Fondements Théoriques

et

Méthode des Psychothérapies

Comportementales

et

Cognitives

Problèmes généraux de l'évaluation des psychothérapies

Cours de Marie-Claire Gay

Université Paris Ouest Nanterre La Défense

Master 1 Psychologie Clinique – 2011/2012

1
 Semestre 2

I. Qu’est-ce qu’un trouble psychique ?

Il est essentiel de définir le trouble psychique afin de définir la prise en charge et le type de prise en
charge. En fonction de la conception du trouble, les prises en charge diffèrent.
Que prend-on en charge exactement : un malaise ? un symptôme ? Que soigne-t-on ?

Plan du cours :

1. Nature des troubles psychiques

2. Concepts de la maladie
3. Modèles de la maladie
- le modèle médical
- le modèle psychosocial
- le courant biopsychosocial
4. Espèces et formes des troubles psychiques

1. Nature des troubles psychiques

Un vécu qui s’exprime dans les plaintes du patient et dans les réponses qu’il donne lors de l’entretien
 ce sont des manifestations subjectives. Le trouble peut se traduire par des éléments perceptibles
directement par le psychologue comme un sentiment de déréalisation, une angoisse aigue, un délire,
une conscience engourdie ou altérée (ex : prise de drogue, trouble délirant des psychotiques).
L’ensemble de ces phénomènes peuvent être expérimentés par tout le monde dans des conditions
spécifiques : comme lorsqu’on est fatigué, qu’on a de la fièvre (qu’on peut être accompagné de délire
ou la conscience engourdie) ou lorsqu’on a abusé de l’alcool (on peut avoir une impression de
déréalisation). Ce vécu va pouvoir permettre de comprendre ce que ressent l’autre, se le représenter
dans des expériences anormales ou psychotiques.

Sur le plan de l’expérience de celui qui souffre, le trouble psychique se traduit comme un manque
essentiel, comme un problème fondamental pour lequel, même s’il fait des efforts pour le résoudre,
il ne trouve pas de solution (qqe chose ne va pas, le sujet n’est plus en contrôle de sa propre vie =
sentiment de détresse). Il parait de plus en plus insoluble au fur et à mesure du temps et fait souffrir
la personne. Expressions différentes possibles : la vie n’a pas de sens, les actions n’ont pas de sens,
quelque chose ne tourne pas rond, etc. facteur important : impression que le problème est insoluble
et qu’on ne peut pas trouver de solution par soi-même, qui génère de la souffrance et de l’angoisse
et a un impact sur la qualité de vie. S’y ajoutent souvent un sentiment d’étrangeté, d’irréalité et une
incapacité de ne plus mener sa vie comme on le souhaite, de se contrôler, une impression d’être pris
au piège, d’avoir perdu le contrôle de soi et de ne plus pouvoir décider.

2
Les troubles psychiques sont vécus comme un manque, comme une déviation par rapport à la vie
normale, ils font souffrir, le patient ne les comprend pas et il ne peut plus les compenser, cela aboutit
à une perte de liberté et de contrôle associés à des tentatives de solution infructueuses, répétitives
qui vont épuiser la personne et entraver son épanouissement. C’est la différence entre un trouble
psychique et les phases critiques de la vie normale : il y a un degré de gène qui mène à la paralysie
dans le trouble psychique et l’impression de ne plus avoir de marge de manœuvre.

2. Concept de la maladie

Qu’est-ce qu’être malade ? Quelle est la distinction entre la santé et la maladie ?

(Important car si le trouble de la personne est considéré comme psychique il aura le droit à une prise
en charge et des remboursements).
La maladie est une expérience subjective de malaise, d’indisposition voire de handicap ou
modification venant du corps et de la personne qui est plus faible, qui affiche les signes de la maladie.
La maladie est également prise dans un ensemble de rôles sociaux avec des droits (être remboursé)
et des devoirs (se plier à ses conditions de malades comme ne pas sortir). Le contraire de la maladie
est la santé qui elle est objective (c’est soit l’un soit l’autre). On est en général poussé au diagnostic
pour éviter le flou dans lequel se trouvent les patients car le fait d’être malade est subjectif donc va
être soumis à l’expertise.

Les critères de maladie peuvent être subjectifs car il y a des jugements de valeur qui interviennent. La
limite entre la santé et la maladie n’est pas clair, cette distinction se fait sur un mode pragmatique.
Le médecin fait un diagnostic de la maladie, et si la personne n’est pas reconnue malade elle se
trouve dans le flou.
Ex : la maladie fybromialgique (femmes fatiguées et pb psychomoteurs) : cette maladie a un
diagnostic en France mais n’est classée nulle part, elle est considérée comme un équivalent de
l’ancienne hystérie, pourtant les études prouvent des problèmes neurologiques (pas encore vraiment
validé).

3. Les modèles de la maladie

On a 3 modèles qui coexistent plus ou moins et qui se proposent d’expliquer les troubles psychiques :
- le modèle médical
- le modèle psychosocial
- le courant biopsychosocial

 Le modèle médical

On l’appelle aussi modèle infectieux. On cherche à identifier un facteur spécifique (biologique, viral,
toxique). Ce facteur pathogène suffit pour expliquer le processus sans qu’on ait besoin de se référer à
d’autres facteurs. On a un facteur biologique unique qui permet d’expliquer l’ensemble des autres
symptômes, y compris les symptômes psychologiques. D’après ce modèle, la connaissance et le

3
traitement des troubles psychiques reposent essentiellement sur l’étude des facteurs somatiques
donc biologiques plus spécifiquement. Les facteurs psychologiques et sociologiques jouent un rôle
secondaire et non nécessaire.

Ce modèle a perduré longtemps mais a été contesté dès les années 60 en psychiatrie avec le modèle
psychosocial qui est issu de cette critique du modèle infectieux. On va donc chercher comme cause
des facteurs psychologiques ou sociologiques. C’est le principe de base des TCC pour lesquels le
trouble psychique est du au milieu et à des apprentissages défavorables et non pas à des facteurs
somatiques et donc à partir de ce modèle il y aura des prises en charges documentées.

 Le modèle psychosocial

Il est issu de la critique du modèle médical. On s’intéresse surtout aux facteurs psychologiques et
sociaux. L’approche comportementale est issue de ce modèle : le trouble psychique est
essentiellement dû à un problème d’environnement et à des apprentissages défavorables, et non pas
dû à des facteurs somatiques. Le fait d’avoir une action sur le psychique améliore et fait disparaître le
problème.

Recherches sur la déviance et sur l’étiquetage : expérience des faux patients (de Rosenham) et de
Scheff (1966)  c’est l’étiquette qui majore la déviation parce qu’elle entraine de fait une
modification du comportement. Le non schizophrène hospitalisé en psychiatrie à force de contester
et de vouloir sortir devient passif parce que quoiqu’il fasse il n’est pas pris en considération. Sans
l’étiquetage du trouble psychique, le comportement ne serait pas devenu aussi déviant. Avec
l’étiquetage, il y a renforcement et généralisation du trouble. A partir du moment où le sujet est
étiqueté schizophrène, tout ce qu’il dit va être interprété dans un sens pathologique.  C’est
l’étiquette qui va déterminer le comportement donc sans étiquette le comportement ne serait pas
devenu aussi déviant.
(Voir Family life de Ken Loach / Virgin suicides)

 Le modèle biopsychosocial

Ce modèle est intégratif et constitue la synthèse entre les 2 autres modèles.

Ce modèle tient compte de l’interaction des facteurs et d’une genèse multifactorielle des troubles.
C’est la position majoritaire actuelle. Les hypothèses posées par les tenants de ce courant : que ce
soit la maladie somatique ou le trouble psychique, il y a une multiplicité de facteurs qui sont en
interaction constante ; c'est-à-dire que des facteurs psychosociaux peuvent modifier l’expression de
la maladie somatique et des facteurs biologiques peuvent intervenir dans la genèse d’un trouble
psychique quel que soit sa gravité.

Dans ce cadre-là, le résultat final = la maladie dépend de plusieurs facteurs : des facteurs somatiques,
psychiques et sociaux. La prise en compte de cette interaction permet d’expliquer pourquoi dans la
maladie les ressentis des individus peuvent être différents.

4. Espèces et formes des troubles psychiques

4
L’intérêt des classifications des troubles psychiques est de décrire des caractéristiques subjectives et
objectives de ces troubles. Elles permettent l’organisation des symptômes et la pose d’un diagnostic.
Le but, au niveau des troubles, c’est la mise en ordre d’un ensemble de phénomènes de façon à leur
donner du sens, puis cela permet d’obtenir des informations sur le type, sur l’origine et le
développement d’un trouble de façon à amener des prises en charge les plus adaptées possible. Un
autre objectif est de permettre aux chercheurs et aux cliniciens de communiquer entre eux sans avoir
à chaque fois à redéfinir les termes.
Pour qu’une classification soit utile, il faut qu’elle réponde à plusieurs exigences :
- remplir la condition de fidélité (même diagnostic pour un même patient quel que soit le
psychologue)
- possibilité de prédiction des troubles
- homogénéité de classe (degré de similitude à l’intérieur d’une classe pour les différents
patients) ex : si on prend des dépressifs et des bipolaires et que tout le monde est mis dans le
même sac : l’homogénéité n’est pas bonne.

Actuellement, on a plusieurs classifications. La grille de Kraepelin définit 3 névroses et 3 psychoses.

Mais problème de fidélité donc on a été amené à la modifier pour la rendre plus complète. Dans la
CIM 10, il y a un maintien de la différence entre la névrose et la psychose puis des troubles de la
personnalité (3 grandes catégories). La psychose est définie comme une atteinte du fonctionnement
mental telle qu’elle perturbe gravement la conscience, le contact avec la réalité, et les possibilités de
faire face aux nécessités de l’existence. Les névroses ( principales manifestations :anxiété excessive,
symptômes hystériques, phobies, symptômes obsessionnels compulsifs et la dépression) sont
considérées comme des troubles mentaux pour lesquels il n’y a aucune base organique vis-à-vis
desquelles le malade peut garder une parfaite lucidité, qui ne s’accompagne d’aucune altération du
sens de la réalité et dans lesquelles habituellement le sujet ne confond pas ses expériences
subjectives avec la réalité extérieure .
Le DSM a décidé de rayer de son vocabulaire névrose et psychose mais du coup, il est très (voire
trop) descriptif, il a préféré décrire des ensembles de symptômes. Son objectif est d’assurer une base
commune minimum de communication entre professionnels afin d’assurer un diagnostic. (Terme
« hystérie » éliminé du DSM).

5. Origine et développement des troubles psychiques

Nous avons tous en tête des représentations des troubles psychiques et des conséquences qui en
découlent. Ces représentations peuvent avoir un impact important dans les prises en charge mais
sans pour autant qu’elles soient justes et peuvent influencer notre expérience et notre
comportement (ex : si j’ai mal à la tête c’est parce que j’ai trop bu hier).

Il faut faire la différence entre l’étiologie et la pathogenèse. La pathogenèse est le processus qui va à
partir de la cause entrainé le développement du trouble. En psychiatrie et en psychologie, on est
encore plus limitée à la pathogenèse, sauf pour la psychose organique. Il est normal de proposer une
explication pour expliquer le trouble, mais il n’est pas normal d’affirmer qu’une méthode de soin est
supérieure à une autre car on prétend traiter la cause et non le symptôme. La cause en
psychopathologie est mystérieuse. Il y a donc une ambigüité quand on parle de traitement causal car

5
on peut avoir des mesures qui suppriment la cause ou des mesures qui arrêtent certaines processus
avec la résolution de la cause qui reste mystérieuse.

 Les modèles de causalité

Hypothèse : Il existe un facteur indépendant qui est la condition nécessaire et suffisante pour
provoquer le trouble (ex : un facteur organique héréditaire va être indépendant des conditions du
milieu).

Exemple de la psychanalyse : on parle de la névrose comme étant liée à un traumatisme unique de la

petite enfance va entraîner un trouble typique à l’adolescence et à l’âge adulte. Ce modèle est
largement abandonné et on sait actuellement que ce n’est pas parce qu’on a eu des problèmes
pendant l’enfance que l’on va développer un trouble à l’âge adulte.

Actuellement on est plutôt dans un modèle multi-causal + 2 modèles : le modèle interactionnel avec
des causes conjointes qui vont entrainer un effet et interagir à un point pour amener le
développement du trouble. Et le modèle transactionnel : il y aurait des causes indépendantes qui
s’influencent mutuellement dans un processus dynamique.

On a 3 types de facteurs pour qu’un trouble se développe :

- facteurs pré-disposants
- facteurs déclenchant
- facteurs de stabilisation

Les facteurs pré-disposants sont des facteurs de vulnérabilité : un terrain prédisposant. Cela peut
être des facteurs déjà présents avant le début de la maladie et qui conditionnent l’évolution
ultérieure en limitant la capacité d’adaptation du sujet. Ils n’entrainent pas nécessairement la
maladie si la personne n’est pas confrontée à d’autres facteurs qui peuvent la déstabiliser. Ex : les
facteurs héréditaires, les conditions prénatales, les situations défavorables pendant l’enfance (petite
enfance et/ou enfance tardive), l’environnement familial (environnement familial instable est un
facteur de risque de décompensation des schizophrénies), un abandon, un décès, une situation
traumatique, la violence parentale,… vont rendre l’individu plus fragile dans l’avenir

Les facteurs déclenchant consistent en un certain nombre d’évènements qui précèdent

immédiatement la survenue du trouble. Le trouble déclenché peut soit disparaître soit se chroniciser.
Par exemple au niveau des délires, il y a des manifestations délirantes qui peuvent apparaître à la
suite d’un évènement particulier comme un délire paranoïaque à la suite d’un héritage, mais
généralement au bout d’un certain temps la personne ne sera plus dans une dimension délirante,
même si elle garde dans ce cas par exemple un peu de méfiance.

Il y a des facteurs qui entrainent la pérennisation du trouble, c'est-à-dire qu’ils empêchent la

guérison spontanée. Ce sont des facteurs de stabilisation.

Ces trois groupes de facteurs montrent que les interactions sont complexes. L’évolution du trouble
n’est pas indépendante du comportement du patient ni de l’environnement. Chacun va donner de

6
l’importance à l’un de ces trois groupes en fonction de ses convictions personnelles (le généticien va
mettre en avant l’hérédité, le neurologue va mettre en avant le somatique, le psychanalyste va
mettre en avance la petite enfance, etc.). Il est important de s’intéresser à ces 3 facteurs et de ne pas
se focaliser sur un seul. Ce modèle n’est pas extrêmement précis. Si on s’intéresse principalement à
la prédisposition on va négliger ce qui va se passer après, alors que le facteur déclenchant va aussi
avoir un rôle très important. La recherche a mis en évidence le fait que les conditions et les
prédispositions de la prime enfance est un prédicteur faible du développement d’un trouble
psychique à l’âge adulte.

6. Fréquence et gravité des troubles psychiques

Une étude de Shepank a été menée dans un village allemand. 3 dimensions ont été
mesurées : sociale, psychique et somatique + estimation du degré de difficulté. Pour que le trouble
soit avéré, on a doit avoir un score supérieur ou égal à 5. Il remarque que les personnes qui ont un
score supérieur ou égal à 5 ont tendance à aller consulter plus souvent le médecin et consulte plus
souvent pour des symptômes de type psychologique et font une plus grande utilisation de
médicaments de type analgésique. Ce n’est pas parce que c’est fréquent que ça doit être soigner ou
que c’est soignable, cad que dans l’étude il y a presque 25% de la population qui présente une
nécessité de suivi thérapeutique. On a environ 50% de la population de l’étude qui est une
population bien portante, qui aura peut-être besoin d’un soutient ponctuel mais ce sont des
personnes qui vont bien. Donc il y a 50% de la population qui présente des symptômes qui amènent
à la possibilité de poser un diagnostic au niveau psychique. Sur ces 50%, on a une moitié qui présente
des troubles légers et l’autre moitié qui représente des cas cliniques. Parmi ces 25% de cas cliniques,
on a environ 12% qui ont besoin d’être pris en charge régulièrement, 4% qui devrait être pris en
charge en réhabilitation et en remédiation (alcoolisme, AVC, schizophrénie) et 8% qui ne peuvent
plus être pris en charge car la thérapie ne peut rien pour eux. Cette étude montre que le niveau de
consultation est très faible comparé aux réels besoins.

7. Conclusion

Il est important de faire la distinction entre le trouble psychique et la présence de sentiments, de

pensées négatives, de difficultés, de problèmes de vie, etc. tout cela ne signifie pas qu’il y a présence
de trouble psychique.

S’il y a des troubles psychiques, il y a une différence à faire dans les degrés de gravité, cad que 1 ou
plusieurs symptômes n’entrainent pas nécessairement un diagnostic. le fait d’avoir des symptômes
n’entraine pas forcément un diagnostic et un diagnostic n’entraine pas forcément la prise d’un
traitement.

Pour que l’on parle de cas clinique, il faut qu’il y ait un certain degré de gravité. il est important de
différencier les problèmes psychologiques normaux (qui relèvent de la vie quotidienne comme les
problèmes relationnels, les problèmes de couple ou de sexualité, etc.) et les troubles psychiques.
Mais cela ne veut pas dire que les problèmes de la vie quotidienne ne doivent pas amener de

7
proposition d’aide car ils peuvent être très douloureux pour la personne. Ces problèmes normaux de
l’existence justifient également la mise en place d’un traitement thérapeutique.

Tout ne relève pas de la psychopathologie. Il y a une nécessité de traiter les troubles psychiques et
une nécessité d’aide par rapport à la souffrance itinérante à tout être humain.

II. Moyens de traitements psychiques

1. Sagesse de vie, philosophie, religion, aide psychologique et psychothérapie

Les troubles peuvent être transitoires ou chroniciser, qui peuvent être générer par des facteurs
multiples et qui surviennent dans des contextes familiaux, sociaux et culturels différents. La diversité
des problèmes et des troubles amènent une diversité des traitements.

Il est important de différencier la sagesse de vie et la psychothérapie.

Les fondateurs de la psychothérapie sont Freud et Janet car ils ont fondé leurs idées en référence
systématique à des théories concernant l’origine et le traitement des troubles psychiques dans une
pratique médicale. Modèle intrapsychique qui place l’apparition du trouble par rapport à une
causalité interne.
 Nécessité de se référer à un cadre de référence théorique, à un modèle de fonctionnement
normal et pathologique du fonctionnement psychique.

L’aide psychologique se réfère à un cadre professionnel, c’est une action qui se déroule sous
certaines conditions et qui a un code éthique. Par rapport à ce cadre pro, le psychologue ou
psychothérapeute s’engage juridiquement avec la personne qui recherche de l’aide (contrat) : c’est
ce qui fait la différence avec la relation personnelle, la relation amicale ou la relation affective ; ce qui
exclut la relation sexuelle du contrat. Ce cadre pro nécessite que l’on offre au patient la meilleure
aide possible, cad qu’elle doit correspondre aux connaissances actuelles de la science ; sinon on ne se
trouve pas dans un cadre éthique.

Les chamanes, les prêtres ont beaucoup amené par rapport à la personne en souffrance. Ils ont mené
une réflexion sur les troubles psychiques et ont proposé des moyens pour les soigner, les guérir ou
les améliorer. Dans ces réflexions on trouve beaucoup de sagesse, de compassion et parfois plus que
dans certaines thérapies actuelles. Dans ce type de prise en charge qui aide encore beaucoup de
monde actuellement, la prière par exemple a un rôle consolatoire, sédatif et aidant au niveau de la
gestion de l’anxiété. Mais ce n’est pas une psychothérapie car cela se fonde sur une intervention
divine et non un modèle du trouble psychique.
Au niveau des philosophes, cultiver les relations sociales et avoir une bonne hygiène de vie est
aujourd’hui repris dans les TCC. Les exercices de méditation, le yoga sont utilisés pour développer sa
spiritualité. Ex de Loyola : programme de 4 semaines de méditation visant à une meilleure
compréhension de soi-même et de la vie du Christ.

8
Ce ne sont pas des psychothérapies car elles ne se présentent pas comme telle, il n’y a pas de visée
curative mais elles se rapprochent plutôt de méthode de développement personnel. Elles servent à
se sentir mieux mais ne peuvent pas remplacer les psychothérapies.

