LA PRISE EN CHARGE

THERAPEUTIQUE

Dr Jeannette M. BARMA KUTOLBENA

Psychologue clinicienne
Maitresse de Conférences de Psychologie clinique et psychopathologie
Université de Lomé

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Chapitre I- LES BASES DE LA PRISE EN CHARGE PSYCHO THERAPEUTIQUE

I. Indication thérapeutique

Après avoir posé le diagnostic, il faut se poser la question sur la conduite à tenir (CAT). C’est
la CAT qui amène au choix de la/ des méthodes thérapeutique. La question qui doit être posée
à ce niveau est : quelle méthode est indiquée pour la thérapie. Ceci voudrait dire qu’il faut
connaitre les manifestations c’est-à-dire la sémiologie de chaque maladie, les désorganisations
interne correspondantes et les causes des différentes maladies ; et savoir les traitements indiqués
dans chaque cas. Ensuite définir l’objectif thérapeutique : est-ce qu’on traite la cause, la
désorganisation ou le symptôme ? Pour ce qui concerne la cause, elle peut être organique
(traumatique, tumorale, toxique, infectieuse…) ou fonctionnelle.

Si les facteurs biologiques sont importants dans le tableau, se demander si on peut à soi seul
venir à bout de la maladie ou plutôt faire appel à un autre spécialiste. Dans certains cas, les
facteurs psychologiques pèsent lourd, mais demande une urgence médicale ; s’interroger alors
sur la meilleure indication thérapeutique. Et c’est à partir du diagnostic qu’on peut poser cette
indication thérapeutique.

Il existe plusieurs méthodes thérapeutiques

II. Les différentes méthodes thérapeutiques

On distingue deux grands groupes de méthodes thérapeutiques :

- La biothérapie (méthode médicale) : devant une atteinte organique

- La psychothérapie : face à des maladies psychogènes

Généralement les deux types de thérapie s’associent

1. Les biothérapies

Elles ont pour objectif la modification biologique

1.1. La chimiothérapie

C’est la thérapie chimique, celle des médicaments. Elle a pour objectif la modification de la
physiologie. Parmi ces médicaments certains agissent particulièrement sur le psychisme. Leur
étude est appelée la psychopharmacologie. Ces médicaments ont été classés selon le critère

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chimique (en médecine) ou clinique (en psychologie ; comment la maladie s’améliore avec le
médicament).

Lewin distingue 5 groupes en psychologie :

✓ Euphorica : les molécules qui calment l’humeur très exaltée : opium, morphine,
codéine, héroïne, dionine, aukodal, coca, cocaïne
✓ Phantastica : agent hallucinant ; ils agissent sur la fonction sensorielle : on entend, on
voit des choses inexistantes. Peyot, mescaline, chanvre indien
✓ Inebrantia : substances enivrantes : alcool, benzène, chloroforme, éther.
✓ Excitancia : stimulant psychique. Café, caféine, thé, cola, cacao, tabac
✓ Hypnotica : agent du sommeil. Chloral, bromure de potassium, sulfonal.

Delay en 1961 a fait une classification à partir du concept de tonus mental. Le tonus mental est
la résultante de l’état de l’humeur et le niveau de la vigilance. Il fait une classification en 3
groupes :

✓ Les psycholeptiques : abaissent le tonus mental. Ce sont les antidépresseurs : les

hypnotiques (abaissent la vigilance), les thymoleptique (abaissent l’humeur : les
tranquillisant)
✓ Les psychonalytiques : élèvent le tonus mental : les noanalytiques (stimule la vigilance :
amphétamines) ; les thymoanalytiques (stimule l’humeur : les antidépresseurs)
✓ Les psychodysleptiques : perturbent le tonus mental : les hallucinogènes, les
onirogènes.
1.2. La sismothérapie

Elle consiste à provoquer des convulsions semblables à ceux des épileptiques, à l’aide du
courant électrique. Dans certains cas, les médicaments ne sont pas efficaces. On place des
électrodes pour provoquer le choc au niveau du cerveau. Le malade tombe dans le sommeil et
au réveil, la mauvaise information est bloquée. Quand cela ne marche pas on fait recours à une
autre thérapie.

1.3. L’hormonothérapie

Ici on injecte l’insuline et le malade tombe dans le coma. Au réveil les mauvaises informations
sont bloquées et il est guéri

1.4. Somatothérapie

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Elle part du principe que notre corps est utilisé pour défendre certaines pulsions (agressives,
sexuelles) désagréables, surtout dans des situations de peur. C’est la psychosomatique.

La somatothérapie se fait par massage ou relaxation. Elle a pour objectif de faire baisser le tonus
du corps et par là coincer l’émotion (peur, colère…) en cause et ramener le calme dans le corps.

La relaxation comme thérapie essentielle se fait de partie en partie et progressivement, sans

brusquer.

Le massage est une forme de régression qui créé une détente et par là une relaxation de
maternage entre le thérapeute et son patient.

La biothérapie cible le cerveau qui est le relais entre le psychisme et le soma. Le traitement
n’atteint pas le psychisme ; d’où l’importance de la psychothérapie.

Activités :

L’indication thérapeutique est la dernière étape de l’évaluation psychologique avant le début de

la prise en charge ; après avoir rappelé les grandes étapes de l’évaluation psychologique, dites
quel est l’intérêt de l’indication thérapeutique.

Préciser le contexte dans lequel les biothérapies sont indiquées et / réalisé avec un exemple
concret de collaboration biothérapies/ psychothérapies.

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Chapitre 2 : LES PRINCIPES DE BASE DE LA PSYCHOTHERAPIE

Objectif : connaitre les principes de savoir être psychologique, les mécanismes de la

psychologie du malade et du soignant dans la relation thérapeutique
Consignes / activités d’introduction (éventuellement)
Veuillez réviser le cours du semestre harmattan sur « les processus d’évaluation en psychologie
clinique » avant d’entamer ce chapitre
I. Le savoir être
Le savoir-être est une notion que nous avons empruntée de la médecine. Les médecins ont le
savoir-faire ; c’est la technique de savoir tenir pour soigner. Pour les psychologues, le savoir-
faire concerne l’application des tests, et/ou l’utilisation des psychothérapies. Le savoir- faire
pour être efficace doit se dérouler dans une relation de l’un à l’autre : c’est la savoir- être.

Le savoir- être, c’est le savoir être avec soi-même, qui va favoriser le savoir être avec l’autre.
Le savoir être avec soi exige une auto-connaissance. On se connait surtout dans ses
manifestations, dans sa relation avec l’autre. C’est une relation avec soi- même qui consiste en
une hygiène mentale (il faut tolérer la colère). Un certain nombre d’attitudes participent au
savoir être :
❖ L’écoute
C’est une disposition active à s’imprégner du discours de l’autre sans déformation, sans
distorsion. Ceci implique que le psychologue fasse taire ses discours intérieurs pour pouvoir
recevoir celui de l’autre. Ce n’est pas seulement un discours verbal mais tout ce qui émane de
la personne (les attitudes, les postures, les silences…).
❖ L’autocontrôle
C’est le contrôle de ses émotions. Il faut mentaliser, contrôler, tolérer ce que l’autre dit. Le
discours du patient peut entrainer la colère, mais aussi exciter, séduire, flatter ... il faut tout
contrôler.
❖ L’empathie
Consiste à entrer dans la personne et sentir ce qu’il sent, éprouver ce qu’il éprouve (souffrance,
peur…) ; devenir sécurisant. Mais ne pas le suivre dans sa colère et dans son passage à l’acte
(agressif).
❖ La neutralité
C’est le fait de rester moralement, idéologiquement neutre. Ne pas prendre de position face à
ce que dit le patient. La thérapie ne consiste pas à donner des conseils, mais à comprendre
comment la personne fonctionne ou dysfonctionne pour l’aider. Il ne faut pas faire un choix à
la place du malade, mais l’amener à faire un choix responsable. Le psychologue n’est pas là

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pour faire des adeptes à sa religion, à ses convictions morales…il ne faut pas résoudre les
problèmes à la place du patient.
❖ La bienveillance
C’est le fait d’autoriser la personne à tout dire, même des choses qui blessent.
❖ La compréhension
C’est le fait de chercher l’explication des comportements du patient, qu’ils soient agréables ou
mauvais.
Ces attitudes du psychologue doivent s’appuyer sur la connaissance de la psychologie du
malade qui constitue un des facteurs explicatifs aux comportements du malade. Le
comportement du malade est une réaction à sa situation de maladie.
II. La psychologie du malade et du soignant
La maladie est une stimulation intérieure qui peut être biologique, psychologique ou les deux à
la fois. Cette stimulation s’exprime en termes de menace de la vie car, c’est une atteinte à
l’intégrité de l’être vivant. C’est un danger de mort. On est défiguré, déformé, et on n’est pas
comme les autres. La réaction face à la maladie peut s’exprimer par une fuite psychologique
qui peut se manifester par une régression. La régression se définit par rapport au processus de
développement. La maladie qui est une non-solution engendre l’angoisse.
La fuite, c’est le retour en arrière, vers des phases primitives. La fuite a deux significations :
soit l’éloignement psychologique du danger, soit la recherche de moyens (dans l’enfance) pour
résoudre le problème. Le psychologue doit connaitre la psychologie du malade et celle du
soignant qu’il est (comment il réagit face au malade ou à la maladie spécifique).
1. La psychologie du malade
Divers mécanismes rendent compte de la régression chez le malade.
a. Face à la maladie
✓ Le déni
Face à la peur d’être défiguré, déformé, de perte de son intégrité, on n’accepte pas d’être
malade. Quand les manifestations de la maladie sont faibles, on a tendance à nier la maladie.
Mais à un certain seuil, les mécanismes de déni sont inefficaces, d’où l’acceptation de la
maladie.
✓ Le déplacement
Lorsqu’on ne peut plus nier la maladie, on déplace la maladie d’un organe vital à un organe non
vital ; ou bien on peut substituer la maladie par une autre.

✓ L’acceptation

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La maladie est acceptée et on décrit les symptômes correspondants c’est-à-dire qu’on n’est pas
profondément régressée. On peut l’accepter et la trouver agréable.
✓ L’inflation
Dans ce cas, on exagère la maladie pour bénéficier longtemps des avantages. Les plaintes sont
disproportionnées par rapport à l’atteinte réelle.
✓ L’invention
On peut inventer la maladie inconsciemment, même si les analyses prouvent le contraire.

b. Face à l’entourage
✓ La dépendance
La maladie réduit les capacités de la personne, la satisfaction de certains besoins intimes. La
dépendance peut être aussi psychologique c’est-à-dire qu’on est capable d’agir, mais on a peur.
✓ L’égocentrisme
Comme l’enfant, le malade est centré sur la satisfaction de ses besoins. Tout le monde doit
satisfaire ses besoins et non les leurs.
✓ La projection
C’est le fait d’attribuer aux autres la cause de sa maladie.
c. Face aux soignants
✓ La dépendance
Le malade angoissé va trouver refuge chez le soignant, à qui il attribue la toute-puissance contre
la maladie ; c’est la confiance totale. Il fait tout ce que le soignant dit.
✓ La confiance
Elle nait de la dépendance. Le patient fait tout ce que le soignant dit, si le résultat est positif, il
a de l’admiration pour lui.
✓ L’admiration
Pour le soignant. Ici on voit la réviviscence de la situation œdipienne.
✓ La séduction
Le malade à l’état infantile par le fait de la régression, considère le soignant comme un parent
dont il dépend et donc tombe amoureux de ce dernier.
✓ L’égocentrisme
Le malade croit qu’il est le seul malade et ne tolère pas que le soignant s’occupe des autres
malades. A ce niveau nait la jalousie fraternelle envers les autres malades.
✓ La méfiance

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Le malade peut se méfier du soignant pour plusieurs raisons : l’incompétence du soignant (il
vous a déjà consulté sans résultat positif, ou on le lui a dit) ; ou l’appartenance ethnique.
✓ L’opposition
Nait de la méfiance ; le patient s’oppose aux soins. Elle peut avoir une signification positive :
sortie de la régression du malade, qui demande à coopérer et non plus à être dépendant.
✓ L’agressivité
Le malade opposé peut agresser le soignant (verbalement ou physiquement).
d. Dans le temps et dans l’espace
Le malade régressé rapporte tout au présent et à l’espace actuel ; il ne se rend plus compte du
passé.
e. Face au remède
Le remède c’est le programme thérapeutique
✓ Le placebo
C’est un produit sans principe actif ; c’est un médicament prescrit pour faire plaisir au patient.
✓ L’effet placebo et problème de la guérison
C’est la différence entre l’effet attendu et l’effet observé, au cours d’une action thérapeutique.
Le placebo a une action psychologique. Ça va jusqu’à la guérison certaines fois. Le degré de
croyance que le médicament est efficace, influence la guérison.
2. La psychologie du soignant
a. Face à la maladie
✓ Régression
Devant le malade, le soignant a peur, puisque la maladie lui renvoie en miroir ce qu’il a. la
première réaction est la fuite.
✓ Attitude scientiste : défense contre la régression
Comme le soignant maitrise scientifiquement la maladie, il utilise le savoir pour se défendre
contre la régression.
✓ Toute puissance contre la maladie
Connaissant les causes et les thérapies pour guérir la maladie, le soignant se montre tout
puissant.
b. Face au malade
✓ Maladie détachée du malade
Le soignant détache la maladie du malade et étudie le malade séparément et le traite.
✓ Réponse aux réactions du malade

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 - Dépendance : le soignant va développer une toute puissance face au malade dépendant.
Il va l’infantiliser, s’occuper de lui comme une mère à son enfant. Le soignant devient
dès fois sadique en faisant souffrir le malade et en y trouvant plaisir. Le malade transfert
de l’amour qu’il a eu envers ses parents sur le soignant, en le séduisant ; le soignant se
laisse séduire.
- Opposition : le malade s’oppose aux traitements à cause d’un conflit ancien entre lui et
le soignant, ou d’une mauvaise renommée du soignant, il devient agressif, le soignant
doit le contourner
Face à la dépendance, quand le traitement commence à marcher, il faut amener le patient à se
prendre en charge en l’associant au traitement. Face à la séduction, on peut opposer un refus
humiliant au patient et lui faire comprendre qu’on est là pour le soigner, sans violence toute
fois. Face à l’opposition, aider le malade à choisir un médecin en qui il a confiance.
Activités :
1- Simulez un entretien psychologique avec un de vos proches (ami, parent, frère…) en tenant
compte du savoir- être psychologique ; expliquer comment vous avez mis en œuvre le savoir-
être psychologique dans cet entretien et relever les difficultés que vous avez rencontré au cours
de cet entretien par rapport au savoir-être.
2- Observez dans votre entourage proche des personnes malades : relever les stratégies relatives
à la psychologie du malade que vous avez pu observer chez ces personnes et en décrire les
manifestations concrètes.

