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Abord psychothérapique des psychoses

M. De Luca

Historiquement, la psychothérapie des psychoses a été liée à la psychanalyse dans les questions autour de
la possibilité de transfert chez les psychotiques puis dans les aménagements de la technique
psychanalytique et dans l’utilisation du contre-transfert. Elle s’est ensuite construite à partir des soins
institutionnels, que ce soit en pensant l’institution comme partie prenante du dispositif thérapeutique ou
que ce soit dans l’utilisation des médiations thérapeutiques groupales ou individuelles. L’essor des
médicaments et la formalisation d’autres techniques psychothérapiques (psychothérapies familiales,
cognitives et comportementales [TCC]) a mis en avant la nécessaire coordination des soins pour aller
d’une psychothérapie exclusive centrée sur un type de traitement vers une psychothérapie intégrative. Le
modèle dominant actuellement notamment aux États-Unis est un modèle psychosocial qui utilise le
traitement médicamenteux, une psychothérapie familiale et des techniques psychothérapiques de type
TCC. L’objectif de cette prise en charge est de limiter les rechutes et les conséquences des symptômes
négatifs qui entraînent isolement et désinsertion. Récemment, la psychothérapie des psychoses s’est
centrée sur la prise en charge des débuts de la maladie à l’adolescence, sur de nouvelles modalités de
traitement psychanalytique et sur l’évaluation des différentes psychothérapies ou de leurs associations
éventuelles. L’avenir des psychothérapies des psychoses articule la dimension évaluative afin de pouvoir
définir de véritables stratégies thérapeutiques intégratives et la dimension individuelle où la rencontre
avec un sujet est au cœur du dispositif thérapeutique et où la psychanalyse garde toute sa place.
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Mots clés : Psychothérapie des psychoses ; Psychanalyse ; Thérapies familiales ; Thérapies à médiation ;
Psychothérapie intégrative ; Évaluation des psychothérapies

Plan Freud a dans un premier temps été opposé à l’usage de la

psychanalyse pour les psychotiques pour ensuite nuancer son
¶ Introduction 1 propos, lien positif puisque les premiers thérapeutes de psycho-
tiques étaient des psychanalystes.
¶ Éléments historiques 2
Psychothérapie, psychanalyse des psychotiques : premières Actuellement, il est plus adapté de parler de psychothérapies
questions 2 au pluriel tant les offres de techniques sont multiples : psycho-
Psychanalyse entre clinique et théorie 2 thérapie analytique, cognitive, comportementale, familiale,
Psychanalyse entre théorie et technique 3 groupale... Il ne s’agit pas ici d’en faire un catalogue mais plutôt
¶ Évolution du concept de psychothérapie des psychoses 4 de s’interroger à partir des modèles de compréhension de la
Psychothérapie institutionnelle, l’institution comme outil psychose sur les modalités les plus adéquates pour le traitement
psychothérapique 4 des patients psychotiques.
Institution et cadre thérapeutique 5 Les soins aux patients psychotiques sont un maillage tissé par
Institution et médiations thérapeutiques 5 et entre plusieurs professionnels, intervenant dans plusieurs
¶ Au-delà de la psychanalyse 7 espaces. L’hôpital reste un des repères centraux dans l’organisa-
Travail avec les familles 7 tion des soins aux psychotiques, même si les modalités d’accueil
Psychothérapies intégratives 8 et de prise en charge ont évolué (accueil de jour, à temps
¶ Perspectives et prospectives 9 partiel, hospitalisations séquentielles, utilisation de médiations
Adolescence, psychose et psychothérapie 9 thérapeutiques, de groupes...).
Modalités psychanalytiques actuelles 11 La psychothérapie est elle aussi un des pivots des soins aux
Évaluation 12 psychotiques, même si ses indications ou ses modalités font
¶ Conclusion 14 l’objet de nombreuses discussions et de modalités diverses.
Nous limiterons notre propos aux psychoses de type schi-
zophrénique puisqu’elles sont les plus fréquentes à être prises en
■ Introduction charge, mais aussi parce que leur révélation en fin d’adolescence
ou au début de l’âge adulte en fait un véritable enjeu thérapeu-
La question de la psychothérapie des psychoses a été histori- tique. Le choix d’une approche psychodynamique englobe une
quement liée à la psychanalyse, de manière négative puisque compréhension de la psychose à partir du fonctionnement

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psychique même si dans les conceptions familiales ou cogniti-
vocomportementales l’approche des troubles psychotiques se
fait plus à partir d’une observation symptomatique. Ce double
point de vue illustre la complexité et la variété des outils
thérapeutiques dans l’approche psychothérapique des psychoses.
Nous suivrons l’évolution du concept de psychothérapie des
psychoses d’un point de vue historique, psychanalytique,
institutionnel pour ensuite nous pencher sur l’évolution plus
récente du concept dans l’utilisation de thérapies familiales ou
psychosociales pour enfin évoquer les enjeux les plus actuels
dans la prise en charge des adolescents, dans les nouvelles
modalités de la psychanalyse ou dans l’évaluation des effets ou
de la place de la psychothérapie dans les soins aux patients
psychotiques.
■ Éléments historiques
Historiquement, la psychothérapie des psychoses est indisso-
ciable de la psychanalyse, même si pour Racamier [1, 2], les
premières interprétations, commencent dès l’Antiquité grecque.
Les premières conceptualisations vont apparaître, en France,
après la seconde guerre mondiale. Elles vont s’appuyer sur la
théorie psychanalytique et vont s’organiser dans deux directions
complémentaires. La première qui débouchera sur la notion de
psychothérapie institutionnelle se fixe comme objectif de
transformer l’asile en un instrument de soins. Il s’agit à la fois
de penser l’institution comme un organisme vivant et malade
et le quotidien comme partie prenante du dispositif psychothé-
rapique. Les psychothérapeutes et les psychanalystes sortent du
cadre strict de la cure et commencent à « s’occuper des
23 autres heures de la vie des patients » selon la formule de
Racamier [3] . La deuxième direction utilise la psychanalyse
comme modèle de compréhension psychopathologique et
propose une technique thérapeutique s’inspirant de la psycha-
nalyse dans ses modalités thérapeutiques.
Dans les pays anglo-saxons, la psychothérapie des psychoses
a débuté dès les années 1930 et selon la même dualité d’appro-
che. D’un côté des auteurs qui à partir de leur pratique institu-
tionnelle vont exposer leur travail psychothérapique. Ainsi,
Bullard [4], Fromm-Reichmann [5] vont décrire leur pratique
psychothérapeutique à partir de leur expérience à la clinique de
Chesnut-Lodge à Washington. Il en sera de même pour K. et C.
Menninger à la Menninger clinic [6]. De l’autre côté, des auteurs
vont s’appuyer sur leur conception psychanalytique de la
psychose pour mieux proposer de nouvelles modalités de
traitement. Ce sera notamment le cas de Mélanie Klein [7] et
d’auteurs post-kleiniens comme Bion [8], Segal [9] ou Rosen-
feld [10] qui tous seront partisans d’une application stricte du
cadre psychanalytique aux patients psychotiques.
Psychothérapie, psychanalyse
des psychotiques : premières questions
Les articles de Racamier dans l’EMC de 1958, sur « La tech-
nique de psychothérapie dans les psychoses », débutent par
deux parties consacrées aux objections et aux difficultés de la
psychothérapie des psychoses. Racamier balaye d’un trait la
première objection car pour lui il est indéniable que l’on peut
utiliser la psychothérapie dans le traitement de psychoses. Il
souhaite qu’elle soit proposée rapidement et non pas comme
dernier recours après l’échec « des traitements dit biologiques »,
et seulement une fois que « le milieu est assaini », c’est-à-dire
une fois que les conditions de vie hospitalière ou familiale sont
suffisamment étayantes pour permettre le travail psychothéra-
pique. Il réfute tout aussi rapidement la deuxième objection,
mettant en avant la nécessité de promouvoir « une psychiatrie
saine et efficace (...) psychothérapique » [1, 2] en raison de la
multiplicité des facteurs en jeu. Le débat qui fait rage à l’époque
concerne l’étiologie des psychoses, opposant les tenants d’une
organogenèse à ceux d’une psychogenèse, les premiers s’oppo-
sant à ce titre à l’utilisation de la psychothérapie.
2 Psychiatrie
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Si les objections à l’utilisation des psychothérapies sont
rapidement évacuées, la réflexion sur les difficultés de la
psychothérapie des psychoses est plus intéressante. Ces difficul-
tés sont essentiellement d’ordre théorique, et concernent la
capacité des psychotiques à s’engager dans une relation transfé-
rentielle, indispensable à toute psychothérapie. Pour que la
psychothérapie s’engage le thérapeute doit tenir compte de la
fragilité du Moi et de la spécificité des mécanismes de défense.
Pour ce faire, il doit privilégier « le plan non verbal de la
communication purement inconsciente, et cette part est
incontestablement la plus grande » [1, 2].
Psychanalyse entre clinique et théorie
Dans les articles suivants, notamment dans celui de l’EMC
toujours rédigé par Racamier en 1984 [11], les questions centrales
concernent l’articulation entre la théorie de la clinique des
psychoses et la théorie de la technique de manière générale et
de manière plus spécifique dans la cure psychanalytique. Le
corpus théorique principal à l’époque est la psychanalyse mais
les approches biologique et pharmacologique d’un côté, et
familiale de l’autre, commencent à prendre de l’ampleur.
Plusieurs approches théoriques vont s’opposer. Elles repren-
nent en partie l’opposition entre la théorie kraepelinienne [12]
de la dégénérescence, concept central de la démence précoce et
la théorie bleulérienne [13] de la dissociation (spaltung), au cœur
de la notion de schizophrénie. D’un côté on trouve les tenants
d’un Moi psychotique faible, non mature qui a régressé au stade
oral et de l’autre, les tenants d’un fonctionnement spécifique
des psychotiques. Ce fonctionnement se construit autour de
modalités défensives particulières comme le déni, le clivage et
la projection pour les freudiens, l’identification projective et la
position schizoparanoïde pour les kleiniens, et la forclusion du
Nom du Père pour les lacaniens [14].
La faiblesse du Moi
