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Anxiété sociale et phobie sociale

A. Pelissolo

La phobie sociale, dénommée également anxiété sociale, est un des troubles psychiques les plus fréquents
puisqu’il touche environ 5 à 7 % des sujets de la population générale, sur une durée longue le plus souvent.
Cette pathologie est définie par une peur excessive et gênante du regard de l’autre dans les situations
d’interactions simples ou plus formelles, que ce soit devant un groupe ou une seule personne, avec des
conséquences importantes en termes d’anxiété anticipatoire et d’évitements sociaux. Il existe plusieurs
sous-types (anxiété circonscrite aux situations de performance, phobie sociale généralisée) et différentes
formes cliniques, dont la peur obsédante de rougir en public dénommée éreutophobie. Les principaux
diagnostics différentiels, qui peuvent être aussi des troubles comorbides, sont les troubles schizoïdes et
paranoïaques, la personnalité évitante et l’agoraphobie. Les complications les plus fréquentes sont les
dépressions, qui surviennent dans au moins 50 % des cas sévères, et les addictions. Les bases psycho-
pathologiques des phobies sociales sont cognitives (peur du jugement négatif d’autrui, faible estime
de soi, perfectionnisme), tempéramentales (timidité, émotivité, inhibition), et comportementales (évite-
ments sociaux renforçant les peurs, autocentration excessive). Ce trouble est associé à une hyperréactivité
amygdalienne, avec défaut de régulation émotionnelle, aux stimuli sociaux perçus comme menaçants. Le
traitement des phobies sociales repose en premier lieu sur les thérapies comportementales et cognitives,
notamment en groupe, avec des méthodes d’exposition au regard de l’autre, de restructuration cognitive
et d’affirmation de soi. Dans les formes sévères et fortement handicapantes, un traitement médicamen-
teux complémentaire à l’aide d’un antidépresseur sérotoninergique peut être prescrit sur plusieurs mois
avec des effets souvent très positifs. Au vu de la prévalence élevée de cette pathologie, de son retentisse-
ment et de l’efficacité des traitements mis en place précocement, le dépistage de cette pathologie à un
âge jeune, en médecine générale et en psychiatrie, est un objectif important.
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Mots-clés : Anticipations ; Anxiété sociale ; Antidépresseur ; Évitement ; Exposition ; Interaction ; Performance ;

Timidité ; Thérapie comportementale et cognitive

Plan formes de craintes et de gênes en lien avec les interactions sociales.

Il peut s’agir de traits ou de troubles de personnalité, comme
■ Introduction 1 l’inhibition comportementale ou la personnalité évitante, mais
aussi de syndromes cliniques bien identifiés comme les phobies
■ Définition 1 sociales [3] . Celles-ci sont maintenant reconnues comme des diag-
■ Diagnostic 2 nostics à part entière depuis plus de 30 ans, mais elles restent en
Mode de début et installation 2 France assez mal connues des médecins non psychiatres, et par-
Forme typique 2 fois même des spécialistes. Cette méconnaissance peut résulter
Sous-types et formes cliniques 3 en partie de l’histoire, puisque les symptômes d’anxiété sociale
Diagnostic différentiel 3 ont souvent été négligés voire oubliés dans les traités de réfé-
Évaluation 4 rence du début du XXe siècle [4] . Mais elle peut aussi se comprendre
■ Épidémiologie 4 comme une conséquence de la pathologie elle-même : les per-
■
sonnes phobiques de la relation sociale sont par nature discrètes,
Mécanismes et étiopathologie 4
leurs symptômes ne gênent qu’elles-mêmes, et elles sont en
Facteurs psychologiques 4
grande difficulté pour en parler, notamment à un médecin qui
Facteurs éthologiques et neurobiologiques 4
reste une figure très intimidante pour beaucoup.
■ Traitements 5 Du fait de la prévalence élevée, des conséquences fonctionnelles
Psychothérapies 5 et affectives, et des complications possibles des phobies sociales,
Traitements médicamenteux 5 il paraît très important de mieux les connaître pour en améliorer
■ Conclusion 6 le repérage et la prise en charge. Ceci d’autant plus qu’il existe
maintenant des traitements qui peuvent être très efficaces pour
nombre de patients.

 Introduction
Les pathologies anxieuses sont les troubles psychiques les plus
fréquents dans la population générale et, parmi elles, l’anxiété
sociale représente une part très importante [1, 2] . Il s’agit d’une
catégorie de troubles relativement vaste, qui regroupe toutes les
 Définition
La phobie sociale est définie par l’existence d’une peur
durable, excessive et gênante du regard d’autrui dans des

EMC - Psychiatrie 1
Volume 13 > n◦ 4 > octobre 2016
http://dx.doi.org/10.1016/S0246-1072(16)69634-7

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 37-370-A-20  Anxiété sociale et phobie sociale
situations d’interaction sociale quelles qu’elles soient [3, 5] . Un cer-
tain nombre de critères permettent de fixer les contours de ce
diagnostic, et notamment la limite entre le normal et le patholo-
gique : intensité de la peur, persistance dans le temps, incapacité
à la réguler, niveau de retentissement, etc. Dans la définition
actuelle de la phobie sociale, on insiste sur un mécanisme psy-
chologique important qui sous-tend la peur du regard de l’autre,
à savoir l’anticipation et la crainte d’un jugement négatif sur soi-
même, avec le vécu de rejet, de honte voire d’humiliation que
cela peut comporter [6] . Il s’agit donc avant tout d’une peur de ses
propres insuffisances (« ne pas être à la hauteur », être trop timide
ou émotif, etc.), et non d’une crainte du comportement et des
intentions de l’autre comme on peut le voir dans la paranoïa.
