Psychologie médicale

Introduction
La psychiatrie fait partie de la médecine, les médecins peuvent prescrire des médicaments, mais reste différent de la psychologie.
Corps et psyché ont les mêmes enjeux.
Création de la filière universitaire de psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent : sept 2008. Celle de l’adulte et de la personne âgée
est à part.
! Ne pas confondre psychiatrie et psychologie
o Psychiatrie : étude des troubles mentaux (dépression, troubles alimentaires, schizophrénie)
o Psychologie : fonctionnement psychique
! Tout soignant est concerné (qu’il soit médecin, professeur, infirmier, aide-soignant, kiné, dentiste, sage-femme...)
! Relation soignant-soigné est au cœur même des professions médicales comme paramédicales, c’est ce qui donne
profondément sens à notre métier : on soigne des malades et non des maladies.

Plan général
Cours 1 : Psychologie, normal et pathologique, santé, personnalité
Application : plaintes fonctionnelles
Cours 2 : Méthodes : principes du fonctionnement psychique et cognitif : le développement
Application : les besoins selon l'âge
Cours 3 : Langage : l’adolescence, l’adulte, la personne âgée, mort et deuil
Application : hospitalisation
Cours 4 : Relation soignant-soigné, la maladie
Cours 5 : Placebo ; anxiété-angoisse, douleur : la maladie chronique.

Les enjeux :
 Définir la psychologie médicale : la personnalité.
 Savoir poser un diagnostic de plaintes fonctionnelles.
 Comprendre l’importance de la verbalisation, du poids des mots
 Connaître les phases du développement.
 Savoir les différentes dimensions de l’anxiété, de l’angoisse et de la douleur
 Prendre conscience de la complexité et de l’importance des relations médecin-malade (soignant-soigné)

Plan cours 1 :
I. Psychologie humaine, médicale
II. Interaction biologie - environnement
III. La personnalité et ses troubles
IV. Le normal et le pathologique, la norme
V. Santé, bien-être et société
VI. Les enjeux : ex des plaintes fonctionnelles
VII. Différencier psychologie médicale et psychiatrie
Psychologie
Terme présent au 19ème, mais plus ancien et associée à la philosophie, la médecine, la littérature.
Dès le 17ème, Ch Bonnet, naturaliste, science de l’âme, tente lien avec anatomie.
Psychologie humaine
Psychologie humaine : étude de l’homme dans la double perspective de ses comportements et de ses conduites d’une part,
de ses états de conscience d’autre part ; cherche à formuler les lois de ces phénomènes, à en expliquer la genèse, afin de pouvoir
éventuellement les modifier. EXAMEN +++
La psychologie est là avant tout pour soulager le sujet. La compréhension peut passer par le sujet lui-même et le soignant doit s’y
adapter.
Aborde différents aspects dont :
- Notions complexes de mémoire (ses différents types, son fonctionnement), mémoire immédiate, antérograde, rétrograde :
pouvoir se raconter est quelque chose d'extrêmement important dans la construction
- Différents états de conscience (dimension inconsciente/conscience)
- Le fonctionnement et la construction du langage
- Le développement et la mise en place de la personnalité

Psychologie médicale

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 Définition
- Psychologie appliquée aux problèmes posés par la médecine. Nécessite d’aborder l’organisme dans sa totalité, dans ses liens
psyché-soma. De ne pas séparer le corps et l’esprit. On ne peut pas résumer une personne aux troubles pour lesquels elle est
présente ici mais on doit la prendre dans sa totalité en incluant dans l'examen sa personnalité et en tirer des conclusions pour le
traitement.
- A pour but de reconnaître et traiter les dimensions psychologiques des situations où médecin peut être impliqué .
Importance de la tradition Hippocratique : on ne soigne pas de maladies, on ne soigne que des malades
Le médecin doit être celui à la fois du corps et de l’âme  Soma et psyché intriqués
Prendre en compte la personne dans sa totalité, au-delà des apparences (peut parfois mentir), et mettre au premier plan la relation
médecin-malade sans se laisser « déshumaniser » par une hyper-spécialisation et hyper-technicité de la médecine.
On a des techniques de plus en plus performantes (échographies, IRM), qui peut faire oublier le contact avec le patient, perte de la
sémiologie de base du médecin qui doit rester au cœur du traitement.
 Nos objectifs doivent s'adapter au patient : lui permettre de pouvoir vivre simplement ou un véritable suivi psychologique
Notions importantes
Personnalité : Persona = masque (latin) - masque porté par les acteurs de théâtre : type de personnalité où comportements et
attitudes déterminés et prévisibles.
Développement : La personnalité se construit à partir de la vie intra-utérine jusqu’à l’âge adulte (21 ans environ voire 25) : lié
aux capacités génétiques mais se réalisant en fonction de l’environnement

Interactions biologie, environnement, psychologie

Du débat inné/acquis au débat maturation/apprentissage  On parle d'épigénétique (interaction entre génome et environnement)
Génotype ne détermine pas le phénotype mais créé « un champ des possibles » qui seront actualisés par l’histoire.
- Génotype : ensemble ou partie donnée de la composition génétique d’un individu
- Phénotype : caractéristique observable d’un individu résultant de l’interaction du milieu dans lequel il vit et de son
génome.

