Intr oduction :

1
 Les psychothérapies sont des traitements d’utilisation largement répandue dans
la pratique de soin pour les troubles mentaux.
Devant le développement de la pratique des psychothérapies et l’accroissement
des demandes, il est nécessaire de connaitre les différentes méthodes et leur
indication.
L’objectif de ce cours est de donner une introduction globale aux principales
méthodes psychothérapiques.
I. Génér alités­Définition :
Le terme de psychothérapie vient du Grec : thérapie (cure/ action de soin),
psycho (psyhisme /esprit) : « soigné par l’esprit »
La psychothérapie se définit comme « toute méthode de traitement des désordres
psychiques ou corporels utilisant des moyens psychologiques et d’une manière
pus précise, la relation du thérapeute et du malade ».
De manière plus simple : La psychothérapie est un traitement qui vise à soulager
une souffrance ou une difficulté de nature psychologique.
Les méthodes psychothérapiques sont aujourd’hui nombreuses (En France : plus
de 100 méthodes de psychothérapie, et plus de 15000 psychothérapeutes)

Pour être reconnue comme psychothérapie, une méthode d’intervention

psychologique doit remplir plusieurs conditions :

- Elle doit être fondée sur une théorie scientifique reconnue de la

personnalité et de ses troubles

- Sa technique doit être codifiée, éprouvée et ses effets doivent pouvoir être
évalués

- Ses indications sont représentées par un trouble mental ou une souffrance

psychologique justifiant une intervention thérapeutique

- Elle doit être pratiquée par des intervenants formés et compétents.

II. Pr incipales appr oches :

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 On distingue quatre principales approches théoriques dans le domaine de
la psychothérapie.

Chacune a ses caractéristiques propres quant à sa vision de l’être humain, de

son développement et des techniques utilisées pour traiter les problématiques

 L’approche psycho­dynamique/analytique a été fortement influencée

par la psychanalyse faisant appel à la notion d’inconscient. On y postule que les
difficultés actuelles du patient tirent leur origine dans des conflits refoulés et non
résolus de son histoire personnelle. La thérapie consiste alors à amener le patient
à devenir conscient et à comprendre ses dynamismes inconscients négatifs afin
qu’il puisse se libérer de ses entraves. Ici le psychologue est peu directif, mais
demeure très à l’écoute de toute émergence d’indices permettant au patient de
mieux saisir sa vie inconsciente.

 L’approche cognitivo­compor tementale postule que les problèmes

psychologiques sont appris et se manifestent par des pensées et
des comportements inadaptés ou dysfonctionnels. La psychothérapie vise à
bien analyser ces comportements et ces pensées ainsi que le milieu de vie de la
personne afin de lui montrer des comportements plus adaptés et des façons de
penser réalistes qui pourront générer des émotions positives. Dans bien des cas,
la démarche est structurée, et le psychologue joue également un rôle
d’éducateur ou de coach en plus de celui de psychothérapeute.

 L’approche systémique/inter actionnelle postule que les problèmes

personnels proviennent d’interactions dysfonctionnelles entre le patient et le
groupe dans lequel il évolue (famille, amis, équipe de travail, etc.). Le but de la
thérapie est de modifier ces relations problématiques avec l’entourage. À cet
effet, il arrive bien souvent que le psychologue rencontre les membres
importants de l’entourage du patient, comme cela se fait, par exemple, dans la
thérapie familiale.

 L’approche existentielle/humaniste est basée sur la croyance que l’être

humain a le potentiel de diriger son existence et de se réaliser pleinement. Avec
cette approche, l’accent est mis sur le présent et sur la capacité du patient à
s’auto­explorer, à se comprendre et à changer sa façon d’être ou d’agir. Ici, le
rôle du psychologue est un rôle de facilitateur d’un processus d’auto guérison ou
d’auto développement psychologique
III. Pr incipes génér aux :
L’engagement dans une psychothérapie nécessite de prendre en considération
trois facteurs :
- Les attentes du patient

3
 - La création de l’alliance thérapeutique entre patient et thérapeute
- Et la place de la pratique psychothérapique par rapport aux interventions
sociales et aux prescriptions médicamenteuses.
Plusieurs questions peuvent se poser quand au choix d’une psychothérapie :
- Quelle relation y a­t­il entre la pratique psychothérapiques et les autres
formes de prise en charge ? S’agit­il de complémentarité ou d’exclusion
réciproque ?
- Face à la souffrance psychique, vers quelle démarche se tourner en
premier lieu ?
doit on les associer ? et si oui, quand et dans quel ordre ?
A ces questions, il n’y a pas de réponse univoque, c’est en examinant chaque
situation particulière qu’il conviendra de préciser ce que l’on peut attendre d’une
approche plutôt que d’une autre.
Schématiquement, on peut tenter d’éclairer le choix en prenant en considération
les éléments suivants :
- La gravité et l’intensité des symptômes.
- La notion d’accessibilité aux soins, selon la situation géographique il n’est
pas toujours aisé de suivre une psychothérapie.
- La connaissance ou l’expérience préalable que le patient peut avoir d’une
méthode ou d’une autre, et donc de sa préférence.
Quelle que soit la stratégie psychothérapeutique choisie, il faut prendre en
compte trois ordres d’objectifs :
- Les buts de vie, c'est­à­dire ce que le patient souhaite voir changer dans sa
vie (symptômes, difficultés sociales, souffrance intérieure…)
- Les buts de traitements, c'est­à­dire les traits ou les comportements qui
devraient pouvoir être modifié pour répondre à ces buts.
- Les buts techniques, c'est­à­dire la capacité du patient à bénéficier de la
méthode proposée.

