Recos Antisepsie SF2H 2016

RECOMMANDATIONS
2016 - VolumeXXIV - n2 - ISSN 1249-0075 - 35
Antisepsie de la peau
saine avant un geste
invasif chez ladulte
Recommandations
pour la pratique clinique
Mai2016
SOMMAIRE
VolumeXXIV - N2 - Mai2016
www . hygienes . net
Antisepsie de la peau saine avant

un geste invasif chez ladulte :
recommandations
Revue officielle
de la Socit Franaise dHygine Hospitalire
Revue indexe dans
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Directeur de la publication
Olivier Baradelle
Rdacteur en chef
Jacques Fabry
Secrtariat de Rdaction
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Bulletin SF2H
Hlne Boulestreau
Nosothme
Nathalie Sanlaville, Sandrine Yvars

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M. Aggoune, AP-HP, CClin Paris-nord

L.-S. Aho-Gll, CHU,Dijon
K. Amazian, ISPITS, Fs, Maroc
P. Astagneau, AP-HP, Cclin, Univ., Paris
M. Atif, Univ., CHU, Blida, Algrie
R. Baron, CHU, SF2H, Brest
C. Bernet, HCL, Cclin sud-est, Lyon
P. Berthelot, CHU, Univ., Saint-tienne
X. Bertrand, CHU, Univ., Besanon
J. Beytout, CHU, Univ.,Clermont-Ferrand
H. Boulestreau, CHU, SF2H, Bordeaux
C. Brun-Buisson, AP-HP, Univ., Crteil
J.Carlet, AC2BMR, Paris
J.-C.Darbord, Univ., Paris
L. Dhidah, CHU, Sousse, Tunisie
R. Girard, HCL, Lyon
B. Grandbastien, CHRU, Univ., Lille
J. Hajjar, Consultant, Valence
S. Harbarth, HUG, Univ., Genve, Suisse
Ph. Hartemann, LNSL, Nancy
V.Jarlier AP-HP, Paris
O. Keita-Perse, CH, Monaco
C. Lger, CHU, Arlin Poitou, Poitiers
D. Lepelletier, CHU, Univ., HCSP, Nantes
M.-G. Leroy, Clin. Millnaire,Montpellier
J.-C.Lucet, AP-HP, Univ., Paris
M.-R. Mallaret, CHU, Univ., Grenoble
N. Marty, CHU, Univ., Toulouse
V. Merle, CHU, Univ., Rouen
S. Monier, HCL, Lyon
D.Monnet, ECDC, Stockholm, Sude
B. NDoye, ICAN, OMS, Dakar, Sngal
P.Parneix, CHU, Cclin, Univ., Bordeaux
A.-M. Rogues, CHU, Univ., Bordeaux
C. Sartor, AP-HM, Marseille
A. Savey, HCL, Cclin sud-est, Lyon
A. Simon, Clin.,Univ., Bruxelles, Belgique
S. Terzaki, Le Caire, Egypte
O. Traor, CHU, Univ., Clermont-Ferrand
Ph. Vanhems, HCL, Univ., Lyon
X. Verdeil, CHU, Toulouse
J.-R. Zahar, CHU, Univ., Angers
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ISSN : 1249-0075
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Health & Co
Prface ...................................................................................................................................................................................................... 3
Introduction
...................................................................................................................................................................................................... 5
Mthodes
...................................................................................................................................................................................................... 9
Recherche bibliographique.......................................................................................................................................................... 9
Rdaction de largumentaire et laboration des recommandations..................................... 10
tape de lecture....................................................................................................................................................................................... 11
Les recommandations
Antisepsie sur peau saine............................................................................................................................................................ 13
Nettoyage de la peau avant antisepsie....................................................................................................................... 13
Antisepsie cutane avant geste chirurgical sur peau saine................................................................ 14
Antisepsie cutane avant linsertion dun cathter intravasculaire.......................................... 14
Antisepsie cutane avant ralisation dun cathtrisme pridural ......................................... 15
ou cathtrisme pri-nerveux
Prlvement pour hmoculture.......................................................................................................................................... 15
Points non rsolus, questions de recherche.......................................................................................................... 15
1- Les bases pour choisir

tudes in vitro
.................................................................................................................................................................................................. 17
Bases mthodologiques................................................................................................................................................................ 17
Rsultats des tests in vitro de bactricidie de diffrents antiseptiques................................ 18
Activits sur le biofilm...................................................................................................................................................................... 19
Conclusion .................................................................................................................................................................................................. 19
Autres antiseptiques................................................................................................................................................................................... 23
Introduction................................................................................................................................................................................................. 23
Octnidine .................................................................................................................................................................................................. 23
Autres antiseptiques.......................................................................................................................................................................... 24
Les tudes sur de nouveaux antiseptiques............................................................................................................ 24
Nouvelles formulations dantiseptiques.................................................................................................................... 25
Conclusion .................................................................................................................................................................................................. 25
tudes microbiologiques sur peau saine....................................................................................................................... 35

Bases mthodologiques................................................................................................................................................................ 35
tudes comparatives defficacit des antiseptiques sur la peau saine.................................. 35
Conclusion .................................................................................................................................................................................................. 37
Pistes de recherche.............................................................................................................................................................................. 37
Dtersion avant geste invasif

Recommandations en cours.................................................................................................................................................... 43
tudes originales ................................................................................................................................................................................... 43
Revue de la littrature...................................................................................................................................................................... 45
Conclusion .................................................................................................................................................................................................. 45
Les reproductions strictement rserves lusage priv du copiste, les courtes citations
justifies par le caractre scientifique ou dinformation de luvre dans laquelle elles ont t incorpores sont autorises.
Toute autre reproduction est interdite sans autorisation de lditeur.
(Loi du 11mars 1957 - art. 40 et 41 du Code pnal art. 425).
ANTISEPSIE DE LA PEAU SAINE AVANT UN GESTE INVASIF CHEZ LADULTE : RECOMMANDATIONS POUR LA PRATIQUE CLINIQUE - HYGINES - VOLUME XXIV - N 2
SOMMAIRE
Rsistance aux antiseptiques

Introduction................................................................................................................................................................................................. 48
Impact clinique de la rsistance aux antiseptiques..................................................................................... 48
Focus sur la rsistance la chlorhexidine................................................................................................................. 48
Lien entre rsistance aux antiseptiques et rsistance aux antibiotiques.......................... 49
Conclusion .................................................................................................................................................................................................. 49
Pistes de recherche............................................................................................................................................................................. 49
- L'utilisation des antiseptiques en pratique

2
selon les indications
Prlvement pour hmocultures
Introduction................................................................................................................................................................................................. 50
Recommandations en cours.................................................................................................................................................... 50
tudes originales.................................................................................................................................................................................... 50
Revue de la littrature...................................................................................................................................................................... 53
Conclusion .................................................................................................................................................................................................. 53
Prparation cutane avant chirurgie

Introduction................................................................................................................................................................................................. 59
Place de la douche propratoire .................................................................................................................................... 59
Place de la dpilation ....................................................................................................................................................................... 59
La dtersion au bloc opratoire .......................................................................................................................................... 60
Lantisepsie cutane au bloc opratoire ................................................................................................................... 60
Choix dun antiseptique dans une base alcoolique ................................................................................... 60
Choix dune molcule antiseptique ............................................................................................................................... 60
Infection de cathter pridural

Introduction................................................................................................................................................................................................. 64
Recommandations............................................................................................................................................................................... 64
Mta-analyse............................................................................................................................................................................................... 65
tudes cliniques....................................................................................................................................................................................... 66
Infection de cathter intravasculaire

tat des recommandations actuelles............................................................................................................................ 70
Articles originaux................................................................................................................................................................................... 71
Alternatives autres que la PVI la CHX........................................................................................................................ 73
Conclusion .................................................................................................................................................................................................. 73
Rfrences bibliographiques........................................................................................................................... 77

Annexe
Synthse de l'tape de lecture...................................................................................................................... 85
Prface
a publication de nouvelles recommandations est toujours un moment cl de la vie dune socit savante
car elle est laboutissement de longs mois de travail et de
rflexion associant de nombreux collgues de la SF2H et
de socits scientifiques partenaires. Le chemin qui mne
cette forme de dlivrance nest jamais rectiligne et il est
fait de partage entre les experts et au-del via lensemble
des acteurs impliqus dans le domaine qui suivent lavance de la rflexion. Les exigences dune approche scientifique guident et arbitrent videmment la dmarche et
celle-ci reste ouverte, collgiale et sans prjugs tout au
long du processus dlaboration, mme si elle peut tre un
moment de dbat contradictoire intense. La parution de
ces recommandations sur lantisepsie avant un acte invasif
na pas chapp la rgle, loin sen faut, car le sujet est au
cur de nos pratiques, de nos convictions et de nos engagements. Son impact sur la survenue dinfections associes
aux soins ou sur la qualit dun geste diagnostic primordial
comme lhmoculture est fort et les enjeux associs sont
donc cruciaux.
La sortie de ce guide est loccasion pour la SF2H, mais
aussi pour tous les spcialistes de la prvention des infections associes aux soins, douvrir largement le dialogue
sur lvolution de nos connaissances et de nos pratiques
autour de la prparation cutane avant un geste invasif.
Aprs une assez longue priode de stabilit, les annes
2010 ont vu nos pratiques voluer de faon trs significative. Comme pour toute nouveaut, mme base sur les
meilleures connaissances scientifiques disponibles, ces
changements ont t comments et arguments dans les
nombreux srails o ils furent prsents et cest une excellente chose. Cela a permis de dynamiser la rflexion sur ce
pan important de notre activit. Ce nouveau document
nchappera donc pas la rgle et contribuera, espronsle, accentuer cette dynamique. Ce guide ne pourra pas
rpondre toutes les interrogations. Par contre chacun y
trouvera toutes les donnes bibliographiques actualises et
tous les lments qui ont prvalu dans le choix des experts
pour dfinir les directions vers lesquelles nous vous incitons
aller. Les questions de recherche dvelopper, dans un
souci damlioration des recommandations et de nos pratiques sont galement esquisses.
Au-del de nos convictions du moment, cet opus porte
aussi un regard sur lavenir en nous faisant rflchir autour
de lcologie et de la rsistance des microorganismes mais
aussi en soulignant les nouveauts et innovations prometteuses dans le domaine de lantisepsie. Notre volont est
de faire vivre la dynamique scientifique de faon la plus
pleine et ractive possible dans ce domaine et il faut donc
accepter le principe que la vrit daujourdhui diffre un
peu de celle dhier et quelle sera logiquement soumise
volution demain. Cest la rgle salutaire de toute discipline mdicale moderne en mouvement. Bien entendu les
acteurs de la prvention savent quil est difficile de dcliner
en pratiques effectives de nouvelles recommandations mais
cela fait aussi partie de notre mtier. Toutefois, pour faciliter
les choses, ces recommandations se veulent les plus cibles
possible en gardant toujours lesprit lanalyse du risque et
le principe de faisabilit.
Je tiens remercier vivement les nombreuses personnes
qui, sous une forme ou une autre, ont apport une contribution cet difice.
Pierre Parneix
Prsident de la SF2H
Introduction
armi lensemble des conditions conduisant la survenue dune infection associe aux soins (IAS), la ralisation dun geste invasif est particulire, en ce sens
quelle provoque une rupture des barrires naturelles de
dfense contre linfection, la peau pour lincision cutane en
chirurgie ou la pose de cathter, lurtre pour la pose dune
sonde vsicale ou le tractus bronchique pour la sonde dintubation. Mais la barrire cutane est un obstacle physique
trs solide, puisque quasiment aucun microorganisme
nest capable de traverser la peau saine pour provoquer
une infection. Pour autant, la peau est un cosystme complexe, dans lequel vivent de nombreux microorganismes
peu pathognes (staphylocoques coagulase ngative,
corynebactries, propionibactries) ou potentiellement
pathognes, comme Staphylococcus aureus.
Linfection lie au cathter (ILC) ou linfection du site
opratoire (ISO) sont des vnements rares, tout au moins
quand linfection a comme origine les microorganismes de
la flore cutane pour les ISO. Mais la pose dun cathter, central et surtout priphrique, et la chirurgie sont les gestes
invasifs les plus frquents dans un hpital, ce qui en fait des
infections finalement frquentes.
Cest dire toute limportance de la prparation cutane
avant la ralisation dun geste invasif travers la peau saine,
avec lobjectif de rduire de faon importante et durable la
colonisation cutane, source dinfection.
Des recommandations ont t dveloppes et actualises ces dernires annes pour la prvention des ILC et des
ISO; pour les ILC, les deux socits de ranimation, SFAR et
SRLF, ont actualis leurs recommandations en 2003 [1], puis
en 2010 [2]. La gestion du risque infectieux propratoire
avait t revue lors dune confrence de consensus en 2004
[3], et actualise en 2013 [4].
Les recommandations de la prparation cutane avant
acte invasif sont constantes en France depuis des annes: la
peau ne doit pas tre dpile, sauf indication contraire pour
des impratifs per ou postopratoires, elle doit tre dterge avant antisepsie (prparation dite en quatre temps),
lantiseptique doit tre en solution alcoolique.
Ces dogmes ont volu rcemment, dabord avec la

remise en cause en 2013 de lutilit de la dtersion avec un
savon antiseptique, qui na jamais fait la preuve de son intrt par rapport un savon doux. Lutilit mme de la dtersion systmatique na jamais t dmontre, et la pratique
de la prparation en quatre temps est une particularit
uniquement franaise.
Le choix du produit antiseptique fait aussi dbat; si les
recommandations de nombreux pays mettent en avant
les antiseptiques de la gamme de la chlorhexidine (CHX),
dautres, et notamment les Centers for disease control and
prevention aux tats-Unis, nont pas fait ce choix, au titre que
le bnfice de la CHX en solution alcoolique na jamais t
dmontr par rapport la povidone iode (PVI), elle aussi
en solution alcoolique. Cest aussi le choix fait en France.
Une publication toute rcente sur la prparation cutane avant pose de cathter, mais aussi des publications plus
anciennes pour la prparation cutane avant acte opratoire, ont conduit revoir la littrature, et mettre des
recommandations cibles sur ces questions. Un groupe de
travail, initi par la socit franaise dhygine hospitalire
(SF2H), et associant les socits concernes, de ranimation
(SFAR et SRLF), de pharmacie et de chirurgie, a revu la littrature et labor ces recommandations, en sappuyant sur la
mthode de recommandations pour la pratique clinique
de la Haute Autorit de sant.
Le groupe a dabord dfini le primtre des recommandations; il sagit de tout geste invasif travers la peau, et
non limit la pose de cathter ou lincision opratoire,
mais aussi le prlvement pour hmocultures et la pose de
cathters danesthsie, notamment pridurale. On va donc
dune exposition de trs courte dure, le prlvement veineux, une exposition de quelques heures au bloc opratoire, et de quelques jours ou mme semaines pour le
cathter pridural ou veineux.
Enfin, il nous est paru important daborder spcifiquement des questions adjacentes dans ces recommandations. Dabord les autres dantiseptiques, ct des gammes
alcools, CHX et PVI: bien sr les drivs chlors, qui sont
INTRODUCTION
bien connus, mais aussi dautres en dveloppement. La

question de la rsistance aux antiseptiques a aussi t traite, au vu de publications suggrant une augmentation.
Le groupe de travail na pas inclus le choix des antiseptiques chez lenfant, puisque des recommandations
rcentes ont t faites par la SF2H. Il na pas non plus tendu
le primtre la dsinfection cutane universelle par
antiseptiques dans le cadre de la prvention de la dissmination des bactries multirsistantes ou de la prvention
des bactrimies, en particulier dans les secteurs de ranimation.
Les recommandations, par chapitre, sont prsentes

avec des commentaires pour lesquels le groupe dexpertsrdacteurs a estim quil tait important de les rendre
lisibles immdiatement sous les recommandations. Le
groupe dexperts a aussi souhait faire apparatre le rle
important qua jou le groupe de lecture, et a affich en
annexe leur cotation de chaque recommandation, ainsi que
les modifications apportes au document la suite de leurs
commentaires.
Mthodes
Un groupe de travail a t constitu sous lgide de la SF2H, en partenariat avec la Socit Franaise dAnesthsie-ranimation (SFAR), la Socit de ranimation de Langue Franaise (SRLF), la Socit de Franaise de Pharmacie Clinique (SFPC),
lAssociation Franaise de Chirurgie Ambulatoire (AFCA).
Il tait compos de :
Pascale Chaize
Rmy Collomp
Nathalie Diglio
Bruno Grandbastien
Margaux Lepainteur
Didier Lepelletier
Jean-Christophe Lucet
Olivier Mimoz
Nathalie Pestourie
Jean-Francois Timsit
Jean-Pierre Triboulet
Nathalie Van Der Mee-Marquet
Corinne Vons
Cadre hyginiste
Pharmacien
Pharmacien hyginiste
Mdecin hyginiste
Mdecin hyginiste
Mdecin hyginiste
Mdecin anesthsiste-ranimateur
Mdecin ranimateur
Chirurgien
Biologiste mdical, hyginiste
Chirurgien
Recherche bibliographique
Une recherche bibliographique a t mene avec laide
prcieuse de Sandrine Yvars (rseau CClin-Arlin, CClin SudEst). Elle a port sur les thmes choisis par le groupe de travail:
Les bases pour choisir un antiseptique
Les tudes in vitro.

Les autres antiseptiques.
Les tudes microbiologiques sur peau saine.
La dtersion.
La rsistance aux antiseptiques.
SF2H
SFPC
SF2H
SF2H
SF2H
SFAR
SRLF
AFCA
SF2H
AFCA
Montpellier
Nice
Nancy
Lille
Garches/Dourdan-Etampes
Nantes
Paris
Poitiers
Limoges
Paris
Lille
Tours
Bondy
Pilote
Lutilisation des antiseptiques en pratique

Antisepsie avant un prlvement pour hmoculture.

Prparation cutane avant une intervention chirurgicale.
Antisepsie pour un cathter pidural.
Antisepsie pour un abord vasculaire.
Les bases de donnes mobilises ont t la base Medline (US National Library of Medicine National Institutes of
Health) et NosoBase (Rseau CClin-Arlin).
La priode de recherche variait selon les chapitres (ex:
postrieure 2012 pour prparation cutane avant une
intervention chirurgicale car les recommandations SF2H
de 2013 avaient explor les publications antrieures).
MTHODES
Les mots-cls utiliss taient:

pp Pour Medline:
Termes MESH : alcohols, anti-infective agents, antisepsis, blood, catheter related infection, catheterization,
chlorhexidine, disinfection, drug resistance, microbial,
injections epidural, perioperative care, povidone iodine,
skin, surgical wound infection.
Termes libres : antiseptic, cutaneous antisepsis, octenidine, hexidine, skin disinfection, cutaneous antisepsis,
epidural catheter.
pp Pour NosoBase: antiseptique, cathter, cathter pidural,
chlorhexidine, hmoculture, povidone iode.
491 rfrences ont ainsi t identifies et mises disposition de tous les experts. Cette bibliographie a t complte par chacun dans son champ dexpertise.
Rdaction de largumentaire et laboration

des recommandations
Le groupe dexperts sest partag les chapitres pour la
rdaction de largumentaire et les propositions de recommandations comme suit:

Antisepsie avant un prlvement pour hmoculture:

Jean-Christophe Lucet et Pascale Chaize.
Prparation cutane avant une intervention chirurgicale: Bruno Grandbastien, Didier Lepelletier, Jean-Pierre
Triboulet et Corinne Vons.
Antisepsie pour un cathter pidural: Olivier Mimoz et
Didier Lepelletier.
Antisepsie pour un abord vasculaire: Jean-Franois Timsit
et Olivier Mimoz.
Chaque proposition de recommandation a fait lobjet
dune discussion au sein du groupe de travail au dcours
de runions. Puis la force de chaque recommandation (de
A E) et son niveau de preuve (de 1 3) selon les critres
classiques de la Haute Autorit de sant [5] ont t valids
par une recherche de consensus selon la mthode Delphi
deux tours en cas dabsence de consensus fort au premier
tour (cest--dire quand tous les experts sauf un taient daccord sur un niveau de force et linterprtation du niveau de
preuve).
Les bases pour choisir un antiseptique
Les tudes in vitro: Margaux Lepainteur et Rmy Collomp.