Federn [15] a le premier mis en avant la faiblesse du Moi dans
la psychose. Contrairement à l’hypothèse freudienne première
d’un surinvestissement libidinal du Moi psychotique, il va
postuler une insuffisance d’investissement libidinal du Moi.
Cette carence narcissique limite la possibilité d’investissement
objectal par le psychotique et détermine la faiblesse des limites
et du sentiment du Moi dans la psychose, ce qui débouche sur
les angoisses de dépersonnalisation. Un des objectifs de la
psychothérapie est de renforcer les limites du Moi et de favori-
ser sa différenciation et son intégration.
Ce défaut d’intégration est repris par Racamier dans ses
notions de « personnation et de dépersonnation ». S’appuyant
sur les travaux de Federn et de l’égopsychologie, il définit la
personnation comme le mécanisme par lequel le Moi va
pouvoir fonctionner de manière intégrée, en ayant un senti-
ment d’unité et de continuité. Ce travail est effectué par le Soi
« le soi tout en manifestant un degré capital de l’évolution du
Moi, c’est-à-dire de l’intégration des fonctions adaptatives du
sujet, constitue (...) comme le garant de cette intégration et de
la cohésion fonctionnelle » [16]. La personnation est un phéno-
mène universel, spécifique du travail d’intégration de la psyché
humaine.
L’attaque de la vie psychique dans ses fondements, son
identité, ses capacités de liaison caractérise le fonctionnement
psychotique et se traduit par un sentiment de dépersonnation
durable. La psychothérapie a comme objectif de remettre en
marche les processus de liaison pour rendre à nouveau possible
le travail de personnation.
Les théories de Sechehaye s’inscrivent également dans ce
courant d’un Moi psychotique faible. Pour elle, la faiblesse vient
de l’accumulation de frustrations réelles qu’a du subir le
psychotique dans sa petite enfance, ce qui a conduit à la
désagrégation de son Moi. Le travail du thérapeute s’appuie sur
ce qu’elle nomme « la réalisation symbolique » [17]. Il s’agit de
réparer les frustrations subies, réparation fantasmatique, réelle,
voire corporelle à travers des échanges directs avec le patient.
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Dans le « Journal d’une schizophrène » [18] elle donne à psychanalyse ne peut être pratiquée avec des psychotiques, il
manger une pomme à sa patiente, pomme qui a pour but s’appuie sur une définition stricte de la cure, dans laquelle se
symbolique de réparer les effets du mauvais sein qui l’a frustrée constitue une névrose de transfert dont la résolution permet la
dans sa petite enfance. Sa théorie s’appuie aussi sur les concep- fin de l’analyse. De manière plus générale, le transfert s’appuie
tions de M. Klein sur les bons et mauvais objets, M. Klein avec sur les relations qui vont se nouer entre analysé et analyste ;
qui elle correspondra. parler de transfert chez le psychotique implique de s’appuyer
sur une théorie des relations d’objet dans la psychose.
Des mécanismes de défense spécifiques Pour les tenants d’un Moi faible, les relations d’objet sont
menaçantes pour le psychotique car elles entraînent un surcroît
M. Klein représente un deuxième courant de pensée dans les
libidinal qui dépasse les capacités d’adaptation du Moi et qui
théorisations de la psychose, dans lequel le fonctionnement
majore la fragilité narcissique. Du côté d’une définition au plus
psychotique se caractérise par des modalités défensives spécifi-
proche de la définition freudienne du transfert, on trouve la
ques organisées autour de la position schizoparanoïde. Cette
position de Lébovici pour qui, dans la psychose, « le Moi est si
phase du développement concerne les 4 premiers mois de la vie
altéré dans son fonctionnement que le transfert ne se consti-
du bébé. Pour M. Klein, contrairement à S. Freud, les relations
tue » [19]. D’autres auteurs ont ensuite élargi la définition de
d’objet existent dès le début de la vie avant même que le Moi
transfert en s’appuyant sur plusieurs éléments : la mauvaise
ne soit constitué. Les relations d’objets précoces, comme elles
différenciation Moi/non-Moi, l’importance et la persistance des
s’organisent dans la position schizoparanoïde, se divisent en
processus primaires, la difficile séparation entre réalité interne et
relations à de bons objets et des relations à de mauvais objets
réalité externe. Ainsi pour Searles, il s’agit d’un transfert
vécus comme persécuteurs. L’enfant clive donc les relations à sa
symbiotique où derrière la façade première du mépris qui
mère en relation avec un bon sein, gratifiant qui doit être
protège de la désillusion, s’installe une relation d’adoration où
protégé et un mauvais sein persécutant qu’il faut attaquer.
le thérapeute est vécu comme une mère omnipotente. Il s’agit
La maturation et le passage à la position dépressive, après
alors de restituer au transfert sa réalité en le séparant des
4 mois, vont permettre à l’enfant de sortir de ce fonctionne-
processus délirants. Il reconnaît la difficulté à faire la part des
ment clivé pour avoir des relations avec un objet total, bon et
choses entre le transfert psychotique et le transfert délirant
mauvais à la fois. C’est parce que l’enfant va prendre conscience
décrit par Little : « dans le transfert délirant [...] l’analyste est de
qu’en s’attaquant au mauvais, il s’attaquait à sa mère, aussi
manière absolue [...] à la fois les parents idéalisés et leurs
porteuse du bon sein, qu’il va éprouver des sentiments de
opposés » [20] alors que dans le transfert psychotique l’analyste
culpabilité à l’origine du vécu dépressif et des angoisses de perte
est vécu comme l’un ou l’autre des parents dans une identifica-
d’objet.
tion massive et exclusive.
Le psychotique n’a pas accès à la position dépressive, régie
Searles se situe à la jonction avec les théories de M. Klein
par l’ambivalence face à l’objet, il continue à évoluer dans un
dans son utilisation de l’identification projective dans l’instal-
monde où les objets sont clivés en bon et mauvais. Une des
lation du transfert avec le psychotique. Il s’en différencie
modalités défensives préférentielles face aux mauvais objets
cependant fortement puisqu’il se refuse à interpréter le transfert
internes est l’identification projective par laquelle une partie de
tant que celui-ci n’a pas repris une place dans la réalité, c’est-à-
ces mauvais objets (une partie du soi en utilisant une autre
dire que le Moi ne s’est pas suffisamment consolidé pour
terminologie) est placée dans l’objet et peut alors faire l’objet
s’engager dans des relations objectales secondarisées.
d’attaques, dans le but de pouvoir contrôler l’objet.
Pour les kleiniens et les post-kleiniens, l’objet est d’emblée
Le travail du psychanalyste, pour M. Klein, est alors qu’il
présent même s’il se construit en dehors de toute ambivalence
prenne conscience de cette modalité de fonctionnement du
et que les transactions avec lui passent par l’identification
psychotique et qu’il puisse accueillir ces mauvais objets issus de
projective. À ce titre, le transfert doit être analysé d’emblée, tout
l’identification projective.
silence serait pour le patient psychotique source d’angoisse.
Le travail principal se centre sur le ressenti de l’analyste, c’est-
Rosenfeld définit le transfert psychotique comme : « relations
à-dire sur le contre-transfert plutôt que de vouloir d’emblée se
transférentielles intenses et primitives vécues par des patients en
centrer sur le transfert psychotique. Ces conceptions seront
séance dans des moments de régression intense » [21]. Pour lui,
reprises et développées par l’école kleinienne, notamment par
il va s’installer en miroir avec la névrose de transfert « une
Bion par analogie au travail de détoxification de la mère qui,
psychose de transfert ». Le rôle du thérapeute est de contenir ces
par sa capacité de rêverie, va pouvoir modifier les données
mouvements régressifs et ce d’autant plus que leur soubasse-
sensorielles brutes d’origine interne ou externe appelées élé-
ment reste l’identification projective, l’analyse du contre-
ments bêta en éléments alpha (éléments qui sont représentés à
transfert est faite dans un deuxième temps.
la conscience).
Cette fonction alpha, ou fonction de détoxification, fait
défaut chez le psychotique qui continue à être assailli par des Contre-transfert et psychose
données brutes qui ne sont pas transformées en processus de Le contre-transfert tient une place importante dans la
pensée et qui ne peuvent être que projetées à l’extérieur. réflexion théorique de la psychothérapie des psychoses. Comme
Le thérapeute doit dans un premier temps servir d’appareil à le souligne Racamier « La conscience du contre-transfert donne
penser pour le patient, en assurant la fonction de détoxification, les meilleures et parfois les seules indications de l’état du
pour ensuite établir une fonction alpha chez le psychotique. transfert » [22], puis dans l’EMC en 1958 « il est amplement
démontré que le contre-transfert du psychothérapeute joue dans
Psychanalyse entre théorie et technique la cure un rôle réellement essentiel » [1, 2]. Le consensus porte à
la fois sur l’importance et l’analyse du contre-transfert et,
L’ensemble de ces orientations théoriques va déboucher sur
comme le dit Fromm-Reichmann, sur la nécessité « que le
une vaste réflexion sur les questions techniques de la psycha-
thérapeute reste maître de son contre-transfert » [5]. Les modali-
nalyse. La première question porte sur la nécessité d’une
tés vont diverger sur la nature et l’utilisation de ce dernier.
modification de la technique même de la psychanalyse. Pour les
Le contre-transfert avec le psychotique est principalement de
kleiniens il ne faut rien modifier de la technique classique, pour
nature parentale : paternelle dans une excessive rigidité et
les autres, au contraire il faut des aménagements importants.
sévérité, ou à l’inverse maternel dans une bienveillance qui tient
Du transfert dans la psychose à la psychose plus à la surprotection qu’à la neutralité.
La massivité des affects éprouvés par le psychotique met à
de transfert
mal les fonctions de contenance du thérapeute et explique qu’il
Un des premiers débats ou une des premières controverses sur a fallu attendre Bettelheim pour que la question de l’amour que
la place de la psychanalyse dans la psychothérapie des psycho- le thérapeute doit porter ou non à son malade soit résolue par
ses a touché à la notion de transfert. Quand Freud dit que la une formule-titre d’un ouvrage : « L’amour ne suffit pas » [23].