IV. Modalités :
La psychothérapie peut s’adresser à toute personne enfant, adolescent ou adulte,
ayant une souffrance psychique.

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 Cette souffrance peut se manifester dans le cadre :
- d’une névrose, chez une personne consciente de ses troubles, qui n’est pas
coupée de la réalité et qui demande de l’aide,
- d’une psychose, chez une personne peu ou pas consciente de ses troubles
et coupée de la réalité,
- d’une addiction à l’alcool ou aux drogues,
- de troubles psychosomatiques (ex : asthme, eczéma),
- de troubles réactionnels à une situation traumatisante ou à une situation
conflictuelle dans un couple, une famille.

Elle s’effectue par des entretiens très réguliers, individuels ou en groupe.

La durée du traitement varie de quelques mois à quelques années.

Elle peut être pratiquée seule ou associée à d’autres thérapeutiques (ex :

prescription de médicaments).

Les psychothérapies se déroulent dans un cadre précis défini par le thérapeute :

lieu, durée des séances, fréquence et modalités techniques selon un contrat
librement accepté entre le patient et le psychothérapeute, dans le respect du
secret professionnel et reposant sur une alliance thérapeutique.
V. Distinction entr e psychothér apies et autr es for mes d'inter ventions
psychologiques
Les psychothérapies se distinguent notamment :
- des interventions psychologiques liées à la réhabilitation sociale et à la
prévention, qui visent l'information, le conseil et l'éducation du patient, par des
méthodes basées sur les théories de l'apprentissage principalement ((comme la
Programmation neurolinguistique)

- du conseil psychologique : c'est une écoute ponctuelle des difficultés d'un

sujet dont le but est l'orientation, auquel se greffe éventuellement une prise en
charge et un suivi adéquats.

- de l'intervention de crise, qui est un travail intense, profond, ayant lieu sur
une très courte durée et en situation d'urgence. Elle a pour but de circonscrire
une difficulté particulière chez un sujet, avant de lui permettre d'entre prendre
une psychothérapie adaptée.
- de l'accompagnement psychologique : il vise à accompagner le patient
atteint par exemple de maladie grave, par la présence et l'écoute, ce qui permet
la réduction de l'anxiété par le soutien psychologique.

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- Du coaching : est un accompagnement professionnel personnalisé
permettant d’obtenir des résultats concrets et mesurables dans la vie
professionnelle et/ou personnelle. À travers le processus de coaching, la
personne coachée approfondit ses connaissances et améliore ses performances.
C’une activité orientée vers l'accompagnement et l'épanouissement de la
personne coachée.

Conclusion :
La psychothérapie doit aboutir à un mieux­être du patient et à prévenir des
rechutes.
Du fait des multiplicités de ces techniques, il est judicieux de choisir le type de
psychothérapie en fonction du type de souffrance que l’on veut soulager ou faire
disparaître.

Les psychothér apies individuelles

A­ Les thér apies psychanalytiques :

6
Sont des traitements dérivés de la théorie psychanalytique.
On distingue classiquement :
- La cure psychanalytique ou cure type
- La psychothérapie d’inspiration psy analytique
Elles ont en commun de se référer à la même théorie du fonctionnement
psychique mais se distinguent par des différences de dispositif, de cadre et
d’objectif.
Cependant, il n’y a pas de frontière nette entre les deux méthodes car de
multiples aménagements intermédiaires sont possibles.
Les fondements théor iques : (Ce sont les mêmes pour les cures
psychanalytiques et pour les PIP)
La théorie de l’inconscient constitue l’hypothèse fondatrice de la Psychanalyse.
La psychanalyse a pour but de faire revenir au niveau conscient les conflits et
traumatismes enfouis dans l’inconscient qui sont à l’origine de troubles
psychologiques actuels. Ces épisodes ont été « refoulés », ils ont disparu
de la conscience, mais ils restent actifs (ou agissants) et provoquent angoisse,
dépression, inhibition et autres symptômes.

I­ La cur e psychanalytique ou cur e type

1­ Les Objectifs thér apeutiques :

La cure psychanalytique permet à l’analysant de connaitre la signification de ses
pensées et de ses comportements et à résoudre ses conflits inconscients : une
connaissance de soi.
Découverte et travail sur les conflits infantiles.
2­ Le cadr e analytique :
­ Divan ou fauteuil
­habituellement le patient est allongé sur le divan, l’analyste est derrière lui,
complètement ou partiellement en dehors du champ de vision.
­ Le divan facilite la détente de l’analysant et permet de supprimer l’influence
que pourrait avoir sur lui la perception des réactions de son analyste.

3­ La dur ée : entre 3 et 6 ans, parfois même plus, les séances ont lieu 4 fois
ou plus, et sont d’une durée de 45 à 50 min chacune.