2. Définition et fondements de l’intervention psychologique

Intervention psychologique = action professionnelle scientifiquement fondée et empiriquement

évaluée ou contrôlée, qui opère par des moyens psychiques au niveau de l’expérience vécue et du
comportement et ayant pour but le développement, la réhabilitation, ou la prévention ou traitement
des troubles.

Le fait de s’intéresser au fonctionnement psychique n’en fait pas une intervention psychologique. Un
modèle de fonctionnement psychique n’est pas une thérapie. Les théories de l’apprentissage, des
interactions sociales, etc. sont des modèles qui amènent une connaissance du fonctionnement mais
qui sont différent d’une psychothérapie, même s’ils sont porteurs de perspectives.

 Objectif des interventions

Ce sont les buts que se fixent les interventions psychologiques. Il y en a plusieurs :

- promotion de la santé physique et psychique donc perspective de prévention (ex : la
formation au repérage de l’épuisement professionnel en entreprise, les entrainements à la
communication dans les entreprises pour diminuer les problèmes relationnels au travail qui
sont des facteurs pouvant entrainer une dépression au travail, etc.)
- faire de la psychoéducation dans certains cas particuliers pour baisser le nombre de
personnes touchées par un problème spécifique dans la population générale (ex : éducation
parentale, soutien des aidants comme dans les maladies neuro-dégénératives, interventions
sur l’observance thérapeutique chez des personnes porteuses du VIH)
- le traitement ou la thérapie de troubles manifestes soit toute intervention clinique donc
cela ne recouvre pas seulement la psychothérapie, il peut y avoir des interventions de crise
ou ponctuelles
- la réhabilitation = baisser ou empêcher les conséquences d’une maladie déjà traitée (ex :
l’entrainement de la mémoire après un traumatisme crânien) ; actuellement elle est surtout
l’apanage des neuropsychologues

9
  Niveaux psychiques

Il y a plusieurs niveaux psychiques touchés :

- interventions intra-personnelles qui se font au niveau d’une fonction psychique en
particulier comme la mémoire, la pensée, l’apprentissage (ex : entrainement à la résolution
de problèmes, aux stratégies d’apprentissage, etc.)
- interventions qui s’intéressent à la configuration psychique cad au système de fonctions (la
personnalité), l’intervention vise l’ensemble des différentes fonctions (programmes pour
alcooliques, pour la dépression qui ont un impact sur l’ensemble de la personnalité
- interventions interpersonnelles qui visent les couples, la famille ou la communauté

 Buts des interventions psychiques à court terme, à moyen terme, à long terme

Les buts diffèrent en fonction des orientations théoriques. Un but est la représentation de ce que l’on
veut atteindre par une action. On distingue différents types de buts : buts à court terme, à moyen
terme et à long terme ; et des buts qui peuvent être plus ou moins précis.

La psychanalyse, objectifs :
- à court terme : amener le patient à faire des associations libres, l’amener au transfert et à
l’épreuve de la réalité
- à moyen terme : prise de conscience du refoulé
- à long terme : augmenter la force du moi cad favoriser l’adaptation au principe de réalité et
augmenter la capacité à remettre la satisfaction du désir

L’approche centrée sur la personne, objectifs :

- à court terme : exploration de soi et de nouvelles expériences qui sont à différencier des
expériences passés donc on a une centration sur le présent, nouvelles expériences qui
doivent être intégrée
- à moyen terme : acceptation de l’expérience propre avec une baisse des tensions internes et
une augmentation de la flexibilité cognitive
- à long terme : développement d’un soi actif capable d’émettre un jugement personnel et
manifestant une ouverture sur la réalité et sur les nouvelles expériences

Les TCC, objectifs :

- à court terme : déstructuration des comportements inadaptés et acquisition de
comportements nouveaux
- à moyen terme : restructuration des apprentissages et élimination des comportements
inadaptés avec la stabilisation des nouveaux comportements valorisés
- à long terme : compréhension des déclencheurs (cad des conditions génératrices du
symptôme), changement dans la perception de soi et des autres, augmentation de
l’autonomie

Tous les objectifs visent la disparition du symptôme. Mais la différence est que la signification n’est
pas la même car ils se réfèrent à des modèles différents qui ont des buts qui se traduisent de façon
plus ou moins abstraites. Le fait d’avoir des buts plus ou moins abstraits a des conséquences en

10
termes de réalisation des buts (plus c’est flou et large moins on est sûr d’arriver à l’objectif fixé), ce
qui pose problème au niveau du contrôle de la réalisation du but.

Il y a 3 concepts qui permettent de mieux se situer par rapport aux buts des interventions
thérapeutiques :
- le concept d’observation (les comportements observables sont concrets, facilement
mesurables et contrôlables  ex : l’évitement d’objet dans la folie)
- le concept dispositionnel, cad qu’on déduit un comportement en termes de dispositions (ex :
l’agressivité  est-ce que la personne se sent plus ou moins agressive ? Comment se situe-t-
elle par rapport à cette agressivité ?) ; le comportement observable peut être l’anxiété et le
processus dispositionnel qui sous-tend ce comportement peut être l’estime de soi - la
description des buts thérapeutiques se fait la plupart du temps en termes de dispositions, ce
qu’on vise c’est le changement de la disposition à travers l’observation de comportements
- les concepts théoriques éloignés de l’observation directe, on retrouve en principe un lien
entre la théorie et ce qui est observé dans la réalité. mais si la théorie est trop flou, le but
n’est plus concret et n’a plus de signification - plus la théorie est loin du comportement
observable, si on ne peut pas modifier dans la réalité ce sur quoi on souhaite intervenir alors
la théorie perd de sa force

L’intérêt d’une méthode thérapeutique n’est pas tellement dans les buts qu’elle poursuit mais dans
sa capacité à véritablement les atteindre. Cela veut dire qu’on doit pouvoir évaluer les buts et les
moyens qu’une théorie se donne.

On se demande encore si le but consiste simplement en des modifications périphériques ou s’il doit
amener un changement de structure au niveau de la personnalité.

3. Moyens et méthodes

 Les moyens de l’aide

La relation thérapeutique est importante pour susciter le changement. C’est l’interhumain qui est un
socle nécessaire mais pas suffisant pour qu’un changement puisse avoir lieu.
Les apprentissages thérapeutiques peuvent jouer/intervenir sur la modification de processus, de
fonctions, de structures de personnalité et sur les moyens cognitifs qui sont le fait de donner de
l’information au patient, d’interpréter, d’expliquer, de proposer des modèles.

Toutes les techniques quelles qu’elles soient utilisent ces deux moyens à des degrés plus ou moins
importants. Leur influence respective sur le processus thérapeutique est très difficile à déterminer.
Jusque Mesmer, la relation était mise en avant mais elle n’était pas dénuée d’apprentissage avec les
imitations et les positionnements par rapport à autrui.

 Les méthodes

Les méthodes indiquent comment utiliser les moyens, cad elles expliquent ce que doit faire le
psychothérapeute dans telle ou telle situation. Il y a des guides plus ou moins explicites qui disent

11
comment se comporter. La psychothérapie est un ensemble de règles d’action qui sont proposées
par les théories et qui sont utilisées par les praticiens. Ceci a conduit à la création de manuels visant à
homogénéiser les pratiques. Cependant, deux praticiens avec le même guide ne se comporteront pas
de la même façon, ils se réfèrent aux mêmes règles mais ne les appliqueront pas de la même
manière.

L’existence de différentes méthodes à partir de règles identiques et de mêmes représentations de

moyens dans une technique donnée dépend aussi des facteurs personnels, de la condition sociale, de
la politique professionnelle du thérapeute, et des idéaux culturels. On remarque que les
psychothérapeutes sont très vulnérables aux courants de mode. Il y a une évolution qui se fait
également en fonction du développement scientifique de la discipline.

 Récapitulatif des 4 approches

Actuellement, on a une classification établie selon des critères purement formels et des
classifications en fonction des approches théoriques. En pratique, on a une classification assez
pragmatique : les thérapies brèves s’opposant aux thérapies longues, thérapies individuelles vs
thérapies familiales, thérapies centrées sur le problème vs thérapies centrées sur la cause. La notion
de thérapie brève est une thérapie qui dure entre 6 mois et 1 an.

Psychanalyse
- étiologie : conflits pulsionnels issus de l’enfance refoulés et inconscients (détermination
intrapsychique)
- but : retour à la santé par la résolution des conflits pulsionnels inconscients, par la prise de
conscience (insight) et par l’élaboration
- moyens : interprétation des associations libres, des actes manqués et des rêves, le transfert,
- rapport au temps : le présent s’explique par le passé)
- rôle du thérapeute : réfléchir, interpréter, neutralité bienveillante, non-directif

Approches comportementales
- étiologie : apprentissages problématiques/dysfonctionnels déterminés par l’interaction entre
la personne et le milieu
- but : retrouver la santé par une modification comportementale et une modification de la
représentation de soi
- moyens : restructuration cognitive, modeling, exercices à faire chez soi, habituation,
désensibilisation, renforcement, jeux de rôles
- rapport au temps : compréhension du trouble par rapport aux apprentissages mais on reste
dans le présent
- rôle du thérapeute : collaboration, expert par rapport à la résolution de problème, conseil,
soutien

Approche Centrée sur la Personne

- étiologie : manque de congruence entre l’expérience et le concept de soi
- but : favoriser l’actualisation de soi, la croissance personnelle, authenticité, spontanéité

12
 - moyens : empathie, acceptation, congruence, rencontre, dialogue, expériences dans la
réalité
- rapport au temps : compréhension du présent à partir du présent
- rôle du thérapeute : partenaire d’un dialogue avec une acceptation inconditionnelle de
l’autre, soutien neutre pour favoriser les expériences qui permettront l’autonomisation de
l’individu

Thérapies systémiques
- étiologie : système de communication inadéquat qui génère le trouble
- but : élaboration de structures de communication efficace par le dépistage des structures
inefficaces qui vont être éradiquées
- moyens : interprétation, jeux de rôles, évocation des relations interindividuelles
- rapport au temps : compréhension centrée sur le présent avec analyse de la communication
- rôle du thérapeute : observer, mentionner les structures dysfonctionnelles, conseil, soutien

Elles sont approximatives et insuffisantes pour le choix de la thérapie de façon générale et par
rapport à un type de trouble spécifique.

 Différencier l’intervention psychologique de la psychothérapie.

L’intervention psychologique vise la prévention des maladies ou une amélioration de l’état physique
ou psychologique. Cela va se faire grâce à des mesures plus ou moins spécifiques et plus ou moins
limitées tels que les informations et les conseils, l’acquisition d’habitudes et de compétences par
l’entrainement, la relaxation, l’autocontrôle. L’intervention psychologique se base sur des
connaissances approfondies, des facteurs médicaux et psychologiques déterminant la maladie ou le
problème. Elles peuvent être à court terme ou à moyen terme.

L’intervention psychologique est un terme générique à différencier du conseil psychologique, ce

dernier ayant pour objectif d’aider un consultant à y voir plus clair sur un problème spécifique et à se
décider par rapport à une orientation. Le conseil psy est très ancré dans le réel ponctuel comme le
choix des études ou des orientations professionnelles. Le conseil psy peut déboucher sur une prise
en charge psychothérapique.

La psychothérapie a un objectif plus large et plus complexe qui vise non seulement la modification
d’une ou plusieurs fonctions, d’attitudes ou de comportements. De façon plus générale, elle vise une
restructuration plus ou moins poussée de l’ensemble des comportements cad de la personnalité.
Cela nécessite une implication personnelle et une exploration, une remise en question de soi même
plus poussée qui ne peut que se faire que dans une intervention interhumaine.

Définition de Strostka de la psychothérapie : « Processus interactionnel conscient et planifié visant à

influencer les troubles du comportement et les états de souffrance qui, dans un consensus entre le
patient, le thérapeute et le groupe de référence, sont considérés comme nécessitant un traitement
par des moyens psychologiques. Le sens doit donner lieu à la définition de buts si possible élaborés en

13
commun (diminution d’un symptôme) au moyen de techniques qui peuvent être enseignées sur la
base d’une théorie du normal et du pathologique. En général cela nécessite une relation émotionnelle
solide. »

Critères de la psychothérapie :
- il doit y avoir une théorie scientifique de la modification des troubles et une technique
éprouvée, cad qu’il faut expliquer comment et pourquoi la modification peut intervenir à
partir de la méthode proposée
- la méthode doit également présenter des évaluations empiriques à partir d’échantillons
importants de ses effets, qu’ils soient positifs ou négatifs
- présence d’états de souffrance ou troubles du comportement nécessitant effectivement une
intervention qui les différencie du développement personnel
- il doit y avoir une formation proposée par des personnes formées et compétentes

Le fait de ne pas remplir les critères ne signifie pas que la méthode soit mauvaise, mais elle ne
correspond plus aux exigences professionnelles et éthiques. La conséquence directe est qu’on ne
peut plus la recommander : en la recommandant on met en danger le patient qui risque d’être
confronter à la non prise en charge des troubles pour lesquels il demande de l’aide.

 La psychothérapie est-elle une science ? une technique ? un art ?

Au niveau de la science
On a vu qu’il y a des facteurs sociaux qui influencent la façon de se positionner du thérapeute, des
facteurs personnels et la politique professionnelle en cours. Est considéré comme étant un savoir
scientifique une méthode qui peut être confirmée par les méthodes scientifiques courantes cad
scientifiquement fondées et valables lors de leur mise à l’épreuve. C’est différent du savoir naïf, cad
des croyances ou des doctrines (la doctrine est une croyance avancée par une personne qui a de
l’autorité). Le savoir psychologique est un savoir scientifique, mais pas que.

Au niveau de la technique
La psychothérapie est un processus planifié qui vise à la réalisation de buts considérés comme
valables par l’application de techniques dérivées d’une théorie. La psychothérapie peut être
considérée comme une technologie. Il a deux plans à considérer :
- les règles des manuelles et de la littérature
- la mise en application pratique des règles
Les règles sont la description des actions qui sont susceptibles de conduire à la réalisation des buts
par rapport à une problématique donnée et par rapport à un diagnostic donné. Le problème est qu’il
y a beaucoup de situations, de difficultés qui n’ont pas encore de règles, on ne sait pas encore
comment les traiter, il n’y a pas encore de guide permettant d’adopter des moyens pouvant résoudre
ces difficultés. Le thérapeute doit alors se référer à des métarègles, cad les principes heuristiques de
la thérapie = stratégies mises en œuvre dans son modèle thérapeutique et qui devrait amener à une
solution. Ces règles sont plus ou moins efficaces et cette efficacité doit être prouvée, on doit
expliquer pourquoi elles le sont et il faut justifier l’application de ces règles pour justifier le choix de
la thérapie  Kuhn (1977) : « Le but de toute psychiatrie présente ou future doit être de poser des
diagnostics fondés et de commencer ainsi à mener des thérapies fondées ».

14
Au niveau de l’art
Il y a un côté dans la psychothérapie qui dépasse le côté purement scientifique. Le fait d’avoir une
excellente connaissance des théories et des techniques ne fait pas forcément de nous un bon
psychothérapeute, ce n’est pas suffisant pour mener à bien une intervention. Il faut les appliquer sur
un cas concret avec la personnalité du patient et du thérapeute qui doivent être prise en compte. Ce
n’est pas une prise en charge de type application de médicament. Il ne s’agit pas seulement
d’apprendre les techniques mais également de les articuler avec un travail de connaissances sur soi
qui permet d’appliquer les règles d’une façon spécifique. Le savoir-faire dépasse la technique  l’art.
La différence d’avec l’art c’est que c’est une action qui doit être évaluée et jugée selon des critères
scientifiques. C’est également une action compatible avec le savoir scientifique, il y a une
complémentarité avec le scientifique et non une opposition. L’art est le fait que l’on soit plus ou
moins doué au niveau du savoir-faire, au niveau de l’application concrète des règles.

On peut parler d’une synthèse créatrice à partir des savoirs scientifiques et technologiques.

 Psychothérapeutes, psychothérapie

À la fin des 70's, on avait des écoles exclusives (psychanalyse d'un côté, l'ACP, et les thérapies
comportementales). Chaque tenant d'une école appliquait les règles d'une école et n'avait pas de
contact avec les autres membres des écoles, tendant à rigidifier les comportementales et pensées. À
la fin des 80', il y a une décentration des écoles pour se tourner davantage vers les patients. Les
raisons des changements :
- développement des connaissances en psychologie générale, et notamment cognitive
(épreuve des faits) ;
- critiques des écoles (en interne et en externe) ;
- recherche sur l'effet des psychothérapies ;
- demande croissante d'efficacité des institutions et des patients qui sollicitaient des
évaluations.

Cela a amené plus d'ouverture sur le plan de la pratique, avec la mise en place de traitements
combinatoires pour des problèmes différents (pas une approche unique pour tous les cas), et il est
rare de se former à une seule école. De plus en plus des formations sont proposées aux thérapeutes,
aux cours de leur vie (avant on finissait les études, sans formation post-étude) ; c'est ce que le
patient est en droit d'attendre, un thérapeute bien formé, avec une actualisation des connaissances
en recherche.

Réintroduction du statut du psychothérapeute, et du psychologue psychothérapeute. On a des

évolutions faites à différents niveaux dans la compréhension des désordres psychiques :
1. évolution dans l'origine des troubles : on passe de l'explication des troubles à la sorcellerie, à
la théorie des humeurs, trauma, à aujourd'hui, facteurs pluridisciplinaires ;
2. évolution en terme de classification : un type de maladie associé à un tempérament, puis une
étiologie non organisée (névrose/psychose), et actuellement, on est sur un modèle plus modulable
(cf. DSM) qui est complexe ;

15
3. évolution des prises en charge de plus en plus spécifiques, en fonction de l'avancée des
connaissances, avec une exigence de plus en plus forte de la part des consommateurs, avec la
question de la scientificité ;
4. évolution du statut des professionnels engagés dans les soins : d'abord avec le statut de
psychologue, puis de psychothérapeute. Le statut de psychologue date de 1986. Avant tout le monde
pouvait être psychologue, même si une formation existait.

 Les lois qui légifèrent sur le statut de psychothérapeute

La déclaration de Strasbourg en 21 Octobre 1990 donne une définition de la psychothérapie. Celle-ci

est contresignée par les fondations de psychothérapeutes de pays Européens. La déclaration dit
que1 : « En accord avec les buts fixés par l'Organisation Mondiale de la santé (OMS) ;
dans le cadre du décret de non-discrimination que la Communauté Européenne (CE) a mis en vigueur
et que l'Espace Économique Européen (EEE) a l'intention d'adopter ; selon le principe de la libre
circulation des personnes et des services ; les soussignés sont tombés d'accord sur les points
suivants : :
1. la psychothérapie est une discipline spécifique, du domaine des sciences humaines, dont
l'exercice représente une profession libre et autonome ;
2. la formation psychothérapeutique exige un niveau élevé de qualifications théoriques et
cliniques ;
3. la diversité des méthodes psychothérapeutiques est garantie ;
4. la formation dans une des méthodes psychothérapeutiques doit s'accomplir intégralement et
comprend : la théorie, l'expérience sur sa propre personne et la pratique sous supervision. Sont
également acquises de vastes notions sur d'autres méthodes ;
5. l'accès à la profession est soumis à diverses préparations préliminaires, notamment en
sciences humaines et sociales ».

Cette définition reste cependant vague ; c'est une auto-proclamation d'auto-organisation de la

profession. Qui enseigne cette profession ? Quelle formation est proposée ? Qu'est-ce qu'un niveau
élevé de formation ? Quel niveau théorique les personnes doivent avoir ? Que signifie la « diversité
des méthodes garantie » ? Que signifie de « vastes notions sur d'autres méthodes » ? Que veut dire
« diverses préparations » ? Cette déclaration permet à tous l'accès à la profession, sans véritable
contrôle, tant au niveau des intervenants, qu'au niveau de la formation. Il y a ici des personnes
compétentes, mais aussi des charlatans.

Avec le temps, certaines associations se sont constituées en écoles, ont mis en place des supervisions
et de la recherche, se sont parfois mises à éditer des revues scientifiques, un code de déontologie,
une charte des usagés. Mais que valent ces chartes, ces codes, la notions de « scientifiques » ? Il ne
suffit pas d'avoir une façade et une organisation pour être compétent, et pratiquer une éthique ; une
structuration forte ne signifie pas conformité aux soins.