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Tableau 1. dans plusieurs institutions. Les plus importantes sont Chestnut

Caractéristiques générales d’une analyse de schizophrène (d’après [25]).
Lodge dans les environs de Washington et la clinique Mennin-
Objectifs généraux Objectifs de l’aménagement ger dans le Kansas.
du cadre À Chestnut Lodge, Fromm-Reichmann va jouer un rôle
essentiel, d’abord en assurant des psychothérapies de patients
Prise de conscience de l’histoire Une structuration progressive
psychotiques (elle aura le titre de directrice de la psychothéra-
personnelle et de la structuration de la personnalité
pie) et en élaborant une réflexion théorique autour de sa
progressive d’une personnalité Un dégagement des identifications
morcelée
pratique.
aliénantes
Son ouvrage « Principes de psychothérapie intensive » a été
Une identification progressivement une référence importante. Elle y insiste sur la nécessité pour le
structurante thérapeute de s’appuyer sur son contre-transfert et sur la
Une liberté relationnelle La reconnaissance compréhension du discours du psychotique. Le Chestnut Lodge
authentique et une vie affective par le schizophrène du sens Hospital deviendra le premier centre d’orientation psychanaly-
de son aliénation tique spécialisé dans le traitement de la schizophrénie.
La possibilité de se déprendre des Dans les années 1920, C. Menninger fonde avec ses deux fils
contraintes massives de la psychose une clinique dans le Kansas à Topeka, clinique dont la spécifi-
Un accès à une identité sexuelle L’émergence d’un processus cité est de promouvoir la prévention, l’enseignement et la
et une vie affective de subjectivation recherche. Un de ses fils, K. Menninger crée au centre de la
Le devenir d’un sujet désirant clinique un institut pour la psychanalyse. Des programmes de
formations pour les psychiatres et les professionnels travaillant
La suppression de toute séance Au terme du processus
en psychiatrie furent développés, ainsi qu’un programme de
d’analyse de subjectivation
recherche sur la place de la psychothérapie et de la psychana-
lyse dans la prise en charge des patients psychotiques. La
clinique Menninger reste de nos jours un centre toujours actif
dans la formation des internes en psychiatrie et des personnels
Pour Searles, le patient va partager avec l’analyste dans le
soignants.
transfert et le contre-transfert, une période de symbiose qui
contraint l’analyste à accepter ses propres pulsions régressives,
il doit aussi avoir « plus d’estime de soi pour s’exposer à une
En France
admiration aussi intense de la part du patient que pour affron- Une première expérience est née dans les années 1940 à
ter son mépris » [20]. Le contre-transfert qui s’exprime notam- l’hôpital de Saint-Alban, menée par le psychiatre catalan
ment dans la réponse émotionnelle de l’analyste peut se F. Tosquelles réfugié en France où il poursuivit le travail qu’il
concevoir comme « un instrument de recherche à l’intérieur de avait mené en Catalogne à l’hôpital de Réus.
l’inconscient du patient » [24]. Il s’agit pour le thérapeute de En faisant participer des patients psychotiques chroniques à
trouver ce que Nacht appelle une « présence » construite à partir des activités, dont des activités culturelles en dehors de l’hôpi-
d’une juste distance et d’une relation suffisamment investie tal, il a démontré que ceux-ci étaient moins passifs et que cela
pour permettre au patient d’exister à travers le contre-transfert était bénéfique sur leur fonctionnement psychique. Le terme de
et d’éprouver la sécurité d’une relation stable et durable psychothérapie institutionnelle a été introduit pour la première
(Tableau 1) [25]. fois dans un article de 1952 par Daumezon et Koechlin [26]. La
psychothérapie institutionnelle pour Ayme consiste « à articuler,
dans une structure sociale concrète, les techniques d’ambiance
■ Évolution du concept et les techniques psychothérapiques en un système global de
soins psychiatriques » [27].
de psychothérapie des psychoses Le courant s’est développé dans plusieurs cliniques : à La
Borde, à La Chesnaie, à Saumery puis dans d’autres structures,
À partir des années 1970, la psychothérapie des psychoses va notamment avec l’association mentale dans le XIIIe arrondisse-
être liée à la notion de soins institutionnels et de soins en ment de Paris, ou dans le dispositif de soins de la Mutuelle
institution. En effet, l’évolution chronique de la schizophrénie, générale de l’Éducation nationale (MGEN) en Île-de-France. Ces
même si le développement des traitements neuroleptiques a projets étaient portés par une équipe animée par un psychiatre,
limité l’évolution déficitaire que l’on observait à la fin du J. Oury ou F. Tosquelles à la Borde, Sivadon à la Verrière,
e
XIX siècle, rend souvent indispensable les soins en milieu Daumezon à Fleury les Aubrais, Racamier à La Velotte à
hospitalier. Le courant de la psychothérapie institutionnelle Besançon.
initié en France à la fin de la seconde guerre mondiale, va Outre la transformation de l’asile en instrument de soins à
déboucher sur deux approches complémentaires. La première va taille humaine permettant et favorisant les relations avec les
avoir comme objectif de façonner l’institution pour en faire un autres et avec le monde, l’institution est pensée comme un
outil de soins au cœur du dispositif psychothérapique. organisme vivant. À l’intérieur de l’institution, les changements
Il s’agit comme le proposait Racamier de travailler avec « un s’opèrent : les relations entre les soignants et les soignés
milieu assaini » qu’il s’agisse du milieu familial ou du milieu changent, des relations hiérarchisées se transforment en
soignant. relations transversales, limitant le risque de passivation par
La deuxième va naître officiellement en 1960 en France avec l’hôpital et luttant aussi contre la tendance à la passivité induite
la circulaire sur la sectorisation. Il s’agit d’organiser les soins par la schizophrénie.
autour du patient, à proximité de son lieu de vie. Cette organi- La rencontre avec le patient psychotique n’a plus exclusive-
sation a été d’abord élaborée à partir de la prise en charge de ment lieu dans le bureau du psychiatre, mais se fait aussi à
patients psychotiques chroniques hospitalisés au long cours. travers des activités. Un des maillons essentiels de la transfor-
mation d’activités occupationnelles en activités thérapeutiques
va être la structuration des clubs thérapeutiques. Ils regroupent
Psychothérapie institutionnelle, l’institution soignés, soignants, familles dans une association cogérée
comme outil psychothérapique proposant des activités dans l’hôpital et dans la cité, ainsi que
des lieux d’hébergements de type appartements associatifs.
Aux États-Unis L’objectif des clubs thérapeutiques est double : offrir un
espace psychothérapique au sein même de l’hôpital en favori-
Aux Etats-Unis, dès les années 1930, la réflexion sur les soins sant une dynamique de changement luttant contre la chronicité
aux patients psychotiques s’est basée sur les expériences menées mais aussi rompre avec la césure entre hospitalisation et