4­ La technique analytique :
 Règle fondamentale : consiste pour le patient à accepter d’être totalement
7
sincère avec le psychanalyste et de dire toute chose sans retenue.
 Association libre : signifie que le patient dit tout ce qui lui vient à l’esprit
sans rien censurer et sans tenir compte du fait qu’il trouve ses pensées
inacceptable , banale ou gênante.
 Attention flottante : l’analyste doit écouter sans rien privilégier, car
souvent des choses qui paraissent insignifiante qui sont les plus révélatrices.
 La règle d’abstinence : évitement autant que possible d’échanges entre
analyste et l’analysant faisant intervenir des éléments de la réalité : l’analysant
ne doit pas connaitre son analyste, il ne doit pas chercher à le rencontrer en
dehors des séances.
l ‘analyste doit rester neutre, ne doit pas intervenir dans la vie du patient, lui
donner des conseils ou lui prescrire des médicaments.

5­ Pr ocessus psychanalytique :
 Transfert : La notion de transfert est centrale dans le déroulement de la
cure, se définit par la relation qui s’établit entre le psychanalyste et l’analysant.
Au travers du transfert, le sujet va répéter de « nouvelles éditions » de
tendances, de fantasmes liés à des représentations, dont la première édition
infantile a été refoulée. Il s’agit d’une « mise en acte » de l’inconscient.
Il est important que l’analyste puisse repérer les diverses figures qu’il vient
incarner pour son patient.
Il existe deux types de transfert : positif (Sentiments amicaux, amoureux
éprouvés pour le psychanalyste), négatif (Sentiments agressifs, hostiles ressentis
à l’égard de celui­ci)
 Interprétation : le psychanalyste fournit au patient des interprétations sur
des événements psychologiques qui auparavant n’étaient ni compris par le
patient ni significatifs. Le psychanalyste doit donner son interprétation au bon
moment, quand le patient est préparé : grande habilité clinique.
 Contre­transfert : l’ensemble des émotions ou affects induit chez le
psychanalyste par le patient. Le thérapeute doit pouvoir en permanence exercer
un contrôle sur ses propres réactions afin d’éviter des attitudes qui pourrait nuire
au développement de la cure.
 Alliance thérapeutique : collaboration entre le psychanalyste et le patient
qui s’engagent à explorer les problèmes du patient, à établir une confiance
mutuelle et à coopérer l’un avec l’autre pour atteindre les objectifs
thérapeutiques.
 Résistance : Tout ce qui fait obstacle, entrave l’accès du sujet à son
inconscient
Il existe plusieurs modalités d’expression de la résistance, resté longtemps
silencieux, être en retard ou rater les séances, disparition rapide des symptômes.
6­ Indications :

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Les états névrotiques (trouble anxieux, dépressif)
Troubles de personnalité (histrionique, obsessionnelle compulsive, borderline
…)
Souffrance significative
Capacité à supporter frustrations, anxiété, ou autre affects forts qui naissent de
l’analyse sans fuir ou passer à des actes autodestructeurs.
Les conduites addictives, les perversions sexuelles, les états psychotiques telle la
schizophrénie ne sont pas en principes des indications d’une psychanalyse
classique.

7­ Contr e indication :
Absence de souffrance
Faible contrôle des impulsions
Incapacité à tolérer une frustration ou une anxiété
Faible motivation
Malhonnêteté
Personnalité antisociale
Crise personnel intense comme un divorce, perte d’emploi
Relation personnelle avec le psychanalyste : ami, famille…

II­ La psychothér apie d’inspir ation psychanalytique

La PIP est basée sur les hypothèses psychanalytiques avec certaines
modifications conceptuelles et techniques.
1­ Les Objectifs thér apeutiques :
Orientée vers le soin, elle cherche à interroger le symptôme et à l’atténuer. Aide
le sujet à s’adapter à la réalité et à améliorer ses mécanismes de défense. Elle
prend pour cible les conflits actuels.

2­ Le cadr e analytique :
Face à face, ce qui a pour conséquence une vision réelle du thérapeute, qui n’est
pas alors l’objet de projections imaginaires et donc permet de contrôler et de
limiter le transfert.

3­ La dur ée :
Séance de 30 à 45 min, une fois par semaine.

4­ La technique analytique :
 Interprétation :

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 Confrontation : explicite quelque chose que le patient ne veut pas
accepter, ou bien identifié un évitement du patient ou quelque chose qu’il
minimise.
 Clarification : consiste à reformuler des verbalisations du patient, le but
est d’aider le patient à articuler des éléments qu’il lui est difficile de verbaliser.
 Encouragement à l’élaboration
 Empathie
 Conseil et encouragement

B­ Psychothér apie de soutien

Le terme psychothér apie de soutien définit un objectif thérapeutique qui ne
renvoie pas à une catégorie clairement définie.

L'objectif de la psychothérapie de soutien est d'aider la personne à supporter ses

symptômes ou ses problèmes généraux, d'apporter un soutien moral.

Elle se distingue des autres méthodes thérapeutiques car elle n'emploit pas de
technique spécifique.

Elle peut par contre prendre pour base les facteur s communs comme la création
d'une relation d'alliance thérapeutique, des moments d'expression des émotions
douloureuses jusqu'alors évitées, le développement de nouvelles habilités,
l'accroissement de l'espoir, ...

Il faut également distinguer la psychothérapie de soutien de l'aide psychologique

donnée dans l'urgence aux victimes d'un événement
potentionnellement traumatique.

Le soutien est un support du processus thérapeutique, à l’initiative du

thérapeute, pour que le patient puisse par lui­même faire un pas de plus

Soutenir le processus psychothérapeutique en cours peut demander de veiller à

instaurer une relation de soutien, c’est­à­dire un climat de sécurité afin de créer
les conditions de confiance pour que le patient puisse oser attaquer de front ses
problèmes de fonctionnement.