Actuellement, en observant l'offre de soin, on a une douzaine de méthodes de base (sur 400
méthodes), et quelques courants principaux, et une multiplicité de méthodes dont on doute de

1
http://www.ff2p.fr/fichiers_site/accueil/dossiers/declaration_strasbourg/declaration.html

16
l'efficacité. Il est nécessaire de clarifier le rôle du psychologue, psychiatre, psychanalyste,
psychothérapeute dans les structures, et repérer les usurpateurs, et les dirigeants de secte.

Une étude montre que 80% se déclarent satisfaits ou très satisfaits de la psychothérapie. Mais la
déclaration du client ne peut être retenue comme un indice d'efficacité de la prise en charge, ni
même l'éthique dans la mesure où la personne était en soin, et n'a pas forcément tous les moyens
d'évaluer. La Fédération Française de Psychologie met en avant le nombre d'année d'études des
psychothérapeutes au moment de l'étude (bac+16, mais seulement 70% ont le bac, et 33% qui ont
un bac+5). Ce sont des formations internes aux écoles ; il n'y avait pas de critères en termes de
niveau.

Au niveau du nombre de psychothérapeutes, ce ne sont que des estimations (entre 5 000 et 15 000).
On a recensé 5 000 psychanalystes (au sein d'un vingtaine de sociétés). Les associations de
psychanalystes ne se reconnaissent pas comme étant soignant (objectif = connaissance de soi).

L'article 52 de la loi 20042 protège l'usager. Elle fait partie de l'amendement (2003) Bernard Accoyer
(???) s'empare de la question pour légiférer sur les psychothérapies en raison des plaintes des
usagers. Cet article est un compromis entre les intérêts de chaque profession. Sont positionnés
comme psychothérapeutes les psychiatres (soin médical parmi d'autres, mais ils se battent pour être
exclusivement représentés), les psychologues (position haute : spécialisation possible de
psychothérapeute), psychanalystes (seule la thérapie analytique doit être reconnue), les minis (les
psychothérapeutes formés sans passer par les structures officielles). Le titre de psychothérapeute est
règlementé par la loi d'Août 2004 :
1. l'usage du titre de psychothérapeute est réservé aux professionnels inscrits au registre national
des psychothérapeutes ;
2. il y a des conditions d'inscriptions (elle est de droit pour les titulaires d'un diplômes de docteurs en
médecine, pour les personnes faisant usage du titre de psychologue, et pour les psychanalystes,
régulièrement inscrits dans une association de psychanalystes) ;
3. un décret doit être édité, qui précisera les modalités d'application de l'article 52, et les conditions
de formation théoriques et pratiques en psychopathologie.

Dans les écoles de psychanalystes, il n'y a pas de niveau, donc.

La psychothérapie est une profession spécifique ; les professionnels doivent justifier d'une formation
en psychopathologie, mais c'est une plateforme minimaliste (connaissance de la psychopathologie
du médecin généraliste ?). Un autre problème se pose, celui du statut des psychanalystes qui sont en
auto-formation, qui ne suivent ni cursus médical, ni psychologique. Les psychothérapeutes minis sont
éjectées.

La question de quelle formation en psychopathologie se pose (trois points dans cet article non
tranché. Nombre d’heures ? À quel niveau ? Où se fait la formation ? Qui forme ?). Il faut attendre le
décret de 2010.

2
http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do;jsessionid=E5C2CE776E873BBCD053124FB2749DB9.tpdjo16v_2&dateTexte=?
cidTexte=JORFTEXT000000787078&categorieLien=cid

17
Le décret du 20 Mai 20103, relatif à l'usage du titre de psychothérapeute (le troisième point de 2004).
La loi souligne que la formation doit comprendre des connaissances des différentes théories, et les
principales approches thérapeutiques.
Il y a eu un mouvement de révolte chez les psychologues, qui donne aux psychologues le statut de
psychothérapeute de droit (loi de 2011).

C'est l'évaluation qui permet de voir plus clair dans les méthodes.

4. Historique de l'évaluation : est-elle nécessaire, que peut-on en attendre ?

En 1917, Freud refuse de faire part des résultats de ses patients, au nom de la disparité des patients,
de la confidentialité, et au nom du manque de durée de suivi. Donc il pensait qu'une évaluation
n'était pas possible à partir de cas. Cependant, une recherche menée sur les résultats thérapeutiques
ont participé de façon décisive au développement à la modification du comportement, qui comporte
plusieurs étapes.

Il y a eu des tentatives d'évaluation très tôt, notamment avec Coriat (1917). Il essaie de mettre en
relation des types de cas particuliers qui correspondraient le mieux à la psychothérapie d'obédience
psychanalytique. Il publie des résultats statistiques concernant le traitement psychanalytique des
psychonévroses. Ce qui est mis en avant ce sont les questions de la méthodologie. Les conclusions
reflètent : quel traitement est le plus efficace pour tel individu, avec ce problème précis ? Dans
quelles conditions ce traitements sont -il efficace ?

En 1941, une autre étude par Knight propose une première synthèse des données de la littérature
(son étude est menée sur 952 cas). Il s'intéresse aux résultats de différentes cliniques. Les résultats
sont très positifs ; on a une amélioration pour les patients. Il note 68% d'amélioration pour les
patients ayant des troubles psychosomatiques, 63% sur les névroses, 56% pour les troubles du
caractère, et 48% pour les troubles sexuels. Les critères utilisés pour juger de l'amélioration du
patient sont l'amélioration symptomatique, ou l'amélioration professionnelle. Cependant, les critères
restent flous. Cela reste tout de même une tentative d'évaluation avec un souci d'objectivité.

Dans les 50's, il y a un saut qualitatif grâce à l'apparition de nouvelles techniques, avec l'ACP et les
thérapies comportementales, cognitives et familiales, qui amènent un changement de perspective.
Plus de précisions sont demandées. En parallèle, on a les améliorations techniques (cf. cours du S1)..
En 1952 apparaît le constat d'Eysenck sur l'inefficacité de l'évaluation des psychothérapies. Il
compare l'évolution spontanée des troubles névrotiques, à l'évolution de patients névrosés qui
suivent une psychothérapie (8053), toutes approches confondues. Il se base sur les taux de rémission
spontanée, observés par deux de ses collègues, qui enregistrent un taux de rémission sans prise en
charge, pour les patients névrosés. Les conclusions montrent que les résultats sont en défaveur de la
psychothérapie. Il conclue que si on compare avec la base de rémission spontanée, la psychothérapie
est inefficace, et même qu'elle peut être toxique. La psychothérapie peut-elle supporter l'épreuve de
l'évaluation ? Selon Eysenck, il semblerait que non. L'annonce de ces résultats stimule les recherches
sur les psychothérapies.
3
http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000022244482&dateTexte=&categorieLien=id

18
Cela donne lieu à des méthodes plus rigoureuses en termes d'amélioration. Cet article donne lieu à
des controverses sur la valeur des psychothérapies, et de la psychanalyse. Cela amène aussi un
regard sur les études des rémissions spontanées, et les effets négatifs des psychothérapies.
Il y a une mise en place ensuite de commissions d'évaluation, car en parallèle, les pouvoirs publics
américains se montrent de plus en plus exigeants (car ils participent aux financements de la
recherche). La Commission de Santé Mentale, dans les 50's, dresse un constat peu élogieux de
l'action médicale en santé mentale. Les auteurs du rapport déclarent que le système de santé
mentale américain est défaillant, et que les prises en charges de longue durée ne conviennent pas au
plus grand nombre, notamment pour les troubles graves et les psychoses (1961). La remise en cause
des pratiques de soin touche principalement les psychanalystes, majoritaires à cette époque, et
agitent tout le monde de la psychothérapie et pousse chaque tenant à mettre en évidence la valeur
de leur travail : il y a alors une revendication des courants théoriques.

En parallèle, un essaie d'évaluation, des psychanalystes, le projet Mellinger : une évaluation de la

psychothérapie sur 30 ans. Cela débute par les conclusions d'Eysenck. Il y a une recherche sur des
patients très atteints. C'est une étude longitudinale. Les questions posées par les psychanalystes :
quels sont les changements qui se produisent dans la psychothérapie au cours du temps ? Quels sont
les processus à l'oeuvre ? Quels sont les facteurs qui influencent l'évolution symptomatique ? Quatre
domaines sont étudiés : le patient, le psychothérapeute, la modalité de prise en charge, et
l'environnement. Sur 30 ans, 42 patients ont été suivis. Les conclusions du rapport donne à penser à
une amélioration dans les cas graves globalement. Souvent les patients ont fait 800 heures de
traitements, avec un suivi. Avant les traitements, il y a eu 10 entretiens menés avec les membres de
la famille, des supervisions menées autour du cas, des passations de tests projectifs. Les évaluateurs
sont externes. Les résultats montrent que pour 25% des patients c'est un échec, pour 25% c'est un
succès modéré, pour 33% les conclusions sont considérées comme étant très améliorées par la prise
en charge. Au final, on retient 55% de succès sur l'ensemble.

Les critiques de Mellinger sont que les indications données aux psychanalystes ont été suivies de
façon floue ; ils ont appliquée la règle à leur façon. De plus, il y a eu une évolution aussi dans leur
pratique, chose qui n'a pas été contrôlée. Par ailleurs, le niveau de formation était hétérogène. Le
mode de recueil à changer sur les 30 ans, et les critères d'évaluation ont été modifiés au cours du
temps. Les chercheurs externes connaissaient les diagnostics et avaient l'avis du psychanalyste avant
de recevoir la parole du patient. C'était de plus des évaluateurs convaincus par la psychanalyse. Les
évaluateurs introduisent une amélioration spontanée. Enfin, on retient une absence de contrôle.

Il faut attendre 1991 pour que l'APA demande un rapport systématique de l'efficacité de
psychothérapie. Dans les années 70's à 80's, une nouvelle évolution est marquée par la rigueur, sous
l'impulsion des thérapies cognitives comportementales, qui introduisent des comparaisons des
méthodes, et un problème cible qui permet de comparer avant/après. L'introduction des manuels
permettent de suivre des méthodes précises. Dans les traitements en recherche, on effectue la
randomisation, c'est-à-dire qu'on distribue les patients dans les groupes au hasard (pas de « bons
patients »).

19
La Society for Psychotherapy Research est créée dans les 70's. Dans les 80's, il y a introduction des
méta-analyses qui permettent de comparer les études de façon systématique. Une méta-analyse est
une compilation de recherche sur un même thème. C'est la forme la plus élaborée de synthèse de la
littérature :
1. identification précise d'une question ;
2. recherche des données de la littérature qui permettent de répondre à la question ;
3. analyse critique de ces études, avec élimination des études non consistantes.
Cela permet de faire un calcul de taille d'une méthode : la méthode est-elle efficace, par rapport à
d'autres méthodes ?

Le projet de la NIMH (National Institute of Mental Health), en 1885, est un programme de recherche
du traitement de la dépression, soutenu par l'Institut National pour la Santé Mentale. C'est une
source qui décide d'appliquer aux psychothérapies la même méthode qu'en milieu médical :
application des essais cliniques pour évaluer les essais cliniques. Les ECR (essais cliniques
randomisés). L'objectif est de trouver une relation causale entre une intervention et un effet
thérapeutique sur un symptôme précis (classé dans le DSM). Cela répond à la demande des
chercheurs = envie de se battre et de prouver leur méthode, et à la demande des consommateurs qui
veulent bénéficier de la méthode la plus efficace.

Le but est de tester l’effet de deux formes de thérapies brèves pour des patients qui ont une
dépression majeure mais qui ne sont ni psychotiques ni bipolaires. On a deux thérapies qui ont une
reconnaissance d’efficacité :
- thérapie de Beck = identification des cognitions dysfonctionnelles et modification de ces
cognitions à partir des processus contrôlés
- thérapie interpersonnelle de Kerman & Weissman (obédiance psychodynamique) = elle est
fondée sur un constat qui est que la majorité des personnes déprimées ont des relations
interpersonnelles perturbées, les psychothérapeutes ont alors comme objectif de résoudre
les difficultés interpersonnelles (au niveau familiale, professionnel ou environnemental) de
façon à stabiliser les symptômes de dépression. Dans ce type d’approche le thérapeute se
centre sur l’amélioration d’un aspect très spécifique qui cible le problème le plus gênant pour
patient (deuil, nouveau rôle, conflit avec un collègue, etc.). L’objectif peut se fixer sur des
déficits interpersonnels comme un manque d’habileté relationnelle

On a plusieurs écoles de recherche et plusieurs centres. On a sélectionné 28 psychothérapeutes

expérimentés et formés aux 2 techniques (18 psychiatres + 10 psychologues). Ils sont tous formés de
façon complémentaire sur les méthodes utilisées. On procède avant la mise en place de l’étude à des
enregistrements vidéo de toutes les séances pour s’assurer que la prise en charge est standard et
qu’il n’y a pas de déviation par rapport au protocole. On a 239 patients qui ont une dépression
sévère et qui sont suivis en ambulatoire. Ils sont suivis pendant 4 mois à raison d’une séance par
semaine (en tout 16 séances). Ces patients sont randomisés sur 4 conditions expérimentales :
- psychothérapie interpersonnelle
- TCC de Beck
- médicaments
- placebo non médicamenteux = suivi de soutien

20
Au niveau des résultats, tous les patients vont plutôt bien même ceux qui sont sous placebo. La
psychothérapie interpersonnelle et la TCC ont des résultats sensiblement identiques et ils sont
légèrement supérieurs au placebo. Quand on prend les patients les plus déprimés, on obtient une
différence nette en faveur des médicaments.
 Conclusion : les deux approches se valent.

Dans cette étude où l’aspect standardisé est important, on a repéré un élément troublant : d’un
centre à l’autre, en appliquant la même méthode, les résultats diffèrent / d’un centre à l’autre, des
patients vont mieux que d’autres. Plusieurs hypothèses :
- biais sur la technique = tout le monde n’a pas pratiqué de la même façon, OR il y avait un
manuel précis pour chaque approche et les psychothérapeutes étaient tous formés à ces
techniques par une formation exigeante
- fidélité interjuge = la façon dont les évaluateurs ont évalué les résultats n’était-elle pas
différente ? OR avec les vidéos, impossible, pas de différence de mesures
C’est donc probablement le facteur relationnelle qui introduit les différences subtiles entre les
psychothérapeutes et qui est indépendant de la technique et de la théorie / entre la technique et le
résultat il y a mise en évidence d’un médiateur qui est la relation thérapeutique. Même dans une
recherche rigoureuse, il y a des éléments non contrôlés dans la psychothérapie et dans les résultats
de recherche qui est l’idée de la qualité de la relation thérapeutique.
La comparaison de méthode ne suffit pas pour expliquer et comprendre ce qui fonctionne dans les
psychothérapies. Ces différences ne sont pas dues aux patients car il y a eu randomisation =
répartition aléatoire qui permet d’avoir une probabilité de différences de personnalité intergroupe
importante.

Ces deux approches font maintenant partie des traitements validés empiriquement.

Rebondissement sur la psychothérapie interpersonnelle et les TCC : dans une étude de l’INSERN, on
s’est aperçu que les techniques étaient très proches et qu’on pouvait les regrouper dans des
techniques fondées sur la résolution de problème. Finalement, les patients ont peut-être été traités
avec des techniques quasiment identiques malgré une théorie sous-jacente différente.
Les études ont reconfirmées par la suite que dans les dépressions majeures, ce sont les médicaments
qui sont d’abord les plus efficaces.

Après les années 80, après cette étude, il y a eu l’option qui a été renforcée vers un modèle de plus
en plus médical pour l’évaluation avec des essais cliniques randomisés et avec la référence du DSM
pour des problèmes ciblés, avec l’idée de créer des listes de traitements recommandables (validés
empiriquement). Créer des listes de traitements recommandables. Les enjeux économiques sont très
importants en termes de remboursement.

A la fin des années 90, on a une inflexion dans le modèle d’évaluation. La NIMH s’intéresse aux
études écologiques, à la validité externe des thérapies sur la population générale. On a un fossé
entre les chercheurs et les cliniciens. Ces derniers craignent que les contraintes méthodologiques
deviennent des contraintes insurmontables et la question est la suivante : comment peut-on
développer une recherche de qualité avec une bonne méthodologie dans un milieu naturel ?
Seligman et d’autres vont chercher d’autres moyens d’évaluer les psychothérapies.

21
On s’intéresse aux variables d’interaction et on essaie d’extirper les ingrédients majeurs impliqués
dans les résultats thérapeutiques. Mise en place de méthodes d’analyse plus sophistiquées et de
bases de données de cas cliniques pour repérer les points communs.

Dans ces tentatives d’évaluation, on a l’enquête du Consumer Reports (1994) lancée par Seligman.
C’est la première grande enquête d’évaluation des psychothérapies par ceux qui la pratiquent (les
patients). C’est une revue à très grande diffusion (7000 abonnés). On demande à ceux qui l’achètent
d’évaluer les psychothérapies, de donner leur avis. Si un traitement fonctionne mieux qu’un autre
dans des conditions contrôlées, la question est différente de savoir si ça fonctionne en pratique et ce
qui fonctionne en pratique. Partant du principe qu’il y a beaucoup de traitements d’orientation
psycho-dynamiques, de traitements à long terme, de traitements qui incluent différents membres
d’une même famille, de traitement éclectiques qui ne sont pas validés empiriquement  est-ce pour
autant qu’ils ne sont pas efficaces ? L’objectif est d’évaluer la façon dont les patients se portent après
avoir suivi une psychothérapie dans des conditions réelles de traitements. On a là une évaluation
empirique, de terrain. Les personnes qui devaient répondre à cette enquête sont ceux qui avaient
suivi au cours des 3 dernières années une psychothérapie ou qui ont recherché de l’aide autour d’eux
(amis, proches, clergé, psychologues, psychiatres, médecins généralistes, groupes d’entraide, etc.). Il
y a eu 22 000 réponses avec 60% de personnes qui étaient suivies par un psychologue ou un
psychiatre.

Les questions qui étaient posées :

- quel type de trouble ?
- quelle type de psychothérapie ?
- quelles raisons de l’arrêt du traitement ?

+ 26 questions réparties en 3 catégories :

- améliorations spécifiques
- satisfaction par rapport à la prise en charge
- amélioration globale
Il y a eu mise en relation de ces réponses avec le type d’intervention, la durée de la prise en charge et
l’association avec la prise ou non d’un traitement médicamenteux.

Résultats (population qui avait en moyenne 46 ans avec un sex-ratio égal) :

- à la question de savoir comment ils vont : 87% disent aller plutôt bien
- les prises en charge à long terme ont un résultat supérieur aux prises en charge à court
terme
- une psychotérapie associée à un traitement médicamenteux à des résultats sensiblement
identique à une psychothérapie sans médicaments
- les psychologues, les psychiatres et les travailleurs sociaux ont des résultats supérieurs aux
conseillers conjugaux et le médecin de famille obtient des résultats identiques aux
psychologues, aux psychiatres et aux travailleurs sociaux MAIS seulement à court terme ; à
long terme ce sont les psy et travailleurs sociaux qui ont de meilleurs résultats

22
 - les groupes de patients sont très efficaces (ex : alcooliques anonymes)
- les personnes actives sont plus impliquées que les personnes passives –> l’implication
personnelle a un impact

Conclusion : toutes les thérapies se valent, elles ont toutes des résultats identiques.
Remarque : moins les gens sont remboursés, moins les résultats sont bons.

Pour la grande majorité des prises en charge, la durée varie entre 2 mois et un an. La revue n’était
pas impliquée théoriquement et n’avait pas d’intérêt financier. Points faibles :
- l’échantillon est-il réellement représentatif de la population ? qui sont ceux qui ont répondu
et ceux qui n’ont pas répondu ? on n’est pas sûrs que les répondants reflètent réellement les
consommateurs de psychothérapie
- évaluation subjective
- étude rétrospective = les personnes réinterprètent ce qui s’est passé après coup et il y a une
réorientation par rapport aux questions posées  préconisation : mettre en place des études
prospectives cad qu’on évalue dès que la personne entre en psychothérapie, évaluation en
temps réel

Globalement, on a 90% de personnes ayant suivies une psychothérapie se déclarent satisfaites de

leur traitement. Or la satisfaction ne veut pas dire grand-chose et l’insatisfaction avec le
psychothérapeute ne veut pas forcément dire que le thérapeute a fait quelque chose de mal mais
c’est peut-être dû à un symptôme du patient. La satisfaction n’est du coup pas un critère valable,
d’autant plus que les patients n’ont pas connaissance des autres thérapies donc ils ne peuvent pas
comparer. Il y a aussi un effet de désirabilité sociale et un effet de l’engagement (je n’ai pas perdu
mon temps à faire ça). Il y a la peur que dire ce qu’on pense ait un effet sur le thérapeute. Enfin, un
autre facteur est que selon la pathologie ou le symptôme, la représentation de la réalité n’est pas la
même.