4 Psychiatrie

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réinsertion, l’hôpital devenant la première étape du processus de
réinsertion. La structuration des clubs thérapeutiques en
association loi de 1901 fit dire à Rappard que « les clubs
thérapeutiques devenaient ainsi le complément indispensable
des organisations d’hygiène mentale tout en faisant partie
intégrante de l’arsenal thérapeutique » [28].
La psychanalyse a nourri la réflexion théorique du courant de
la psychothérapie institutionnelle. L’institution comme orga-
nisme vivant et malade doit faire l’objet d’une analyse « insti-
tutionnelle », les relations qui se construisent dans l’institution
sont comprises à partir du concept de transfert et de contre-
transfert, les modalités thérapeutiques sont pensées à partir des
concepts freudiens. Ainsi, les clubs thérapeutiques sont « pro-
ches des frayages du pare-excitation conceptualisé par Freud, ce
qui permet de mettre en jeu de plus faibles quantités d’énergie
psychique (...) cette fonction facilite les processus d’inscription
psychique interne et protège contre les excitations exter-
nes » [29]. Le travail de psychothérapie s’engage donc directe-
ment dans l’institution, en offrant au patient des espaces
différenciés et des modalités de rencontres variées.
Institution et cadre thérapeutique
La psychothérapie institutionnelle a ouvert le champ d’exer-
cice de la psychanalyse en dehors du cadre strict du cabinet de
l’analyste et du divan pour l’élargir à la psychothérapie de
patients psychotiques en institution, comme en atteste le titre
du livre coordonné par Racamier « Le psychanalyste sans
divan » [30] . Elle a aussi eu comme effet de proposer des
modifications de la technique même de la cure psychanalytique
dans une réflexion centrée principalement sur le cadre de soins
qui est une notion élargie du cadre analytique.
Pour Freud le cadre analytique a une place centrale dans le
dispositif de la cure, c’est-à-dire dans le processus thérapeutique.
Il va construire progressivement le cadre analytique en étant
orienté par les patients qu’il reçoit. Ainsi, lors d’une consulta-
tion de 1889 avec Emmy von N., elle lui demande « Ne bou-
gez pas ! Ne dites rien ! Ne me touchez pas ! » [31]. Cet énoncé
conforte Freud dans la mise en place d’un cadre thérapeutique
fixe.
Le cadre, dans sa conception de dispositif, se construit à la
fois sur des éléments matériels comme la fréquence ou la durée
des séances, mais aussi sur des éléments plus techniques comme
l’association libre ou les interdits du toucher et de l’agir pour
l’analyste.
Winnicott va poursuivre et enrichir la réflexion freudienne
sur le cadre psychanalytique. En 1956, il introduit la notion de
setting, qu’il définit comme « la somme de tous les détails de
l’aménagement du dispositif de la cure psychanalytique » [32].
Pour Winnicott, on peut faire un parallèle entre les premières
interactions mère-enfant et l’organisation des soins aux patients
les plus fragiles, et notamment aux psychotiques. Le cadre
thérapeutique a donc une triple fonction de holding, de conte-
nance, de handling, de maintenance et de nursing, de soins.
L’établissement du cadre pour Winnicott « ne va pas de
soi » [33] et pourtant il est au centre du soin aux patients les plus
vulnérables, ceux qui doivent à un moment de leur existence
être hospitalisés. L’objectif sous-tendu derrière cette conception
du cadre est double. Le premier objectif concerne l’émergence
du self. Le cadre va, en ayant les capacités attribuées à la mère
et liées au maternage, pouvoir jouer un rôle de contenance, de
pare-excitation devenant une sorte d’appareil à penser selon la
terminologie de Bion.
Les soins ne se limitent ni ne se substituent à un maternage
défaillant mais permettent véritablement une restauration
narcissique qui débouche sur un investissement moins anxio-
gène de la réalité.
Le deuxième objectif est de permettre au patient de sortir de
l’état de dépendance et de fusion induit par la psychose. La
séparation avec les parents est impossible en raison de l’absence
de travail de personnification selon la terminologie de Winni-
cott. Le cadre, en raison de ses propriétés intrinsèques de
fiabilité et de permanence, va délimiter un espace intermédiaire
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Abord psychothérapique des psychoses ¶ 37-819-A-10
ou transitionnel qui va rendre possible cette émergence d’un
sujet qui se pense comme une personne et qui peut donc
commencer à s’autonomiser sans risquer de disparaître ou d’être
annihilé par des angoisses effroyables.
Toujours en 1956, le psychanalyste argentin J. Bleger va
s’engager dans une analyse des effets et du rôle du cadre
thérapeutique. Cette réflexion est motivée par un souci de
comprendre ce qui, dans certaines cures, vient faire obstacle au
travail thérapeutique, et se pencher sur la spécificité du cadre
institutionnel. Bleger part de l’analyse du cadre psychanalytique
pour ensuite étendre sa réflexion à l’ensemble des processus
thérapeutiques.
Il sépare, dans le développement de l’enfant, le Moi et le
non-Moi, le non-Moi étant issu de la phase de symbiose avec la
mère. Sa constitution muette et implicite va permettre au Moi
de l’enfant de se constituer en se séparant. Le non-Moi renvoie
à la période d’indifférenciation dans laquelle le bébé ne se pense
pas encore comme un sujet et ne peut donc concevoir sa mère
et par extension les autres comme des objets, d’où cette
dénomination de non-Moi. « Les institutions et le cadre consti-
tuent toujours un “monde fantôme” celui de l’organisation la
plus primitive et la moins différenciée ce qui est toujours là ne
se remarque que lorsqu’il vient à faire défaut » [34].
Cette vision du cadre vient compléter celles de Freud et de
Winnicott. D’un côté, Freud mettait en avant une fonction que
l’on peut qualifier de paternelle, dans l’établissement de règles
à ne pas transgresser, oscillant entre un rappel à la loi et une
vision surmoïque interdictrice du cadre, où le cadre est le
vecteur du processus thérapeutique.
De l’autre, la vision maternelle de Winnicott pour qui les
fonctions du cadre se déclinent à partir des fonctions de la
mère, maternante et contenante et sur la création d’un espace
transitionnel, premier aménagement de la séparation pour
l’enfant, le cadre appartenant à l’ensemble du dispositif.
Bleger sort de cette dialectique pour introduire une dialecti-
que plus archaïque entre processus et non-processus. Le travail
en institution et avec des psychotiques lui fait penser le cadre
avant les enjeux œdipiens, quand il s’agit de constituer une
trame, un squelette sur lesquels des éléments vivants et plus
mobiles pourront alors s’accrocher : quitter la période de non-
Moi pour aller vers celle d’un Moi qui se constitue.
D’autres auteurs comme Anzieu [35] et Kaës ont poursuivi la
réflexion théorique sur le cadre de soins. Pour Kaës dans la suite
des travaux d’Anzieu sur le Moi-peau, le cadre thérapeutique a
une double fonction de « conteneur qui débouche sur la
transformation des processus psychiques et sur la métabolisation
des contenus destructeurs » et une « fonction transitionnelle qui
rétablit la capacité de symbolisation par l’intermédiaire du jeu
notamment » [36].
Racamier va s’appuyer sur tous les travaux précédents et sur
son travail à La Velotte pour mettre en avant la transposition
nécessaire du cadre analytique vers le cadre de soins. L’objectif
de cette transposition étant de « pouvoir y recevoir des psychés
essentiellement discontinues qui sont propres à la
psychose » [37].
Une autre partie de son travail concerne la composition du
cadre des soins. En cela, il rejoint Bleger qui distingue l’aspect
invariant quasi mécanique du cadre et l’aspect actif qu’il
nomme « le processus ». Le processus pour Racamier est agi par
les soignants mais doit être porté par une réflexion globale, celle
qui insuffle l’esprit des soins, esprit sans lequel le cadre n’est
qu’une coquille vide de sens beaucoup plus toxique que
bénéfique car elle laisse le patient psychotique face à son
monde fantôme, c’est-à-dire face à ses pulsions d’autoconserva-
tion, de répétition et de fusion.
Institution et médiations thérapeutiques
La réflexion sur la psychothérapie des psychoses par la
psychothérapie institutionnelle a mis en avant les médiations
thérapeutiques, en en faisant un outil essentiel du soin psycho-
thérapique des patients psychotiques, notamment chroniques.
5
 37-819-A-10 ¶ Abord psychothérapique des psychoses
Les activités thérapeutiques ont commencé en psychiatrie au
e
XIX siècle. La notion de médiation thérapeutique s’est cons-
truite en s’appuyant sur deux concepts complémentaires : la
notion d’intermédiaire chez Freud et celle de transitionnalité
chez Winnicott. À partir de ses travaux sur l’objet transitionnel,
Winnicott va introduire la notion de transitionnalité et d’aire
transitionnelle ou intermédiaire. Comme l’objet transitionnel
qui se situe entre la mère et l’enfant tout en n’étant ni la mère
ni l’enfant, l’aire transitionnelle se situe entre le monde
intérieur et le monde extérieur tout en étant composé en partie
par chacun des deux. Elle permet à l’enfant, qui va par le jeu
investir cette aire transitionnelle, de mettre sa créativité au
service de l’investissement de la réalité extérieure, de supporter
« la désillusion » de la perte de la fusion maternelle.
Les médiations thérapeutiques pour Kaës ont plusieurs
fonctions : permettre une représentation de l’origine et une
oscillation entre créativité et destructivité, circonscrire une
problématique des limites, s’opposer à l’immédiat, susciter un
cadre spatiotemporel.
Toutes ces fonctions vont venir éclairer la problématique
psychotique et engager le patient dans un processus de change-
ment en s’appuyant sur une dynamique qui ne repose pas
seulement sur l’utilisation du langage.
Médiations d’objets
Dans ce groupe, on peut retrouver l’ensemble des médiations
qui vont utiliser un objet comme support. L’objet peut être le
corps du patient, dans les packs ou les massages, ou un objet
extérieur comme dans l’ergothérapie, la sociothérapie ou
l’art-thérapie.
Les objectifs psychothérapiques des médiations avec des
patients psychotiques sont multiples. Les médiations sont
d’abord un premier support de relation, notamment dans
l’investissement du quotidien qui devient le premier objet de
médiation (on retrouve ici un des principes de la psychothéra-
pie institutionnelle qui place le quotidien au cœur du dispositif
thérapeutique). Elles permettent des relations transférentielles
moins menaçantes que celles établies dans la relation duelle,
relations que Oury nomme « les transferts dissociés » [38]. Elles
limitent la tendance à la passivité et au repli en offrant des
activités régulières et programmées. Elles assurent un renforce-
ment du narcissisme en offrant au sujet des activités reposant
moins sur l’investissement intellectuel et plus sur le plaisir à
fonctionner. Ces activités en faisant appel à la créativité, à la
dimension artistique et culturelle, limitent la place de la pulsion
de mort dans la psyché du psychotique. En permettant une
utilisation différente d’un objet concret qui peut être façonné,
réparé, mis à distance ou investi, elles symbolisent les nouvelles
modalités de relations d’objets, sortant le psychotique de
l’alternance entre attraction-fusion d’un côté et rejet-
anéantissement de l’autre. Les travaux de Roussillon, dans la
suite de ceux de Milner sur le médium malléable [39], mettent
en lumière la dimension thérapeutique des médiations dans la
psychose. Le médium malléable se caractérise par son « indes-
tructibilité, extrême sensibilité, indéfinie transformation,
inconditionnelle disponibilité et animation propre » [40] , il
permet aux patients psychotiques de lutter contre les vécus
infantiles d’agonie primitive et d’avoir accès à une destructibi-
lité tempérée qui ne menace pas de destruction l’objet puisque
ce dernier peut être réparé et est représenté à chaque séance.
Il s’agit aussi comme le souligne Brun « à travers le processus
créateur [...] de prendre conscience de représentants psychiques
inconscients, de l’ordre de la sensation, de l’affect ou de l’image
motrice, en lien donc avec une réalité somato-psychique » [41].
Cette première étape va ensuite déboucher sur la délimitation
et la prise de conscience d’un espace psychique suffisamment
consolidé pour entrer en relation, après l’avoir utilisé, avec
l’objet.
Les médiations avec utilisation d’un objet sont aussi un
accrochage concret pour reprendre contact avec la réalité : en
s’appuyant sur une série de consignes dans la réalisation d’un
objet comme dans les activités d’ergothérapie, en différenciant
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processus créatif et délire dans les ateliers de pratique artistique,
sensations corporelles et hallucinations cénesthésiques dans les
prises en charge corporelle.
Le corps a une place particulière dans les médiations théra-
peutiques. S’il peut être outil de médiation, il ne peut s’y
résumer puisqu’il est d’abord et avant tout le premier support
et la première forme que revêt le Moi du sujet. Pour Freud, le
Moi est avant tout un Moi corporel. Le corps est aussi le
premier mode de communication. Dans la psychose, le corps est
malmené, dissocié, morcelé. Pour Pankow, la dissociation dans
son expression corporelle se définit comme « une destruction de
l’image du corps telle que les parties perdent le lien avec le tout
pour réapparaître dans le monde extérieur » [42]. Elle propose de
travailler sur les « failles » de la construction de l’image du corps
en utilisant des techniques comme le modelage pour entrer en
communication et mettre en place « des greffes de transfert ».
Il s’agit de proposer au patient de réaliser avec de la pâte à
modeler des personnages, des objets, qui vont servir de support
à l’expression et qui pourront ensuite être identifiés et intégrés
dans un environnement spatial. « L’acte de modeler que le
médecin fait faire au malade [...] est là pour l’aider à formuler
des demandes et à reconnaître des désirs inconscients » [43].
Comme le souligne Michaud, la technique permet « d’aller
jusqu’au bout du stade dit de la catastrophe et de la reconstruc-
tion végétale » [44] pour permettre au psychotique de sortir de
son univers de destruction et de chaos en donnant un sens à
des expériences sensorimotrices jusque-là non représentables.
Tous ces éléments sont un support permettant la reprise des
processus de liaison, et à ce titre participent au processus
psychothérapeutique dans lequel les patients psychotiques
peuvent s’inscrire. Plus les processus de symbolisation ont été
mis à mal par la psychose, plus la psychothérapie s’appuie
d’abord sur les médiations thérapeutiques avant d’utiliser le
médium plus classique qu’est la parole et ainsi préparer la
rencontre avec l’autre ; « le travail sur le signifiant est souvent
illusoire avec lui (le psychotique) » [45].
Médiations groupales
La deuxième grande catégorie de médiations concerne les
médiations groupales. Dès l’article princeps de Racamier en
1958 sur « les techniques de psychothérapie dans les psycho-
ses » l’utilisation de groupes thérapeutiques est mise en avant.
L’utilisation des groupes psychothérapiques pour les patients
psychotiques repose notamment sur les travaux de Bion sur les
petits groupes et sur les travaux de Kaës sur l’appareil psychique
groupal et l’illusion groupale. Bion va étendre le travail com-
mencé par Freud dans « Psychologie des foules et analyse du
Moi » [46] sur la place de l’inconscient dans les groupes, dans le
but de pouvoir utiliser l’analyse de groupe pour les pathologies
de type borderline ou psychotique. Le groupe se constitue
d’abord autour d’un « groupe de base » qui va mobiliser des
états émotionnels intenses rattachés aux processus primaires.
Pour Bion [47] le travail dans le groupe se fait autour de trois
« présupposés de base » qui sont : « la dépendance » face au
leader du groupe, « l’attaque fuite » face au fantasme collectif
d’une menace interne ou externe pesant sur le groupe et enfin
« le couplage » qui va permettre au groupe d’avoir l’espoir que
par l’union dans le groupe ou à son leader il sera sauvé.
Anzieu va prolonger cette analyse du fonctionnement groupal
en proposant la notion « d’illusion groupale » [48] qui va
permettre qu’après un temps d’inquiétude les membres du
groupe éprouvent un bien-être et un sentiment de sécurité à
l’intérieur de celui-ci, sécurité qui va permettre d’engager un
travail thérapeutique. Pour Kaës, il faut travailler sur « l’appareil
psychique groupal » [49], dispositif de liaison et de transforma-
tion des processus psychiques de chaque membre participant au
groupe et d’interactions entre les appareils psychiques des
membres du groupe.
Pour les patients psychotiques, le travail psychothérapique de
groupe vient lutter contre les effets de la psychose sur le
psychisme qui, en raison de la fragilité narcissique, vit les
relations objectales comme une menace d’anéantissement. Pour