Comme dans toutes les phobies, la confrontation avec la
situation redoutée peut déclencher instantanément une réac-
tion anxieuse forte, qui peut aller jusqu’à l’attaque de panique.
Mais cet état d’angoisse aiguë n’est pas toujours perceptible
par l’entourage, car les personnes touchées redoutent particu-
lièrement qu’on remarque leur gêne et font donc tout pour
la dissimuler. Les autres symptômes de la phobie sociale sont
l’anxiété anticipatoire, présente parfois des jours avant un événe-
ment redouté, une hypervigilance à l’égard des situations pouvant
exposer le sujet au regard d’autrui, la tendance à les éviter de
manière complète ou partielle, et puis également de fortes rumi-
nations et sensations de honte après les confrontations vécues
comme négatives. Pour pouvoir parler de phobie, il faut que la
peur soit très excessive par rapport aux dangers réels de la situa-
tion redoutée, et que les symptômes soient à l’origine d’une gêne
importante. Celle-ci peut venir aussi bien du stress provoqué par
les contacts sociaux au quotidien que des contournements et évi-
tements qui en découlent.
La classification de la cinquième version du Diagnostic and
Statistical Manual (DSM-5) propose une définition de la phobie
sociale qui a peu évolué par rapport aux versions antérieures [5, 6] .
L’appellation de la pathologie a cependant été modifiée, car le
DSM-5 affiche en premier lieu « anxiété sociale », en y ajoutant
entre parenthèses « phobie sociale ». Le terme « anxiété » reflète
plus fidèlement le fait que les phobies sociales ne consistent pas
uniquement en des peurs conditionnées par des situations cir-
conscrites, avec une réaction anxieuse forte et irrépressible face
au regard des autres, mais comprennent aussi des symptômes
d’anxiété diffuse, presque en continu dans la vie quotidienne
du fait de la fréquence inévitable des confrontations sociales.
L’anxiété de performance, l’anxiété anticipatoire, les ruminations
avant et après les situations, une sensation de stress permanente
et souvent une altération de l’estime de soi contribuent à un
vécu particulier, proche de celui par exemple que vivent les per-
sonnes souffrant d’anxiété généralisée. Ceci est surtout vrai dans
les formes dites « généralisées » de phobies sociales, même si cette
terminologie a disparu dans le DSM-5 qui ne reconnaît qu’un seul
sous-type : « seulement de performance » [5] .
La définition de la phobie sociale inclut par ailleurs le fait que
les sujets reconnaissent le caractère excessif de leur peur par rap-
port au danger réel des situations sociales rencontrées, ce qui
permet de différencier cette pathologie de certains troubles psy-
chotiques ou de la personnalité. Ce critère n’est cependant pas
toujours explicite et a donc été supprimé dans le DSM-5 ; il est
laissé à l’appréciation du clinicien. Enfin, un critère de durée a été
introduit dans la nouvelle classification : les symptômes doivent
évoluer depuis au moins six mois pour que l’on puisse porter le
diagnostic d’anxiété sociale.
 Diagnostic
Mode de début et installation
Les phobies sociales apparaissent le plus souvent dans l’enfance
ou à l’adolescence, de manière progressive même si un événe-
ment marquant, ou une situation particulièrement déstabilisante
voire humiliante, peut rester mémorisé comme le début sou-
dain du trouble. Dans un contexte de timidité préexistante ou
de tempérament anxieux, la peur des autres va croître avec l’âge,
entre 10 et 20 ans, lors de confrontations sociales de plus en plus
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diversifiées et exigeantes : prises de parole devant de nombreux
interlocuteurs, éloignement du milieu familial protecteur, néces-
sité d’élargir son cercle relationnel, rencontres avec les personnes
du sexe opposé ou d’autres figures intimidantes, etc. La répéti-
tion d’expériences vécues comme négatives accentue l’anxiété
anticipatoire et, parallèlement, les conduites d’évitement. Alors
que les sujets seulement timides voient leur inhibition se réduire
progressivement avec l’expérience et certaines réussites, les per-
sonnes souffrant d’anxiété sociale pathologique vont s’enliser
dans des comportements de repli altérant d’autant leur confiance
en elles-mêmes [7] .
Plus rarement, la phobie sociale peut émerger à l’âge adulte,
avec ou sans timidité antérieure, presque toujours alors à
l’occasion d’une situation traumatisante au plan de l’image sociale
(scène d’humiliation devant autrui du fait d’une « faute » ou d’une
maltraitance). Dans ce cas, la peur est limitée au type de contexte
dans lequel l’incident est survenu : prise de parole ou performance
devant un public, geste manuel ou technique sous l’observation
d’autrui, interactions avec un certain type de personne, etc.