Les autres antiseptiques: Margaux Lepainteur et Nathalie Pestourie.
Les tudes microbiologiques sur peau saine: Nathalie
Chaque recommandation est prsente avec des commentaires dont le groupe dexperts-rdacteurs estimait quil
tait important de les rendre lisibles immdiatement sous
les recommandations.
Diguio, Margaux Lepainteur et Rmy Collomp.
La dtersion: Pascale Chaize et Jean-Christophe Lucet.

La rsistance aux antiseptiques: Nathalie Van der MeeMarquet, Nathalie Diguio et Rmy Collomp.
10
MTHODES
tape de lecture
Un groupe de lecture externe a t constitu en sollicitant dune part les socits savantes partenaires, dautre part des
experts nationaux ou internationaux et enfin des acteurs de terrain identifis au sein du rseau CClin-Arlin.
Ce groupe tait compos de:
Michle Aggoune
Serge Aho
Serge Alfandari
Martine Aupee
Nouara Baghdadi
Raoul Baron
Philippe Boisrenoult
Franck Bruyre
Laurence Cauchy
Hlne Couquet
Batrice Demore
Marie Froesch
Sophie Gardes
Anne-Claire Guille des Buttes
Liliane Henry
Olivia Keta-Perse
Caroline Landelle
lisabeth Laprune-Garcia
Agns Lasheras
Anne Lger
Chantal Lger
Alain Lepape
Florence Lieutier
Brigitte Ludwig
Vronique Merle
Pascale Minery
Catherine Paugam
Anne Savey
Anne Simon
Loc Simon
Sylvie Touveneau
Philippe Vanhems
Benoit Veber
Delphine Verjat-Trannoy
Jean Ralph Zahar
Cadre hyginiste
Mdecin hyginiste
Hyginiste/infectiologue (SPILF)
Mdecin hyginiste
IDE hyginiste
Mdecin hyginiste
Chirurgie (SOFCOT)
Chirurgien (AFU)
Cadre hyginiste
IDE hyginiste
Pharmacien (SFPC)
IBODE
Hyginiste
Cadre hyginiste
Mdecin hyginiste
Mdecin hyginiste
Cadre hyginiste
IBODE
Cadre hyginiste
Ranimateur (SRLF)
Pharmacien (SFPC)
IBODE (SOFERIBO)
Mdecin hyginiste
Mdecin anesthsiste-ranimateur (SFAR)
Mdecin hyginiste
Hyginiste
IDE
Mdecin hyginiste
Mdecin anesthsiste-ranimateur (SFAR)
Mdecin hyginiste
Paris
Dijon
Tourcoing
Rennes
Lille
Brest
Versailles
Tours
Lille
Toulouse
Nancy
Colmar
Lyon
Nantes
Caen
Monaco
Grenoble
Lyon
Bordeaux
Marseille
Poitiers
Lyon
Nice
Colmar
Rouen
Mulhouse
Paris
Lyon
Bruxelles
Nancy
Genve
Lyon
Rouen
Paris
Angers
Les diffrentes parties de largumentaire scientifique, ainsi que la liste des recommandations compltes des commentaires leur ont t soumises.
Il leur tait demand de coter selon une chelle de 1 (rejet) 9 (accord) chaque recommandation sur deux critres: i. faisabilit =capacit les implmenter en pratique clinique
et ii. pertinence =lgitimit leur mise en place. Les lecteurs avaient galement la possibilit
dexprimer des commentaires libres.
Les recommandations ayant obtenu un accord (note comprise entre 7 et 9 pour au moins
90% des lecteurs) ont t reprises in extenso. Les autres ont t discutes au sein du groupe
dexperts-rdacteurs; quelques formulations ont t revues pour une meilleure comprhension. La synthse de cette tape de relecture est prsente en annexe.
11
Recommandations
Antisepsie sur peau saine
Nettoyage de la peau avant antisepsie
R1 Quel que soit lobjectif de lantisepsie, il est fortement recommand de respecter les rgles dutilisation
des antiseptiques prconises par les fabricants et dattendre le schage spontan complet de lantiseptique
avant de dbuter lacte invasif. (A-3)
R3 Le nettoyage de la peau avec un savon doux avant

antisepsie est recommand uniquement en cas de souillure visible. (B-3)
R2 Il est recommand de dfinir une politique

dusage des diffrents antiseptiques disposition, la
lumire de limpact possible dune utilisation large et
exclusive dun antiseptique sur la survenue de rsistance,
notamment en ranimation (toilette). (B-3)
pp Le terme nettoyage est propos pour favoriser lutilisation de savon doux, pour le diffrencier du terme dtersion, encore trop souvent associ lemploi de savon
antiseptique.
COMMENTAIRES
pp Peau propre =en labsence de souillure visible.

COMMENTAIRES
pp Les recommandations des fabricants incluent le respect
des indications, contre-indications et temps de contact.
pp Les termes souillure, propre, macroscopiquement souill, macroscopiquement propre sont subjectifs et difficiles dfinir. Le terme souillure a t retenu par
le groupe de travail linstar des recommandations prcdentes [4].
pp Les lments microbiologiques in vitro et sur peau saine

sont en faveur dun alcool isopropylique plutt quthanol ,
mais il ny a pas dargument clinique dmontrant lefficacit
suprieure dun alcool par rapport un autre, en association
avec un antiseptique..
pp Cette recommandation est valable pour tous les actes

invasifs (abords vasculaires, abords nerveux, prparation
cutane de lopr).
pp La plupart des tudes portent sur lalcool isopropylique

(propan-2-ol) alors que lexcipient majoritairement utilis
en France dans les prparations alcooliques est lthanol.
pp Cette recommandation sapplique la prparation avant

un geste invasif sur peau saine, hors muqueuses et peau
lse.
pp Il existe des arguments microbiologiques sur peau saine

suggrant une efficacit suprieure de la chlorhexidine
alcoolique 2% par rapport celle 0,5%; ces arguments
nexistent pas en situation clinique.
pp Pour la prparation cutane de lopr, les recommandations de 2013 concernant la douche propratoire doivent
tre appliques.
pp Il ny a pas dargument dans la littrature suggrant une

diffrence defficacit dun applicateur par rapport lutilisation de compresses imprgnes.
13
RECOMMANDATIONS
Antisepsie cutane avant geste chirurgical

sur peau saine
R4 Avant geste chirurgical sur peau saine, il est fortement recommand de pratiquer une dsinfection large
du site opratoire. (A-3)
R5 Avant geste chirurgical sur peau saine, il est fortement recommand de veiller labsence de collection
(coulure) dantiseptique alcoolique afin de prvenir
un risque de brlure lors de lutilisation du bistouri lectrique. (A-2)
R6 Avant geste chirurgical sur peau saine, il est
recommand dutiliser une solution alcoolique dantiseptique plutt quune solution aqueuse. (B-3)
R7 Avant geste chirurgical sur peau saine, il est possible dutiliser une solution alcoolique de chlorhexidine
ou de povidone iode. (C-2)
COMMENTAIRES
pp Pour la prparation cutane de lopr, les recommandations 2013 de la SF2H concernant la douche propratoire
doivent tre appliques.
pp Une tude rcente de bonne qualit mthodologique [7]

retrouve une supriorit de la chlorhexidine (CHX) 2% alcool isopropylique 70% versus la povidone iode 7,5%
- alcool isopropylique 72,5%, sur les infections de site opratoire (ISO) post-csariennes. Cela suggre fortement une
supriorit de la CHX dans les chirurgies dont les ISO ont
pour origine la flore cutane. Elle est infirme par une autre
tude [8]. Ces rsultats doivent donc tre confirms par
dautres tudes et dans des spcialits chirurgicales diffrentes.
Antisepsie cutane avant linsertion

dun cathter intravasculaire
R8 Avant linsertion dun cathter intravasculaire, il
est fortement recommand dutiliser une solution alcoolique dantiseptique plutt quune solution aqueuse.
(A-1)
R9 Avant linsertion dun cathter intravasculaire, il
est fortement recommand dutiliser une solution alcoolique de chlorhexidine 2% plutt quune solution alcoolique de povidone iode en ranimation (A-1) ainsi que
dans tous les autres secteurs (A-3).
COMMENTAIRES
pp Ces recommandations sappliquent la prparation

avant un geste invasif sur peau saine, hors muqueuses et
peau lse.
pp Il est difficile dextrapoler les rsultats dtudes ralises
sur la prvention du risque infectieux sur les abords vasculaires en ranimation; aussi, le choix dune gamme de produits (chlorhexidine alcoolique versus povidone alcoolique)
doit faire lobjet dtudes complmentaires dans le cadre
de la chirurgie.
pp Une dsinfection large du champ opratoire est fortement recommande depuis 2004 [3], rappele en 2013 [4];
cependant, une analyse stricte de la littrature napporte
pas de preuve formelle de lefficacit sur le taux dinfections
du site opratoire de cette mesure.
pp Des donnes rcentes en chirurgie [6] seraient en faveur
de lusage de la chlorhexidine alcoolique 2% plutt qu
0,5%, mais elles reposent sur une petite srie et ne jugent
pas de limpact sur un taux dinfections du site opratoire.
14
pp Ces recommandations reposent sur un essai contrl,

randomis pour tous les types de cathters de dure courte
en ranimation; elles ont t extrapoles par les experts
tous les types de cathters intravasculaires et en dehors de
la ranimation.
pp Une stratgie utilisant une solution strile de 2%
chlorhexidine - 70% dalcool isopropylique avec un applicateur est le schma de la seule tude de bonne qualit
mthodologique disponible ce sujet [9]. Il nest pas possible den extrapoler les rsultats chacun des lments du
protocole. De ce fait, les experts ont exprim leur incertitude quant la concentration de chlorhexidine utiliser
(2% vs 0,5%), le type dalcool (isopropanol ou thanol) ou
encore quant lintrt dun applicateur versus une application avec des compresses. Aucune tude ne permet de
rpondre de faon formelle ces questions en ltat actuel
des connaissances.
pp Bien que ntant pas un antiseptique alcoolique, la supriorit de la spcialit compose de chlorhexidine 0,25%,
alcool benzylique 4%, chlorure de benzalkonium (Bisep-
RECOMMANDATIONS
tine) sur la povidone iode alcoolique nest pas dmontre pour les infections lies au cathter; elle lest pour la
colonisation de cathters veineux centraux de ranimation.
Antisepsie cutane avant ralisation

dun cathtrisme pridural ou cathtrisme
pri-nerveux
R10 Avant insertion dun cathter pridural ou prinerveux, il est fortement recommand dutiliser une solution alcoolique dantiseptique plutt quune solution
aqueuse. (A-2)
de survenue des infections y compris le choix de la molcule antiseptique, la concentration et le mode dapplication.
pp Les mentions obligatoires de la povidone iode limitent
son usage chez les femmes enceintes au-del du premier
trimestre.
Prlvement pour hmoculture

R14 Pour un prlvement pour hmoculture, il est fortement recommand dutiliser une solution alcoolique
dantiseptique plutt quune solution aqueuse. (A-1)
R11 Pour une analgsie pridurale de courte dure, il

est recommand dutiliser un antiseptique alcoolique de
type povidone iode ou chlorhexidine. (B-2)
Points non rsolus, questions de recherche
R12 Pour une analgsie prolonge (ex: suprieure

12h ou 24h), il est recommand de pratiquer une antisepsie similaire celle de linsertion dun cathter intravasculaire. (B-2)
pp Efficacit clinique des diffrents types dalcool.
R13 Pour les cathters prinerveux, en labsence

dtude clinique, il est recommand de suivre les recommandations pour les cathters priduraux. (B-3)
pp Impact des diffrentes modalits et du choix des antiseptiques, notamment la chlorhexidine en usage large, sur le
risque dmergence de rsistance aux antiseptiques et/ou
antibiotiques.
pp Efficacit clinique respective de la chlorhexidine 2% et

0,5% en solution alcoolique.
pp Efficacit dun applicateur en comparaison de lutilisation

de compresses.
COMMENTAIRES
pp Il sagit de recommandations issues davis dexperts. Lextrapolation partir des donnes issues dtudes ralises
dans un autre contexte (cathters artriels ou veineux centraux) est permise du fait dune physiopathologie identique
pp Efficacit de lutilisation successive des deux gammes

povidone iode et chlorhexidine pour lantisepsie de la
peau saine.
pp Efficacit respective de la chlorhexidine alcoolique et de la
povidone iode alcoolique pour lantisepsie avant chirurgie.
15
Les bases pour choisir
tudes in vitro
es tudes in vitro, prcdant toujours les tudes in vivo,

sont la base de la recherche mdicamenteuse, leur
place dans largumentaire est complmentaire aux tests in
vivo. Leurs conclusions ne peuvent toutefois pas se substituer aux tests in vivo ou aux tudes cliniques comme le
dcrit ltude de Messager et al. [10] qui rvle la moindre
efficacit des tests de bactricidie ex vivo par rapport aux
mthodes in vitro par comparaison de cinq antiseptiques
dans des essais en suspension, en porte-germes et ex vivo
sur des chantillons de peaux congeles. La rduction de
la contamination bactrienne initiale de sept espces diffrentes est de lordre de 4 5 log dans les essais in vitro en
suspension, 2 4 log dans les essais in vitro en porte-germes
et seulement de 0 1 log dans les essais ex vivo.
Malgr ces points faibles, les tudes in vitro sont indispensables avant essais cliniques pour lobtention de lautorisation de mise sur le march dun antiseptique et sont
plus faciles mettre en place que les tudes cliniques pour
constituer des pistes de travail.
Bases mthodologiques
Lvaluation de lactivit des antiseptiques relve de
normes europennes (EN) depuis 1997 ou franaises (NF).
Les normes ne sont pas dapplication obligatoire sauf si un
texte rglementaire lexige. En thorie, un fabricant nest
donc pas tenu de prouver lefficacit dun antiseptique
avec une norme dactivit antimicrobienne; en pratique,
les normes sont les seuls rfrentiels scientifiques valids
pour lvaluation de lactivit antimicrobienne.
Trois types de normes europennes existent pour les
antiseptiques et dsinfectants:
pp Norme de base: phase 1: reflte lactivit de base en suspension, exemple: NF EN 1040 pour lactivit bactricide,
NF EN 1275 pour lactivit fongicide.
pp Norme en suspension en prsence de substances interfrentes: phase 2 tape 1: reflte lactivit en conditions
relles dutilisation avec des souillures (ex: albumine
bovine et/ou de globules rouges de mouton) exemple:
NF EN 13727 pour lactivit bactricide, NF EN 14476 pour
lactivit virucide en mdecine humaine
pp Norme en porte-germes avec diffrentes substances
interfrentes: phase 2 tape 2: plus proche de lactivit
sur un dispositif invasif par exemple, que lon peut interprter comme avec prise en compte de la possible formation dun biofilm, exemple: NF EN 1499 pour le lavage
hyginique des mains.
Ces normes europennes de phase 2 tape 2 sont
plus particulirement adaptes aux produits dsinfectants
en tudiant lactivit antimicrobienne sur instruments ou
sur les mains mais ne sont pas spcifiques lutilisation des
antiseptiques sur peau saine ou sur peau lse. Seules les
normes de phase 1 et de phase 2 tape 1 de bactricidie,
de fongicidie et de virucidie sont prvues pour dterminer
lactivit dun antiseptique.
Pour dmontrer une activit bactricide, ces normes
prconisent une rduction de 5 log dun inoculum de
dpart en suspension ou en porte-germes de deux ou
trois espces bactriennes (Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus [norme de phase 1] et Enterococcus
hirae [normes de phase 2]) 20C (temprature adapte au domaine dapplication: dispositifs mdicaux, surfaces), aprs 5min (norme de phase 1) ou jusqu 60 min
de contact (norme de phase 2) et ajout dun neutralisant
pendant 5min avant mise en culture. Les normes de phase
17
LES BASES POUR CHOISIR
2 tape 1 sur le lavage des mains tudient en plus lespce bactrienne E. coli K12 avec un temps de contact de
60s. Dans ltape 2, pour les normes de lavage des mains,
seul E.coli K12 est test sur les mains de volontaires en 30s
ou 60s et la rduction du nombre de microorganismes est
compare un produit de rfrence.
La plupart des tudes in vitro rcentes sintressent plus
particulirement lactivit bactricide des antiseptiques
du fait du nombre lev de bactries prsentes ltat commensal sur la peau. Pour tester lefficacit dun antiseptique,
les souches bactriennes utilises dans les tudes de bactricidie sont varies: souches de collections, souches isoles de prlvements cliniques, souches multirsistantes
isoles en milieu hospitalier. Ces tudes sappuient sur les
normes europennes cites ci-dessus en les adaptant afin
dtre plus reprsentatives des conditions relles dutilisation des antiseptiques sur la peau.
La sensibilit dune bactrie un antiseptique peut galement tre value par dtermination de la concentration
minimale inhibitrice (CMI) ou bien de la concentration minimale bactricide (CMB) selon diffrentes mthodes: soit par
dilution en milieu glos, soit par microdilution en milieu
liquide.
Rsultats des tests in vitro de bactricidie

de diffrents antiseptiques
Les diffrentes tudes retenues sont prsentes dans le
Tableau I.
Ltude dAdams et al. [11] compare lactivit de la
chlorhexidine digluconate (CHX), de la povidone iode
(PVI), de lisopropanol (IPA) et la CHX associe lIPA diffrentes concentrations dans plusieurs tests in vitro avec
un temps de contact de 30s, donc proche des conditions
relles dutilisation des produits. Tous les antiseptiques tests ont une efficacit attendue en suspension avec ou sans
substances interfrentes avec une rduction de 5 log par
rapport linoculum de dpart mais lefficacit est diminue
dans les essais en porte-germes dautant plus en prsence
de substances interfrentes. Ltude ne compare cependant
pas avec la PVI alcoolique et ne teste les antiseptiques que
sur S. epidermidis.
Lefficacit augmente de la CHX et de la PVI en suspension par rapport la mthode en porte-germes est
galement dmontre dans ltude de Messager et al.
[10], cependant, une concentration de 2% en PVI est teste alors que la PVI 10% est utilise dans les pratiques de
soins. De mme, ltude de Koburger et al. [12] montre que
la concentration en PVI pour une rduction de 5 log de la
charge microbienne est la mme quel que soit le temps de
contact tandis que la concentration en CHX doit tre plus
18
leve pour obtenir une rduction de 5 log en peu de temps

