Article en cours de réactualisation

 37-490-G-10

Personnalité antisociale
M. Bénézech, P. Le Bihan

La personnalité antisociale est un trouble relativement fréquent dans la population générale masculine,
mais sa prévalence est surtout élevée dans les populations de toxicomanes, délinquants incarcérés et
violeurs. Cette pathologie de la personnalité, qui se caractérise par un mépris et une transgression chro-
niques des droits et de la personne d’autrui, trouve son expression la plus sévère dans le tableau clinique
de la psychopathie. Cet article passe en revue les classifications et définitions, les données épidémiolo-
giques, les formes symptomatiques, les relations interpersonnelles, les diagnostics positif et différentiel, les
comorbidités et troubles associés, les modèles étiopathogéniques et psychopathologiques, l’évaluation,
les perspectives thérapeutiques. Le pronostic de ce trouble, longtemps considéré comme très réservé,
semblerait maintenant plus favorable grâce à une stratégie thérapeutique de longue durée, structurée et
complète, associant psychothérapie, cognitivocomportementalisme et psychotropes. La prévention passe
en particulier par la prise en charge du trouble des conduites dans l’enfance.
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Mots-clés : Comorbidité ; Criminalité ; Étiopathogénie ; Personnalité antisociale ; Personnalité dyssociale ;

Pharmacologie ; Psychopathie ; Psychothérapie

Plan ■ Comorbidités et troubles associés 7

■ Étiopathogénie, psychopathologie 7
■ Introduction 1 Approches génétiques 7
■ Classifications et définitions 2 Approches neurophysiologiques 8
CIM-10 (1992) 2 Approches transgénérationnelles 8
DSM IV-TR (2000) 2 Approches psychosociales 8
DSM V 2 Approches socioéconomiques 8
Rapport d’orientation sur la psychopathie (2006) 3 Approches psychanalytiques 8
Continuum entre TPAS et psychopathie 3 Approches cognitives 10
■ Évaluations 10
■ Épidémiologie 3
Évaluation clinique 10
■ Clinique de base 3 Évaluation instrumentale 10
Style de personnalité antisociale 3
■ Approches thérapeutiques 11
Personnalité criminelle 4
Personnalité antisociale 4 Considérations générales 11
Personnalité psychopathique 4 Psychothérapie individuelle 12
Thérapie de groupe 13
■ Relations interpersonnelles 5 Thérapie de couple et familiale 13
Style émotionnel et relationnel 5 Thérapie systémique 13
Perception de soi 5 Thérapie institutionnelle 13
Perception d’autrui 5 Traitements pharmacologiques 13
Gestion du comportement 5 Approches intégratives 14
■ Évolution spontanée 6 ■ Prévention 14
■ Diagnostic positif 6 ■ Conclusion 14
■ Diagnostic différentiel 6
Normalité 6
Comportement antisocial répétitif de l’adulte 6
Trouble des conduites 6  Introduction
Trouble oppositionnel avec provocation 6
Trouble déficit de l’attention/hyperactivité 6 Le « trouble de la personnalité antisociale » (TPAS) existe-t-il
Trouble explosif intermittent 7 comme entité clinique originale ? N’est-ce pas tout simplement la
Autres troubles de la personnalité 7 condition « naturelle » de l’homme mû par ses instincts, l’homme,
Héboïdophrénie 7 ce loup pour l’homme ? Est-il étonnant qu’un banal et apparem-
Psychoses et troubles de l’humeur 7 ment inoffensif voisin soit capable de vous dépouiller, de vous

EMC - Psychiatrie 1
Volume 9 > n◦ 4 > octobre 2012
http://dx.doi.org/10.1016/S0246-1072(12)60008-X

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 37-490-G-10  Personnalité antisociale
dénoncer et de vous envoyer quelquefois à la mort dans certaines
circonstances (émeute, révolution, guerre) au cours desquelles
les instances normatives démocratiques (police, justice) se sont
affaiblies ou ont provisoirement disparu ? Le mafieux, par ailleurs
père de famille attentionné et citoyen intégré, est-il un anormal
mental alors que l’on responsabilise et condamne les agresseurs
sexuels et même les psychotiques meurtriers ? Pour schématiser,
la sociopathie n’est-elle pas tout simplement l’expression dans
le réel du « ça » freudien privé du contrôle permanent du sur-
moi social ? Avons-nous tous, dans les conditions habituelles
de la vie collective, un fonds de personnalité dyssociale plus
ou moins refoulée ? Ne confondons-nous pas, comme le font
la classification statistique internationale des maladies et des
problèmes de santé connexes-10e révision (CIM-10) et le diag-
nostic and statistical manual of mental disorders-IV-text revision
(DSM IV-TR), ledit TPAS avec la traditionnelle « psychopathie »
(du « déséquilibré psychique »), la première faisant principale-
ment référence à l’atteinte aux normes sociales et aux droits
d’autrui, alors que la seconde comporte classiquement des élé-
ments psychopathologiques plus graves et plus nombreux, en sus
du caractère particulier de la biographie ? Pour répondre à ce ques-
tionnement, il faut commencer par savoir de quoi et de qui l’on
parle.
 Classifications et définitions
CIM-10 (1992)
La CIM-10 range la « personnalité dyssociale » (F60.2) dans les
troubles de la personnalité et du comportement chez l’adulte (de
F60 à F69) et plus précisément dans la catégorie des troubles spé-
cifiques de la personnalité (F60). Cette dernière concerne « les
perturbations sévères de la personnalité et des tendances com-
portementales de l’individu non directement imputables à une
maladie, une lésion, ou une autre atteinte cérébrale, ou à un autre
trouble psychiatrique ». Il est ensuite précisé que ces perturbations
apparaissent habituellement durant l’enfance ou l’adolescence et
qu’elles persistent pendant tout l’âge adulte. Ainsi, la personnalité
dyssociale se présente comme un trouble chronique sévère, mais
pas comme une véritable maladie mentale, se caractérisant par un
« mépris des obligations sociales et une indifférence froide pour
autrui ». La CIM-10 inclut sous la même rubrique taxonomique
les personnalités amorale, antisociale, asociale, psychopathique,
sociopathique. Sont exclus la personnalité émotionnellement
labile (F60.3) et le trouble des conduites (F91) [1] .
Tableau 1.
Les classifications CIM-10 et DSM IV-TR proposent des descriptions très proches.
Critères de la personnalité dyssociale selon la CIM-10 (1992) F60.2 :
personnalité dyssociale
Trouble de la personnalité habituellement repéré en raison de l’écart
considérable qui existe entre le comportement et les normes sociales
établies. Il est caractérisé par :
- une indifférence froide envers les sentiments d’autrui
- une attitude irresponsable manifeste et persistante, un mépris des normes,
des règles et des contraintes sociales
- une incapacité à maintenir durablement des relations, alors même qu’il
n’existe pas de difficulté à établir des relations
- une très faible tolérance à la frustration et un abaissement du seuil de
décharge de l’agressivité, y compris de la violence
- une incapacité à éprouver de la culpabilité ou à tirer un enseignement des
expériences, notamment des sanctions
- une tendance nette à blâmer autrui ou à fournir des justifications
plausibles pour expliquer un comportement à l’origine d’un conflit entre le
sujet et la société
Le trouble peut s’accompagner d’une irritabilité persistante
La présence d’un trouble des conduites pendant l’enfance ou l’adolescence
renforce le diagnostic, mais un tel trouble n’est pas toujours retrouvé
CIM-10 : classification statistique internationale des maladies et des problèmes de santé connexes-10e révision ; DSM IV-TR : diagnostic and statistical manual of mental
disorders-IV-text revision.
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DSM IV-TR (2000)
Le DSM IV-TR situe pour sa part le TPAS (F60.2 [301.7]) dans
le groupe B des troubles de la personnalité qui comprend en
outre les personnalités borderline, histrionique et narcissique, ces
sujets apparaissant souvent « sous un jour théâtral, émotif et capri-
cieux ». Là encore, les notions de précocité, de sévérité et de durée
du trouble sont présentes. Il s’agit d’un « mode général de mépris
et de transgression des droits d’autrui qui apparaît dans l’enfance
ou au début de l’adolescence et qui se poursuit à l’âge adulte.
Ce tableau a aussi été nommé psychopathie, sociopathie ou per-
sonnalité dyssociale » [2] . Ainsi, pour les grandes classifications
internationales, personnalité antisociale (dyssociale) et psycho-
pathie sont synonymes, ce que nous ne croyons pas sur le plan
clinique.
On trouvera sur le Tableau 1 les critères de la CIM-10 et du
DSM IV-TR pour la personnalité antisociale.
DSM V
Les propositions de révision (DSM V) des troubles de la person-
nalité retiendraient pour le TPAS (antisocial personality disorder,
dyssocial personality disorder) les critères suivants que nous résu-
mons.
A. Perturbations significatives dans le fonctionnement de la per-
sonnalité :
• Dans le fonctionnement personnel (a ou b) : a) identité
(égocentrisme, estime de soi provenant de gains person-
nels, pouvoir ou plaisir) ; b) conduite–self-direction–(objectif
basé sur la gratification personnelle, absence de standards
internes sociaux associée à une difficulté à se conformer aux
normes légales, culturelles et éthiques).
• Dans le fonctionnement interpersonnel (a ou b) : a) empa-
thie (manque d’intérêt pour les sentiments, les besoins ou
la souffrance d’autrui, manque de remords) ; b) intimité
(incapacité aux relations intimes mutuelles, usage de la
dominance ou de l’intimidation pour contrôler les autres).
B. Traits de personnalité pathologiques :
• Opposition : a) manipulation (subterfuges, séduction,
charme, faconde) ; b) tromperie (malhonnêteté, fraude,
mensonge) ; c) insensibilité ; d) hostilité (colère, irritabilité,
comportement vengeur).
• Désinhibition : a) irresponsabilité (non-respect des obliga-
tions, accords et promesses) ; b) impulsivité ; c) prise de
risque (activités dangereuses).
Critères de la personnalité antisociale selon le DSM IV-TR (2000) F60.2
(301.7) : personnalité antisociale
A. Mode général de mépris et de transgression des droits d’autrui qui
survient depuis l’âge de 15 ans, comme en témoignent au moins trois des
manifestations suivantes :
- incapacité de se conformer aux normes sociales qui déterminent les
comportements légaux, comme l’indique la répétition de comportements
passibles d’arrestation
- tendance à tromper par profit ou par plaisir, indiquée par des mensonges
répétés, l’utilisation de pseudonymes ou des escroqueries
- impulsivité ou incapacité à planifier à l’avance
- irritabilité ou agressivité, indiquées par la répétition de bagarres ou
d’agressions
- mépris inconsidéré pour sa sécurité ou celle d’autrui
- irresponsabilité persistante, indiquée par l’incapacité répétée d’assumer un
emploi stable ou d’honorer des obligations financières
- absence de remords, indiquée par le fait d’être indifférent ou de se justifier
après avoir blessé, maltraité ou volé autrui
B. Âge au moins égal à 18 ans
C. Manifestations d’un trouble des conduites débutant avant l’âge de 15 ans
D. Les comportements antisociaux ne surviennent pas exclusivement
pendant l’évolution d’une schizophrénie ou d’un épisode maniaque

C. Ces perturbations sont relativement stables dans le temps et
les circonstances.
D. Ces perturbations ne sont pas considérées comme normales
dans la période de développement de l’individu ou dans
l’environnement socioculturel.
E. Ces perturbations ne sont pas dues à l’effet physiologique
d’une substance (drogue, abus de médicament) ou à une affec-
tion médicale générale (traumatisme crânien grave).
Rapport d’orientation sur la psychopathie
(2006)
Le rapport d’orientation sur la psychopathie de la Haute
Autorité de santé (HAS), tout en critiquant les classifications inter-
nationales, ne donne aucune réponse claire à la définition de la
psychopathie, se contentant de se référer à une « organisation de la
personnalité à expression psychopathique » et non à « une mala-
die mentale ». Cette distinction, qui joue sur les mots sans rien
changer à la réalité du concept et des faits, est d’ailleurs tout à
fait critiquable, les troubles complexes de la personnalité appar-
tenant indiscutablement aux troubles mentaux et une personne
atteinte d’une forme sévère de « psychopathie » pouvant être beau-
coup plus handicapée psychopathologiquement et socialement
que nombre de « malades », soignés ou non, souffrant de troubles
psychiatriques divers. La HAS note que la personnalité de base
du psychopathe se caractérise par trois types de défaillances : du
narcissisme (état limite, personnalité borderline), de la maîtrise
comportementale, du contrôle émotionnel [3] .
Continuum entre TPAS et psychopathie
Le continuum entre TPAS et psychopathie est maintenant
accepté. Le National Institute for Health and Clinical Excellence
(NICE, 2009) indique que : « People with psychopathy and people
who meet criteria for dangerous and severe personality disorder (DSPD)
represent a small proportion of people with antisocial personality disor-
der » [4] . Le NICE (2009) précise que les termes psychopathie et
trouble sévère de la personnalité sont quelquefois employés pour
décrire les personnes qui ont des symptômes sévères ou extrêmes
et qui présentent un risque sérieux pour les autres [5] . Selon Coid et
Ullrich (2010), psychopathie et TPAS ne sont pas des entités diag-
nostiques séparées, mais la psychopathie, associée aux critères du
TPAS, présente une comorbidité avec les personnalités schizoïde et
narcissique ainsi qu’un risque plus élevé de conduites violentes et
de condamnations. La psychopathie serait donc une forme sévère
du TPAS seul [6] .