Le risque de ces études d’opinion c’est de n’avoir comme répondant que des personnes très
satisfaites ou que des personnes très insatisfaites  difficile d’avoir un échantillon équilibré.
Finalement les résultats ne nous disent rien sur la qualité du service. Les études d’enquête de
consommateurs doivent être utilisées avec bcp de précautions, et avoir des chiffres concernant
l’arrêt des thérapies.

23
  Conclusion

Il y a des préoccupations multiples concernant l’évaluation :

- scientifiques
- médicales
- pressions externes (culturels, économiques, concurrentielles)

La psychothérapie est devenue interdisciplinaire et elle doit trouver à s’articuler entre la recherche et
la clinique, l’objectif étant que les psychothérapies devraient entrainer des approches
thérapeutiques spécialisées. Il devrait y avoir une réponse plus fine sur ce qu’un psychothérapeute
peut faire pour une population spécifique. On devrait également pouvoir avoir des réponses en
termes de coût et de temps.

Un autre élément complique l’évaluation : la différence entre l’efficacité et l’efficience. Par exemple,
la médecine est efficace cad qu’elle a une capacité à atteindre le but fixé comme la diminution d’un
symptôme. La psychothérapie est plutôt définie comme étant efficiente car elle produit des effets
mais on ne connaît pas bien les chemins empruntés qui mènent à ces effets. Globalement toutes les
psychothérapies sont plus efficaces que pas de psychothérapie du tout mais ça ne nous renseigne pas
plus sur l’efficacité réelle de la prise en charge.

A la différence des médicaments, la psychothérapie nécessite la participation du patient et de sa

famille, ce dernier élément permet une meilleure prise en charge. Les thérapies familiales sont très
efficientes. Dans les familles de schizo, la psychothérapie va augmenter la compliance du patient si la
famille bénéficie aussi d’une prise en charge  il y aura moins de stress. Les approches familiales
dans les thérapies sont très déficientes, mais quand on a des symptômes graves, les psychothérapies
ont un faible effet face aux médicaments.

Les facteurs relationnels sont à prendre en compte et on a des conditions d’évaluation pertinentes
qui doivent être aussi prise en compte. On a toujours actuellement deux courants :
- le validé empiriquement
- le facteur relationnel

5. Les traitements validés (empirically supported treatments)

Il y a une relation incertaine entre la science et l’art dans la psychothérapie et elle a été pendant
longtemps au cœur du mépris des chercheurs à l’égard des cliniciens, et inversement. On avait trop
de cliniciens qui ne portaient aucune attention aux avancées de la recherche. Les psychothérapeutes,
au lieu d’appliquer la pratique, sont régis par des courants intellectuels ou par des novateurs qui ont
grand talent de persuasion mais qui n’ont aucune représentation de ce qu’est une démarche
scientifique (reproche).

Faire la distinction entre des méthodes non testées et des méthodes dont l’efficacité a été prouvée
au moins sur le plan technique. 1995 : division de la psychologie clinique de l’APA = décide d’établir

24
les fondements scientifiques de la pratique clinique sous la direction de Diane Chambless.
Etablissement de critères, l’objectif est de distinguer les procédures de traitement qui ont prouvé
leur efficacité pour des troubles spécifiques mises en place d’une liste de traitements évalués
empiriquement.

Il y a 3 grands critères pour être dans la liste :

- pour être sûr que l’accord d’un traitement n’est pas dû à l’enthousiasme d’un investigateur
unique, il doit y avoir au minimum 2 études différentes et indépendantes menées par des
chercheurs différents qui montrent que cette prise en charge est supérieure à l’absence de
traitement (groupe contrôle), ils doivent obtenir les mêmes résultats mais de façon
indépendante
- nécessité d’un manuel de traitement qui explicite de façon détaillée les procédures et les
interventions avec chaque patient
- pour établir dans quelle mesure un traitement est effectif pour une population spécifique,
tous les participants doivent présenter le même trouble psychique

Ces 3 critères sont devenus des standards pour l’évaluation des traitements avec le prototype qu’est
la thérapie cognitive de la dépression de Beck (1976). C’est un exemple clair des différentes étapes
qui peuvent mener un traitement à être placé dans les traitements validés empiriquement. Beck a
d’abord identifié un trouble spécifique comme cible du traitement = la dépression. Il crée des outils
de mesure fiables pour quantifier la dépression et évaluer son évolution dans le temps (avant et
après la prise en charge. Il y a une stratégie de traitement « pas à pas » qui est développée pour
identifier de façon typique la manière dont les dépressifs pensent. Cette méthode permet de mettre
en évidence l’amplification des pensées négatives et la dévaluation des compétences. Une fois qu’il a
repéré ce mode de pensée particulier des dépressifs, il crée un traitement clair et reproductible qui
vise à modifier les pensées négatives et les monologues intérieurs et à développer des monologues
plus équilibrés, qui vise également à suivre le lien entre les sentiments éprouvés et les
comportements dépressifs. Il vise aussi à augmenter l’activité des personnes pour qu’elles puissent
avoir des feed-back positifs. Un manuel est créé pour diriger les interventions, pour servir de guide
au thérapeute et qui va aider à la prise de décision du thérapeute. L’efficacité de la thérapie est
établie pour un symptôme particulier (la dépression) pour voir si cette prise en charge est plus
efficace que la prise de traitement seule

L’efficacité de la thérapie est clairement établie pour un symptôme particulier. Il montre qu’il y a
davantage de diminution des symptômes de dépression avec cette thérapie en comparaison aux
patients qui ne sont pas pris en charge. Il montre également que cette psychothérapie est au moins
aussi efficace que la seule prise de médicaments.

On a une 20aine de thérapies qui remplissent les critères et donc qui sont validées, dont l’efficacité
est claire pour des symptômes spécifiques. Une 50aine de thérapies sont en attente. Malgré le travail
important des chercheurs, on reste très limité dans la pratique thérapeutique.

25
On a deux types de validité : interne et externe. Dans ces traitements, on a une bonne validité
interne si la qualité du protocole expérimentale est élevée cad lorsqu’il y a eu un contrôle rigoureux /
que les résultats ne peuvent pas dépendre de facteurs non contrôlés. Même si on a une validité
interne forte, cela n’implique pas qu’on puisse avoir une validité externe cad que l’effet ???

La validité est mise en évidence par des plans expérimentaux.

6. Les catégories de plans

Quand on parle d’essai clinique, il y a toujours une hypothèse sur une relation causale. Dans les
essais cliniques il y a une manipulation expérimentale des variables indépendantes, ici le traitement.
En parallèle, on contrôle l’expérimentation cad qu’on essaie d’éliminer les sources de variations et
les erreurs pouvant interférer avec la manipulation. Une fois que les sources de variations sont
contrôlées ainsi que les erreurs possibles, on observe les variations de la variable dépendante qui est
le critère (ex : l’anxiété chez Beck). Enfin on fait un test d’hypothèse statistique pour vérifier si la
variable dépendante a un impact sur la variable indépendante testée (vérification de l’effet du
traitement sur le symptôme).

 Les plans expérimentaux

Les plans exp. se caractérisent par les différentes conditions que l’on veut tester (variables
indépendantes). Il y a toujours une distribution au hasard, aléatoire et on pose l’hypothèse d’une
action de la variable indépendante sur la variable dépendante (le traitement des TCC sur l’anxiété).

Définition : lorsque le chercheur manipule une variable indépendante avec au minimum un groupe
avec traitement vs un groupe sans traitement qui sert de groupe contrôle. Il y a une randomisation et
il y a au moins une mesure d’évaluation du critère.

Il y a 2 types de plans
- le plan à groupes indépendants : lorsqu’il y a autant de groupes que de conditions
expérimentales mais le participant ne peut faire partie que d’un seul groupe (assigné au TCC
ou à la relaxation ou à la condition contrôle)  on parle d’une variable indépendante à 3
niveaux (niveau 1 = TCC, niveau 2 = relaxation, niveau 3 = contrôle).Ces 3 groupes vont être
mesurés sur une même variable indépendante (ex : anxiété). Il est possible d’avoir plusieurs
niveaux de variable dépendante pour mesurer une variable indépendante (utilisation de
plusieurs questionnaires pour mesurer l’anxiété). Il y a une randomisation qui permet de dire
que les groupes sont identiques au départ et que la seule différence sera le traitement
appliqué.
- le plan factoriel : on parle de plan factoriel lorsqu’il y a plusieurs variables indépendantes.
Ex : évaluer à la fois le traitement psychique et l’impact médicamenteux (ex : tester
l’efficacité du traitement sur l’agoraphobie, répartition dans 3 conditions exp. avec TCC,
relaxation et contrôle et à l’intérieur de chaque groupe on scinde avec médicaments vs sans
médicaments  permet de voir par ex si les TCC associées au traitement médicamenteux
sont plus efficaces que sans traitement médicamenteux). L’intérêt est de pouvoir vérifier

26
 l’effet de plusieurs facteurs et l’effet combiné de ces facteurs, leur interaction. Ces plans sont
inattaquables et quand des effets sont mis en évidence, ils ne peuvent pas être contestés
dans la mesure où les variables sont bien contrôlées.

 Le plan quasi expérimental

Il n’y a pas de randomisation  les échantillons ne sont plus identiques. Il peut y avoir des
différences car la distribution n’est pas aléatoire. Ce plan vise le plan exp. mais ne rencontre pas
toutes les conditions pour que la condition qu’on va trouver puisse être fiable.

Pour contrôler l’équivalence des groupes, il est bien de faire un pré-test : faire passer un
questionnaire à l’ensemble des participants et comparer avec des statistiques les critères.

 Les études corrélationnelles

Les études corrélationnelles ne sont pas des plans expérimentaux. On regarde comment évaluent
ensemble deux variables, on fait des corrélations entre elles. Mais il n’y a pas de lien causal. On doit
donc faire référence à des modèles théoriques solides trouvés dans la littérature de façon à ce que
l’argumentaire puisse être très pointu pour dégager des arguments allant dans le sens attendu. Ceci
permet d’identifier un ordre logique pouvant être complexe et des causes potentielles.

27
 7. Variance, biais et contrôle expérimental

 Sources de variation du plan expérimental

Il y a des choses qui vont biaiser les résultats de l’étude. Le chercheur cherche à introduire une
source de variation qu’il contrôle (exemple le traitement) que l’on appelle variance factorielle.
Malheureusement il y a d’autres sources de variation : la variance résiduelle / intragroupe (les
sources autres que la variation que l’on veut observer). Si ces variances résiduelles sont trop fortes,
elles vont masquer l’effet de la manipulation expérimentale.

 Contrôle de la variance résiduelle

Si la variance résiduelle est trop forte, elle masque l’effet de la manipulation expérimentale.
L’objectif est de maximiser la variance factorielle et minimiser les bruits liés à la variance résiduelle.

Tout facteur autre que la variable indépendante manipulée par le chercheur et qui peut influencer la
VD est un facteur secondaire qui est en fait une source de variation indésirable. Les effets doivent
être contrôlés pour ne pas masquer ceux de la VI. Il y a plusieurs procédures pour éliminer ou
contrôler la variance résiduelle :
- on peut éliminer les facteurs secondaires en diminuant par exemple les tranches d’âge et en
prenant un trouble spécifique
- on peut faire des pré-tests pour éliminer ou contrôler ces facteurs secondaires
- procéder à un pairage (surtout quand il y a peu de sujet) : apparier deux ou trois personnes
qui sont le plus semblables  on est alors sûr d’avoir des groupes qui se retrouvent dans des
conditions expérimentales en répartissant aléatoirement les binômes ou trinômes, ça permet
de contrôler plus finement
- randomiser les expérimentateurs pour contrôler l’effet d’enthousiasme ou la compétence
personnelle
- lorsque tous les sujets passent par les mêmes procédures (ex : thérapie + traitement
médicamenteux), une partie de l’échantillon passe d’abord par la thérapie puis par le
traitement et une autre partie fait l’inverse

 Biais systématiques et validité

Validité interne = lorsque la qualité du protocole est élevée, lorsque le contrôle est important et
permet de dire que les résultats ne dépendant pas d’autres facteurs qui ne sont pas contrôlés. Un
protocole peut avoir une excellente validité interne mais une validité externe mauvaise.
Validité externe = l’effet étudié et repéré en faisant le protocole doit pouvoir se reproduire à
d’autres moments avec une autre population et dans un autre contexte.

Une bonne validité interne est le résultat de toutes les procédures mises en place pour s’assurer que
les résultats sont bien liés aux variables dépendantes et non pas à d’autres facteurs. Cependant, elle
ne permet pas une généralisation, elle est le premier pas vers celle-ci. L’objectif final est de pouvoir

28
établir des lois généralisables à d’autres individus et à d’autres contextes, donc d’avoir une bonne
validité externe.

29
  Catégories de biais

On a repéré 3 grands types de biais :

- effets liés à la procédure
- effets du sujet
- effets de l’expérimentateur

Effets liés à la procédure :

- effets d’histoire rétroactive = facteurs extérieurs qui interviennent et qui influencent
l’expérimentation, cad par ex des changements entre deux mesures. On ne peut pas les
contrôler.
- effets de maturation = ce sont des effets qui ne sont pas causés par des facteurs extérieurs
mais ce sont des effets de l’évolution normale de l’individu liés au processus
développemental. On ne peut ni les contrôler ni les maintenir constants. Pour éviter l’effet
de maturation, on doit absolument avoir un groupe contrôle.
- effets de testing = lorsqu’il y a plusieurs mesures avec un même protocole, il y a un effet
d’apprentissage et les résultats risquent alors d’être différents. Il ne faut donc pas faire des
mesures trop rapprochées.
- effets de régression vers la moyenne = Quand il y a plusieurs passations, les premiers
résultats peuvent être extrêmes puis lors de la seconde passation ils seront moins extrêmes
mais cela n’aura rien à voir avec le traitement ou la thérapie mais c’est juste un effet
d’ajustement de la personne face à la situation. Le risque c’est d’avoir l’impression qu’on a
des résultats alors qu’on n’en a pas.  nécessité d’un groupe contrôle.
- effets d’ordre = effet de l’ordre des passations.
- effets d’instrumentation = il peut y avoir des erreurs liées à l’outil de mesure ou un biais à
l’effet d’un expérimentateur qui a une mauvaise connaissance de l’instrument ou qui n’a pas
encore l’habitude de l’utiliser. Au contraire l’effet d’expertise peut entrainer un ennui qui
sera source d’erreurs  nécessité d’une bonne formation de l’expérimentateur + vérification
de la validité psychométrique des outils.

Effets du sujet :
- effets d’histoire proactive = tout ce qui constitue le sujet avant son entrée dans l’étude (âge,
sexe, niveau socio-culturel, QI, etc.). Toutes les différences interindividuelles qui existent
avant l’étude. La validité interne va être très affectée si ces variables ne sont pas contrôlées
 la solution c’est la randomisation.
- mortalité expérimentale (attrition) = perte des participants au fur et à mesure de l’étude et
le problème est qu’on ne sait pas qui sont ceux qui disparaissent alors qu’ils peuvent avoir
des critères importants pour l’étude (ex : ceux qu’on « perd » sont les plus déprimés et alors
remise en question +++ du traitement). Cela pose un problème de généralisation des
résultats. Si en plus on a un abandon de participants dans un même groupe on se retrouve
face à un problème de significativité  nécessité de rechercher les causes des abandons et
de vérifier qu’un groupe n’est pas plus atteint qu’un autre. Conseil : lorsqu’on recrute des
participants et qu’ils refusent, noter les raisons.
- biais de sélection = problème du volontariat : qui sont ces volontaires ? pourquoi sont-ils
volontaires ? Vérifier s’ils constituent une population particulière.

30
 - effet de rôle = les participants ont une idée de ce qu’on attend d’eux et le risque est qu’ils se
comportent en fonction de la représentation des résultats attendus et non en fonction de la
façon dont ils se comportent habituellement
 le bon sujet qui veut plaire et qui a peur d’être jugé négativement, il modifie donc
activement sa réponse
 le participant négativiste a une hypothèse de ce qui est attendu et essaie de tout
faire pour l’infirmer
 le participant qui s’en fout et qui essaie de se débarrasser de la tâche le plus
rapidement possible
- effet de réactance = lorsque les personnes qui sont dans le groupe contrôle ont compris
qu’ils ne sont pas dans le bon groupe sont déçus et frustrés  augmentation des scores
négatifs possible.

Pour limiter ces biais, il faut prendre toutes les précautions nécessaires notamment dans la
présentation de l’étude. Il vaut mieux dissimuler l’objectif réel, le flouter mais faire une restitution
après l’étude.

Effets de l’expérimentateur :
- effets biosociaux = âge, sexe, culture, etc.
- effets psychosociaux = la personnalité va jouer.
- effets situationnels = l’expérimentateur est plus ou moins à l’aise avec la procédure, son
comportement par conséquent en est affecté et ça influence le comportement des sujets.
- effet Rosenthal = les attentes des expérimentateurs influencent « nous avons tendance à
trouver ce que nous cherchons »  le chercheur a tendance à influencer inconsciemment le
comportement des sujets dans les différentes conditions expérimentales pour qu’ils se
comportent conformément aux hypothèses posées. Ceci peut être dû au fait que les
chercheurs ont des obligations de publication et des financements qui les entrainent à
vouloir trouver des résultats.

Expérience de Rosenthal : il avait des rats et disait aux chercheurs qu’il y avait des rats intelligents et
des rats idiots, ils étaient ensuite entrainés normalement de la même manière par les chercheurs. On
se rend compte finalement que ce qui a été dit au départ influence la manière dont les chercheurs
entrainent les rats et on s’attend à ce que les rats intelligents réussissent mieux.

Ce qui est préconisé c’est que les expérimentateurs ne connaissent ni les hypothèses ni les
conditions expérimentales, car si c’est le cas les expérimentateurs vont se créer des représentations
qui vont influencer leur comportement pendant la recherche.
Dans le cadre expérimental, le fait de filmer les interactions permet de repérer et contrôler les biais
dans ces interactions entre les expérimentateurs et le sujet.

On a plusieurs conditions qui répondent aussi à des critères pour limiter les biais. Les ECR (essais
cliniques randomisés) sont en charge d’éviter les effets du temps dans la mesure où ces effets sont
difficiles à contrôler, ce qui explique aussi pourquoi dans les ECR on sélectionne les groupes à partir
d’un seul symptôme, cela explique également que l’objectif soit focalisé sur un trouble spécifique, et
que la méthode soit fixée avec un manuel de traitement. Les ECR sont l’étalon d’or pour démontrer

31
les effets d’un traitement. Cependant ils sont difficiles d’appliquer à une population courante, mais
met en évidence un effet sur un symptôme courant.

Les traitements validés empiriquement n’ont pas suscité l’enthousiasme attendu et il y a plusieurs
raisons qui expliquent cette méfiance. La controverse a été telle que la section clinique de l’APA n’a
pas donné estampillage officiel pour la liste des traitements qui figurent pourtant sur son site. Les
critiques adressées à ces méthodes sont les suivantes :
- ces traitements ignorent l’importance du thérapeute : l’accent serait trop mis sur les
aspects techniques des traitements et ces thérapeutes qui critiquent ont tendance à penser
que le facteur déterminant d’un traitement est la force de la relation thérapeutique et les
attentes de guérison du patient. Ces tenants du relationnel rapportent des métanalyses qui
montrent que les techniques joueraient seulement pour 15% alors que les aspects
relationnels joueraient pour 30%.
- ces techniques tueraient/appauvriraient la créativité du thérapeute : certains thérapeutes
ont tendance à penser que l’utilisation de manuels, le fait de travailler sur des populations
très spécifiques est appauvrissant et ne prend pas en compte la complexité de la
psychothérapie. Ce serait donc un effet limitant. Néanmoins la créativité seule ne peut pas
de concevoir, elle doit être associée à une technique scientifique.
- il y a un risque pour les approches non validées de se faire couper les vivre et un risque que
les thérapeutes et les patients ne s’intéressent qu’aux traitements empiriquement validés.
- critique faite aux TCC : les traitements validés empiriquement seraient des traitements qui
favoriseraient les psychothérapies qui de par leur structure et leur organisation se prêtent
facilement à l’évaluation plutôt que celles qui auraient besoin d’être évaluées. Il y aurait une
tendance à évaluer toujours les mêmes thérapies.