mais ncessite une concentration plus basse si le temps de
contact est long. Cependant, les tests in vitro ont t raliss sans substances interfrentes et les concentrations en
principe actif des solutions antiseptiques utilises ne sont
pas connues.
Les efficacits de la CHX et de la PVI sont galement
compares dans les tudes dAnderson et al. [13] et de
Koburger et al. [12] par dtermination de la CMB de la CHX
et de la PVI en microdilution. Linoculum de dpart diffre
entre les deux tudes et Anderson et al. prconisent une lecture de la CMB aprs 2heures dincubation alors que Koburger et al. font une lecture 24heures. Les deux tudes se
rejoignent cependant sur le fait que la CHX a des CMB plus
faibles que la PVI sur la plupart des espces bactriennes
testes. Anderson et al. dcrivent galement une activit
de la CHX dpendante de la concentration selon les espces
bactriennes tandis que la PVI a une activit similaire
mme concentration quelle que soit lespce bactrienne.
Ltude de Salvatico et al. [14] sintresse plus particulirement aux antiseptiques utiliss sur les muqueuses donc
des concentrations souvent plus faibles que celles sur peau
saine par formulation diffrente ou par dilution et montre
une supriorit de la CHX 0,2% associe au chlorure de
benzalkonium (BZK) par rapport la PVI 10% dilue dans
de leau dure. La PVI devant tre dilue dans de leau ou du
srum physiologique strile selon les recommandations du
fabricant, son activit a pu tre rduite par les composs
prsents dans leau dure.
Ltude de Grare et al. [15] compare un antiseptique
majeur avec deux antiseptiques mineurs avec un intrt
moindre dans largumentaire.
Les concentrations des antiseptiques tests sont diffrentes dune tude lautre et les antiseptiques sont plus
ou moins associs lalcool do une difficult dgager
des conclusions.
Aucune tude ne compare les antiseptiques alcooliques majeurs utiliss aujourdhui en France (5% PVI +72%
thanol et 0,5% CHX +67% thanol) entre eux. De mme,
seule ltude dAdams et al. [11] compare deux concentrations de CHX alcoolique 0,5% et 2% avec une diffrence dactivit uniquement dans lessai en porte-germes
avec substances interfrentes avec une rduction de 4,7
log de la concentration de S. epidermidis de dpart pour
la CHX alcoolique 2% et une rduction de 3,6 log de la
concentration de dpart pour celle 0,5%. Cependant, la
CHX alcoolique 0,5% utilise en France est associe de
lthanol 67% et non pas de lIPA 70%. De plus, ltude
dAdams est galement la seule comparer lactivit de
lalcool seul (IPA 70%) avec un antiseptique alcoolique
(CHX +IPA) avec une diffrence dactivit uniquement

dans lessai en porte-germes avec substances interfrentes
avec une rduction de la concentration de S. epidermidis de
dpart de respectivement de 4,7 log pour la CHX alcoolique
2% et de 2,8 log pour lIPA seul.
La CHX semble avoir des CMB plus faibles que la PVI
sur les diffrentes bactries testes. Les tests in vitro en
suspension montrent une efficacit plus importante avec
une rduction de 5 log toujours atteinte quelles que soient
les espces bactriennes testes avec la CHX et avec la PVI
contrairement aux tests in vitro en porte-germes suggrant
une efficacit moindre de la CHX et de la PVI en prsence de
biofilm. En termes defficacit en suspension avec rduction
de la contamination bactrienne, la CHX et la PVI semblent
avoir une activit quivalente.
Activits sur le biofilm

Trois tudes se sont intresses lactivit des antiseptiques sur un biofilm. La plupart des tudes taient ralises en microplaque selon les techniques en porte-germes
avec incubation dune suspension bactrienne pendant
24heures dans les puits pour former un biofilm puis ajout
des antiseptiques selon un temps de contact dfini, neutralisation de lantiseptique pendant 5min puis valuation
de laction sur le biofilm par des techniques qui diffrent
suivant les tudes.
Ltude dAdams et al. [11] sur S. epidermidis en portegermes en prsence de srum a montr que ni la PVI 10% ni
la CHX alcoolique 2% ne russissaient rduire la concentration bactrienne initiale de 5 log (respectivement 4,4 et
4,7). Cependant, la PVI alcoolique na pas t teste en comparaison avec la CHX alcoolique.
Ltude de Junka et al. [16] sur le biofilm en plaque de
14 souches cliniques de P. aeruginosa et 14 de S. aureus a
montr que la PVI 7,5% tait active 100% en 1min sur
le biofilm de S. aureus mais son activit tait moindre en
30min sur un biofilm de P. aeruginosa (66% dradication).
Cependant, la concentration en PVI est infrieure celle utilise en pratique.
Dautre part, Knobloch et al. [17] ont dmontr aprs
mesure de la densit optique du biofilm de 37 souches cli-
niques de S. epidermidis en prsence de cinq antiseptiques

(n-propanol, IPA, thanol, BZK et CHX) que prs de la moiti des souches cliniques avaient une formation de biofilm
inductible par un des trois types dalcool, en revanche le
BZK et la CHX ninduisaient ou naugmentaient pas la formation de biofilm. Cette tude ne montre cependant pas si
lassociation CHX et alcool a un effet dinduction sur la gnration de biofilm comme celui de lalcool seul ou si lassociation bloque linduction.
Ces trois tudes montrent que lefficacit des antiseptiques majeurs sur le biofilm diffre dune espce bactrienne lautre et comme pour les tudes de bactricidie
en suspension, les antiseptiques sont tests des concentrations diffrentes, sur des espces diffrentes et compars des formulations pour des utilisations diffrentes
donc sont peu comparables entre eux. Lactivit des antiseptiques sur le biofilm quelle que soit lespce bactrienne
semble moins bonne que lactivit en suspension.
Conclusion
Les tudes in vitro dtailles dans ce chapitre sont peu
comparables entre elles du fait de conditions exprimentales diffrentes aussi bien dans les antiseptiques utiliss
que dans les espces bactriennes testes et les temps
de contact. Ceci sexplique par labsence de normes europennes spcifiques la dtermination de lactivit antimicrobienne des antiseptiques sur peau saine avant geste
invasif.
Il se dgage nanmoins plusieurs rsultats:
pp Les antiseptiques semblent avoir une moins bonne efficacit sur un biofilm quen suspension.
pp La CHX a une activit variable selon sa concentration et
son temps de contact suivant les espces bactriennes.
pp La PVI a une activit similaire quels que soient le temps
de contact et lespce bactrienne partir dune certaine
concentration.
Lefficacit de la CHX et de la PVI semble nanmoins
quivalente in vitro. Les tudes in vitro restent indispensables pour pouvoir mieux cibler les produits tester et les
conditions exprimentales dans les futures tudes in vivo
ou cliniques.
Tableau I
19
Tableau I Tests in vitro de bacrricidie de diffrents antiseptiques.

Auteur,
Anne
Adams et al.
2005
[11]
Pays
Mthodes
GrandeBretagne
Essai en suspension
Essai en suspension avec srum
Essai en porte-germes en plaque
Essai en porte-germes en plaque avec
srum
Salvatico et al.
2015
[14]
France
Messager et al.
2001
[10]
GrandeBretagne
Anderson et al.
2010
[13]
Koburger et al.
2010
[12]
France
Junka et al.
2013
[16]
Pologne
Knobloch et al.
2002
[17]
2% CHX +70% IPA

70% IPA
0,5% CHX
2% CHX
0,5% CHX +70% IPA
10% PVI
Essai en suspension avec substances 0,1% hexamidine +0,5% CHX

interfrentes diffrentes
+0,3% chlorocrsol (Cytal)
concentrations avec dilution l'eau
10% PVI
du rseau selon la norme NF EN 13727 0,2% CHX +0,5% chloride
version 2012
benzalkonium (Dermobacter)
Essai en suspension selon la norme EN
1276 version 1997
Essai en porte-germes sur verre selon
la norme EN 1499 version 1997
Comparaison avec essai ex vivo sur
peau humaine
tats-Unis Dtermination des CMB en

microdilution avec diffrentes
concentrations de CHX, PVI et
une combinaison des 2 selon une
adaptation de la norme NF T 72300.
Dtermination de l'index fractionnel
de concentration bactricide (FBCI)
pour conclure la synergie ou
l'antagonisme
Allemagne Dtermination des CMI et des CMB en
microdilution.
Essai en suspension diffrents
temps de contact et diffrentes
concentrations selon les normes EN
1040 version 2005 et EN 1275 version
2005.
Grare et al.
2010
[15]
Antiseptiques tests
0,24% PCMX (Dettol)

2% PVI
2% CHX
0,5% triclosan +70% IPA
70% IPA
3% CHX teste des concentrations

entre 0,0018% et 0,375%
10% PVI teste des concentrations
entre 0,078% et 2,5%
Association 5% PVI +3% CHX
Octnidine
PVI
Polyhexanide
CHX
Triclosan
Dtermination des CMI en

microdilution avec ou sans cations
(Mg +Ca)
Hexamidine
CHX
Para-guanidinoethylcalixarene
Dtermination de lactivit dATS sur

un biofilm en plaque par microscopie
lectronique (test qualitatif) et par
culture (test quantitatif)
Octnidine
thacridine
7.5% PVI
Allemagne Dtermination de la densit optique

dun biofilm en prsence de 3 types
dalcool faible concentration
thanol
n-propanol
IPA
CHX
BZK
Population
S. epidermidis
(souche de collection
productrice de biofilm)
Temps
de contact
30s
Souches de collection:
S.aureus
P. aeruginosa
E. coli
E. hirae
60 s
P.aeruginosa
S. aureus
E. coli
E. faecalis
S. epidermidis
SARM
E. faecium R vanco
Souches cliniques:
S . aureus sensible la
mticilline
SARM
SERM
A. baumannii MDR
P. aeruginosa
E. coli MDR
60 s
S.aureus
P. aeruginosa
C. albicans
E. faecalis
S. pneumoniae
E. coli
C. perfringens
H. influenzae
SARM
ERV
Diffrentes espces
bactriennes avec 13
souches de collection et
69 souches cliniques
Souches cliniques de
P. aeruginosa et de
S.aureus
1, 5, 10, 60,
360 et
1440 min
Souches cliniques de
S.epidermidis
Non
renseign
ATS: Antiseptique, BZK: chlorure de benzalkonium, CHX: gluconate de chlorhexidine, CMB: concentration minimale bactricide,
SARM : Staphylococcus aureus rsistants la mticilline.
20
2 h (CMB)
24h
1, 15 et
30min
Critre de jugement
Rduction de 5 log
de l'inoculum de
dpart
Rduction de 5 log
de l'inoculum de
dpart
Rduction de 5 log
de l'inoculum de
dpart
Rsultats
Bonne efficacit pour tous les ATS en suspension avec
ou sans srum
Bonne efficacit pour CHX +IPA, PVI et IPA seul pour
les essais en porte-germes sans srum
Aucun ATS avec rduction de 5 log en porte-germes
+srum (les meilleurs 2% CHX +IPA et PVI avec rduction
de 4 log mais pas de diffrence significative entre les deux)
Efficacit sur tous les germes avec CHX +BZK
uniquement, jusqu' une concentration 10%
Discussion
Mthodologie
Test avec temps de contact proche des

conditions relles d'utilisation
Pas de comparaison avec PVI alcoolique
Efficacit teste uniquement sur S. epidermidis
Reflet des conditions d'utilisations des ATS

ATS utiliss sur muqueuse concentrations
diffrentes de celles utilises sur peau saine
10% PVI teste normalement non dilue dans
l'eau du rseau
Pas de comparaison l'hypochlorite de sodium
Concentration en PVI plus faible que celle
Efficacit des ATS meilleure dans les tests en suspension
par rapport aux essais en porte-germes ou aux tests ex vivo recommande
Jamais de rduction de 5 log avec les essais en portegermes, ni avec les tests ex vivo
CHX et PVI semblent quivalents voire moins bons que les
autres ATS tests
Bonne
Modre
Modre
Rduction de 5 log
de l'inoculum de
dpart
Combinaison entre CHX et PVI indiffrente pour toutes

les bactries testes
Meilleure CMB pour CHX que pour PVI mais toutes
les espces testes sont sensibles aux deux
CHX: activit dose-dpendante selon les espces
PVI: activit similaire quelle que soit l'espce bactrienne
Dfinition de la CMB diffrente des autres

tudes
Utilisation des ATS trs faible concentration
sauf l'association des deux donc donnes peu
comparables
Rduction de 4,8
log de l'inoculum de
dpart
CMI plus faible avec octnidine que CHX et PVI

Concentration plus faible pour obtenir une rduction
de 4,8 log en 1min avec octnidine et PVI
Pour action prolonge sur tissus: octnidine >CHX >PVI
Pour action avant procdure invasive:
octnidine =PVI >CHX
Temps de contact trs long pour les essais en

suspension non-reflet de l'utilisation relle
Pas d'utilisation de substance interfrente
Pourcentage de principe actif dans le produit de
dpart non connu
Modre
CMI peu influence par les cations

CMI de CHX plus faible pour toutes les espces mais un peu
plus leve pour les espces rsistantes (E. faecium van B) et
certaines entrobactries avec rsistance naturelle
Aucun des ATS tests nest actif sur le biofilm de
P.aeruginosa en 1 min. Seules loctnidine et la PVI sont
actives sur ce biofilm en respectivement 15 et 30 min
La PVI et loctnidine sont actives en 1min sur un biofilm
de S. aureus
Lthacridine est uniquement active sur le biofilm de
S.aureus en 30min
Pas dinfluence de la CHX ou du BZK sur la formation de
biofilm de S. epidermidis. Respectivement 48,6%, 40,5%
et 37,8% des souches ont une production de biofilm
inductible par lthanol; le n-propanol et lIPA faible
concentration
Induction de la production chez environ 15% des
souches qui nen produisent pas
Comparaison de la CHX avec ATS mineurs
Modre
Comparaison de la PVI avec des ATS non

majeurs
Techniques qualitative et quantitative
quivalentes et intressantes
Modre
Pas dessai en association avec un ATS

vaporation rapide de lalcool aprs utilisation
sur la peau, donc faible concentration dalcool
non atteinte ou pendant une dure limite
Modre
Induction ou non
de la formation de
biofilm
Faible
CMI: concentration minimale inhibitrice, ERV : entrocoques rsistants la vancomycine, IPA: isopropanol, PVI: povidone iode,
21
Autres antiseptiques
Introduction
lexclusion de la chlorhexidine (CHX) et de la povidone
iode (PVI), la revue de la littrature a mis en avant de nombreuses tudes prsentant dautres molcules vise antiseptique avec entre autres loctnidine (OCT). Peu dtudes
sintressent cependant ces molcules exceptes lOCT.
Les donnes sur les autres antiseptiques dintrt sont limites dans les indications dantisepsie sur peau saine avant
geste invasif ou restent encore ltat de test in vitro.
Octnidine
Gnralits
LOCT est un antiseptique cationique de la famille des
bispyridines qui se lie aux lipides de la membrane bactrienne. Elle est utilise depuis de nombreuses annes dans
diffrents pays europens. Son spectre dactivit est large
et elle prsente peu deffets indsirables bien que ltude
de Lachapelle [18] ait recens un cas de ncrose aprs utilisation sur des tissus profonds. LOCT peut galement tre
utilise chez le prmatur et sur les muqueuses.
La plupart des tudes de la littrature portent sur lutilisation sur plaies aigus ou chroniques qui est sa principale
indication [19,20].
LOCT peut galement tre indique dans la dcolonisation S. aureus resistant la mticilline (SARM). Une revue
de la littrature de 2009 [21] voque une efficacit quivalente celle de la chlorhexidine dans cette indication. Mais
les tudes sont peu nombreuses et montrent des faiblesses
mthodologiques (quatre tudes observationnelles).
Les tudes sur la tolrance cutane sur peau saine des
antiseptiques montrent une bonne tolrance pour lOCT
[18,21-24].
Comparaison de loctnidine aux antiseptiques

habituellement utiliss in vitro
Tableau II. Les concentrations minimales bactricides (CMB)
de lOCT sur diffrentes espces bactriennes semblent
tre plus faibles que celles des deux autres antiseptiques
majeurs selon Koburger et al. [25]. LOCT a une action au
moins quivalente la CHX et la PVI sur les bactries Gram
positif et Gram ngatif ainsi que les levures dans les essais
en suspension [12,25-27]. Cependant, ces essais en suspension nont pas t raliss en prsence de substances interfrentes et la concentration de principe actif des diffrents
antiseptiques compars nest pas toujours connu. Ltude
de cytotoxicit sur fibroblastes murins de Mller et al. [22]
montre que seule lOCT a un index de biocompatibilit satisfaisant sur les souches de S. aureus et dE. coli compare la
PVI et la CHX cest--dire une action antimicrobienne suprieure laction cytotoxique. Cependant, dans cette tude
la CHX et la PVI sont utilises de faibles concentrations par
rapport aux concentrations usuelles en tablissement de
sant. Dans ltude de Junka etal. [16] comparant laction
sur biofilm en plaque de S. aureus et de P. aeruginosa, lOCT
est plus efficace que la PVI sur le biofilm de P. aeruginosa et
aussi active sur celui de S. aureus. De plus, la seule tude in
vivo sur peau saine de singes de Sedlock et al. [26] montre
que les concentrations dOCT utiliser in vivo sont plus leves que celles utilises in vitro pour obtenir la mme efficacit et lefficacit est similaire avec la CHX. Cependant,
aprs une seule application dantiseptique sur peau saine,
la rduction bactrienne ntait pas satisfaisante avec lOCT
comme avec la CHX.
En conclusion, malgr des diffrences dans les formulations selon les tudes, lOCT semble avoir une efficacit au
moins quivalente la CHX et la PVI in vitro des concentrations plus faibles. Elle semble galement efficace sur un
biofilm.
Place de loctnidine dans la prvention

des infections lies au cathter
Tableau III.
Seules deux tudes du mme auteur sont de vritables
tudes randomises [23,28]. Une des tudes porte sur un
faible nombre de patients [28] la plus rcente tant sur 400
patients [23]. Le principal problme mthodologique de ces
deux tudes est le comparateur qui est lalcool seul. Cet antiseptique seul nest pas classiquement utilis pour la pose
des voies veineuses centrales.
Ltude de Bilir et al. [29] utilise des comparateurs pertinents (CHX et PVI) mais comporte un trs faible nombre de
patients (19 dans chaque bras). Aucune donne de comparaison des populations de chaque bras nest prsente.
Cette tude semble montrer une supriorit de la CHX par
rapport lOCT et la PVI, cependant la concentration de
CHX est de 4%, trs suprieure celle utilise habituellement et les antiseptiques sont utiliss en solution aqueuse.
Un dernier article de Tietz et al. [30] rapporte une tude
observationnelle qui prsente de nombreuses faiblesses
mthodologiques et ne sintresse qu lutilisation de lOCT
dans la rfection des pansements de cathter avec une antisepsie la pose avec de la PVI.
Au final, il existe peu dtudes sur lutilisation de lOCT
dans la prvention des infections lies au cathter (ILC) et
elles sont de mauvaise qualit mthodologique. Pour pou-
23
voir indiquer lOCT dans la prvention des ILC, de vraies