Kaës, l’appareil psychique groupal rend possible le transfert
d’investissement du groupe vers l’individu. Il permet également
de consolider la différenciation des individus au sein du groupe
ainsi que leur investissement narcissique. Parmi les nombreuses
fonctions du groupe décrites par Kaës, celles de transformation
et de liaison de l’énergie psychique interne, de contention et de
pare-excitation, de différenciation entre le dedans et le dehors,
le bon et le mauvais, le projetable et l’introjectable sont au
cœur de la dynamique de changement à l’œuvre dans la
psychothérapie de groupe pour les patients psychotiques. On
retrouve également les fonctions propres à l’espace transitionnel
de Winnicott que le groupe thérapeutique symbolise. L’espace
groupal assure une fonction de contenance, et offre une surface
de projection des contenus primaires et archaïques de la psyché
qui peuvent ainsi être mobilisés sans risque de désorganisation
complète du patient. La décompensation psychotique survient
le plus souvent à l’adolescence ou à l’entrée dans l’âge adulte,
limitant les possibilités d’insertion sociale. Le travail psychothé-
rapique en groupe, tout comme le groupe de pairs à l’adoles-
cence, va permettre un renforcement identitaire et la remise en
route de processus de socialisation. Ces prises en charge
nécessitent une évaluation des objectifs et des indications afin
d’éliminer d’éventuelles contre-indications.
■ Au-delà de la psychanalyse
Jusque dans les années 1970, l’influence de la psychanalyse
était forte dans la conceptualisation des mécanismes de la
psychose et de son traitement. On a assisté progressivement à
un changement de paradigme mettant en avant l’organogenèse
des troubles et donnant la priorité aux traitements médicamen-
teux. Les espoirs dans la recherche pharmacologique étaient
grands et le restent d’ailleurs, même si maintenant il apparaît
illusoire de pouvoir trouver « le médicament » pour guérir la
schizophrénie.
Dans la suite de ce mouvement de rejet de l’approche
psychodynamique, plusieurs études ont démontré que la seule
utilisation de traitements médicamenteux [50, 51] ne permettait
pas d’éviter les rechutes et qu’il fallait promouvoir d’autres
modalités de prise en charge. De nouveau, la question de la
place de la psychothérapie ou plutôt des différents types de
psychothérapie s’est posée.
Travail avec les familles
Très tôt, dès les premiers articles sur la psychothérapie, les
liens avec les familles sont évoqués, dès les premiers articles de
Racamier dans l’EMC en 1958 [1, 2]. La place des familles a
évolué au cours des années. Les premiers psychothérapeutes
mettaient en avant la nécessité de compenser les carences
affectives dont avaient été victimes les patients dans leur petite
enfance, en offrant dans la thérapie des gratifications compen-
satrices. Ainsi, Sechehaye affirmait que, dans sa technique « la
réalisation symbolique », « il est indispensable que le schizoph-
rène perçoive d’emblée que son thérapeute vient à lui avec le
dévouement et l’amour inépuisable d’une mère pour son
enfant » [52].
Dans les années 1960, Bateson [53] et Watzlawick [54] de l’école
américaine de Palo-Alto vont mettre en avant les troubles de la
communication dans « le système familial », la notion de double
bind anglo-saxonne devient double lien ou double entrave en
France.
Pour les systémiciens, le patient schizophrène n’est que le
symptôme des dysfonctionnements familiaux, la production de
ses symptômes ayant au niveau familial l’effet d’éviter l’expres-
sion de conflits trop dangereux pour les capacités d’adaptation
de la famille. Les psychothérapies familiales sont nécessaires :
elles ont comme but de modifier les modalités de la communi-
cation pour limiter la symptomatologie psychotique. Toujours
pour les systémiciens, la famille du schizophrène fonctionne
comme un système aux limites floues à haut niveau émotion-
nel, avec une différenciation intergénérationnelle.
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Abord psychothérapique des psychoses ¶ 37-819-A-10
Tableau 2.
Éléments communs aux programmes d’interventions familiales
(d’après [63]).
Objectifs
1 Éduquer la famille sur la maladie et la prise en charge
2 Se montrer préoccupé et empathique envers la famille
qui doit faire face à la maladie mentale
3 Éviter les reproches ou la stigmatisation des stratégies utilisées
par la famille pour faire face
4 Encourager le développement de chaque membre de la famille
5 Augmenter l’adhésion aux traitements médicamenteux et
diminuer l’utilisation de toxiques et l’exposition aux stress
6 Améliorer les habiletés de la famille dans la communication
et la résolution de problèmes
7 Promouvoir un traitement souple et sur mesure adapté
aux besoins spécifiques de la famille
8 Encourager les membres de la famille à développer un support
social en dehors du réseau familial
9 Instiller l’espoir dans le futur
10 Mettre en place des perspectives à long terme
À l’intérieur de la famille, la communication est particulière,
avec une utilisation régulière du double lien, ce qui rejoint les
théorisations de Racamier sur le lien symbiotique entre le
schizophrène et sa mère, la schizophrénie devenant « la variété
la plus radicale et la plus paradoxale de défense contre
l’Œdipe » [3]. Les psychothérapies à cette époque sont basées
notamment sur les modifications de la communication et sur le
recours au paradoxe. Une des techniques alors utilisée est le
contre-paradoxe, injonction paradoxale du thérapeute qui a
pour but de mettre en échec les paradoxes parentaux [55].
Le regard porté sur la famille a progressivement changé,
passant d’une famille, ou d’une mère à l’origine des troubles
dont le patient devait se séparer pour aller mieux cliniquement,
pour aller vers une conception de la famille comme partenaire
des soins et comme alliée indispensable. L’arrivée de la maladie
dans la famille entraîne des modifications profondes dans les
rôles, les fonctions, les attentes ou les projets des différents
membres de la famille. Les travaux sur le fonctionnement
familial se sont portés sur l’étude du fonctionnement émotion-
nel dans les familles ainsi que sur le niveau émotionnel de la
famille.
Les émotions le plus souvent exprimées dans les familles de
schizophrènes sont la colère, le désespoir, la honte, la culpabi-
lité et l’hostilité. L’hostilité et les critiques concernent la
maladie et ses conséquences et sont aussi ciblées contre les
traitements. En 1966, deux auteurs anglais [56] ont proposé le
concept d’expressed emotion classant les familles en high level et
low level en fonction de l’importance du niveau émotionnel de
la famille. De nombreuses études ont montré que les patients
vivant dans des familles à haut niveau d’expression émotion-
nelle ont un risque accru de rechutes [57, 58].
Les modèles de psychothérapie familiale pour des patients
schizophrènes sont multiples et variés, ils vont de thérapies
familiales de groupe [59] à des actions de guidance ou de
psychoéducation familiale [60, 61] en passant par des interven-
tions de crise dans la famille [62].
La durée des séances, leur fréquence et la durée totale de la
prise en charge familiale varie. Cependant, ces approches ont
plusieurs points communs (Tableau 2) [63] :
• la schizophrénie est considérée comme une maladie liée à
une vulnérabilité à des facteurs psychosociaux ;
• la famille est un partenaire indispensable pour les projets de
réinsertion et de réhabilitation du patient, l’alliance théra-
peutique avec la famille est un objectif thérapeutique crucial ;
• la famille n’est pas impliquée dans l’étiologie de la maladie,
mais des altérations du climat émotionnel de la famille
peuvent modifier l’évolution des troubles ;
7
 37-819-A-10 ¶ Abord psychothérapique des psychoses
• le travail avec les familles est complémentaire des autres
modalités de traitement que sont les médicaments et la prise
en charge psychosociale.
Les soignants doivent toujours prendre en considération les
difficultés vécues par les familles d’un enfant psychotique. Cela
vaut tout particulièrement pour les premiers stades de la
maladie où des changements importants dans l’attitude rela-
tionnelle du patient ne sont pas encore mis en rapport avec le
développement de la maladie. Ce n’est au plus tard, une fois
celle-ci diagnostiquée que ces modifications des rapports du
sujet et de son entourage sont reconnues comme manifestations
de la pathologie. La psychothérapie familiale doit débuter très
précocement dans les soins d’un patient schizophrène [64].
Elle s’appuie soit sur des entretiens individuels avec la famille
et le patient, soit sur des psychothérapies de groupes, regrou-
pant plusieurs familles à la fois. Il s’agit de thérapies centrées
sur la parole afin que les membres de la famille puissent
exprimer des émotions comme la culpabilité ou la honte et
puissent les partager avec d’autres familles ayant vécu le même
cataclysme que représente l’entrée dans la maladie d’un enfant.
Il s’agit aussi, avec ces programmes psychothérapiques, de lutter
contre l’isolement social que vivent ces familles en raison de
leur crainte d’être stigmatisées ou rejetées. Les entretiens
peuvent également avoir une valeur psychoéducationnelle, afin
que les familles acquièrent un savoir dans la compréhension de
la maladie et des traitements. Les objectifs de ces sessions de
psychothérapie de groupe peuvent aussi s’appuyer sur les
modalités des psychothérapies cognitivocomportementales [65],
accompagnant les familles dans la gestion du stress, dans la
mise en place de stratégies pour faire face à la maladie et la
capacité à résoudre les problèmes afin d’en faire des partenaires
à part entière dans la lutte contre les rechutes et pour l’obser-
vance médicamenteuse [66].
Psychothérapies intégratives
Si la psychothérapie des psychoses a débuté avec la psycha-
nalyse comme nous l’avons vu précédemment, celle-ci a fait
l’objet de nombreuses critiques. Parmi elles, la place de l’orga-
nogenèse dans la compréhension des troubles était la plus
prégnante, dans une opposition entre un trouble au substrat
biologique et un traitement s’appuyant sur une lecture psycho-
dynamique des troubles. Pendant de nombreuses années,
l’opposition entre traitement médicamenteux et traitement
psychothérapique au sens large a perduré. La mise en place
d’études randomisées sur l’efficacité des différents traitements a
montré que chacun d’entre eux présentait des limites et qu’il
fallait maintenant envisager un traitement global de la schi-
zophrénie intégrant les différentes conceptions théoriques sous-
jacentes, ce que l’on peut synthétiser sous la dénomination de
psychothérapie intégrative (Tableau 3) [67].
Psychothérapie et traitement médicamenteux
Dès 1974 dans l’article de l’EMC sur la psychothérapie des
psychoses, Racamier relève trois positions face à la place de la
chimiothérapie dans le traitement. Une position qu’il qualifie
« d’exclusive et rare » [3], où les médicaments n’ont aucune
place et où seule la psychothérapie psychanalytique permet
d’obtenir une guérison du schizophrène. Cette position est
considérée comme « historique » puisqu’elle est le reflet du
début de la psychothérapie des psychoses, qui s’inspire du
modèle freudien de la cure analytique du névrosé. À cette
époque, dans les années 1950, les traitements proposés comme
les cures d’insuline ou les premiers neuroleptiques sont peu
efficaces mais surtout sont très pourvoyeurs d’effets secondaires.
Une deuxième position qu’il nomme « éclectique » consiste
en une accumulation de différentes techniques médicamenteu-
ses et psychothérapiques sans qu’on puisse relier les techniques
utilisées à la clinique ou à des attentes précises de la part du
thérapeute, hormis le souhait que le patient aille mieux.
La troisième position, celle qui apparaît comme la plus
cohérente et la plus adaptée, est qualifiée de « dynamique » car
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Tableau 3.
Psychothérapies intégratives et éclectiques (d’après [67]).
Niveau Caractéristiques
Niveau 1 Aides psychologiques :
- familiales
- amicales
- sociale et professionnelle
Niveau 2 Soutien à effets psychothérapiques par des non « psy » :
- médecins traitants
- éducateurs
- travailleurs sociaux
Niveau 3 Psychothérapies spécifiques :
- thérapies cognitivocomportementales
- psychothérapie d’inspiration analytique
- psychothérapies systématisées diverses ayant comme
techniques possibles :
• verbale/non verbale (corporelle par exemple)
• individuelle/ groupale
• psychanalytique freudienne/kleinienne/lacanienne
Niveau 4 Psychothérapies intégratives
Niveau 5 Psychothérapies institutionnelles
le psychiatre choisit la thérapeutique en fonction de l’état
clinique du patient et des effets escomptés. Il propose comme
variable d’ajustement de la part respective entre traitement et
psychothérapie l’évolutivité de la maladie : un patient en phase
aiguë nécessite des doses de traitements plus importantes.
Actuellement, la position « exclusive » a changé de camp et
se trouve plutôt du côté des tenants de la chimiothérapie. La
position la plus fréquemment adoptée par les psychiatres est la
position « dynamique » dans un ajustement pour obtenir la
réduction par les médicaments des symptômes les plus bruyants
et les plus invalidants (envahissement par des symptômes
productifs, dissociatifs ou anxieux) et permettre la mise en place
d’une psychothérapie. Si aux États-Unis de nombreux thérapeu-
tes se sont longtemps opposés à l’utilisation des neuroleptiques,
en France des psychiatres de formation psychanalytique ont
réfléchi aux relations entre chimiothérapie et psychothérapie.
Pour Widlöcher « il n’est pas exagéré de dire que dans le
domaine des psychoses, le médicament a contribué à l’essor
d’une psychanalyse appliquée » [68]. Les neuroleptiques ont été
les plus étudiés dans leurs effets psychothérapiques, les autres
études ont été menées sur les sels de lithium et les
antidépresseurs [69].
Les neuroleptiques peuvent être considérés comme un des
éléments constitutifs du cadre thérapeutique, leur prescription
doit donc à ce titre rester stable et se prolonger pour permettre
de travailler sur leur place dans le processus thérapeutique. La
dose d’entretien doit être recherchée est rester la plus basse
possible pour jouer un rôle de pare-excitation, de canalisation
de l’afflux pulsionnel et de cohésion du Moi sans pour autant
figer le patient et abolir tout désir, et toute possibilité d’insight
et de soin.
Cette volonté d’intégrer les médicaments dans le cadre de la
psychothérapie existait déjà chez les premiers psychanalystes,
comme Rosenfeld [21] pour qui la cure doit pouvoir se mener
sans angoisses trop vives qui empêcheraient la mise en place
d’un travail psychothérapique, mais en évitant leur abrasion
complète, ce qui limiterait les possibilités d’élaboration. D’autre
part, on peut considérer le médicament comme partie prenante
de la relation transférentielle entre psychotique et psychiatre.
Comme le souligne Kapsambelis, l’impact des mouvements
transférentiels et contre-transférentiels est important, « le
médicament devient le vecteur des conflits les plus significatifs
du malade et éventuellement des difficultés propres du théra-
peute » [70]. Ainsi, pour Green [71] on peut parler de « relation
chimiothérapique », ce qui justifie, pour lui, contrairement aux
tenants des thérapies bifocales, que le médecin prescripteur soit