Chapitre 3- LES PSYCHOTHERAPIES DYNAMIQUE : BASES THEORIQUES

Objectif :
Maitriser la théorie de la personnalité de Freud ; la thérapie psychanalytique, ses indications,
ses objectifs et les techniques thérapeutiques
Consignes / activités d’introduction (éventuellement)
Réviser le cours sur la psychopathologie des semestre 3 et 4 serait utile pour mieux comprendre
ce chapitre
Introduction
Ce sont des méthodes qui remontent l’histoire de l’individu en partant de l’hypothèse que le
mal actuel a sa source dans le passé de l’individu. Ces thérapies s’appliquent à l’individu.
Ces thérapies font l’hypothèse que le comportement actuel a sa source dans l’histoire de
l’individu, mais dans la construction de sa personnalité. Ainsi on ne se limite pas au

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comportement dans la recherche de la cause de la maladie, mais on explore aussi la personnalité
dans sa profondeur.
Ces thérapies partent du postulat que l’individu a une organisation et un fonctionnement non
observable qui se traduit par le comportement. On peut citer comme théories de référence de
ces thérapies :

- la théorie psychanalytique de Freud

- la théorie d’inspiration analytique de Jung

- l’analyse du destin de Szondi

- Le principe de puissance d’Adler

Dans la logique des thérapies dynamiques, la modification de la structure de la personnalité

entraine la disparition du comportement gênant.

I. Organisation de l’appareil psychique selon Freud

Cette théorie est construite sur trois points de vue : le point de vue topique (topique 1 et 2) ; le
point de vue économique et le point de vue dynamique.

1.1. Le point de vu topique

C’est la représentation spatiale de l’appareil psychique. La première topique présente l’appareil

psychique sous forme de systèmes : l’inconscient, le préconscient, le conscient.

Cette première topique a été fondue dans une deuxième topique qui présente l’appareil
psychique sous forme d’instance : le ça, le Moi et le Surmoi.

Dans les troubles névrotiques le ça, le Moi et le Surmoi existe et le conflit se situe entre le ça et
le Surmoi ; et dans les troubles psychotiques, le Moi est à peine ébauché et le Surmoi n’existe
pas, le conflit se situe entre le ça et la réalité.

1.2.Le point de vue économique

Le point de vue économique met l’accent sur deux notions essentielles :

- La représentation (objet) : quelque chose vers lequel l’énergie peut être dirigée
- L’affect : l’énergie.

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L’affect a une valeur qualitative qui peut être négative ou positive. Négative quand il y a une
représentation à tonalité désagréable, la réaction sera alors la peur, la fuite. Positive quand la
représentation à une tonalité agréable, la réaction sera une relation avec l’objet amour.

Ici aussi les défenses interviennent sous l’influence du Surmoi. Quand le Moi est fort, les
défenses seront adaptées, mais dans le cas contraire, elles seront inadaptées et donc
pathologiques.

L’affect peut être aussi quantifié ; c’est la dose de l’énergie qu’on accorde à un objet : on parle
d’investissement. Il s’agit de quelque chose qui peut être augmenté, diminué, déplacé, déchargé
et qui s’étale sur les représentations un peu comme une charge électrique à la surface des corps.

Au cas où cet investissement est très important, on parle de surinvestissement. Lorsqu’on a

retiré l’affect investi préalablement, on parle de désinvestissement. Le désinvestissement a lieu
lors de la perte d’objet investi (à la suite d’un décès, une séparation, un divorce, une rupture
sentimentale…) Le fait de retirer l’énergie libidinale est appelé travail de deuil. Faute de ce
désinvestissement, l’intolérable frustration conduirait à la dépression (Bergeret, 2004).

Cet affect retiré peut être de nouveau investi sur d’autres objets ou des objets semblables : c’est
la sublimation. Quand l’objet est interdit (inceste par exemple), on retire l’affect et le dirige
d’une façon opposée : c’est le contre investissement. Ce qui est contre-investi peut-être
directement opposé à l’objet initial : on parle de formation réactionnelle.
1.3.Le point de vue dynamique
Ce point de vue évoque la notion de forces et de conflits. Ces conflits opposent le ça, la réalité,
le Surmoi. Dans ce cas le Moi fait appel aux mécanismes de défenses pour lutter contre
l’angoisse engendrée. Ceci donne lieu à deux structures fixes de la personnalité et un
aménagement dit état limite :

- Structure névrotique : conflit entre le ça et le Surmoi ; mécanisme de défense :

refoulement
- Structure psychotique : conflit entre le ça et la réalité ; mécanisme de défense : déni de
la réalité
- Etat limite : conflit entre le ça et l’idéal du Moi ; mécanismes de défense : évitement,
forclusion, réactions projectives et clivage de l’objet.

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La thérapie dynamique, se base sur l’histoire du développement de l’individu ; et selon Freud
la libido est au centre de ce développement et oriente toute la vie de l’individu. Il est fait selon
des stades de développement regroupés en deux phases de développement.

II. Les stades de développement de la personnalité

2.1.La Phase prégénitale
a. Le stade oral

Au cours de ce stade, la bouche est le lieu du plaisir. A la naissance, seule la bouche et les nerfs
innervant cet organe sont mûrs pour permettre la survie. La fonction de plaisir va s’étayer sur
les fonctions alimentaires.
La trop grande frustration à ce stade la schizophrénie.
b. Le stade anal
A ce stade, le plaisir oral s’étend au plaisir anal. Les nerfs innervant les sphincters sont matures
et l’enfant ouvre et ferme à volonté ses sphincters ; il en résulte une excitation des parois qui
donne du plaisir. A ce moment l’enfant va se concentrer sur l’anus sans toutefois oublier le
plaisir au niveau de la bouche.

Une trop grande frustration à ce stade la paranoïa. Si la frustration se situe entre le

stade oral et celui anal, on aura la mélancolie
c. Le stade phallique
Ici l’enfant découvre le sexe d’une façon bizarre car il ne découvre que le sexe masculin (c’est
lui qui est visible). C’est ainsi que l’enfant cherche à savoir pourquoi certains ont un sexe et
d’autre pas. C’est le début de la curiosité sexuelle ; d’où le nom de phallus en tant que symbole
de puissance. Il y aura donc le groupe des puissants (hommes) et des inférieurs (femmes). A la
suite de cette découverte, l’enfant cherche du plaisir à partir de cet objet : c’est la masturbation
(aussi bien chez les garçons que les filles). La recherche du plaisir est solitaire.
Il se développe d’autre par la protection de cet objet cher pour ceux qui en ont et sa recherche
pour ceux qui n’en n’ont pas : c’est l’explication de l’angoisse de castration. La petite fille ne
se fait pas à l’idée que la mère ne puisse avoir le phallus sinon elle perdrait la puissance et ne
serait plus source de sécurité. Elle lui prête alors un phallus imaginaire. C’est cette imagination
fantasmatique qui pousse la femme a réclamé l’égalité avec l’homme (égalité physique) et dès
fois même à devenir autoritaire, agressive.
2.2.Phase génitale
a. Le stade œdipien

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Jusqu’ici, le père qui était assimilé à la mère devient autonome d’où la découverte de la
différence des sexes. A la suite de cette découverte, l’enfant va alors s’adresser à la mère pour
satisfaire le plaisir ; mais se rend compte au même moment que le père adresse la même
demande à la mère d’où rivalité et une jalousie envers le père. Il va nourrir le fantasme d’écarte
le père pour avoir la mère. Dans le fantasme de l’enfant écarter quelqu’un c’est l’éliminer, le
tuer. Mais le père est plus fort que l’enfant et il est le détenteur du phallus ; alors l’enfant
s’entend dire « si tu me prends celle-là, je te tue, je te castre, (puisque c’est le sexe qui le pousse
vers elle) ». C’est ici que nait l’interdit de l’inceste et l’angoisse de castration. Le père est donc
le garant de l’équilibre pour lutter contre la dislocation de la famille telle que la mort des males
pour les femelles et vice versa.

Si la relation entre la mère et le père est solide, la mère fera comprendre à son garçon qu’elle
l’aime mais comme une mère. Ainsi l’enfant comprend la préférence et se refait à l’idée que si
sa mère préfère le père c’est qu’il est bon et donc qu’il faut qu’il soit bon comme lui ; commence
alors l’identification.

A partir d’ici la loi n’est plus extérieur, mais intériorisée. Le Surmoi se détache du moi pour le
contrôler.

C’est à ce stade que la structure névrotique se construit. Cette structure en elle-même est saine
et son mécanisme est le refoulement. La plupart des personnes « normales » sont proche de la
structure névrotique.
Schéma résumant la bonne sortie de l’œdipe :

P
Haine

Jalousie amour et désir sexuel

Identification
Menace

E Amour maternel M
Désir sexuel

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 c. La période de latence
C’est le stade où il y a beaucoup de refoulements, le Surmoi est intériorisé. On dénote ici une
maturité précoce (pseudo maturité). C’est l’âge de raison où les parents vivent agréablement
leur enfant, parce que sage, prévoyeur. La curiosité sexuelle se déplace sur l’intellectuel, la vie
sociale se développe. C’est d’ailleurs pourquoi on y a fixé le début de la scolarité. L’élément
important est la consolidation du Surmoi. En termes de maturation biologique, l’enfant est
stable.

d. La puberté
C’est l’âge charnière, le passage de la sortie de l’enfance vers l’âge adulte. Cette sortie se fait
sur tous les plans.

D’un point de vue biologique, la maturation physique qui était ralenti à la latence va rebondir.
Cette maturation sera surtout située au niveau des glandes : surrénales … et celles des organes
de reproduction, avec l’apparition des caractères sexuels secondaires.

Dans les deux sexes, le développement des caractères sexuels secondaires est très angoissant et
peut avoir un impact psychologique. La relance de la libido se produit avec une masturbation
accrue. Il y a recherche de la connaissance de soi, de l’autre sexe sans avoir le courage d’y aller
sous l’influence de la timidité.
e. L’adolescence
L’adolescence est surtout un processus psychique, un ensemble de systèmes, qui œuvre aux
remaniements de la personnalité, favorisent sa maturation dans la résolution des conflits de base
et ouvrent une ère nouvelle aux activités psychiques qui seront différentes de celles de l’enfant.
L’adolescence commence avec la puberté et s’achève après celle-ci. C’est une période de mise
en place du processus psychique des remaniements de la personnalité. L’adolescent va
s’efforcer d’intégrer le corps sexué et d’intérioriser son identité dans la capacité à exister de
façon autonome psychiquement même s’il reste relativement dépendant de son milieu.

Cette période que l’on dit « ingrate », marquée par d’importantes transformations corporelles
et psychologiques, vient bouleverser la vie, apportant avec elle des expériences de la « première
fois » qui retentissent en profondeur dans l’être intime et dont l’intensité brutale est à la fois
crise et choc.
Activités :
Faire un résumé du développement de la personnalité selon les différents stades de
développement, en relevant les points fort (saillants) de chaque stade.

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Chapitre 4 : Psychothérapies dynamiques d’inspiration freudienne : La psychanalyse

Objectif : Décrire la procédure de prise en charge psychologique selon la thérapie

psychanalytique, les indications et contres indications, les objectifs poursuivis par cette
thérapie, les techniques thérapeutiques ; être en mesure d’utiliser cette thérapie dans la
pratique
Consignes / activités d’introduction (éventuellement)
Les psychothérapies dynamiques ont en commun l’exploration de l’inconscient en partant de
l’organisation des défenses.
1. L’indication
La psychanalyse est essentiellement indiquée dans le traitement des névroses. De ce point de
vue elle est donc contre indiquée dans le traitement des autres types de pathologies mentales.
Mais, il y a eu une tentative d’application aux psychoses. L’indication dans les névroses
s’explique par le fait que le Moi existe mais faible devant le Surmoi ; il faut donc que l’individu

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soit conscient de son mal, de ses comportements inadaptés et qu’il vienne demander de l’aide
d’où une forte collaboration de sa part. Ensuite c’est le patient qui travaille en faisant des
productions que le thérapeute va utiliser. Alors qu’un psychotique est traité sous contrainte car
n’étant pas conscient de sa maladie.
2. Les hypothèses
Dans le cas des névroses, la pathologie est née à la suite de refoulements mal réussis ou non
réussis. L’hypothèse est « de faire revenir le refoulé en réduisant l’angoisse pour soigner le
patient ».

3. Les objectifs

La psychanalyse est à la fois une méthode diagnostique et une méthode thérapeutique :

- Méthode diagnostique : exploration de l’inconscient ; il faut donc créer des situations

pour que le patient expose son inconscient
- Méthode thérapeutique : permettre au malade de prendre conscience du refoulé et
l’intégrer à toute la structure de la personnalité ; cette intégration va permettre le
remaniement de la structure pathologique et transformer l’équilibre précaire en un
équilibre dynamique.
4. Les méthodes ou actions thérapeutiques

Le principe de l’action thérapeutique est de faire sortir le refoulé de l’inconscient par des
procédés techniques et le ramener à la conscience. Freud a utilisé l’hypnose et la catharsis

- L’hypnose : consiste en un sommeil artificiel créé par des techniques psychologiques ;

au cours de ce sommeil on fait des suggestions au patient. C’est cette méthode que Freud
a beaucoup utilisée, mais il l’a vite abandonné.
- La catharsis : consiste à sortir brutalement les choses refoulées de l’inconscient et les
ramener à la conscience. Cette méthode est dangereuse car le refoulement se fait suite à
de l’angoisse ; le faire sortir brutalement peut provoquer un traumatisme grave.
- La dédramatisation de l’angoisse est une autre méthode qui réduit l’angoisse pour
ramener le refoulé à la conscience.
5. Les techniques d’exploration de l’inconscient

Deux techniques d’exploration de l’inconscient :

a. La libre association ou l’association libre :

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Est opposée à la logique cérébrale ; elle vise la cohérence de la pensée, du raisonnement. La
logique formelle voudrait que deux notions contradictoires ne coexistent pas, tandis que deux
notions contraires peuvent se compléter au cours d’une analyse où le sujet dit tout ce qu’il
pense. Le psychanalyste doit trouver une logique par relation de contiguïté ou de ressemble. On
parle de logique affective. Il va ensuite rechercher l’élément symbolique. A la fin de l’analyse
on doit pouvoir remonter l’anamnèse et retrouver la source de l’angoisse. Chez Freud, les
mêmes symboles ne signifient pas les mêmes éléments chez tous les patients ; il faut mouler la
théorie de référence à l’histoire personnelle du sujet.

b. L’interprétation des rêves :

Le rêve est la satisfaction d’un « rêve », c’est-à-dire un désir insatisfait. En état de veille, la
pulsion du ça est refusée par le Moi sur ordre du Surmoi ; le « Moi » établit des barrières. Le
rôle du rêve va consister à habiller cette pulsion d’autres vêtements pour la faire passer
facilement la barrière du Moi : c’est le déguisement. L’interprétation consisterait donc à
démasquer le déguisement

Au lieu du déguisement, on peut avoir le déplacement : l’affect au moment du refoulement sera

dirigé sur un élément symbolisant la chose interdite, qui peut être un objet, ce qui fait la
différence avec le déguisement ou c’est un symbole.