32
 Un traitement validé : la TCC de Beck dans la dépression

I. Les modèles comportementaux et cognitifs de la dépression

Depuis 77, on sait qu’on a pu mettre en évidence que les TCC avaient une valeur curative et
préventive dans la dépression. Les TCC ont montré leur efficacité et supériorité par rapport à un
traitement pharmacologique ou un traitement comportemental seul : 78,9% contre 22 ,7%. Les
résultats de l’étude de Rush montrent qu’il y a moins d’abandon du traitement des patients dans les
TCC que pour les patients suivis par un traitement médicamenteux. On a 7% de rechute dans les TCC
contre 68% chez les patients suivis par un traitement seulement médicamenteux.

Les études suivantes montrent des effets moins grands mais on retient globalement que la TCC dans
la prise en charge de la dépression aigue est au moins aussi efficace que la seule prise de
médicaments.

Actuellement, dans les prises en charge, la combinaison traitement médicamenteux +

psychothérapie > placebo > psychothérapie seule. Dans les dépressions sévères, le traitement
médicamenteux est le traitement le plus efficace. Le fait de prendre un traitement n’entrave pas les résultats
thérapeutiques en psychothérapie, il y a un effet de potentialisation. Les TCC et les thérapies interpersonnelles
sont supérieures aux approches comportementales seules.

La dépression est un trouble très fréquent. Elle touche deux fois plus les femmes que les hommes, les
tranches d’âge les plus concernées sont les 20-30 ans et les 50-60 ans. On a 50% de rechute après le
premier épisode, et ce même chez des patients qui ont suivis un traitement médicamenteux, ce qui
légitime la prise en charge psychologique.

Au niveau du diagnostic :
- humeur dépressive
- perte d’intérêt ou de plaisir
- augmentation ou perte de poids en l’absence de régime
- troubles du sommeil
- agitation ou ralentissement psychomoteurs
- fatigue, perte d’énergie
- sentiment d’impunité ou de culpabilité excessive
- trouble de la pensée ou de la concentration
- idées suicidaires récurrentes
 au moins 5 symptôme avec au moins un des deux premiers !

Les modèles cognitifs de la dépression :

- modèles comportementaux  Lewinsohn, Seligman
- modèles cognitifs  Ellis et Beck

Ils ont en commun le fait qu’ils analysent le modèle de la dépression en termes behavioristes cad que
la dépression correspond à un ensemble de comportements inadaptés qui sont le résultat d’un

33
apprentissage. La dépression est une réponse de l’organisme à des évènements stimulus, elle peut
se modifier comme tout autre comportement.

 Le paradigme de Lewinsohn : le comportement opérant et l’apprentissage social

Le comportement opérant explique le contrôle d’un comportement par ses conséquences et fait
appel à la notion de renforcement du conditionnement opérant classique. Le renforcement
correspond à une action de maintien ou d’augmentation de probabilité de survenue d’un
comportement en fonction d’un renforcement positif ou négatif. Le renforcement positif est central
dans son approche. Pour lui l’absence de renforcement positif dans l’environnement est le facteur
principal de développement et de maintien de la dépression. Le trouble de l’humeur est en fait le
résultat de ce déséquilibre, et non pas la cause.

Facteurs explicatifs de l’absence de renforcements positifs :

- absence de renforçateurs disponibles à un moment donné (ex : séparation, deuil)
- répertoire comportemental faible, cad les capacités de l’individu qui ne permettent pas de
générer des renforcements positifs

Si la situation se prolonge, on aboutit à la perte de la capacité de contrôle des évènements et des

activités et à la perte de la capacité de contrôle des renforcements.

Les pensées et les cognitions sont secondaires dans ce modèle, elles sont simplement le résultat des
renforcements et reflètent les émotions négatives et une estime de soi faible. Le moyen d’amener un
changement sur le plan comportemental part de l’hypothèse que l’humeur est liée aux nombres
d’activités plaisantes que la personne peut mettre en place pour ramener des renforcements positifs.
Par le biais d’activités plaisantes, on amorce une pompe positive qui a un effet sur l’humeur et les
cognitions.

Il va créer une échelle (plans des évènements plaisants), c’est une sorte de planning que la personne
doit remplir sur le plan thérapeutique, tous les jours : elle note les évènements, les actions effectués,
les tâches accomplies et les évalue en termes de plaisir (note de 0 à 10) et en termes de degré de
maitrise de la tâche ou de la situation. Il faut mettre en place un programme d’actions pour
augmenter les renforcements positifs par l’environnement (ex : rappeler des amis avec qui la
personne a coupé les ponts, etc.).

En parallèle se fait un programme d’entrainement aux compétences sociales en termes d’affirmation

de soi et progressivement la personne va s’entraîner au niveau de ses compétences. En
conséquence, els cognitions vont suivre. C’est une méthode qui s’étend sur environ une 10aine de
séances

Choisir 3 activités par jour que les personnes aiment ???

 Le modèle de Seligman (1979)

34
Les personnes sont soumises en général à des situations sur lesquelles elles n’ont pas de prise,
qu’elles ne peuvent pas contrôler et dont elles ne peuvent pas modifier le cours ou l’issu. La cause de
la dépression serait l’existence d’évènements traumatiques antérieurs.

Concept d’impuissance acquise/apprise = expérience

Il y avait deux cages, séparées par grille au milieu, et le sol était électrifié. Les chocs sont envoyés de
manière aléatoire aux chiens, et les chiens peuvent s’échapper pour se réfugier sur une grille ; le
résultat est que lorsque pour les chiens, ils ne peuvent pas échapper à la situation, et quand on enlève
la grille pour qu’ils puissent se réfugier, ils ne le font pas. Ils ont appris qu’ils ne pouvaient pas
échapper à la situation. Lorsqu’on enlève la grille qui sépare les deux côtés de la cage, les chiens qui
ne pouvaient pas échappé à la situation ne se sauvent pas. Ils ont appris leur situation d’impuissance.
Ils mettent beaucoup de temps à apprendre qu’ils peuvent échapper à cette situation douloureuse.

Le comportement des chiens est très proche de celui de la personne déprimée : passivité, difficulté à
apprendre, perte de toute agressivité, manifestations somatiques avec un amaigrissement. Il s’est
servi du modèle des chiens pour poser un modèle théorique qui s’adapte aux êtres humains.

Les points communs :

- résiliation et donc la perte de capacité à mettre en jeu une réponse
- perte de la capacité à apprendre cad que la personne déprimée ne tire pas profit d’une
expérience positive pour rectifier son mode de comportement, le positif n’est pas pris en
compte pour apprendre et modifier une séquence comportementale qui lui permettrait de
vivre de façon plus confortable

Ce qui est central = la passivité et l’impuissance à agir.

Paradigme = tout organisme soumis à des expériences sur lesquelles il n’a aucun contrôle va avoir
des difficultés à faire face à un nouveau traumatisme. La personne va avoir tendance à attendre ???

Il ajoute une théorie : l’attribution causale (qu’on appellera plus tard le lieu de contrôle ou locus).
Dans une situation donnée, face à un évènement on a tendance à chercher une cause à ce qui se
passe et donc à procéder à une attribution causale soit externe (la personne subit, il n’y a pas de
moyen de contrôle de l’évènement), soit interne (ce qui se passe est lié à mon comportement et je
peux exercer une action dessus). Le mécanisme d’attribution spécifique conditionne une réponse
dépressive ou non, en fonction du lieu de contrôle.

Chez le déprimé, l’impuissance apprise peut avoir tendance à s’estomper dans le temps. Mais plus le
traumatisme est important et répété, plus on est mis dans des situations incontrôlable et plus on y
est exposé jeune, plus il sera difficile de corriger cette impuissance apprise.

Seligman travaille sur 4 axes :

- facteurs prédisposants = niveau élevé d’autocritique qui empêche les renforcements positifs
de se mettre en place car ils ne sont pas perçus

35
 - facteurs précipitants = il évalue la baisse actuelle des sources de renforcements positifs dans
l’environnement (ex : séparation, deuil, etc.) ou l’apprentissage par imitation de
comportements dépressifs, ou un traumatisme
- facteurs de l’état dépressif = il y a une analyse clinique en termes d’anhédonisme et
d’inhibition, etc. (ensemble du tableau clinique)
- facteurs de maintien de l’état dépressif = empathie, évitement d’actions désagréables,
évitement des activités professionnelles et sociales

L’analyse des comportements selon ces 4 axes permet de déterminer l’intervention thérapeutique
adaptée.

Objectif = diminuer l’impuissance apprise et la détresse avec la mise en place d’actions de contrôle,
comment l’individu peut à nouveau contrôler les renforcements. Cela va passer par une planification
des tâches et par l’apprentissage de compétences sociales.

Les modèles cognitifs quant à eux ont comme point central les discours intérieurs du sujet, la
perspective est différente. Le comportement est une conséquence de cognitions dysfonctionnelles.
Le trouble mental, quel qu’il soit, est avant tout un désordre de la pensée au cours duquel le patient
déforme des éléments de réalité.

 Modèle de Rehm (1977) et la théorie d’autocontrôle

La passivité etc. sont dus à des auto-évaluations négatives, sont liés à un faible niveau d’auto-
renforcement et un taux élevé d’autopunition. Il postule que la capacité d’autocontrôle de l’individu
dans la dépression est perturbée sur trois niveaux :
- niveau de l’auto-observation = la personne dépressive prend uniquement en compte le
résultat immédiat de l’action, il n’y aura pas de mise en perspective par rapport au long
terme
- auto-évaluation de soi privilégiée (la personne est très tournée vers elle-même) et négative
- renforcements internes ou externes faibles du fait de la disparition des actions agréables et
du fait des normes trop élevées/sévères dans l’évaluation des comportements et dans
l’évaluation des résultats d’action. Les critères internes posés sont tellement élevés que les
renforcements ne peuvent être que négatifs.

La cause de la dépression dans ce modèle est un niveau d’attentes trop élevé qui génère une baisse
de l’estime de soi. Rehm met en place un programme thérapeutique d’abord de 6 semaines puis de
12, avec comme objectif de favoriser :
- l’auto-observation = travailler et favoriser une analyse des actions à long terme pour ne pas
se centrer tout le temps que sur le présent
- l’auto-évaluation = travailler sur les seuils d’exigence
- l’auto-renforcement. = à partir un discours intérieur déjà modifié et moins exigent, favoriser
à la fois des renforcements positifs et des renforcements plus externes

36
  Le modèle d’Ellis et Beck (années 60)

Pour eux la dépression est un désordre de la pensée et les symptômes de la dépression résultent de
l’activation d’un schéma psychologique interne. Leur hypothèse est que les affects sont intimement
liés aux cognitions (pensées) et le style de pensée du dépressif entraine une représentation négative
du monde ; ce mode de pensée négatif entraine l’apparition d’émotions désagréables et de
perturbations au niveau du comportement. Il y a ensuite une rétroaction : l’humeur négative
influence en retour les cognitions, elle a tendance à valider le mode de pensée négatif.

Dans les années 60, on a deux psychanalystes Ellis (thérapie rationnelle émotive) et Beck (thérapie
cognitive) qui vont introduire la notion de thérapie cognitive. La dépression résulte d’un désordre de
la pensée et les symptômes de la dépression sont la conséquence de l’activation d’un schéma
psychique interne. Leur hypothèse est que les affects que nous ressentons sont intimement liés aux
cognitions et le style de pensée du dépressif a pour conséquence une représentation générale du
monde qui ne va pas simplement être une représentation de lui-même ; et ce style de pensée va
entraîner l’apparition d’émotions désagréables et des perturbations du comportement, qui vont
ensuite agit en boucle rétroactive (les renforcements négatifs vont jouer et renforcer les cognitions
négatives, mais le point de départ est la cognition et non le comportement. L’accent est lis sur le
contenu idéatoire, qui sera associé aux émotions. Les représentations vont empêcher la personne de
faire face à la vie quotidienne, comme elles vont être négative. Elles entraînent des émotions
inadaptées, excessives ou douloureuses qui empêchent la réalisation des objectifs du patient, et
notamment, nous avons le monologue intérieur qui est une succession de petites phrases non
réfléchies, et des images, des représentations imagées de tonalité négative qui vont augmenter le
pessimisme de la personne. La thérapie cognitive sert à reconnaître ces croyances, ces
représentations, à les confronter à la réalité, puis à développer des stratégies de résolution de
problème et de décentration par rapport à ces représentations  La TC va être d’évaluer les
différentes interprétations possibles d’un même événement ce qui permet de mettre à distance les
croyances initiales et d’avoir un meilleur contrôle émotionnel. Le thérapeute apprend au sujet à
identifier ses pensées négatives et à reconnaître le lien entre ses cognitions, ses affects et ses actions,
aces un travail sur la représentation finale qui est que les émotions négatives ressenties ne sont pas
causées par l’événement mais par la représentation que le sujet se fait de ces évènements. Les
approches cognitives se prêtent facilement aux évaluations, donc ils ont eu une forte propagation.
On a un style relationnel dans la prise en charge et une façon d’aborder le problème qui en font
l’originalité ; on a une différence entre Beck et Ellis, c’est que Beck va apporter d’avantage son
modèle car il va aborder la notion de schéma, ce ne sont pas seulement des idées et des jugements,
mais également des autocritiques et des désirs de suicide (dans la dépression).

Pour Ellis, la dépression va être d’avantage la manifestation d’une personnalité pathologique. Le but
chez Ellis, est aussi de confronter, d’attaquer de front le patient de façon à lui prouver que ses
représentations sont erronées. Beck lui est moins interventionniste et il va développer une
collaboration avec des questionnements.

L’approche de Beck et le type de prise en charge dans la dépression :

La dépression représente une altération dans la logique du sens, le problème qui se pose dépend
d’un mode de pensées qui sont des règles inflexibles acquises dans l’enfance, et si ces règles

37
persistent, il constituera une prédisposition à la dépression. Les troubles du raisonnement vont
entraîner des altérations sur le jugement porté sur soi, sur le monde extérieur, et sur l’avenir qui
vont être déformés en négatif et ce trouble du raisonnement va entraîner à son tour des réactions
anormales sous la forme d’émotions négative comme la culpabilité, l’angoisse, la tristesse et
l’appréciation négative de soi-même. Ces réactions émotionnelles vont à leur tour empêcher toute
modification adaptative de la pensée, le style de raisonnement va maintenir le déprimé dans un
système fermé à toute modification et rectification, qui signifie que toute approbation, ou sympathie
d’autrui n’aura d’impact sur les modes de pensée et de comportement.

On a 3 étages :
- Une prédisposition
- Un trouble qui va entraîner une probabilité plus importante en cas de moment difficile qui va
entraîner des troubles du raisonnement
- Qui va entraîner des réactions émotionnelles

Au niveau des cognitions, il y a un niveau superficiel directement repérable par le sujet et qui
comporte des évènements cognitifs et des comportements inadaptés. Chez le patient dépressif on a
un monologue intérieur qui comporte une succession de cognitions considérées comme étant
plausibles, spontanées et involontaires, irréfléchies (pas de raisonnement préalable), automatiques,
et ne retiennent pas l’attention du sujet car elles sont an relation avec son système de croyance donc
il adhère à sa valeur. Au niveau des cognitions du dépressif, le noyau de la cognition va être l’auto
dépréciation (Beck) à partir de laquelle les autres cognitions vont s’organiser ; on va alors avoir un
sentiment de rejet, l’exagération des difficultés te la mise en place d’exigences tyranniques par
rapport à soi-même. Il va organiser un classement, une triade de cognitions négatives par catégorie
de pensée : celles qui touchent le soi, les autres, et le monde.

Dans la dépression la triade va être négative avec l’autocritique du comportement et des capacités
personnelles et qui vont par extension porter sur les autres, et ensuite sur le monde. Ca va se fonder
sur une perte au niveau individuel (matérielle qui a du sens, sur le plan des idéaux, les autres), il y
aura un facteur déclenchant sur des aspects investis par la personne. Cette perte n’est pas forcément
affective, sur le plan humain, et va mener la personne à modifier ses cognitions dans le sens d’une
incapacité et d’une perte de sa capacité à contrôler le monde et à être au centre de son propre
monde.

En 87, Beck a développé une échelle qui est la Liste des cognitions de Beck de façon à repérer les
cognitions, qui est un répertoire cognitif. Ce sont des mises en situations pour connaître les
cognitions, ce que la personne va se dire dans tel ou tel moment. Ca évalue la fréquence des
cognitions, ce qui permet de repérer la dominante dépressive. On a également un autre
questionnaire qui a été ajouté au panel depuis et qui vise aussi à mesurer ces pensées automatiques
Hollon et Kendall (80) « questionnaire des pensées automatiques ». 30 pensées sont évaluées pour
identifier les pensées automatiques et la fréquence des cognitions : on a un indice en termes de type
de schéma dominant, mais aussi une intensité de la dépression à partir de la force de ces cognitions.
Nous avons un troisième outil qui a été mis en place par Beck : l’inventaire de Dépression de Beck qui
permet d’évaluer l’humeur dépressive, qui accompagne les cognitions. On a deux formes : une
longue te une courte à 13 items. C’est l’outil d’évaluation de la dépression sur le plan cognitif. Beck a

38
également construit ses outils pour monter son protocole et valider la prise en charge de la
dépression par les TCC : le questionnaire d’anxiété de Beck, et il a aussi mis en place une échelle de
désespoir (74) qui mesure le pessimisme et le risque suicidaire.

Au niveau des processus cognitifs dans la dépression, les cognitions, ces pensées dysfonctionnelles
ont des thèmes, mais ces contenus de pensée témoignent d’erreurs de raisonnement systématiques,
qui est le second niveau psychologique sous-jacent aux cognitions ; ce sont des représentations
mentales et un traitement de l’information sous-jacente qui fait que la représentation ait une
interprétation. Et ce traitement de la représentation dans la dépression va être une inférence et un
jugement qui va porter sur les activités de compréhension, soit sur des décisions pratiques, ou
encore sur les structures cognitives mises en place par le sujet, elles dépendent des connaissances et
de la représentation que la personne a de la situation et des modes de raisonnement qu’elle va
mettre en place. Dans les erreurs que l’on repère, nous avons
- Référence arbitraire
- Pensée dichotomique
- Personnalisation
- Sur généralisation
- Abstraction sélective
- Nombre de maximisation et de minimisation
- Auto injonctions volontaires de type « il faut », « je dois » (catégories impératives, la pensée
va être formulée en termes de devoirs et en termes d’obligations)

La représentation qui va suivre va être associée à une dévalorisation à une culpabilité, car les
résultats attendus est trop élevé par rapport aux capacités de réalisation de la personne. on va
parfois retrouver un discours entier de petites injonctions.
Pour Beck les processus cognitifs sont communs à toute la pathologie et ne sont pas spécifiques à la
dépression, même s’il va y avoir des altérations quantitatives des processus, plus que quantitatives ;
c’est-à-dire que selon les pathologies, certains modes d’erreur de raisonnement vont être plus
développés que d’autres, mais qu’on les retrouve un peu partout (sauf les Auto injonctions
volontaires qui sont spécifiques à la dépression). Des erreurs de raisonnement, il y en a quasiment
autant que de personnes. On a également un outils qui permet de mesurer ces processus cognitifs et
ces erreurs : le questionnaire des erreurs cognitives (Lefebvre, 80) qui mesure les 4 erreurs logiques à
partir du modèle de Beck, qui donne un indice de l’intensité des distorsions.