tudes randomises sont ncessaires avec pour comparateur la CHX et/ou la PVI en solution alcoolique.
Autres antiseptiques
Biseptine
La Biseptine est un antiseptique utilis exclusivement
en France, il sagit dune association dantiseptiques base
de gluconate de chlorhexidine 0,25%, de chlorure de
benzalkonium 0,025% et dalcool benzylique 4%. La
Biseptine ne doit cependant pas tre considre comme
un antiseptique alcoolique, lalcool benzylique tant prsent une concentration trop faible dans sa composition, mme si lAfssaps avait jug que, du point de vue des
risques lis son utilisation (risques lors de lutilisation
du bistouri lectrique), il faisait partie des antiseptiques
alcooliques [31]. Ltude in vitro de Reverdy et al. [32] a
mis en avant des CMB plus faibles pour la Biseptine que
pour la CHX 0,5% associe lthanol 67%. De plus,
plusieurs tudes franaises se sont intresses la place
de la Biseptine dans lantisepsie avant pose de cathters
centraux (CVC) en comparant la PVI alcoolique ou la PVI
seule et ont montr une rduction significative de la colonisation des CVC avec deux applications successives de
Biseptine mais un taux de sepsis et de bactrimies sur
cathters similaires [33-35] (Tableau IV).
La Biseptine est un produit intressant dans lindication
de lantisepsie sur peau saine avant geste invasif; il ncessite cependant des tudes cliniques supplmentaires avec
comparaison de lefficacit avec la CHX alcoolique.
Hypochlorite de sodium
Lhypochlorite de sodium est un antiseptique majeur de
la famille des halogns chlors utilis rgulirement lhpital notamment pour lantisepsie des muqueuses. Toutefois, son activit sur peau saine avant geste invasif est trs
peu tudie. Macias et al. [36] comparent lhypochlorite de
sodium 9,6% de chlore actif avec lassociation CHX 2%
et IPA 70% sur la colonisation cutane de 30 volontaires
et montrent une efficacit quivalente des deux antiseptiques. De mme, Alvarez et al. [37] comparent lhypochlorite de sodium 9,6% de chlore actif avec la PVI aqueuse
10% sur 48 volontaires et ne montrent pas de diffrence
significative entre les deux antiseptiques. Cependant, ces
deux tudes utilisent de lhypochlorite de sodium 9,6%
de chlore actif qui est une concentration trs suprieure
celles utilises en pratique (respectivement Dakin et
Amukine qui contiennent en France de lhypochlorite
de sodium 0,5% et 0,06% de chlore actif). Seule Forni et
24
al. [38] tudient lantisepsie par Amukine avant pose de

cathters veineux priphriques avec un taux de colonisation des cathters de 16,7% chez 42 patients, aucun comparateur nest cependant utilis dans cette tude.
Au vu du manque de donnes relatif lemploi de lhypochlorite de sodium 0,5% ou 0,06% de chlore actif
comme antiseptique sur peau saine dans la littrature,
aucune recommandation ne peut tre mise sur son utilisation avant geste invasif sur peau saine. Les indications
spcifiques de lhypochlorite de sodium, habituellement
employ avant geste invasif sur les muqueuses ou sur peau
saine chez lenfant de moins de 30 mois, ne sont pas remises
en question.
Chlorure de benzalkonium
Le chlorure de benzalkonium (BZK) est un ammonium
quaternaire galement connu sous le nom de chlorure
dalkyldimthylbenzylammonium. Il nest plus utilis seul
depuis le milieu des annes 1970 ayant t lorigine de
plusieurs cas dinfections nosocomiales partir de flacons
dantiseptiques contamins.
Triclosan
Le triclosan est un antiseptique bactriostatique utilis
surtout en cosmtique. Les tudes de Mller et al. [22] et
Koburger et al. [12] montrent une activit trs faible du triclosan in vitro.
Polyhexanide
Le polyhexanide (PHBM) est un antiseptique spectre
large de la famille des biguanides dj utilis sur les plaies
dans dautres pays. Une tude vtrinaire de Banovic et al.
[39] a montr une efficacit similaire la CHX 4,5% in vitro
sur des souches de S. pseudointermedius et P. aeruginosa. De
mme, ltude in vivo de Egly-Gany et al. [40] na pas montr de diffrence significative sur la colonisation cutane
de volontaires sains par rapport la CHX 0,05% aqueuse
mais cette concentration est plus faible que celle utilise
en clinique.
Acide actique
Ltude de Ryssel et al. de 2009 [27] tente de remettre en
avant un ancien antiseptique, lacide actique mais montre
une activit antimicrobienne moindre par rapport la CHX
et la PVI.
Les tudes sur de nouveaux antiseptiques

Les tudes sur les nouveaux antiseptiques sont peu
nombreuses et il sagit souvent de publications isoles
(Tableau II).
En 2015, deux articles de la mme quipe ont t publis

sur le gluconate dolanexidine [41,42]. Les donnes in vitro
sont intressantes car dmontrent une efficacit suprieure
la CHX et la PVI avec de CMB plus faibles aussi bien sur
les bactries Gram ngatif qu Gram positif. Lefficacit in
vivo et la tolrance restent cependant tester pour que cet
antiseptique occupe une place plus importante lavenir.
Ltude de Wiemken et al. [43] cherche mettre en vidence laction antibactrienne dun antiseptique base
dargent, le Therawork, sur un modle de peau in vitro
(Vitro-Skin). Malgr lintrt du modle in vitro, lactivit
du produit a t teste uniquement sur des souches dentrobactries productrices de carbapnmases et nest pas
compare dautres antiseptiques donc lintrt clinique
est moindre.
Ltude de Tarrand et al. [44] a combin une tude in
vitro et une tude randomise pour dmontrer lefficacit
du dimthyl sulfoxide (DMSO) associ un alcool et/ou
la iodine en sintressant la colonisation des hmocultures. Lactivit antimicrobienne in vitro tait meilleure en
prsence de DMSO et les hmocultures taient significativement moins contamines aprs antisepsie avec DMSO.
Cependant, les antiseptiques utiliss dans cette tude ne
sont pas ceux recommands dans les pratiques professionnelles et les concentrations des antiseptiques taient
faibles.
Ltude randomise en chirurgie cardiaque de Yousefshahi et al. [45] sur la colonisation des CVC aprs utilisation dun antiseptique base de peroxyde dhydrogne et
dargent ne montre aucune diffrence significative entre le
protocole standard et lajout de ce type dantiseptique.
Au regard de ces donnes, les nouveaux antiseptiques
autres que lOCT semblent peu efficaces except lolanexidine, un monobiguanide proche de la CHX, qui ncessite
cependant, des tudes complmentaires notamment sur
sa tolrance et son action in vivo afin de valider son utilisation chez lhomme.
Nouvelles formulations dantiseptiques

Plusieurs tudes tendent trouver de nouvelles formulations avec des antiseptiques dj utiliss mais ne sont
pour le moment pas probantes:
pp utilisation de nanoparticules dOCT avec dtermination des concentrations minimales inhibitrices (CMI)
de S.aureus et E. coli dans ltude de Baier et al. [46] qui
montre des CMI faibles pour S. aureus mais plus leves
pour E. coli.
pp utilisation dun rayon plasma pour la dcolonisation cutane avec essai in vivo sur peau saine dans ltude de Lademann et al. [20] qui montre une meilleure rduction de
la colonisation bactrienne avec lOCT quavec le rayon
plasma.
Conclusion
LOCT semble tre le nouvel antiseptique le plus prometteur notamment de par les essais raliss in vitro qui
montrent des CMB plus faibles quavec les deux antiseptiques majeurs que sont la CHX et la PVI, une activit en suspension sur un large spectre de microorganismes (levures,
bactries Gram positif et bactries Gram ngatif) et une
activit variable sur le biofilm. De plus, lOCT est dj utilise depuis les annes 1990 dans plusieurs pays europens.
Cependant, les tudes randomises retrouves dans la
bibliographie ont une mauvaise qualit mthodologique
et nutilisent pas de comparateurs adapts lutilisation de
lOCT en milieu hospitalier. ce jour, le manque de donnes
cliniques ne permet pas de recommander lutilisation de
lOCT pour lantisepsie avant geste invasif.
Parmi les autres antiseptiques, la Biseptine semble tre,
en ltat des donnes, le seul antiseptique pouvant reprsenter une alternative acceptable la CHX et la PVI
alcoolique pour lantisepsie sur peau saine avant geste invasif, des tudes cliniques supplmentaires tant encore indispensables avant utilisation. Lutilisation dhypochlorite de
sodium concentration efficace non toxique comme antiseptique sur peau saine reste un point non rsolu du fait du
manque de littrature sur le sujet.
De mme, lolanexidine encore appel OPB-2045G,
semble intressant dans les essais in vitro. De futures tudes
sont toutefois ncessaires afin dvaluer son activit in vivo
et sa tolrance.
Tableaux II, III, IV
25
Tableau II Comparaison in vitro de nouveaux antiseptiques.

Auteur,
Anne
Koburger et al.
2010
[12]
Pays
Mthodes
Antiseptiques tests
Population
Allemagne Dtermination des CMI et des CMB en

microdilution
Essai en suspension diffrents
temps de contact et diffrentes
concentrations selon les normes EN
1040 et EN 1275
OCT
PVI
PHMB
CHX
Triclosan
Mller et al.
2008
[22]
Allemagne Mesure de la cytotoxicit sur des

cultures cellulaires de fibroblastes
murins en prsence de substances
interfrentes
Sedlock et al.
1985
[26]
tats-Unis Essai en suspension

Essai in vivo sur singes avec
4applications sur la peau saine 1h
dintervalle
1% PVI solution
10% PVI pommade
0,25% CHX
PHMB
0,01% OCT
10% MSP (20% Ag)
AgNO3
1% triclosan
0,25% chloride de benzalkonium
0,25% cetylpyridinium
OCT aqueuse (0,5 5M in vitro, 2% Souches de collection:
in vivo)
S.aureus
CHX (1 160M in vitro, 4% in vivo) S. epidermidis
S. pyogenes
E. coli
K. pneumoniae
S. marcescens
P. aeruginosa
C. albicans
OCT
Pirtnidine
C.albicans
C. tropicalis
C. pseudotropicalis
S. cerevisi
0,1% OCT
Souches cliniques:
0,01% thacridine
S. aureus
7,5% PVI
P. aeruginosa
Ghannoum et al.
1990
[25]
Irlande
Dtermination des CMI et CMB

sur levures
Essai en suspension
Junka et al.
2013
[16]
Pologne
Dtermination de laction dATS sur

un biofilm en plaque par microscopie
lectronique (test qualitatif) et
par culture (test quantitatif)
S.aureus
P. aeruginosa
C. albicans
E. faecalis
S. pneumoniae
E. coli
C. perfringens
H. influenzae
SARM
ERV
S.aureus
E.coli
ATS: antiseptique, BGN : bacilles Gram ngatif, CHX: gluconate de chlorhexidine, CMB: concentration minimale bactricide,
PVI: povidone iode, SARM : Staphylococcus aureus rsistants la mticilline, SCN : staphylocoques coagulase ngative.
26
Temps de
contact
1, 5, 10,
60, 360 et
1440min
30min
5, 15, 30,
60min
24h
1, 15,
30min
Critre de jugement
Rsultats
Discussion
Mthodologie
Rduction de 4,8log CMI plus faible avec OCT que CHX et PVI
de l'inoculum de
Concentration plus faible pour obtenir une rduction de
dpart
4,8log en 1min avec OCT et PVI
Pour action prolonge sur tissus:
OCT =PHMB >CHX >triclosan >PVI
Pour action avant procdure invasive:
OCT =PVI >polyhexanide >CHX >triclosan
Temps de contact trs long pour les essais en

suspension non-reflet de l'utilisation relle.
Pas d'utilisation de substance interfrente.
Pourcentage de principe actif dans le produit de
dpart non connu
Modre
Les ATS les plus cytotoxiques sont OCT et nitrate d'Ag, les
Rduction de 3 log
mieux tolrs ceux base de PVI
de linoculum de
Seuls l'OCT et le PHBM ont un BI >1 cest--dire un effet
dpart
antibactrien > l'effet cytotoxique sur E. coli et sur
Calcul du BI (index
de biocompatibilit) S.aureus
Le triclosan et le MSP nont pas de pouvoir antiseptique
= IC50/3log
Les concentrations des ATS utilises sont plus

faibles que celles utilises en pratique. La
plupart des tudes se basent sur une rduction
de 5log de linoculum de dpart et non pas
3log
Bonne
Rduction de 5 log
de linoculum de
dpart
Concentration de 2,0M d'OCT pour obtenir une

rduction de 99,999%de l'inoculum de dpart avec
toutes les bactries testes sauf levure, 40M pour la
CHX pour toutes les espces sauf S. aureus, S. pyogenes et
C.albicans
In vivo, les concentrations en OCT sont plus leves
pour obtenir les mmes rsultats ou alors il faut des
applications rptes, rsultats similaires avec la CHX
Rsultats de lOCT peu satisfaisants in vivo aprs

une unique application et proche des rsultats
obtenus avec la CHX
Bonne
Activit concentration dpendante sur les levures,

meilleure avec OCT que pirtenidine
S.cerevisiae plus sensible que Candida sp.
Pas de comparaison dautres ATS
Modre
Aucun des ATS tests nest actif sur le biofilm de

P.aeruginosa en 1min. Seules lOCT et la PVI sont actives
sur ce biofilm en respectivement 15 et 30min
La PVI et lOCT sont actives en 1min sur un biofilm de
S.aureus
Lthacridine est uniquement active sur le biofilm de
S.aureus en 30min
Comparaison de la PVI avec des ATS non majeurs

Techniques qualitative et quantitative
quivalentes et intressantes. Concentration de
PVI plus faible quen pratique. Action vrifier
sur biofilm dautres espces
Modre
CMI: concentration minimale inhibitrice, EPC: entrobactrie productrice de carbapnmases, MSP : mild silver protein, OCT: octnidine, PHMB : polyhexanide
27
Tableau II(suite) Comparaison in vitro de nouveaux antiseptiques.

Auteur,
Anne
Reverdy et al.
1997
[32]
Pays
France
Mthodes
Dtermination de la CMB
en microdilution
Antiseptiques tests
Biseptine
0,5% CHX alcoolique
Ryssel et al.
2009
[27]
Allemagne Essai en suspension
3% acide actique
1,5% CHX
11% PVI
0,04% PHBM
5% mafnide
0,1% OCT
Wiemken et al.
2015
[43]
tats-Unis Test sur modle de peau in vitro en

prsence de substances interfrentes
Theraworx
(ATS base dargent)
Inoue et al.
2015
[41]
Japon
Hagi et al.
2015
[42]
Tarrand et al.
2012
[44]
Dtermination de la CMB
Essai in vivo sur peau saine de souris
Temps de
contact
24h
Population
Souches cliniques:
76 entrobactries
16 BGN divers
32 bactries Gram
positif
4 souches de rfrences
5, 30 et
Souches cliniques:
60min
E.coli
P. vulgaris
P. aeruginosa
A. baumannii
E. faecalis
S. epidermidis
S. aureus
SARM
Strepto A et B
EPC (E. coli et
15 et 60min
K.pneumoniae)
1,5% OPB-2045G (olanexidine

gluconate)
0,5% CHX
10% PVI
Souches de collection et
souches cliniques:
SARM
E. faecalis rsistant aux
glycopeptides
Japon
Dtermination de la CMB en
OPB-2045G (olanexidine gluconate) Souches de collection et
microdilution
0,5% CHX
souches cliniques:
Activit sur la membrane bactrienne 10% PVI
E. coli K12 et
S.aureus, bactries
Gram ngative
(E.coli, Serratiasp,
P.aeruginosa)
tats-Unis Essai in vitro
DMSO (dimthyl sulfoxide)
CHX
S.epidermidis
Isopropanolol
P. aeruginosa
Iodine atomique
E. coli
A. baumannii
SCN
30s, 1min,
3 et 10min
ATS: antiseptique, BGN : bacilles Gram ngatif, CHX: gluconate de chlorhexidine, CMB: concentration minimale bactricide,
PVI: povidone iode, SARM : Staphylococcus aureus rsistants la mticilline, SCN : staphylocoques coagulase ngative.
28
30, 60 et
180s.
Critre de jugement
Rsultats
CMB modale de la Biseptine 25mg/L
CMB modale de la CHX alcoolique 34mg/L
Les souches les plus rsistantes la Biseptine (B.cereus,
B.cepacia, P. mirabilis) le sont aussi la CHX
Discussion
CMB plus faible avec la Biseptine
Intrt de lacide actique faible par rapport aux

Bonne activit antimicrobienne en particulier sur les
autres ATS tests car pas efficace sur tous les
bactries Gram ngatif. Lacide actique est moins
efficace que dautres ATS en 5 min sur les bactries Gram types de bactries
positif et sur E. coli
La CHX est la seule tre efficace en 5 min sur toutes les
espces testes. Lactate de mafnide na pas dactivit
antimicrobienne. LOCT et la PVI sont efficaces sauf en
5min sur P. vulgaris
Activit antimicrobienne sur ces deux bactries
Efficacit suprieure in vitro et in vivo de lolanexidine par

rapport CHX 0,5% et PVI 10%
CMB plus faible avec olanexidine en 3 min
Diffrence significative in vivo avec olanexidine par
rapport aux autres ATS
Dtermination du
Activit antimicrobienne sur les bactries testes avec
mcanisme daction CMB plus faible de lolanexidine par rapport la CHX et la
de lolanexidine
PVI en 30s
Olanexidine a une action sur les molcules de surfaces
bactriennes
Meilleure activit antimicrobienne sur les bactries

testes si addition de DMSO
Mthodologie
Modre
Modre
Pas de comparateur
Pas dessai sur bactries non rsistantes et sur
bactries de la flore cutane
Modle de peau in vitro intressant
Pas de comparaison avec les solutions
alcooliques des ATS tests
Efficacit sur Gram ngatif dmontrer
Tolrance du produit in vivo tester
Faible
Bonne
Pas de comparaison avec les solutions

alcooliques des ATS tests
Action sur les bactries Gram ngatif
Tolrance du produit in vivo tester
Bonne
Mlange de diffrents ATS non utiliss en

pratique
Faible
CMI: concentration minimale inhibitrice, EPC: entrobactrie productrice de carbapnmases, MSP : mild silver protein, OCT: octnidine, PHMB : polyhexanide
29
Tableau III Place de loctnidine dans la prvention des infections lies au cathter.
Auteur,
Anne
Dettenkofer et al.
2010
[23]
Critre de jugement
Essai randomis
Colonisation cutane au
site dinsertion du CVC,
colonisation du CVC et ILC
Allemagne,
hmatologie
Bilir et al.
2013
[29]
Essai randomis
Colonisation du cathter
artriel et CVC et ILC
Turquie,
ranimation
57
(19 dans
chaque
groupe)
Tietz et al.
2005
[30]
tude prospective
observationnelle
Colonisation cutane au
site dinsertion du CVC,
colonisation du CVC et ILC
Suisse,
hmatologie
62
NR
Colonisation cutane
au site dinsertion avant,
pendant et 24 h aprs
insertion du CVC ou
PICC-line
Allemagne,
neurochirurgie
60
Antisepsie du site avant pose

et rfection du CVC avec 74%
thanol +10% IPA
Dettenkofer et al.
2002
[28]
Essai randomis
Population
Nombre de
Mthode standard
patients
400
Antisepsie du site avant pose
et rfection du CVC avec 74%
thanol +10% IPA
Mthode
Antisepsie du site avant pose et

rfection des cathters avec
-- gp 1: 4% CHX
-- gp 2: 10% PVI
BLC: bactrimie lie au cathter, CFU : units formant colonies, CHX: gluconate de chlorhexidine, CVC : cathter veineux central, ILC: infection lie au cathter,
30
Taux standard
Intervention
Colonisation cutane =100 CFU Dsinfection du site avant

ColonisationCVC=17,8%
pose et rfection du CVC
-- ILC =8,3%
avec 0,1% OCT +30%
propanol +45% IPA
Taux intervention
RR, P
Commentaires
Colonisation cutane =21 CFU p <0,0001 Rsultats significativement en

Colonisation
p =0,009
faveur de lOCT pour la colonisation
-- CVC= 7,9%
p =0,081
cutane au site dinsertion et la
-- ILC =4,1%
colonisation de CVC mais pas pour
les ILC. Comparaison de lalcool
seul
Colonisation cathters:
-- gp 1= 0%
-- gp 2= 26,3%
ILC:
-- gp 1= 0%
-- gp 2= 10,5%
NR
Antisepsie du site avant pose Colonisation cathters:

et rfection des cathters
-- gp 3=21,5%
avec gp3: OCT
ILC:
-- gp 3=10,5%
Rfection du pansement
avec OCT 0,1%
Colonisation cutane =13,2%

Colonisation
-- CVC =14,3%
-- ILC =7,6%
Avant =2950 CFU

Pendant =40 CFU
24 h aprs =1 210 CFU
Dsinfection du site avant

pose et rfection du CVC
avec 0,1% OCT +30%
propanol +45% IPA
Avant =2270 CFU

Pendant =20 CFU
24 h aprs =860 CFU
p =0,34
p =0,10
p < 0,02
Pas de donnes pour comparer les

populations des trois bras
1 seule espce bactrienne
retrouve: Acinetobacter
calcoacaericus
Concentration dOCT non connue
Pas de comparateur, faible nombre
de patients
LOCT est ici utilise uniquement
pour la rfection des pansements
de cathter. Lantisepsie la pose
est ralise avec de la PVI
Colonisation cutane
significativement plus faible 24h
aprs antisepsie lOCT mais
compar de lalcool seul
IPA: isopropanol, OCT: octnidine, PVI: povidone iode.
31
Tableau IV Place de la Biseptine dans la prvention des infections lies au cathter.