La troisième notion est la condensation où une seule représentation prend la place de plusieurs.

Sans déguisement et déplacement, le sujet fera un cauchemar encore appelé rêve d’angoisse.
Le rêve en fait est agréable pour permettre de faire la décharge de tension et de dormir
tranquillement. C’est pour cela qu’on dit Que « le rêve est le gardien du sommeil »

Quand on arrive à dépouiller les trois éléments : déguisement, déplacement, condensation, on

arrive à accéder à l’inconscient ; c’est pour cela que Freud dit que « le rêve est la voie royale
qui mène à l’inconscient ».

Le but de la thérapie est l’intégration des éléments refoulés dans la personnalité pour un
équilibre éventuel.

6. Quelques conditions pour une thérapie réussie

- L’heure du rendez-vous : respecter l’heure du rendez-vous et payer les séances
manquées

17
 - La durée de la séance : arrêter à la fin de l’heure, même si la situation se débloque à la
fin (45mn).
- Les conditions financières : pas de consultation gratuite : permet d’éviter la dépendance
et oblige le patient à se montrer agressif quand il n’est pas satisfait ;
- D’autres formes de frustration : faire passer un patient avant un autre pourtant arrivé en
premier
- Le transfert et le contre transfert (son analyse) :
- La neutralité bienveillante : être à l’extérieur du conflit de l’autre, donc parler peu et
faire parler beaucoup le patient ; ne pas chercher la vérité objective, plutôt le vécu du
malade.

Activités :

Se référer à « Bergeret, J. (2004). Abrégé de psychologie pathologique. Paris : Masson »,

Et identifier les différentes névroses selon la théorie psychanalytique de Freud ; les décrire en
mettant en évidence les mécanismes de défenses utilisés dans chaque pathologie.

Chapitre 5 : THERAPIES BEHAVIORALES / COMPORTEMENTALES : BASES

THEORIQUES DE REFERENCE
Objectif : maitriser les théories de base des thérapies comportementales, notamment les
théories du conditionnement classique et du conditionnement opérant
Introduction
Le behaviorisme = comportementalisme ; c’est un mot importé littéralement de l’anglais. Ce
terme désigne un courant de recherche et d’application pratique au sujet du comportement
humain.
L’usage désigne par le terme de behaviorisme, les recherches théoriques et philosophiques sur
le comportement humain à partir des théories de l’apprentissage. L’aspect appliqué et pratique
est appelé « thérapie comportementale » au sens large ou « modification comportementale » au
sens étroit, correspondant aux applications du conditionnement opérant par l’école de Skinner.
Les précurseurs de cette tendance nouvelle en psychologie sont :

18
 ✓ Pavlov (considéré comme le premier behavioriste) : il a créé une méthode applicable à
l’ensemble des phénomènes psychologiques y compris l’activité nerveuse supérieure et
le langage
✓ Watson : il crée le terme de behaviorisme et publie un essai dans lequel il critique
violemment le mentalisme et la psychologie mentaliste et associationniste. Ce manifeste
ainsi qu’un livre de 1924 « behaviorism » lancent une tendance nouvelle en
psychologie. D’autre part, il effectue avec Rayner une expérience de conditionnement
des peurs chez l’enfant (le petit Albert).
✓ P. Naville (1942) dans son livre sur la psychologie définit le comportement : « se
comporter, c’est agir ». Le comportement c’est ce que l’organisme fait et dit. Dire c’est
faire, c’est-à-dire se comporter. Donc le comportement peut s’exprimer de la manière
la plus simple dans un schéma S-R (stimulus-Réponse). L’étude du comportement par
conséquent est l’étude des relations fonctionnelles entre les stimuli et les réponses de
manière aussi objective que possible.
I. La théorie du conditionnement classique, Pavlovien ou répondant
Le comportement répondant a été décrit par Pavlov selon le schéma : Stimulus Réponse.
Le comportement répondant se défini comme la réponse par un organisme à une situation
stimulus spécifique qui représente un antécédent. Pavlov a décrit la possibilité de créer une
réponse conditionnelle en associant un stimulus neutre annonciateur de la présentation d’un
stimulus inconditionnel (nourriture) qui déclenche toujours la réponse de salivation en l’état de
déprivation chez un chien. Il a mis ensuite en évidence d’autres lois désormais classiques
comme l’extinction, la généralisation, la surgénéralisation et la discrimination.

La relation entre stimulus conditionnel (SC) et stimulus Inconditionnel (SI) doit être minimale,
et le SC doit être présenté avant le SI : on parle de relation de contiguïté entre SI et SC. Cinq
types principaux de relation ont été décrits :
Le conditionnement simultané ou SC précède d’une demi-seconde le SI. Il a été en effet
montré que cet intervalle de temps entraine un conditionnement plus rapide que tout
autre intervalle ; c’est donc le modèle à suivre préférentiellement.
Le conditionnement différé où l’intervalle de temps entre SC et SI est plus long, en
général, dix secondes. Mais les deux stimuli se recouvrent temporairement et se
terminent à même temps.
Le conditionnement de trace où le SC est présenté avant le SI dont il est séparé par un
intervalle de temps

19
 Le conditionnement temporel : le SI est présenté à des intervalles de temps réguliers,
sans autre stimulus extérieur. L’intervalle de temps régulier entre les présentations du
SI a valeur de SC.
Le conditionnement rétrograde où le SI est présenté avant le SC et pendant une assez
longue période.
L’intervalle pour la réussite du conditionnement chez la plupart des animaux y compris
l’homme est de 5-10 secondes c’est-à-dire la durée qui s’écoule entre SC et SI. Cette durée est
très importante dans la thérapie (ex : thérapie de l’aversion). Les échecs dans certaines cures de
dégoût alcoolique peuvent s’expliquer par le mauvais maniement des relations entre SC et SI.
❖ Les lois du conditionnement
▪ La répétition :
▪ Extinction : si à la présentation du SC, on ne présente plus le SI pendant un temps donné,
l’animal finira par s’habituer au SC donc donner la réponse ; mais si par après on répète
la même opération avec le SC, l’animal finira par ne plus répondre
▪ Recouvrement spontané : à la suite de la présentation d’une série de SI, si on
l’interrompt, et après un temps donné on recommence la présentation, on constate que
spontanément l’animal répond (le chien salive)
▪ Généralisation : la ressemblance des sons amène l’animal à confondre les sons. Chez
Pavlov cette ressemblance repose sur la notion de seuil ; chez Watson, cette
généralisation a été plus claire avec l’expérience sur l’enfant de 11ans qui, partit du rat
blanc, a fini par avoir peur de chat, voire de la barbe de l’expérimentateur, en somme la
peur de tout ce qui porte le poil.
▪ Discrimination : cette loi est mise en évidence avec la présentation des autres stimuli de
conditionnement. Ceci amène à discriminer les stimuli qui se ressemblent.
▪ Contiguïté : ici le conditionnement est réussi si l’intervalle de temps qui sépare SI et SC
est minimale +ou- 6 secondes.
II. Le Conditionnement opérant, Skinnerien ou instrumental
Il a été mis en évidence par l’utilisation expérimentale d’une boite (la boite de Skinner où un
animal était enfermé). La boite contenait un levier ; si l’animal découvrait par hasard que la
pression de la barre lui permettait d’avoir de la nourriture, il avait tendance à répéter cette action
qui était enregistrée dans ses répétitions sur une courbe par un stylet relié au levier.
Selon Skinner, la variable dépendante à étudier dans tout comportement est la réponse et son
débit. L’organisme opère sur l’environnement et les conséquences de son action le conduisent
à modifier son comportement. Il répètera ou éliminera certaines réponses.

20
Dans ce type de conditionnement, on vise à contrôler le comportement par ses conséquences,
alors que dans le conditionnement classique, on vise à contrôler le comportement par ses
antécédents. Ici le comportement est émis spontanément sans stimulus (opérant) ; cela suppose
que la cause se retrouve dans l’organisme donc inobservable. La thérapie résiderait donc dans
le fait d’agir sur la relation R SC
S R SC

Ici le stimulus n’est pas pris en compte, seule la relation entre R et SC est utilisée.

Exemple dans le domaine humain : dans un orphelinat un bébé qui pleure

Pleurs cessent

R (opérant) SC : attention de l’adulte

❖ Les éléments du conditionnement opérant

▪ Niveau opérant : c’est la fréquence d’un comportement avant toute procédure de
conditionnement
▪ Le conditionnement : c’est l’accroissement de la fréquence d’un comportement, lorsque
ce comportement est suivi d’une conséquence.
▪ L’extinction : c’est la diminution de la fréquence d’un comportement lorsque ce
comportement cesse d’être suivi de la conséquence qui le contrôle
▪ L’agent de renforcement
✓ Positif : tout stimulus qui, lorsqu’il suit immédiatement un comportement en augmente
la probabilité d’apparition.
✓ Négatif : tout stimulus qui diminue la probabilité d’apparition du comportement qui en
est suivi ou qui diminue la probabilité d’apparition du comportement qui est suivi de sa
cessation.
▪ Le renforcement
✓ Positif : augmentation de la fréquence d’apparition d’un comportement suivi d’un agent
de renforcement positif
✓ Négatif : diminution de la fréquence d’apparition d’un comportement suivi de la
cessation d’un agent de renforcement négatif.
▪ Propriétés renforçantes : selon les théoriciens, le renforcement ne réside pas dans le
stimulus mais plutôt dans l’effet de l’agent de renforcement sur le stimulus. C’est
pourquoi un renforcement n’est pas universel.

21
 ▪ Le processus de façonnement du comportement : le façonnement suppose la création
d’un comportement parce qu’étant inexistant ; cela suppose un niveau opérationnel.
Pour le créer on commence par renforcer les comportements proches de celui qu’on veut
créer.
▪ Les lois du renforcement
✓ Généralisation : un comportement renforcé dans une situation peut se reproduire dans
des circonstances similaires
N.B : certains behavioristes appellent la généralisation transfert
✓ Discrimination : c’est arriver à faire la différence entre les situations, donc c’est un peu
le contraire de la généralisation. Il y a établissement d’un processus de discrimination
lorsqu’un comportement est renforcé dans certaines situations en présence de certains
stimuli et ne l’est pas dans d’autres en l’absence de ces stimuli.
Après toutes ces expériences, on se rend compte que les comportements ont toujours des
conséquences. Mais dans la vie courante, ce n’est pas toujours vrai. Aussi tous nos opérants ne
donnent pas forcement des renforcements (+) ou (-).
Activités :
Approfondir les notions de conditionnement classique et opérant en se référant : « Cottraux, J.
(2011). Les thérapies comportementales et cognitives. Paris : Elsevier Masson (5è édition) »

Chapitre 6 : LES THERAPIES BEHAVIORALES PAR CONDITIONNEMENT

CLASSIQUE

Objectif : maitriser et utiliser les thérapies comportementales, notamment la thérapie par

inhibition réciproque
I. Caractéristiques communes des thérapies behaviorales
- Les bases des théories behaviorales découlent des lois et procédures fondées sur
l’expérimentation
- Elles reposent sur les principes behavioraux de l’apprentissage
- Elles accordent une importance capitale à l’influence du milieu sur le comportement
- Elles accordent une importance particulière à l’analyse objective et implicite à la
vérifiabilité des observations.
L’objectif de l’apprentissage c’est de manipuler une seule variable en neutralisant toutes les
autres ; et ceci n’est faisable qu’en laboratoire. Aussi dans la vie courante cela est impossible,
on ne peut enlever le patient de son milieu, de son environnement. D’ailleurs cela n’est pas

22
recommandé puisqu’on est obligé de tenir compte de toutes les variables pour pouvoir cerner
le problème.
- Elles manifestent peu d’intérêt pour l’histoire passée, si ce n’est pour expliquer
comment un comportement a pu se former. Seuls les événements actuels (pourquoi ce
comportement persiste) sont intéressants.
Ex : une fois que les événements sont découverts dans le passé, ils sont laissés là ; on cherchera
seulement dans l’actuel les événements semblables ; donc la généralisation.

- Elles accordent une importance à la rapidité du changement parce que le changement

rapide est le critère fondamental de l’efficacité du traitement. Si le changement
mesurable ne survient pas rapidement, après la mise en place des contingences
adéquates dans le milieu, on présume que les variables isolées ne sont pas aussi
fondamentales ou que la technique utilisée ne convient pas et doit être modifiée ou
remplacée.
- La relation patient- thérapeute n’est pas une variable essentielle au succès du traitement
ou à l’échec de la thérapie. Un thérapeute behavioriste utilise la relation pour le contact
humain s’il veut se servir d’agent de renforcements sociaux ; il agit alors comme une
machine à renforcement sociaux. Aussi le rôle du thérapeute pourra être délégué à un
technicien, à un infirmier ou infirmière, à un instituteur, aux parents et même à une
machine.
II. Thérapie behaviorale par inhibition réciproque
L’inhibition réciproque ou désensibilisation systématique est utilisée dans la modification du
comportement chez les individus présentant des troubles de comportement à forte composante
anxiogène. Elle dérive du principe de l’apprentissage suivant le conditionnement classique
(répondant). Elle est basée sur l’hypothèse suivante : « les troubles de comportement où
l’anxiété domine sont appris »
wolpe (1962) définit la névrose et l’anxiété :
Névrose : pattern acquis de comportement inadaptés où l’anxiété est presque toujours
dominante et qui est contractée dans les situations génératrices d’anxiété

Anxiété : pattern de réponse du système nerveux autonome qui fait typiquement parti de la
réponse de l’organisme à une situation aversive.

Réponse d’anxiété inadaptée : c’est une réponse d’anxiété qui apparait dans des circonstances
où il n’y a objectivement pas de menace.