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Cette relation de soutien est caractérisée par l’acceptation (absence de jugements
de valeur), le respect, l’intérêt du thérapeute envers son patient. Il ne s’agit en
aucun cas de condescendance. Il est logique qu’en début de thérapie, le patient
ait une certaine réserve ; la confiance n’est pas un donné de la situation, mais va
se créer dans la rencontre thérapeutique.

 TECHNIQUES DE SOUTIEN :

Plusieurs techniques de soutien peuvent être utilisées :

­ Les encour agements à élabor er : Il s’agit de soutenir le patient dans la pensée

de son expérience. Le thérapeute peut par exemple demander : « Pouvez­vous
m’en dire plus à ce sujet ? » Ou : « Vous venez de vous arrêter au milieu de
votre phrase, pouvez­vous me dire ce qui vous a fait vous arrêter ? » Souvent en
effet, des menaces de honte, d’humiliation, des risques de rupture de loyautés
peuvent bloquer la pensée du patient. Le soutien est alors un soutien à « oser
penser ».

­ La validation empathique : il s’agit de montrer au patient que le thérapeute le

comprend, c’est­à­dire qu'il comprend son état émotionnel ou interne de
l’expérience en cours ou de l’expérience narrée.

­ Les inter ventions de psychoéducation : elles ont pour but d’enseigner au

patient des informations que le thérapeute a accumulées au cours de son
expérience professionnelle. Par exemple, le thérapeute peut demander à son
patient d’être vigilant sur l’apparition de troubles du sommeil qui pourraient être
un indice de rechute dans certaines formes de pathologie ou d’être attentif aux
facteurs de stress précipitants, comme à l’usage de toxiques… Cela peut
permettre au patient d’éviter des rechutes, de demander de l’aide suffisamment
tôt si nécessaire. C’est aussi préciser les effets secondaires des médicaments
lorsque ceux­ci sont prescrits. Par exemple, un médicament peut augmenter

11
l’appétit par défaut de conscience de satiété. La personne apprend alors à
s’arrêter de manger sans satiété, sinon elle va forcément prendre du poids.

­ Les conseils : le thérapeute donne son avis sur un sujet qui préoccupe
particulièrement le patient. Ces conseils sont à manier avec précaution. Ils
peuvent être nécessaires dans certaines situations très particulières où la
personne a momentanément l’impossibilité de s’orienter de manière autonome.
Si la personne est par exemple dans un épisode dépressif majeur, son
pessimisme peut la conduire à faire des choix qui sont conditionnés par ses
troubles de l’humeur du moment. Un conseil consiste alors à lui rappeler qu’elle
est pour l’instant dans une situation où elle n’a pas toutes ses capacités
d’orientation et qu’il s’agit de surseoir à certaines décisions, si possible. Un
conseil peut être celui de consulter un médecin lorsqu’on présuppose des
troubles organiques concomitants aux difficultés psychiques. Le thérapeute, s’il
utilise avec parcimonie les conseils, garde à l’esprit qu’il s’agit avant tout de
permettre au patient de pouvoir penser par lui­même et d’arriver à faire ses
propres choix de vie.

­ Les louanges : le thérapeute félicite le patient sur un comportement ou une

attitude positive ou constructive afin d’encourager le patient à persévérer par
exemple dans un effort. Le thérapeute peut aussi souligner au patient les progrès
réalisés vers l’atteinte de ses objectifs.

C­ Psychothér apie non analytiques :

I­ L’hypnose
L’état hypnotique n’est ni sommeil profond, ni inconscience. C’est un état situé
entre la veille et le sommeil, caractérisé par :
- Le ralentissement des ondes cérébrales
- Le fonctionnement prépondérant de l’hémisphère droit, le cerveau de
l’irrationnel et de l’inconscient.
En état hypnotique, la personne est plus créative et plus réceptive aux

12
suggestions.
L’hypnothérapie est l’utilisation de l’état hypnotique dans un but thérapeutique
ou de développement personnel.
C’est une « communication d’influence », qui comporte l’utilisation des
suggestions et des techniques hypnotiques avancés (régression en âge,
recadrage…) pour atteindre l’objectif défini par e patient.
L’action de l’hypnose est visible au niveau du cerveau (technique d’imagerie) :
les mots prononcés pendant les séances d’hypnose sont perçus par
l’hypothalamus, qui transforme les impulsions nerveuses en messages
hormonaux capable de modifier les réactions de l’organisme.
 L’hypnose et l’inconscient :
L’inconscient est distinct du conscient et possède ses propres modes de
fonctionnement. Il perçoit, ressent, pense et réagit de façon autonome. Les
recherches les plus récentes montre que nous fonctionnons à 85% en « mode
inconscient ».
L’inconscient gère la mémoire et régule et coordonne les fonctions biologiques
(température du corps, circulation sanguine…)
L’inconscient réagit plus vite et est capable de traiter plus d’information que le
conscient. Il prend en charge de façon automatique et parfois simultanée, un
grand nombre de taches complexes (lire, conduire…)
Toutes nos habitudes sont comme des programmes qui tournent de façon
automatique dans l’inconscient
L’hypnothérapie permet d’accéder à l’inconscient et de modifier les « mauvais
programmes »
 Ya t­il un danger à utiliser l’hypnose ?
L’état hypnotique est un état naturel, que nous expérimentons spontanément,
l’hypnose est donc sans danger, au contraire elle a des effets bénéfiques.
Pendant une séance d’hypnose le cerveau secrète des endorphines qui sont des
opiacés naturelles de l’organisme qui donnent des sensations de plaisir et de
bien être.
 Qui peut utiliser l’hypnose ?
Tout le monde : adulte, enfant, adolescent