Le schéma dépressiogène qui est sous-jacent aux deux premiers niveaux et qui est responsable de la
vulnérabilité à la dépression. Ce schéma, ou postulat silencieux, ou attitude dysfonctionnelle ; dans le
modèle de Beck, le trouble de la pensée vient en premier, il précède le trouble de l’affect. Cette
structure, le schéma, est inactive pour la plus grande partie de la vie, mais il sera réactivé par certains
évènements et quand il est activé, il va modifier la perception de la réalité. Pour le thérapeute et le
patient, l’objectif ultime sera la réduction du schéma car ce schéma n’est pas directement observable
et on peut le déduire à partir des représentations des comportements et des pensées du patient.
Beck va évoluer en en 183 il va chercher les points de vulnérabilité et il va s’intéresser à un schéma :
autonomie VS. sociotropie. Deux versants avec la sociotropie comme facteur prédicteur de la
dépression

39
Une personne qui a un schéma d’autonomie se traduit par la nécessite pour le sujet de se centrer sur
la réalisation d’objective sans contrôle exercé par autrui. Une personne qui a un schéma de
sociotropie est quelqu’un qui a besoin de recevoir des encouragements, de l’attention des autres et
ce schéma de sociotropie va être un facteur de vulnérabilité à la dépression.

Un autre auteur a aussi travaillé avec les schémas : Yung (attention, pas le psychanalyste Jung !!) qui
a créé un outil sur les schémas en 90. Il va définir 4 grandes classes de schémas, de non adaptés :
- La dépendance et la croyance que l’on ne peut pas se débrouiller tout seul
- L’impression de ne pas pouvoir donner aux autres l’attention ou l’affection adéquate
- Sentiment d’efficience, impression que quoi qu’on fasse on ne peut pas être aimé des autres
- Exigences très élevées vis-à-vis de ses propres comportements

On a une tentative de catégoriser les schémas, mais ce n’est pas si concluant. Les schémas vont
conduire à une conduite rigide puisque le sujet va amplifier les évènements congruents avec son
schéma et va minimiser les autres, et quand il sera appliqué à la réalité, il semblera de plus ne plus
inflexible et réel. La souffrance sur le plan émotionnel va entraîner des évitements cognitifs, affectifs
et comportementaux qui vont alimenter la réalité de la croyance. Il faut mettre à distance ces
schémas qui, parce qu’ils sont inflexibles, sont un facteur de vulnérabilité de la dépression mais aussi
un facteur de maintien. Parmi les outils pour repérer le schéma dépressionnel on a une échelle
d’attitudes dysfonctionnelles de Beck et Weissman, (98) qui repère 7 classes. On a une évaluation du
degré de conviction en 7 points, et on évalue la présence de dépression ainsi.

Controverses actuelles

Dans les essais thérapeutiques, ce qui ressort est que les perturbations cognitives sont d’avantage un
marqueur d’état dépressif qu’un trait stable : l’existence de schémas cognitifs dysfonctionnels dans
les états dépressifs ne serais pas la preuve de la stabilité de ce schéma.

Pour Beck, on a une vulnérabilité biologique innée articulée avec une histoire individuelle et des
déclenchant, et il estime que la dépression survient surtout chez ceux qui ont un schéma
perfectionniste de fonctionnement associé à une tendance sociotropique.. par rapport aux parents
de sujets déprimés, ce sont des personnes qui seraient plutôt froides sur le plan affectif et centrés
sur la performance avec peu d’affections, beaucoup de critiques, et des buts élevés ce qui crée des
cognitions dépressives durables chez l’enfant. L’hypothèse de Becke st qu’il y a une base à
l’apparition dépressionnelle qui apparaît dans la sphère de la socialisation de la famille qui mène à
une interprétation des évènements de façon négative ; on a 3 étages :
- Un style parental d’éducation plutôt rigide et exigent
- Le développement d’attitudes dysfonctionnelles
- La tendance à la dépression
- La vulnérabilité aux évènements qui peuvent la déclencher

Le modèle proposé par Beck doit être en termes d’existence de schéma est aussi aujourd’hui
controversé

40
LES PROCÉDURES THÉRAPEUTIQUES DANS CETTE APPROCHE

Dans les TCC, le matériel de travail sont les cogitions et le fiat d’aborder ces cognition va permettre
la mise en évidence de types de processus cognitifs préférentiels dans le traitement de l’information,
aussi de mettre en évidence que ces processus peuvent différer de la réalité, et va aussi permettre de
mettre ne évidence le fait que la représentation de la réalité est crédible même si elle est fausse et
qu’elle va influencer les décisions. L’objectif thérapeutique est d’entraîner une modification de
l’humeur dépressive dans le sens d’une amélioration en agissent sur les cognitions (en procédant à
un nouvel apprentissage) par rapport à un événement donné. Toutes les procédures sont un objectif
qui est identique, qui est l’identification, l’évaluation, et l’argumentation de cognitions et d es
émotions qui en sont associées.

Au niveau des procédures thérapeutiques on a tous les entretiens fondés sur la collaboration et qui
vont être interactifs, chacun intervient (le patient et le thérapeute), s’exprime et examine les
cogitions du patient. On est dans un positionnement dynamique et ce modèle dynamique, interactif,
va aussi avoir pour but de montrer l’exemple au patient. Ce style relationnel indique, en termes
d’attitudes du thérapeute des styles, et en termes de questions, de feed back au patient.

LE STYLE RELATIONNEL

Attitudes

Avec le sujet déprimé qui arrive avec beaucoup de difficultés, le thérapeute doit pouvoir être sincère
et chaleureux  Empathie et respect des opinions et des croyances même si certaines croyances
seront réinterrogées. Plus tard, quand la personne aura établi le lien de confiance, il pourra y avoir
d’avantage de spontanéité et de créativité commune dans les techniques à utiliser. Le thérapeute va
pouvoir encourage r le patient et le mettre ne situation de confiance, donner des exemples
personnels qui va servir de modèle identificatoire et va permettre de montrer à la personne que les
stratégies cognitives sont utilisables par tous et pas forcément dans un cadre pathologique. Cela a
valeur d’apprentissage et permet également d’utiliser par rapport à une acquisition de procédure. Il
peut illustrer. Il y a une relation entre le thérapeute et le patient, une relation de collaboration qui va
être acceptée par les deux partis, plus qu’un positionnement hiérarchique. Le thérapeute va prendre
en compte les croyances du patient sans chercher à le persuader que ses croyances ne sont pas
logiques. La stratégie du thérapeute ca va être de le confronter à la réalité et de l’amener à détecter
par lui-même le décalage, l’inadéquation, plutôt que de lui prouver de l’extérieur qu’il a tort.

Style de comportement

Le thérapeute se comporte de façon ouverte, active, directe ; dans trop non plus. Cela va être un rôle
de guide des apprentissages, il n’est ni neutre ni passif. Une fois la relation établie, le thérapeute
pourra se montrer un peu plus directif.

41
On a une collaboration empirique, la relation interpersonnelle va être une coopération, une adhésion
et pendant les séances, il y a aura des échanges verbaux interactifs avec un accord sur les contenus.
Le thème abordé, le patient et le thérapeute se mettent d’accord sur le thème de la séance.
Il va y avoir une incitation, une demande d’évaluer les cognitions par rapport au thème abordé. Te le
thérapeute va évaluer le niveau de conviction de cette personne par rapport à cette pensée. Il va y
avoir des exercices en dehors des séances, choisis en commun à la fin de la séance et qui
permettront le transfert des acquis de la séance. Ca va permettre d’aider le patient à se définir
comme quelqu’un de capable de prendre en charge sa thérapie. La coopération va être cruciale. Il
attend beaucoup du thérapeute, il y a une suscpicion de laisser aller

On a un nouveau niveau dans le style relationnel : le type de questionnements  Suite de questions

ouvertes, de deux types, les inductives pour rechercher de l’information et de type socratiques qui
permettent d’évaluer la valeur d’une pensée dysfonctionnelle. C’est différent des relances
interprétatives ou réitératives de chez Rogers. Les questions inductives sont surtout utilisées en
début de thérapie et sont employées dans différentes fonctions : vise à recueillir l’histoire de la
maladie, le mode de vie, et l’anamnèse va se faire de façon progressive avec les antécédents et
l’environnement qui a pu mener à la décompensation. Elles permettent aussi de repérer les troubles
psychiques et d’évaluer leurs conséquences, sur le plan interne (émotionnel) et externe
(conséquences sur les relations interindividuelles). Et elles vont viser l’évaluation de la capacité du
sujet à gérer la situation. Le questionnement socratique vise à une prise en compte plus globale et
plus argumentée de la réalité, à montrer au patient une situation n’est pas réduite à une seule
représentations mais à des représentations multiples ; l’objectif en est de découvrir le schéma de
pensée sous-jacent. Le problème va devenir plus concret à partir de ce questionnement et va amener
un certain soulagement parce que jusqu’alors le patient dépressif vivait dans le flou. Le rôle du
thérapeute va être d’amener à une formulation spécifique du problème et de le faire expliciter. Cela
sert également de modèle au patient qui va ensuite pouvoir utiliser ce modèle de questionnement
pour s’auto-interroger, questionner et argumenter par rapport à des choses négatives.

Feed-back

On a aussi des règles concernant le feed back, ce qui va être renvoyé à la personne. Il va d’avantage
être envisagé comme une synthèse que comme une reformulation et le but de cette synthèse va être
d’amener un renforcement positif pour augmenter la probabilité du comportement. Ca a pour
fonction de s’assurer que le patient a bien compris ce qui a été fait et dit, et d’alimenter la
collaboration : le thérapeute va demander au patient s’il a besoin d’éclaircissement sur tel ou tel
point. Les rétro actions verbales sont connues par Bandura pour favoriser l’intégration des
techniques, et ça permet de mieux apprendre par l’écoute des résumés que l’autre vous fait.
Nous avons les feed back :
- Soit en début de séance  liés aux exercices faits à domicile avec une valorisation de ce qui a
été réussi, reprise avec mise en évidence des acquis
- Soit en fin de séance  synthèse de ce qui a été fiat pendant la séance avec la mise en
évidence des points importants, des points dégagés pendant la séance, en s’assurant que la
personne a bien compris, et mène à la formulation des exercices à domicile.

42
LA STRUCTURE DES ENTRETIENS

Au niveau des entretiens, les TCC utilisent systématiquement des entretiens semi-structurés, dans un
cadre formel, à savoir que la structure est identique pour toutes les séances : à chaque séance, on a
au début un agenda avec la formulation du problème qui sera traité durant la séance, et en fin de
séance, les mêmes points (ex : point sur la prise de traitement).

Dès les premiers entretiens il y a des exercices qui seront à faire et qui seront mis en lien avec la
séance précédente. Par ex : lire des articles sur les TCC, vérifier les prédictions, exercices portant sur
des activités agréables ou de loisirs qui sont importantes pour les déprimés en mettant l’accent sur
les comportements.

Après avoir fait ce point sur les exercices, le thérapeute prend en compte les évènements qui sont
survenus depuis la dernière séance et qui ont donné lieu à un écrit avec la situation problème, les
émotions associées et la liste des cognitions spontanées. Chez le déprimé cette écriture des
évènements porteurs d’émotions négatives augmentent la prise de conscience des activités
quotidiennes et augmentent la sensation de contrôle du patient sur sa propre vie, ne serait-ce que
parce qu’il a une action d’observation de lui-même dans un moment où il se sent écrasé et
impuissant  action sur l’anhédonie. A partir de cette analyse, il y a une mise en évidence des
secteurs où une amélioration est nécessaire. Par ex : des activités qui peuvent être positives  très
rapidement dans la thérapie on met en évidence ce manque d’activités plaisantes et on l’utilise pour
cadrer le patient dans les exercices à faire à domicile en planifiant la mise en place d’activités
agréables. Le thérapeute valide toujours positivement et renforce les exercices faits.

La partie centrale de l’entretien consiste en l’examen des croyances. Dans ce cadre, le thérapeute et
le patient sont des co-examinateurs cad qu’il y a des interventions spécifiques de la part du
thérapeute dans un premier temps pour tester et évaluer les prédictions ; et après quelques séances,
une fois que le patient a compris la procédure, le patient va proposer lui-même des exercices
adaptés. C’est une démarche progressive qui favorise l’auto-observation des comportements, des
émotions et des pensées. Le thérapeute se centre sur l’identification et sur l’évaluation des pensées
dysfonctionnelles puis développe des stratégies d’ouverture avec une importance très forte accordée
à la relativisation des pensées en favorisant les hypothèses alternatives, puis il y a mise en évidence
du schéma sous-jacent afin de le discuter avec des questions inductives et socratiques.

A la fin de chaque entretien, le thérapeute montre les progressions du patient par rapport à ses
croyances, choisit avec le patient les exercices à faire à domicile, travaille un feed-back de fin de
s éance pour lever les ambiguités éventuelles. Le cadre général des entretiens évolue au cours de la
thérapie. Au départ c’est le thérapeute qui est le plus actif puis au fur et à mesure on observe une
inversion avec une part de plus en plus importante d’intervention du patient.

Les entretiens durent environ 40 minutes. Dans le cadre d’une dépression majeure lorsqu’on travaille
en hôpital, les séances durent moins longtemps (20aine de min) car le patient a du mal à se

43
concentrer, à rassembler ses cognitions. Cette compréhension de ses difficultés augmente la
confiance du patient dans le thérapeute.

Le point fort est le cadre formel semi structuré. Le thérapeute a toujours un cadre très posé, une
écoute active et a les moyens de toujours ramener le patient vers la thérapie de façon à ne pas se
laisser embarquer trop loin de celle-ci. Ce format d’entretien permet également au thérapeute de
préparer sa séance avant le rdv.

TECHNIQUES DE RESTRUCTURATION COGNITIVE

- les explications : on explique clairement au patient la façon dont on va s’y prendre et

l’objectif qui est la mise en évidence des cognitions, puis des processus puis du schéma
dysfonctionnels. Cette connaissance de la thérapie par le patient avec son côté didactique
qui permet au patient d’avoir un contrôle sur ce qui se passe fait partie du traitement en
augmentant la motivation et l’adhésion. Elles permettent également une intégration du
patient de ces techniques dans sa propre vie et favorisent l’auto-thérapie.

- l’observation des cognitions :

 le questionnement et la grille situation-émotions-pensées associées
 la représentation den imagination de la scène pénible  on demande au patient de
se détendre puis de revivre cette scène pénible afin de rapporter les pensées et les
émotions qui y sont associées (on fait cela lorsque le patient n’arrive pas à faire la
grille de lui-même en situation)
 le jeu de rôle avec le thérapeute  mise en situation de la scène pénible de façon à
entrainer le patient à repérer ce qui se passe, le thérapeute est présent comme
copilote
- l’interrogation de l’évidence : permet de confronter les prédictions à la réalité
 l’interrogation socratique
 le fait de produire d’autres réponses en se fondant sur les capacités de raisonnement
logique du patient qui doit créer des alternatives (comment expliquer la situation
autrement ?)
 si le patient n’y arrive pas, on utilise la décentration  on demande au patient de se
mettre à la place d’un de ses proches dans la situation et d’observer à travers ses
yeux son propre comportement (que penserait ma femme ?)

L’ABORD DU SCHEMA COGNITIF

Comment procède-t-on d’un point de vue technique ?

- identification
 chercher le dénominateur commun aux pensées dysfonctionnelles  le patient doit
rechercher dans sa grille situation-émotion-cognition les cognitions les plus fréquentes.
Après plusieurs semaines, on trouve en général des traits communs dans des situations
diverses (ex : si je ne réussis pas parfaitement je ne vaux rien, il faut ques les autres
m’approuvent sinon je ne veux rien, etc.)

44
  technique de la flèche descendante  elle se fonde sur le discours socratique. On
interroge directement la cognition avec comme modèle de base : si c’était vrai, cela
voudrait dire quoi ? On arrive au final à la présence d’un schéma inflexible
 utilisation d’échelles

- modification
 méthode de pondération  quels avantages et quels inconvénients j’ai à continuer de
penser de cette façon ? (ex : que se passera-t-il si je ne vais pas voir ma mère tous les
dimanche ? dire les avantages et les inconvénients). Chaque avantage et chaque
inconvénient est noté avec un pourcentage puis le patient fait la somme de ces
pourcentages. Généralement le patient se rend compte que la situation dans laquelle il
se trouve lui est plutôt préjudiciable et il doit apprendre à comprendre qu’il est dans un
système qui le pénalise. Cette méthode lui permet de mesurer dans la réalité les
conséquences du non-respect des schémas et les conséquences des ouvertures trouvées
pendant les séances. Elle permet la création de pensées alternatives et est souvent
encouragée par les proches car elle amène à un assouplissement des conduites et ces
renforcements sociaux positifs assurent la continuité du changement en amenant un
cercle vertueux qui devrait en principe perdurer et s’auto-renforcer.
 techniques comportementales
 planification des conduites sous forme d’activités plaisantes et de difficulté
croissante, le but étant la redécouverte de la sensation de plaisir en collaboration
avec le thérapeute
 auto-enregistrement du niveau de maitrise et de plaisir lié à ces activités ???
 épreuves de réalité = confrontations à la réalité pratico-pratiques. Par ex amener
progressivement un patient qui a déménagé chez ses parents car il ne se sent plus
capable d’être seul à réintégrer son appartement en lui donnant des exercices
progressifs comme aller chercher le courrier, etc. On peut utiliser des jeux de rôle.
 relaxation = peut être utilisée mais de façon parcimonieuse car ce n’est pas toujours
l’outil le plus adapté. On peut l’utiliser pour faire baisser l’anxiété mais dans la
dépression elle risque de favoriser l’apragmatisme et l’anhédonisme.

On retrouve dans ces techniques des éléments relationnels qui ne sont pas évalués mais qui font
partie d’un tout et qui accompagnent des outils très standardisés.

45
 EXCLURE CE QUI N’EST PAS PROUVE

The Scientific Review of Mental Health Practice (2002)  revue ayant pour objectif de rendre la
psychothérapie plus scientifique et éliminer les approches dont on sait qu’elles sont inefficaces voire
préjudiciables. Dans le comité éditorial on retrouve Beck, Lazarus et Barlow.

EVALUATIONS NEGATIVES DE THERAPIES

 Chez les enfants

Selon eux, toutes les psychothérapies ne se valent pas et elles n’ont pas toutes le même impact. Au
niveau de l’autisme, la plupart des techniques sont du pipo notamment la psychanalyse. Ils
condamnent également la neurothérapie chez les enfants pour traiter les déficits attentionnels.

 Le groupe et les adolescents délinquants

Au niveau des évaluations négatives, ils condamnent aussi le traitement de groupe des adolescents
délinquants qui abusent de substances. Les résultats montrent un effet opposé à celui escompté : on
observe une augmentation des comportements délinquants ou des conduites d’abus de substances
et une augmentation des compétences antisociales.

 Le Rorschach
Le Rorschach est une autre modalité très contestée. Les études portant sur le test montrent que les
résultats permettent uniquement de séparer les psychotiques décompensés des autres. Cela
représente donc selon eux beaucoup d’énergie pour rien. Pourtant c’est une technique très utilisée
en évaluation. Un autre problème a été repéré : la tendance à surpathologiser. Cela conduirait en fait
à labéliser les clients comme ayant des troubles psychiques qu’ils n’ont pas nécessairement.

 Le débriefing
La technique du débriefing dans le cas de la prévention du stress post-traumatique a donné lieu à des
conflits aigus entre les cliniciens et les chercheurs. Pour les chercheurs le débriefing est inefficace et
pensent que ce n’est en fait qu’un placebo alors que les cliniciens en sont très fervents.

Le débriefing a été proposé par Mitchell à la fin des années 80 pour prévenir le développement des
symptômes de stress post traumatique. C’est une pratique qui doit se mettre en place entre 2 jours
et 14 jours après le traumatisme et qui se fait en groupe. L’objectif est de diminuer les effets
émotionnels à long terme en donnant aux gens la possibilité d’exprimer leur vécu.

Très grand succès car :

- les gens sont de plus en plus concernés par la notion de traumatisme d’où la nécessité d’agir
pour empêcher son développement
- c’est une méthode très simple

Une série d’études a été mise en place à partir de 2002 qui montrent que les personnes qui ont fait
un débriefing ne vont pas mieux que les autres et que pour certaines la reviviscence de ce
traumatisme augmente la détresse émotionnelle et les symptômes (comme les cauchemars et les

46
attaques de panique). Selon Gist, le débriefing augmente le problème en le fixant  le partage social
des émotions n’entrainent pas la résolution du problème.
Des spécialistes (Kaucran) de plusieurs disciplines (de la médecine à la psychologie) sont chargés
d’évaluer l’efficacité de cette procédure  verdict négatif, pas d’efficacité.