1. Procédure thérapeutique de l’inhibition réciproque

23
C’est Mary Cover JONES (1924) qui a proposé la technique suivante pour éliminer les peurs
infantiles. Elle consiste à produire chez l’enfant des réponses incompatibles avec les peurs.
Exemple : un enfant qui a peur des souris blanches
- D’abord on place dans un coin très éloigné de la pièce, une souris blanche dans une cage
en même temps que l’on donnera à l’enfant les friandises qu’il préfère
- Ensuite, on rapprochera graduellement la cage en même temps que l’enfant mange les
friandises.
La réponse d’anxiété produite habituellement par la vue de la souris blanche sera inhibée par la
sensation plaisante produite par la vue et la dégustation des friandises.

Vue souris blanche------ stimulus nociceptif (agréable)

Sensation de plaisir-------- stimulus agréable

Alors WOLPE développe cette technique pour supprimer la névrose chez les chats :
Les chats sont placés dans une boite où il y a couplage entre stimulus neutre (son) et un stimulus
anxiogène (choc électrique douloureux). Par la suite, il se rend compte que le seul fait de placer
les animaux dans la boite sans administrer le choc produisait chez eux des comportements
anxiogènes ; ce comportement se révéla permanent et irréversible même plusieurs mois quel
que soit la durée du temps passé par l’animal dans la boite. La réaction se généralisa même à la
salle d’expérimentation.

Pour supprimer ce comportement, Wolpe va employer comme réponse incompatible avec

l’anxiété, une réponse consommatoire : l’ingestion de nourriture. Il utilise la technique de
gradient : il s’agit d’éloigner graduellement l’animal du dispositif expérimental jusqu’à ce que
l’anxiété induite par la situation ne soit pas assez forte pour inhiber la réponse consommatoire.
A partir de cet exemple Wolpe élabore le principe de base thérapeutique qui se résume comme
suit : « si une réponse inhibitrice de l’anxiété peut être émise en présence de stimuli évoquant
l’anxiété, elle affaiblira le lien entre ces stimuli et l’anxiété ».

f. Fondements psychophysiologiques
Le travail de Bovard (1961) sur le fonctionnement de l’hypothalamus a permis de savoir
comment se comporte le système nerveux dans la procédure de l’inhibition réciproque.

L’hypothalamus est composé de deux zones qui s’inhibent mutuellement : zone postérieure et
zone antérieure. La stimulation électrique de la zone postérieure produit des réactions
périphériques caractéristiques des effets du système nerveux autonome sympathique. Ces effets
sont : augmentation de la pression sanguine, dilatation de la pupille, augmentation de

24
l’excitabilité générale du système moteur. D’autres chercheurs ont abouti aux mêmes résultats
nommés « réaction de stress ».

La stimulation électrique de la zone antérieure de l’hypothalamus déclenche des réponses

autonomes caractéristiques du système nerveux parasympathique : diminution de la pression
artérielle, contraction de la pupille etc… ; diminution de l’excitabilité motrice générale (calme,
relaxation)

Ces résultats indiquent que les deux régions ont des réactions antagonistes, l’une produisant des
réponses sympathique hausse de l’excitabilité, l’autre produisant des réponses parasympathique
baisse de l’excitabilité. Les deux régions peuvent donc être considérés comme mutuellement
inhibitrices.

Dans certaines situations l’organisme peut se mettre sous l’influence de l’une ou l’autre de ces
régions, par exemple sous l’effet de la zone postérieure, une stimulation de la zone antérieure
produira moins d’effets.

3. Détails de la procédure
✓ Entretien : situations anxiogènes graduée : chercher les situations qui développent la
peur chez le patient et par ordre de grandeur. Quelles sont les images de peur les plus
intenses et les moins intenses. Ceci permet d’établir une hiérarchie des situations
anxiogènes.
✓ Entrainer le patient à la relaxation, car la relaxation agit sur le système parasympathique
entrainant ainsi des sensations agréables.
✓ Procéder à la désensibilisation systématique :
- En état de relaxation, on demande au patient de se représenter la première situation la
moins anxiogène de la hiérarchie
- Ensuite on passe à la situation plus angoissante que la première jusqu’à rayer la situation
anxiogène.

Ceci doit se produire au fur et à mesure jusqu’à épuiser toutes les situations de la hiérarchie
N.B : au cas où on constate une angoisse, il faudrait renforcer la relaxation jusqu’à rayer
définitivement la situation anxiogène.
Comment établir la hiérarchie
L’anxiété peut se mesurer de plusieurs façons :

25
 On peut placer un objet au fond de la salle et demander au sujet de s’en approcher, on
se rend compte qu’au fur et mesure qu’il s’en approche la peur augmente, donc c’est la
situation d’éloignement qui est la moins anxiogène.
C’est une exposition in vivo utilisée pour des phobies d’animaux non dangereux ;

On peut mesurer la réaction du sujet devant l’objet phobogène placé à différentes

distances.
En biométrie cette mesure peut se faire par la myographie (mesure de la contraction
musculaire).
On peut l’évaluer par le rapport verbal que l’individu donne ou par ses réponses aux
différentes questions d’évaluation.
N.B : cette méthode est tachée de subjectivité car c’est le patient qui rapporte ce qu’il vit.
5. Technique de relaxation de Schultz (1938)
Elle comprend six séries d’exercice :
- Relaxation des muscles du bras
- Relaxation des muscles des pieds
- Exercice de respiration où le patient doit prendre conscience entre la tension et la
relaxation des muscles de la cage thoracique par l’exercice d’inspiration/ expiration.
- Relaxation du front
- Relaxation des yeux
- Relaxation des organes vocaux (lèvres, langue, cordes vocales).
Il faut faire ressentir à la personne la différence entre tension et relaxation. L’entrainement doit
comporter deux à six séances. Cette relaxation peut être couplée de suggestion (hypnose).
Activités :
Soit monsieur X., un patient qui a des difficultés à s’exprimer en public ou devant une autorité.
Lorsqu’il prend la parole dans ces conditions, son cœur bat fort, ses mains et sa voix tremblent
et il a des sueurs froides sur le corps. Cette situation fait qu’il évite de prendre la parole devant
plus de trois personnes. Pour l’aider à résoudre ce problème vous devez utiliser une thérapie
comportementale : inhibition réciproque.
a- Expliquer pourquoi cette thérapie est la mieux indiquée pour ce patient.
b- Après avoir défini le principe de base de cette thérapie, montrez comment mettre en
œuvre concrètement cette procédure thérapeutique en y incluant la technique de
relaxation de SCHULTZ.

26
Chapitre 7 : Thérapie par immersion

Objectif : maitriser et utiliser la thérapie comportementale par immersion et ses dérivées, les
différentes indications et contre-indications
Cette thérapie est utilisée dans la modification du comportement chez les individus présentant
des troubles de comportement à forte composante anxiogène. Elle dérive du principe de
l’apprentissage suivant le conditionnement classique (répondant). Elle est basée sur l’hypothèse
suivante : « les troubles de comportement où l’anxiété domine sont appris ».
La thérapie par immersion est basée sur la confrontation brutale et totale avec la situation
anxiogène. Cette technique a été proposée pour la première fois par Stampfl (1960). Mais déjà
en 1943, Masserman avait déjà utilisé une technique similaire avec les animaux.
I. La Procédure thérapeutique
Il en existe deux types :

27
 In vivo : consisterait à placer le sujet directement dans la situation anxiogène et à l’y
faire demeurer jusqu’à l’extinction de la réponse d’anxiété.

Ex : placer en présence d’un animal dont on a peur.

En imagination : elle est la plus utilisée. Pour l’appliquer, on entreprend habituellement
le processus par une ou plusieurs entretiens où l’on détermine chez le sujet les aires
critiques de conflit et de peur. On va procéder ensuite à un certain nombre de session
d’immersion où l’on demande au sujet d’imaginer la situation anxiogène ; on bloque
tout comportement d’évitement, c’est-à-dire à même temps que l’on lui demande de se
représenter mentalement la situation, dans le même temps on lui décrit cette situation,
en insistant sur les détails les plus anxiogènes de façon à produire la réaction
émotionnelle la plus violente. On le fait en plusieurs séances jusqu’à ce que la situation
anxiogène ne provoque plus chez le patient aucune réaction anxiogène inadaptée. La
durée des sessions est variable selon les cas. Mais cette durée peut aller jusqu’à une
heure.
1. Réponses aversives
Dans le conditionnement des réponses aversives, on cherche à éliminer un comportement
inadapté en appariant un stimulus inconditionnel aversif avec un stimulus qui produit chez
l’organisme un comportement agréable.

Sc SiRi R

Agréable aversif aversif

La sensation désagréable inhibe celle agréable. On espère ainsi arriver à rendre désagréable une
situation qui auparavant était agréable. Cette procédure est utilisée à l’heure actuelle de deux
façons : appariement entre situation agréable réelle et un stimulus nociceptif réel : thérapie
d’aversion ; appariement entre une situation agréable imaginaire et un stimulus nociceptif
imaginaire : thérapie d’aversion par provocation d’images.
a. Thérapie d’aversion : fondement et procédures
Certaines expériences du conditionnement classique (Watson et Rayer, 1920) ont montré qu’un
stimulus neutre ou agréable peut être rendu désagréable par simple couplage avec un stimulus
aversif. La thérapie par aversion consiste donc essentiellement dans le couplage répété stimulus
agréable (SC) avec le stimulus inconditionnel nocif, de façon que le SC agréable devienne nocif.
Les SI les plus fréquemment utilisés dans la thérapie par l’aversion sont les médicaments
émétiques et les stimulations électriques

28
Une étude de Barter (1065) illustre la procédure utilisée en thérapie dans un cas de travestisme.
Il s’agit d’un jeune homme de 22 ans. Le traitement consiste à lui donner un médicament
émétique et à lui faire visionner ses propres photos en travestis ; en même temps qu’on lui fait
entendre un enregistrement de sa propre voix décrivant le processus de déguisement.

Procédure : le patient est allongé dans une pièce sombre et lorsque la substance émétique
fait effet, on projette une diapositive, tout en mettant en marche le magnétophone
jusqu’à ce que le vomissement devienne extrême. Au bout de 66 essais, le patient
éprouve une forte répulsion à la vue des représentations de son travestisme. Des
contrôles effectués trois mois et dix-huit mois après la thérapie ne relève ni rechute, ni
symptôme substitutif.

Il s’agit donc d’induire une réponse conditionnelle aversives qui inhibera la réponse agréable
produite par la situation stimulus

La procédure reste la même dans le cas où on emploie les stimulations électriques ou des sons
intense comme SI au lieu des médicaments émétiques.
b. Thérapie d’aversion par provocation d’image
Parce que les techniques usuelles d’aversion avec agent nociceptif divers peuvent provoquer
divers problèmes éthiques (médicament), pratique (équipement), certains auteurs ont suggéré
de recourir plutôt à une forme de procédure d’aversion qui s’effectuerait au moyen imagé ou
mental (Gold et Neufeld, 1965 ; Cautella, 1966, 1987)

Cette technique repose sur le même rationnel que la thérapie d’aversion, sauf que tout est imagé
par le sujet, Autant la stimulation plaisante que la stimulation nociceptive.

- Le sujet est d’abord tout comme dans le cas de la désensibilisation systématique,

entrainé à la relaxation par une procédure abrégée ; ceci peut prendre 2 ou 3 séances.
- Le sujet étant en état de relaxation, on lui explique que son comportement inadapté est
devenu une forte habitude qui lui donne beaucoup de plaisir. Par conséquent, la façon
de l’éliminer, c’est de l’associer à une sensation déplaisante
- On lui demande donc de s’imaginer en train de déployer ce comportement et d’associer
cette imagination à une stimulation très déplaisante.
Exemple 1 : traitement de l’alcoolisme
Dans le cas de l’alcoolisme, on lui demande de s’imaginer une séquence comportementale
complète : il entre dans son bar favori, il commande un verre de son alcool préféré, il porte le
verre à la bouche, mais soudain, il est pris de nausée, sent des particules alimentaires montées

29
dans sa bouche, il vomit partout, dans son verre, sur ses compagnons…, il doit sortir à l’air frais
et là éprouve un soulagement d’avoir quitté cet endroit.
On lui fait donc associer son comportement à une situation déplaisante et l’arrêt de ce
comportement à la cessation de la situation déplaisante et au soulagement.il associe l’arrêt de
la situation plaisante c’est-à-dire boire à la situation déplaisante.
Après plusieurs exercices de ce type dans le bureau du thérapeute, cette dernière demande au
sujet de répéter la procédure chez lui deux fois par jour, en effectuant chaque fois de 10 à 20
répétitions. Il lui demande de répéter la procédure chaque fois qu’il ressent le désir de poser son
comportement inadapté. La procédure est appliquée non seulement au comportement de
l’individu, mais aussi au désir lui-même de poser ce comportement.
Remarque : il faut souligner l’importance avant d’entreprendre une telle procédure, de bien
déterminer toutes les caractéristiques du comportement de l’individu. Dans le cas de
l’alcoolisme le thérapeute s’intéressera surtout aux cinq facteurs suivants :
- L’historique de ce comportement chez le sujet
- La fréquence de ce comportement (combien de fois par jour)
- Les endroits où le comportement est posé
- Le type d’alcool préféré
- Les conditions antécédentes habituelles du comportement (ennui, colère…)
Exemple 2 : traitement de l’obésité (hyperphagie)
Dans ce cas, le thérapeute s’intéressera à :
- La nature de l’aliment préféré
- Le moment de l’alimentation
- La quantité d’aliment ingurgitée
- L’endroit où ces aliments sont ingurgités
c. Les avantages de cette thérapie
- La personne peut continuer le traitement chez lui à la maison
- Pas de risque d’entrainer le désastre de l’organisme
- Pas de nécessité d’appareillage.
2. Réponses positives
Dans le conditionnement de réponses positives, on ne cherche pas à supprimer un
comportement, mais à en créer, à en explorer en se servant d’une procédure de conditionnement
classique. On tente, par une procédure d’appariement, d’amener un stimulus qui auparavant ne
provoquait pas la réponse positive, à la produire désormais. Il y a globalement deux domaines
d’application :

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 - Comme substitue ou comme aide à la désensibilisation systématique
- Dans le rétablissement d’une réponse physiologique absente chez un organisme
(énurésie, constipation)
a. Technique de substitue : Wolpe (1958) et Wolpe & Lazarus (1966)

Ces auteurs proposent l’utilisation de la technique suivante pour aider un individu à maitriser
son anxiété : ils administrent un choc électrique d’intensité croissante à l’avant-bras, et lorsque
que le sujet ne peut plus supporter la douleur, il doit dire « calme » et le choc est immédiatement
arrêté. Le fait de dire calme par la suite, lorsque le patient ressent l’anxiété ou la peur devrait
l’aider à éliminer la tension. On apparie un stimulus calme avec l’arrêt d’une stimulation
aversive.