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 Fausses idées
Phénomène anormale, dangereuse, perte de conscience, révélation de secret,
affaibli le cerveau…
L’hypnose est un phénomène psychophysiologique normale, vous gardez le
contrôle de votre comportement, vous restez conscient de qui vous êtes, ou vous
êtes et de ce qui se passe en séance.
 Dér oulement
- Définition des objectifs thérapeutiques
- Le thérapeute explique au patient comment l’hypnose fonctionne et
comment on se sent en état hypnotique.
- L’hypno thérapeute guide le patient en transe hypnotique.
- Toute technique de relaxation induit une hypnose
- Test d’hypnotisabilité :
 test des bras,
 test du balancement
- Conditions de la séance :
 Ambiance calme
 Lumière atténué
 Fauteuil
 Se mettre à coté du patient et non en face
Voix : articulé, sure, changement intonation, monotone pendant relaxation,
baisser la voix en état profond d’hypnose.
- Induction de l’état hypnotique :
 Fixation des yeux
 Technique de fascination (objet brillant)
 Technique de relaxation progressive de la tète au pied
Autre : bague, tableau noir, induction de mouvement répéter
- Vérification de l’état de relaxation :
 observer les réactions du sujet aux suggestions
 Echelle de profondeur
- Approfondissement de l’état hypnotique :
 Suggestion direct
 Voix de l’hypnotiseur
 Bruit de l’environnement
 Respiration
 Ascenseur
- Renforcement du moi : relaxation, calme, confiance en soi, maitrise de
soi, contrôle du corps.

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- Conditionnement sensorielle : suggérer la chaleur au plexus solaire
Associer cette chaleur à un fonctionnement approprié du tube digestif,
disparition de tout malaise, toute tension, toute contraction ou
dysfonctionnement du tube digestif.
- Conditionnement par image : visualiser une rivière calme ou l’eau
s’écoule d’une manière agréable, associer cette image à l’intestin.
- Suggestion post hypnotique :
 Suggestion données au sujet pendant la séance d’hypnose pour qu’elle
agisse après la sortie de l’état hypnotique
 Suggérer que tt phénomène qui a lieu va persister après le réveil, et que
certains phénomènes auront lieu en réponse à certain stimulus ou à un moment
donnée
- Avant de réveiller : répéter, être clair et précis.
- Réveil : réveiller graduellement en comptant de 1 à 5, évité de réveiller
brusquement le sujet , avoir de la délicatesse, de la gentillesse et du respect tout
le long du processus.

 Qui peut­êtr e hypnotisable ?

Des études récentes ont montrés que la plupart des gens sont hypnotisables, nous
possédons naturellement la capacité à entrer en état modifié de conscience.
Toutefois, la capacité d’une personne à entrer en hypnose et de répondre aux
suggestions hypnotiques peut être inhibée par les peurs ou les malentendus sur
l’hypnose.
Motivation du sujet.
 Indication :
- Arrêter de fumer
- Gérer le stress
- Maigrir
- Surmonter la dépression
- Angoisse et phobie
- Surmonter la timidité, la peur de parler en public
- Contrôle de la douleur
- Exémas, psoriasis, allergie.

II­ La r elaxation
- La relaxation est un procédé ancestral d'apaisement du corps et de l'esprit.
- Elle est utilisé aussi bien dans un cadre thérapeutique (TCC,
psychanalyse, training autogène de Schultz, relaxation progressive de
15
Jacobson...) que spirituel (yoga, méditation, sophrologie...).
- Dans une perspective médicale, elle s'intègre le plus souvent dans le cadre
plus global d'une éducation sur l'hygiène de vie et la gestion du stress. En effet si
on ne peut pas toujours lutter contre la présence de facteurs de stress, on peut par
contre, par des moyens simples, limiter les conséquences de ces stress en
utilisant la relaxation.
- Les différentes techniques de relaxation ont en commun d'aider à instaurer
un vide de la pensée et de lutter contre les différentes manifestations physiques
et psychiques du stress, sources de nombreuses pathologies anxio­dépressives.
- Il existe plusieurs techniques de relaxation, pouvant être combinées entre
elles :
*le contrôle de la respiration
* la relaxation musculaire
*l'imagerie guidée, qui consiste en l'utilisation mentale d'images et/ou de
scénarios apaisants
*la concentration sensorielle, qui consiste à focaliser l'attention sur des
perceptions sensorielles (visuelles, auditives et tactiles principalement).

 Indications :
- La relaxation est en fait plus efficace en tant que thérapie complémentaire
qu'en tant que thérapie isolée.
- Son apprentissage intervient souvent dans les premières étapes d'une
thérapie car elle constitue un moyen simple et rapidement accessible d'agir
directement sur les symptômes et d'apprendre à les contrôler..
- La relaxation a de multiples indications : troubles anxieux ou liés au
stress, troubles du sommeil, prise en charge de la douleur, pathologies cardio­
vasculaires...
- En psychiatrie, elle sera la plupart du temps associée à des thérapies
comportementales et cognitives, psychodynamiques ou d'épanouissement
personnel.
- Elle est généralement contre­indiquée dans les troubles dépressifs sévères
et les troubles psychotiques, l'introspection pouvant augmenter l'intensité des
perceptions délirantes ou douloureuses psychiquement.
D­LES THERAPIES COGNITIVO­COMPORTEMENTALES (TCC)
Les TCC ont connu une large diffusion ces dernières années. Elles font
référence aux modèles issus des théories de l’apprentissage, ainsi qu’au modèle
cognitif fondé sur l’étude du traitement de l’information. Les TCC peuvent être
appliquées seule comme méthode thérapeutique et/ou en combinaison à la
pharmacothérapie.