le psychothérapeute pour qu’il puisse analyser les effets de cette
relation. Les médicaments favorisent les processus de liaison [72],
ils permettent également de travailler sur le lien entre psyché et
soma. Ils vont servir de catalyseur du travail d’élaboration
psychique et de séparation entre perception interne et percep-
tion externe. Les médicaments provoquent des sensations
corporelles, le patient doit les éprouver, puis se les représenter
et enfin les interpréter, « le travail de la substance psychotrope
pouvait être envisagé comme principalement destiné à déplacer
ou plus souvent à rétablir les liaisons entre l’affect et la
représentation » [73].
Ce travail de figuration corporelle permet un renforcement
du Moi, qui doit d’abord exister comme Moi corporel avant de
devenir un Moi psychique. L’effet du renforcement ne doit pas
aller jusqu’à ce que Kapsambelis [70] nomme « une effusion du
Moi » avec transformation en une « pathologie hypocondria-
que » dans laquelle le patient se détourne des investissements
du monde extérieur pour se centrer exclusivement sur ses
préoccupations corporelles dans un investissement de type
narcissique.
Psychothérapie et traitement psychosocial
Les psychoses, si elles restent des maladies chroniques, ont
maintenant une évolution moins déficitaire que dans les
premières descriptions de démence précoce faites par Kraepelin.
Une fois l’action des neuroleptiques puis des antipsychotiques
validée et effective sur les symptômes positifs, il a été nécessaire
de prendre en charge la phase suivante de la maladie, celle où
les symptômes négatifs, telle la tendance au repli, à l’isolement
et à l’apragmatisme, sont prédominants. C’est dans ce contexte
que le traitement psychosocial de la schizophrénie a vu le jour.
Le traitement psychosocial a pour objectif de favoriser
l’insertion et la resocialisation des patients psychotiques. Pour
Glynn, les interventions psychosociales ont pour but la réhabi-
litation de ces patients c’est-à-dire : « l’obtention du plus haut
niveau d’autonomie dans leur fonctionnement, le plus fort
niveau de contrôle des symptômes et le meilleur niveau de
satisfaction subjective concernant leur vie » [63].
La psychothérapie psychosociale débute la plupart du temps
à la sortie de l’hôpital, même si pour les tenants des soins
institutionnels elle doit commencer dès le début de l’hospitali-
sation. Les principales méthodes utilisées sont issues des
psychothérapies cognitives et comportementales et mettent
l’accent sur des techniques comme la résolution de problèmes,
les jeux de rôle, ou le modeling pour entraîner une dynamique
de changement chez les patients.
Les psychothérapies psychosociales se focalisent sur un ou
plusieurs objectifs afin de favoriser la réinsertion des patients
psychotiques. Ceux les plus fréquemment retrouvés dans la
littérature sont le travail sur les habiletés sociales, ou sur
l’investissement des rôles du quotidien [74-76].
Pour Bellack et Mueser on peut définir les habiletés sociales
comme « la capacité de réponses spécifiques nécessaires pour
réaliser des performances sociales » [77]. À partir du constat
clinique selon lequel les traitements médicamenteux ne per-
mettent pas de lutter efficacement contre les symptômes
résiduels de la série négative qui entraînent des conséquences
sociales négatives pour les patients, ils proposent une série
d’interventions pour augmenter les possibilités d’insertion
sociale ou professionnelle des patients.
Ils s’appuient sur les programmes réalisés pour des patients
souffrant de déficiences physiques pour proposer une psycho-
thérapie dont l’objectif principal est l’autonomie du patient
dans différents domaines de sa vie comme le quotidien, les
relations avec les autres, le travail et les activités de loisirs. Pour
cela ils vont utiliser plusieurs techniques comme la résolution
de problèmes, ou la remédiation cognitive.
Le psychothérapeute va traduire les différentes interactions
sociales en étapes et pensées, pour ensuite, avec des techniques
de modeling ou de renforcement positif, permettre au patient de
modifier certaines cognitions, pour acquérir de nouveaux
apprentissages qu’il pourra ensuite mettre en pratique. Les
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entraînements aux habilités sociales se font par étapes se fixant
des tâches successives. Roder et al. [78] proposent quatre niveaux
d’intervention : le premier niveau se fixe comme objectif la
sensibilisation des patients à leurs besoins, leurs possibilités et
leurs capacités. Puis, il s’agit d’aider le patient à prendre des
décisions, pour ensuite lui faire expérimenter les étapes qui
accompagnent la prise de décision. Enfin, le patient va appren-
dre à anticiper les difficultés et à résoudre de manière concrète
les problèmes.
Tout l’enjeu de ces psychothérapies est que le patient puisse
poursuivre dans sa vie quotidienne ce qu’il a appris dans les
programmes d’entraînement aux habiletés sociales. Les psycho-
thérapies psychosociales sont le plus souvent menées conjoin-
tement avec des programmes psychoéducationnels pour les
familles. Ces programmes se situent dans le prolongement des
psychothérapies familiales précédemment citées avec comme
objectif d’augmenter les connaissances de la famille concernant
la maladie et de favoriser l’inscription sociale des patients
(Tableau 4) [79].
■ Perspectives et prospectives
Adolescence, psychose et psychothérapie
La question de la psychothérapie pour les adolescents psy-
chotiques pose de nombreuses questions et suscite de nombreux
espoirs. Les principales questions portent sur le diagnostic
même de schizophrénie ; pour la majorité des psychiatres
d’adolescents, la mouvance des symptômes à cet âge doit inciter
à la prudence avant de poser un diagnostic qui pourrait figer les
identifications et stigmatiser l’adolescent.
E. Kestemberg souligne la spécificité du concept de psychose
à l’adolescence, proposant avec le concept de « psychose
froide » une organisation psychotique construite autour de la
relation fétichique à l’objet. Il s’agit d’une modalité spécifique
de mise en tension narcissique et objectale qui permet « d’éviter
de court-circuiter le conflit œdipien [...], une transaction utile,
voire contraignante pour réduire l’intensité de l’angoisse (voire
l’éteindre) nécessaire à la survie de l’objet » [80].
Jeammet propose d’utiliser la notion « de fonctionnement
psychotique » en restant dans une perspective freudienne, de
symptômes comme modalités défensives à un temps donné, et
d’une continuité dans le fonctionnement psychique sortant
d’un avant et d’un après décompensation psychotique. Il
oppose trois registres différents : les potentialités psychotiques
qui « témoignent d’une défaillance des ressources internes
favorisant la possible émergence d’un antagonisme entre
relation d’objet et sauvegarde narcissique » [81], le fonctionne-
ment psychotigène qui « fragilise le Moi et ses limites et favorise
l’indistinction Moi/objet », et le fonctionnement psychotique à
proprement parler.
L’adolescence porte en elle-même une potentialité traumati-
que (Tableau 5) [82], en raison des bouleversements corporels,
relationnels, pulsionnels, dynamiques et topiques. La probléma-
tique psychotique va entraîner un arrêt du développement
« une cassure ou break-down » selon M. et E. Laufer [83] qui va
augmenter les difficultés à s’engager dans des relations objecta-
les en raison du risque de fragilisation du Moi. Le fonctionne-
ment psychotique conduit l’adolescent à osciller entre une trop
grande proximité avec l’objet « par incapacité à le perdre » et
une trop grande distance « pour parer à la menace d’absorp-
tion » comme le souligne Ladame [84].
La psychothérapie des adolescents ayant un fonctionnement
psychotique est donc porteuse de beaucoup d’espoirs. D’abord,
ceux de pouvoir remettre en mouvement le développement
psychique en renforçant le Moi et en permettant un commerce
plus facile avec l’objet ; ensuite, pour ceux dont le fonctionne-
ment psychotique est avéré, limiter le risque de désorganisation
psychique et ses conséquences sociales comme la désinsertion.
Les modalités de prise en charge à l’adolescence des fonction-
nements psychotiques tiennent compte de la double spécificité
9
 37-819-A-10 ¶ Abord psychothérapique des psychoses
Tableau 4.
Structure générale de la TCC avec des patients psychotiques (d’après
Objectifs thérapeutiques
Détailler et hiérarchiser les difficultés
Normaliser et éduquer à propos des symptômes
Développer la conceptualisation cognitive
Techniques cognitives et comportementales pour traiter
les symptômes positifs et négatifs
Techniques cognitives et comportementales pour traiter
dépression et anxiété
Prévenir la rechute
Établir un « plan d’action » en cas de réapparition
des symptômes
Tableau 5.
Potentialité traumatique à l’adolescence (d’après [82]).
1 Sexualisation massive des relations avec son corps, ses pensées,
ses apprentissages, ses parents
2 Mise en échec de l’effet structurant de l’Œdipe avec
resexualisation du surmoi et débordement des affects
3 Conflictualisation des identifications, réactivation de l’angoisse
de castration
4 Situation de passivation face aux transformations corporelles
avec risque de renversement en activité (passages à l’acte, emprise
et fétichisation de l’objet...)
5 Réactivation de l’homosexualité primaire, des fantasmes
d’incorporation
6 Confusion entre dedans et dehors avec dédifférenciation
des imagos internes
7 Réactivation des pulsions partielles, notamment du couple
exhibitionnisme/voyeurisme
8 Organisation d’une série de clivage entre le corps et le Moi
psychique, le Moi perceptif et conscient et le monde interne
fantasmatique
9 Intolérance à la temporalité et à l’attente et substitution par une
utilisation particulière de l’espace avec mise à distance
10 Intolérance au fantasme avec fuite de la représentation et
recherche de figurabilité
du fonctionnement adolescent et des conséquences de la
désorganisation psychotique sur le Moi et sur les relations
d’objets. Les techniques psychothérapiques pour l’adolescent
sont dans le prolongement de celles utilisées chez l’adulte et il
ne s’agit pas de reprendre ce qui a été dit précédemment mais
plutôt de mettre l’accent sur ce qui les spécifie à l’adolescence.
Comme le souligne Jeammet, la plus grande difficulté avec un
adolescent psychotique réside dans la création d’un lien, en
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[79]).
Modalités utilisées
Symptômes (idées délirantes, hallucinations, retrait, manque de motivation)
Projets (relations amicales, projet professionnel, logement, formation)
Rôle du stress dans la production des symptômes
Aspects bio-psycho-sociaux de la maladie
Réduire la stigmatisation par l’information
Identifier les liens entre pensées, émotions et comportement
Identifier les thèmes communs aux problèmes
Partager une formulation et une compréhension commune avec le patient
Utilisation du questionnement socratique
Test des croyances
Évaluation des preuves
Explication des alternatives
Essais comportementaux
Verbalisation des croyances à propos de soi
Hiérarchisation de peurs et des soupçons
Utilisation d’images et d’analogies
Utilisation du jeu de rôle
Adaptation à des stratégies thérapeutiques cognitives standards pour la dépression et l’anxiété
Test de recadrage des croyances liées à l’anxiété (par exemple : danger et vulnérabilité)
pour la dépression (par exemple : inutilité et désespoir)
Ciblage des interprétations erronées
Utilisation d’exercices de relaxation
Utilisation d’exercices d’exposition et de programme de reprise d’activités
Identification des situations à haut risque
Poursuivre le développement des compétences par rapport aux symptômes
faisant écho au travail de E. Kestemberg sur le « personnage
tiers » [85]. C’est pourquoi il propose, avant même de formaliser
un travail psychothérapique, de mettre en place « des attitudes
thérapeutiques » pour l’ensemble des intervenants : patients,
familles et soignants. Ces attitudes permettent l’accès à une
conflictualité et une temporalité différentes dans la constitution
d’un « espace transitionnel » au sens de Winnicott, ce qui
favorise la reprise des processus de pensée et de liaison et limite
le recours à l’agir et à l’autodestruction.
La fragilité du Moi face à l’objet, à l’adolescence et dans le
processus psychotique rend nécessaire l’utilisation de techniques
psychothérapiques utilisant les médiations. Le psychodrame
revêt de nombreux avantages dans le traitement psychothérapi-
que des adolescents [82]. Ainsi, il a pour but, pour Jeammet et
E. Kestemberg [86] de « créer les conditions d’un processus de
figuration externe des conflits », de rendre possible l’investisse-
ment thérapeutique par « la fragmentation des transferts » sur
les différents intervenants, de renforcer les défenses habituelles
de l’adolescent comme l’agir et l’accrochage à la réalité externe
dans les règles qu’il propose, ce qui « ouvre ces modalités
défensives à la dimension du fantasme et au mouvement de
liaison/déliaison, condition d’une reprise du processus
associatif » [86].
L’approche groupale est centrale dans l’abord psychothérapi-
que d’adolescents car elle reproduit leur fonctionnement
habituel. Le groupe de pairs est la réponse naturelle de l’adoles-
cent aux questions d’identité et de fragilité narcissique. En effet,
le groupe est le garant d’une distance et d’une sécurité narcis-
sique qui vient lutter contre le sentiment de dépendance aux
parents. Il permet également d’obtenir un statut social en
offrant une inscription autre que celle familiale. Ainsi, pour
Chapelier « le groupe d’âge (relations horizontales et indifféren-
ciation transgénérationnelle) se substitue momentanément au
groupe familial (relations verticales et mélange des généra-
tions) ». Il propose de « penser le groupe d’adolescents comme
Psychiatrie
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Tableau 6. Interprétation entre relation et langage