Enfance et adolescence : périodes sensibles aux aspects interactionnels et à l’environnement

Exemple : La dimension de tuer pour un rat est inhibée par une vie commune avec les souris. S’ils sont élevés de manière séparés,
l’agressivité du rat vis-à-vis de la souris réapparait alors : le caractère ne disparaît pas mais est inhibé.
Le comportement est modelé par l’environnement.
Tempérament et personnalité
Tempérament Biologiquement déterminé (capital génétique, biologique) : on ne fera pas d'un fœtus telle ou telle personne
Identifié depuis l’enfance
Différents aspects (comme l’anxiété, la recherche de stimulation…) sont partagés avec l’animal
Sous dépendance de mécanismes physiologiques comme activité ou réactivité
Personnalité est plus malléable, modifiable que le tempérament (plus fixe) puisqu’elle régule elle-même le tempérament
Exemple des bébés : bébés toniques, mous, d’apparence différente, bébés réactifs, sensibles aux stimuli, bébés qui crient, d’autres
non. Chacun a un seuil d’habituation qui est différent (certains vont filtrer, se couper du reste, et d’autres l’inverse).
 Expression du tempérament

Interactions : construisent la personnalité

Personne actuelle : résultante de l’histoire du sujet (événements passés), conjoncture des évènements actuels, la réaction
de la personnalité en interaction avec son entourage affectif et social.
Exemple du cancer : si l'on a un diagnostic de cancer et qu'on a connu quelqu'un qui en avait un et qu'en plus cela s'est mal passé
on n'aura pas la même perception de la maladie.

La personnalité et ses troubles

Définitions de la personnalité :
Personnalité : Organisation dynamique des aspects intellectuels, affectifs, comportementaux, physiologiques et
morphologiques de l’individu en interaction avec son milieu. Elle se stabilise à la fin de l’adolescence mais n’est pas figée.
Au cours de l'adolescence, on fait face à un point clé avec la multiplication du poids par deux par exemple qui sera plus ou moins
bien pris et peu constitué un début de mal-être
Trouble de la personnalité : mode durable de fonctionnement particulier, type relationnel entravant le fonctionnement
psychique et entraînant une souffrance (de la personne et/ou de l’entourage), une altération du fonctionnement
apparaissant à la fin de l’adolescence ou début âge adulte. Décalage avec la culture/société : Envahissant, rigide
Troubles de la personnalité (selon DSM IV) :
Paranoïaque : méfiance, soupçons envers les autres

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Schizoïde : détachement des relations sociales et restriction des expressions émotionnelles
Schizotypique : anxiété sociale, gène dans relations proches, distorsions cognitives et perceptuelles, conduites excentriques,
peuvent croire en un don, le paranormal, télépathie…
Antisociale : psychopathe (dans le langage courant), mépris et transgression des droits d’autrui (mensonge, manipulation…)
Borderline : impulsivité, instabilité des relations interpersonnelles, de l’image de soi et des affects, sensibles aux relations
interpersonnelles, sentiment d’être abandonné, incompris, trahi, personnes sensibles à la relation contrairement aux schizoïdes ou
schyzotypiques
Histrionique : réponses émotionnelles excessives, théâtrales, quête d’attention, donne l’impression d’une mise en scène
Narcissique : fantaisies ou comportements grandioses, besoin d’être admiré et manque d’empathie (puisque l’autre n’est qu’un
spectateur admiratif de soi), cherche à capter l’attention des autres
Évitante : inhibition sociale, sentiments de ne pas être à la hauteur, hypersensibilité au jugement négatif d’autrui
Dépendante : comportement soumis et « collant »
Obsessionnelle-compulsive : préoccupation par l’ordre, la perfection, le contrôle, la loi, les règles
Non-spécifié : plusieurs traits non spécifiques

Définir le normal et le pathologique (EXAMEN +++)