Forme typique
L’anxiété en situation sociale peut prendre les trois visages habi-
tuels de la peur :
• émotionnel avec tension nerveuse et un sentiment d’angoisse ;
• cognitif avec des pensées négatives sur soi-même et le jugement
de l’autre, ainsi que des troubles de l’attention et de la mémoire ;
• comportemental avec une inhibition, un repli sur soi ou parfois
une agitation anxieuse. S’y ajoutent des signes physiologiques
d’anxiété, plus ou moins visibles selon les personnes : sueurs,
bouffées de chaleur et rougissements, palpitations, tremble-
ments, bégaiements, etc.
Le patient craint particulièrement que l’on remarque son
anxiété, ce qui ne ferait qu’augmenter l’attention et donc le
jugement négatif des autres, au travers de ses attitudes, de son
expression ou de symptômes physiques reflétant sa gêne. Cet
état d’anxiété peut aller jusqu’à l’attaque de panique et dure tant
que le sujet se sent observé voire scruté. Mais le comportement
réel de la personne phobique n’est que rarement très perturbé
(même si l’anxiété peut modifier le comportement social), au
prix d’un effort d’autocontrôle important : elle parle moins mais
peut s’exprimer presque normalement, elle ressent un besoin très
fort de fuir mais elle reste présente, elle évite le regard de l’autre
mais parvient à répondre à certaines questions et à participer à
l’échange. Il existe ainsi un fort décalage entre le vécu subjectif
du sujet, qui ressent certaines situations comme très douloureuses
et parfois humiliantes, et la réalité de son comportement et sur-
tout du jugement de l’autre, assez neutre voire bienveillant le
plus souvent. Après chaque confrontation pénible, apparaissent
des ruminations et un sentiment de honte uniquement fondés
sur ce ressenti intérieur très négatif et non sur des éléments
objectifs de la réalité des événements [8] . Ce vécu douloureux aug-
mente l’appréhension des situations à venir, et peut engendrer des
conduites d’évitement plus ou moins complètes et récurrentes :
refus des invitations, renoncement à certaines activités nécessi-
tant un contact social intense, arrêt des études à cause des examens
oraux à passer, modification des habitudes privilégiant les actes
solitaires ou non soumis au regard des autres. Cette tendance à
l’évitement est cependant variable selon les personnes, certaines
cherchant malgré tout les contacts, et d’autres se retirant le plus
souvent possible des situations perçues comme « à risque ».
L’anxiété peut porter sur une ou plusieurs catégories de situa-
tions sociales [7] :
• les prises de parole ou les autres performances (pièce de théâtre,
démonstrations, musique, etc.) à effectuer devant un public ou
un groupe. Ces situations, peu courantes et donc auxquelles
peu de personnes sont entraînées, sont anxiogènes du fait du
grand nombre de regards qui convergent vers soi, mais aussi du
fait de l’absence d’échanges avec les interlocuteurs. Cette incer-
titude du jugement d’autrui, dans une situation où l’on peut
effectivement être en situation d’évaluation, induit en général
des pensées pessimistes sur le résultat produit et l’impression
des observateurs ;

• les conversations et échanges informels, avec une seule per-
sonne ou un petit nombre : engager la conversation avec
un inconnu, échanger des propos plus ou moins personnels,
aborder des sujets professionnels, etc. L’enjeu psychologique
est alors de révéler des informations personnelles et de faire
« bonne impression », ce qui est vécu par les personnes souffrant
de phobie sociale comme une obligation de résultat parfait.
Elles s’inquiètent de toute attitude ou de tout propos inadéquat,
refusant toute erreur ou maladresse qui révéleraient leurs failles
(manque d’intelligence, de culture, d’intérêt pour les autres,
etc.) ;
• les situations d’affirmation de soi, caractérisées par un rapport
de force ou la nécessité de défendre un point de vue ou des
droits : faire une demande ou une critique, opposer un refus,
répondre à une critique ou une proposition insistante. L’objectif
est alors d’affirmer son point de vue de manière claire mais non
agressive, en respectant la position de l’autre, pour essayer de
parvenir à son but. Les personnes phobiques tentent en géné-
ral d’éviter ce type de situations potentiellement conflictuelles,
craignant de provoquer la colère des interlocuteurs sans pou-
voir y faire face, ou de donner une image négative et surtout
d’attirer l’attention sur elles-mêmes. D’où des tendances à la
soumission et à l’acceptation forcée contre son gré ;
• l’exposition simple au regard d’autrui sans performances ni
échanges verbaux particuliers : être dans le champ de vision
d’une personne ou d’autrui, par exemple dans la rue ou un autre
lieu public, un restaurant, ou un transport. Dans ces situations,
les craintes des personnes souffrant de phobie sont de paraître
anormal ou étrange du fait de leur allure physique ou de leur
comportement, comme leur manière de marcher, de manger
(peur de renverser quelque chose ou de trembler), ou d’écrire
quand on les regarde.