On se demande alors pourquoi tout le monde en dit du bien  effet Barnum = effet d’amplification,
lorsqu’on croit qu’un traitement va nous faire du bien, on a tendance à se sentir mieux juste après,
les patients sont alors satisfaits indépendamment des résultats thérapeutiques et ils font de la bonne
pub pour ce traitement.

Les critiques sont disproportionnées. L’évaluation ne s’est pas faite en milieu naturel et au niveau
individuel, pas en groupe.

 Dépression et trouble panique

Les patients souffrant d’une dépression sévère ou d’un trouble panique ont tendance à consulter sur
des méthodes non conventionnelles plus que les autres alors que les méthodes proposées sont
reconnues comme efficaces. Cette étude montre en fait que les gens ne sont pas satisfaits des
méthodes proposées, ils sont prêts à tout essayer pour se débarrasser au plus vite de leurs
symptômes.

LES PSEUDOS SCIENCES

 Communication facilitée
Elle s’adresse à des personnes qui sont en fin de vie, des autistes, des personnes qui ont problème
cérébrale et qui ne peuvent pas parler ou des personnes qui n’ont jamais eu accès à la parole. L’idée
est que toute personne, même si la personne est dans un coma profond, a toute sa conscience
simplement il y a une impossibilité d’exprimer sa pensée. La pensée est en fait intacte mais les
circuits qui permettent de l’exprimer sont endommagés. Dans cette théorie (absurde) la solution est
de prendre un circuit détourné pour exprimer la pensée  on utilise un proche qui prête son
cerveau pour que le patient puisse exprimer ses pensées. Le proche prend la main du patient et de
l’autre il écrit la pensée du patient.

 Régression en âge en hypnose

Les techniques de suggestion pour retrouver les souvenirs oubliés, c’est-à-dire la régression en âge
en hypnose qui n’est pas une technique fiable, parce que ça fait travailler l’imaginaire, il s’agit d’une
reconstruction (ce que l’on croit être la réalité ne l’est pas). On a pu pouvoir utiliser l’hypnose au
niveau judiciaire chez les témoins de scènes de crime en les mettant sous hypnose pour qu’ils
décrivent les délinquants. Ce qui n’a pas marché

 Techniques de suggestion
Utilisation de l’hypnose sur les témoins ou les victimes dans des résolutions de crimes par exemple.

 Thérapie énergétique
Utiliser l’aura de la personne, le recadrer (magnétisme).

47
  Thérapies new-age
Revivre le premier traumatisme de la naissance, la régression dans une vie antérieure, la PNL
(programmation neuro-linguistique qui vise à utiliser la modalité sensorielle de l’interlocuteur pour
l’accompagner et le manipuler).

 EMDR (Eye Mouvement Desensitization and Reprocessing)

Cette méthode (développée par Shapiro) vise à l’extinction des souvenirs traumatiques en
désensibilisant les stimuli et en développant l’apprentissage adapté. Le client doit penser à une
expérience traumatique alors qu’il est en même temps engagé dans une tâche de stimulation du SNC
= un mouvement des yeux. On procède par série et après chaque série la personne doit indiquer sur
une échelle de 0 à 10 sa détresse. On continue jusqu’à la disparition du souvenir traumatique. Les
clients sont très satisfaits car la disparition de la détresse est assez rapide. Cette attention duelle,
dissociée amène une modification des voies neurologiques. Il y a en fait une reconfiguration de ces
voies avec l’extinction de cette voie pathologique qui finit par s’épuiser.
Elle utilise à la fois des approches cognitivo-comportementale de reformulation de la pensée,
l’exposition aux stimuli, le développement de cognitions plus adaptées et des approches
psychodynamiques (abréaction). Cette technique a été classée dans les pseudo-sciences à cause de
contre-étude qui montre que c’est une méthode peu rigoureuse.
Ccl : ce qui marche dans l’EMDR n’est pas nouveau par rapport aux méthodes classiques (relaxation
et exposition), mais ce qui est nouveau (le mouvement des yeux) est dit être inutile et ne pas avoir de
sens.

Ces techniques posent des problèmes. Elles sont présentées comme étant révolutionnaire et elles
bénéficient d’une diffusion rapide avant même d’être testées par la recherche. Au niveau du
marketing, on a une réponse très forte des patients et des professionnels. Mais le revers de la
médaille : dans la mesure où ce sont des méthodes qui ont été diffusées à grand renfort de publicité
est que les chercheurs ont eu une réponse très sèche et forte vis-à-vis d’elles. Les résultats de la
recherche montrent que l’efficacité n’est pas aussi bonne que ce que disent les concepteurs. En
retour, les concepteurs ont refusé la légitimité de la recherche en disant que les chercheurs étaient
incompétents ce qui a eu pour conséquence une labélisation de pseudo-science sur ces méthodes
par les chercheurs. Par ailleurs, il y a un enjeu financier. Ces méthodes ne sont pas gratuites et il y a
eu des sommes énormes qui ont été mises en jeu alors que l’efficacité scientifique n’avait même pas
été prouvée.

 La psychothérapie fonctionne
Ce qu’on observe dans els méta-analyses c’est que qq soient les prises en charge, les personnes ont
moins de troubles psychiques et davantage de fonctionnements positifs. On a un effet de taille de .08
qu’on observe en comparant les moyennes d’un groupe expérimental et d’un groupe témoin. Ce
résultat suggère que l’effet statistique des prises en charger toute tendance confondu est important
et que le psychothérapie permet d’obtenir des résultats que l’on obtient pas sans prise en charge.
Par ailleurs, la psychothérapie supporte la comparaison avec les 25 à 30% de personnes qui
s’améliorent sans tmt, cad que les résultats obtenus en psychothérapies en termes de symptômes
sont supérieurs à ce que les personnes n’ayant pas suivi de psychothérapie mais ayant enregistrées
une amélioration obtiennent (cas de rémission spontanée). Même si on a une rémission spontanée il
aurait mieux fallu faire une psychothérapie qui amène davantage de bénéfices.

48
Les changements restent substantiels en comparaison de groupes placebo sans tmt actif
(médicament ou soutien social), cad qu’il y a un maintien des résultats dans le temps comparé aux
groupes placebo qui enregistrent des résultats qui sont liés aux attentes et donc le changement ne
dure pas.

49
 AUTRES FACTEURS IMPLIQUES DANS L’AMELIORATION DU PATIENT

Les facteurs spécifiques à la technique ont un rôle important mais ne font pas tout. Il y a d’autres
variables :
- les facteurs extra-thérapeutiques
 les rémissions spontanées
 les évènements fortuits
 le soutien social
- les attentes (croyances en la technique, placebo)
- les facteurs communs (qq soient les théories) : soient ils se substituent à la technique soient
il l’accompagne (tendance dominante)
 l’empathie
 la chaleur humaine
 l’acceptation de l’autre
 l’encouragement à prendre des risques
 caractéristiques du patient et du thérapeute
 l’alliance thérapeutique

Des méta-analyses incluant le type de tmt, les troubles psychiques, mesurant les changements du
point de vue des symptômes, les caractéristiques du patient et du thérapeute et s’intéressant à des
facteurs plus larges que les symptômes purs ont été réalisées (plus de 100). Elles ont permis de
mettre en exergue les prédicteurs des résultats thérapeutiques avec comme estimation générale :
- la technique prédirait les résultats thérapeutiques à hauteur de 15%
- l’alliance thérapeutique prédirait 30% de la variance (plus de la moitié de la variance liée à
des facteurs extra-thérapeutiques)

Beaucoup de patients vont s’améliorer sans l’aide d’un tmt professionnel (en moy. 43%). Plusieurs
facteurs ont été répertoriés comme influençant la rémission spontanée.

Concernant le patient il y a :
- la sévérité du trouble (plus le trouble est léger plus la probabilité d’une rémission spontanée
est forte)
- la chronicité du trouble (plus le trouble est récent plus il est facile de s’en remettre)
- la nature du soutien social, sa qualité et en particulier la qualité relationnelle avec le conjoint
- le diagnostic

Les résultats thérapeutiques sont fortement influencés par les caractéristiques du patient et les
circonstances, les évènements de vie qui surviennent en dehors de la thérapie et sur lesquels le
thérapeute a très peu ou pas de prise.

Il peut y avoir une rémission spontanée du ???

La tendance des personnes qui présentent des comportements extrêmes à se comporter de manière
moins extrême et du coup on a une impression de rémission  régression vers la moyenne. On peut

50
également retrouver des patients qui disent qu’ils vont mieux pour faire plaisir au thérapeute 
désirabilité sociale. Il y a des patients qui s’améliorent rapidement car ils ont présenté leur trouble de
façon beaucoup extrême que la réalité  rémission non due à la prise en charge.

Le soutien social influence l’amélioration symptomatique. Les personnes qui ont trouble psychique
vont souvent s’orienter vers une liste de personne qui les aide : amis, famille, religion, livres, groupes
d’aide, etc. qui apportent un soutien effectif et qui apporte une amélioration. Les aides informelles
ont une action très comparable au travers des relations nouées à celle qu’on retrouve dans les
interventions en psychothérapie.

Les attentes sont également impliquées. La psychothérapie provoque de l’espoir, des attentes et des
sentiments positifs. La question central est la suivante : est-ce qu’un tmt est efficace pcq il a qqch de
spécial ou pcq il génère des facteurs généraux entrainant des attentes et un changement, une
guérison ?

Le placebo est une intervention présentée comme un traitement ayant un impact sur le trouble mais
sans ingrédient actif. Etude faite sur l’impact du placebo et l’amélioration ymptomatique : 114
études compilées portant sur la douleur, sur l’asthme, sur le rhume, sur l’hypertension, sur
l’alcoolisme, etc.  résultat montre que tout le monde croit, que ce soit médecin ou patient ou tout
venant, que le fait de croire à un tmt va entrainer une amélioration symptomatique. C’est une
croyance très générale. Les limites de cette croyance sont que plus les pathologies sont lourdes plus
l’effet des croyances est faible, moins l’impact des attentes positives est important. Comme dans les
traumatismes avec l’effet selon la dose = il y a une marge de manœuvre à partir du sens que l’on
donne à ce qu’on vit mais il y a des limites à ses croyances car dans le cas d’une situation qui laisse
très peu de marge de manœuvre car situation très dangereuse dans lequel le péril est évident, la
personne en ressortira plus probablement traumatisé. Plus on a de marge de manœuvre sur le
symptôme plus une amélioration symptomatique à court terme est favorisée.
Lorsque le thérapeute est compétent et optimiste et lorsque les résultats thérapeutiques sont moins
dépendants de causes physiques, l’amélioration est meilleure. L’usage du placebo doit être fait avec
professionnalisme dans les prises en charge, il doit être utilisé de façon intelligente pour servir de
levier à un certain nombre d’actions et pour mettre en marche des processus. Le fait de mobiliser les
attentes du patient contribue à des résultats thérapeutiques positifs à condition de ne pas confondre
(pour le thérapeute) l’effet de l’espoir et des attentes avec l’impact spécifique des procédures
cliniques (il ne peut pas s’y substituer).
Deuxième aspect lié au placebo et au thérapeute : il est important que le thérapeute ne considère
pas qu’une technique nouvelle fonctionne par magie. Certain leader charismatique comme Mesmer
ont eu des bons résultats mais lorsque la technique était utilisée par qqun d'autre elle ne
fonctionnait pas. Attention donc aux méthodes non validées.
Troisième point : il est important pour le thérapeute de ne pas surestimer ces attentes. Ce n’est pas
un critère de départ indicateur de la réussite de la thérapie. Il ne faut pas confondre motivation et
attentes positives ni surestimer les changements possibles.
Dernier point : nécessité de vérifier l’efficacité des techniques pour qu’il n’y ait pas de confusion
entre une efficacité liée aux spécificités de la technique et celle liées aux attentes du patient.

51
Il y a des cas spécifiques : les répondants précoces. Ce ne sont pas des personnes qui répondent aux
critères du placebo, elles ont des résultats thérapeutiques avant que la technique ait eu le temps de
faire de l’effet voire d’être appliquée. Ce qui les distingue du placebo c’est que les résultats
thérapeutiques obtenus sur ces séances qui normalement ne permettent pas d’obtenir des résultats
c’est que les effets se maintiennent dans le temps (2 ans). Ce type de résultats ont été observés qq
soient les techniques thérapeutiques, les approches psycho-dynamiques, non directives ou en TCC.

Cela mène à l’idée qu’il y aurait d’autres facteurs communs à toute thérapie indépendamment de la
technique. On a soulevé des variables qui seraient d’une part liées au patient :
- le fait d’être prêt pour une psychothérapie
- facteurs de motivation (gens très motivés au changement indépendamment de leur trouble
et du thérapeute)
- capacité à accomplir les premières tâches de la psychothérapie et à intégrer très rapidement
les conséquences de ces premières tâches avec un remaniement psychique aboutissant à la
diminution ou disparition des symptômes
On a également soulevé des facteurs relationnels d’interaction entre le client et le patient et
notamment l’alliance thérapeutique cad la qualité de la relation qui viendrait potentialiser ce
remaniement intensif.

Les facteurs communs  difficulté à différencier sur plan conceptuel entre différentes variables qui
permettraient d’expliquer de façon différentielle les résultats thérapeutiques. Il y a :
- les variables du thérapeute
- les conditions facilitatrices
- la qualité de la relation entre le client et le thérapeute = alliance thérapeutique
Les caractéristiques du thérapeute sont souvent oubliées mais elles ont une grande importance
puisque dans une étude on a vu qu’à tmt égal dans différents centres on obtient des résultats
différents ne pouvant pas être expliqués par la technique et qui ne pouvaient que s’expliquer par des
caractéristiques spécifiques du thérapeute. Certains thérapeutes sont meilleurs que d’autre en
général et certains thérapeutes sont meilleurs que d’autres avec certains types de patients. Il y a eu
des études sur les qualités personnelles du thérapeute perçues par les patients :
- étude de Lazarus : adjectifs comme gentils, honnêtes en lien avec les résultats
thérapeutiques
- étude de Strupp : ceux qui décrivent leur thérapeute comme étant chaleureux, intéressés,
compréhensifs et respectueux ont obtenu des résultats positifs  qualificatifs qui reviennent
et qui sont des indicateurs du positionnement du thérapeute vis-à-vis de son patient
- étude comparative sur la prise en charge de groupes de garçons avec troubles sévères : deux
thérapeutes ont été comparés et leur attitude est mise en lien avec les résultats
thérapeutiques. Le thérapeute qui passe plus de temps avec eux, qui est dans
l’encouragement de l’autonomie et qui a une relation solide avec les patients a plus de
résultats positifs que l’autre qui se révèle être effrayé par la pathologie de ces patients.
 Caractéristiques qui sont des indicateurs de résultats positifs

Etude menée au moyen de questionnaires sur la façon de se comporter en psychothérapie, sur la

façon dont la personnalité s’exprime en psychothérapie :
- Les thérapeutes avaient entre 1 an et 11 ans de pratique

52
 - 44% en pratique privée et 56% en pratique privée
- moyenne d’âge de 42 ans (de 21 ans à 91 ans)
- orientation théorique : 30% orientation humaniste type Rogrers, 20% orientation TCC
Des tendances émergent de cette étude :
- engagement du thérapeute dans la guérison avec thérapeute tourné vers le patient et qui a
tendance à s’adapter finement à chaque problématique
- engagement stressé avec des thérapeutes qui ont tendance à appliquer le manuel et à
s’interroger sur ce qu’ils font, tendance à douter et à tâtonner par rapport aux patients  on
retrouve ce type d’engagement surtout chez les débutants
Influence sur les résultats thérapeutiques :
- influence négative de l’engagement stressé, d’une pratique standardisée et distante au
niveau relationnel
- influence positive de l’engagement du thérapeute dans la guérison avec une bonne relation
avec le client
- ceux qui se vivent comme étant froid et neutre avec un engagement stressé se vivent comme
inefficace.

Une seconde étude amène le chiffre de 6 ans : ce serait à partir de la 6ème année que le thérapeute
pourrait développer une pratique fluide. La prédiction de meilleurs résultats se fait à partir de cette
6ème année, qq soit la technique.

Recommandations :
- dans la mesure où la relation thérapeutique joue un rôle dans l’obtention de résultats positifs
(ce qui se traduit par l’expérience) le recrutement ne devrait pas se faire pas uniquement sur
le cursus universitaire mais également sur les compétences relationnelles
- le jeune thérapeute devrait avoir une formation solide d’abord sur UNE méthode ce qui
permet de diminuer le stress
- à partir d’un substrat solide le thérapeute doit pouvoir élargir sa pratique ce qui permet au
fur et à mesure de l’évolution de sa carrière de se renouveler, d’évoluer et de se protéger
contre les effets délétères de cette profession
- profession très demandeuse et exigeante, les jeunes thérapeutes doivent être conscient du
stress inévitable  essentiel de se créer un réseau

On a d’autres variables qui ont un rôle positif :

- la crédibilité
- l’emptahie
- la compétence
- la reconnaissance du patient
- la capacité de » s’engager
- la capacité de se focaliser sur les troubles du patient et de le diriger sur ses expériences
affectives

Parmi ce lot de variables, les plus étudiées sont celles issues de l’ACP et notamment 3 qui sont au
cœur du débat :
- l’empathie

53
 - le regard positif et la reconnaissance inconditionnelle
- la congruence
Pour Rogers ces variables sont nécessaires et suffisantes pour entraines des résultats thérapeutiques,
les qualités humaines du thérapeute sont fondamentales et non pas ses qualités techniques. Mais
actuellement elles sont plutôt considérées comme des conditions facilitatrices qui accompagnent la
technique mais qui ne la remplace pas. Une série d’étude a été menée sur ces conditions facilitatrices
et les résultats mettent en évidence le positif de la participation de ces facteurs dans la thérapie.

L’ensemble de ces conditions ne sont pas nécessairement toujours des prédicteurs mais on les
retrouve la plupart du temps. Exemple de l’étude en 1991 de Lafforty  les thérapeutes les moins
efficaces ont un niveau bas d’empathie, les clients se sentent moins compris.
Les conditions facilitatrices jouent un rôle important, notamment l’empathie qui semble être une
dimension centrale et la reconnaissance de l’autre. La congruence apparaît moins mais elle est
également plus difficile à évaluer.
Au niveau des recherches sur l’empathie il y a une ambiguïté possible car les clients ne la définissent
pas tous de la même façon :
- certains considèrent que le thérapeute est empathique lorsqu’il exprime clairement la
reconnaissance des émotions de l’autre, lorsqu’il dit ce qu’il ressent
- d’autres perçoivent l’empathie simplement comme le besoin de sentir que l’autre ressent
une émotion sans que cette empathie ne soit exprimée verbalement
- d’autres encore la définissent comme étant une réponse apportée par le thérapeute qui les
enrichit, qui leur permettent d’avancer
- d’autres enfin perçoivent l’empathie comme qqch liée au partage d’une anecdote
personnelle qui leur permet de se mettre au même niveau que le thérapeute

Les conditions facilitatrices sont nécessaires au démarrage de la thérapie, sans elles la thérapie n’a
pas de sens et ne permet pas d’obtenir des réponses. Ce qui est par contre repérer sont les attitudes
thérapeutiques retrouvées à un moment ou un autre et qui ont un effet très négatif sur le patient : le
jugement, le blâme, le rejet.

L’alliance thérapeutique a une définition plus large que les conditions facilitatrices car elle implique
plusieurs types de contribution du thérapeute via sa capacité à gérer les ruptures d’alliance du
patient, à se mettre d’accord sur les objectifs du tmt et à déterminer avec le patient comment les
objectifs vont être atteint. Il y a donc 3 composantes :
- les tâches = comportements et processus en cours dans la séances, travail actuel de la
psychothérapie ; cad que le thérapeute et le client doivent considérer l’un comme l’autre
que ces tâches sont importantes et qu’elles ont du sens pour qu’une alliance thérapeutique
forte puisse se mettre en place
- les liens = attachement positif entre le client et le thérapeute dans un climat de confiance
mutuelle, de confidentialité et d’acceptation
- les buts = ils doivent faire l’objet d’un consensus auprès des deux parties, ils doivent être
perçus comme positif par les deux parties qui doivent leur donner de la valeur
Il y a plusieurs échelles qui permettent de mesurer différentes dimensions de l’alliance qui sont les
suivantes (rappel) :
- relation affective avec le thérapeute

54
 - capacité à travailler vers un but entre client et thérapeute
- compréhension et engagement empathique du thérapeute
- accord sur les buts et tâches à accomplir

Différence entre l’alliance thérapeutique et les conditions facilitatrices ???