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L’intérêt des TCC est à la fois étiopathogénique, dans la mesure où elles ont
permis d’élaborer de nouveaux modèles de compréhension et d’explication des
troubles mentaux, et surtout thérapeutique.
 LES BASES THEORIQUES
1­ Les théor ies de l’appr entissage :

1­1 Le conditionnement classique, pavlovien ou r épondant :

Il s’agit d’un conditionnement par association de stimuli qui fait que tout
stimulus soit susceptible de devenir un stimulus conditionnel à l’origine d’une
réponse conditionnelle.
1­2 Le conditionnement opér ant :
Il s’agit d’un conditionnement dans lequel la réponse est déterminée par ses
conséquences, plaisantes ou déplaisantes. Une action qui a des conséquences
positives tendra à se répéter (renforcement positif). Inversement devant les
conséquences négatives d’une action, l’organisme aura tendance à émettre des
comportements d’évitement ou d’échappement.
L’absence de conséquences négatives ou positives à une action entraînera
progressivement sa disparition: c’est l’extinction.
1­3 L’appr entissage social:
Le comportement externe, la personne et l’environnement sont en constantes
interactions.
2­ Les théor ies cognitives :
La psychologie cognitive a considéré que les images mentales, les pensées, le
langage intérieur pouvaient être tout aussi observables et mesurables.
Elles font référence au traitement de l’information de Beck : le cerveau est
comme un ordinateur qui traite les informations en fonction des schémas
cognitifs inconscients et les transforme en cognitions par l’intermédiaire des
processus cognitifs.
Les distorsions cognitives consistent en une altération des processus cognitifs ce
qui entraîne un raisonnement illogique et donc un traitement erroné de
l’information.
 dér oulement des thér apies :
Le déroulement de la thérapie se fait selon un plan systématique qui enchaîne les
étapes suivantes :
1­ temps d’analyse fonctionnelle :

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Elle est centrée sur le comportement considéré comme pathologique.
­ Elle porte sur l’observation du comportement quantifiable.
­ Elle précise les conditions de déclenchement et de maintien des
comportements.
­ Elle étudie la relation entre comportement­problèmes, pensées, émotions et
environnement social et physique de façon à adapter à chaque patient,
l’application des principes généraux de la thérapie.

2­ La définition d’un objectif au traitement:

­ Le thérapeute et le patient vont formuler des hypothèses communes sur les

troubles en cause, leurs facteurs de déclenchement et de maintien. Puis seront
établis des contrats entre thérapeute et patient portant sur les buts et les moyens
du traitement.
3­ Mise en œuvre d’un programme de traitement :
Le programme thérapeutique utilise les principes et les techniques définis au
préalable avec le patient. Le thérapeute développe donc chez le patient la
capacité d’autorégulation de ses comportements.
4­ Evaluation des résultats du traitement :
L’évaluation s’effectue en comparant les mesures répétées qui sont effectuées
avant, durant, et après le traitement.
Il s’agit d’une thérapie brève, allant de 10 à 20 séances en moyenne. 1à2 séance
par semaine.
Chaque séance dure 45min. l’activité du thérapeute est importante, son style est
directif. Chaque séance est structurée selon un plan défini en début de séance ;
des taches à effectuer entre séances sont confiées au patient.
­ Une alliance thérapeutique est une condition nécessaire mais non suffisante
pour la réussite de la thérapie.
 Les moyens techniques
­ désensibilisation systématique :
Elle stipule qu’une personne peut maîtriser une anxiété pathologique provoquée
par un objet ou une situation en approchant(en imagination ou en réalité) la
situation redoutée de manière progressive et dans un état physiologique de
relaxation qui inhibe l’anxiété.
­ l’exposition graduée in vivo :

18
Dans ce cas, on n’a pas d’entraînement préalable à la relaxation.
Il y a possibilité d’accompagnement du patient au début.
­ l’immersion ou flooding :
Cette technique repose sur l’incitation du malade à affronter directement les
situations redoutées et de ne pas fuir.
­ l’implosion :
Elle diffère de la précédente par le fait que l’affrontement est en imagination
­ le renforcement positif : récompenser immédiatement un comportement que
l’on désire renforcer.

­ le renforcement négatif : appliquer un stimulus désagréable immédiatement

après un comportement que l’on désire supprimer
­
­ le bio­feed back: le patient est entraîné à contrôler un paramètre
physiologique (par exemple, la tension musculaire) par un monitoring continu
(émission d'un son proportionnel à la tension musculaire) ;

­ l’extinction: implique la suppression brutale de la conséquence renforçante

d’un comportement problème

­ technique de façonnement du comportement: renforcer toute bonne réponse

et tout comportement s’en rapprochant. Elles ont donné lieu aux techniques
d’affirmation de soi.

­ Techniques de « modeling » : jeu de rôle avec observation de modèles

compétents dont s’inspire le patient, le thérapeute précède le patient dans la
situation.