Sous-types et formes cliniques
Même si les classifications ont évolué à ce sujet, deux types
de phobies sociales peuvent être identifiés : un type généralisé
et un type spécifique aux situations de performance [9] . Dans
les phobies sociales généralisées, les sujets redoutent un grand
nombre de situations différentes, par exemple dans au moins
trois des quatre domaines évoqués ci-dessus (performances, dis-
cussions, affirmation de soi, et observation). L’identification de
cette forme se justifie par le niveau de sévérité et de retentissement
qu’elle engendre, du fait des confrontations quasi quotidiennes
qui sont redoutées et évitées. Les formes généralisées ont un début
en moyenne plus précoce que les autres phobies sociales, sou-
vent dès la première enfance, entraînant plus d’isolement et de
complications [10] .
L’anxiété sociale de certains patients ne porte que sur une caté-
gorie voire même que sur une seule situation sociale : prendre la
parole en public, s’affirmer, écrire devant les autres, etc. On peut
parler alors de formes circonscrites ou spécifiques. Le DSM-5 isole
uniquement le type « seulement de performance », qui est une des
formes les plus fréquentes, avec certaines caractéristiques recon-
nues comme une moindre sévérité et un moindre retentissement
que les formes généralisées.
En dehors de ces sous-types de phobies sociales, il existe des
variantes caractérisées par des manifestations et des appréhen-
sions particulières [9] . Il s’agit surtout des phobies centrées sur la
peur de montrer des signes physiques du stress, essentiellement
les tremblements, les sueurs ou les rougissements. Cette crainte,
qui devient parfois obsédante, repose sur l’idée que ces signes
corporels peuvent attirer l’attention des autres et risquent d’être
interprétés comme des preuves de faiblesse. Les sujets entrent alors
dans un véritable cercle vicieux : le stress engendre ces symptômes
somatiques, l’hyperattention du sujet les accentue, leur présence
augmente l’anxiété qui, en retour, aggrave les symptômes en ques-
tion [11] . La peur obsédante de rougir en public, ou éreutophobie,
constitue réellement une forme particulière d’anxiété sociale qui
peut devenir très invalidante et conduire à de nombreux évite-
ments. Elle touche en général des sujets souffrant d’anxiété sociale
typique, généralisée ou non, mais il existe également des cas très
spécifiques dans lesquels la peur concerne uniquement le rougis-
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Anxiété sociale et phobie sociale  37-370-A-20
sement [12, 13] . Les personnes souffrant d’éreutophobie spécifique
considèrent qu’elles n’auraient aucune difficulté relationnelle si
elles ne rougissaient pas, et n’ont effectivement pas de problème
de timidité par ailleurs. Les rougissements leur semblent être
un défaut altérant gravement leur image, et l’incapacité à les
contrôler génère un sentiment de gêne voire de honte intense.
Au point d’ailleurs que certains éreutophobes sont demandeurs
d’une opération (sympathectomie de certaines racines contrôlant
les vaisseaux capillaires du visage) pour supprimer les réactions de
rougissement [14] .
Les phobies scolaires, ainsi que le mutisme sélectif, peuvent
constituer des formes de phobie sociale particulières aux enfants et
aux adolescents, même si l’angoisse de séparation et certains élé-
ments post-traumatiques peuvent aussi contribuer à l’apparition
de ces troubles [15] . Par ailleurs, certains troubles sexuels masculins,
sous-tendus par une anxiété de performance, incluent une dimen-
sion de phobie sociale. Enfin, les sujets souffrant de symptômes
physiques (troubles de la marche, tremblements, malformations,
autres handicaps) ou comportementaux (troubles alimentaires,
bégaiement, etc.) peuvent présenter une anxiété sociale liée à la
peur du regard des autres sur ces signes visibles [9] . Cependant, si
l’anxiété n’est focalisée que sur cet aspect, le diagnostic de phobie
sociale ne peut pas être porté d’après les critères du DSM-5 ; on
peut donc considérer qu’il s’agit d’une forme différente d’anxiété
sociale.
Diagnostic différentiel
La plupart des troubles à différencier de la phobie sociale pré-
sentent une importante comorbidité avec cette pathologie, et il
n’est pas toujours facile de repérer les signes respectifs de chaque
diagnostic quand ils sont associés. Il existe cependant des élé-
ments sémiologiques susceptibles d’identifier ce syndrome.
La première question est celle de la différence entre phobie
sociale et anxiété sociale « normale ». Beaucoup de sujets ont en
effet, à un moment de leur vie ou de manière durable, une certaine
appréhension face à des situations ou des personnes nouvelles
ou impressionnantes (timidité) ou face à une performance inha-
bituelle à réaliser en public (trac, anxiété de performance). Si
l’anxiété n’est que légère, peu handicapante, et surtout qu’elle
s’atténue avec le temps et avec l’expérience, on ne peut pas parler
de pathologie. La notion de durée est importante à prendre en
compte, notamment chez les enfants et adolescents : le diagnos-
tic de phobie sociale ne peut être porté que si les symptômes sont
présents et gênants depuis plusieurs mois (au moins six mois dans
le DSM-5). Il faut également mettre en rapport le niveau de pertur-
bation produit, ainsi que sa durée, par rapport à l’événement qui
le déclenche. Appréhender et être tendu pour son premier entre-
tien d’embauche semble ainsi moins anormal que d’être paralysé
par l’angoisse à l’idée d’entrer dans un magasin.