Conditions pour l’interprétation (d’après [88]).

L’interprétation est au cœur du dispositif analytique et de la

Conditions pour établir Modalités à mettre en œuvre
une interprétation
Établir une relation Réparer les failles narcissiques
transférentielle en rendant et renouer des relations libidinales et
possible l’introjection agressives avec ses imagos
du bon objet Faire retour à la réalité de manière
active
Renforcement des processus Limiter la confusion entre fantasme et
de symbolisation action directe
Redonner une place symbolique
à ce qui se joue dans le transfert
Sortir d’un « à-plat » temporel
sans référence au passé
Ressourcer le langage verbal Objets réels perçus dans les séances
à ses origines en utilisant qui serviront de support matériel aux
des intermédiaires représentations
présymboliques Agirs dont il faut comprendre
le sens métaphorique
Images donnant accès au vécu
archaïque qui serviront d’étayage
à la représentation et la symbolisation
espace d’étayage du processus d’adolescence et au-delà comme
constitutif de la sociabilité » [87]. Les groupes psychothérapiques
proposés doivent aussi renforcer les connaissances sur la
maladie, les symptômes et l’intérêt des médicaments car,
comme pour l’adulte, le pronostic fonctionnel dépend de la
prise régulière de traitements. Le travail en groupe doit aussi
s’étendre aux parents qui doivent être, tout autant que chez les
adultes psychotiques, des partenaires à part entière, à la fois
dans un souci psychoéducationnel mais aussi pour favoriser
l’autonomisation et l’individuation qui sont des enjeux essen-
tiels de l’adolescence mis à mal par le processus psychotique.
Le travail avec les adolescents et notamment avec les adoles-
cents psychotiques s’organise selon le principe de thérapies
bifocales : un thérapeute prenant en charge la réalité externe, le
traitement, les projets scolaires ou professionnels et le deuxième
thérapeute s’occupant de la réalité interne, la gestion pulsion-
nelle, la distinction entre monde fantasmatique et perception
interne. Les thérapies bifocales ont été également utilisées pour
les patients psychotiques adultes dans le cadre du Centre de
psychothérapie et de psychanalyse du 13e créé par J. Kestemberg
et R. Angelergues en 1974 et qui continue à proposer pour des
patients psychotiques des doubles prises en charge psychiatrique
et psychanalytique, comme E. Kestemberg le décrit dans le
début de son article sur le personnage tiers [85].
Ces modalités psychothérapiques offrent un cadre particuliè-
rement opérant pour les adolescents psychotiques chez qui la
confusion entre monde interne et monde externe est impor-
tante, mais aussi permet une diffraction de l’investissement
transférentiel qui rend l’objet moins menaçant, donc véritable-
ment étayant et contenant. Le travail bifocal permet aussi de
maintenir des liens avec les parents qui participent au monde
externe de l’adolescent tout en garantissant une préservation de
son monde interne.
Modalités psychanalytiques actuelles
Les premiers psychanalystes se sont intéressés principalement,
comme nous l’avons vu précédemment, aux modalités du
transfert et du contre-transfert et aux aménagements du cadre
thérapeutique. Les questions qui ont ensuite animé les psycha-
nalystes ont porté sur la place, les modalités et l’utilisation du
langage de l’interprétation (Tableau 6) [88] et sur les aménage-
ments du cadre thérapeutique [89].
doctrine freudienne. Pour Laplanche et Pontalis [90] « l’interpré-
tation met à jour les modalités du conflit défensif [...]. Dans la
cure, communication faite au sujet et visant à le faire accéder à
ce sens latent selon les règles commandées par la direction de
la cure ».
L’interprétation ne peut exister qu’au sein du dispositif de la
cure, et s’appuie sur la possibilité pour le sujet de pénétrer dans
son monde inconscient au cœur des conflits qui l’animent.
Cette dynamique présuppose qu’il y ait une demande de la part
de l’analysé d’obtenir ces informations et de la part de l’analyste
la possibilité d’avoir accès au monde interne et à l’inconscient
de l’analysé. Pour les psychotiques, comme nous l’avons
souligné précédemment, une des difficultés consiste à trouver
une modalité d’accès au monde du psychotique et comme le
précise Resnik « le fait que je m’occupe en ce moment plus du
langage non verbal, ne signifie pas qu’à mon avis la parole soit
secondaire et sans importance » [91]. L’interprétation est une
communication qui ne peut se construire dans la psychanalyse
des patients psychotiques uniquement sur la parole.
Pour que l’interprétation puisse advenir, le processus analyti-
que doit se mettre en œuvre à partir d’une demande. La
demande est un concept proposé par Lacan qu’il articule avec
le besoin et le désir. Elle est, pour lui, parole implicite, adressée
non pas à la mère mais au grand Autre, elle permet la satisfac-
tion du désir et du besoin d’amour [92].
Le psychotique formule rarement une demande en tant que
telle, elle est plutôt ébauche ou appel (appel impersonnel pour
Gougoulis), qui s’expriment plus par le comportement, les
symptômes que les paroles. Cet appel se construit à partir de
l’« interprétation des actes bizarres, du délire ». Le psychanalyste
doit faire de la demande implicite « une demande d’acceptation
de la communication offerte à un niveau régressif [...] dans un
deuxième temps une demande de compréhension et finalement
une demande de preuve par l’acte thérapeutique » [93].
L’analyste va rendre possible l’installation d’une relation,
intersubjective et thérapeutique qui va ensuite s’appuyer sur les
interprétations pour permettre une ouverture sur l’inconscient
du patient.
Benedetti a également proposé des aménagements dans la
mise en œuvre des interprétations dans la psychothérapie des
patients psychotiques, aménagements centrés sur les différentes
modalités relationnelles. Il propose quatre phases successives : la
première ne comprend pas d’interprétation mais une « proposi-
tion prudente de rapprochement d’être ensemble », la deuxième
se fonde sur « une symbiose thérapeutique avec un partenaire
capable de transformer positivement les choses », la troisième
débouche sur « une interprétation des pulsions destructrices du
patient » [94], et la quatrième dans laquelle le thérapeute utilise
les interprétations de manière classique. C’est bien parce que
l’analyste a pu effectuer un rapprochement qui a su franchir
l’écueil de la symbiose et de la destruction, modalités relation-
nelles habituelles du psychotique, qu’il peut ensuite prendre
une position plus distante, propice à la technique interprétative
analytique (Tableau 6) [88].
Interprétation entre action et langage
Rosen a été le précurseur de l’aménagement de la technique
d’interprétation, dans la psychothérapie des schizophrènes, en
s’appuyant sur la définition freudienne de l’interprétation qui
est d’abord interprétation des rêves [95]. Il a été le promoteur de
« l’analyse directe » qu’il présente comme « une technique
psychologique ayant comme objet le traitement et la guérison
des malades psychotiques » [96]. Le postulat théorique sur lequel
il construit l’analyse directe est double : le psychotique vit en
permanence « un cauchemar éveillé » et il faut lui permettre de
l’en extraire, en interprétant directement les contenus incons-
cients de ses désirs qui s’expriment à travers les symptômes. Il
vit également « directement à l’ombre du sein ». Son économie
psychique est de type oral, et rend nécessaire que le thérapeute

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se situe dans le même registre et « se conduise comme un
protecteur aimant et omnipotent qui nourrit le malade » [96].
L’analyse directe se fait sur l’ensemble du contenu manifeste
et va au-delà des productions verbales, « le matériel à interpréter
est constitué par les productions verbales du malade, ses gestes,
ses attitudes particulières, sa posture, sa conduite quoti-
dienne » [96]. Pour permettre au malade de réinvestir la réalité il
faut le réinscrire dans ce que Rosen nomme « la grande loi »,
celle qui permet à la mère de se montrer bienveillante quelles
que soient les circonstances.
De la même manière, le thérapeute doit accompagner le
patient dans toutes les étapes qui vont le conduire vers l’auto-
nomie. Ces étapes pour Rosen sont au nombre de quatre, il faut
successivement démontrer l’absurdité du délire, permettre au
patient de passer à l’acte pour limiter sa toute-puissance (le
thérapeute doit accompagner la mise en acte du délire), gérer
l’agressivité qui accompagne le retour à la réalité et lui faire
revivre certains aspects de sa psychose pour mieux les mettre à
distance. L’attitude du thérapeute est ici essentielle, il est tout
entier tourné vers la prise en charge de son patient, optimiste
face aux résultats qu’il va obtenir. Rosen se situe dans un
prolongement de l’analyse par la « technique active » [97]
proposée par Ferenczi.
D’autres modalités peuvent être proposées dans les cures de
psychotiques pour permettre que les interprétations puissent
faire sens pour le patient. Chaperot s’appuie sur le travail de
Freud sur l’humour et le mot d’esprit. Il reprend la définition
que Freud donnait de l’humour « énoncé paradoxal et dédra-
matisant tel que les parents peuvent adresser à un enfant
angoissé » [98] pour expliciter comment « la décharge émotion-
nelle » qui accompagne le rire va permettre au psychotique de
sortir d’une logique relationnelle instable passant d’un registre
à l’autre et qu’il nomme « un transfert alternovalent » [99] pour
aller vers un « transfert positif » qui permet à l’interprétation de
renforcer la cohésion du Moi à travers un renforcement narcis-
sique. Le partage du rire se caractérise aussi, comme le souligne
Lavallée, non pas par « une décharge qui vide le Moi mais par
une apaisante satisfaction qui l’enrichit » [100].
Le mot d’esprit et l’humour permettent une distanciation qui
rend à nouveau opérant le travail de l’interprétation qui
repousse les effets de la déliaison, et qui crée une intimité
renforçant les processus de liaison. Cette juste distance, avec les
psychotiques, instaurée par l’humour établit comme le retrace
Kohon à propos d’une cure, « vraiment cette intimité qui
amenait [...] à avoir confiance dans le fait qu’il ne lui fallait pas
tout m’expliquer de même que je n’avais pas besoin de lui dire
chacune de mes interprétations » [101].
Interprétation entre représentation et langage
Aulagnier en 1975 va explorer ce qu’elle appelle « la violence
de l’interprétation » dans un ouvrage éponyme [102] sous-titré :
« Du pictogramme à l’énoncé ». Psychiatre et psychanalyste, elle
va poursuivre sa formation de psychanalyste avec Lacan puis
s’en éloigner en fondant, avec d’autres psychanalystes, le
quatrième groupe.
Sa pensée se nourrit de son expérience clinique notamment
avec des psychotiques pour lesquels elle va proposer une théorie
centrée sur la représentation et ses avatars, qui situe la relation
au psychotique au-delà du langage et du discours.
La représentation, pour Aulagnier, évolue dans trois registres :
l’originaire, le primaire et le secondaire. Chacun des trois se
réfère à un fonctionnement psychique spécifique. Le registre de
l’originaire se réactualise dans la psychose, il reste attiré et
attaché aux représentations archaïques de ce registre. L’origi-
naire trouve sa source dans la négation du manque, par l’hallu-
cinatoire primitif freudien. Il va comme l’explicite De Mijolla
Mellor être « le point de départ de toute pensée » [103]. L’origi-
naire se structure autour de ce que Aulagnier nomme le picto-
gramme et qui se construit à partir de la rencontre originaire :
« la rencontre bouche et sein ». Le pictogramme se définit
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comme « la mise en forme d’un perçu [...], d’une activité
inaugurale de la psyché pour laquelle toute activité est toujours
autoréférente et reste à jamais indicible » [104].
À travers cette définition Aulagnier prolonge les réflexions de
Freud sur le narcissisme primaire et celles de Lacan sur le stade
du miroir, et construit l’originaire comme un « schéma relation-
nel dans lequel le représentant se reflète comme totalité
identique au monde ». Les relations mère/enfants sont régies par
« la violence primaire » [102].
Le pouvoir aliénant de la violence primaire se situe dans la
différence de registre entre la mère et l’enfant. La mère ne
satisfait pas le besoin de l’enfant, mais son désir à elle. Le
processus structurant de la psyché qui va du besoin vers le désir,
comme le décrit Freud, est ici inversé. Le registre du primaire
s’organise autour du fantasme qui permet, par la production
d’une représentation idéique inconsciente d’une scène, de
supporter le manque et l’absence. Dans le registre du secon-
daire, la maîtrise du langage permet à travers les processus de
pensée d’associer une représentation de chose à une image ou
à une chose.
Avec les psychotiques, le travail d’interprétation est particu-
lièrement difficile en raison de l’attraction de celui-ci pour le
registre de l’originaire. La violence de l’interprétation surgit car
l’enfant ne peut se représenter son origine comme liée au désir
ou au plaisir de ses parents, « l’événement naissance sera
ouvertement désigné comme la source d’une situation conflic-
tuelle, comme l’échec du désir de la mère [...] un accident
biologique que l’on supporte et, de toute façon un événement
dans lequel le désir du père n’a pu jouer un rôle favori-
sant » [102]. De nouveau, on retrouve la confusion entre les
registres du désir et du besoin, confusion caractéristique, pour
Aulagnier, du registre de la violence primaire. Le maniement de
l’interprétation est complexe chez les psychotiques, chez qui
« l’interdit de vérité » s’est constitué dès l’origine. L’interpréta-
tion va obliger à une réorganisation, un remaniement de la
compréhension de ses origines.
Évaluation
L’évolution actuelle de la psychiatrie, si on se réfère aux lois
de 2004 sur la formation médicale, met en avant la nécessité
d’une évaluation des pratiques médicales, incluant donc des
psychothérapies.
L’évaluation des psychothérapies a été une préoccupation
précoce du milieu psychiatrique dans un double objectif :
pouvoir poursuivre la réflexion théorique sur les aménagements
du travail thérapeutique avec les patients psychotiques mais
aussi dans un objectif économique de « management des soins »
à l’américaine.
Les recherches menées sur l’évaluation des méthodes psycho-
thérapiques utilisent des méthodologies différentes ; d’un côté il
s’agit de vérifier les effets de telle ou telle technique et de l’autre
de comparer les résultats des différentes techniques sur des
groupes de patients.
Études d’efficacité thérapeutique
Deux démarches coexistent dans la littérature, celle qui
s’appuie sur les études de cas et celle qui consiste à déterminer
des critères d’efficacité. Ces deux méthodes s’appuient sur des
logiques différentes opposant d’un côté les effets d’un traite-
ment dans l’étude de cas et de l’autre une standardisation des
résultats autour de critères d’efficacité.
Les études de cas ont été chronologiquement les premières à
partir des années 1940 et continuent à être utilisées principale-
ment pour les psychothérapies d’inspiration psychanalytique.
Elles ont été les premières modalités de présentation des
résultats de la psychothérapie. Plusieurs auteurs ont utilisé ces
résultats pour faire une méta-analyse et ainsi proposer une
évaluation rétrospective, au sens actuel du terme. McGlas-
han [105] a ainsi réalisé une étude à Chesnut Lodge à partir des
comptes-rendus et notes de psychothérapies de patients
psychotiques.
Psychiatrie