Tableau 2.
Comparaison entre style et trouble de la personnalité antisociale (d’après Sperry [9] ) a .
Style de personnalité
Préfère une vie indépendante et vit bien de ses talents, compétence,
ingéniosité, et habiletés
Tend à vivre selon son propre code interne de valeurs et est peu influencé
par les autres ou les normes sociales
À l’adolescence était généralement un important faiseur de scandales et
d’histoires
Tend à être généreux avec l’argent
Tend à être émerveillé par la soif de richesse, mais est capable d’établir des
plans et des engagements, quoique pour une durée de temps limitée
Tend à être éloquent, bien doué dans l’art de se faire des amis
Tend à être courageux, physiquement audacieux et tenace ; résistera à ceux
qui prennent avantage sur lui
N’a pas tendance à trop s’inquiéter pour les autres, supposant que les autres
sont responsables d’eux-mêmes
A une forte libido, et quoiqu’il puisse désirer plusieurs partenaires, peut
rester monogame
Tend à vivre dans le présent et ne se sent pas très culpabilisé
a
Traduction libre des auteurs. Le texte a été mis au singulier.
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Personnalité antisociale  37-490-G-10
 Épidémiologie
Selon les pays, les variations culturelles et les critères diag-
nostiques des recherches épidémiologiques, ce trouble de la
personnalité concernerait entre 0,2 % et 3,7 %, de la population
générale [3, 7, 8] . La prévalence globale dans cette population serait
de l’ordre de 3 % chez l’homme et de 1 % chez la femme [2, 4, 9] .
Côté et al. (2000), dans une revue d’ensemble sur les travaux
utilisant l’échelle de psychopathie de Hare (psychopathy checklist,
revised : PCL-R) obtiennent les résultats suivants : chez les déte-
nus masculins, les taux de prévalence se situent entre 3 % et
39,2 %, alors que chez les femmes détenues les chiffres varient
de 11 % à 37,5 % (rares études sur des échantillons restreints) ;
chez les pédophiles et délinquants sexuels non violeurs, les taux
s’échelonnent de 3 % à 15 %, mais, chez les violeurs, ils se situent
entre 35 % et 77 % ; dans le groupe hétérogène des toxicomanes,
les chiffres pour les deux sexes vont de 23,3 % à 40,1 % ; dans
les populations de patients atteints de troubles psychiatriques
graves, la prévalence oscille généralement entre 0 % et 13 %, les
chiffres maximaux étant obtenus chez les hommes schizophrènes
(26,1 %). Des chiffres plus élevés sont retrouvés chez les déte-
nus en utilisant les critères DSM ou CIM (70 %) [10] . Enfin, dans
la population générale, Hare émet l’hypothèse que le taux de
prévalence serait d’environ 1 % (cité par Côté et al. [10] ). Quoi
qu’il en soit, le sexe masculin est prévalent dans toutes les
recherches.
 Clinique de base
Ici commencent les difficultés majeures selon la définition, la
place et l’approche structurale que l’on donne au TPAS. Nous
allons progresser du plus simple au plus complexe, du plus
restreint au plus général, du presque normal au plus patholo-
gique.
Style de personnalité antisociale
Sperry (2003) fait une intéressante distinction entre style et
trouble de la personnalité antisociale. Pour cet auteur, les person-
nalités antisociales forment un continuum du normal (healthy) au
pathologique, le style de personnalité antisociale se situant à la fin
de la normalité alors que le TPAS est placé à la fin de la pathologie.
On trouvera sur le Tableau 2 une traduction libre de la table 2.1
(p. 39) de son ouvrage [9] .
Trouble de personnalité
Incapable d’avoir un comportement professionnel régulier
Ne peut pas se conformer aux normes sociales par rapport au
comportement légal, accomplissant des actes antisociaux qui sont cause
d’arrestation (violation de la loi)
Irritable et agressif comme l’indique ses violences physiques ou ses
agressions
Échecs répétés à honorer ses obligations financières, croyant qu’au fur et à
mesure que l’argent est dépensé on en trouvera d’autre
Échec à planifier, ou impulsif comme indiqué par sa vie indécise, sans
travail prévu d’avance ou buts bien déterminés
Fait peu de cas de la vérité comme l’indiquent ses mensonges répétés,
l’usage de fausses identités, ou la tromperie d’autrui pour un profit
personnel ou le plaisir
Imprudent en ce qui concerne sa sécurité personnelle et celle des autres
comme l’indiquent sa conduite automobile sous toxiques ou ses excès de
vitesse répétés
Comme parent ou tuteur manque d’aptitude à être un parent responsable
N’a jamais assumé une relation monogame totale pendant une longue
période de temps
Manque de remords (se sent justifié d’avoir nui aux autres, de les avoir
maltraités ou volés)
3
 37-490-G-10  Personnalité antisociale
Personnalité criminelle
Pinatel (1963) reprend son hypothèse d’un noyau central de la
personnalité criminelle constitué de quatre traits psychologiques.
Pour cet auteur, la nature de ces facteurs est commune aux non-
délinquants et aux délinquants, mais leur niveau quantitatif est
plus élevé chez ces derniers où ils dominent la personnalité et
engagent le comportement antisocial. Ces éléments sont les sui-
vants :
• l’égocentrisme, ou tendance à tout rapporter à soi-même sur les
plans intellectuel, affectif et social, rend compte du fait que le
criminel n’est pas retenu par l’opprobre social ;
• la labilité, ou instabilité des affects et du comportement avec
soumission aux désirs, explique qu’il ne se soucie pas des sanc-
tions encourues ;
• l’agressivité, élément incitateur de l’infraction, qui lui permet
de triompher des obstacles matériels qu’il pourrait rencontrer
au moment du crime ;
• l’indifférence affective, ou insensibilité à la souffrance d’autrui
et absence de culpabilité, qui lui permet de surmonter l’odieux
de l’exécution de l’acte et de ses conséquences matérielles et
humaines [11] .
Si le noyau central, dans sa globalité, donne la formule
de la capacité criminelle, ou seuil délinquantiel, l’agressivité
et l’indifférence affective donnent celle de la nocivité, alors
que l’égocentrisme et la labilité sous-tendent l’inintimidabilité.
Notons que les quatre traits du noyau central émergent transi-
toirement au cours du processus de maturation criminelle chez
l’antisocial occasionnel grave, alors qu’ils se structurent, se soli-
difient et se chronicisent chez les multirécidivistes. Les études
empiriques de validation ont confirmé l’intérêt du concept de per-
sonnalité criminelle pour rendre compte de la délinquance grave
et persistante dans le temps, plus d’un récidiviste sur deux présen-
tant une association de deux, trois ou quatre éléments descriptifs
du noyau central. Chez les criminels persistants, cette association
semble relativement stable dans le temps et est décelable relative-
ment tôt, entre 12 ans et 15 ans [12] .
Personnalité antisociale
Si le modèle proposé par Pinatel ne fait appel qu’à
l’augmentation quantitative de quatre traits psychologiques, sans
référence à un trouble mental identifié et reconnu, le TPAS décrit
dans les classifications internationales [1, 2] constitue, nous l’avons
déjà noté, une pathologie de la personnalité. Cet état touche
majoritairement le sexe masculin, concerne l’adulte, reste stable
au cours de la vie et est généralement précédé d’un trouble des
conduites dans l’enfance.
Ses caractéristiques comportementales principales peuvent être
résumées ainsi :
• mépris des normes légales et des obligations sociales ;
• mépris des droits et de la sécurité des autres ;
• transgressions multiples ;
• inconséquence, irresponsabilité, incapacité à maintenir les
engagements ;
• inamendabilité malgré les expériences vécues et les sanctions
pénales.
Ses caractéristiques psychopathologiques principales sont les sui-
vantes :
• indifférence froide pour autrui ;
• tendances au mensonge, à la manipulation et à la tromperie ;
• faible tolérance à la frustration, irritabilité, impulsivité, agressi-
vité, violence ;
• instabilité affective et professionnelle ;
• absence de culpabilité vécue avec minimisation des conséquen-
ces des actes et tendance à rejeter la faute sur les victimes ou la
collectivité.
Personnalité psychopathique
Un mot d’histoire s’impose maintenant. Cette entité nosogra-
phique a d’abord été décrite au XIXe siècle par l’école psychiatrique
anglaise (Pritchard, Maudsley) comme une perversion de la
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morale (moral insanity, 1835). Par la suite, en 1923, Schneider, de
l’école allemande, en a fait un groupe disparate, selon l’altération
dominante d’une caractéristique mentale, sous la dénomination
de « personnalités psychopathiques ». Il décrit ainsi dix types
de pathogénie constitutionnelle : psychopathe hyperthymique,
dépressif, doutant de lui-même, fanatique, orgueilleux égocen-
trique, à humeur labile, explosif, pervers, aboulique, asthénique.
Cette école anglo-saxonne insistait sur l’aspect sociopathique, per-
sonnalité qui agresse la société (social breakdown). Enfin, l’école
psychiatrique française a modifié ce concept en lui donnant un
sens à la fois plus restreint et plus riche. Les psychopathes sont
des sujets dont les facultés intellectuelles et, surtout, la lucidité
restent habituellement normales, mais qui souffrent d’un déséqui-
libre psychique, de troubles caractériels ou de perversions, le tout
paraissant inné ou secondaire à d’autres troubles mentaux. Ils pré-
sentent trois difficultés majeures : s’intégrer durablement dans un
système social donné, établir une relation authentique de réci-
procité, régler leurs conduites du fait d’une incapacité à négocier
leurs désirs dans le temps. Selon les écoles de pensée, les personna-
lités psychopathiques se situent quelque part en dehors ou entre
les névroses et les états psychotiques. Deniker et Sempé (1967),
s’interrogeant sur la situation nosographique des personnalités
psychopathiques, soulignent la constance de traits psychotiques
et surtout névrotiques dans chaque cas, ces personnalités patho-
logiques se situant « à mi-chemin entre la psychose et la névrose ».
Selon ces auteurs, certaines formes nettement névrotiques seraient
ainsi davantage accessibles à la psychothérapie [13] . Bergeret (1975)
pense que les psychopathes sont des « individus inadaptés » dont
la structure peut être aussi bien d’ordre psychotique que névro-
tique, ou « de statut limite-dépressif » [14] .
Les auteurs classiques distinguaient le « déséquilibre simple »
et le « déséquilibre psychopathique ou complexe ». Le déséqui-
libre simple, totalement obsolète et hors question, ne nous
retiendra guère. On rangeait sous ce qualificatif la mythomanie,
l’hyperémotivité, l’instabilité psychomotrice, la psychasthénie,
la cyclothymie, l’excitation psychique chronique, la paranoïa
constitutionnelle, la schizoïdie, l’épileptoïdie ou constitution gli-
schroïde. Le déséquilibre complexe se caractérise avant tout par
la biographie particulière du patient : l’existence psychopathique.
Ledit psychopathe est un instable sentimental, affectif, profes-
sionnel, social. Il finit par être rejeté par les personnes et les
groupes de son entourage : « le psychopathe est quelqu’un que l’on
n’aime pas ». Son comportement est problématique dès l’enfance.
Quelques formes cliniques sont traditionnelles :
• la forme majeure, avec des passages à l’acte répétitifs bru-
taux, auto- et hétéroagressifs, mal motivés, survenant dans un
vécu chronique d’injustice, de méfiance et d’hostilité coléreuse,
d’idées de vengeance, de frustration, de sentiments anxieux,
dysphoriques ou dépressifs, de productions mythomaniaques ;
• la forme mineure, compatible avec une insertion sociale et fami-
liale à minima ;
• la forme complète, où existent de surcroît des errances, des
fugues, des voyages pathologiques ;
• la forme tardive, de l’âge mûr, en rapport avec des éléments
dépressifs réactionnels à des événements importants ;
• la forme clinique de la femme, facilement confondue avec
l’hystérie.
Gayral (1974), citant Borel, en donne le tableau synthétique
suivant : « Le début est précoce, visible dès l’adolescence, impulsi-
vité, instabilité générale : motrice, des sentiments, de profession,
de buts, labilité émotionnelle, immédiatisme de la satisfaction
hédonique, tendance à la délinquance sous toutes formes, à
l’alcoolisme, à la toxicomanie, absence de persévérance, de pro-
fondeur de réflexion, mauvaise tolérance à la frustration, crises
de dépression et suicide impulsif, immoralité sexuelle, mépris
des usages ; l’évolution est continue et indéfinie, irréductibilité
des troubles et des tendances, inefficacité des essais de rééduca-
tion. Il y a des degrés, forme simple ou mentalité subnormale,
formes agitées et formes passives, formes graves avec troubles
importants du comportement et délinquance majeure, épisodes
psychotiques » [15] .
L’évolution naturelle au long cours se fait en réalité vers la
sédation progressive, l’extinction des comportements instables,
impulsifs et déviants à mesure que l’âge avance. Nombre

de psychopathes décèdent jeunes par suicide, rixe, accident,
complications liées aux addictions. Les complications psychia-
triques sont la somatisation, les troubles anxieux et de l’humeur
(défense maniaque, dépression chronique ou récurrente, trouble
bipolaire), l’autolyse et l’automutilation, les bouffées délirantes
(troubles schizophréniformes), l’alcoolisme et les divers abus
et dépendances à des substances psychoactives (tabac, produits
illicites, médicaments). Les complications somatiques sont en rap-
port avec les addictions (overdose, infections, cancers) et les autres
conduites à risques. Les complications sociales sont la criminalité
sexuelle et non sexuelle, l’incarcération, le parasitisme institution-
nel, le chômage, la prostitution, le rejet, la marginalisation, la
clochardisation [16] .