Les autres troubles anxieux doivent être distingués de la pho-
bie sociale, ce qui est en général aisé en analysant l’objet de la
peur, social ou non [2] . L’anxiété phobique peut cependant surve-
nir lors de l’anticipation de la situation et pas uniquement lors
d’une confrontation directe. Des ruminations avant ou après une
situation sociale redoutée ne rentrent donc pas dans le cadre d’une
anxiété généralisée mais bien d’une phobie sociale. Le diagnostic
d’agoraphobie est souvent confondu avec celui de phobie sociale,
du fait des craintes de la foule et des lieux publics. Cependant,
l’objet de la peur n’est pas le même dans les deux cas : avoir un
malaise et se retrouver « coincé » par la masse dans l’agoraphobie,
et devoir supporter le regard ou le contact avec les autres per-
sonnes dans la phobie sociale. Les deux types de peur peuvent
coexister, avec notamment la crainte d’avoir un malaise à cause
de la foule et d’être alors gêné par la présence des autres, et on peut
alors parler de comorbidité. De même, les personnes souffrant de
phobie sociale peuvent présenter des attaques de panique, mais
le diagnostic de trouble panique associé n’est constitué que si les
crises surviennent également dans d’autres situations.
Les autres diagnostics différentiels importants sont les patholo-
gies psychotiques ou les troubles de la personnalité schizoïdes et
schizotypiques, voire les troubles autistiques. La conscience et la
critique des troubles sont des éléments de repère essentiels pour
3
 37-370-A-20  Anxiété sociale et phobie sociale
différencier la peur du jugement des autres d’idées délirantes de
persécution ou de symptômes sensitifs. Il existe cependant des
formes frontières, associant une anxiété sociale sévère à des traits
sensitifs ou à des éléments interprétatifs. Le retrait et l’évitement
relationnel des personnes souffrant de phobies sociales sont de
nature égodystonique, avec un désir de sociabilité contrarié par la
peur, alors que l’autisme ou la schizoïdie sont caractérisés par un
réel désintérêt ou incompréhension envers autrui.
Certains états dépressifs s’accompagnent d’anxiété sociale et
d’inhibition, ils sont sous-tendus par le ralentissement et une
baisse de l’estime de soi, mais il s’agit alors de symptômes tran-
sitoires disparaissant avec l’amélioration du tableau dépressif.
Enfin, la dysmorphophobie est classée dans le spectre des troubles
obsessionnels-compulsifs mais partage des éléments communs
avec l’anxiété sociale (peur du regard des autres sur un aspect
physique), et constitue donc un diagnostic différentiel relatif.
Évaluation
Les échelles d’évaluation de l’anxiété sociale permettent d’une
part d’estimer la sévérité du trouble à un moment donné,
notamment dans le cadre d’un traitement ou d’une étude théra-
peutique, et d’autre part de compléter l’examen clinique par une
exploration plus approfondie des nombreuses situations sociales
pouvant générer de l’anxiété. De multiples échelles d’auto- ou
d’hétéroévaluation ont été développées par différents auteurs [16] ,
mais les deux plus utilisées et les plus intéressantes sont l’échelle
d’anxiété sociale de Liebowitz (Liebowitz Social Anxiety Scale
[LSAS]) à 24 items [17] , qui peut s’utiliser aussi bien en ques-
tionnaire qu’en version d’hétéroévaluation, et l’inventaire de la
phobie sociale (Social Phobia Inventory [SPIN]) à 17 items autoé-
valués [18] .
 Épidémiologie
Les études épidémiologiques en population générale dans le
monde indiquent des taux de prévalence variant entre 5 et 12 %
sur la vie entière, et entre 2 et 7 % au cours des 12 derniers
mois [3, 19] . Les écarts sont parfois importants d’une étude à l’autre,
car de légères différences dans la définition du trouble et dans son
exploration conduisent à un seuil de détection très variable [20] .
En France, l’étude ESEMED retrouvait des prévalences sur la vie
de 2,6 % chez les hommes et de 6,6 % chez les femmes, et res-
pectivement de 0,9 et 2,5 % au cours des 12 derniers mois [21] .
On retrouve cette prévalence plus élevée chez les femmes dans
toutes les études en population générale, mais la différence
apparaît moins marquée en population clinique, comme dans
l’étude Phoenix portant sur 952 patients dont 42,4 % sont des
hommes [10] .
En termes de retentissement, de nombreuses études ont mon-
tré l’impact social, professionnel et familial des phobies sociales,
avec des niveaux de réussite et de revenu inférieurs à ce qu’ils
devraient être, un taux plus élevé de célibat, et des dépenses de
soins accrues [10, 19, 22, 23] .
La comorbidité psychiatrique des phobies sociales est dominée
par une forte prévalence de troubles dépressifs (environ 50 %),
d’autres troubles anxieux comme le trouble panique (40 %), et
d’addictions (15 %) [3, 10, 22, 24] .