Tableau 7.
Niveau de preuve scientifique et grades de recommandation d’après l’Anaes 2000
Grade des recommandations Niveau de preuve scientifique (fourni par la littérature)
A : preuve scientifique établie Niveau 1
Essais comparatifs randomisés de forte puissance
Méta-analyse d’essais comparatifs randomisés
Analyse de décision fondée sur des études bien menées
B : présomption scientifique Niveau 2
Essais comparatifs randomisés de faible puissance
Études non randomisées bien menées
Études de cohortes
C : faible niveau de preuve Niveau 3
Éudes de cas-témoins
TCC : thérapie cognitivocomportementale.
Kernberg [106] a codirigé une étude à la Menninger clinic en
1972 et Grinspoon [107] une étude dans un grand asile améri-
cain. Toutes ces études ont démontré qu’il fallait relativiser les
effets de la psychothérapie individuelle.
Cependant, comme le montrent Andréoli [108] et son équipe,
ces méta-analyses soulèvent plusieurs problèmes méthodologi-
ques : les critères diagnostiques sont peu transposables et les
notions de schizophrénie au sens DSM IV [109] ou au sens de
Bleuler, de troubles psychotiques ou de personnalité psychoti-
que rendent compte de réalités cliniques bien différentes. Les
critères sociodémographiques des populations étudiées sont
également très peu homogènes, de même que les caractéristi-
ques des troubles étudiés : leur début ou leur sévérité sont très
variés (psychose aiguë, psychose chronique, troubles psychoti-
ques évoluant depuis peu ou depuis plusieurs années, patient
pris en charge en institution ou patient ambulatoire).
L’association avec des traitements médicamenteux, de même
que leur nature et leur proportion, peut aussi représenter un
biais dans l’analyse des résultats. Pour ces auteurs, le groupe des
schizophrénie est très hétérogène et nécessite des stratégies
thérapeutiques diversifiées au sein desquelles des formes
structurées de traitement analytique ont leur place. Ils
concluent leur analyse en mettant en avant la nécessaire
intrication avec des politiques de soins : « en accord avec
McGlashan et Keats nous faisons l’hypothèse que la stérilité du
débat sur l’utilité respective du traitement d’inspiration psycha-
nalytique et du traitement psychiatrique-médical correspond en
réalité à la difficulté de développer un modèle de politique de
soins qui prenne en compte la complexité de la clinique et du
devenir psychosocial des troubles schizophréniques » [108].
Études de comparaison
L’autre catégorie d’études propose des critères d’efficacité et
les regroupe en plusieurs catégories. Certains critères sont
généraux comme :
• la persistance ou non de symptômes et leur importance ;
• le taux de réhospitalisation ;
• le taux de rechutes ;
• l’adaptation sociale et les relations interpersonnelles ;
• l’autonomie face au quotidien.
D’autres critères sont plus spécifiques comme :
• le recours à des traitements médicamenteux ;
• le fonctionnement du Moi ;
• le fonctionnement cognitif ;
• la mise en place d’une alliance thérapeutique ;
• l’adhésion au traitement médicamenteux ou au programme
de soins ;
• la qualité de vie.
Les études réalisées sur les effets des psychothérapies psycha-
nalytiques ne remplissent pas les critères d’efficacité choisis : il
n’y pas d’amélioration à long terme, les symptômes persistent
de manière importante, les réhospitalisations sont nombreuses,
etc. [110].
Psychiatrie
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Abord psychothérapique des psychoses ¶ 37-819-A-10
[113].
Type de psychothérapie
TCC pour la réhabilitation psychosociale
des schizophrènes chroniques
(en association avec un traitement neuroleptique)
TCC pour schizophrénie en période aiguë
(en association avec un traitement neuroleptique)
Psychothérapie analytique
Psychodrame psychanalytique
Thérapie familiale
De nouveau Andréoli [108] va émettre un certains nombre de
remarques méthodologiques : les patients auxquels on propose
une psychothérapie psychanalytique sont souvent très sévère-
ment atteints, d’autre part ils ne présentent pas de capacité
d’insight suffisante pour bénéficier de ce type de thérapie. Ces
auteurs proposent pour aller plus loin que « les travaux de
Kraepelin et continuer à se battre », de se centrer sur des
thérapies « prenant en compte les problèmes de la vie quoti-
dienne de ces patients, et les stratégies qu’ils peuvent employer
pour faire face au stress quotidien ».
Les thérapies cognitives et comportementales (TCC) se situent
dans le prolongement de ce point de vue. Les critères d’évalua-
tion sont liés directement aux objectifs thérapeutiques. Chaque
objectif est associé à un type de méthode comme nous l’avons
évoqué précédemment.
Une partie des critères d’évaluation porte sur la diminution
de certains symptômes comme les hallucinations, le délire et sur
l’observance médicamenteuse. Les effets à court terme sont
statistiquement significatifs [111] mais il faut rester plus prudent
sur le caractère pérenne de cette amélioration à moyen et long
terme [112] . Comme le propose la classification de l’Anaes
(Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé ) en
2000, les TCC sont particulièrement indiquées dans les pro-
grammes de réhabilitation psychosociale [113] (Tableau 7).
Les comparaisons se font entre différentes techniques :
psychothérapies analytiques versus thérapies cognitives et
comportementales par exemple ou dans l’association de plu-
sieurs thérapies : médicaments et approche personnelle, médi-
caments et approche psychosociale, etc.
L’étude de Hogarty [114] est une étude de comparaison de
différentes modalités psychothérapeutiques menée sur 3 ans.
Cette étude concernait 151 patients sélectionnés parmi
186 patients hospitalisés. Ces patients recevaient un traitement
médicamenteux (dans la majorité des cas un traitement par
halopéridol retard R). D’autres modalités thérapeutiques
étaient proposées : une psychothérapie individuelle, une
thérapie familiale ou une psychothérapie de soutien. La compa-
raison porte sur les effets de chaque psychothérapie et sur les
effets d’une thérapie face à une autre. Le critère d’efficacité
retenu est le taux de rechutes après 1, 2 et 3 ans. Les résultats
démontrent des différences en fonction des données sociodé-
mographiques des patients : pour les patients qui vivent en
famille, la psychothérapie individuelle est plus efficiente que la
psychothérapie familiale dans la prévention des rechutes. En
revanche, en ce qui concerne les patients vivant seuls, la
psychothérapie individuelle échoue face à la prévention des
rechutes.
L’association psychothérapie individuelle et familiale est aussi
efficace dans la prévention des rechutes que l’association
psychothérapie centrée sur les entraînements aux habiletés
sociales et psychothérapie familiale.
L’étude de Gunderson [115] a permis une comparaison sur une
période de 2 ans, entre des psychothérapies de type analytique
13
 37-819-A-10 ¶ Abord psychothérapique des psychoses
■ Références
.
et des psychothérapies de soutien, psychosociales. Les critères
d’efficacité étaient nombreux, allant des caractéristiques de
fonctionnement personnel comme le fonctionnement du Moi, [1]
les cognitions à des critères plus sociaux comme les relations
interpersonnelles, en passant par des critères médicaux comme [2]
la persistance de symptômes ou l’adhésion au traitement. Les
résultats montrent une meilleure efficacité des thérapies [3]
psychosociales dans la capacité à s’investir dans différents rôles
sociaux. Les psychothérapies analytiques ont amélioré le [4]
fonctionnement du Moi et ont permis une meilleure connais-
sance de la personne. Les résultats ont été décevants dans les [5]
deux cas sur le taux de rechute ou sur les troubles schizophré-
niques eux-mêmes. [6]
D’autres études se sont aussi portées sur des comparaisons
entres différentes modalités thérapeutiques. Les résultats [7]
convergent vers une meilleure efficacité des approches conjoin- [8]
tes : médicaments, thérapie familiale (individuelle ou en groupe
[9]
de type psychoéducationnel) et des thérapies psychosociales
(entraînement aux habiletés sociales, TCC). Ainsi, dans la méta-
[10]
analyse d’Huxley [116] et son équipe portant sur les 20 dernières
années, l’association médicaments, thérapies familiales et [11]
traitement psychosocial montrait sa supériorité. La méta-
analyse de 2001 réalisée par Malmberg [117] prolonge les [12]
résultats déjà obtenus ne retrouvant pas de preuve de l’efficacité
de l’approche psychanalytique et des résultats épars en ce qui [13]
concerne l’efficacité de l’approche psychodynamique.
Les réserves que l’on peut faire à cette approche évaluative [14]
sont principalement d’ordre méthodologique : quels sont les
critères de sélection des patients ? Quels sont les critères [15]
diagnostiques ? Quelle est la qualification des praticiens engagés
dans les thérapies ? Et, comme le soulignait Andréoli [108], les [16]
critères sociodémographiques et les critères diagnostiques
induisent un biais dans les résultats. Ainsi, la méta-analyse de [17]
Malmberg [117] inclut dans la population étudiée des patients
schizophrènes et des patients souffrant de maladie mentale [18]
grave, ce qui majore l’hétérogénéité de la population et limite [19]
l’intérêt des résultas obtenus puisque le fonctionnement
intrapsychique d’un patient schizophrène, celui d’un état
maniaque ou d’un paranoïaque sont différents et relèvent d’une [20]
approche psychothérapique différente.
[21]
[22]
■ Conclusion
Les psychothérapies des psychoses sont un champ fécond à [23]
la fois dans l’approche théorique et la compréhension des [24]
troubles, mais aussi dès les manifestations précoces, voire dans [25]
la recherche d’éventuels prodromes.
La psychanalyse a été historiquement la référence théorique [26]
centrale dans l’approche psychopathologique et thérapeutique
des troubles psychotiques. Elle a été supplantée par l’approche [27]
psychosociale au sens large, englobant l’approche cogni-
tivocomportementale. [28]
Les différentes études évaluatives convergent toutes dans la
nécessité d’une approche éclectique mettant en perspective les
traitements médicamenteux, l’approche familiale et psychoso-
[29]
ciale. Il faut cependant rester nuancé sur les résultats des
différentes évaluations en raison des biais méthodologiques
importants. L’avenir doit permettre de mener à bien des études [30]
plus standardisées sans perdre de vue que les psychoses ou les [31]
schizophrénies sont multiples et variées.
Il faut passer de psychothérapies éclectiques où les thérapeu- [32]
tes et les institutions mettent en place des modalités de prise en
charge sur des critères non standardisés mais basés sur une
expérience clinique et un réseau de soins, à des psychothérapies [33]
intégratives où l’association de thérapies n’est pas seulement
une cothérapie, mais s’appuie sur des objectifs thérapeutiques
clairs et des résultats validés. [34]
Les psychothérapies des psychoses mettent chaque thérapeute
face au même défi : pouvoir établir un lien avec un sujet malade [35]
et avec ses proches. En cela, la psychanalyse qui est une [36]
clinique du sujet reste un outil non négligeable car toujours en
évolution.
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M. De Luca, Psychiatre, praticien hospitalier, médecin chef du service de psychiatrie et de psychopathologie du jeune adulte (mdeluca@mgen.fr).
Institut Marcel Rivière, La Verrière, 78321 Le Mesnil Saint-Denis cedex, France.
Laboratoire de psychopathologie clinique, centre H. Pieron, Université Paris V, 71, avenue Edouard-Vaillant, 92774 Boulogne-Billancourt, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : De Luca M. Abord psychothérapique des psychoses. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Psychiatrie,
37-819-A-10, 2009.
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