Après un certain nombre d’appariement, le stimulus en vient donc à lui seul à provoquer une
sensation de soulagement. L’individu peut ensuite utiliser le stimulus calme (SC) lorsque
l’anxiété devient trop forte dans une situation donnée.

b. Rétablissement d’une réponse physiologique absente

C’est pour rééduquer certains organes ou pour apprendre à l’individu à les contrôler

Enurésie

Elle peut être considérée comme un manque de contrôle sur les sphincters. Habituellement, le
passage de l’urine dans le col de la vessie provoque la fermeture des sphincters qui empêchent
l’urine de s’écouler à l’extérieur. Chez l’énurétique, tout se passe comme, si durant le sommeil,
le passage de l’urine dans le canal urétral ne provoquait pas cette fermeture automatique du
sphincter ; ce qui permet à l’urine de s’écouler à l’extérieur. Il s’agit donc de redonner au
passage de l’urine une valeur de stimulus capable de provoquer la fermeture du sphincter. La
technique utilisée a été mise au point par Pflaunder en 1904, mais perfectionnée et popularisée
par Mower et al. En 1938 sous le nom de « belle and blanket » (cloche et alaise). L’alaise est
un tissu absorbant placé sur le drap du lit. Il s’agit de faire coucher l’individu sur une alaise
reliée à une sonnerie électrique qui se déclenche dès qu’une goutte d’urine mouille l’alaise. La
sonnerie est suffisamment bruyante pour éveiller le sujet. En s’éveillant, ce dernier reprend le
contrôle du sphincter et du muscle tenseur de la vessie.

On apparie le passage de l’urine qui ne provoque pas de réponse (fermeture du sphincter) avec
un stimulus (sonnerie) qui produit l’éveil et contrôle du sphincter. Après un certain nombre
d’essaies, le premier stimulus provoque à lui seul la réponse produite par le second (la sonnerie).

31
Cette technique semble se révéler très efficace, en particulier avec les cas où toutes les autres
formes de traitement ont échoué.

Constipation

Une méthode similaire, dérivée des principes du conditionnement classique a été utilisée par
Quarti et Renaud en 1966 dans le traitement de la constipation chronique. On sait que le
stimulus qui déclenche le réflexe de défécation est le passage de la masse fécale à travers la
flexure pelvi-rectale ou, dans le cas des sujets souffrant d’une constipation chronique, la
stimulation de la paroi ; cette stimulation est donc le stimulus inconditionnel qu’il faut apparier
à un stimulus conditionnel. Le stimulus conditionnel utilisé est un léger choc électrique modulé
de façon à produire une sensation plaisante chez le sujet. Le sujet est stimulé par deux électrodes
placées de chaque côté de la partie lombaire de la colonne vertébrale. L’individu que l’on veut
rééduquer continue de prendre son laxatif afin de produire au moins une défécation par jour.

Lorsque l’individu sent la présence de matière fécales dans le rectum, il se rend à la salle de
toilette, installe le stimulateur, le met en action et défèque. Il doit l’arrêter dès que l’évacuation
est terminée. Il se produit donc une association entre la stimulation électrique et les stimuli
associés à la défécation. Graduellement, le sujet réduit la quantité de laxatif et peut se rendre à
la salle de toilette sans même avoir l’envie de déféquer. Lorsque le conditionnement est établi,
ce qui, habituellement nécessite de 20 à 30 essaies, la stimulation électrique seule produit la
défécation.

La seconde étape consiste, pour le sujet à se rendre à la toilette à la même heure tous les jours.
Il se produit bientôt un conditionnement de second ordre : l’heure du jour représente le stimulus
conditionnel et finalement, l’individu peut se passer complètement de l’appareil.

Activités :
Simulez une thérapie par immersion à un enfant énurétique de 10 ans : présentez de façon
détaillée la procédure la mieux indiquée dans ce cas.

32
Chapitre 8 : Les thérapies liées au conditionnement opérant

Objectif : connaitre et utiliser les thérapies liées au conditionnement opérant et leurs

applications
I. Acquisition et augmentation de la fréquence de comportement

Isaacs, Thomas et Goldiamond (1960)

Ils ont restauré le comportement verbal chez deux schizophrènes catatoniques muets depuis 19
ans et 14 ans.

➢ Résumé de la procédure (Isaac)

Lors d’une séance de thérapie de groupe ce malade demeurait complètement immobile et

impatient là où on l’avait assis, le regard fixe, droit devant lui, même lorsqu’on agitait des objets
devant ses yeux. Une fois pourtant, alors que le thérapeute en sortant ses cigarettes fit tomber
accidentellement un paquet de schwingum, le regard du patient se tourne vers cette friandise.
A partir de ce comportement et ce stimulus, Isaacs élabora une stratégie de façonnement. Les
contacts thérapeutiques devinrent trihebdomadaires ; durant les deux premières semaines le
regard du sujet devait se poser sur le paquet de gomme placé devant lui pour que le thérapeute
lui en donne un morceau. La réaction du patient modifie le milieu. Dès que le comportement
« fixer le paquet » à sa présentation devient assez régulier, la contingence exigée augmente,
donc le sujet devait déplacer son regard et remuer un tant soit peu les lèvres.

A l’étape suivante, on réclame en plus une vocalisation quelconque. Quand cette réponse fut
suffisamment renforcée, le thérapeute commença à dire en présentant le paquet « dis gomme
gomme ». L’obtention de l’agent de renforcement devint alors contingente à l’émission de sons
se rapprochant graduellement du phonème gomme. Après 18 séances de façonnement
progressif, le sujet parvient à articuler distinctement « gomme s’il vous plait ». Des séances se
poursuivirent jusqu’à la possibilité d’obtenir des comportements verbaux à propos de son nom
et de son âge.

II. Acquisition et augmentation de la fréquence de comportement : utilisation

d’intermédiaire de renforcement (système de jetons)

Le jeton est tout simplement un symbole qui peut revêtir plusieurs formes (timbre, plastique,
morceau de carton, une bille, un chiffre...) ; il est interchangeable. Son rôle est de multiplier les
conséquences. Pour augmenter certains types de comportement curatifs, on donne à certains
malades de ces jetons qu’ils peuvent échanger contre quelque chose ayant une valeur plus
importante.
33
Les premiers à avoir utilisé cette thérapie sont : Staats, Schultz, Wolf (1962) pour la lecture, et
Ayllon et Azrin (1965) en psychiatrie.

A l’origine, il a été utilisé en laboratoire avec les singes ; à la longue et dans la vie actuelle ces
jetons sont représentés par : la récompense, la félicitation, l’argent, le diplôme. C’est sur ce
dernier modèle que certains auteurs ont essayé d’appliquer le système Staats, Schultz, Wolf
(1962) dans l’apprentissage.

1. Application à l’école : jetons échangeable (Hervett, Taylor, Artuso, 1969), avec des
enfants perturbés (caractériel) dans une école spécialisée

Les enfants sont répartis en trois catégories :

- 1ère catégorie : jetons échangeables

- 2ème catégorie : jetons non échangeables
- 3ème catégorie : pas de jetons

Les 2èmes et 3èmes catégories sont des groupes contrôles.

Les comportements à mesurer : attention et acquisition de la lecture

Résultats : on remarque que les enfants qui ont des jetons ont fait des progrès.

2. Application dans le domaine psychiatrique

Pour Schaffer et Martin (1966) l’objectif de la thérapie est de faire sortir les malades d’une
situation apathique. Par apathique, ils entendent : retrait, indifférence. L’hôpital et surtout les
centres psychiatriques surprotègent les malades, encourageant ainsi la dépendance de ceux-ci.
Aussi la vie en dehors apparait comme difficile, angoissante d’où le refus d’y retourner. Donc
le programme consiste à entrainer les malades à supporter et accepter les difficultés d’où l’offre
des jetons. L’objectif est de faire disparaitre l’apathie en modifiant le milieu : à la place de tous
les avantages et confort, il faut introduire l’inconfort ; ce qui amènerai à faire des efforts pour
chercher ce confort et ces avantages.

Exemple : hôpital St Michel archange de Québec

Auteurs : Pilon et Côté

Trois groupes de malades à trois niveaux de traitement :

- Groupe d’observation
- Groupe de traitement
- Groupe de départ

34
 Caractéristiques des malades :

- Malades schizophrènes avec en moyenne 8 ans d’internement, et un minimum de 6 mois

d’hospitalisation
- Absence de troubles organiques
- Absence de déficience profonde
- Moins de 65 ans d’âge
- Pas de prévision de sortie

Groupe d’observation :

C’est le groupe complètement apathique

1ère chose : suppression de tous les besoins sauf le minimum, par conséquent sevrage des
privilèges préalablement acquis à l’hôpital.

Ici le malade peut obtenir 4 jetons et 10 cigarettes au maximum par jour. Les jetons
intermédiaires sont essentiels pour avoir accès à la salle à manger, s’assurer un lit au
dortoir ; si le malade ne remplit pas ces conditions, il saute les repas et se couche sur un lit
de camp dans le corridor

Pour obtenir les jetons, il faut :

- Se lever s’habiller, faire son lit en moins de 15 mn au réveil

- Se laver la figure, les dents, se raser lui-même et mettre la lotion après rasage
- Participer à une séance d’ergothérapie, aller chercher soi-même la médication prescrite
- Participer à des jeux de société (gymnastique, Ludo)
- Se laver la tête une fois par semaine
- Se doucher au moins deux fois par semaine.

Chacun de ces comportements est immédiatement suivi d’un jeton ou de cigarette. Le régime
gastrique a pour fonction de réapprendre et de remplir les critères d’accès au second groupe.

Groupe de traitement

Objectif : modification intensive du comportement

Ici l’individu peut obtenir le minimum vital sans exigence du comportement spécifique. Tout
supplément à ce minimum va se payer en complément choisi. Les suppléments sont : accès au
magasin où se trouvent chocolat, sucrerie, à un distributeur automatique de boisson gazeuse, à
la petite chambre à manger (avec nappe et décoration), avoir droit à un choix de menu, avoir

35
droit à des portions supplémentaires, bénéficier d’une chambre privée, avoir des vêtements
personnels, avoir droit à l’usage du téléphone, avoir une permission de visite et de sortie.

Comportement à adopter :

- Travail régulier : laver la vaisselle, faire le ménage, récurer le plancher, sortir les
poubelles, s’occuper de la bibliothèque, faire les commissions…

N.B : pour éviter la fuite dans le travail on limite à un maximum deux taches et elles sont
choisies hebdomadairement par les patients.

- les activités : comportement culturels et loisir ; lecture, audition de disque, séance de

télévision, participation au sport

- participation sociale : café du soir, réunion d’information, critique, suggestion de vendredi,

soirées organisées.

Quand on remplit toutes ces conditions, on accède au groupe de départ

Groupe de départ

Ici le contrôle de comportement devient plus individualisé ; on tend à éliminer progressivement

la contingence qui exige les jetons pour obtenir une faveur immédiate. La distribution des jetons
n’est plus journalière, mais hebdomadaire

Objectif : faciliter le passage du milieu hospitalier au monde extérieur.

Activités : les thérapies liées au conditionnement opérant donnent des exemples d’applications
à l’école et en psychiatrie ; analyser ces procédures thérapeutiques et proposez une application
en psychologie clinique sur un exemple concret de psychopathologie.

36
Chapitre 9 : THERAPIES COLLECTIVES : DEFINITION ET THEORIES DE
REFERENCES

Objectif : connaitre les théories de références des thérapies de groupe

I. Définition et base théorique

Ces méthodes concernent : la thérapie de couple, la thérapie familiale, la thérapie de groupe.

Dans ces thérapies, il y a des grilles de lecture basées sur la communication, donc une
information qui va et vient entre un émetteur et un récepteur. L’analyse se portera donc sur cette
interaction.

L’analyse de la communication étudie aussi la dynamique de groupe où chaque individu subit

l’influence de tous les autres. Aussi dans une analyse, il faut rechercher les canaux de
communication et détecter ceux qui sont cassés.

Très souvent pour sauvegarder l’homéostasie, le groupe sacrifie certaines personnes

considérées comme déviantes, gênantes, perturbateurs : ce sont des personnes « très fortes » qui
n’arrivent pas à se conformer aux désirs du groupe. Cependant il y a d’autres personnes faibles
qui accumule les stress sans pourvoir réagir, ces gens captent et détruisent l’énergie
conflictuelle. Ils deviennent des boucs émissaires, des symptômes du groupe.

La thérapie du grand groupe peut être volontaire mais le plus souvent elle s’applique dans les
hôpitaux et dans les centres.

Dans les thérapies psychosociales, le travail est d’analyser le message en termes d’informations
données et reçues. Les éléments recherchés comme troubles manifestes sont :

- La communication : existe-t-elle ou pas recherche de la dynamique du groupe

et donc gestion de l’homéostasie
- Circulation du message
- Interaction

Pour appliquer la thérapie appropriée, il faudrait d’abord chercher l’organisation du groupe. Il

en existe deux : organisation formelle et organisation informelle (affective)

- Organisation formelle

C’est l’organisation visuelle, établie dans la société pour la distribution des rôles.
• Statut
• Rôle
• Obligation
37
 • Interdits

Les statuts ne se donnent pas au hasard, mais se réfèrent en principe à des compétences. Les
compétences se manifestent par des comportements attendus par le groupe : c’est le rôle.

Exemple : époux épouse

Père fille, fils

Mère

- Organisation informelle

Elle peut être de type affectif : on parlera d’intérêt affectif du groupe. Pour structurer cet intérêt
affectif, Moreno a inventé le test sociométrique. Le test pose des questions sur les relations
objectives et ensuite sur les relations perçues ; à la fin on construit un sociogramme :

A B

A ..…… B

A…….. B

Dans une société normale, doit prédominer :

A B,

Mais c’est souvent le prisme déformant, c’est-à-dire l’existence de conflits affectifs couvés.

Après le diagnostic, on se posera la question sur les facteurs pouvant expliquer ce

disfonctionnement. La réponse à cette question n’est pas univoque, car il faudrait faire référence
aux théories, d’où le choix d’une grille de lecture : freudienne, ou explication systémique.

Pour réussir la thérapie il faudra prendre en compte l’organisation formelle et l’organisation

informelle qui est souvent difficile à atteindre, bien qu’étant la plupart du temps source du
conflit. Le plus souvent ce conflit affectif repose sur l’insatisfaction dans les relations sexuelles
de l’un ou l’autre des conjoints (thérapie de couple). Les mésententes et les scènes de ménage
ne sont que le reflet du conflit affectif ; et quand ce conflit existe, les petits défauts du partenaire
sont exagérément grossis. La recherche de la source de désorganisation doit se faire avec les
deux partenaires et au besoin séparément

Démarche à suivre quand on reçoit un individu ou un groupe :

- Diagnostic
- Hypothèse sur la structure affective

38
 - Vérification : collecte des informations ensemble ou séparément
- CAT : choix de la thérapie et donc de la théorie de référence.