 Mécanismes et étiopathologie
Facteurs psychologiques
Un tempérament émotif, anxieux et inhibé est présent chez
certains sujets très tôt dans l’enfance, comme l’ont montré les
travaux de Kagan [25] . Une tendance qualifiée d’« inhibition com-
portementale face au non familier » peut être repérée dès les
premiers mois de vie et, chez certains sujets, persister durant
l’enfance jusqu’à l’âge adulte. Kagan considère que cette tendance
a des bases constitutionnelles et génétiques, et témoigne d’une
hyperactivité du système émotionnel et limbique. Même s’il n’est
pas spécifique de cette pathologie, ce trait constitue un facteur
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tempéramental contribuant à la survenue d’une phobie sociale.
D’autres éléments de personnalité sont retrouvés souvent chez
les personnes souffrant de phobie sociale, comme la timidité, le
déficit d’estime de soi, le manque de confiance en soi, ainsi que
le perfectionnisme [26] . Ces fragilités génèrent des craintes sur ses
propres capacités à faire face aux autres et même sur sa légitimité
à le faire (« Je ne mérite pas d’avoir des amis », « Je ne pourrai pas
réussir tel examen oral, je n’ai pas le niveau », etc.).
Même si on manque de données pour objectiver ce type de
facteurs éducatifs et de vie, il apparaît clairement dans la pratique
clinique que deux types de fonctionnement se retrouvent dans
l’histoire familiale des personnes souffrant de phobie sociale :
• des maltraitances, ou au moins des dénigrements, répétés et
plus ou moins sévères par les parents ou d’autres proches [27] , à
l’origine d’une faible estime de soi et d’une peur du jugement
d’autrui ;
• un excès de protection vis-à-vis du monde extérieur, du fait
d’une anxiété sociale partagée par les parents ou simplement
d’habitudes de faible sociabilité [7] .
Plusieurs modèles cognitifs ont été proposés pour expliquer la
survenue et surtout la pérennisation des symptômes de phobie
sociale. Celui de Clark, notamment, est fondé sur une perception
de soi comme un « objet social », focalisant l’attention d’autrui
à la recherche de signes de défaillances et aboutissant à un
jugement négatif [8] . Cette perception est à l’origine d’un sen-
timent excessif de conscience de soi devant autrui, avec une
hyperattention focalisée sur ses propres réactions ou attitudes
au détriment d’une vigilance portée aux autres et au sujet de
l’interaction [8, 11] . Ce mécanisme est particulièrement présent et
pathogène dans l’éreutophobie. Au plan cognitif également, au
moins trois schémas de pensée contribuent aux peurs sociales :
l’importance excessive accordée à l’expression et la visibilité des
signes d’émotivité, aux jugements négatifs portés par les inter-
locuteurs sur ces signes d’émotivité, et enfin à l’impact de ces
jugements négatifs supposés et perçus comme extrêmes.
À côté de ces facteurs cognitifs, des facteurs comportementaux
participent largement au maintien des troubles et à leur aggra-
vation, en particulier les conduites d’évitement social. Il peut
s’agir de « macroévitements » consistant à ne pas se confronter aux
situations les plus anxiogènes (sorties, rencontres, prises de parole
en public, etc.), mais aussi de « microévitements », ou évitements
subtils, dans les situations sociales [8] . Les sujets concernés restent
en retrait, échangent le moins possible avec autrui, et évitent de
regarder leurs interlocuteurs dans les yeux, afin de limiter l’anxiété
liée au jugement d’autrui. On parle aussi de comportements de
sécurité consistant à dissimuler les tremblements, rougissements
ou d’autres signes trahissant l’émotivité. Ces divers évitements ne
font que renforcer la peur car ils empêchent sa désensibilisation
et un gain en compétences sociales et en confiance en soi.
Facteurs éthologiques et neurobiologiques
L’anxiété sociale est profondément ancrée dans les registres
comportementaux, et donc dans la neurobiologie, de l’espèce
humaine, comme elle l’est chez d’autres mammifères évolués [28] .
Même si certains sujets y sont plus sensibles que d’autres, les situa-
tions de menaces sociales (agressivité entre congénères, attaques
de prédateurs, etc.) et de risque de rejet du groupe par non-
affiliation, réduisant ainsi gravement les chances de survie, font
partie des motifs de peurs partagés par tous les individus. Elles
se traduisent, en cas d’excès ou de mauvaise régulation, par une
peur spécifique et forte des signaux implicites d’agressivité poten-
tielle (émotions de colère, regard fixe, etc.) et de rejet éventuel
(moquerie, déclassement, critiques, etc.). Ceci correspond aux
deux dimensions importantes de la phobie sociale que sont le
déficit d’affirmation de soi et la crainte du jugement d’autrui, qui
s’expriment notamment par des conduites de soumission au désir
de l’autre. Ces traits psychocomportementaux peuvent se mesu-
rer même dans des situations expérimentales, qui permettent par
exemple d’objectiver l’évitement oculaire des sujets souffrant de
phobie sociale quand on les confronte uniquement à des photos
de visage [29] .
De nombreuses études ont été menées sur les corrélats neuro-
naux de l’anxiété sociale en imagerie cérébrale fonctionnelle [30] .

Elles mettent toutes en évidence une hypersensibilité des struc-
tures limbiques, notamment de l’amygdale, quand les sujets
visualisent ou sont exposés à des situations sociales anxiogènes.