À lire ce tableau clinique traditionnel on ne peut que s’étonner
du nombre de symptômes partagés avec la « personnalité émo-
tionnellement labile », à la fois dans ses types impulsif et
borderline, de la CIM-10 (F60.3) et avec la « personnalité border-
line » du DSM IV-TR (F60.31 [301.83]). Ces éléments communs
sont : humeur dysphorique, périodes anxieuses, instabilité affec-
tive, explosions émotionnelles avec colères intenses inadaptées,
comportement impulsif et querelleur, conduites dangereuses, rela-
tions conflictuelles et manipulatrices avec les autres, tendances
autodestructrices, moments délirants. Selon l’expérience des psy-
chiatres européens, la psychopathie, au sens fort du terme, est
donc l’association de traits de personnalité antisociale et de traits
de personnalité borderline des classifications internationales.
Une personne délinquante diagnostiquée comme psychopathe
présente nécessairement une personnalité antisociale, alors que
l’inverse n’est pas systématique. La psychopathie se présente donc
comme la forme clinique la plus sévère et la plus pathologique du
TPAS.
 Relations interpersonnelles
Il faut d’abord préciser que tous les « psychopathes » ne sont
pas des criminels inadaptés. Parmi les plus intelligents et les
moins gravement atteints, quelques-uns parviennent à une inser-
tion sociale réelle, à satisfaire aux obligations collectives, pouvant
même obtenir des emplois publics, des mandats électoraux,
des positions de leadership (successful psychopaths). Plus tard, il
arrive quelquefois, lorsqu’ils ont abusé de leurs prérogatives, que
l’immaturité de leur sens éthique se révèle au grand jour dans
des procès médiatiques. Addad et Bénézech (1988) ont montré
que, paradoxalement, les délinquants incarcérés ont un niveau de
« jugement moral » général plus élevé que les non-délinquants [17] .
Cela conforte l’hypothèse que les psychopathes ont générale-
ment la connaissance intellectuelle des interdits légaux, de la
distinction entre les notions de bien et de mal, la pauvreté de
leur élaboration mentale et leur problématique émotionnelle les
handicapant pour intérioriser ces valeurs et en tirer des conclu-
sions pratiques socialement admissibles [17–20] . Ils auraient même
la connaissance affective et la capacité théorique d’imaginer et
de décrire les sentiments d’amour et de haine [21] . Nous expose-
rons ci-dessous les relations interpersonnelles des psychopathes
antisociaux ordinaires (unsuccessful psychopaths).
Style émotionnel et relationnel
Il peut être extrêmement variable chez la personne à expression
psychopathique selon les situations, l’humeur du moment et la
prise de toxiques (alcoolisation) : tantôt enjôleur, souriant, séduc-
teur, agréable, manipulateur, tantôt jouissif dédaigneux, tantôt
indifférent, froid, superficiel, tantôt méprisant et rejetant, tan-
tôt morose, désintéressé, ennuyeux, tantôt hostile, vindicatif,
récriminateur, tantôt agressif, menaçant, coléreux, exalté, cyclo-
thymique, hyperexpressif, tantôt pseudorepentant avec remords
peu sincères.
Deniker et Sempé (1967) distinguent trois modes essentiels de
contact pouvant se rencontrer alternativement chez un même
psychopathe : contact d’allure hystérique et mythomaniaque avec
besoin de plaire, de séduire, d’être complice avec l’interlocuteur ;
contact d’allure dépressive avec asthénie, passivité, sentiments
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Personnalité antisociale  37-490-G-10
d’ennui, propos désabusés chez un sujet qui en a trop vu et qui
est revenu de tout ; contact d’allure paranoïaque avec méfiance,
réticence, rigidité oppositionnelle, jalousie non exprimée, le tout
fréquemment marqué d’un caractère théâtral et démonstratif [13] .
Dès que les choses se compliquent ou « tournent mal », un sou-
dain passage à l’acte plus ou moins grave est à redouter : menaces,
cris, insultes, altercation, coups et blessures, homicide, viol extra-
ou intrafamilial, automutilation, suicide. Il est classique de sou-
ligner la facilité de contact des psychopathes et l’importance des
attitudes de surcompensation et d’affirmation.
Perception de soi
Foncièrement insécure, immature et anxieux, en dépit
d’attitudes volontaristes, provocatrices et de bravades, le psy-
chopathe se veut fort, compétitif, courageux, hors des sentiers
battus, s’affirmant sans répit dans la domination et l’action.
L’engagement dans des corps militaires durs est classique. Tête
brûlée, il peut être un excellent soldat en temps d’opérations exté-
rieures et de guerre, les difficultés réapparaissant lors de la vie
quotidienne et banale en caserne (désertion, refus d’obéissance).
Certains n’hésitent pas à se blesser volontairement pour intimi-
der par l’émission de sang et faire céder une opposition, tout
particulièrement en milieu carcéral. L’automutilation les détend,
diminuant ou faisant provisoirement disparaître la tension psy-
chologique, l’angoisse dépressive profonde, en sus de sa valeur
manipulatrice. Contrairement à l’affirmation qui prétend que, à
l’exemple du pervers, le psychopathe ne souffre pas, se contentant
de faire souffrir les autres, son éprouvé personnel est souvent dou-
loureux devant l’échec de sa vie sentimentale et de ses entreprises,
de sa propre violence et de son incapacité à la comprendre et à y
faire face. Sa revendication affective n’est pas exprimée comme
telle, car il la ressentirait comme une faiblesse. Elle ne se traduit
que sous la forme d’une exigence agressive. Un sentiment chro-
nique de revanche et de revendication alimente son narcissisme
mégalomaniaque, son besoin de toute-puissance, sa confiance en
soi superficielle et son mépris des conventions et de la sécurité
d’autrui. Le psychopathe fait souffrir les autres pour ne pas souffrir
lui-même.
Perception d’autrui
Même s’il se présente sous un aspect sympathique et inof-
fensif, le psychopathe cherche toujours à exploiter les faiblesses
des autres personnes, qu’il considère comme à sa disposition
pécuniaire ou sexuelle. C’est finalement un prédateur utilitariste
par surcompensation qui recherche avant tout pouvoir, plaisir
et réassurance. Méfiant et calculateur, manquant d’empathie, la
souffrance de ses victimes lui est généralement indifférente. Ses
remords sont habituellement peu sincères et de courte durée,
exprimés du bout des lèvres, et destinés à tromper les repré-
sentants du système répressif (police, justice). Les simulateurs
hospitalisés ayant obtenu l’acquittement pour folie (insanity) ont
plus fréquemment le diagnostic de TPAS ou de sadisme sexuel
que les non-simulateurs [22] . Dans certaines circonstances (chef ou
responsable prestigieux), le psychopathe peut s’identifier plus ou
moins durablement à ce modèle idéal et mettre en jeu sa vie pour
servir sa cause.
Gestion du comportement
Quelques psychopathes très intelligents, pervers et/ou mani-
pulateurs, sont capables de ruses élaborées et de conduites bien
planifiées pour arriver à satisfaire leurs penchants antisociaux. Il
en est ainsi des « chevaliers d’industrie » et des sadiques meur-
triers sexuels en série. En général, le déficit de l’élaboration verbale
et de la pensée, la pauvreté de la fantasmatisation non agie les
rend incapables de gérer correctement leurs émotions et leurs
besoins, d’où des mouvements d’humeur et des passages à l’acte
brusques souvent inadaptés. Impatients, ne pouvant différer leurs
désirs, ils vivent dans le présent immédiat, sans compromis, ni
inhibitions : cette toxicomanie de l’action a pu faire dire que
chez le psychopathe « l’impulsion va directement dans le muscle
5
 37-490-G-10  Personnalité antisociale
sans passer par le cerveau ». Domination, valorisation, instabi-
lité, impulsivité et amoralité sociale sont les traits principaux qui
conditionnent leur comportement général envers la collectivité :
pour eux, la norme est triste, l’action seule leur permettant de
se sentir vivants. Ne tirant de leurs actes et des sanctions qui les
frappent aucune conclusion raisonnable, ils répètent inlassable-
ment les mêmes erreurs, témoignant ainsi de leur irresponsabilité
et de leur inamendabilité. Sur le plan interpersonnel, ils oscillent
volontiers entre l’angoisse de séparation ou d’abandon et celle
de fusion, d’intrusion étrangère. Cette compulsion de répétition
dans la déviance, dans la relation d’objet ambivalente et dans la
durée sont une des principales caractéristiques du TPAS.
 Évolution spontanée
L’on sait empiriquement que la psychopathie évolue spontané-
ment dans le temps vers une sédation des troubles du caractère et
des manifestations criminelles. Le vieillissement naturel, souvent
perceptible dès la fin de la trentaine, entraîne une diminution
progressive des conduites dangereuses pour autrui et eux-mêmes
et donc du risque important de surmortalité. Il s’agirait davan-
tage d’une diminution de l’énergie que d’un changement de
structure de la personnalité. L’âge, le mariage, l’activité profes-
sionnelle sont des éléments favorables. La maturité venant, les
survivants se « rangent » dans des situations précaires ou sont
assistés en foyers d’hébergement. Contrairement aux personna-
lités paranoïaque et narcissique, il est rare qu’un psychopathe
grave parvienne à des positions sociales importantes, sa patho-
logie empêchant son intégration dans des structures facilitant
son ascension hiérarchique. Lorsqu’ils travaillent, c’est souvent
dans des emplois intérimaires ou contractuels comme militaires,
chauffeurs-routiers, manœuvres, cascadeurs, saisonniers, forains,
artistes-créateurs [23, 24] . La multiplicité et la variété des postes et
des stages de formation qu’ils ont occupés, entre leurs périodes
d’incarcération ou de chômage, constituent d’ailleurs une cons-
tante de leur curriculum vitae. Dans certains cadres rigides et bien
organisés (prison, armée), ils sont souvent capables d’une adap-
tation locale « sans histoire ». Leur dépendance et leur passivité
à l’égard de l’institution asilaire étaient autrefois bien connue.
La gravité du pronostic à long terme du TPAS semble en relation
positive avec la sévérité initiale du tableau diagnostique [25] . Nous
avons précédemment mentionné les principales complications de
ce trouble.
 Diagnostic positif
Dans les soins primaires et secondaires, notamment pour les
troubles liés à la drogue ou à l’alcool, ou en ce qui concerne les
personnes sous main de justice, on doit garder à l’esprit la possi-
bilité d’une personnalité antisociale [4] . Comme dans l’ensemble
de la pathologie mentale, plusieurs sources d’information sont
utiles pour établir le diagnostic et la prise en charge des troubles
de la personnalité. L’observation, l’information collatérale et les
tests psychologiques sont importants pour compléter et vérifier
les données rapportées par le sujet.
Pour porter le diagnostic de TPAS, le DSM IV-TR se contente de
trois manifestations du critère A chez un sujet d’au moins 18 ans
(critère B), ayant manifesté un trouble des conduites avant l’âge
de 15 ans (critère C), son comportement antisocial ne survenant
pas « exclusivement » au cours de l’évolution d’une schizophrénie
ou d’un épisode maniaque (critère D) [2] . En fait, le diagnostic cli-
nique se fait avant tout sur le parcours biographique, le modus
vivendi singulier, la relation prédatrice à autrui, tout ce qui
construit l’existence particulière de l’adulte organisé sur le mode
psychopathique. Les auteurs classiques décrivaient le « bras » du
psychopathe : tatouages à l’extérieur, traces d’injections et veines
sclérosées au pli du coude, cicatrices de phlébotomies sur la face
interne du poignet. On peut y ajouter les piercings et autres
atteintes ou mutilations corporelles qui, sans valeur pathogno-
monique, sont plus fréquents dans la population des sociopathes.
Ces comportements autoagressifs témoignent d’une faible sensi-
bilité à la douleur physique. Nous avons déjà longuement passé
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en revue les multiples symptômes de la psychopathie. On trou-
vera plus loin au chapitre « évaluation » l’approche instrumentale
du diagnostic de TPAS.
 Diagnostic différentiel
Normalité
Chez un adolescent ou un adulte, toute action paraissant de
nature psychopathique ne relève bien entendu pas obligatoi-
rement d’un déséquilibre de la personnalité. Certains traits de
comportement (par exemple, braver les limites) de l’adolescent
non pathologique en crise juvénile peuvent ressembler à ceux
décrits dans l’organisation psychopathique. La colère, l’usage de la
force sont des moyens normaux de défense et de survie dans des
circonstances particulières. Un facteur de stress important, une
injustice grave, un accident physique ou mental peuvent entraî-
ner occasionnellement une conduite délinquante réactionnelle
plus ou moins sérieuse chez une personne jusqu’alors bien adaptée
socialement et sans antécédents psychiatriques et judiciaires. Le
diagnostic du DSM est alors celui de troubles de l’adaptation avec
perturbation des conduites (F43.24 [309.3]) ou avec perturbation
à la fois des émotions et des conduites (F43.25 [309.4]).