­ La reconstruction cognitive : la modification des événements cognitifs tels

que sentiments, pensées, affects, entraînent une modification du comportement
externe. L’inverse est également vrai grâce au processus d’internalisation.

 INDICATIONS
­ Tr aitement de choix : phobies sociales, phobies simples, agoraphobie,
attaque de panique, TOC, TAG, sevrage aux BZD et aux psychotropes.
­ Utile dans les dépressions non mélancoliques, troubles sexuels et relation du
couple, boulimie, réhabilitation sociale des SZP et bipolaires, stress post­
traumatique, douleurs chroniques d’origine organique ou psychologique,
19
prévention de rechute coronarienne.
­ Résultats en développement : trouble de la personnalité, les toxicomanies
et dépendances, problèmes psychologiques de l’enfant et l’adolescent (angoisse,
phobie, obsession, autisme)

 CONTRE INDICATIONS :
­ SZP en phase aigue, paranoïa, mélancolie, manie.
­ Impossibilité de définir clairement les buts du traitement avec le patient ou
manque de motivation.
­ Flooding (immeresion) : cardiopathie, adaptation psychologique précaire
CONCLUSION :
Les TCC sont des techniques en plein expansion, dont les indications ne cessent
d’accroitre, mais leur usage reste limité par l’accessibilité réduite de la
population à ce type de thérapie et par le manque de professionnels formés.
Néanmoins, leur intérêt a imposé leur intégration dans les recommandations
internationales pour plusieurs troubles.

LES THERAPIES FAMILIALES

I ­ INTRODUCTION ­ DEFINITION
Les thérapies familiales consistent en une approche thérapeutique des troubles
psychiques, visant à traiter non pas le patient seul, mais le groupe familial dont
les dysfonctionnements occasionnent ces troubles.
Les TF recouvrent un grand nombre de techniques, nées de la rencontre entre
plusieurs domaines : la psychanalyse, l’anthropologie, l’éthologie, la
cybernétique, la théorie des systèmes, de la communication…
Nous allons, dans ce séminaire, aborder essentiellement la TF systémique et
psychanalytique.

III – LE CADRE THERAPEUTIQUE

Une des particularités de la thérapie familiale réside dans la cothérapie et la
supervision. La collaboration peut se faire selon trois niveaux différents :

20
1. La cothérapie :
Un thérapeute se situe avec la famille en séance et l’autre derrière un miroir ou
regarde sur un écran la séance qui se déroule. Le cothérapeute est inclus dans le
système thérapeutique et rencontre la famille au début et à la fin de la séance.

2. Thérapeute et cothérapeute en séance :

Un thérapeute est plus actif que l’autre. Cette technique nécessite une excellente
coordination entre les thérapeutes et permet, dans les familles très conflictuelles,
de canaliser un membre trop agité ou trop envahissant.

3. La supervision :
Le superviseur se situe en dehors du cadre des séances. Il supervise le travail
grâce à des enregistrements vidéo qui lui permettent de visualiser la
communication verbale et non verbale, son travail permet une nouvelle lecture
des interactions familiales et de l’attitude du thérapeute.

IV – LES TECHNIQUES THERAPEUTIQUES

Il existe de multiples approches mais on distingue sommairement les pratiques
psychanalytiques et systémiques.

1 – Les techniques psychanalytiques :

La fréquence des sessions est habituellement élevée (hebdomadaire) ; le
thérapeute est essentiellement non directif, passif, et il privilégie l’écoute et la
libre association. Ces thérapies font référence à l’analyse du transfert de la
famille sur la personne du thérapeute et sur l’interprétation des conflits
inconscients sous­tendus par les interactions familiales.
2 – Les techniques systémiques :
Les thérapies familiales systémiques considèrent la famille comme un système,
celui­ci étant un ensemble d’éléments liés entre eux.
Elles sont fondées sur l’analyse de la communication entre les différents
membres de la famille. L’objectif de ces thérapies est de modifier les
interactions entre ces différents membres et d’établir des règles de
communication plus souples.

V – LES INDICATIONS
Elles sont multiples. Les familles dysfonctionnelles, les problèmes de
communications, les problèmes conjugaux sont des indications évidentes. Les
désordres somatiques peuvent être concernés également.
Toutefois, les difficultés apparaissant pendant l’enfance et l’adolescence
semblent être les meilleures indications : tb des conduites alimentaires, les
conduites addictives, les tentatives de suicide et les entrées dans la psychose.
Dépister d’autres difficultés et le retentissement sur les autres membres de la

21
famille.
VI – CONTRE­INDICATIONS
En matière de thérapie familiale, il importe davantage de savoir reconnaitre les
absences d’indications.
On incite toutefois à une certaine prudence dans les familles comportant par ex.
un paranoïaque ou en présence d’un sujet présentant des accès mélancoliques
graves.
VII – CONCLUSION
Les TF recouvrent un champ très vaste de techniques, elles peuvent cohabiter
avec d’autres thérapies individuelles. La thérapie familiale cherche moins à «
soigner la famille » qu’à favoriser et développer ses propres compétences et
performances thérapeutiques.

LES THERAPIES DE GROUPE

­ Thérapie basée sur les interactions entre les membres d’un groupe.
­ Source théorique variés
­ Moins onéreuse que les thérapies individuelles
­ Partage des problèmes
­ Dirigés par un thérapeute expérimenté
­ But : Soulager les symptômes
Changer les relations interpersonnelles.