N.B : créer un climat de confiance pour rassurer les partenaires ou les enfants sur le secret de
leur confidence ; prendre soin d’utiliser les canaux culturels existant.

II. Grille de lecture freudienne

Ce modèle repose sur les concepts d’« appareil psychique familial » et

d’« inconscient familial ». La thérapie vise à faire émerger les fantasmes, les angoisses, les
mythes et les éventuels secrets de famille qui entravent la vie familiale aussi bien que
l’autonomisation de chaque membre. Les thérapeutes accordent une importance particulière à
l’histoire familiale, aux transmissions psychiques de génération en génération et entre les
personnes qui partagent un même quotidien, aux répétitions, aux représentations fantasmatiques
et oniriques, ainsi qu’aux mouvements transférentiels (et contre-transférentiels) qui peuvent
apparaître pendant les séances. Contrairement aux approches systémiques décrites jusqu’ici, les
thérapeutes ne dirigent pas activement les séances et centrent leur attention sur la
communication verbale.

Appliquée au couple, cette théorie stipule que le choix du partenaire ne se fait pas au hasard car
c’est une recherche de complémentarité

Ex : un sadique un masochiste un couple pathologique mais stable. Ce

couple ne se présentera pas pour lui-même, mais peut-être pour son enfant.

Choix du partenaire :
- Recherche de ses parents
- Rejet de ses parents Recherche du phallus
- Recherche du phallus
Evolution du couple

Au moment du choix, le partenaire est idéalisé et ses défauts sont minimisés. Après, le couple
passe par des moments de crises pour aboutir à la maturité ; au cours de ces crises, les défauts
du partenaire font jour.
Selon Freud, dans le choix du couple, l’inconscient est le guide et dans l’évolution, c’est le
retour du refoulé (les défauts niés de l’autre) : on parlera de l’inconscient commun.

III. Grille de lecture systémique

39
Les bases théoriques des thérapies familiales correspondent aux courants nommés première et
deuxième cybernétiques, issus des « théories des systèmes ». D’où̀ leur nom de thérapie
familiale systémique et de la communication.

Selon cette théorie, la famille est considérée comme un « système », dont les processus
d’interaction et de communication peuvent dysfonctionner. Aider le patient qui va mal dans la
famille, l’amener à changer, c’est aussi aider les autres membres de la famille à accepter de
redéfinir leurs rôles et leurs fonctions. Ces évolutions de chacun sont nécessaires si la famille
(« le système familial ») veut dépasser l’état de crise qu’elle traverse pour aller vers un équilibre
plus satisfaisant.

LE SYSTEME :

Est au cœur de ce paradigme ; le système est un tout, c'est-à-dire un "complexe d'éléments en

interaction" dont les propriétés formelles sont :

Tout changement au niveau d'un des éléments entraîne des changements au niveau du
système.
Le tout est plus que la somme des parties" : il existe des effets cumulatifs complexes
liés au fonctionnement même du système, effets non réductibles à la somme des
éléments du système. Ces effets sont qualifiés de "propriétés émergentes"
La finalité ne peut être saisie par une logique causaliste linéaire. Les interactions
renvoient à une causalité circulaire caractérisée par des boucles complexes de
rétrocontrôle (feed-back)
Le maintien de l'équilibre d'un système, l'homéostasie, est le résultat d'un équilibre
dynamique et non d'un état d'immobilité.

LA COMMUNICATION :

Il existe diverses théories de la communication mais l'école de Palo Alto, réunie autour de G.
Bateson a particulièrement marqué le paradigme systémique et notamment les modèles de
thérapies systémiques. Cette théorie de la communication met l'accent sur :

✓ L’importance des phénomènes d’autorégulation comportementale et de feed-back

(rétrocontrôle)
✓ La différenciation de niveaux logiques : dans tout message on distingue le contenu et la
relation.
✓ Les paradoxes dans les échanges : double contrainte ; La double contrainte consiste en
une communication marquée par deux messages de niveaux différents et non

40
 congruents. Par exemple : gronder un enfant tout en lui souriant (niveaux verbal et non
verbal non congruents).
✓ La communication comme un tout intégré dépendant du contexte (social, familiale…)

Les théories de la communication ont donc été un apport majeur pour l'élaboration du
paradigme systémique. Les travaux de l'Ecole de Palo Alto et ceux de Watzlawick (1972)
proposent trois axiomes :

▪ Pragmatique : on ne peut pas ne pas communiquer ; une apparente non-communication

(se taire) est un message. Idem pour les comportements.
▪ Syntaxique : toute communication comporte deux niveaux ; le contenu et le relationnel
(métacommunication).
▪ Sémantique : la communication n'a de sens que relativement à un contexte.

D'autres apports ont contribué à l'élaboration de la pensée systémique : psychosociale (les

travaux sur les groupes), anthropologie (importance des mythes familiaux), antipsychiatrie
(importance du contexte social dans la détermination, l'émergence et la forme des
comportements pathologiques), etc.

Pour le systémicien, l'individu seul n'existe pas, il s'agit toujours d'un individu en interrelations
avec d'autres dans un contexte donné. L'individu est donc toujours replacé dans son écosystème
: le groupe humain. Bien que ce soit l'individu qui soit porteur d'un symptôme, le paradigme
systémique confère au symptôme un sens et une fonction différentes qu'en clinique médicale
ou psychanalytique. En médecine, le symptôme signe la maladie. En psychanalyse, le
symptôme renvoie symboliquement au conflit intrapsychique. En systémie, le symptôme
indique l'existence de dysfonctionnements interrelationnels et communicationnels dans le
système. Dans une famille par exemple, l'individu porteur du symptôme est appelé patient
désigné car c'est le problème au niveau du système (famille, couple…) qui crée le symptôme
individuel. La fonction du symptôme renvoie donc au rôle du symptôme dans le système.
L'apparition d'un symptôme indique ce que le système doit produire pour continuer à
fonctionner. Le symptôme traduit la lutte du système entre maintenir sa cohésion et changer.
Ainsi, dans une famille, l'apparition d'un patient désigné, porteur d'un symptôme est analysée
comme solution la plus adaptée possible trouvée par la famille, compte tenu de son histoire et
de son mode de fonctionnement actuel. La difficulté réside dans le fait, qu'en générale pour une
famille c'est le patient désigné qui est le problème, le symptôme n'est pas perçu dans sa valeur
positive d'autorégulation voire prophylactique (le symptôme est la soupape de sécurité pour
éviter que le système n'éclate). En fait, la demande de changement portée par la famille
41
concernant le patient désigné, pourrait être énoncée de la façon suivante : faites que cela change
pour lui, mais que rien ne change pour nous (implicite). Or, la théorie des systèmes implique la
différenciation des niveaux d'observation et d'analyse tels que :

✓ Chaque niveau est caractérisé par un fonctionnement qui lui est propre (l'individuel n'est
pas le couple, ni la famille, ni le réseau...) ;
✓ On ne peut pas prédire ce qui se passe à un niveau supérieur à partir du niveau inférieur
;
✓ Les relations entre les niveaux ne sont pas uniquement d'inclusion mais fonction de la
résonance entre eux.

A partir de cette analyse, la disparition du symptôme implique de fait, un changement dans le

système, d'où l'importance accordée en thérapie systémique à l'analyse actuelle des aspects
interrelationnels et communicationnels, c'est à dire à l'analyse synchronique du symptôme.

En thérapie systémique familiale, le thérapeute est donc amené à intervenir dans le système
famille, en respectant ses mythes, sa construction de la réalité, ses modalités interrelationnelles
et communicationnelles. Il ne pourra le faire que s'il n'impose pas sa propre construction de la
réalité (mythe, valeurs personnelles...) et s'il s'adapte à la réalité du système.

L'alliance thérapeutique est donc essentielle et doit permettre de définir avec la famille les
problèmes et les objectifs à atteindre. Toute intervention visant à forcer le changement
entraînerait le système à augmenter sa rigidité. Le thérapeute occupe donc une position basse
(et non d'expert, ni de supposé savoir) visant à faire émerger des possibilités de fonctionnement
autres, tout en laissant à la famille le choix de la solution. L'accent est mis sur la valeur positive
du symptôme et sur le repérage des compétences organisationnelles de la famille et de ses
membres, ce qui permet d'éviter la culpabilisation, et de soutenir le recours à ses propres
potentialités. Cette hypothèse renvoie aux théories de l'apprentissage, selon lesquelles tout
individu peut apprendre à apprendre. Ainsi, le thérapeute considère que le patient, la famille
ont les ressources pour trouver une solution mais qu'ils ont besoin d'aide dans ce cheminement.

L'enjeu de la thérapie systémique réside donc dans la communication thérapeutique. Les

patients souffrent de leur construction de la réalité c'est à dire de leurs interrelations et
communications dans des contextes données (couple, famille, réseau...). En discutant avec le(s)
thérapeutes, les patients parlent de leur relation à eux même, aux autres, au monde ; ils modifient
ainsi la construction de leur réalité. Le thérapeute ne se considère pas comme un observateur
externe à la famille mais comme un agent permettant aux membres de la famille de modifier

42
leur construction de la réalité. Cette modification vise à accroître les possibilités fonctionnelles
et la souplesse du système et par-là même à réduire la souffrance des membres de la famille.

La thérapie familiale systémique est une technique spécifique de psychothérapie, qui a pour but
de favoriser les échanges entre les membres d’une famille. La thérapie doit permettre aux
membres d’une famille d’évoluer ensemble vers un fonctionnement plus souple, de dépasser
une situation de crise, d’autoriser l’évolution individuelle de chacun des membres, de trouver
de nouveaux équilibres. Cette évolution tient compte des évènements et de l’histoire de la vie
du groupe. Au cours des séances, le dialogue des membres de la famille entre eux et avec le ou
les thérapeutes aide à comprendre et résoudre les problèmes ou difficultés rencontrés par la
famille.

Le thérapeute systémicien pratique bien sûr l’empathie, l’écoute active et bienveillante, le non-
jugement. Cependant, il ne se prétend pas neutre, il s’implique, il estime faire partie de ce
nouveau système particulier créé par la rencontre thérapeute-patient ou thérapeute-couple ou
encore thérapeute-famille.

43
Chapitre 10 : LES PSYCHOTHERAPIES DE GROUPE

Objectif : maitriser les différentes thérapies de groupe, leur particularité et leurs indications
Elles se distinguent de la psychothérapie familiale par :

- Le choix des participants : dans la psychothérapie de groupe, on peut choisir les

participants de manière à avoir un groupe malléable (des sujets ayant le même
problème). Tandis qu’on ne peut pas choisir les membres d’une famille, car la famille
étant un bloc indissociable
- La permanence du groupe : le groupe familial est permanent, tandis que le groupe non
familial est constitué temporairement.
- Les problèmes lors de la thérapie : au cours de la thérapie du groupe non familial, les
problèmes sont différents donc les sujets suivent individuellement la thérapie en groupe
donc le groupe est là pour jouer le rôle de synergie, de ce fait, dans ce milieu domine
les problèmes strictement individuels ; tandis que dans le groupe familial, le groupe est
pris en tant que totalité, c’est donc l’entité que le thérapeute cherchera à modifier
- La vie du groupe familial se poursuit en dehors des séances, par conséquent, quand un
problème n’est pas encore résolu, entre les séances, la famille continue par vivre ce
problème et donc une angoisse qui peut amener un blocage et une aggravation, c’est
donc un inconvénient. Dans un autre cas le déblocage permet une bonne harmonie et
donc la résolution du problème. Alors que dans le groupe non familial le problème est
en jachère jusqu’à la prochaine séance
- Dans la thérapie du groupe familial, le changement du système de relation est essentiel
et celui de l’individu secondaire ; tandis que dans celle du groupe non familial, c’est le
changement individuel qui est primordial
2.3.Analyse transactionnelle
1. Théorie de référence

Éric BERNE (fondateur) et Thomas HARRIS

La finalité de l’analyse transactionnelle est de rétablir la communication faussée avec autrui.

En effet Berne considère que dans la personnalité il y a trois états de Moi : l’état enfant, l’état
parents, l’état adulte.

Au départ, Berne était un psychanalyste ; il va construire sa propre théorie et sera ainsi exclu
du groupe des psychanalystes.

Différence entre théorie de Berne et celle de Freud :

44
 - Enfant- parent- adulte à la place de ça, Moi, Surmoi
- Exclusion, à la place de l’inconscient ; c’est la négation de la part du sujet de certains
états.

Berne utilise l’analyse structurale pour obtenir les différentes étapes appelées système.

Il conçoit que dans l’analyse structurale, chaque état du Moi est un système cohérent avec un
ensemble de conditions spécifiques. L’analyse structurale va permettre de préciser ces états du
Moi chez une personne donnée.

a. Etat du Moi enfant (ça)

L’enfance va de la naissance à 8 ans. Chez une personne donnée, l’état du Moi enfant reste
intact. Selon les observateurs de cette théorie, cet état prédomine chez une personne quand cette
personne s’assoit, se lève, perçoit, marche, pense, parle et ressent comme au temps de son
enfance.

En terme freudien, le processus primaire de la pensée domine lorsque c’est l’enfant qui agit
chez une personne ; cette personne a peu de maitrise de soi-même, sa conduite est impulsive ou
liée aux stimulations du moment c’est-à-dire que la conduite n’est pas réfléchie. Aussi elle ne
cherche pas la signification inhérente aux actions, aux déclarations des autres, mais réagit plutôt
aux significations apparentes. En somme ce sont des conduites infantiles.

Quand cet état prédomine en une personne, elle aura des difficultés à faire face aux
responsabilités d’adultes dans les relations familiales et professionnelles. Les conduites sont
irrationnelles, illogiques, irréelles.

b. Etat du Moi parent (Surmoi)

Ici c’est la copie parfaite du père ou de la mère véritable ou de celui qui a remplacé l’un ou
l’autre ; mais avec distorsion que Harris appelle « distorsion parataxique ». Cette distorsion est
la représentation subjective, dénaturée de ce que le parent semblait être pour le sujet.

Le Moi parent semble aussi irréfléchi que le Moi enfant

c. Etat du Moi adulte

L’état du moi adulte s’est développé petit à petit au fur et à mesure des interactions que le sujet
établit avec son environnement. Berne compare l’adulte avec une sorte d’ordinateur de la
personnalité, en quelque sorte une machine logique de traitement des données qui prend des
décisions.