Ne peut se définir qu’en référence à un système donné. Risque de marginaliser, de stigmatiser une partie de la population qui ne
rentrerait pas dans ces normes. La normalité est fonction d’une époque, d’une culture.
Canguilhem : « L’homme normal est celui qui reste adapté à son milieu »
Exemples :
- Homosexualité, dégénérescence au 19è, tendance à une (relative) normalité actuelle (selon pays);
- TCA (trouble de la conduite alimentaire) : du bûcher au saint à une maladie psychiatrique actuellement
- Dictature : utilisation de la psychiatrie comme moyen d’enfermement
Définition :
Est « normal » celui qui arrive à vivre avec ses difficultés, sans trop souffrir, sans trop limiter ses possibilités, sans trop faire
souffrir son entourage, et sans se faire rejeter par les autres malgré les inévitables divergences dans les relations avec eux.
Il n’y a pas de pathologie au sens psychiatrique du terme pour quelqu’un de radicalisé. La plupart des malades mentaux sont plus
victimes de violences qu’ils n’en sont les auteurs  Attention aux représentations/préjugés
Continuum entre normal et pathologique : difficile de dire à quel moment on est d’un côté ou de l’autre
Continuum entre psychologie médicale et psychiatrie
C’est la reconnaissance qu’un individu ne peut pas vivre seul, il doit être en lien avec les autres, même si celui-ci est compliqué. Il
faut avant tout prendre en compte le vécu individuel pour le mettre au centre de la définition du normal.
Norme
Définition statistique : en médecine, sont normaux ceux qui sont dans la moyenne, les écarts de 2 DS (déviations standards)
Définition normative/sociale : norme définie de l’extérieur, selon les valeurs d’un groupe, d’une société
Définition axiologique : renvoie à un idéal faisant référence à certaines valeurs intrinsèques de l’individu (en fonction de ses buts
propres, de ses caractéristiques), définition plus pertinente d’un point de vue thérapeutique.
La norme en psychologie médicale :
o Définition axiologique plus pertinente d’un point de vue thérapeutique
o Prendre en compte les potentialités de l’individu et son retour à l’état antérieur
o En cas de maladie lourde ou chronique, nécessité de créer de nouvelles normes, à construire par le sujet avec aide du
soignant
o Soigné comme soignant pris dans leur propre représentation de la norme, du normal et du pathologique
Exemple du transgenre : lors de consultation, faut-il conseiller la transition ou de rester vers le même sexe ? Il faut essayer
d’accompagner dans la réflexion sans jugements, sans encourager une voie ou l’autre

Santé, « bien-être » et société

 Notion de santé croise à un moment donné : les valeurs et le ressenti de l’individu, les valeurs de la société, les
normalités médicales et biologiques
 Pertes de repères, de liens, de valeurs partagées dans nos sociétés
 Exigence de « bien-être » au-delà de santé
 Inflation de demandes de soin sans fin
 Risque de revendication sans fin patient, qui mettent parfois plus en avant leurs droits que leurs devoirs
 Risque de médicalisation voire de « psychiatrisation du social » (dire qu’une personne radicalisée relève du
psychiatrique)
Quelques chiffres :
50% des consultations des généralistes sont le fait de patients présentant une plainte fonctionnelle
 Enquête OMS 2001-2003 : 21,4% des Français ont consommé des médicaments psychotropes dans l’année (5.9% des
allemands), confirmée par enquête nationale 2006.
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  Depuis ralentissement de la consommation mais France reste un gros consommateur d'antibiotiques et d'anxiolytiques
(qui ne soignent pourtant pas) par exemple.
 Assurance maladie-prescription médicamenteuse :
1. Antalgiques
2. Psychotropes et apparentés (1980 : 300 millions d’euros ; 2004 : 1 milliard d’euros)
Conclusion :
- 1 coût inutile pour la société
- 1 réponse individuelle souvent inadaptée, voire nocive (prescription pharmaco x3 en 10 ans)  Surmédicalisation du mal être

Les enjeux
Les plaintes fonctionnelles
Médecine générale : 50 % de patients « fonctionnels »  Patient ne présentant pas de pathologies caractérisées mais des
plaintes relevant d’un malaise dont l’expression se fait par le corps