Comportement antisocial répétitif de l’adulte
Les adultes exempts de troubles mentaux, ou qui ne remplissent
pas tous les critères de la personnalité antisociale, peuvent avoir
une activité criminelle régulière, soit comme activité principale
(professionnels qui vivent exclusivement du crime), soit comme
activité secondaire. À titre d’exemple, il en est ainsi des personnes
qui travaillent normalement le jour et cambriolent la nuit, des
antiquaires qui recèlent et recyclent des antiquités volées, des
retraités qui cultivent et vendent des substances illégales pour
arrondir leurs revenus. Chez le toxicomane, on ne peut porter
le diagnostic de TPAS que si les symptômes de ce trouble étaient
présents dans l’enfance et ont persisté à l’âge adulte. Si le psy-
chopathe peut poser des actes relevant de la perversion sexuelle,
les comportements paraphiliques ne relèvent pas obligatoirement
du TPAS. Le comportement antisocial de l’adulte est codé Z72.8
(V71.01) [2] .
Trouble des conduites
Dans les deux classifications internationales, ce diagnostic ne
peut être porté que chez le mineur de 18 ans. Son début précoce
pendant l’enfance et sa sévérité augmentent le risque d’évolution
vers un TPAS ou d’autres troubles mentaux (DSM IV-TR). La CIM-
10 isole trois types de trouble des conduites : limité au milieu
familial, mal socialisé, socialisé (F91.0, 1 et 2). Elle individualise un
groupe de troubles mixtes des conduites et troubles émotionnels
(F92) : dépression, anxiété, obsessions ou compulsions, déperson-
nalisation ou déréalisation, phobies, hypocondrie.
Trouble oppositionnel avec provocation
Pour la CIM-10 (F91.3), il s’agit d’un trouble des conduites se
manifestant habituellement chez les jeunes enfants et se caracté-
risant essentiellement par un comportement « provocateur, déso-
béissant ou perturbateur et non accompagné de comportements
délictueux ou de conduites agressives ou dyssociales graves ». Le
DSM IV-TR (F91.3 [313.81]) précise que dans le trouble opposi-
tionnel l’agressivité de l’enfant envers les adultes ou ses pairs
est verbale, sans violence physique, contrairement au trouble des
conduites.
Trouble déficit de l’attention/hyperactivité
Ce trouble, associé fréquemment chez l’enfant avec un trouble
oppositionnel ou un trouble des conduites, peut persister jusqu’au
milieu de l’âge adulte. Le type hyperactivité-impulsivité prédomi-
nante (F90.0 [314.01]) semble plus souvent associé avec d’autres

troubles mentaux. La CIM-10 signale que les troubles hyperki-
nétiques peuvent entraîner un comportement dyssocial ou une
perte de l’estime de soi. Les patients délinquants internés avec
un diagnostic principal de trouble de la personnalité, et qui
gardent à l’âge adulte des symptômes résiduels du trouble défi-
cit de l’attention/hyperactivité, ont pendant leur séjour un risque
significativement plus grand de conduites agressives (critical inci-
dents) verbales et physiques que les autres internés [26] .
Trouble explosif intermittent
Ce trouble du contrôle des impulsions (F63.8 [312.34]), non
secondaire à un autre syndrome psychiatrique reconnu, doit être
différentié tout particulièrement du TPAS. En effet, les attaques
impulsives intenses et inadaptées, à l’origine de voies de fait
graves ou de destruction de biens, peuvent parfois être accom-
pagnées, entre les explosions de violence, de signes d’agressivité,
d’impulsivité, d’un vécu chronique de colère et d’épisodes agres-
sifs « infraliminaux ». Nous sommes ici dans la catégorie peu
étudiée des colères pathologiques [27] .
Autres troubles de la personnalité
Les troubles caractériels et les comportements antisociaux se
rencontrent préférentiellement dans la personnalité borderline du
DSM et la personnalité émotionnellement labile, type impulsif ou
borderline, de la CIM. Nous avons vu que le psychopathe présen-
tait des traits borderline, le classement dans l’un ou l’autre de ces
troubles de la personnalité dépendant beaucoup de l’intensité des
symptômes et de la nature de la délinquance, théoriquement plus
organisée et utilitaire dans le TPAS où l’exploitation d’autrui fait
partie du mode de vie. Si la personnalité histrionique seule ne
comporte généralement pas d’activité criminelle, on peut cepen-
dant observer dans les hystéries graves féminines des passages à
l’acte passionnels et vengeurs.
Héboïdophrénie
Divers auteurs anciens insistaient sur une présentation
« pseudopsychopathique » de la schizophrénie, l’héboïdophrénie
se définissant comme une forme mineure d’hébéphrénie dans
laquelle le patient est incapable de s’adapter à une vie sociale et
productive. L’héboïdophrène est cliniquement un schizoïde anti-
social. Il est passif, paresseux, peu affectif, impulsif et violent,
avec des occupations stéréotypées et inutiles. Il mène une exis-
tence marginale, seul ou en petits groupes, exploitant ses proches,
vivant d’expédients, de fraudes et de vols. Ce comportement
criminel manifeste sa nature hébéphrénique par un contact her-
métique, un « autisme morose », une évolution par crises, des accès
de demi-stupeur et d’agitation incontrôlée, quelques anomalies
de la mimique [28, 29] . Cette « psychopathie schizoïde », au carac-
tère dissonant, froid, bizarre, s’oppose au caractère réactionnel,
cathartique et intentionnel du comportement psychopathique.
Les classifications internationales ne retiennent pas de forme anti-
sociale rattachable à la schizophrénie de type désorganisé (F20.1x
[295.10]).
Psychoses et troubles de l’humeur
Il est bien évident que, par définition, le diagnostic de
TPAS ne peut être porté devant un acte criminel qui survient
« exclusivement » au cours de l’évolution d’un état psychotique
aigu ou chronique, d’un épisode maniaque ou d’une maladie
dépressive. La psychose dysthymique du jeune, accompagnée
de manifestations antisociales, peut être provisoirement confon-
due avec une psychopathie. On peut encore évoquer les troubles
schizophréniques à comportement psychopathique, ce dernier
intervenant à la fois comme masque et comme forme de stabi-
lisation de la psychose [30] . Il en est de même pour divers troubles
de l’humeur à expressions psychopathiques : formes atténuées ou
atypiques de troubles bipolaires II (BP II), états mixtes, dépressions
masquées ou agitées, trouble dysthymique ou cyclothymique [31] .
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 Comorbidités et troubles associés
La classification catégorielle du DSM IV-TR permet de porter
simultanément plus d’un diagnostic de trouble de la person-
nalité à condition que les critères soient remplis pour chacun
des diagnostics retenus. Les patients souffrant d’un TPAS ont
souvent des caractéristiques d’autres troubles de la personna-
lité (borderline, histrionique, narcissique, paranoïaque) et nous
répétons que la personnalité psychopathique classique englobe
les traits de la personnalité borderline. Chez les agresseurs
violents placés en services psychiatriques spécialisés, les comor-
bidités personnalité antisociale-personnalité narcissique, person-
nalité antisociale-personnalité paranoïaque et enfin personnalité
antisociale-personnalité borderline-personnalité passive-agressive
sont souvent diagnostiquées comme psychopathiques (PCL-R) et
s’accompagnent d’importantes carrières criminelles [32] . Chez ces
mêmes patients, le TPAS est corrélé positivement aux conduites
addictives et au syndrome cérébral organique (organic brain syn-
drome) [33] .
Les études révèlent que le TPAS peut être associé à des troubles
anxieux [34] , de l’humeur, de somatisation (hypocondrie), factices
et à un ou plusieurs autres troubles du contrôle des impul-
sions (jeu pathologique par exemple) [2] . L’association à des
troubles liés à la consommation de substances psychoactives
est classique et fréquente, documentée chez les malades men-
taux meurtriers [35] . Rappelons en particulier l’alcoolodépendance
d’installation rapide, les ivresses pathologiques, le delirium tre-
mens. Selon Delescluse et Pham (2005), les relations trouble de
la personnalité sadique-psychopathie restent à préciser, la préva-
lence du TPAS cooccurent au trouble de la personnalité sadique
variant de 8 % à 75 % en fonction des populations étudiées et
des instruments diagnostiques utilisés. Les patients à la person-
nalité sadique internés en Belgique en hôpital spécial ne sont pas
davantage diagnostiqués psychopathes (PCL-R) que les patients
non sadiques [36] .
Le TPAS (axe II) est souvent comorbide chez les schizophrènes
paranoïdes ou dysthymiques violents (axe I). Ses caractéristiques
cliniques ou celles du trouble des conduites précèdent alors
l’apparition des symptômes psychotiques [37] . Son association est
connue avec les paraphilies et, plus particulièrement, le sadisme
sexuel [38–40] . La comorbidité avec le retard mental (axe II) donne
au comportement psychopathique un caractère peu élaboré, plus
impulsif et instinctuel, de nature essentiellement sexuelle ou
agressive : exhibitionnisme, abus sexuel d’enfants, viols, incendies
volontaires.
 Étiopathogénie,
psychopathologie
Les bases biologiques et sociales de la criminalité et de la psy-
chopathie ont fait l’objet d’un nombre considérable de travaux.
On consultera en particulier les ouvrages classiques de Med-
nick et Christiansen (1977) [41] , Wilson et Herrnstein (1985) [42] ,
Meloy (1988, 2000) [43] , Raine et al. [44] , ainsi que diverses publi-
cations portant sur les interactions complexes entre l’inné et
l’acquis [9, 45–47] .
Approches génétiques
Comme pour d’autres troubles de la personnalité, les études
familiales et génétiques montrent que le risque de TPAS est signi-
ficativement plus élevé chez les enfants de parents de premier
rang souffrant de ce même trouble, ce qui souligne l’importance
des facteurs biologiques et environnementaux [41–43] . Si les enfants
adoptés ressemblent davantage à leurs parents biologiques qu’à
leurs parents adoptifs, l’environnement de la famille adoptive
influence le risque de TPAS ou des troubles mentaux asso-
ciés [2] . La revue de Gottesman et Goldsmith (1994) sur sept
études de jumeaux montre que les monozygotes ont un taux de
concordance de TPAS égal à 51,5 % contre 23,1 % chez les hétéro-
zygotes [48] . Rappelons que selon le modèle proposé par Cloninger
7
 37-490-G-10  Personnalité antisociale
(1993), la personnalité comporte sept dimensions fondamentales :
quatre appartiennent au tempérament (recherche de la nouveauté,
évitement de la punition, dépendance à la récompense et persis-
tance de l’activité) et trois au caractère (autocontrôle, coopération
avec autrui, autotranscendance). Selon cet auteur, les dimensions
liées au tempérament sont probablement innées et héréditaires
alors que celles rattachées au caractère seraient davantage influen-
cées par les expériences éducatives [49] .
Plusieurs recherches récentes suggèrent l’intervention de divers
gènes associés au TPAS et qui interviendraient dans la régulation
de la dopamine et de la sérotonine [50, 51] ainsi que dans celle de la
monoamine oxydase A [52, 53] . Certains de ces gènes seraient asso-
ciés au TPAS non comorbide à l’alcoolisme [54] .
Approches neurophysiologiques
Faible réactivité du système nerveux autonome
Un certain nombre de travaux révèlent que les psychopathes
violents présentent quatre caractéristiques psychophysiologiques
originales les différenciant statistiquement des groupes témoins
non délinquants [41–43, 55] .
• Ils paraissent avoir un niveau cortical d’éveil plus bas, ce
qui explique leur besoin anormal de stimulation externe avec
diminution de la réactivité aux stimuli aversifs. La fréquence
cardiaque et la conductance électrique de la peau, activité
électrodermale liée au processus émotionnel, dépendent du
système nerveux autonome. Elles permettent d’apprécier au
niveau périphérique le niveau de vigilance interne. Chez les
psychopathes antisociaux, on note une diminution de la réac-
tion électrodermale soit au repos (activité de base), soit lors des
fluctuations spontanées, soit lors de la réactivité ou habituation
aux stimuli. La faible fréquence cardiaque d’enfants de 3 ans
impulsifs paraît de même corrélée à une agressivité ultérieure.
Cette hyporéactivité du système nerveux autonome, qui semble
se transmettre héréditairement de père à fils, pourrait être en
relation avec la fréquence des anomalies électroencéphalogra-
phiques (régions temporales et frontales) et avec le fréquent
syndrome hyperkinétique rencontré dans leur enfance.
• Ils sont davantage extravertis (caractère génétiquement déter-
miné selon Eysenck) et, de ce fait, auraient un seuil de douleur
plus élevé et surtout un niveau de conditionnement plus
bas que celui des introvertis pour les réponses émotionnelles,
tout particulièrement en cas de stimulus de nature aversive
(punition). Extraversion, activité basale et réactivité autonomes
faibles expliqueraient une hyporéactivité à la peur qui gênerait
l’apprentissage de l’inhibition anxieuse de la réponse agressive,
c’est-à-dire l’anticipation des conséquences négatives, et qui
perturberait donc la sociabilité par carence de l’acquisition des
interdits collectifs.
• Ils sont plus impulsifs, l’impulsivité dépendant de leur faible
conditionnabilité, mais aussi de la faiblesse de l’intelligence
verbale (quotient intellectuel [QI] performance plus élevé),
du langage et du monologue intérieur. Elle est favorisée par
l’alcoolisation et peut-être la gaucherie qui semble plus fré-
quente chez les criminels [56] .