45
C’est comme un organe insensible de la personnalité sur le plan des sentiments. Dans ce sens
une personne à l’état du Moi adulte n’a pas d’émotions, mais elle peut réaliser de façon réaliste
les émotions de l’état du Moi parent et de l’état du Moi enfant.

Les trois états du moi s’extériorisent de façon indépendante selon les circonstances. L’analyse
transactionnelle consiste à diagnostiquer, dans une relation concrète quel état du Moi intervient
chez les personnes en présence et quelles sont les différentes formes de transactions entre ces
différents niveaux.

Les liens entre les états du Moi et autrui sont complexes car dans la relation à l’autre, l’adulte
comme l’enfant est toujours à la recherche de caresse ou d’une gratification affective. Or si
cette intimité constitue la réponse satisfaisante aux besoins de l’individu, en même temps elle
suscite des peurs et des défenses. Pour se protéger, l’individu utilise des jeux inconscients qui
ont pour fonction de mettre en place des transactions capables de manipuler autrui. L’ensemble
des jeux qu’une personne répète au cours de l’existence constitue son scénario. Berne montre
que ce scénario s’élabore très tôt dans l’enfance, en réponse aux pressions et aux désirs des
parents.

2. Les problèmes pouvant susciter une telle thérapie

▪ Confusion des trois états du Moi

L’individu est incapable de distinguer les trois états de son Moi ; il passe de l’un à l’autre. Mais
cela ne cause pas de problème au thérapeute et à son entourage.

Alors l’objectif serait d’aider cette personne à se mettre dans chacun de ces états
volontairement.

▪ La contamination

Elle consiste en une intrusion d’un état dans un autre état. Généralement l’état contaminé par
les autres est l’état adulte.

Exemple : le sujet peut considérer comme des faits certains (préjugés) certaines idées provenant
du moi parents (interdits) ou du Moi enfant (fantasmes).

L’objectif du traitement consiste en la décontamination. Cette décontamination exige que le

thérapeute confronte au moment voulu le patient à l’irréalité. On insiste que la décontamination
ait lieu lorsque le patient est conscient de son état.

▪ L’exclusion

46
Elle consiste pour le patient à s’en tenir aveuglement à un état du Moi et à s’enfermer aux deux
autres

Pour le traitement, le thérapeute ou un membre du groupe peut arriver à susciter un autre état
chez le patient en l’abordant sous un angle précis.

N.B. cette thérapie, à l’opposé de celle de Freud ignore la présence des défenses du patient.

▪ La stabilisation (contraire de l’exclusion)

C’est la capacité d’un individu de passer d’un état à l’autre, ce volontairement et de façon facile.

N.B. la stabilisation n’est pas un problème.

3. Processus de l’analyse transactionnelle

Le but de l’analyse transactionnelle est de faire prendre conscience au malade des scénarios qui
commandent sa vie, afin qu’il puisse s’en détacher.

La thérapie prend généralement la forme d’une thérapie de groupe, qui permet une approche
relationnelle plus ciblée. Le groupe est composé d’une dizaine de personnes qui se réunissent
régulièrement. Les étapes du travail thérapeutique consistent à faire percevoir au patient les
divers états de son Moi, et l’aider à prendre conscience, par l’analyse de ses transactions avec
les autres, des jeux qui sont les siens et des scénarios auxquels il obéit.
L’application thérapeutique est un peu galvanisée car les théories de référence sont très variées.
Ce qui permet ou non aux non-thérapeutes de l’utiliser. Cependant, Berne exige que le groupe
soit composé de 8 sujets avec un seul thérapeute pour former 9 individus. Le thérapeute doit
connaitre bien ses patients et être en mesure de contrôler leurs différents états.
Pour la thérapie, la première des choses c’est de faire un contrat en posant les questions
suivantes :
- Que cherche le patient ?
- La thérapie va s’arrêter quand ? qu’est-ce qu’il entend par se sentir bien ?
N.B. quand ces deux questions ne sont pas bien élucidées, le thérapeute ne signe pas de contrat
Le thérapeute doit bien connaitre tous ses patients pour pouvoir, avec l’aide des autres,
améliorer leur état.
Le travail d’analyse se fait à partir du matériel que rapportent les patients, des relations qu’ils
instaurent dans le groupe, mais aussi avec des scènes de psychodrame.
La transaction se compose :
- Du stimulus social
- De la réaction sociale

47
Une transaction simple va faire appel à deux états du Moi
Exemple : l’état enfant chez un 1er étudiant peut solliciter l’état enfant chez un 2nd étudiant.
1 état enfant 2 états enfant d’accord
Agent destinataire
Ici, le stimulus+ et la réaction transactionnelle sont complémentaire ; donc l’agent et le
destinataire sollicite le même état du Moi.
Deux états différents peuvent être complémentaires.
Un état parent peut susciter un état enfant.
Quand les états ne sont pas complémentaires, ils sont croisés.
Pour Berne, les transactions complémentaires se croisent au cours des relations sociales
superficielles ou professionnelle et comme corolaire, il définit la relation sociale,
professionnelle comme une relation se limitant à des transactions complémentaires simples.
Les transactions complémentaires, peuvent être complexes. Elles sont alors déterminées sur le
plan social et psychologique (latent)

II. Groupes de thérapie existentielle

Ces thérapies sont marquées par le double courant philosophique de la phénoménologie et de
l’existentialisme. Deux formes de pratiques s’y rattachent.

1. La psychothérapie existentielle

Elle est dérivée des conceptions de S. Kierkegaard ; elles considèrent la névrose comme un
« monde inauthentique » dont le malade doit prendre conscience par la rencontre avec un
thérapeute. La psychologie existentielle veut redonner au patient un pouvoir de décision sur sa
vie, et réorganiser l’unité et l’intégration de la personne. Elle est en rupture avec la psychanalyse
qui fragmente l’individu en plusieurs instance (ça, Moi, Surmoi). La psychologie existentielle
met l’accent sur les notions d’identité, d’expérience, d’actualisation du Moi, d’authenticité ;
elle accorde une importance particulière au futur plus encore qu’au passé, à travers les idées de
croissance, de développement et de « potentiel humain ».

La psychologie existentielle ne se traduit pas par une technique thérapeutique ; elle tendrait
plutôt à mettre la technique au second plan et à insister sur la qualité de présence du thérapeute
et son ouverture à tous les éléments de la communication avec le patient (les expressions de son
visage, ses gestes, ses intonations…) préférant l’éprouvé à l’expliqué, l’empathie à
l’interprétation.

48
La thérapie existentielle doit développer chez le patient une conscience de soi pour qu’il puisse
s’observer en tant que sujet inclus dans le monde

2. La daseinanalyse
Inventée par L. Binswanger, elle se base sur les thèses d’E. Husserl et de M. Heidegger. Dans
cette philosophie, le phénoménologue suspend son jugement, l’important pour lui est de
dégager le sens des choses et non de les expliquer. Ce qui doit être pris en compte c’est
l’expérience de l’être, le monde vécu, avec son réseau de signification ainsi que le rapport du
sujet à ses objets. Pour Heidegger, il ne faut pas réduire le malade aux manifestations de sa
maladie, à ses organes, ou sa maladie. Il invite à connaitre l’existence du malade à travers son
histoire temporelle (qui n’est pas la simple juxtaposition de faits) ; car l’existence humaine
s’anticipe à partir du passé. La maladie ne peut être comprise en dehors de l’histoire du patient ;
le comportement marque l’être dans le monde.

3. Les Groupes de rencontre

C’est une expérience intensive, ramassée dans le temps (très souvent, de trois à six jours
consécutifs), réunissant une dizaine de personnes. Celles-ci sont invitées à exprimer librement
leur sentiment, leurs émotions, et à se centrer sur la dynamique et l’évolution de leurs relations,
dans « l’ici et maintenant » du groupe. Il y a un ou deux animateurs qui jouent un rôle de
facilitation et qui s’impliquent eux-mêmes dans la vie du groupe.
L’expérience des groupes de rencontre a subi plusieurs influences qui l’ont amenée à évoluer
progressivement :
- La 1ère est celle de Carl Rogers. Ce dernier a introduit la notion d’animation non directive ;
cela signifie que l’animateur ne cherche pas à orienter l’évolution du groupe, se contente de
faciliter l’expression et la communication et d’offrir aux participants une compréhension
empathique, en dehors de toute interprétation. Le climat tolérant et accueillant du groupe
permet à chacun d’exprimer ses difficultés, d’abandonner les images sociales et les rôles
dans lesquels il se réfugie pour s’ouvrir à la possibilité d’une communication profonde et
authentique. Cette expérience peut entrainer un changement de chacun dans ses relations à
autrui et favoriser son évolution personnelle.
- Une autre influence a été celle de Willy Schutz qui a introduit dans la formule du groupe de
rencontre de multiples exercices qui facilitent l’expression et la communication. Ainsi dans
certaines situations, les individus sont privés de la parole, de la mimique du visage (port de
masques blancs) ; il ne leur reste que les regards et les gestes du corps pour pouvoir
communiquer.

49
Cette situation de rencontre est donc une stimulation singulière qui doit déboucher sur une
analyse de la communication et de l’interaction, dépouillée de tout ce qui pourrait la normaliser
par l’usage de codes sociaux et de stéréotypes de langage et d’attitude. Rejet, désir, séduction,
vont prendre ici une dimension très forte et réveiller chez les participants des expériences qu’il
leur serait difficile d’évoquer spontanément.

Avec ce travail sur l’expression émotionnelle et corporelle, les thérapeutes veulent dépasser les
résistances dans lesquelles le patient peut s’enliser (par exemple au cours d’une cure
psychanalytique).

L’animateur ne peut rester distant, il se trouve directement pris dans l’action du groupe, il réagit
dans la relation et refuse la neutralité dite bienveillante ; il ne cache plus ses émotions ou son
ennui. Bien au contraire, il participe à l’émotion commune, manifeste son plaisir ou son
agressivité, veut être une personne qui réagit sans retenue à la situation.

Activités :
1. simuler une analyse transactionnelle avec des proches (parents, amis, …) ; décrire avec
précision la procédure thérapeutique, préciser le but de la thérapie et le problème ayant conduit
à cette thérapie
2- faire un projet de groupe de parole / rencontre, à mettre en œuvre avec des malades
chroniques (maladie chronique au choix), en précisant la procédure thérapeutique, les moments
et la périodicité de rencontre, les objectifs poursuivis, nombre de participants, nombre
d’animateurs…

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51
Chapitre 11 : Les psychothérapies familiales

Objectif : maitriser les thérapies familiales, leurs particularités et indications thérapeutiques ;

les thérapies liées à la famille et les indications thérapeutiques
I. Définition et bases théoriques

Les spécialistes en distinguent deux : la thérapie familiale conjointe et la thérapie familiale en

collaboration

La thérapie familiale conjointe se fait en présence de certains ou tous les membres de la famille.
C’est donc un traitement concomitant ; la modification visée est celle familiale.

La thérapie familiale en collaboration : un ou deux membres de la famille suivent un traitement

chez des thérapeutes séparés. Ceux-ci peuvent alors faire des synthèses et prendre par après le
couple périodiquement. Ceci évite la rupture du couple surtout quand le transfert ne se fait pas
au cours de la séance de thérapie (donc sur le thérapeute) mais dans le milieu naturel. Il s’agit
ici du transfert négatif. Mais quand le transfert est positif, le thérapeute doit bien cerner son
contre-transfert pour ne pas tomber dans le piège de la séduction

N.B : le même thérapeute peut prendre les deux membres du couple de façon alternée, mais il
est conseillé que ce soit deux thérapeutes différents.

Les promoteurs de la thérapie familiale : Ackerman, virginia, Satir, Zuk, Bell, ont proposé la
grille psychanalytique.

Pour Ackerman, dans la thérapie familiale, il faut un diagnostic préalable. Aussi les premiers
entretiens doivent viser à cerner le problème que vit la famille. Dans ce diagnostic, les éléments
visés sont :

Noyau biologique et transculturel :

- Noyau biologique = membres de la famille
- Transculturel = différence de culture
Famille : dénominateur commun de la vie de famille dans l’espèce humaine.

Comparer les dénominateurs de la famille malade à ceux de l’espèce humaine et à ceux des
autres espèces

Adaptation de la vie familiale à la société et à son évolution ; adaptation de la société à

la famille.
Les rôles de valeur dans la protection de la famille.

Après le diagnostic, la thérapie aura pour but d’aider la famille à :

52
 - Définir la teneur exacte des conflits
- Contrecarrer les déplacements injustifiés des conflits
- Neutraliser les préjugés et l’apparition des boucs émissaires qui accompagnent tout
déplacement de conflit
- Exciter qu’une partie de la famille soit la victime et supporte une trop grande part du
conflit
- Reporter les conflits interpersonnels latents au niveau des relations interpersonnelles
afin de les traiter plus efficacement.
- Parfaire la réciprocité des émotions accompagnant les relations liées au rôle de chaque
membre de la famille.
- Suppléer les lacunes au niveau des schémas d’interaction familiaux en utilisant à bon
escient la personnalité du thérapeute.
II. Thérapies liées à la famille

On distingue :
- Thérapie de l’enfant
- Thérapie de l’adolescent
- Thérapie sexuelle
- Thérapie du couple
1. La thérapie de l’enfant

C’est un ensemble de thérapies liées à la famille et qui ne peuvent donc se faire seule, d’autant
plus que le problème nait dans un cercle familial.

Dans cette thérapie, les thérapeutes sont partagés. Il est à noter les difficultés d’expression des
problèmes qu’éprouve l’enfant ; plus l’enfant est jeune, plus l’expression directe est difficile et
ensuite cette expression est aussi angoissante qu’elle empoisonne la thérapie. Aussi le taux
d’abandon est élevé, surtout que la thérapie n’est pas demandée par l’enfant lui-même, mais par
les parents. Les parents arrivent avec des enfants angoissés parce que ne sachant pas ce pourquoi
ils sont là, ou plutôt avec un aperçu déformé du problème à la suite des punitions déjà reçues.
Ce qui donne à l’enfant l’idée d’un juge en la personne du thérapeute, d’où une cause d’abandon
dès le départ. Ce sentiment est renforcé par les mises en garde et des reproches faites par les
parents après consultation en se servant du thérapeute.