LIMITES DANS L’EFFICACITE DES PSYCHOTHERAPIES

Il y a des limites sur lesquelles la recherche bute :

- tous les patients ne sont pas aidés par la psychothérapie – on a tjs entre 20 et 40% de
patients qui ne retrouvent pas le niveau de fonctionnement d’un individu lambda qui n’a
jamais présenté de trouble – certains ne vont pas changer du tout – on enregistre même 5%
des patients qui se dégradent dans la durée
- les changements sont souvent temporaires et on a le plus souvent pas de résultats définitifs –
si on regarde les follow-up à long terme (de 2 à 10 ans) 40% des patients qui représentent
des troubles – il faut trouver un moyen d’intervenir avant que les symptômes ne se
remanifestent
- bcp de patients abandonnent prématurément la psychothérapie avant même qu’elle ne
produise un effet
- la psychothérapie n’est évaluée que sur les classes moyennes et supérieures, on laisse de
côté les classes populaires – on retrouve dans plusieurs études un taux d’engagement du
thérapeute plus faible dans ces populations
- on observe qu’il y a moins d’impact positif dans les cabinets que dans les recherches mises en
place, les résultats sont meilleurs en labo dans les situations contrôlées qu’en cabinet

Ces limites conduisent à faire des efforts sur plusieurs points :

- créer des psychothérapies spécifiques aux arrêts de tmt (cad cmt faire pour que les gens
n’arrêtent pas prématurément)
- renforcement de l’alliance thérapeutique pour augmenter l’engagement dans la thérapie
- moyens à trouver pour faire durer les bénéfices (ex : mise en place de sessions de rappel des
grandes lignes thérapeutiques)
- nécessité de mettre en place des recherches avec des outils statistiques plus sophistiqués sur
l’alliance thérapeutique et sur l’engagement des psychothérapeutes, cela passe par la
formation de ces derniers et par l’apprentissage de techniques permettant de développer les
conditions facilitatrices et ses qualités personnelles

Les facteurs communs sont reconnus comme intervant dans la réussite thérapeutique et comme
efficaces. Le poids des facteurs relationnels seraient de 30% et la technique 15%. Le reste concerne
des facteurs extra thérapeutiques.

Si la psychothérapie est efficace et que son socle est bien établie il existe quand même des limites sur
lesquelles nous n’avons pas toujours de réponse.

55
 PISTES SUR LA GESTION DU COURS DE LA PSYCHOTHERAPIE

Des questions portent sur d’autres aspects que la technique et qui sont engagés dans l’efficacité
thérapeutique. Elles portent sur la question de la psychothérapie en général avec un intérêt sur les
processus de changement : comment gérer le cours de la psychothérapie ? Ce sont des questions
posées en particulier par les tenants des approches difficilement évaluables  approches
humanistes, rogériennes.

 Les travaux de Beutler

BEUTLER se demande comment obtenir des résultats dans les approches psychothérapeutiques. Il se
demande s’il faut rassurer le patient. La fonction du thérapeute serait en partie une fonction de
réassurance. Il constate que plus le patient est en détresse au début de la prise en charge et
meilleurs sont les résultats ; moins la personne éprouve de détresse et d’anxiété par rapport à son pb
moins on obtiendra de changement. Il en conclut qu’il vaut mieux en début de thérapie augmenter la
détresse du patient plutôt que le rassurer trop vite. Ex : un alcoolique qui consulte parce qu’il est
dans l’obligation de soin a peu d’attentes et d’engagement et relativise le pb  objectif = trouver le
moyen qu’il se sente concerné, le mobiliser et susciter une certaine détresse par rapport à son pb
comme par exemple amener une réflexion sur la santé et sur l’apparence physique qui vont se
dégrader avec l’alcool. Il se demande cmt gérer ces éléments de détresse, cmt adapter l’attitude du
thérapeute à l’évolution du patient.

Il se pose la question du lien entre le soutien social et les résultats thérapeutiques. On sait déjà qu’il
y a une relation positive entre le soutien social et le type de pathologie cad chez des patients avec
des pbs multiples ou chroniques, le fait d’avoir un réseau et un soutien social entraine une meilleure
stabilisation des résultats ce qui amène des considérations au niveau thérapeutique. Ex : chez un
alcoolo-dépendant, le thérapeute doit travailler avec le patient pour développer un réseau social qui
participera à l’évitement de la ré-hospitalisation. Il se demande donc cmt utiliser le soutien social
dans le cadre d’une prise en charge à cours, moyen ou long terme.

Il est préoccupé également par le rythme de séance et le type de psychothérapie : individuelle ?

familiale ? en groupe ? Premier constat : les prises en charge multi-personnelles (en groupe ou
familiale) augmentent la probabilité d’amélioration chez des patients qui ont des pbs multiples ou
chroniques. Deuxième constat : plus le patient a des pbs fonctionnels, plus il a de symptômes plus il y
aura de séances nécessaires dans la prise en charge. Beutler en déduit qu’il faut plutôt privilégier une
approche de groupe ou familiale pour des patients ac des symptômes chroniques ou multiples (mais
cmt articuler ac une prise en charge individuelle ?) à raison d’au moins une séance par semaine.
Qaund une personne a bcp de pbs, elle demande bcp d’attention qu’il faudrait lui amener au niveau
individuel. Mais Beutler dit que ce n’est pas forcément vrai. Les séances de groupe entrainent une
imitation et un partage au niveau des stratégies de coping. Donc ces approches sont valables avec
des pathologies somatiques également. Le petit groupe permet de donner un sentiment
d’appartenance à des personnes qui sont souvent rejetées dans la société, lien social élevé chez des
personnes stigmatisées (ex : schizophrènes, pbs neurologiques graves, alcoolisme, etc.).

56
En résumé, Beutler nous dit que dans le cours de la psychothérapie il y a besoin de maintenir un
niveau de stimulation émotionnel modéré car pb si trop d’émotions ou pas d’émotions. D’un point de
vue psychothérapeutique il faut diminuer le seuil d’émotions chez les patients qui en ont trop et le
faire monter sur ceux qui n’en n’ont pas du tout. Ces principes sont loin des écoles de pensée qui
édicte des dictats qui disent par exemple que pour que le processus soit efficace il faut absolument
un insight, qu’il faut apprendre à gérer ses émotions ou bien encore qu’il faut rester en contact avec
ses émotions. Ce que Beutler nous dit c’est que l’adaptation du thérapeute à la personnalité du
patient varie au cours de la thérapie ce qui entraine que l’insight sera peut être nécessaire à un
moment mais pas indispensable. Plus le patient est résistant, plus le thérapeute doit être non
directif - lorsque que les résistances sont basses il faut augmenter la directivité  question de la
directivité de la thérapie. Il faut donc maitriser les bases de l’influence et les utiliser avec flexibilité au
cours du processus.

 Prochaska et Di Clemente : les stades de changement

Lorsque les patients entrent en psychothérapie on pense que c’est parce qu’ils veulent activement
s’en sortir. Mais on se rend compte que ce n’est pas si vrai. Ces auteurs se sont attelés à ces modèles
liés à la motivation et au changement. Ils ont montré que le patient passe par plusieurs stades
prédictibles et bien définis dans leur contenu avec au fur et à mesure du parcours une capacité à
entrer en action, à se mobiliser vmt. Il y a globalement très peu de patients qui sont prêts d’emblée à
résoudre leur pb. Ce modèle pourrait d’ailleurs répondre à l’existence des répondants précoces qui
eux seraient prêts d’emblée.

Ils ont mené une étude sur 3000 personnes tout venant qui consultaient en psychiatrie ou leur
médecin généraliste. On leur demande :
- quel est leur pb central et ce qui les préoccupe actuellement
- quel est leur projet de changement
- quelles sont les actions qu’ils envisagent de mettre en place pour atteindre cet objectif de
changement.

Ils mettent en évidence 5 stades

- précontemplation : le patient n’est pas conscient de ses pbs et n’a pas de désir de changer ;
s’il est en psychothérapie c’est sous la pression de son entourage (conjoint, employeur,
tribunal, parents). A ce moment la question du patient est plutôt de changer cet entourage
pour qu’il arrête de l’importuner.
- contemplation : la personne est consciente d’avoir des pbs et elle envisage de faire qqch
sérieusement, de s’atteler à son pb dans les mois à venir (je sais que ça, ça ne va pas et je
vais m’en occuper) – moyenne : 6 mois – mais ils ne sont pas encore engager dans le
processus d’action soit parce qu’ils sont écrasés par les efforts nécessaires pour résoudre le
pb soit parce que certains aspects de leur cpt/pb leur sont agréables et positifs. 2% des 3000
personnes sont encore au même stade deux ans après car elles ont tjs remis au lendemain la
possibilité d’un changement.
- préparation à l’action : il y a une intention de passer à l’action cad d’engager le changement
dans les prochains mois et ces personnes ont parfois commencé des tentatives de

57
 changement, commencer à essayer de modifier leur cpt (ex : consulter un spécialiste pour
arrêter de fumer, mais n’y sont pas retourné). Mais ce sont des efforts sporadiques, non
contenus et partiellement efficaces. La personne ne met pas tous les moyens pour assurer le
changement. Elles peuvent être en train de développer des stratégies comme rechercher du
soutien social ou annoncer le changement, mais elles sont encore ambivalentes et ne sont
pas franchement engagées dans le processus. Ces personnes se trouvent à la limite du stade
suivant.
- stade de l’action : des pas concrets et structurés sont réalisés pour changer le cpt,
l’environnement de façon à surmonter le pb. Au lieu de parler du changement, la personne
est dans l’action pour changer. Les personnes ont alors besoin de bcp de soutien parce qe
c’est une période qui entraine un sentiment d’échec, de lutte et éventuellement de
culpabilité. Il se passe bcp de choses sur le plan psychologique au moment de la mise en
place du changement. Seulement 10 à 15% des patients sont engagés dans le stade de
l’action ; la plupart sont en deça de ce stade ou y ont régressé. Ce stade est un moment
charnière qui amène à un dernier stade.
- maintien des résultats : consiste en la consolidation des bénéfices et la prévention des
rechutes. Dans les problématiques telles que l’alcoolisme ou la dépression il peut y avoir un
travail sur le maintien des bénéfices durant toute la vie. Cela renvoie à la question de la
gestion du maintien des bénéfices et des moyens mis en place pour ce maintien. La personne
adopte des cpts incompatibles ac le pb (ex : ne pas aller voir ses amis au café lorsqu’on a
arrêté de boire), modifie ses activités pour ne pas amener le cpt pb. Ce sont des stratégies à
mettre en place et qui peuvent être automatisées (ex : lorsque j’ai envie de fumer, j’appelle
tel ami pour me dégager de mon désir). La mise en place de ses stratégies sont des indices
que ce stade est atteint.

Ces auteurs en tirent un guide général de tmt avec plusieurs recommandations :

- ne pas affirmer que les patients sont tous au stade de l’action ou même qu’ils souhaitent
aboutir à l’action
- pour évaluer le stade de changement, il suffit de demander à la personne « est-ce que ce cpt
est un pb pour vous ? » et lui demander de parler de ce pb et des difficultés qui y sont liées ;
puis demander à la personne « quand pensez-vous modifier ce cpt ? »  on peut alors
classer les personnes dans l’une ou l’autre des catégories et le thérapeute adapte alors son
attitude en fonction
- il faut aller lentement – la progression n’est pas linéaire mais il y a plutôt un mouvement en
spirale, en boucle avec des mouvements vers l’avant (progression) et des mouvements vers
l’arrière (perte des bénéfices)  le psychothérapeute devrait au tout début de la thérapie
informer les patients de cette évolution non linéaire pour qu’ils aient bien en tête au départ
cette probabilité d’échec relatif (régression à un stade antérieur) et leur dire que c’est
normal, que cela fait partie du processus pour les aider à faire face au découragement quand
ces régressions apparaissent
- faire la bonne chose au bon moment cad adapter la position du thérapeute au stade où en
est le patient ; une intervention efficace à un stade ne sera pas nécessairement efficace à un
autre stade. Ex : les personnes au stade de la pré contemplation ne sont pas prêts à entendre
trop d’information, elles seront plutôt aider par des observations, des commentaires et des

58
 interprétations qui vont les aider « gentiment » (pas trop de directivité) à prendre conscience
de leurs difficultés.
- éviter des interventions inappropriées – erreurs les plus communes : donner des analyses
permettant la compréhension du pb à des gens qui sont au stade de l’action cad rester dans
la théorie au moment où la personne est dans l’action ; être en position d’action quand le
patient est au stade de la contemplation  la conséquence est que le patient dans les deux
cas se sent incompris et cela peut amener à un arrêt de la thérapie
- valorisation de chaque stade de changement qui est intéressant mais seulement à partir du
moment où le thérapeute les repère et qu’il adapte son cpt

En conclusion, pour aider les gens à opérer des changements durables le psychothérapeute doit être
capable d’investir du temps, de l’énergie et de la patience à chaque stade et de valoriser tous les
progrès (même si petits) qui amènent vers le but.

Leur modèle a été appliqué au départ chez les alcoolo-dépendant puis aux patients qui ont des
troubles des cpts alimentaires et dans le cas de pathologies de la douleur. Il demande à être encore
peaufiné.

 L’étude des processus : Greenberg

Son objectif est d’aller par-delà l’intuition et s’intéresse aux processus en cours dans la prise en
charge. L’étude de processus est à différencier de la validation de la technique. A partir des processus
il essaie de définir ce qui va être le plus utile au patient au cours de la prise en charge.

Il travaille à partir d’une méthodologie rigoureuse :

- observation directe de la psychothérapie par vidéo
- questionnaires s’adressant au patient et au psychothérapeute
On sort des évaluations avant-après.

Il veut examiner ce que le patient et le psychothérapeute font pendant le tmt et l’impact immédiat
de ce qui est en train de se passer de façon à repérer des indices sur ce qu’il y a de plus efficace pour
le patient en faisant un repérage de marqueurs qui indiquent où le psychothérapeute et les patients
en sont dans le processus psychothérapeutique : cmt vivent-ils le tmt ? cmt donner des interventions
thérapeutiques spécifiques ?

- questionnaires permettant de décrire ce qui se passe en psychothérapie et ce que le patient

et le psychothérapeute ressentent au cours de la thérapie  capter le vécu subjectif
- à partir des vidéos, les séances sont retranscrites et donne lieu à un codage indépendant par
deux thérapeutes extérieurs à partir de critères de contenu et de climat émotionnel

Pb de ce type d’approche : très long et très cher !

59
Dans les séances filmées, il va y avoir différentes types de tâches dissociées avec des questions et des
intérêts précis :
- comment est-ce que le thérapeute et le patient ont gérer la difficulté de tmt des émotions ?
- comment est-ce que l’un et l’autre ont gérer des pbs de sur-réaction ou de réaction
inappropriée ?
- tout ce qui touche le clivage ou la gestion de l’ambivalence chez le patient (cmt le patient et
le thérapeute vont gérer ce pb ?)
- tout ce qui concerne les ruminations et les attributions de responsabilité
- tout ce qui est lié à la rupture du lien thérapeutique (alliance thérapeutique)

 lnterpersonal Process Recall (cmt la personne a vécu les moments clés sur le plan
thérapeutique ? a-t-elle trouvé un aidant ? etc.)

Dans ce processus d’étude de processus l’expérience du patient devient essentielle dans l’avancée de
la psychothérapie. Pour Greenberg il faudrait construire un outil logistique qui porterait sur les états
rencontrés, dans lequel on nommerait les états d’esprit qui posent pb et on mettrait un panel de
tâches mis à la disposition du thérapeute pour l’aider à améliorer ces états.

Au niveau des applications cliniques, Greenberg dit que ces techniques utilisées dans la recherche
sont utiles pour comprendre ce qui se passe dans la pratique, ce sont des modèles intéressants car
indépendants des modèles théoriques et permettre de contrer les critiques de non scientificité.

60
 CONCLUSION

Depuis 60 ans toutes les méta-analyses modernes vont dans le sens d’une efficacité de la
psychothérapie avec 80% de patients qui vont mieux que sans.

De façon générale, il est très important de rester informé des résultats de la recherche, de bien
comprendre les limitations des psychothérapies (le thérapeute n’est ni tout puissant ni responsable
de tout – part importante des facteurs extra thérapeutiques).

Nous n’en sommes qu’au début de la recherche sur la psychothérapie, sur les processus et le lien
thérapeute-patient.

Au niveau des recommandations que l’on peut poser pour les cliniciens, il y a une nécessité d’utiliser
et de créer la relation thérapeutique avec des éléments qui sont considérés comme étant efficaces
(conditions facilitatrices, alliance thérapeutique) et probablement efficaces. Il est également
important d’interroger régulièrement la relation avec le patient et de faire le point sur le tmt, ce qui
permet de réparer des écorchures de l’alliance thérapeutique. Enfin, il est important d’utiliser des
tmts validés qui ont fait leur preuve et qui répondent aux connaissances actuelles de la recherche 
question d’éthique. La liste évolue rapidement.

Au niveau de la formation, ce qui semble important est l’entrainement à la relation thérapeutique

qui devrait être généralisé et proposé dans toutes les formations quelques soient les orientations et
ce de façon indépendante et transversale. Cela inclut un encadrement didactique avec des
professionnels expérimentés sur le plan de la relation et la participation à des groupes de travail de
cas cliniques avec des paires. Il est également important de poursuivre au fur et à mesure des années
une bonne formation (renouvellement). Le psychothérapeute doit pouvoir prendre soin de lui-même
pour prendre soin des autres  en tenir compte !

Les implications pour la recherche  actuellement on se pose la question des médiateurs et des
modérateurs de la réponse thérapeutiques. On se demande quels sont les éléments antérieurs à la
psychothérapie (âge, sexe, niveau socio-culturel, type de trouble, etc.) qui vont avoir un impact sur le
résultat quelle que soit l’intervention  modérateurs. Les médiateurs sont les éléments qui
interviennent au cours de la thérapie et on se demande également quel est leur impact sur les
résultats. Le nouveau défi est d’intégrer les facteurs de la relation thérapeutique dans des protocoles
contrôlés. Avoir le courage de poser des contre-indications par rapport à un ou plusieurs types de
prises en charge en particulier.

Le challenge actuel est d’intégrer ce que l’on sait de la relation thérapeutique, du processus de
changement et des techniques spécifiques pour obtenir un modèle crédible.

Les questions auxquelles il est nécessaire de répondre mais qui sont compliquées sont, pour les
tenants des approches intégratives, de placer leur intention sur la relation thérapeutique qui est
l’intérêt principal dans la thérapie.

61
Questions importantes :
- comment adapter la technique en fonction du pb posé ?
- cmt le thérapeute peut-il adapter son style de communication en fonction du patient et
notamment en fonction de sa personnalité ?
- cmt marier des personnalités communes au thérapeute et au patient (un thérapeute
extraverti ac un patient extraverti par ex) ?
- cmt modifier la présence du thérapeute en fonction des variables liées au patient cad en
fonction de son stade de changement et de son style d’attachement de façon à améliorer le
pronostic et à éviter les abandons précoces ?

Autres variables à étudier : les variables liées au thérapeute (supériorité de certaines thérapeutes par
rapport à d’autres) et importance de clarifier la maitrise de la psychothérapie par le thérapeute.

Dernier point : cmt l’empathie est-elle vécue par le patient et cmt peut-on l’évaluer et l’utiliser au
mieux sachant que tous les patients n’ont pas la même sensibilité et représentation de l’empathie ?
A partir d’entretiens de personnes en thérapie, dresser une nomenclature des représentations de
l’empathie et faire des liens avec des aspects de personnalité et/ou trouble pour lequel le patient
vient consulter et/ou variables liées au patient comme l’âge ou le sexe.

S’appuyer sur une technique, ce n’est pas devenir un robot mais c’est s’appuyer sur les résultats de la
recherche et développer à partir de là sa propres technique.

62