• Ils sont souvent anxieux, irritables, susceptibles. Le niveau
de névrosisme (neuroticism) paraît plus élevé chez les socio-
pathes [18, 57] et a été utilisé par Burgess pour prédire le
comportement criminel grâce à une formule restée célèbre : la
tendance au crime égale le score d’extraversion multiplié par
celui du névrosisme au carré (C = E × N2 ).
Anomalies cérébrales
Il est impossible de rappeler ici les travaux d’ensemble por-
tant sur les circuits neuroanatomiques, les neurotransmetteurs
et les hormones liés à l’agressivité (testostérone, période pré-
menstruelle), l’impulsivité et la personnalité antisociale. Cela
représenterait plusieurs milliers de références internationales.
Signalons simplement les recherches récentes de neuro-imagerie
qui mettent en évidence une réduction fonctionnelle et struc-
turale du cortex préfrontal et de l’amygdale explorés en
IRM [58, 59, 60, 61, 62, 63] et de l’amplitude du potentiel évoqué P50 [64] .
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Il résulte de l’ensemble de ces études que des déficits anatomiques
et physiologiques de l’autorégulation de l’émotivité et de la cogni-
tion dès la première enfance sont des facteurs de risque importants
dans le développement futur d’un comportement antisocial [47, 65] .
Les psychopathes adaptés non délinquants pourraient ne pas
présenter ou pourraient compenser ces perturbations neurobio-
logiques [66] .
Approches transgénérationnelles
« Les chats ne font pas des chiens », dit le dicton. Chacun sait
que l’enfant reproduit volontiers le comportement observé chez
ses proches (ici, le spectacle de la violence subie ou côtoyée).
L’existence d’une criminalité chez l’un des parents, particulière-
ment le père, représente pour l’enfant un facteur de risque majeur
tant par les facteurs biologiques héréditaires que par les carences
affectives et éducatives qui résultent des conséquences familiales
de cette situation [67] . De surcroît, dans certaines familles apparte-
nant à des groupes marginaux vivant d’activités illicites, l’absence
d’interdit éducationnel concernant la criminalité prédatrice fait
que les descendants deviennent délinquants par identification au
modèle familial antisocial.
Approches psychosociales
Le sociopathe est très souvent issu d’un milieu brisé et/ou abusif.
L’absence prolongée ou la mort d’un parent, les troubles men-
taux, l’alcoolisme et les autres conduites addictives, l’asociabilité,
la faible verbalisation, l’inattention aux besoins et aux signes de
souffrance psychique de l’enfant, la violence psychologique ou
physique dans la famille, le foyer dissocié ou hostile, le divorce,
la fratrie importante, la mère très jeune, rejetante ou superprotec-
trice, la discipline sévère ou irrégulière, l’incohérence éducative,
le manque de supervision parentale et l’absence de réaction adap-
tée de l’environnement qui n’arrive pas à poser des limites, la
séparation prématurée, l’abandon de l’enfant aux services sociaux,
les placements multiples en institutions publiques ou en familles
d’accueil sont des facteurs de vulnérabilité rencontrés habituelle-
ment dans l’enfance des psychopathes [46, 68, 69] .
Approches socioéconomiques
Des conditions comme les crises économiques, la pauvreté,
l’habitat précaire et insalubre dans les grandes cités ou les
zones dangereuses, l’inactivité des parents, les mauvais résul-
tats et l’échec scolaire, l’absence de qualification professionnelle,
le célibat [70] , le chômage, la fréquentation de pairs délinquants
sont classiquement répertoriées pour favoriser la déviance sociale
en association avec les éléments héréditaires et environnemen-
taux des psychopathes. La probabilité de conduite criminelle est
d’autant plus élevée que les facteurs de risque sont nombreux, que
l’exposition est plus forte et qu’elle touche plusieurs cadres de vie
(maison, école, rue) [71] . Notons que l’évolution sociétale actuelle
valorise la quête de l’extrême, le goût du risque en jouant avec les
limites, afin de renforcer le courage, le dynamisme et la réussite
des jeunes cadres ambitieux. Comme quoi « une certaine forme
de psychopathie pouvait s’y avérer facteur de succès » [72] .
Approches psychanalytiques
Hesnard, dans Psychologie du crime (1963), tente une approche
« compréhensive » de la criminalité. Il synthétise d’abord la
conception clinique élargie de De Greeff, où le sentiment
d’injustice subie avec déréalisation de la victime occupent la
place centrale, puis expose la compréhension psychanalytique
du criminel. C’est d’abord l’absence ou la faiblesse du surmoi,
le surmoi archaïque tyrannique et idéalisé car inexistant dans
le réel, la culpabilité et le processus d’autopunition, le senti-
ment de légitimation. C’est ensuite, dans des études plus récentes,
la carence affective infantile, paternelle et/ou maternelle, dans
la formation de la personnalité morale de l’enfant, l’échec de
l’identification à une personne humaine pour l’enfant privé

d’amour, l’égocentrisme, l’immaturation, l’agressivité œdipienne,
la négation de la valeur d’autrui et des valeurs communes, la
faillite du lien interhumain [73] .
Selon Mises et Castagnet (1980), la structuration de type psy-
chopathique à l’âge adulte répond à des dysharmonies évolutives
graves de l’enfance qui ont en commun « des failles narcissiques
sévères, des troubles notables de la fantasmatisation et de la maî-
trise des symboles, des défauts de liaison pulsionnelle donnant
issue à une importante agressivité libre en cas de conflit. Ces
éléments conditionnent, dans une large mesure, la tendance au
recours à l’agir ». Ces auteurs pensent que ces traits psychopatho-
logiques conduisent parfois à discuter le diagnostic du côté de la
névrose, plutôt que de la psychose, tout en soulignant la spécificité
des dysharmonies évolutives sévères. Ils notent en particulier :
• la discontinuité des processus de soins maternels, l’alternance
de rejet et de gratification, l’incapacité de la mère à adopter un
comportement cohérent, homogène ;
• la composante névrotique sadomasochique et les revendica-
tions narcissiques de la mère ;
• l’incapacité du père ou de son substitut à assumer une fonction
protectrice et organisatrice, par absence, faiblesse, déséquilibre,
alcoolisme, toxicomanie ;
• le défaut de liaison des pulsions libidinales et agressives ;
• la mise en place par l’enfant d’un faux self de complaisance au
désir maternel intrusif ;
• une altération de la continuité d’existence.
Soumis à des expériences insécurisantes, manquant de
confiance primordiale, l’enfant ne peut renoncer à l’omnipotence,
ne peut « recréer l’illusion par l’usage des symboles, de la culture
et du jeu créatif ». Les agis répétitifs et la réponse renforcée de
l’entourage lui permettront d’entretenir le sentiment d’exister et
de stopper, du moins temporairement, le danger de désorganisa-
tion interne [74] .
Dans son intéressant traité, Meloy (1988, 2000) indique
d’emblée, nous le citons textuellement, que la recherche clinique
conforte l’hypothèse que l’organisation psychopathique de la
personnalité est un sous-type du trouble de la personnalité narcis-
sique, dont elle représente une variante extrême et dangereuse. La
maltraitance physique et émotionnelle retrouvée dans l’histoire
des psychopathes serait comparable à « une naissance psycho-
logique prématurée ». Schématiquement, la négligence ou l’abus
parental entraîneraient :
• une séparation anormalement précoce d’avec la mère, l’enfant
éprouvant trop tôt et trop brutalement « le sentiment d’être
deux ». Cette expérience traumatisante serait la cause d’une
enveloppe (coquille) narcissique limitative (protectrice), qui
précéderait une structure de caractère phallonarcissique (puis-
sance, contrôle), et d’une méfiance organismique envers
l’environnement sensoriperceptif ;
• des défauts d’internalisation se traduisant par une pauvreté
des identifications profondes et inconscientes avec la figure
parentale primaire et finalement avec les identifications des
modèles sociaux, culturels et humains. Il en résulterait une
carence d’intégration et de structuration modulée du surmoi,
une absence de refoulement, une altération de la capacité
d’empathie avec impossibilité de s’identifier spontanément au
malheur d’autrui. Le sociopathe n’éprouverait pas de senti-
ments véritables de culpabilité, de honte, de remords ;
• l’identification de l’enfant au parent narcissique et agressif et
son internalisation dans la structure grandiose du soi comme
« objet-soi étranger » ;
• l’échec de la constance de l’objet, source d’insécurité affective,
et un attachement narcissique primaire à la structure grandiose
du soi ;
• des états « d’être en relation » activement recherchés sur un
mode agressif et sexuel sadomasochiste auprès d’objets réels,
afin de découvrir enfin l’objet constant qui se dérobe. La
carence de structure inhibitrice interne appropriée laisserait
ainsi s’exprimer les pulsions agressives et sexuelles primi-
tives [43] .
Meloy note à son tour que divers professionnels ont observé
dans les familles délinquantes des alternances dans le compor-
tement des mères, celles-ci passant de l’excès d’implication au
désengagement. Il en résulte chez le sociopathe une coexis-
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tence de détachement insouciant et de recherche pathologique
de liens qui semble pour cet auteur « pathognomonique » du
processus psychopathique. En ce qui concerne les psycho-
pathes sexuels, Meloy souligne la proximité de l’érotisme et
de la violence dans l’enfance des meurtriers sexuels en série et
l’importance du conditionnement parental classique avec renfor-
cement intermittent des conduites déviantes. Au cours d’un acte
de violence et d’excitation sexuelle, le psychopathe peut devenir
« psychotique » au niveau du concept de l’objet sans l’être pour
autant au niveau de la perception de l’objet, ce qui le différencie du
schizophrène paranoïde violent qui est totalement psychotique,
même au niveau de l’expérience de la perception. Le sociopathe
préfère les actes physiques agressifs qui nécessitent le contact de
la peau avec la victime par identification et souhait de réunion à
la mère dont il a été précocement séparé. La recherche de sensa-
tions et de plaisir sadique peut se manifester dans l’enfance par
la triade de MacDonald (1963) associant énurésie, pyromanie et
cruauté envers les animaux. Cette triade fameuse a été considérée
comme un indice prédictif de comportement criminel répétitif à
l’âge adulte [75] .
Meloy indique encore que l’absence de refoulement et la
prédominance de mécanismes primitifs de défense peuvent pro-
voquer la dissociation ou le clivage de la rage, le psychopathe
sexuel menant une vie familiale et sociale normale, totale-
ment séparée de son activité criminelle. La déréalisation et la
dépersonnalisation sont les plus évidentes dans les périodes
de prédation ou de violence. La cible du sociopathe, d’abord
idéalisée, sera, dès l’agression, perçue comme déréalisée, déva-
lorisée et menaçante (projection de la menace intrapsychique)
afin d’empêcher l’apparition consciente de sentiments d’envie
et d’avidité qui pourraient le mener à la dépression et au
deuil.
Meloy remarque que la fréquence des traits hystériques chez
les antisociaux est connue depuis longtemps, ces derniers pou-
vant présenter des conversions hystériques et des troubles de
somatisation. Cloninger et al. (1975) ont émis l’hypothèse d’une
prédisposition génétique commune à l’hystérie et à la psy-
chopathie, les études montrant la forte prévalence de patients
hystériques ayant des ascendants directs psychopathes et la
fréquence élevée de femmes criminelles ayant des mères hys-
tériques [76] . Les troubles de somatisation et la personnalité
histrionique seraient corrélés significativement à la personna-
lité antisociale, un individu à personnalité histrionique pouvant
développer soit une personnalité antisociale, soit un trouble de
somatisation selon le sexe du patient [77] .
Avant l’ultime partie de son ouvrage consacrée au traitement,
Meloy se penche sur les relations structurales et dynamiques
entre la psychose et la personnalité psychopathique. Reprenant
le modèle de Kernberg (1984) [78] sur les trois niveaux de per-
sonnalité (névrotique, limite, psychotique), il précise qu’il lui est
« extrêmement difficile » de situer un caractère psychopathique
à un niveau névrotique d’organisation du fait des carences du
surmoi et de la structure grandiose du soi. Le patient psycho-
pathe, organisé à un niveau psychotique de la personnalité, se
présente le plus souvent sur le plan diagnostique comme un schi-
zophrène paranoïde avec une personnalité antisociale ou comme
un bipolaire atypique avec le même trouble de la personnalité.
La paranoïa (au sens de défense contre l’angoisse prédatrice) et
la manie (au sens de triomphe prédateur) paraissent à cet auteur
les voies caractéristiques de l’expression psychotique du processus
psychopathique [43] .
Le psychopathe à structuration psychotique est capable de
simuler (pure simulation ou exagération des symptômes) un épi-
sode de sa psychose fonctionnelle, lorsqu’il a des antécédents
psychotiques (expérience antérieure et connaissance du passé
de psychose), afin d’échapper à sa responsabilité pénale et, à
l’inverse, de dissimuler (réticence des auteurs européens) les mani-
festations cliniques de la portion psychotique de sa personnalité
afin d’obtenir plus aisément sa remise en liberté. Les deux moda-
lités d’expression de l’agressivité, l’affective et la prédatrice, sont
à la disposition de ce type de psychopathe et un passage possible
d’une modalité à l’autre peut se faire au moment du contact phy-
sique avec la victime, la violence prédatrice cédant alors la place
à l’affective [43] .