Pour briser tous ces barrages, le thérapeute doit :

53
 - Faire comprendre à l’enfant que le cabinet n’est pas un lieu de punition, de correction
mais plutôt de soin. Ceci doit se faire en prenant soin de faire parler l’enfant pour voir
quelle image de lui il a
- Faire redresser l’image du thérapeute au niveau des parents aussi
- Résoudre le problème de l’angoisse au niveau de l’expression ; cette résolution peut
passer par :
• Le jeu symbolique : ensemble de petits personnages que l’enfant doit pouvoir organiser
sous forme de jeu ou alors de dessin.

Le symbole c’est quelque chose qui exprime la réalité tout en étant très loin de cette réalité. Ce
qui évite les conflits puisqu’il se projette dans ces symboles sans s’en rendre compte ; les
symboles permettent à l’enfant de s’évader de son problème en exprimant ce qu’il souhaite être
et ce qu’il ne souhaite pas être.

N.B. pour certains thérapeutes, il n’est pas donné au thérapeute de poser le diagnostic, mais de
laisser l’enfant s’exprimer librement, pour cela donc, le dessin constitue une solution au
problème : c’est l’attitude non directive

- Dans nos milieux il y a un problème spécifique qui se pose ; quand les parents amène
l’enfant en consultation, c’est lui seul qui est malade, ils nient ainsi leur participation au
problème. Il faut donc amener ceux-ci à accepter cette participation en assouplissant
leurs défenses avec de petites vérités (cette angoisse de culpabilité peut-être aussi un
signe d’abandon).

Un autre élément angoissant de l’implication des parents est la découverte de leurs propres
pathologies.

Après le diagnostic, faut-il révéler ou non la vérité à l’enfant ? Deux réponses sont données à
cette question :

- Marie Cécile Ortigues propose plusieurs entretiens avant le traitement. Et ce traitement

doit commencer avec les parents, car il y a une notion de processus de répétition c’est-
à-dire que les parents transmettent de façon inconsciente leurs propres vécus : c’est la
démystification de l’hérédité. La découverte du problème qui va permettre la
démystification de cette hérédité chargée, passe par plusieurs entretiens. Dans ce cas
alors, il faut révéler le diagnostic à l’enfant.

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 - D’autres thérapeutes pensent l’inverse, c’est-à-dire que la thérapie doit commencer tout
de suite à la première séance, même les psychanalystes, surtout ceux qui sont contre
l’utilisation du symbole à but diagnostic. Pour ces derniers il n’est donc pas utile de
poser le diagnostic.
2. La thérapie de l’adolescent

Chez l’adolescent, l’expression du problème est encore plus difficile que chez l’enfant. Les
difficultés s’expliquent par le fait que l’utilisation de la parole chez les adolescents n’est pas
faite comme moyen de communication. Ils donnent donc plus place aux gestes et au
comportement dans la communication, surtout chez les psychopathes. Donc l’agir sert de
moyen de communication, aussi tous les actes posés sont significatifs chez les adolescents. En
somme, l’adolescent qui a des problèmes n’arrive pas à les matérialiser, ce qui explique le
passage rapide à l’acte. Cette proéminence de l’agir fait que l’expression verbale nécessaire en
psychothérapie est difficile d’où des abandons plus fréquents que chez l’enfant.

Selon Piaget, à l’adolescence, se développe la pensée abstraite, donc les problèmes résultent
d’un blocage de la mentalisation.

Pour le traitement certains thérapeutes proposent une thérapie de groupe (qui permet la
communication) surtout aux USA.

Ces problèmes d’adolescents sont en rapport avec la société. Dans ce genre de pathologie, la
théorie freudienne qui est verbale rencontre des obstacles conduisant à un échec.

7. La thérapie sexuelle/ thérapie de couple

La thérapie sexuelle est liée à celle du couple, voire de la famille parce que la relation sexuelle
se fait avec l’autre et donc le dysfonctionnement se fait avec l’autre. C’est un problème
particulier du couple qui concerne une personne mais liée à l’autre ; donc il ne s’agit pas
nécessairement des deux partenaires du couple.

Tous les problèmes en extase bloquant l’activité sexuelle ou en hyperactivité sexuelle sont
généralement en rapport avec l’autre. On les traite donc avec un partenaire physique ou
fantasmé.

L’inversion sexuelle (l’homosexualité) et la perversion sont quelques-uns de ces troubles. Mais

le problème est que ces troubles ne gênent pas leurs sujets, au contraire, ils en tirent un profit.
C’est plutôt la société qui est gêné et qui à son tour met mal à l’aise les sujets.

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Les troubles qui gênent les sujets sont ceux dans lesquels les sujets rencontrent des obstacles
sexuels : éjaculation, impuissance, frigidité…. Et ce sont ces troubles qui font souvent objet de
thérapie. Certaines thérapies exigent la présence des deux partenaires ; dans certaines situations
même, c’est au cours de la pratique sexuelle que la thérapie se fait.

Activités :
faire un projet de psychothérapie familiales en collaboration, d’une famille dont un enfant,
adolescent, souffre de trouble des conduites (au choix), sur un fond de conjugopathie chronique.
Grille de lecture au choix

56
Chapitre 12 : LE PSYCHODRAME

Objectif : connaitre et utiliser le psychodrame comme thérapie de groupe ; distinguer les

instruments participant à cette thérapie, les techniques thérapeutiques, la procédure
thérapeutique et les indications thérapeutiques.
I. Notion et définition

Selon Moreno, le psychodrame est une psychothérapie en profondeur.

« Drame » de psychodrame est un concept d’origine grecque qui signifie action ou quelque
chose qui s’exprime.

La psychanalyse est fondée sur la gestion de l’acting out alors que le psychodrame est basé sur
l’action.

Le psychodrame peut être donc défini comme la méthode qui donne, par l’action son
authenticité à l’âme, la catharsis qu’elle provoque est par là une catharsis d’action (Moreno)

II. Psychodrame et thérapie de groupe

C’est un genre de thérapie de groupe, mais qui dépasse le groupe. Le psychodrame commence
là où s’arrête la thérapie de groupe pour l’élargir et la rendre plus efficace. La thérapie du groupe
est centrée sur l’individu avec l’utilisation de la parole, de la communication et l’interaction
verbale à l’intérieur du groupe. Le thérapeute ordonne les paroles des patients, laisse les pensée
et les sentiments du groupe gagner de la consistance et ensuite les oriente vers les membres
concrets du groupe. Mais il arrive au cours de la thérapie qu’un membre devienne très agité à
tel point que les paroles ne suffisent plus d’où l’utilisation des actions. C’est là que commence
le psychodrame. Le membre a besoin de rendre l’expression vivante car le monde réel où il vit
l’étouffe. Le problème particulier d’un membre est partagé par le groupe et cet individu devient
le représentant en action, le groupe doit lui faire donc place pour qu’il puisse jouer. Il se meut
donc vers le centre de sorte à pouvoir faire des échanges avec le groupe. Chacun des membres
peut lui donner la réplique en évoluant vers lui ou en s’opposant à lui ; donc le groupe n’est pas
spectateur, mais participant.

Dans le psychodrame, on a besoin d’un espace, d’un podium ou d’une scène dans un local.

Le psychodrame est un monde en miniature qu’on crée et qui supprime les contraintes, les
obstacles du monde réel pour permettre au sujet de s’exprimer librement ; c’est une forme de
psychothérapie de groupe, mais plus en profondeur qui dépasse l’expression verbale par
l’utilisation de l’action.

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III. Les instruments du psychodrame

Il existe cinq instruments essentiels :

1. La scène

C’est le podium construit. Elle donne un espace aux patients, cet espace est vital et
multidimensionnel, contrairement à la réalité de l’espace vital réel qui est étroit et contraignant.

Le patient peut se retrouver sur scène pour la libération d’un poids insupportable ou pour besoin
de s’exprimer.

Ici l’imaginaire et la réalité ne se heurtent pas, mais elles se situent toutes deux dans une
fonction élargie.

Par exemple, l’illusion de sens, les hallucinations prennent forment sur scène.

2. Le ou les protagonistes
Le protagoniste en grec est le premier acteur, le comédien principal dans une tragédie. Donc
dans le psychodrame, le premier sujet qui se détache du groupe pour aller sur scène et d’autres
peuvent le rejoindre d’où les protagonistes.

On exige du protagoniste qu’il se représente lui-même (d’où une différence avec le théâtre où
l’acteur joue le rôle simulé), qu’il exprime son propre univers. On lui recommande d’être lui-
même et non un comédien (qui sacrifie son Moi pour celui du dramaturge).

Le protagoniste doit représenter de façon concrète son vécu. Par exemple, les symboles qu’il
vit, les représentations de son avenir, de son rêve.

L’engagement : un maximum de relation aux êtres et aux choses ; l’engagement dans l’action.

Le but de cette méthode n’est pas de transformer le patient en comédien, mais plutôt de les
amener à être ce qu’ils sont réellement dans la vie courante, se mettre nu.

3. Le directeur thérapeutique
Il a plusieurs fonctions : meneur de jeu, thérapeute, analyste
- Il est le meneur de jeu. Etant tel il doit se tenir prêt à se saisir du moindre indice que lui
donne le sujet et l’incorporer dans l’action dramatique. Il doit être aussi prêt à identifier
ce que joue le patient avec sa vie propre et tenir le patient en contact du public.
- Comme thérapeute, il peut de temps en temps prendre à partie le sujet (le contredire,
plaisanter…), à d’autre moments être passif.

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 - En tant qu’analyste, il peut compléter ses perceptions par celles des auxiliaires et celles
du public.
4. L’équipe de thérapeutes auxiliaires (qui joue le rôle de Moi auxiliaire)

Ils ont une double fonction :

➢ En tant que thérapeutes auxiliaires :

- Ils assistent le thérapeute dans l’analyse et le traitement
- Ils ont une grande importance pour le/les patients car ils peuvent représenter les
personnes réelles ou symbolique du/des patients.
➢ En tant que Moi auxiliaire :
- Ce sont des comédiens qui jouent le rôle nécessaire souhaité par le patient
- Ce sont des assistants thérapeutes qui dirigent le patient
- Ce sont des observateurs de l’interaction
5. Le public
Le public a un double objectif à atteindre :

- Venir en aide au patient : la réaction du public doit être aussi spontanée que celle du
patient. Plus le patient est isolé plus la présence du public est nécessaire pour le
reconnaitre et l’aider.
- Devenir lui-même patient : lorsque le public avec l’aide du protagoniste devient lui-
même patient, la situation va se transformer, tout le public devient malade et le
protagoniste devient le symptôme, ce qui amène le public à devenir lui-même
protagoniste.
❖ Valeur thérapeutique du psychodrame
Le phénomène de catharsis permet de répondre à cette question.
La catharsis s’emploie pour exprimer une réminiscence émotionnelle d’affects refoulés.
La catharsis vient du grec et signifie purgation, purification, évacuation.
La catharsis est opposée au mot abréaction qui est aussi un retour du refoulé mais d’une façon
brutale par augmentation de la tension psychologique spontanée ou par stimulation extérieure.
Cette décharge émotionnelle apparait sous forme d’expression, de psychomotricité.
Comparativement, la catharsis est douce.
Avec la catharsis, le patient remonte aux choses refoulées de la première enfance où la parole
n’était pas encore en place.

IV. Les phases du psychodrame

En gros, le psychodrame se déroule en 3 phases :
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 1. La préparation :
Le thérapeute va d’abord mettre le groupe en train (par relaxation), avant la mise en scène du
groupe et du protagoniste. Après ce travail, le thérapeute se retire du groupe pour devenir un
observateur permissif et dans un coin pour se faire oublier. Cette façon de s’éclipser du
thérapeute provoque chez le patient le sentiment d’être vainqueur.

2. La représentation elle-même
Pour satisfaire le patient, les parents, s’ils sont présents, rentrent en jeu, au cas contraire, les
auxiliaires thérapeutes prendront la place. Plus ces personnes deviennent apparentes, plus le
thérapeute est oublié par le patient.

Le patient va entrer en scène en participant à la représentation, en s’échauffant. Cet

échauffement va lui donner beaucoup de satisfaction qu’il n’en a jamais éprouvé. Donc le
psychodrame lui donne tout ce qu’il n’a jamais eu dans la réalité. Dans cette phase, le patient
va agir, va s’exprimer, hallucinations, délire…. En somme, il se met à nu.
A la fin il se trouve vider et retombe sur la scène.

3. La participation thérapeutique du groupe

Les membres du groupe commencent l’un après l’autre à exprimer leurs sentiments et les
patients vont atteindre de la catharsis et peu à peu, la catharsis va atteindre tous les membres du
groupe. Mais tout n’est pas sans conflit, le groupe va entrer en effervescence, obligeant le
thérapeute à intervenir. Il entre en jeu avec ces Moi auxiliaires, il devient participant et
observateur, il entre en langage psychotique, dans la peau du patient, en synchronisant avec lui,
en utilisant son langage.

V. La théorie de référence et techniques

Moreno a élaboré une théorie du rôle, telle que le sujet se libère du rôle dans lequel la vie sociale
l’a aliéné avec ses conflits. Ceci lui permet de recréer sa propre personnalité en fonction de
nouvelles perceptions de lui-même et d’autrui
On peut distinguer 4 niveaux dans cette théorie :
- Une conception de la vie des groupes : chaque groupe a une structure consciente et
inconsciente ; il y a plusieurs formes de groupe : avec leader ou centré sur le groupe ;
chaque groupe à une cohésion définie, le but de la thérapie est d’amener un groupe
malade d’un faible niveau de cohésion à un niveau élevé de cohésion et de
communication.

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 - Une théorie de la spontanéité. Il existe des actes qui jaillissent imprévisibles et qui
expriment la personnalité totale de l’individu. Elan vital, intensité dramatique et
authenticité caractérisent cette spontanéité.
- Une théorie de la catharsis. La catharsis n’atteint pas seulement les spectateurs, mais
aussi (et surtout) les acteurs. L’abréaction des conflits internes entraine une purification
et elle a donc un effet thérapeutique.
- Une théorie des rôles. Pour Moreno, l’individu souffre de ne pouvoir employer tous les
rôles qu’il porte en lui. L’angoisse aurait pour origine la pression qu’exercent tous ces
rôles inemployés. Il existe deux sortes de rôles : les rôles appris, ce sont les rôles sociaux
figés, et les rôles improvisés qui s’origines dans la spontanéité.

Activités :
Soit un adolescent de 16 ans, en difficultés scolaire sur fond d’inhibition. Il est issu d’une
famille dissociée où les deux parents se partage sa garde.
Proposer une procédure psychodramique décrite aux détails, pour la prise en charge
psychothérapeutique de ce jeune homme.
4. ACTIVITES COMPLEMENTAIRES (éventuellement)
Construire une procédure psychothérapique individuelle au choix, sur une psychopathologie au
choix.

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