 Planification :
­ Nombreuse approches
­ Thérapie de groupe de soutien
­ Thérapie de groupe d’inspiration psychanalytique
­ Thérapie de groupe comportemental….
 Sélection des patients
­ Entretiens préliminaires
­ Capacité à réaliser une activité en groupe
­ Types de problèmes compatibles avec les buts du groupe
­ Motivation du changement
­ Critères d’exclusion :
1­ incompatibilité marquée du comportement
2­ incapacité à tolérer la situation de groupe
3­ incompatibilité sévère avec un ou plusieurs membres du groupe
4­ tendance aux comportements déviants

 Pr épar ation : Préparer le patient (déroulement de la séance, répondre aux

questions des patients…).
22
  Or ganisation
­ Groupe de 8 à 10 personnes
­ Fréquence hebdomadaire
­ Durée : 1 à 2h
 Moyens
­ Feed­back et auto­observation
­ Acceptation
­ Altruism
­ Cohesion
­ Empathie
­ Imitation
­ Insight
­ Apprentissage

 Rôle du thér apeute: rôle activateur

PSYCHOTHÉRAPIES INSTITUTIONNELLES

I. INTRODUCTION – DEFINITIONS :
L'institution psychiatrique est l'ensemble des formes sous lesquelles la société
remplit sa fonction de soin des malades mentaux. L'institution s'exprime à
travers des structures de soins qui dépassent largement le seul hôpital
psychiatrique.
Les psychothérapies institutionnelles recouvrent un ensemble de méthodes qui
cherchent à faire jouer un rôle psychothérapique aux structures de soins par
elles­mêmes.

II. HISTORIQUE :
La théorie de l'utilisation à des fins thérapeutiques de l'établissement débute au
XVIIIe siècle avec Pinel et son traitement moral qui libère les fous enchaînés.
En 1838, Esquirol développe le premier modèle d'une institution thérapeutique à

23
 Charenton : l'Asile.
C'est le début de l’utilisation des NLP qui permettra d'étendre la transformation
de l'asile en instrument de soins.
C'est aussi cette année­là que Daumezon avait mis en place des activités
diversifiées au bénéfice des patients pour lutter contre le cadre aliénant de
l'hôpital psychiatrique et avec P. Koechlin, qui avait été son interne, ils inventent
le terme de psychothérapie institutionnelle.
III. LE CONCEPT :
Le mouvement de la psychothérapie institutionnelle s'est alimenté de plusieurs
courants de pensée :
Pour Tosquelles les deux jambes de la psychothérapie institutionnelle sont « la
psychanalyse et la sociologie ».
 l'abord psychanalytique des malades en institution, qui privilégie les
phénomènes relationnels qui s'instaurent entre le patient et les membres de
l'institution (notion de « transfert » institutionnel) et leurs retentissements
dynamiques inconscients.
 l'étude sociologique de la structure soignante, permet de faire apparaître
les mécanismes par lesquels les divers sous­groupes humains qui la composent
peuvent cesser d'assurer les fonctions d'échange et d'évolution de l'institution.
Les pays de langue anglaise ont vu se développer le courant de la « communauté
thérapeutique », privilégiant les phénomènes de communication à l'intérieur de
l'institution.

IV. LES PRATIQUES

Elles sont très variées et évolutives, Elles se regroupent cependant autour de
trois dimensions principales : l'importance donnée à la communication, le rôle
des activités et l'orientation sociothérapique.
a. Les r éunions :
C'est J. Oury qui a développé le concept de réunion dont il fait le principe
opérateur du soin. Il organise le collectif avec trois niveaux fonctionnels :
l'échange d'information, le partage des décisions et les échanges affectifs.
Les réunions, où une grande liberté de parole doit régner, sont le support de cette
communication.
b. Les activités thér apeutiques :
Elles remplissent des fonctions différentes des thérapeutiques individuelles ou
collectives, mais doivent être coordonnées avec celles­ci dans l'établissement
24
 des projets de soins.
Il peut s'agir d'ergothérapie, d'activités d'expression, de techniques artisanales ou
artistiques, d'activités corporelles, etc. Au niveau le plus immédiat, elles
remplissent une fonction occupationnelle.
Ultérieurement les activités seront orientées vers un élargissement progressif des
possibilités d'action.
c. Les str uctur es de soins
Il importe en premier lieu que les structures hospitalières puissent être
aménagées de telle sorte qu'elles évitent l'appauvrissement des contacts sociaux.
L'organisation des repas et des loisirs, la tenue générale des services, la mixité,
l'organisation de clubs, la circulation de l'information, l'aménagement des sorties
et le travail avec les familles peuvent maintenir ou améliorer les capacités
sociales des patients.
Par ailleurs, l'orientation progressive de l'institution psychiatrique vers le milieu
social a entraîné la multiplication des structures de soins extrahospitaliers
(hôpitaux de jour, centres d'aide par le travail, foyers, appartements
thérapeutiques).

V. CONCLUSION :
L'expérience semble montrer, que l'appauvrissement et la chronicisation
s'observent également chez les malades qui sont traités en ambulatoire, sans
rupture avec leur milieu, du moins si celui­ci ne leur offre pas de stimulations
suffisantes. La psychothérapie institutionnelle devra alors prendre en compte
l'aménagement du milieu social et familial, sans se limiter aux structures
hospitalières ou extrahospitalières de soins.

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