Auteur,
Anne
Girard et al.
2012
[33]
Mthode
tude prospective en
deux priodes
Critre de jugement
Population
Colonisation du CVC, ILC,

et bactrimie lie au
cathter
France, ranimation
Nombre de
Mthode Standard
patients
640
Dtersion avec PVI scrub,
antisepsie du site avant pose et
rfection du CVC avec 5% PVI
alcoolique
Mimoz et al.
2007
[34]
Essai randomis
Colonisation du CVC et ILC
France, ranimation
399
Dtersion avec PVI scrub,

antisepsie du site avant pose et
rfection du CVC avec 5% PVI
alcoolique
Mimoz et al.
1996
[35]
Essai randomis
Colonisation du CVC et
du cathter artriel, ILC,
et bactrimie lie au
cathter
France, ranimation
162
Antisepsie du site avant pose et

rfection avec 10% PVI
BLC: bactrimie lie au cathter, CVC : cathter veineux central, ILC: infection lie au cathter, PVI: povidone iode.
32
Taux standard
Incidence pour 1000
J.cathters:
-- colonisation CVC =15,5
-- ILC =2,6
-- BLC =3,0
Intervention
Taux intervention
Dtersion et antisepsie du site Incidence pour

avant pose et rfection du CVC
1 000J.cathters:
avec Biseptine (2 applications)
-- ILC =2,8
-- BLC =1,4
Dtersion et antisepsie du site Taux dattaque:

Taux dattaque:
-- colonisation CVC =11,6%
-- colonisation CVC =22,2% avant pose et rfection du CVC
avec Biseptine (2 applications)
-- ILC =1,7%
-- ILC =4,2%
Incidence pour 1 000
Incidence pour 1000
J.cathters:
J.cathters:
-- ILC =1,4
-- ILC =3,4
Incidence pour 1000
Antisepsie du site avant pose et Incidence pour
J.cathters:
rfection avec Biseptine
1 000 J.cathters:
-- colonisation CVC =31
-- colonisation CVC =12
-- ILC =16
-- ILC =6
-- BLC =4
-- BLC =3
RR, p
p =0,041
p =0,426
p =0,052
p =0,002
p =0,09
p < 0,01
p =0,05
p =0,40
Commentaires
Rduction significative de lincidence
de colonisation des CVC pendant la
priode avec Biseptine (11,2 vs 15,5
pour 1000 jours de cathtrisme)
mais pas de rduction de lincidence
des ILC (1,4 vs 3 pour 1 000 jours de
cathtrisme) ni des bactrimies.
tude non randomise avec des
diffrences de caractristiques des
patients sur les deux priodes
de colonisation des CVC avec
Biseptine et tendance la diminution
de lincidence des ILC mais non
significatif

de colonisation des cathters avec
Biseptine aussi bien pour les CVC
que pour les cathters artriels mais
incidences dILC et de BLC similaires
dans les deux groupes
33
tudes microbiologiques
sur peau saine
Avant leur mise sur le march, lefficacit des antiseptiques et dsinfectants est teste selon les normes in vitro
dtailles prcdemment. Leur efficacit in vivo nest pas
value faute de mthodologie normalise (seuls les produits hydroalcooliques (PHA) doivent satisfaire des
normes de phase 2 tape 2 sur peau saine). Pourtant,
Messager et al. ont prouv que lefficacit des antiseptiques
peut tre modifie lorsquils sont appliqus sur la peau [10].
Le but de ce chapitre est de proposer un tat des
connaissances concernant lefficacit des antiseptiques
lorsquils sont appliqus sur une peau saine in vivo.
Bien entendu, lutilisation des antiseptiques sur la peau
saine a majoritairement pour objectif la prparation la ralisation dun geste invasif. Les recommandations relatives
lutilisation des antiseptiques sont alors spcifiques aux
gestes raliss (insertion de cathter vasculaire, prparation
cutane de lopr, etc.) et sont prsentes dans les chapitres correspondants. Nous traiterons ici lapproche gnrique peau saine.
Bases mthodologiques
Les tudes analysant lefficacit des antiseptiques sur
la peau saine respectent toutes le mme schma (choix
de la population, prlvement initial, application de lantiseptique, prlvement final, culture des prlvements, lecture des rsultats et traitement des donnes). Cependant,
chaque tape, la modification des conditions exprimentales peut tre source de variations importantes dans les
rsultats. Ainsi, certaines modalits de prlvement sont
plus abrasives que dautres, permettant vraisemblablement dobtenir un rendement suprieur. De mme, les neutralisants utiliss diffrent logiquement selon lantiseptique
test; leur efficacit peut tre variable [47].
Ces diffrences mthodologiques dans les tudes
rendent difficiles la comparaison de lefficacit des antiseptiques entre tudes non comparatives. Seules les tudes
comparatives sont incluses dans notre analyse bibliographique.
tudes comparatives defficacit

des antiseptiques sur la peau saine
Dans ce chapitre, les travaux relatifs lefficacit des PHA
ont t considrs comme nayant pas trait lantisepsie
cutane avant un geste invasif; ils nont pas t retenus. De
mme, les tudes dont les critres de jugement ntaient
pas un dnombrement des germes prsents nont pas t
analyses (par exemple, lorsque lefficacit tait value
par la survenue dune infection du site opratoire ou dune

infection sur cathter, les articles ont t tudis dans les
chapitres correspondants).
Apport des tudes comparatives sur peau saine:

quel est lalcool associ le plus efficace?
Une tude de Reichel et al. [48] compare lefficacit sur
peau saine de lisopropanol (propan-2-ol), du n-propanol
(propan-1-ol) et de lthanol, sur la rduction de la colonisation cutane de volontaires sains sur plusieurs sites corporels et diffrentes concentrations (60%, 70% et 89,5%). Le
Tableau V reprend les principaux rsultats de cette tude.
Elle montre une meilleure efficacit du n-propanol 89,5%.
Il ny a pas de diffrence significative entre lthanol et lisopropanol quelle que soit la concentration. Cette tude na
cependant pas compar les trois types dalcools en association avec la povidone iode (PVI) ou la chlorhexidine (CHX),
et lalcool une concentration de 70% reste celui recommand en milieu hospitalier.
De la mme manire, le guide de lOMS sur lhygine des
mains [49] confirme ces rsultats sur la base de ltude de
Rotter. Il met en avant une meilleure efficacit du n-propanol, et de faon gnrale, des alcools une concentration
de 60 80%. concentrations quivalentes, lisopropanol se rvle plus efficace que lthanol. Ainsi, le n-propanol semble tre lalcool le plus efficace sur la peau saine,
mais il nest pas rfrenc par la Food and Drugs administration dans la catgorie des antiseptiques efficaces et non
toxiques. ce titre, il reste peu utilis.
Peu dauteurs ont compar lefficacit dun antiseptique
de type CHX ou PVI en lassociant dans diffrents types dalcools. Reichel et al. montrent une meilleure efficacit (en
termes de colonisation de la peau) sur la peau saine de
lalcool associ la CHX diffrentes concentrations [48].
Hibbard et al. [50] montraient de mme une efficacit suprieure de lassociation CHX 2% alcool isopropylique (IPA)
70% sur la colonisation de la peau en comparaison lalcool
isopropylique 70% ou la CHX 2% en solution aqueuse.
Ces deux tudes ne comparaient pas diffrents alcools en
association. De plus, il ny a pas dargument clinique dmontrant lefficacit suprieure dun alcool par rapport un
autre, en association avec un antiseptique.
En conclusion, les diffrences dactivit entre les trois
types dalcools en association la PVI ou la CHX restent
dmontrer.

quel est lintrt dun applicateur?
Aux tats-Unis, en Grande-Bretagne, en Allemagne et
dans beaucoup dautres pays, les antiseptiques sont dispo-
35
nibles sous forme dapplicateurs usage unique. Ces dispositifs procurent aux utilisateurs un grand confort, mais ont
un cot non ngligeable. Leffet cot/bnfice est donc difficile valuer. Dautant plus, qu notre connaissance, une
seule tude, mthodologiquement peu puissante, sest intresse limpact dun applicateur sur lefficacit des antiseptiques.
Dans cette tude, McDonald et al. comparaient neuf
techniques diffrentes dantisepsie de la peau avant don de
sang [51]. Leurs rsultats sont prsents dans le TableauV.
Les facteurs de variation peuvent tre indiffremment le
nombre dapplications dantiseptique, le type dantiseptique ou le mode dapplication des antiseptiques. Le critre de jugement est peu conventionnel (pourcentage de
rduction de la flore bactrienne prsente sur la peau avant
et aprs dsinfection) et les rsultats des tests statistiques
ne sont pas prsents, rendant difficile linterprtation des
donnes.
Toutefois, en thorie, nous pouvons nous interroger sur
leffet mcanique de lapplicateur, sur une meilleure diffusion
de lantiseptique, voire sur la distribution par ce moyen dune
dose plus importante au niveau de la zone dsinfecte.
Il est impossible de conclure sur lintrt dun applicateur sur lefficacit des antiseptiques, sur la base de cette
seule tude.

chlorhexidine ou povidone iode?
La revue de la littrature na permis didentifier que deux
tudes comparatives de mthodologie satisfaisante, sintressant lefficacit comparative de la CHX versus la PVI sur
la peau saine [9,47]. Elles sont prsentes de faon dtaille dans le TableauV. Parmi ces deux articles, lun [9] compare deux antiseptiques alcooliques; lautre [47] compare
la CHX alcoolique versus la PVI aqueuse. Leurs rsultats sont
prsents dans le Tableau V.
Ltude chinoise, conduite par So et al. en 2014 [47], met
en vidence une rduction de la contamination bactrienne
sur la peau de donneurs de sang plus importante aprs une
application de 2% CHX + 70% IPA quaprs une application de PVI 10% (a priori en solution aqueuse) suivie dune
application dIPA 70%. Nanmoins, les auteurs attribuent
en partie ce rsultat au manque defficacit du neutralisant
prsent dans les milieux de culture utiliss.
Ltude CLEAN [9], quant elle, na pas t conduite
sur la peau saine proprement parler, mais sur le site dinsertion de cathters centraux. Cette tude multicentrique
de grande envergure dmontre une moindre contamination de la peau lorsque lantiseptique utilis pour la pose
des cathters centraux et la rfection des pansements est
36
2%CHX + 70% IPA par rapport aux rsultats obtenus avec

la PVI 5% alcoolique. Les auteurs tablissent un lien clair
entre la contamination du site dinsertion du cathter et la
prsence dune colonisation de cathter, dune infection
lie au cathter ou dune bactrimie lie au cathter.
En conclusion, lanalyse des donnes retrouves dans
la littrature concernant lefficacit des antiseptiques sur la
peau saine oriente (sans que cela ne soit une vidence) vers
lutilisation clinique de la CHX plutt que la PVI. Les tudes
cliniques corroborent ces donnes, notamment pour la
pose et lentretien des cathters.

toutes les concentrations de chlorhexidine sontelles quivalentes?
Plusieurs auteurs comparent des spcialits contenant
de la CHX diffrentes concentrations.
Reichel et al. comparaient de la CHX 0,5%, 1% et 2%
dans du n-propanol 89,5%, et concluaient une efficacit identique des diffrentes concentrations (tude sur
20 volontaires sains) [48]. Ces rsultats sont corrobors par
ceux de Nishihara et al. qui comparent de la CHX 0,5% et
1% dans lthanol 79%, et de la CHX 2% dans lIPA
70% [52]. L encore, aucune diffrence statistiquement
significative defficacit ntait observe pour les concentrations plus leves (2% vs 1% et 0,5%) et ce malgr le
changement dalcool associ. Toutefois, les volontaires sains
taient rpartis en petits groupes de 12 14 personnes, ce
qui conduit un manque de puissance.
Enfin, Casey et al. ont men en 2015 une tude sur
100patients bnficiant dune chirurgie vasculaire. Leurs
rsultats montraient une efficacit suprieure de 2% CHX
+ 70% IPA versus 0,5% CHX + 70% IPA immdiatement
aprs antisepsie et jusqu 1h30 aprs (dure moyenne
dintervention) [6]. Cette diffrence statistiquement significative tait gomme lors dune seconde application dantiseptique, qui diminuait de faon importante le nombre
de prlvements positifs, et rendait ltude moins puissante. Nanmoins, les auteurs discutent le fait de retrouver
plus frquemment des bactries sur le pansement adhsif
lorsque la CHX 0,5% a t utilise versus la CHX 2%. Ils
voquent une ventuelle persistance de bactries dans les
couches profondes de la peau.
Les rsultats de cette tude sur peau saine peuvent tre
rapprochs de ceux retrouvs in vitro par Adams et al. en
2005 [53]. Sur porte-germes, 2% CHX + 70% IPA savrait
plus efficace pour rduire la contamination S. epidermidis
que 0,5% CHX + 70% IPA.
Ainsi, les rsultats des tudes comparant diffrentes
concentrations de CHX sont contradictoires. Ltude la
plus puissante dun point de vue mthodologique semble

indiquer une meilleure efficacit de la CHX 2%. Cette
hypothse mrite toutefois dtre vrifie par des travaux
complmentaires.
Comme voqu par Dumville et al. [54], nous ne disposons daucune information sur la tolrance, sur la stabilit,
ni sur les cots lis une augmentation des concentrations
de CHX.

rmanence de la chlorhexidine, mythe ou ralit?
Plusieurs auteurs ont valu la persistance de leffet antiseptique de la CHX aprs schage.
Dabord, Thomas et al. ont mesur la concentration
rsiduelle de CHX (solution initiale entre 2,5 et 40mg/mL)
dans des bouteilles en verre aprs limination de lexcs
liquide et aprs diffrents temps de schage temprature
ambiante (1 48h de schage) [55]. Une remise en suspension de ces rsidus leur a permis dobjectiver des concentrations rsiduelles 2% environ de la concentration initiale,
identiques quel que soit le temps de schage. Ainsi, la molcule chimique CHX persiste sur les surfaces inertes. Son
comportement pourrait toutefois tre diffrent sur la peau,
du fait dune absorption (mme si elle est trs faible, voire
nulle pour les couches profondes situes plus de 300m)
[56]. Un contact de 5 min avec des souches bactriennes
(P.aeruginosa) dans les flacons contenant les rsidus de CHX
mettait en vidence une efficacit toujours prsente, mme
si elle samoindrit au fur et mesure du temps (alors que la
concentration rsiduelle de CHX reste stable).
Par ailleurs, les tudes sur peau saine prsentes prcdemment font tat de la persistance dune bactricidie
(limitation de la recolonisation) suite une application de
CHX, pendant des dures de 24h [6,52] 72h [48].
Toutefois, plusieurs auteurs dbattent sur lefficacit
des neutralisants employs. Une insuffisance de neutralisation de la CHX pourrait conduire la persistance dune
action bactricide sur les cellules en culture, aprs prlvement; cette situation rendrait les rsultats moins pertinents
(allongement important du temps de contact avec la CHX).
Or, So et al. dmontraient en seconde partie de leur tude
que la composition du neutralisant peut tre un facteur
influenant les rsultats [47]. En employant un neutralisant
fait maison, ces auteurs ont obtenu plus de prlvements positifs sur la peau de donneurs de sang aprs antisepsie quen employant un neutralisant commercial (68/160
et 79/160 avec un neutralisant maison versus 5/85 avec un

neutralisant commercial).
Ce point tait galement repris par Kampf [57] en
rponse une tude randomise ralise par Veiga et al. [58]
en chirurgie plastique propre, dmontrant la supriorit sur
la colonisation de la peau dune douche propratoire avec
de la CHX 4% versus dune part une douche avec placebo
et dautre part aucune instruction relative la douche.
En conclusion, leffet rmanent de la CHX existe, mais les
rsultats des tudes sont discuts du fait des difficults de
neutralisation de cet antiseptique (allongement des temps
de contact par rapport aux protocoles annoncs dans les
tudes). Il serait donc intressant dtayer ces donnes avec
des tudes cliniques.
Conclusion
En conclusion, les tudes relatives lefficacit des
antiseptiques sur peau saine posent autant de questions
quelles en rsolvent. Si elles nous orientent vers un emploi
prfrentiel des alcools de type propanol et de la CHX
forte concentration, leurs rsultats restent souvent contradictoires du fait de labsence dune mthodologie standardise et de leur manque de puissance.
Elles mettent en avant la ncessit de poursuivre les travaux de recherche dans ce domaine, et permettent de relativiser les recommandations mises dans ce document par
des commentaires explicatifs.
Pistes de recherche
Il semble ncessaire de dfinir une mthodologie commune, ou du moins standardise, pour valuer lefficacit
des antiseptiques sur la peau saine.
Promouvoir des tudes comparatives incluant un
nombre suffisant de sujets permettrait dvaluer de faon
mieux argumente les diffrences observes entre la CHX
et la PVI alcooliques, entre les diffrentes concentrations de
CHX et entre les alcools associs. De mme, aucune tude
de mthodologie exploitable nest disponible lheure
actuelle sur les autres antiseptiques classiquement utiliss
en France (0,5% NaClO , 0,25% gluconate de chlorhexidine
+ 0,025% chlorure de benzalkonium + 4% alcool benzylique, 0,5% CHX + thanol).
Enfin, peu dtudes existant lheure actuelle (voire
aucune) testent des temps de contact infrieurs 30 s, ou
lefficacit dun applicateur versus une application par compresses.
Tableau V
37
Tableau V Synthse des tudes retenues comparant lefficacit de diffrentes stratgies sur peau saine.
Auteur,
Pays
Mthodes
Anne
Comparaison de lefficacit de plusieurs alcools sur peau saine
Reichel et al.
Allemagne Essai sur peau saine (front, haut
2009
du dos, bas du dos et abdomen),
[48]
prlvement par couvillon
dcharg dans un milieu liquide
avec neutralisant (efficacit teste)
Antiseptiques tests
Population
PartieI
thanol
IPA
n-propanol
chacun 60, 70, 89,5% vol/vol
Flore cutane de
volontaires sains
(n =180,
soit 20/groupe)
Comparaison de lefficacit dun applicateur