9
 37-490-G-10  Personnalité antisociale
En résumé, pour Meloy, les principaux traits distinctifs du psy-
chopathe sont les suivants :
• la cruauté possible envers les animaux (les chats, symboles du
féminin) dans l’enfance ;
• le regard « reptilien », fixe, froid et prédateur, chez les sadiques
sexuels en particulier ;
• la structure grandiose, surdimensionnée et fragile du soi ;
• les sentiments chroniques de vide intérieur, de dévalorisa-
tion, d’ennui dans les intervalles de désœuvrement, les longues
périodes d’incarcération ;
• la recherche pathologique de sensations et de stimulations
externes, la consommation de substances psychostimulantes ;
• la jouissance dédaigneuse dans la duperie ou la traque d’autrui ;
• l’utilisation permanente de la manipulation, la tromperie, la
simulation conscientes, ainsi que du déni inconscient ;
• l’expérience consciente de colère générale et diffuse qui peut
prendre parfois « la forme d’un délire paranoïaque » ;
• le plaisir ritualisé du type domination-soumission ;
• la fréquence des expériences délirantes, dissociatives, conver-
sives et des plaintes somatiques ;
• la prédisposition à la violence prédatrice qui est souvent pla-
nifiée, intentionnelle et ciblée, sans altération notable de
l’épreuve de réalité ;
• l’augmentation de l’estime de soi par l’activité criminelle [43] .
Approches cognitives
La personne à expression psychopathique se caractérise par un
ensemble de pensées automatiques, de distorsions cognitives et
de schémas inadaptés [7] . Beck et Freeman (1990) proposent trois
catégories de croyances de base propres au TPAS. Premièrement, à
propos de l’affirmation de soi : « je dois être sur mes gardes » ; « si
je ne pousse pas les autres, les autres me pousseront » ; « j’ai été
traité de façon désagréable et j’obtiendrai ce qui me revient » ; « si
je veux quelque chose, je l’obtiendrai par n’importe quel moyen ».
Deuxièmement, en matière de morale : « nous sommes dans la
jungle et ce sont les plus forts qui survivront » ; « il n’est pas impor-
tant de tenir ses promesses et d’honorer ses dettes » ; « il faut être
astucieux, c’est la meilleure manière d’obtenir ce que l’on veut ».
Troisièmement, en ce qui concerne autrui : « ce que les autres
pensent de moi n’a guère d’importance » ; « si les autres ne sont
pas capables de se défendre, c’est leur problème » [79] .
D’autres schémas cognitifs centraux du TPAS, hérités des expé-
riences familiales négatives, sont proposés : « la fin justifie les
moyens » ; « c’est un monde où le loup mange le loup » ; « vous
devez être fort et rusé pour survivre » ; « je suis malin et j’ai le droit
d’obtenir ce que je veux » ; « la vie est tortueuse et hostile et les
règles m’empêchent de satisfaire mes besoins. Par conséquent je
vais les contourner ou les violer parce que mes besoins arrivent en
premier et je vais me défendre contre toute action d’être contrôlé
ou abaissé » [9] .
 Évaluations
Évaluation clinique
Il est bien connu que l’entretien avec un sujet présentant un
TPAS peut se révéler particulièrement difficile. S’il est aisé de
communiquer avec lui tant qu’on rentre dans son jeu, il peut
se mettre en colère et devenir critique et opposant lorsque le
clinicien résiste à ses manipulations. Il n’est pas toujours aisé
de l’amener à se centrer sur son impulsivité, son irresponsabi-
lité civique ou les conséquences négatives de ses actions. Bien
que les psychopathes éprouvent rarement du remords pour avoir
trompé ou maltraité autrui, ils peuvent être amenés à réali-
ser que les choses vont mal pour eux et qu’ils ruinent leur
existence. Si le fréquent manque d’authenticité et de sincérité
altère souvent la relation clinique, ils ont néanmoins besoin
d’attention, et le praticien doit les encourager à faire part de leurs
réussites. En évitant une attitude de jugement ou un ton accu-
sateur, il est possible d’améliorer leur coopération. Ce n’est que
quand ils perçoivent le clinicien comme un allié non punitif, qui
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encourage leurs buts constructifs et qui comprend leur inaptitude
à respecter les normes sociales, qu’une alliance thérapeutique peut
se mettre en place. Le praticien peut alors faire la revue de leurs
problèmes, sans distorsions ou mensonges, en leur témoignant
de l’empathie pour leurs difficultés et leurs échecs. Quand ils ne
désirent ni coopérer ni répondre aux questions, ou qu’ils adoptent
une attitude hostile ou récriminatrice, le clinicien ferait bien de
répondre par de l’indifférence ou même d’envisager de mettre fin à
l’entretien. Ces attitudes professionnelles peuvent souvent inver-
ser le comportement de ces sujets et les amener à davantage de
coopération [9] .
Pour évaluer le risque de violence, le NICE guidance précise qu’il
est indispensable d’envisager de façon détaillée :
• la violence actuelle et passée, incluant la sévérité, les circons-
tances, les facteurs précipitants et les victimes ;
• les contacts avec le système de justice pénale, incluant les
condamnations et les périodes d’incarcération ;
• la présence de troubles mentaux comorbides et/ou de l’usage
de substances ;
• les facteurs de stress actuels, les relations interpersonnelles et
les événements de vie ;
• les informations recueillies dans les dossiers ou auprès des
familles et intervenants sociaux [4] .
Évaluation instrumentale
L’échelle de psychopathie de Hare, la PCL-R, a été développée
par cet auteur depuis 1991. Une seconde édition a été publiée en
2003 [80] . Il s’agit au départ d’un outil de mesure de la psychopa-
thie dont le score a été intégré au cours des années dans différentes
échelles de mesure du risque de récidive (Violence Risk Appraisal
Guide [VRAG], Historical Clinical Risk management [HCR-20]). Uti-
lisée seule, cette échelle de 20 items (Tableau 3) est maintenant
reconnue pour sa valeur évaluative de la dangerosité et prédictive
de la récidive générale et violente. Il en existe une version française
validée [81] . On la renseigne à partir des dossiers sociaux, cliniques
et institutionnels ainsi que d’entretiens semistructurés. Une ver-
sion abrégée est disponible (PCL : screening version [SV]) [82] ainsi
qu’une version applicable aux jeunes adultes et aux adolescents
(PCL : Youth version [YV]) [83] .
L’échelle de Hare a une structure à deux facteurs. Le facteur 1
(F1), qui est stable, regroupe les traits de personnalité (narcissisme
et déficience émotionnelle). Le facteur 2 (F2) fait référence aux
style de vie et comportement antisocial. Ce second facteur évolue
donc avec le temps, et c’est sur lui que doivent porter les efforts
thérapeutiques. La cotation de chacun des 20 items se fait selon
une échelle de 0 à 2 : 0 correspond à un item absent, 1 correspond
à un item présent mais peu prononcé, 2 à un item nettement
Tableau 3.
Psychopathy checklist-revised (PCL-R) ou échelle de psychopathie de Hare.
1. Loquacité, charme superficiel (F1)
2. Surestimation de soi (F1)
3. Besoin de stimulation, tendance à s’ennuyer (F2)
4. Tendance au mensonge pathologique (F1)
5. Duperie, manipulation (F1)
6. Absence de remords ou de culpabilité (F1)
7. Affect superficiel (F1)
8. Insensibilité, manque d’empathie (F1)
9. Tendance au parasitisme (F2)
10. Faible maîtrise de soi (F2)
11. Promiscuité sexuelle (F1 + F2)
12. Apparition précoce de problèmes de comportement (F2)
13. Incapacité à planifier à long terme et de façon réaliste (F2)
14. Impulsivité (F2)
15. Irresponsabilité (F2)
16. Incapacité d’assumer les responsabilités de ses faits et gestes (F1)
17. Nombreuses cohabitations de courte durée (F1 + F2)
18. Délinquance juvénile (F2)
19. Violation des conditions de mise en liberté conditionnelle (F2)
20. Diversité des types de délits commis par le sujet (F2)
F1 : trait de personnalité ; F2 : style de vie et comportement antisocial.
EMC - Psychiatrie

présent. Le score final varie donc de 0 à 40. Le seuil permettant
de poser le diagnostic de psychopathie est variable selon le milieu
socioculturel et, en Europe, on le situe vers 25 sur cette échelle.
On admet généralement les cinq niveaux suivants de psychopa-
thie : 0-7 (niveau très faible), 8-15 (niveau faible), 16-23 (niveau
moyen), 24-31 (niveau élevé), 32-40 (niveau très élevé). Notons
que la PCL-R ne doit pas être utilisée pour faire des évaluations
thérapeutiques répétées. Elle doit l’être uniquement dans une
démarche diagnostique [84] .
D’autres instruments psychologiques peuvent être utilisés pour
aider à porter le diagnostic de psychopathie. Au Minnesota
multiphase personality inventory (MMPI-2), le profil 4-9 ou 9-4
(psychopathie-hypomanie) est considéré comme classique dans
le TPAS. Deux patterns ont pu être décrits : un psychopathe pri-
maire prompt à réagir par la violence avec un pic sur l’échelle 4
(psychopathie) et une élévation des scores sur les échelles 6 (para-
noïaque) et 8 (schizophrénie) ; un psychopathe secondaire avec
un profil 4-9/9-4 ou 2-4/4-2 (dépression-psychopathie) [9] . Au the-
matic apperception test (TAT), les récits sont souvent immatures et
puérils, généralement sans mention des conséquences négatives
des mauvaises actions des personnages [9] .
Les techniques projectives peuvent être très utiles dans
l’évaluation d’une personnalité antisociale. Alors que ces sujets
peuvent tromper un clinicien au cours d’un entretien en simu-
lant culpabilité ou remords, ils peuvent plus difficilement le faire
en face de stimuli ambigus comme ceux du Rorschach dans
lequel il n’existe pas de réponses correctes ou non [85] . Au test de
Rorschach, les sujets antisociaux tendent à donner un nombre
faible ou moyen de réponses. Il existe souvent une réaction dif-
férée aux cartes de couleur, mais ils peuvent aussi produire des
réponses C (couleur pure) de façon impulsive. Ils tendent à don-
ner un nombre élevé de réponses A (animal), avec des contenus
à valence agressive, et P (popular) ou banales et un faible nombre
de réponses M (mouvement humain) et G (globale). On observe
une faible fréquence des estompages d’une part et des bonnes
formes (F + %), d’autre part [86] . Meloy (1988, 2000) consacre une
large place au psychodiagnostic de la psychopathie au Rorschach.
Il utilise quatre modèles d’interprétation : système athéorique
fondé sur des données empiriques ; analyse développementale du
concept de l’objet ; analyse structurale des défenses primitives ;
regroupement configurationnel des modes interpersonnels pri-
mitifs de relation. Les réponses à ces méthodes montrent chez
le psychopathe une structure défensive et limite de la personna-
lité [43] .
 Approches thérapeutiques
Considérations générales
Le diagnostic de trouble de personnalité antisociale doit être
réservé aux sujets âgés de plus de 18 ans ayant des antécédents
de symptômes d’un trouble des conduites avant l’âge de 15 ans.
En matière d’objectifs thérapeutiques, il existe un large consen-
sus pour considérer le pronostic du TPAS comme réservé à moins
que certaines spécificités ne soient présentes, telles qu’un noyau
dépressif [9] . Classiquement, ces sujets ne sont pas intéressés par
un traitement ou sont réfractaires à ce même traitement s’il leur
est imposé par l’employeur, les proches ou les tribunaux. La
demande initiale émane rarement du patient, mais plutôt de son
entourage ou de la justice. L’alliance thérapeutique est difficile à
établir avec ces sujets percevant l’approche psychologique comme
menaçante [87] .
Selon Reid (2000), la plupart des publications soulignent
l’intérêt de rechercher les pathologies associées, de traiter cer-
tains comportements spécifiques (abus de substances, violences)
et/ou envisagent la prise en charge sociale globale, mais ont peu
de choses à dire sur la thérapeutique du TPAS sous-jacent en lui-
même. À terme les programmes de traitement les plus efficaces
sont rigoureux, laissant peu de place à la souplesse thérapeutique,
aux excuses et aux rationalisations des patients. Le TPAS n’est
pas un trouble dans lequel la personne doit guider son propre
traitement, rendre si elle le peut les choses plus confortables,
ce qui est presque toujours contrethérapeutique. Il faut donc un
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Personnalité antisociale  37-490-G-10
protocole rigide, une supervision stricte de l’équipe soignante qui
ne doit pas enfreindre les règles. Une bonne façon de diminuer la
criminalité serait une sanction rapide et prévisible. Pour Reid, les
comportements antisociaux graves et chroniques de l’adolescent
doivent être sérieusement pris en charge, tout particulièrement
en cas de déficit neuropsychologique. Un traitement précoce et
rigoureux peut diminuer le nombre et la sévérité des futurs psy-
chopathes. Il n’existe cependant pas de critère qui prédise de
manière certaine une psychopathie future [88] .