Plainte où inquiétude-demande se situe ailleurs

Jeune-fille de 17 ans présentant des plaintes à type de maux de ventre, résistant aux différents antalgiques et dont les examens sont
négatifs avec une mère très présente.
En fait, premières relations sexuelles avec angoisse MST (maladie sexuellement transmissible) / grossesse avec réticence à en
parler.
Examens à cibler sur MST/grossesse, traitement inutile, seul entretien médical nécessaire (aide à la verbalisation, réassurance,
information, prescription d’une contraception...).
Intrications complexes psycho-organiques
o Jeune-fille de 16 ans ayant une pathologie tube digestif (Maladie de Crohn = maladie inflammatoire chronique intestinale),
plaintes douloureuses, résistant à une prise en charge classique. Hospitalisations à répétition.
o Intrications psycho-organique et relationnelle complexes, retentissement psycho-affectif et interactions pathologiques
o Révélations conflit parental, après annonce de son homosexualité, demande d’éloignement du domicile.
o Examen comme traitement à limiter, entretien médical nécessaire (aide à la verbalisation, réassurance, information-
assistante sociale, tiers avec parents).
o Interaction avec l’entourage : Interaction complexe, fonction de l’âge, anxiété se partage et peut s’entretenir entre
protagonistes.
Intrications complexes psycho-organiques et sociales
Hospitalisations à répétition pour exploration maux de ventre /Escalade médicale
Situation de divorce parental conflictuelle, plainte et hospitalisation rassemblent les parents autour de l’enfant, corps soignant
devient médiateur conflits de couple
Conclusions plaintes fonctionnelles
Trop de patients présentant des troubles fonctionnels ont à tort :
 Un diagnostic de pathologie autre,
 Des examens inutiles,
 Des traitements inadaptés,
 Pas de prise en charge de leur souffrance réelle
 Risque donc de chronicité des troubles (qui peuvent s’organiser de façon pathologique)
Ne pas avoir de lésions ou de pathologies au sens strict médical ne veut pas dire qu’il n’y a pas souffrance réelle, à traiter
(différent du simulateur)
Le diagnostic de plaintes fonctionnelles est un diagnostic en soi (qui ne doit pas être péjoratif, qui interroge sur le sujet dans sa
totalité et en interaction)
Prise en charge nécessaire sera avant tout verbale mais aussi autres techniques (Relaxation...), en évitant médicament, en limitant
les examens complémentaires.
Vécu de la maladie, adhésion aux soins, compliance au traitement
 Rôle clé de l’implication du médecin (soignant), de son intérêt pour le patient garant de la façon dont patient va vivre sa
pathologie, accepter les soins, adhérer au traitement.
 Médecin doit savoir accompagner chaque patient suivant la personnalité de chacun, gagner la confiance du patient par
une relation authentique, avec juste milieu entre « sur » et « sous » information, dans le cadre de la loi (2002).

Différencier psychologie médicale et psychiatrie

er
1 exemple :
Jeune-fille de 15 ans venant pour céphalées résistantes aux antalgiques. Nombreux bilans, traitements sans résultats.
Diagnostic : dépression, levée de la plainte après l’entretien.
Ici, plainte fonctionnelle s’intégrant dans une pathologie psychiatrique nécessitant une prise en charge psychiatrique.
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2ème exemple :
Jeune-Fille de 14 ans venant pour amaigrissement important de 10 kg en 3 mois :
Bilan somatique : RAS en dehors conséquences amaigrissement
Bilan psychiatrique : autres signes cliniques en faveur d’une anorexie mentale (aménorrhée, hyperactivité intellectuelle et
physique, déni des troubles, trouble de l’image corporelle)
3ème exemple :
JF de 15 ans, céphalées récurrentes, amaigrissement de 3 kg
Examen clinique, bilan somatique standard : RAS
Examen psychiatrique : RAS
Examen psychologique : Angoisse et anxiété dans un contexte d’annonce de tumeur cérébrale chez la mère de la jeune-fille
découvert sur bilan céphalée-amaigrissement, sans trouble psychiatrique constitué

Conclusion
Psychologie médicale : centrée sur la relation médecin-malade inhérente à toute fonction médicale, centrée sur
l’anxiété/l’angoisse inhérente au fonctionnement humain, associées souvent à la douleur en médecine. S’applique à tout
patient, à toutes spécialités médicales, à tout soignant.
Continuité : Certaines pathologies psychiatriques auraient pu ne pas advenir si une réponse psychologique précoce avait été faite.
Psychiatrie : spécialité des troubles mentaux, répondant à une sémiologie (ensemble de signes) et des maladies précises,
prises en charge spécifique. Une partie des patients.
 Met l’homme au centre de sa réflexion
 Articule :
- Aspects du sujet (personnalité, sa vie)
- Aspects de l’environnement (individuel et collectif)
- Interaction avec le corps soignant
 Ouvre à une position-réflexion soignante non pas morale mais éthique
 Ouverture et non « fermeture défensive »
 Positionne-interroge soignant dans son rapport à l’autre et au monde