Donneurs de sang
McDonald et al. Royaume- couvillonnage sur le bras des
0,5% CHX +70% IPA lingettes
2001
Uni
donneurs, avant et aprs antisepsie. (1passage) ou (2 passages)
(n =28 ou
[51]
Dchargement sur des gloses
0,5% CHX +0,125% H2O2 +70% IPA
29/groupe)
avec neutralisant (efficacit teste)
avec compresses
70% IPA puis 2% teinture diode (TI)
avec applicateurs (deux temps et
deux mthodes dapplication de la TI
trois protocoles)
70% IPA x 2 avec applicateur
0,75% PVI puis 1% PVI avec
couvillons imprgns
0,75% PVI puis 70% IPA avec
couvillons imprgns
70% IPA x 2 avec couvillons
imprgns
Comparaison de lefficacit de la CHX versus la PVI sur la peau saine
So et al.
Chine
Essai sur peau saine, prlvement
2% CHX +70% IPA avec applicateur Flore cutane de
2014
par glose contact contenant un
versus
donneurs de sang
[47]
neutralisant commercial
10% PVI aqueuse, puis 70% IPA avec (n =166)
applicateurs
Mimoz et al.
2015
[9]
France

par glose contact contenant un
neutralisant commercial
2% CHX +70% IPA avec applicateur

(avec ou sans dtersion pralable)
5% PVI alcoolique sans applicateur
(avec ou sans dtersion pralable)
Temps de
contact
Application
2min, 3 min ou
4min chacun
Variable selon
la technique
60 s 2% CHX
+70% IPA
30 s 10%
PVI puis 30s
70%IPA
15s si dtersion
Flore cutane sur le
30s pour ATS
site dinsertion dun
cathter central,
chez des patients de
ranimation, avant le
retrait (n =3657)
ATS: antiseptique, CHX: gluconate de chlorhexidine, IPA: isopropanol ou alcool isopropylique, PVI: povidone iode, UFC : unit formant colonie.
38
Critre de jugement
Rsultats
Discussion
Mthodologie
Rduction log entre Parmi les facteurs tests, le type dalcool est celui qui
UFC de dpart et
intervient le plus sur lefficacit (p <0,001), puis la
UFC aprs antisepsie concentration (p <0,001) et le temps dapplication
(p=0,006)
Le n-propanol est plus efficace que lthanol (p <0,001)
et que lIPA (p <0,001), indpendamment de la
concentration et du temps de contact
n-propanol est le seul alcool qui nest pas

approuv par la FDA (innocuit et efficacit)
Efficacit variable selon le site dapplication de
lantiseptique, probablement en lien avec la
quantit de glandes sbaces (protection des
bactries)
Modre
Pourcentage de
rduction (UFC/
glose) avant et
aprs antisepsie
Intrts de lapplicateur: pas de contact entre

la main du soignant et la peau du donneur,
strilit de lapplicateur.
Faible
La lcithine des gloses commerciales serait

insuffisante pour inactiver la CHX, ce qui
a engendr la ralisation dun second test
(cf.ligne ci-dessous).
Bonne
La contamination du site dinsertion tait plus

frquente chez patients ayant une colonisation
de cathter (n =383 [94%]; p <0,0001), une
infection lie au cathter (n =35 [95%];
p=0,0006) ou une bactrimie lie au cathter
(n =26 [93%]; p =0,0023) que chez les patients
avec des cathters non coloniss (n =2 123
[65%]).
Bonne
Rduction log
10 entre UFC de
dpart et UFC aprs
antisepsie
Les techniques les plus efficaces sont les trois techniques

utilisant un applicateur
Les mthodes avec lingettes ou compresses natteignent
pas les 90% de rduction souhaits
Rduction plus importante avec 2% CHX +70% IPA:

PVI puis IPA : de 2,70 0,42 0,46 0,61 bactries
rsiduelles chez 50/81 sujets
versus
CHX +IPA: de 2,54 0,76 0,02 0,11 chez 5/85 sujets
p <0,01
UFC aprs antisepsie 3657 (71%) sites de cathters ont t prlevs avant
retrait. 1 125 (31%) taient ngatifs
Dnombrement mdian aprs 2% CHX +70% IPA (4 CFU
[IQR 050]) < PVI (41 CFU [1 to >100]) - p <0,0001
Pas de diffrence statistiquement significative entre les
rsultats selon prsence dune dtersion (12 CFU [0 to
>100]) ou non (14 CFU [0 to >100]) - p =0,9112
39
Tableau V(suite) Synthse des tudes retenues comparant lefficacit de diffrentes stratgies sur peau saine.
Auteur,
Pays
Mthodes
Anne
Comparaison de lefficacit de diffrentes concentrations de CHX
Reichel et al.
Allemagne Essai sur peau saine (haut du bras
2009
et haut du dos), prlvement par
[48]
couvillon dcharg dans un milieu
liquide avec neutralisant (efficacit
teste). Couverture
Nishihara et al.
2012
[52]
Japon
Casey et al.
2015
[6]
RoyaumeUni

par cylindre contenant un milieu
de culture liquide avec neutralisant
(dont lefficacit a t teste) et
raclage de la peau, prlvements
plusieurs endroits (pli du coude, aine,
abdomen)
Essai sur peau saine, aprs douche
propratoire 4% CHX. couvillons
dchargs dans un milieu liquide avec
neutralisant (efficacit teste) puis
ensemencement sur glose
Prlvements: avant ATS, 2 min aprs
ATS, juste aprs fermeture. Nouvelle
ATS et prlvement 2 min aprs ATS,
puis 24 h (pansement strile)
Prlvement du pansement:
-- composant absorbant trait comme
les couvillons
-- adhsif press sur une glose
Antiseptiques tests
Population
Partie I 89,5% n-propanol sans

CHX ou supplment par CHX
0,5%, 1%, 2%
Appliqus avec un couvillon
Flore cutane de
volontaires sains
(n = 20)
0,5% CHX + 79% thanol

1% CHX + 79% thanol
2% CHX +70% IPA
Sans applicateur
Flore cutane de
volontaires sains
(n =74, diviss en
groupes de 12 14
sujets)
0,5% CHX + 70% IPA

avec compresses
2% CHX +70% IPA
avec applicateur
Patient bnficiant
dune chirurgie
vasculaire (n = 96)
Temps de contact
Application 30s
bras ou 3 min
dos
couvillon t0
puis 72 2h
sous pansement
strile
30 s
10 min
6 h
24 h
Application 30 s
Temps de
contact:
-- 2 min
-- 90 1 min
(dure moyenne
dintervention)
-- 24 h
ATS: antiseptique, CHX: gluconate de chlorhexidine, IPA: isopropanol ou alcool isopropylique, PVI: povidone iode, UFC : unit formant colonie.
40
Critre de jugement
Rduction log entre
UFC/cm de dpart
et UFC/cm aprs
antisepsie
Rsultats
Pour tous les ATS, flore cutane aprs 72 h de couverture
strile < flore cutane initiale
Alcool + CHX est plus efficace qualcool seul, pour toutes
les concentrations de CHX
Pas de diffrence defficacit entre les diffrentes
concentrations de CHX
Rduction log entre Tous les ATS diminuent de faon significative la

UFC de dpart et
contamination bactrienne, sur tous les sites
UFC aprs antisepsie Pas de diffrence statistiquement significative defficacit
entre les temps d'application (ANOVA)
Pas de diffrence statistiquement significative defficacit
entre les diffrents produits 24 h
Nombre de
prlvements
positifs
Discussion
Mthodologie
n-propanol est le seul alcool qui nest pas

approuv par la FDA (innocuit et efficacit)
Efficacit variable selon le site dapplication de
lATS, probablement en lien avec la quantit de
glandes sbaces (protection des bactries)
Modre
Les effectifs sont spars en petits groupes

selon lATS utilis et la localisation des
prlvements manque de puissance?
Modre
Les rsultats non significatifs aprs la seconde

Contamination initiale identique dans les deux bras
2 min aprs ATS: 0,5% CHX + 70% IPA moins efficace que application dATS peuvent tre expliqus par
le trs faible nb de prlvements positifs dans
2% CHX +70% IPA (p = 0,04)
cette situation
Idem aprs fermeture de lincision (p = 0,02)
2 min aprs nouvelle ATS, ou 24h aprs, ou sur compos Ladhsif a pu prlever des cellules pithliales
et correspondrait un prlvement de couches
absorbant du pansement: pas de diffrence significative
profondes de la peau
Partie adhsive du pansement: 0,5% CHX + 70% IPA
Utilisation de deux applicateurs diffrents
moins efficace que 2% CHX +70% IPA (p < 0,001)
Antibio-prophylaxies diffrentes
Bonne
41
Dtersion avant geste invasif

La France est le seul pays qui recommande une dtersion de la peau avant application dun antiseptique pour la
prparation cutane avant geste invasif.
Jusquen 2013, il tait recommand que la phase de
dtersion soit faite avec un savon antiseptique, comprenant soit de la povidone iode (PVI), soit de la chlorhexidine (CHX). En cas dutilisation dune antisepsie cutane par
des drivs chlors, la dtersion tait recommande avec
un savon doux.
En 2013, lactualisation de la confrence de consensus
de la gestion propratoire du risque infectieux a remis ce
dogme en question. Un travail franais rcent apporte des
donnes complmentaires sur lutilit de la dtersion avant
pose de cathter central.
Recommandations en cours
En France
Le principe de la dtersion est recommand jusquen
2013 dans lensemble des recommandations, quil sagisse de
lactualisation 2002 de la douzime confrence de consensus en ranimation et mdecine durgence de la Socit de
ranimation de langue franaise [1], des recommandations
de prvention des infections lies aux cathters veineux
priphriques (SFHH 2005) [59], des recommandations de
prvention des infections associes aux cathters chambre
implantable (SF2H 2012) [60] et de bonnes pratiques de gestion des risques associs aux PICC (SF2H 2013) [61].
Elles apparaissent aussi dans les recommandations Surveiller et prvenir les infections associes aux soins de la SFHH
en 2010, pour la prparation cutane avant chirurgie ou
avant pose de cathter central ou priphrique [62]. Cette
recommandation est module pour la pose de cathters
veineux priphriques de dure trs limite, ds lors que la
peau est visuellement propre.
La mise jour en 2013 de la confrence de consensus de
2004 Gestion propratoire du risque infectieux a fait voluer
ces recommandations [3]. Ainsi, la recommandation De1
indique que aucune recommandation ne peut tre mise
concernant la dtersion avant ralisation dune antisepsie
sur une peau sans souillure. En revanche, il est recommand de raliser une dtersion sur une peau souille. La
recommandation ne donnait pas de prconisation pour le
choix dun savon doux ou dun savon antiseptique.
Lactualisation de la confrence de consensus de la Gestion propratoire du risque infectieux en 2013 est donc la
premire recommandation remettant en question lintrt
de la dtersion avant geste invasif.
ltranger
Dans les autres pays, le principe de la dtersion nest
gnralement pas indiqu (Grande-Bretagne, tats-Unis,
Canada), quil sagisse de la pose de cathter ou de la prparation cutane avant geste opratoire.
Certaines recommandations, cependant, voquent la
ncessit davoir une peau propre, avec un argumentaire
plus ou moins dtaill:
pp Les Centers for disease control and prevention (CDC), dans
leurs recommandations pour la prvention des infections
de cathters, recommandent dutiliser les antiseptiques
sur une peau propre [63].
pp Dans ses recommandations pour la prvention des infections du site opratoire (ISO), la Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA) recommande de laver et
nettoyer la peau autour du site dincision, prcdant une
antisepsie avec un produit alcoolique [64].
pp Quant aux recommandations des CDC sur la prvention
des ISO en 1999, il est indiqu que la peau doit tre sans
contamination majeure [65].
pp Pour le Queensland Government, dans le Guideline for Peripheral Intravenous Catheters (2015) La peau doit tre
physiquement nettoye (si ncessaire) avant dappliquer la solution antiseptique et linsertion du cathter.
La mme phrase est cite pour les cathters chambre
implantable en 2013 ou pour la pose de PICC [66].
La revue de la littrature qui suit sappuie sur largumentaire de la mise jour 2013 de la confrence de
consensus de 2004 Gestion propratoire du risque infectieux, et la publication qui en a dcoul. La littrature disponible en 2015 est identique celle revue en 2013 pour
la prparation cutane propratoire, mais leur prsentation en sera diffrente. En revanche, une publication franaise rcente prcise linutilit de la dtersion avant pose
de cathter en ranimation.
tudes originales
tudes en chirurgie
Elles ont comme critres de jugement principal lISO et/
ou la rduction du compte bactriologique sur peau saine.
Trois tudes cliniques ont t revues [67-69], une de
celles analyse dans la mta-analyse rcente [70] a t carte [71] car la seule diffrence entre les deux bras tait le
temps de contact et une action mcanique avec le produit
antiseptique, mais pas lexistence dune dtersion au sens
de lutilisation dun savon.
La premire tude a compar la PVI aqueuse la succession dune dtersion par PVI savon puis PVI aqueuse chez
une centaine de patients en chirurgie orthopdique faible
43
risque: aucune ISO na t dtecte [67]. Il est noter quune

douche propratoire tait ralise.
La deuxime tude [69] revendique un essai dquivalence en chirurgie abdominale, avec les mmes comparatifs que ltude prcdente. Les taux dISO, 10,1 et 10,4%
taient identiques entre les deux groupes. Cette tude
ntait pas ralise en chirurgie propre, raison pour laquelle
elle na pas t retenue dans la revue Cochrane [54]. La
conclusion dune quivalence est discutable, compte tenu
des effectifs et nombre dvnements faibles, et du fait que
les principaux microorganismes responsables dISO en
chirurgie abdominale ne sont pas dorigine cutane.
La dernire tude [68] a randomis 206 patients haut
risque en chirurgie cardiaque dans quatre groupes, dont
deux avec ou sans PVI savon prcdant une dsinfection
avec PVI aqueuse. Tous les patients taient douchs avec
savon antiseptique le matin de lintervention. Les taux dISO
taient identiques dans les deux groupes, 12,5 et 13,5%.
Sept tudes avaient comme critres de jugement la
rduction du compte bactriologique sur peau saine. Trois
nont pas t retenues, les deux premires parce que le
groupe intervention comprenait la PVI savon, suivie de PVI
aqueuse, mais le comparateur tait la PVI alcoolique [72,73],
la dernire parce que lintervention ntait pas un dtergent,
mais la double application dun produit antiseptique avec
action mcanique de la premire application [74].
Parmi les quatre tudes retenues [67,75-77], trois comparaient la PVI aqueuse la PVI savon, seule ou suivie de PVI
aqueuse [67,76,77], la quatrime testait la PVI et la CHX [75].
La premire tude a t mene sur labdomen de
60femmes en chirurgie gyncologique, o chaque femme
tait son propre tmoin; la moiti de labdomen tait prpare avec une technique classique (scrub la PVI 10% pendant 5 min puis application de PVI aqueuse) versus lautre
moiti de labdomen prpare avec de la PVI en spray pendant 30-45 s sans dtersion pralable [76]. La rduction bactrienne observe tait plus leve aprs le spray et 3 min
dattente avant prlvement et avec la PVI savon, quaprs
le spray et une minute dattente, mais sans diffrence entre
les deux premiers groupes.
La seconde tude a t mene en chirurgie de la cheville, comparant la PVI aqueuse, la PVI savon suivie de PVI
aqueuse [77] chez 50 patients. Le pourcentage de cultures
positives trois sites diffrents (espce, interdigitaux, hallux) tait identique dans les deux groupes.
Zdeblick et al. ont utilis les deux mmes protocoles
chez 101 patients en chirurgie orthopdique, 45 dans le
groupe PVI aqueuse seule, 56 dans le groupe avec dtersion, puis PVI aqueuse [67]. La rduction du compte bactrien entre le prlvement avant et aprs prparation
44
cutane tait identique entre les deux groupes. De faon

intressante, les patients hospitaliss qui taient douchs
avec un savon antiseptique prsentaient des comptes bactriologiques cutans avant prparation, infrieurs aux
comptes des patients en chirurgie ambulatoire sans douche
antiseptique.
La dernire tude [75] a randomis 50 patients et tudi les deux pieds de chaque patient. Les 50 patients taient
randomiss entre la PVI 1%, faiblement alcoolique 23%
et la CHX 0,5% dans du propanol 70%. Lautre pied de
chaque patient tait bross avec la mme solution pendant
3 min, puis la mme solution antiseptique tait applique.
Chaque pied tait prlev trois sites diffrents. Si la rduction bactrienne tait significative dans les quatre groupes
par rapport au temps pr-intervention, il ny avait aucune
diffrence entre les quatre groupes quant au compte bactriologique cutan.
La revue de la littrature suggre donc en chirurgie propre labsence dintrt de la dtersion en complment dun antiseptique, ici le plus souvent un antiseptique
aqueux. Ces tudes sont sujettes de nombreux biais ou
limites, avant tout la taille des chantillons, qui ne permettent pas de conclure une absence de diffrence. Une
tude clame que lhypothse dquivalence tait respecte, mais les hypothses dgalit taient larges et ltude
ralise en chirurgie cancrologique abdominale, o le
risque infectieux nest pas limit la peau du patient. Par
ailleurs, aucune autre tude ne fait dhypothses de rduction attendue avec la dtersion, ni ne calcule le nombre
de sujets ncessaires. Une tude clinique indique quune
douche propratoire est ralise [68], ce nest pas mentionn pour les deux autres [67,69]. Pour les tudes defficacit microbiologique, la prsence dantiseptique rsiduel
nest jamais inactive sur les prlvements cutans, ce qui
fausse les rsultats.
Ainsi, sil semble que la dtersion ne rduit pas significativement les risques dISO ni la contamination cutane,
il nest pas possible de conclure labsence dutilit de la
dtersion. La rduction du compte bactriologique est
ltape intermdiaire ncessaire qui pourrait amener une
rduction des ISO. Labsence de rduction bactriologique
plus importante avec la dtersion quavec la seule antisepsie dans les quatre tudes revues est un argument solide
suggrant que la dtersion nest pas utile pour la prvention du risque dISO.
tude sur les infections de cathter

Ltude franaise parue rcemment [9] a t mene dans
onze services de ranimation. 2349 patients ont t randomiss dans un des quatre groupes et toutes les poses et
pansements de cathter central veineux ou artriel chez

un mme patient ont t raliss selon le mme protocole:
application seule de CHX alcoolique (2% CHX + 70% propanol) ou PVI alcoolique (1% PVI + 69% thanol), avec ou sans
dtersion pralable, un savon avec 4% CHX dans le groupe
CHX, ou savon avec PVI dans le groupe PVI. Le taux dinfection lie au cathter (ILC) et de bactrimie lie au cathter
a t trs significativement diminu dans les groupes CHX
en comparaison des groupes PVI; la dtersion napportait
aucun bnfice, ni sur linfection ou la bactrimie lie au
cathter, ni sur la colonisation de cathter. Les donnes de
la littrature indiquent que, in vitro, la PVI peut tre inactive par les matires protiques, ce qui nest pas le cas pour
la CHX. Les donnes de ltude ne confirmaient pas cet lment en clinique, avec la mme absence de bnfice de
la dtersion dans les deux groupes. Cette tude confirme
donc les donnes en chirurgie: dans une situation o la
peau du patient est propre (toilette au moins quotidienne),
la dtersion napporte pas de bnfice supplmentaire.
Modalits dapplication de lantiseptique