Lors de la prise en charge des sujets présentant un TPAS, il est
nécessaire d’avoir conscience du risque et des conséquences pos-
sibles de leur manque de compliance, du taux élevé de perdus
de vue, du mésusage des traitements prescrits, des interactions
entre médicaments mais aussi de ces derniers avec l’alcool et les
drogues illicites. Les recommandations du NICE plaident pour une
relation optimiste et de confiance avec ces personnes. Les équipes
soignantes devraient reconnaître qu’une approche reposant sur
un renforcement positif a davantage de chance de succès qu’une
stratégie punitive pour amener le patient à s’engager dans un trai-
tement et le poursuivre. Il leur est conseillé d’envisager les options
thérapeutiques dans une atmosphère d’espoir et d’optimisme,
en expliquant que la guérison est possible. Il est souhaitable
de construire une relation de confiance, de travailler de façon
ouverte, engageante et sans jugement, en se montrant cohérent et
fiable [4] .
Salekin (2002), au travers d’une revue de 42 études concernant
le traitement de la psychopathie, montre le peu de base scienti-
fique sur laquelle repose l’opinion qu’il s’agit d’un trouble sans
traitement possible. Notons que la plupart des travaux repris
dans cette méta-analyse sont à orientation psychodynamique
et que les critères d’amélioration varient. Contrairement à bien
d’autres données, cet auteur constate que quand la psychothé-
rapie de groupe est associée à une psychothérapie individuelle,
la proportion de patients améliorés est importante (81 %). De
même, l’inclusion de membres de la famille dans les programmes
de traitement augmente le pourcentage de patients s’améliorant
(75 %). La psychothérapie individuelle intensive (quatre séances
par semaine pendant un an ou plus) aurait un taux de réussite
remarquable (91 %). Tout cela laisse penser que la thérapie ana-
lytique est efficace dans la prise en charge de la psychopathie,
le taux moyen de réussite étant de 59 % sur 17 études incluant
88 psychopathes. Les thérapies cognitives et comportementales
avaient pour leur part un taux moyen de réussite de 62 %, résul-
tat solide reposant sur cinq études incluant 246 psychopathes.
Les thérapies éclectiques, qui comportent souvent une combi-
naison de techniques comportementales, cognitives et orientées
sur l’insight, sont également décrites comme très prometteuses,
avec un taux moyen de réussite de 86 %. Dans sa revue, Sale-
kin ne trouve que deux études, portant sur à peine 10 patients,
concernant le traitement pharmacologique de la psychopathie,
avec un taux moyen de réussite de 70 %. Enfin la thérapie commu-
nautaire semble la méthode la moins efficace avec un taux
moyen de réussite de seulement 25 % pour huit études incluant
371 psychopathes. Ce taux n’est que légèrement supérieur à celui
du groupe contrôle (19,8 %) qui inclut huit études pour un total
de 287 patients. Salekin propose de tenir compte de cette pro-
portion de psychopathes s’améliorant spontanément au cours du
temps (sans aucune intervention thérapeutique) pour déterminer
l’efficacité réelle des différents traitements en diminuant de 20 %
les taux de réussite présentés [89] .
Cette méta-analyse montre que, contrairement à la tradition
clinique pessimiste, la psychopathie n’apparaît pas totalement
réfractaire à la thérapeutique. Les bénéfices les plus notables
concernent la réduction des traits et caractéristiques du trouble,
comme la diminution du mensonge, l’augmentation du remords
et de l’empathie, l’amélioration des relations aux autres, ainsi
qu’une réduction du récidivisme. L’objectif, l’intensité et la
durée du traitement semblent les éléments positifs essentiels.
En raison du coût élevé induit par ces personnes pour elles-
mêmes et la société, ces résultats sont encourageants et ont
des implications importantes dans le développement de futurs
programmes thérapeutiques. D’un point de vue scientifique,
beaucoup de ces recherches pourraient être améliorées par
l’utilisation d’instruments d’évaluation (PCL-R) avant et après
11
 37-490-G-10  Personnalité antisociale
le traitement [89] . Pour Rodrigo et al. (2010), diverses thérapies
psychologiques et comportementales ont montré des taux de suc-
cès de 25 % à 62 % [90] .
Du fait d’une importante comorbidité avec les autres troubles
de la personnalité et les pathologies de l’axe I, le pronostic dépend
du bon traitement des affections associées [4] . La prise en charge
de l’alcoolisme et de la toxicomanie, d’un état dépressif ou de
troubles anxieux est importante car ces pathologies comorbides
peuvent exacerber les comportements antisociaux [91] . L’abus de
psychostimulants tels que la cocaïne, la désinhibition liée à
l’alcool ou le craving lié au manque de substances doivent égale-
ment être pris en considération car potentialisant les actes violents
des personnalités antisociales. Des prises en charge en alcoologie
ou en addictologie sont souhaitables pour les patients concernés.
Il est nécessaire d’envisager une durée et une intensité plus impor-
tantes des thérapies psychologiques sur les troubles associés en cas
de TPAS [4] .
Quand un diagnostic de TPAS est fait, il est nécessaire de dis-
cuter ses implications, les risques associés et les possibilités de
prise en charge avec la personne, sa famille ou les travailleurs
sociaux lorsque c’est approprié, et l’équipe dont il relève. Il est
indispensable de délivrer cette information et de clarifier les rôles
respectifs des services de santé, sociaux et judiciaires. En effet, le
TPAS nécessite souvent l’intervention de plusieurs organismes ou
institutions (hôpital, police, justice, prison, etc.) dont les rôles et
les tâches devraient être clairement définis avec une bonne arti-
culation. Les soins doivent être centrés sur la personne, prenant
en compte ses besoins et préférences dans la mesure du possible.
Si le patient l’accepte, les familles et travailleurs sociaux devraient
pouvoir être associés aux décisions concernant le traitement et les
soins [4] .
En général, l’hospitalisation n’est à envisager que pour la ges-
tion de crise ou le traitement des affections comorbides [4] . Dans
ce cas, elle devrait être brève et, dans la mesure du possible, elle
devrait être prévue antérieurement dans un protocole de soins
accepté, avec un but défini et une fin. L’admission uniquement
motivée par le traitement du TPAS et de ses risques associés a des
probabilités d’être longue et devrait être envisagée dans un ser-
vice spécialisé de psychiatrie légale. Soutien et supervision sont
nécessaires pour les équipes prenant en charge des personnes
présentant une psychopathie ou un trouble dangereux et sévère
de la personnalité [4] . Notons qu’une étude bien contrôlée met
en évidence que la prise en charge institutionnelle des délin-
quants non psychopathes (schizophrènes) est plutôt favorable,
alors que les délinquants psychopathes participant au même
programme récidivent davantage, plus rapidement même que
les sujets contrôles similaires n’ayant pas été impliqués dans le
traitement [92] .
Psychothérapie individuelle
Approche psychodynamique
Le pessimisme semble largement partagé sur le fait qu’une psy-
chothérapie dynamique puisse seule modifier une personnalité
antisociale, vu le peu de littérature portant sur la réussite de ces
thérapies dans cette catégorie de trouble [9, 46] . Placer ces sujets
impulsifs dans une situation de frustration liée au cadre thérapeu-
tique risque d’induire des passages à l’acte. Il s’agit pour certains
d’une contre-indication à la psychanalyse [87] . Meloy (1988, 2000)
retient pour sa part cinq contre-indications à une psychothérapie :
• des antécédents de comportement agressif sadique grave envers
autrui ;
• une absence totale de remords pour un tel comportement ;
• une intelligence élevée ou basse pouvant contrecarrer le pro-
cessus thérapeutique ;
• une incapacité au long cours à développer un lien ou un atta-
chement émotionnel à une autre personne ;
• une réaction de contretransfert du clinicien, craignant pour sa
propre sécurité, en présence du patient.
En somme, plus le profil se rapproche du psychopathe pur et
moins le patient est susceptible de répondre à une psychothéra-
pie psychodynamique [43] . L’existence de traits narcissiques, d’une
dépression majeure ou d’une souffrance authentique et sincère
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peuvent favoriser un abord psychothérapeutique [9] . Cependant,
le prédicteur le plus important pour le succès du traitement est
l’aptitude à développer une alliance thérapeutique [9, 93] .
L’attitude thérapeutique ainsi que les stratégies et techniques
d’intervention sont d’autres facteurs importants. La classique neu-
tralité bienveillante est contre-indiquée. Pour Gabbard (2000),
rester neutre équivaut à une collusion ou une approbation tacite
des comportements antisociaux du patient. L’attitude thérapeu-
tique recommandée est plutôt active et confrontationnelle. Le
clinicien devra confronter de façon répétée le patient psychopathe
à sa minimisation et au déni de son comportement antisocial [85] .
Il est nécessaire de se centrer sur le comportement actuel plutôt
que d’analyser le matériel inconscient du passé [9] . Dans une pers-
pective dynamique, il est important que le clinicien aide le sujet à
relier ses actes à ses états internes. Les attentes du praticien sur un
changement thérapeutique doivent être réalistes. Enfin, ces sujets
peuvent prendre plaisir à contrecarrer les désirs de leur thérapeute
qu’ils s’améliorent en changeant [94] .
Les problèmes de contretransfert sont particulièrement impor-
tants et complexes dans la thérapie des sujets antisociaux. Certains
cliniciens, par un mécanisme de rationalisation, ne croient pas
que leur patient soit réellement aussi mauvais. Le risque de
collusion est sans doute le type le plus problématique de contre-
transfert [95] . Le praticien doit être stable, persévérant et se montrer
insensible à la corruption, car ces personnes sont à même de
l’entraîner dans un comportement ne respectant pas les règles de
l’honnêteté et de l’éthique. En simulant crises de larmes, tristesse
ou remords, elles peuvent manipuler le psychothérapeute et sol-
liciter son empathie et sa complicité [85, 94] . Meloy (1988, 2000)
cite huit réactions de contretransfert face à l’individu psychopa-
thique : nihilisme thérapeutique, alliance thérapeutique illusoire,
peur d’être attaqué ou blessé, déni et tromperie, impuissance
et culpabilité, dévalorisation et perte d’identité professionnelle,
haine et envie de détruire, illusion de complexité psycholo-
gique [43] .
Approche cognitivocomportementale
Beck et al. (1990, 2004) soulignent la particulière difficulté
à construire une relation de travail en collaboration avec ces
sujets dans les thérapies cognitives. Leur prise en charge est dif-
ficile car ils ont tendance à se méfier du thérapeute, sont mal
à l’aise dans l’acceptation d’une aide et ont peu de motiva-
tion du fait du contretransfert du clinicien. Établir une relation
nécessite que le praticien évite les positions de contrôle ou de
lutte pour le pouvoir et reconnaisse sa vulnérabilité à leur ten-
dance à la manipulation. Afin d’éviter une rupture prématurée,
il est suggéré que le thérapeute travaille de façon progressive
à établir la confiance, reconnaisse explicitement les forces et
capacités de ces personnalités antisociales et se retienne de les
presser à admettre leurs faiblesses. Le patient peut également
mettre fin de façon prématurée à la thérapie si sa détresse (par
exemple des symptômes anxieux ou dépressifs) est rapidement
soulagée. Ces auteurs soulignent le fait que continuer la théra-
pie est l’intérêt du sujet en identifiant toute souffrance déniée ou
minimisée [79, 96] .
Les buts du traitement étant établis d’un commun accord, il est
conseillé de se centrer sur des situations spécifiques en utilisant des
stratégies comportementales ou de résolution de problème. Des
stratégies de management de la colère ou du contrôle des impul-
sions peuvent être indiquées. Ces sujets étant alors plus aptes à
contrôler leurs impulsions et anticiper les conséquences de leurs
actes, la thérapie peut davantage se centrer sur les pensées auto-
matiques et les schémas inadaptés sous-jacents. La prise en charge
se focalise ensuite sur les pressions sociales que le patient doit
affronter du fait de son comportement. Des stratégies de préven-
tion de la rechute sont utiles afin de sensibiliser ces sujets aux
personnes, lieux et situations pouvant être des déclencheurs de
pensées et comportements antisociaux. Pour Beck et al., une thé-
rapie familiale ou de groupe semblent un apport supplémentaire
intéressant [76, 96] . On trouvera dans les ouvrages français de Debray
et al. (2005) et Cottraux et Blackburn (2006) le profil cognitif
détaillé de la personnalité antisociale ou psychopathique et les
protocoles de traitement [97, 98] .
EMC - Psychiatrie

Freeman et al. (1990) estiment que la thérapie cognitive peut
être efficace pour diminuer le comportement antisocial, mais aussi
pour l’adoption d’un style de vie plus communautaire. Ces sujets
mettent cependant un terme à la thérapie de façon prématurée
en l’absence d’une détresse suffisante liée à un trouble de l’axe I
qui constituerait une incitation à poursuivre [99] . Le cadre résiden-
tiel serait le plus adapté pour une thérapie comportementale et
cognitive [100] . Notons cependant qu’une augmentation de la réci-
dive d’actes violents a été rapportée dans certaines études chez des
psychopathes traités en groupe [101] . L’entraînement aux habiletés
sociales est proposé dans certaines indications en cas de déficit
spécifique [9] .
La thérapie des schémas cognitifs est une élaboration de la
thérapie cognitive développée par Young et al. [102] . Elle repose
sur l’identification des schémas précoces d’inadaptation et la
planification de stratégies d’intervention telles que la restruc-
turation cognitive, des exercices d’imagerie, une confrontation
empathique, des tâches à domicile. Chez les sujets antisociaux,
il s’agit de schémas précoces de méfiance-abus, d’avoir-droit, de
self-contrôle insuffisant, de déficience, de privation émotionnelle,
d’abandon et d’isolement social [103] .