En plus de cette hyperréactivité amygdalienne, il semble exister
un défaut de régulation émotionnelle qui serait lié à une hypo-
activité des régions préfrontales ou cingulaires antérieures, à un
dysfonctionnement de l’insula, et à des déséquilibres dans les
transmissions corticolimbiques.
Au plan biologique, comme dans les autres troubles anxieux,
les pistes principales concernent des anomalies des systèmes séro-
toninergiques, sur la base notamment des effets thérapeutiques
obtenus avec les antidépresseurs inhibiteurs spécifiques de recap-
ture de la sérotonine (ISRS). Mais il est difficile de préciser plus ces
anomalies potentielles, et quelques auteurs ont également pro-
posé des dysfonctionnements des systèmes dopaminergiques dans
les phobies sociales [3] .
Même s’il existe une agrégation familiale des cas de pho-
bie sociale, le niveau d’héritabilité génétique de ce diagnostic
ne semble pas très élevé, aux alentours de 30 %. Les études
d’association avec des marqueurs génétiques ne sont pas très nom-
breuses mais n’ont pas abouti, jusqu’à présent, à des résultats
concluants [3] .
 Traitements
La prise en charge des phobies sociales s’appuie aujourd’hui sur
deux stratégies complémentaires : la thérapie comportementale et
cognitive (TCC), et les médicaments antidépresseurs.
Psychothérapies
Les psychothérapies étudiées et validées dans les phobies
sociales sont essentiellement les TCC, qui permettent d’obtenir
des résultats significatifs, voire très significatifs, en quelques
semaines à quelques mois. Il s’agit de thérapies visant à adapter
les émotions – y compris dans leur composante physiologique –,
les comportements, et les modes de pensée dans les situations
anxiogènes, avec une approche pragmatique, collaborative entre
thérapeute et patient, et axée sur les mécanismes comporte-
mentaux et cognitifs évoqués ci-dessus [8, 31] . Elles peuvent être
effectuées en consultation individuelle, mais les prises en charge
de groupe présentent en outre l’avantage de pouvoir créer des
situations réelles d’exposition au regard d’autrui.
Trois techniques sont utilisées dans les TCC des phobies
sociales : l’entraînement aux compétences sociales, ou affirma-
tion de soi, l’exposition in vivo, et la restructuration cognitive.
L’entraînement aux compétences sociales vise à aider les patients
en matière de savoir-faire relationnel. Ces difficultés concernent la
communication verbale (poser des questions, engager une conver-
sation, faire face à une critique, parler de soi, etc.) et non verbale
(regarder l’interlocuteur dans les yeux, parler suffisamment fort,
se montrer souriant et ouvert, etc.). Des conseils et des jeux de
rôle permettent de développer des comportements relationnels
affirmés, en exprimant ses besoins et ses désirs tout en tenant
compte de ceux de l’autre, plutôt que les comportements passifs,
inhibés voire agressifs utilisés le plus souvent par les personnes
souffrant de phobie. Cet entraînement n’est pas utilisé dans tous
les cas mais seulement pour les personnes présentant un déficit
des compétences sociales.
L’intérêt de l’exposition in vivo repose, comme dans toutes
les phobies, sur le fait que le malaise anxieux ressenti lors des
confrontations aux situations phobogènes pousse les patients à
fuir et éviter ces situations. On sait que les évitements conduisent
à une aggravation de l’anxiété, alors que la confrontation graduée
et prolongée entraîne une habituation progressive aux stimuli
anxiogènes. Ces techniques nécessitent au préalable d’avoir éta-
bli avec le patient une liste des situations qu’il craint et le
niveau d’anxiété générée par chacune d’entre elles, par exemple
grâce à une note entre 0 et 10 [32] . Des exercices de confronta-
tion durable sont ensuite effectués en séance et entre les séances,
en commençant par les plus faciles et en passant aux suivantes
uniquement lorsque le niveau d’anxiété a baissé de manière signi-
ficative. Ceci nécessite une bonne alliance thérapeutique et une
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Anxiété sociale et phobie sociale  37-370-A-20
information précise donnée au patient sur les mécanismes de cette
désensibilisation. Les situations fréquemment travaillées sont la
prise de parole en public, le fait d’être observé par plusieurs per-
sonnes, de manger ou boire en public, etc. Il est important, au
cours de ces séances de confrontation, de repérer et de corriger les
attitudes d’évitement parfois subtiles qui protègent de l’anxiété
sur le moment mais empêchent le phénomène d’habituation de
se produire. Sur la base des modèles cognitifs de l’anxiété sociale,
il est également important d’entraîner les personnes à désengager
l’attention qu’elles portent à elles-mêmes pour la réengager vers
l’extérieur et surtout leurs interlocuteurs.
La thérapie cognitive, en individuel ou en groupe, vise à aider
le patient à reconnaître ses mécanismes de pensée dysfonction-
nels et anxiogènes, afin de les remettre en cause ou les assouplir.