Plusieurs tudes ont compar des modalits dapplication diffrentes de lantiseptique, sans raliser une dtersion
au sens de lutilisation dun savon que celui-ci ait t utilis
au dcours dune douche propratoire ou dune dtersion
au bloc opratoire.
La premire tude, clinique, comparait, aprs une
douche matinale au savon doux, une application cutane dun mlange de 0,75% CHX + 1,5% ctrimide pendant 10 min, suivie de PVI alcoolique (1% PVI + 70% alcool)
au mme protocole mais la solution de PVI alcoolique restait avec un temps de contact de 2 3 min. Les chirurgies
taient propres dans 67% des cas (91/135). Le taux dISO
tait identique dans les deux groupes 7,4 et 8,8% [71]. Il est
noter quun temps de contact de 10 min est incompatible
avec une utilisation en routine clinique.
Lautre tude sintressait la contamination cutane
aprs deux protocoles randomiss: simple versus double
application de 2% CHX + 70% propanol. Les taux de colonisation cutane taient identiques dans les deux groupes
[74].
Revue de la littrature
Une tude apparat dans la mta-analyse rcente [70]
et pas dans la revue Cochrane [54]. Cette tude [69] a t
exclue de la revue Cochrane parce que non ralise en
chirurgie propre. Dautre part, une tude est retenue par la
revue Cochrane, et non cite par la revue systmatique [68].
Ces deux revues de la littrature abordent la dtersion
avant chirurgie. La premire a revu sept tudes comparant
les mmes produits, avec ou sans dtersion pralable, alors
que les six tudes comparant la dtersion associe une
autre intervention ont t exclues. Une mta-analyse a t
ralise, groupant deux critres de jugement diffrents, lefficacit microbiologique (n = 5) et les taux dISO (n =3), une
tude abordant les deux critres de jugement. Cette revue
concluait que nous croyons que la dtersion du site opratoire nest pas ncessaire si la peau est visiblement propre
et/ou si le patient a reu une douche propratoire [70].
Lautre revue est une publication du groupe Cochrane,
qui analyse deux tudes cliniques avec lISO comme critre
de jugement, et comparant les mmes produits, associs
ou non une dtersion [54]. Elle concluait labsence de
diffrence.
Conclusion
La littrature testant lintrt de la dtersion pour la
prvention des ISO est de faible qualit mthodologique:
petits effectifs, modalits de randomisation incertaines,
hypothse defficacit et calcul de puissance manquants,
absence dvaluation du critre de jugement en aveugle du
bras de randomisation. Les tudes defficacit microbiologique ne font pas non plus dhypothse defficacit pour
calculer un nombre de sujets, et aucune ne semble inactiver lantiseptique au moment du prlvement. Nanmoins,
tous les travaux vont dans le sens de linutilit de la dtersion avant antisepsie.
Le travail rcent sur lILC en ranimation est de bonne
qualit mthodologique, et confirme lquivalence entre
dtersion et absence de dtersion, chez des patients qui
ont au moins une toilette quotidienne en ranimation. Si
lon accepte de transposer les rsultats de cette tude la
dtersion avant geste invasif, on peut conclure que la dtersion nest pas utile. La seule rserve est lincertitude sur labsence defficacit de la dtersion sur la peau souille.
Tableau VI
45
Tableau VI tudes comparant la dtersion suivie dune antisepsie une antisepsie seule.
Auteur, anne
Mthode
tudes microbiologiques
Zdeblick et al.
Essai randomis
1986
[67]
Moen et al.
Essai parallle,
2002
groupes apparis
[76]
Ostrander et al.
Essai randomis
2003
[77]
Cheng et al.
2009
[75]
Essai parallle,
groupes apparis
tudes cliniques en chirurgie

Zdeblick et al.
Essai randomis
1986
[67]
Ellenhorn et al.
Essai randomis
2005
Essai dquivalence
[69]
unilatrale
Segal et al.
Essai randomis
2002
[68]
tudes cliniques sur cathter
Mimoz et al.
Essai randomis
2015
[9]
Critre de jugement
Population
Mthode standard
Colonisation cutane
tats-Unis,
PVI aqueuse
chirurgie orthopdique
Colonisation cutane
tats-Unis,
chirurgie vaginale
PVI aqueuse (spray)
Colonisation cutane
tats-Unis,
deux hpitaux,
chirurgie du pied
PVI aqueuse (gel)
Colonisation cutane
(cultures positives)
Grande-Bretagne,
chirurgie du pied
PVI alcoolique (23% propanol)

0,5% CHX + 70% propanol
ISO
tats-Unis,
PVI aqueuse
chirurgie orthopdique
ISO
tats-Unis,
chirurgie abdominale
PVI aqueuse
ISO
tats-Unis,
chirurgie cardiaque
risque
PVI aqueuse
ILC
France, 11 ranimations PVI alcoolique

2% CHX + 70% propanol
ATS : antiseptique, CHX: gluconate de chlorhexidine, ILC: infection lie au cathter, ISO: infection du site opratoire, PVI: povidone iode.
46
Taux mthode standard

Rduction: 0,60 log
Intervention
Dtersion PVI, puis PVI aqueuse
Taux intervention
RR, P
Rduction: 0,62 Log
Commentaires
Impact de la douche propratoire sur
le compte bactrien avant ATS
Pas dinactivation de lATS
Pas de douche ATS
Pas dinactivation de lATS, produits
diffrents
Pas dinactivation de lATS, randomisation
et aveugle non clairs
Aucune donne sur la douche
propratoire
Aveugle non clair, pas dinactivation
de lATS
Pas de dtersion avec savon, mais
brossage prolong
Aucune donne sur la douche
propratoire
Culture ngative 3 min: Dtersion PVI pendant 5 min

82% (50/60)
Culture ngative: 83%

(50/60)
Culture positive: 19/25,

17/25 et 4/25
Dtersion PVI, puis PVI aqueuse
Culture positive: 21/25,

19/25 et 7/25
2/25, 5/25 et 2/25

1/25, 2/25 et 2/25
Brosse avec PVI alcoolique (23%

propanol)
Brosse avec 0,5% CHX + 70%
propanol
3/25, 1/25 et 0/25

1/25, 3/25, 0/25
0/45
PVI savon, puis PVI aqueuse
0/56
NS
Dure de suivi et mthode de recueil

non prcises
12/119 (10,1%)
PVI savon puis PVI aqueuse
12/115 (10,4%)
NS
7/56 (12,5%)
PVI savon puis PVI aqueuse
7/52 (13,5%)
NS
Douche propratoire?
Dpilation par rasage
Modalits de suivi non prcises
Conditions dquivalence discutables
Douche propratoire x 2
Modalits de randomisation et de suivi
incertains
22/1326
2/1277
Dtersion puis PVI alcoolique

Dtersion CHX, puis 2% CHX
+70% propanol
17/1286
4/1270
HR : 1,03
Faible risque de biais
IC95 [0,571,88],
p =0,91
47

Introduction
Depuis quelques annes, la rsistance aux antiseptiques, ou plus largement aux biocides, fait lobjet dtudes
visant valuer ses consquences cliniques.
Les mcanismes impliqus sont divers et ne sont pas
encore totalement lucids. Il peut sagir dune rsistance
intrinsque (ex: paroi de Mycobacterium chelonae engendrant une rsistance au glutaraldhyde 2%), dune rsistance lie des conditions spcifiques de croissance (ex:
biofilm protgeant P. aeruginosa, sporulation), ou encore
dune rsistance acquise (ex: altration des porines modifiant la permabilit des bactries, efflux, phnomne oxydatif dgradant les antiseptiques) [78,79].
La rsistance acquise est au cur des proccupations actuelles. En effet, tous les antiseptiques peuvent
tre concerns: les antiseptiques de niveau intermdiaire comme le triclocarban ou les ammoniums quaternaires, mais galement les antiseptiques majeurs comme
la chlorhexidine (CHX) [78]. Contrairement la dtection
de la rsistance aux antibiotiques, la dtection de la diminution de sensibilit microbienne aux antiseptiques nest
pas facile. Pour la CHX, les gnes de rsistance de type qac
peuvent tre dtects par PCR. Les mcanismes impliqus
confrent majoritairement aux microorganismes une rsistance de bas niveau, cest--dire que la concentration minimale inhibitrice (CMI) est augmente, mais que lefficacit
clinique est conserve parce que la concentration dusage
de lantiseptique reste trs suprieure la CMI [55,79]. Cela
conduit dailleurs la rflexion que la dfinition de la rsistance aux antiseptiques devrait tre diffrente de la dfinition de la rsistance aux antibiotiques, base sur la CMI.
Nanmoins, au regard de la similarit des mcanismes
de rsistance entre les antiseptiques et les antibiotiques, le
lien entre les deux commence tre explor.
Impact clinique de la rsistance

aux antiseptiques
Harbarth et Wilcox ont publi en 2014 une revue de la
littrature portant sur les risques potentiels associs la
rsistance aux antiseptiques [79]. La slection de souches
de sensibilit diminue aux antiseptiques suite lexposition continue des doses subinhibitrices est prouve dans
la littrature [55,79]. Or Thomas et al. ont galement dmontr la persistance dun antiseptique (CHX) sur les surfaces
jusqu 48h aprs schage (temps de schage maximum
tudi). La concentration rsiduelle est diminue de plus
de 98% par rapport la concentration initiale mais prsente
une efficacit bactricide variable aprs 5 min de contact.
48
Deux souches exposes ces rsidus antiseptiques ont

dvelopp une CMI trs lgrement augmente; ce rsultat est difficilement interprtable [55,79].
De plus, une tude danoise identifie lvolution du taux
de souches de S. epidermidis issues dhmocultures prsentant une CMI augmente au triclocarban ( 0,25mg/L): de
0% en 1965-1966 (priode antrieure lutilisation large du
triclocarban) 12,5% pour les souches contemporaines [80].
Il nest donc pas impossible que lutilisation large dantiseptiques rmanents conduise une exposition longue et
faible dose des populations bactriennes, slectionnant
des souches rsistantes.
Harbarth et Wilcox ont dvelopp en 2014 un argumentaire/contre-argumentaire afin dvaluer si la rsistance
aux antiseptiques prsente ou non un risque pour la sant
des patients [79]. Dune part, il existe un usage large et non
matris des antiseptiques (pouvant conduire la slection
de souches rsistantes), il ny a pas de mthode standardise permettant didentifier la prsence dune rsistance (ce
qui rend difficile lestimation de loccurrence de ce phnomne) et certaines rsistances aux antiseptiques conduisent
une rsistance croise aux antibiotiques (cf. paragraphe
suivant). Dautre part, les antiseptiques restent efficaces cliniquement malgr lexpression de rsistances acquises et
plusieurs auteurs mettent en vidence une sensibilit identique aux antiseptiques des bactries multirsistantes (BMR)
et des bactries sensibles aux antibiotiques. De plus, Harbarth et al. rappellent que les mcanismes de slection des
BMR sont nombreux, et quaucune publication na pu tre
retrouve dmontrant lmergence dune souche multirsistante aux antibiotiques lie au seul emploi dantiseptiques.
Enfin, ils mettent en avant lintrt des antiseptiques dans certaines situations, pour la matrise de la transmission de germes
pathognes. Ainsi, les auteurs concluent que des recherches
complmentaires sont ncessaires pour valuer le risque rel
li lemploi large des antiseptiques et dsinfectants en milieu
hospitalier. Si aucun impact clinique probant nest dcrit pour
linstant, la slection de souches rsistantes aux antiseptiques et potentiellement aux antibiotiques est un danger
tangible, risquant de passer inaperu du fait de labsence de
dtection. Il parat essentiel Harbarth et al. que nous prenions conscience de la ncessit dutiliser les antiseptiques
de manire plus raisonne, dans les seules indications pour
lesquelles un bnfice clinique est prouv. La rsistance la
CHX doit faire lobjet dune attention particulire, notamment
dans les services de soins lemployant largement.
Focus sur la rsistance la chlorhexidine

Lapplication des stratgies de type search and isolate
ou search and destroy pour les porteurs de S. aureus resis-
tants la mticilline (SARM) dans les services de ranimation, et lapplication des prcautions de type contact pour
les patients connus porteurs ou infects dans lensemble des
services de nos tablissements de sant a permis de diminuer
significativement lincidence des infections SARM [81]. Dans
ce contexte, lutilisation de la CHX est en augmentation croissante, tout particulirement pour lantisepsie cutane de la
peau et des muqueuses, et les bains de bouche quotidiens
pour les patients des units de soins intensifs [82,83].
Des tudes rcentes ont dcrit des consquences inattendues suites lutilisation de la CHX. Tout dabord, la prsence des gnes qacA/B (codant pour des pompes efflux
multidrogues) a t associe des checs de dcolonisation
au cours dune tude mene en ranimation [84]; ensuite, la
prvalence de la diminution de la sensibilit microbienne
la CHX a t significativement suprieure chez des germes
responsables de bactrimies point de dpart CVC dans
des units mettant en uvre les toilettes quotidiennes
la CHX [85]; et enfin, un SARM portant dans son gnome
les gnes qacA/B et prsentant une concentration minimale bactricide (CMB) la CHX trois fois suprieure celle
retrouve pour des souches de staphylocoques diffusant
usuellement dans lunit tudie, a t slectionn aprs
introduction dun protocole de dcolonisation utilisant la
CHX [82]. Enfin, plusieurs tudes ont montr que la prsence des gnes qacA/B peut confrer un avantage slectif
en prsence dune utilisation de CHX [86,87].
Il existe peu de donnes relatives la prsence du gne
qacA/B pour les SARM colonisant ou infectant les patients
en France. En 2015, une tude multicentrique a montr une
prvalence leve pour des SARM isols de bactrimies
(3/3 cas en ranimation) [88]. Les relations entre le port de
gne qacA/B, la diminution de susceptibilit la CHX, et le
risque potentiel de lutilisation de la CHX chez des patients
porteurs de SARM qacA/B +, tout particulirement en ranimation, ncessitent dtre prcises. Nanmoins, ces points
doivent faire lobjet dune surveillance attentive et les descriptions rcentes deffets adverses doivent nous alerter
concernant lutilisation large de la CHX.
concomitante la rsistance la mupirocine [89]. De tels

mcanismes de rsistance croise peuvent tre observs
lorsque les gnes de rsistance sont ports par les mmes
lments gntiques (le plus souvent des plasmides).
Plus rcemment, dautres auteurs ont mis en vidence
la slection de souches rsistantes aux antibiotiques par le
biais dune exposition de bactries de faibles concentrations dantiseptiques. Par exemple, en 2013, Mc Cay et al.
slectionnent par exposition de faibles concentrations de
chlorure de benzalkonium une souche de P. aeruginosa prsentant une CMI augmente cet antiseptique; cette souche
savre co-rsistante la ciprofloxacine (rsistance lie une
mutation du gne rgulant le systme defflux Mex). Cette
rsistance croise entre chlorure de benzalkonium et quinolones est corrobore par dautres auteurs, chez E. coli, Campylobacter ou encore Listeria monocytogenes [90].
Enfin, les bactries hautement rsistantes mergentes
(BHRe) sont galement concernes, puisque Naparstek et
al. ont identifi en Isral une souche pidmique de Klebsiella pneumoniae productrice de carbapnmase, associe
une CMI la CHX augmente (99% des souches BHRe prsentaient une CMI suprieure 32g/mL contre 52% des
autres souches de Klebsiella pneumoniae tudies) et ont
suggr que lutilisation de la CHX ait pu contribuer au succs pidmiologique de cette BHRe [91].
ce jour, nous manquons nanmoins de donnes pour
identifier prcisment les antiseptiques prsentant le risque
de slection le plus lev.

et aux antibiotiques
pp Mthodes standardises pour explorer la rsistance aux

antiseptiques.
pp Donnes dexposition aux antiseptiques (comprenant les
conditions dutilisation) et volution concomitante de la
flore microbienne vis--vis de la rsistance aux antiseptiques.
pp tudes pidmiologiques et environnementales concernant lapparition de rsistance aux antiseptiques, et de
rsistance croise aux antibiotiques, suite lutilisation des
antiseptiques.
En 1991, Cookson et al. ont dcrit lisolement plus frquent de souches de S. aureus porteuses des gnes TriR
(confrant une rsistance de bas niveau au triclosan) et
MuR (confrant une rsistance la mupirocine) suite la
mise en uvre de dcolonisations nasales SARM chez
des patients dans un contexte pidmique. Il a par la suite
t possible de transfrer in vitro la rsistance au triclosan
des souches initialement sensibles, mais toujours de faon
Conclusion
Le risque clinique associ la diminution de sensibilit
microbienne aux antiseptiques est faible, dans la mesure
o les souches bactriennes exprimant les gnes de rsistance ces molcules restent sensibles aux concentrations
dantiseptiques utilises en pratique. Nanmoins, des interrogations se font jour quant la slection de bactries rsistantes aux antibiotiques. Lutilisation des antiseptiques doit
tendre vers une politique plus raisonne.
Pistes de recherche
49

Prlvement pour hmocultures

Introduction
Le prlvement sur une veine priphrique a comme
particularit dtre un geste trs faible risque infectieux
pour le patient, tant donn que la ponction est instantane, mais avec le risque de contaminer le prlvement,
notamment les hmocultures. Dans certaines tudes,
presque la moiti des hmocultures positives savrent tre
contamines lors du prlvement par des bactries de la
flore cutane, gnralement des staphylocoques coagulase ngative (SCN) [92]. Le doute avec une vraie bactrimie SCN peut conduire des antibiothrapies inutiles et
de prolongations de dure de sjour [93,94].
Les mesures de prvention de la contamination des
hmocultures comprennent la formation des professionnels, et notamment lexistence dune quipe ddie aux
prlvements sanguins (l IV team des Anglo-Saxons),
lorganisation, lutilisation de kits et lantisepsie lors du
prlvement, le choix prfrentiel dun prlvement sur
veine priphrique plutt que sur cathter [95], la dsinfection des bouchons de flacons, la surveillance des taux
de contamination [92,96]. Parmi ces mesures, le choix de
lantiseptique est un lment important pour la rduction
des contaminations.
Recommandations en cours
pp Recommandations britanniques: Nettoyer soigneusement la peau du patient avant la ponction veineuse.
Utiliser de leau et du savon pour nettoyer la peau visiblement souille []. Utiliser de la chlorhexidine 2% dans
70% dalcool isopropylique pour dsinfecter la peau du
patient et permettre le schage. [97]
50
pp Recommandations des Centers for disease control and prevention (CDC) aux tats-Unis: Dsinfecter les bouchons
de flacons avec de lalcool isopropylique 70% (tampon
dalcool); nettoyer le point de ponction avec de lalcool
suivi de chlorhexidine et attendre le schage. [98]
pp Recommandations de la South African Society for Clinical
Microbiology: Nettoyer le point de ponction avec de la
povidone iode ou une solution dalcool. Attendre 1
2min le schage du dsinfectant. [99]
pp Recommandations de lOrganisation mondiale de la
sant : Les soignants devraient utiliser un mlange associant du gluconate de chlorhexidine 2% et de lalcool
isopropylique 70%, et lappliquer sur toute la surface de
la peau en veillant ce que le contact avec le dsinfectant
dure au moins 30 s; ils devraient ensuite laisser scher
compltement la zone traite (environ 30 s). [100]
tudes originales
La revue de la littrature a permis didentifier seize
tudes comparatives sintressant la contamination
des hmocultures en fonction des mthodes de prparation cutane. Quatorze tudes ont t identifies par la
recherche bibliographique et deux autres [101,102] par la
lecture des publications et de leurs rfrences.
tudes non retenues