Approche interpersonnelle
Pour Benjamin (1996), les sujets antisociaux ne répondent
pas bien à la psychothérapie individuelle seule. Des évolutions
favorables sont cependant possibles en la combinant à d’autres
modalités de traitement, comme la thérapie par le milieu. Benja-
min suggère de rejoindre d’abord le sujet dans sa position hostile
initiale, puis d’évoluer progressivement vers une collaboration.
D’autres façons de favoriser une collaboration sont l’utilisation de
héros du sport comme modèles ou d’autoriser le sujet à assumer
un rôle pédagogique dans un cadre supervisé et socialement
acceptable. Des stages de survie en milieu hostile sont d’autres
modalités possibles. Il s’agit de favoriser l’engagement (le lien)
et l’interdépendance afin de développer une relation de collabo-
ration. Ensuite, on aide les personnes antisociales à reconnaître
et à comprendre la dimension autodestructrice de leur mode de
vie [104] .
Thérapie de groupe
Des formes structurées de thérapie de groupe pourraient être
relativement efficaces pour les criminels. Pour les sujets souffrant
d’un TPAS avec antécédents de délinquance, en soins dans la
communauté ou en institution, il faut envisager des interventions
de groupe cognitives et comportementales centrés sur la réduction
des comportements antisociaux [4] . Les groupes ouverts, non direc-
tifs et de composition hétérogène, ne sont pas recommandés car
ils peuvent être facilement perturbés par ces patients. Les groupes
didactiques et structurés de psychoéducation auraient un intérêt
limité [9] .
Des groupes psychothérapeutiques peuvent être proposés.
Moins structurés, ils utilisent des thèmes communs à ces déviants.
Ces groupes sont à long terme, de périodicité hebdomadaire,
d’une durée de 1 heure 30 et limités à dix patients déterminés par
le clinicien. La participation de deux thérapeutes est souhaitable.
Elle permet de diminuer le risque d’attaque et de disqualification
de la part du groupe, et offre plus d’opportunité d’identification
constructive en fonction du style et de la personnalité des pra-
ticiens. Ces derniers peuvent aussi jouer les rôles du bon et du
méchant et se passer le relais en cas de difficulté particulière
avec un patient [9, 105] . Des groupes de soutien peuvent enfin être
intéressants au décours d’une thérapie de groupe plus intensive.
Ouverts, ils sont destinés à la prévention des rechutes et au déve-
loppement d’un support par le groupe.
Thérapie de couple et familiale
Quelques études sont en faveur de l’efficacité d’une thérapie
familiale brève pour des adolescents délinquants [9] . Les personnes
antisociales sont rarement enclines à une thérapie familiale ou de
couple, mais plus le praticien parvient à impliquer le partenaire
ou les parents et plus les changements sont possibles [106] . Un des
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Personnalité antisociale  37-490-G-10
buts majeurs du traitement est d’aider les membres de la famille
ou le partenaire à poser des limites au patient, ce qui n’est pas sou-
vent le cas antérieurement [9] . Cela peut permettre de diminuer les
troubles du comportement et l’émergence de symptômes acces-
sibles à un traitement, notamment du registre dépressif. Nichols
(1996) propose des stratégies thérapeutiques dans la thérapie de
couple de ce type de personnalité [107] .
Thérapie systémique
Une thérapie multisystémique, impliquant la famille, les sys-
tèmes éducatifs et sociaux, la justice criminelle et la collectivité,
serait utile dans le traitement des adolescents présentant un
trouble des conduites [4, 87] . Le manque d’études sur la question ne
permet aucune conclusion sur l’efficacité de ce type d’approche
thérapeutique.
Thérapie institutionnelle
Une prise en charge dans une unité carcérale ou hospitalière
spécifiques, avec un programme structuré, une attitude ferme et
une implication active des soignés, pourraient donner des résul-
tats positifs. La délégation aux patients de responsabilités leur
permettrait de développer un sentiment de réussite personnelle
et une estime de soi [4, 87] .
Traitements pharmacologiques
Il existe relativement peu d’études sur l’approche pharmaco-
logique de la personnalité antisociale et on ne connaît pas de
traitement psychotrope spécifique de la psychopathie [3, 9, 90, 91] .
Le NICE recommande de ne pas utiliser en routine des inter-
ventions pharmacologiques pour le traitement du TPAS ou des
comportements associés d’agression, de colère et d’impulsivité.
L’emploi de psychotropes doit en revanche être envisagé dans le
traitement des troubles comorbides [4] . Les recherches cliniques
indiquent que les antipsychotiques ou les benzodiazépines sont
d’une efficacité limitée ou inconstante [9] . Pour Fillieux et God-
froid (2001), dans leur revue de la littérature, les benzodiazépines
et les neuroleptiques devraient être réservés à la prise en charge
aiguë du fait de leur action sur les comportements impulsifs
et antisociaux [87] . Certains symptômes, tels que l’impulsivité,
orientent la pharmacothérapie et, lors de la prescription,
une attention particulière doit être portée au risque de non-
compliance, mésusage ou overdose [4] . De manière générale,
l’utilisation au long cours des psychotropes dans le TPAS nécessite
des recherches complémentaires contrôlées et randomisées.
Benzodiazépines
Compte tenu des risques de dépendance et de désinhibition,
les benzodiazépines sont contre-indiquées ou à utiliser avec pré-
caution pour ces patients impulsifs ayant souvent des conduites
addictives [91] . Elles sont à réserver au traitement de la phase aiguë,
en monothérapie, lors d’une période d’agitation [87, 108] . L’arrêt bru-
tal des benzodiazépines à demi-vie courte peut par ailleurs être
source d’irritabilité et d’agitation, ce qui peut favoriser la violence,
mais le clonazépam et le lorazépam pourraient avoir un rôle positif
dans la gestion de la violence au long cours [108] .
Régulateurs de l’humeur
Les antidépresseurs et normothymiques paraissent plus indi-
qués dans le traitement chronique du TPAS, mais les résultats
restent cependant modestes ou décevants. Le lithium a montré
une certaine efficacité chez les patients impulsifs, violents et pré-
sentant des variations de l’humeur. Il permettrait de diminuer les
comportements agressifs dans diverses pathologies ou chez des
détenus [109] . Malheureusement, beaucoup de personnes antiso-
ciales ne tolèrent pas les effets secondaires de ce traitement ou ne
respectent pas les précautions ou modalités de surveillance néces-
saires [9] . Les sujets ayant des antécédents familiaux de maladie
répondant au lithium, de dépression récurrente ou d’agressivité
sont cependant décrits comme de bons candidats à un essai de
traitement par le lithium [110] .
13
 37-490-G-10  Personnalité antisociale
La phénytoïne réduirait significativement la fréquence des
comportements agressifs. La carbamazépine serait efficace dans
le traitement de l’agressivité et de l’irritabilité, souvent pré-
sentes dans les troubles de la personnalité [87, 91, 108, 111] . Une
bonne compliance du patient est cependant nécessaire en rai-
son des contrôles sanguins indispensables et des risques en cas
d’intoxication accidentelle ou volontaire. Le valproate est une
autre molécule également intéressante. Bien que tous ces thy-
morégulateurs soient difficiles d’emploi chez ces patients peu
coopératifs, ils prennent une place actuellement plus importante
dans la prise en charge des personnalités antisociales. Les bêta-
bloquants, tels que le propranolol ou le métoprolol, ont pu être
proposés pour leur action agressivolytique [111–114] .
Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine
Plusieurs travaux montrent que les inhibiteurs sélectifs de la
recapture de la sérotonine (IRS) au niveau cérébral peuvent réduire
les comportements impulsifs et violents. Des antidépresseurs séro-
toninergiques, notamment la fluoxétine entre 20 mg et 80 mg
par jour pendant au moins 3 mois, ont ainsi montré une effi-
cacité dans des études en ouvert sur l’irritabilité, l’agressivité,
l’impulsivité, la colère dans diverses pathologies, dont la psy-
chopathie [9, 91, 114, 115] . À l’inverse il a été souligné l’apparition
de comportements agressifs, antisociaux ou suicidaires chez des
sujets déprimés traités par IRS [116] .
Psychostimulants
Du fait de la fréquente continuité entre le trouble déficit de
l’attention-hyperactivité (TDAHA) et le TPAS, les psychostimu-
lants, comme le méthylphénydate ou le pémolide, ont pu susciter
des espérances pour les sujets antisociaux comorbides avec un
TDAHA, mais il n’existe pas d’étude contrôlée [9, 88] . Ces traite-
ments sont d’utilisation délicate étant donné le risque d’épisode
psychotique, d’aggravation des troubles du comportement et de
dépendance. Ils devraient être réservés aux patients hospitalisés
ou strictement supervisés [91] .
Synthèse
Mulder (1996) recommande pour les patients présentant un
TPAS, et avec leur accord après information : les antipsychotiques
pour les psychoses brèves et le mauvais contrôle comportemen-
tal ; le lithium pour le comportement violent ; la carbamazépine
pour le mauvais contrôle du comportement, particulièrement s’il
est épisodique ; les psychostimulants pour l’hyperactivité grave
de l’enfant et de l’adulte ; les antidépresseurs pour l’impulsivité
et la colère [91] . Reich (2002) conseille pour les sujets agressifs et
impulsifs de commencer par un IRS à posologie antidépressive.
En cas d’insuccès, l’essai d’un autre IRS doit être tenté. En cas de
réponse partielle, l’ajout d’un antipsychotique atypique ou d’un
normothymique, tel que le valproate ou la carbamazépine, peut
être envisagé [117] . Lors des accès aigus de violence, fréquents chez
ces patients, les benzodiazépines et les neuroleptiques seront utili-
sés de façon ciblée et limitée dans le temps [108] . En ce qui concerne
le traitement de fond de la personnalité antisociale, aucune molé-
cule n’a démontré à ce jour d’efficacité spécifique par des études
contrôlées [87] .
Approches intégratives
En dépit du pessimisme largement partagé sur la curabilité du
TPAS, qui relèverait davantage de mesures correctionnelles que
thérapeutiques, il y a place pour un optimisme prudent à condi-
tion que le traitement soit combiné ou multimodal et adapté aux
besoins particuliers du sujet ainsi qu’aux circonstances [9] . Il est
bien connu que le vieillissement paraît le traitement le plus effi-
cace (« sirop de temps, pilules de patience » des anciens aliénistes),
les comportements antisociaux tendant à s’atténuer avec l’âge. La
prise en charge thérapeutique sera généralement longue et difficile
du fait de l’absence de désir du sujet ou de sa difficulté à changer.
En pratique, il s’agira le plus souvent de quelques périodes de trai-
tement entrecoupées de longs intervalles sans soins. Dans tous
les cas, le thérapeute doit tenter d’établir une relation positive
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en maintenant fermement des limites. Les données scientifiques
sont en faveur d’un traitement au long cours, associant psy-
chothérapie individuelle, de groupe, familiale, comportementale,
psychoéducationnelle, et médicaments dans un cadre soignant
structuré.
 Prévention
La question de la prévention du TPAS est essentielle quoique
difficile vu la diversité et la complexité des facteurs étiopatho-
géniques. Elle pose par ailleurs certains problèmes éthiques [90] .
Elle peut être envisagée au travers du dépistage et de la prise
en charge du trouble des conduites dans l’enfance, en associant
les proches aux méthodes socioéducatives et thérapeutiques. Des
interventions cognitives et comportementales peuvent être pro-
posées aux enfants à risque. Elles consistent en un entraînement
à la résolution de problèmes avec l’apprentissage de différentes
réponses aux situations relationnelles, en se centrant sur les
processus de pensée : tâches structurées, jeux et histoires, mode-
ling, jeux de rôle et renforcement. Cette approche est utile pour
les mineurs de 8 ans et plus, si la famille ne souhaite pas ou
ne peut s’engager dans un programme destiné aux parents, ou
en présence de traits tels qu’une insensibilité et une absence
d’émotion [4] .
 Conclusion
Le TPAS pose d’épineux problèmes diagnostiques, pronostiques,
thérapeutiques et préventifs. Son étiopathogénie le situe par
ailleurs aux frontières de l’inné et de l’acquis, des facteurs bio-
logiques de base favorisant très vraisemblablement l’apparition
du trouble en cas de carences affectives et éducatives, d’abus ou
de négligences parentales dans l’enfance. Bien que de très nom-
breuses recherches internationales portent de nos jours sur la
personnalité antisociale, son traitement spécifique reste incertain
et donne lieu à des débats de fonds volontiers contradictoires :
faut-il soigner et/ou punir ? Quoi qu’il en soit, l’évaluation et
la prise en charge d’une personne souffrant d’un trouble de la
personnalité antisociale nécessitent une confrontation interdisci-
plinaire entre les praticiens de la santé mentale, les magistrats et
les personnels socioéducatifs et pénitentiaires.
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266, rue Judaïque, 33000 Bordeaux, France.
P. Le Bihan, Praticien hospitalier, chargé d’enseignement de criminologie clinique.
Pôle unité pour malades difficiles, Centre hospitalier, 89, rue Cazeaux-Cazalet, 33410 Cadillac, France.
Université Montesquieu-Bordeaux 4, avenue Léon-Duguit, 33608 Pessac cedex, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Bénézech M, Le Bihan P. Personnalité antisociale. EMC - Psychiatrie 2012;9(4):1-16 [Article 37-490-G-10].
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