Cette approche, fondée sur les méthodes développées par Beck,
vise à remplacer les interprétations négatives par des interpréta-
tions plus réalistes. L’anxiété sociale est avant tout une anxiété
d’évaluation, conduisant les patients à percevoir toute interaction
sociale comme une situation de performance ou de test l’exposant
au jugement négatif d’autrui [32] . Ceci même dans des situations
banales de la vie de tous les jours, comme échanger des banalités
avec un voisin de palier ou signer un chèque sous les yeux d’une
vendeuse. En repérant ces mécanismes au moment où les évé-
nements se produisent, avant ou après, les patients apprennent
à discuter de la réalité de certaines croyances qui amplifient leur
anxiété, comme la conviction de devoir se soumettre à autrui dans
toutes les circonstances, de devoir à tout prix contrôler leurs émo-
tions et ne pas se dévoiler, ou de devoir se conduire de manière
parfaite et irréprochable dans toutes les situations.
Traitements médicamenteux
Historiquement, les premiers psychotropes à avoir fait la preuve
de leur utilité dans le traitement des phobies sociales étaient des
antidépresseurs inhibiteurs de la monoamine oxydase A (IMAO)
comme la phénelzine, non commercialisée en France et de manie-
ment difficile. À partir des années 1990, les antidépresseurs ISRS
et apparentés ont montré qu’ils pouvaient être aussi efficaces,
comme c’est le cas de la paroxétine, de l’escitalopram et de la
venlafaxine [33] . Il s’agit toujours de traitements de fond, réser-
vés aux formes sévères entraînant un handicap significatif, et
de préférence en association avec les TCC. Les effets se font
sentir progressivement après un délai de quelques semaines en
moyenne, avec une réduction notable de l’anxiété anticipatoire
et de l’intensité des symptômes anxieux lors des confronta-
tions sociales. Cette aide peut être décisive lorsque l’intensité de
l’angoisse rend initialement impossible la mise en place des tech-
niques d’exposition et d’affirmation de soi. Les progrès peuvent
cependant être longs à se manifester, et le traitement ne doit
pas être considéré comme inefficace avant six à huit semaines.
En cas de résultat satisfaisant, l’antidépresseur doit être poursuivi
pendant au moins six mois et souvent un an, avant de tenter
une diminution et un arrêt si les progrès semblent être consoli-
dés depuis plusieurs mois. Certaines formes nécessitent plusieurs
années de traitement. Les prescriptions d’ISRS sont par ailleurs
indispensables en cas de syndrome dépressif associé à la phobie
sociale.
Le traitement par escitalopram par exemple doit être introduit
à des doses progressives, 5 à 10 mg/j au départ, avant d’atteindre
une dose moyenne de 10 à 20 mg/j, voire plus, selon les sujets. La
tolérance est généralement bonne, sauf parfois en début de trai-
tement où l’anxiété peut être majorée, accompagnée de nausées
ou de sédation. Au long cours, les principaux effets secondaires
à surveiller sont les effets sexuels (diminution de la libido, retard
d’éjaculation) et la prise de poids éventuelle.
Les benzodiazépines n’ont pas d’effet thérapeutique sur la pho-
bie sociale elle-même, même si les patients les utilisent souvent
pour affronter les situations anxiogènes. Elles exposent, comme
l’alcool, à des risques d’abus et de dépendance, et peuvent per-
turber les capacités d’attention et de mémorisation pourtant
importantes dans les interactions sociales. Elles ne doivent donc
pas être prescrites dans cette indication, sauf dans des conditions
très encadrées et intégrées à un projet thérapeutique à long terme,
en TCC notamment.
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 37-370-A-20  Anxiété sociale et phobie sociale
Les bêtabloquants peuvent être utilisés dans des formes limi-
tées de phobies sociales, en association avec les TCC lorsque
l’anxiété est prévisible et surtout marquée par des symptômes
cardiovasculaires ou neurovégétatifs périphériques (palpitations,
tremblements, etc.) [33] . Il s’agit alors de prises ponctuelles,
quelques heures avant la confrontation, à des doses qui doivent
être définies en fonction de la réactivité individuelle (entre 40 et
80 mg de propranolol par exemple). Les effets sont inconstants, et
les traitements continus ne sont pas efficaces.
 Conclusion
Les phobies sociales sont des troubles fréquents et invalidants
mais souvent méconnus et insuffisamment pris en charge. Une
meilleure information des médecins et du grand public, permet-
tant d’en rechercher systématiquement les symptômes chez les
patients, notamment jeunes, consultant en médecine générale et
en psychiatrie, serait essentielle pour faciliter des prises en charge
précoces. Les traitements permettent en effet d’améliorer sensible-
ment les symptômes les plus gênants, avec des résultats durables
grâce aux TCC. Des recherches demeurent encore nécessaires pour
mieux comprendre les causes des phobies sociales, et pour opti-
miser le traitement des formes les plus sévères et résistantes.
Déclaration d’intérêts : l’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts en rela-
tion avec cet article.
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A. Pelissolo, Professeur des Universités, praticien hospitalier, chef de service (antoine.pelissolo@inserm.fr).
Service de psychiatrie sectorisée, Hôpital Albert-Chenevier, Hôpitaux universitaires Henri-Mondor, AP–HP, Université Paris-Est Créteil, Institut Mondor de
recherche biomédicale (IMRB), 40, rue de Mesly, 94000 Créteil, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Pelissolo A. Anxiété sociale et phobie sociale. EMC - Psychiatrie 2016;13(4):1-6 [Article 37-370-A-20].
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