Quatre des seize tudes nont pas t retenues pour
lanalyse systmatique de la littrature. Ltude de Schifman et al. comparait deux produits proches, le premier utilisant dabord une prparation par propanol (IPA) 70%
puis povidone iode (PVI) aqueuse, compare une prparation par une association de IPA 70% et dactone, suivie
de PVI aqueuse [103]. Le taux dhmocultures contamines
est pass de 4,6 2,2%, rduction qui peut en partie tre
LUTILISATION DES ANTISEPTIQUES EN PRATIQUE SELON LES INDICATIONS
explique par la mise disposition dun kit dhmoculture

dans le groupe intervention, plus que par la diffrence entre
les produits.
La seconde tude a test le gluconate de chlorhexidine
(CHX) 2% dans de l IPA 70%, mais le comparateur ntait
pas indiqu [101]. Ltude de Sweet et al. sest intresse
tester des protecteurs daccs veineux contenant de lalcool,
combins lutilisation de connecteurs de valves neutres
dans une unit dhmato-cancrologie, par une tude avec
comparaison historique [104]; il ne sagit donc pas de ponction de la peau saine. Le taux dhmocultures contamines
sur cathter est pass de 2,5% 0,2%.
La dernire tude comparait deux mthodes de prlvement dhmocultures dans deux services durgence
[105]. Lantiseptique tait 2% CHX + 70% IPA dans les deux
groupes, et lintervention consistait viser un prlvement strile de lhmoculture dans le groupe intervention.
Ltude tait positive, avec une rduction du taux dhmocultures contamines de 4,8 2,7% dans un service, et de
2,5% 2,7 puis 0,9% dans un autre, montrant que le respect
de la technique de prlvement tait dterminant.
tudes retenues
Douze tudes ont t retenues. Quatre essais taient
avec randomisation individuelle des patients, quatre autres
des essais avec randomisation en cluster cross-over et quatre
enfin des tudes avant-aprs avec comparaison historique.
La dfinition dune hmoculture contamine tait
variable dune tude lautre, elle comprenait systmatiquement les SCN, les propionibactries, les corynebactries et les bacillus spp, et de faon variable les streptocoques
non hmolytiques de la flore ORL ou les microcoques. Certaines tudes sont imprcises sur la dfinition [106] ou ne
donnent pas de dfinition dhmoculture contamine [102].
Enfin, certaines tudes comprenaient la revue du diagnostic
dhmoculture contamine en aveugle du bras de randomisation, dautres appliquaient un algorithme systmatique.
La part de SCN parmi les hmocultures contamines tait
toujours suprieure 75%, sauf une tude en pdiatrie
[107], o le SCN ne reprsentait que 57% des hmocultures
contamines. Les tudes taient le plus souvent monocentriques, impliquant lhpital entier, parfois limites aux seuls
services durgence [106-108] ou de ranimation [109].
Le taux dhmocultures contamines de base tait suprieur 5% dans trois tudes [106,108,110], compris entre
2 et 5% dans sept tudes [102,107,109,111-114] et infrieur 2% dans deux tudes [115-116]. Dans des conditions strictes de ralisation des hmocultures, notamment
lexistence dune quipe ddie (IV team), ponction sur
veine priphrique, formation des personnels, les taux de
contamination taient faibles. linverse, les taux dhmocultures contamines dans les services durgence taient
gnralement plus levs, allant de 3,5% [114] plus de
10% [106]. Lefficacit des interventions semblait plus
importante quand les taux dhmocultures contamines
de base taient suprieurs 5% (les trois tudes montrant
une efficacit de lintervention) que quand le taux dhmocultures contamines tait compris entre 2 et 5% (cinq sur
sept interventions efficaces), alors que le taux de succs
nest que dune seule sur deux tudes si le taux dhmocultures contamines de base tait infrieur 2%.
Sur les sept tudes comparant un antiseptique non
alcoolique un antiseptique alcoolique, six montraient une
supriorit de lantiseptique alcoolique. La premire tude
[108] a t ralise dans un service durgence durant vingt
mois avec quatre priodes de cross-over, le taux dhmocultures contamines est pass de 6,3% avec une antisepsie
cutane par PVI aqueuse 3,7% avec une antisepsie par
teinture diode (2% PVI + 47% thanol) (p < 0,001).
Une seconde tude a t ralise dans trois services de
ranimation pendant six mois avec randomisation individuelle, comparant la PVI aqueuse la CHX 0,5% dans 70%
dthanol: le taux de contamination est pass de 3,3%
1,4% (p =0,04) [109]. Dans une tude avec randomisation
individuelle dans un hpital de 1 200 lits durant huit mois, le
taux dhmocultures contamines par la PVI aqueuse tait
de 3,8% et de 2,4% avec la teinture diode (p =0,01) [111].
Dans une large tude mene dans un hpital amricain pendant quatre priodes de douze semaines, chaque
groupe de services a t randomis en cross-over pour quatre
mthodes de dsinfection cutane diffrentes. Le taux dhmocultures contamines sous PVI aqueuse tait de 2,93% et
tait rduit dans chacun des groupes comprenant un alcool:
teinture diode: 2,58% (p =0,07), 70%IPA: 2,5% (p=0,03) et
PVI + 70% thanol: 2,46 (p=0,04) [112].
Une tude ralise dans un hpital en Thalande pendant deux mois a randomis les patients entre la PVI
aqueuse avec un taux dhmocultures contamines 6,9%
en comparaison de 2% CHX + 70% IPA avec un taux dhmocultures contamines de 3,2% (p<0,001) [110]. Dans
cette tude, la rduction du taux dhmocultures contamines tait essentiellement observe dans le service durgence (de 12,5% 4,3%) alors que le taux dans les autres
services ntait pas significativement diffrent (3,9% avec
PVI aqueuse et 2,16% avec CHX alcoolique).
Dans une tude ralise dans le service durgence de
pdiatrie dun hpital amricain, une comparaison historique
entre deux priodes a t mene, avec un taux de contamination des hmocultures de 2,5% avec une antisepsie par la PVI
aqueuse et de 1,7% avec 2% CHX + 70% IPA (p < 0,05) [107].
51
Une seule tude na pas montr de diffrence en faveur

dun antiseptique alcoolique, qui comparait la PVI aqueuse
(taux dhmocultures contamines de 0,58%) 2% CHX +
70% IPA (taux dhmocultures contamines 0,93%) et la
teinture diode (taux dhmocultures contamines 0,76%)
[116]. Dans cette tude, il existait une quipe ddie aux
prlvements des hmocultures, avec une attention particulire leur formation et des audits des pratiques de
prlvements dhmocultures. Ce taux initial faible de
contamination et les pratiques strictes de prlvement
dhmocultures peuvent expliquer labsence de diffrence
entre les groupes.
Quatre tudes ont compar des antiseptiques alcooliques entre eux. La premire a t ralise chez un petit
nombre de patients o deux hmocultures taient prleves simultanment sur chacun des bras, lune avec prparation cutane par teinture diode, lautre par 2% CHX +
70% IPA [115]. Le taux de contamination tait faible, 3/215
(1,4%) vs 1/215 (0,5%) et la diffrence ntait pas significative. La seconde tude est avec comparaison historique
dans un hpital entier sur deux priodes de six mois. Le taux
dhmocultures contamines avec la teinture diode tait de
2,7%, et ntait pas diffrent de celui avec la mme prparation de CHX alcoolique, 3,1%, sans diffrence significative
[113]. Une tude mene pendant deux ans dans un service
durgence comparait la teinture diode avec un taux dhmocultures contamines de 3,5% la mme prparation
de CHX, avec un taux dhmocultures contamines 2,2%
lanne suivante, avec une diffrence significative [114].
La dernire tude comparait une antisepsie par 70% IPA
2% CHX + 70% IPA dans deux services durgence [106].
Les taux dhmocultures contamines de base taient levs, proches ou suprieurs 10% et le taux dhmocultures
contamines avait diminu juste avant le dbut de ltude
de 17,3 8,7% dans un des services, et de 13,5 9,2% dans
lautre. Les taux observs aprs introduction de la CHX
alcoolique ntaient pas significativement plus faibles que
ceux observs juste avant le dbut de ltude.
Enfin, ltude de Calfee et al., qui comparait un antiseptique aqueux trois antiseptiques alcooliques, ne montrait pas de diffrence entre les antiseptiques alcooliques
entre eux, teinture diode, IPA 70% ou PVI + 70% thanol
[21]. De la mme faon, une autre tude a compar la PVI
aqueuse deux produits antiseptiques alcooliques, sans diffrence entre les produits alcooliques entre eux [116].
Limites des tudes

Ces tudes ont de nombreuses limites. Les premires
sont mthodologiques, puisque quatre des douze tudes
taient avec randomisation individuelle, et quatre autres
52
avec un schma en cluster cross-over. Le calcul deffectif

ncessaire pour montrer une diffrence na t prcis que
dans trois des douze tudes. Leffet cluster ntait pris en
compte que dans une des quatre tudes avec ce schma.
Quatre tudes taient avec randomisation individuelle, quil
est sans doute plus difficile mettre en place quune randomisation en cluster, notamment quand les hmocultures ne
sont pas prleves par une quipe ddie [109,110]. Enfin,
la dfinition des hmocultures contamines peut tre
variable dune tude lautre, avec cependant une analyse
des dossiers en aveugle dans huit des douze tudes.
Il existe aussi de nombreux biais dans la majorit des
tudes. Dabord un effet tude o le taux dhmocultures contamines dans le groupe contrle est plus faible
que celui observ de base [111,115], qui peut conduire
un manque de puissance dans le calcul des effectifs, mais
aussi un effet tude quand la comparaison est faite
avec des taux initiaux levs dhmocultures contamines,
lintervention amenant en elle-mme une amlioration
des pratiques en plus de lefficacit ventuelle du produit
test. linverse, lexistence dune quipe ddie aux prlvements sanguins, le respect strict des recommandations avec ponction prfrentielle sur veine priphrique
taient associs avec des taux faibles de contamination, et
une moindre efficacit relative des interventions sur lantisepsie. Par exemple, le taux dhmocultures contamines
est plus lev aux urgences que dans les autres services,
probablement parce que plusieurs catgories de personnel
prlvent les hmocultures, dans des conditions dorganisation et de respect des dures de contact de lantiseptique
sur la peau plus incertaines.
Le respect des recommandations de la pratique de
prlvement dhmocultures na t audit que dans une
tude [116], en particulier le respect des dures de temps
de contact avec lantiseptique avant le prlvement de lhmoculture, probablement un lment important pour lefficacit de la PVI non alcoolique.
Dans plusieurs tudes, et en particulier avec lutilisation
de 2% CHX + 70% IPA [106], lintervention comprend certes
le produit antiseptique lui-mme, mais aussi un kit pour le
prlvement, qui peut faciliter le respect des procdures
et, en soi-mme, constituer un lment damlioration et
de rduction du taux de contamination des hmocultures.
Le prlvement des hmocultures peut tre ralis par
une quipe ddie ou par les seules infirmires ou encore
par lensemble du personnel mdical et paramdical, avec
un taux dhmocultures contamines plus faible avec une
quipe ddie. Enfin, les antiseptiques alcooliques sont
htrognes, quil sagisse de concentrations dalcool, allant
de 47 70%, ou du type dalcool.
Revue de la littrature
Trois publications ont revu la littrature. La premire a
revu quatre tudes [109,111,112,115] et concluait que il
ny a pas dvidence claire pour suggrer quel antiseptique
doit tre prfr pour limiter la contamination des hmocultures et que Les tudes suggrent cependant un bnfice possible de lutilisation des kits dantiseptiques pour
prlvement et celui des antiseptiques contenant de lalcool [117].
La seconde publication [118] a inclus six tudes, les
quatre prcdentes et deux supplmentaires [103,110]. La
mta-analyse concluait que la CHX alcoolique tait significativement suprieure la PVI aqueuse avec une rduction
du risque de 66% et que les solutions alcooliques taient
suprieures aux solutions non alcooliques avec une rduction du risque de 47%. En revanche, la comparaison de la
CHX alcoolique avec la PVI alcoolique ntait pas significative. La conclusion gnrale tait que les produits alcooliques apparaissent suprieurs aux produits non alcooliques
pour lantisepsie de la peau avant le prlvement dune
hmoculture.
La troisime publication tait centre sur limportance
du rle de lalcool au regard de celui de la CHX dans lantisepsie cutane pour la prvention des contaminations dhmocultures, des infections de cathters et des infections
du site opratoire [119]. Concernant la contamination des
hmocultures, dix tudes ont t revues dont la mta-analyse concluait la supriorit de la CHX alcoolique par rapport la PVI aqueuse, mais labsence de diffrence entre la
CHX alcoolique et lIPA suivis de teinture diode, dans quatre
essais randomiss contrls.
Conclusion
Au terme de cette revue, plusieurs lments apparaissent. Le premier est lhtrognit des tudes, quil
sagisse de la mthodologie employe tudes contrles
ou tudes avec comparaison historique , le taux de base
dhmocultures contamines est variable dune tude
lautre, avec une plus grande chance de succs si le taux
de dpart est lev, la dfinition dun critre de jugement
est variable, le rle probable de leffet de lintervention ellemme si ltude nest pas randomise, limportance de disposer dautres facteurs de prvention des hmocultures
contamines, notamment lexistence dune quipe ddie
et de kits de prlvement prts lemploi.
Malgr ces rserves, la grande majorit des tudes
concluent lefficacit de lutilisation dun antiseptique
alcoolique, quil sagisse de lalcool seul ou de lalcool associ un autre antiseptique, sans bnfice dune association
et du type dassociation par rapport lutilisation de lalcool seul.
Tableau VII
53
Tableau VII Antisepsie avant hmoculture.

Auteur,
Mthode
Anne
tudes retenues
Strand et al.
Cross-over, 4 priodes
1993
[108]
Def hmocultures
contamines
Population
Nombre Hc/Pts
Mthode standard
SCN/Pa/Strepto viridans/
coryne/
Bacillus (doute =dossier)
tats-Unis, urgences
dun hpital, 20 mois
8467 Hc,
626 (7,4%)
positives
France, 3 ranimations,
6 mois
2 041 Hc/403
10% PVI aqueuse
patients
124 pos (6,1%)
3851 Hc /1503
70% IPA ,
puis PVI aqueuse
patients
376/3 851 positives
(9,8%)
Mimoz et al.
1999
[109]
Little et al.
1999
[111]
Randomisation
individuelle
Calcul des effectifs
Randomisation
individuelle
coryne/
Bacillus (revue en aveugle)
coryne/
Micrococcus/Bacillus
(revue en aveugle)
Wilson ML et al.
[102]
Cluster, cross over tous

les mois
ND
Calfee et al.
2002
[112]
Cluster, cross-over
SCN/Pa/coryne/
(revue en aveugle)
Trautner et al.
2002
[115]
tats-Unis, hpital
1200lits (hors ra, service
des urgences), 8 mois
Hc contamines de base
5,8%
tats-Unis, 4 hpitaux
1% PVI aqueuse
ND
PVI aqueuse +alcool
tats-Unis, un hpital,
12semaines x 4
Hc contamines de base:
413/12859 (3,2%)
12806 Hc
10% PVI aqueuse
Randomisation
Flore cutane, une seule Hc
individuelle, avec
deux Hc simultanes,
une dans chaque bras
Avant-aprs
coryne/
(pas de revue en aveugle)
tats-Unis, hpital, 6 mois

Taux Hc contamines de
base 25/383 (6,5%)
430 Hc/215
patients
37/430 positives
(8,6%)
2% PVI
+ 47% thanol (TI)
tats-Unis, hpital entier,

6mois, puis 6 mois
2 % PVI
+ 47% thanol (TI)
Avant-aprs
Incertaine
tats-Unis, urgences, 2 ans 7158 Hc la

Taux Hc contamines de
premire anne ;
base: 3,4 4,2%
7606 la seconde
2 % PVI
+ 47% thanol (TI)
Suwanpimolkul Randomisation
et al.
individuelle sauf
2008
1 semaine/2 aux
[110]
urgences
coryne/
(revue en aveugle)
Thalande, hpital entier,

2 mois
McLellan et al.
2008
[106]
Incertaine
Grande-Bretagne,
2urgences, 3 mois avant,
3 mois aprs, et 3 mois
dans un des deux services
des urgences
Barenfanger
et al.
2004
[113]
Tepus et al.
2008
[114]
Avant-aprs
2146 Hc /1073
10% PVI aqueuse
patients
302/2 146 positives
(14,1%)
70% IPA seul
BLC : bacterimie associe un cathter veineux central, CHX: gluconate de chlorhexidine, Hc : hmoculture, IPA : propanol, ND: non dcrit, OR: Odds ratio,
54
Taux standard
Mthode intervention
259/4139 (6,3%)
2% PVI + 47 % thanol (TI)
34/1022 (3,3%)
0,5% CHX + 70 % thanol
74/1947 (3,8%)
2% PVI + 47 % thanol (TI)
351/6262 (5,5%)
70% IPA, puis 2% PVI (TI)
99/3378 (2,93%)
2% PVI + 47% thanol (TI)

70% IPA
PVI + 70% thanol
3/215 (1,4%)
2% CHX + 70% IPA
158/5802 (2,72%)
2% CHX + 70% IPA
251/7158 (3,5%)
2% CHX + 70% IPA
74/1078 (6,9%)
2% CHX + 70% IPA
17,3% (U1) et 13,5% (U2) 2% CHX + 70% IPA

8,7% (U1) et 9,2% (U2)
Taux intervention
RR, P
Commentaires
Pas d IV team
Taux de contamination lev, aux urgences
Prlvements sur veine priphrique
SCN: 80% des contaminations
Rle du 2% PVI ou 47% alcool?
14/1019 (1,4%)
OR =0,40,
Pas d IV team
p=0.004
46/1904 (2,4%)
OR =1,6, 0,01 IV team
TI en kit prt lemploi
98 SCN: 58 (59%) traits, dure moyenne 5 jours
328/6005 (5,5%)
NS
IV team
TI en kit prt lemploi
Pas de formation dans 2/4 hpitaux
81/3138 (2,58%)
0,07
Pas d IV team initiale introduction secondaire
78/3125 (2,50%)
0,03
75/3051 (2,46%)
0,04
Pas de calcul deffectif tenant compte du cluster
Pas de diffrence significative globale, mais
seulement deux deux
valuation de lobservance (bonne)
1/215 (0,5%)
0,62
Pas d IV team
Effet tude (de 6,5% 1,4 ou 0,5%)
Faible effectif
Prlvements non standardiss
186/5936 (3,13%)
0,19
Mlange IV et non IV team
tude avant-aprs
32 et 30 flacons contamins limins (car une
seule Hc prleve?)
Type prlvements non connu
169/7606 (2,2%)
<0,0001
Pas d IV team
tude avant-aprs
Dfinition des contaminations?
Prlvements sur veine priphrique ou sur veine
fmorale
34/1068 (3,2%)
OR =0,45,
Pas d IV team
<0,001
Leffet est observ aux urgences (12,5% vs 4,3%)
et pas en unit (3,9 vs 2,6%)
SCN: 80,6% des contaminations
6,6 (U1) et 8,5% (U2)
Pas d IV team mais junior doctors
Puis 8,5% (U1)
Effet de CHX seule, srement effet tude et
formations entre Per 1 et Per baseline
Pas defficacit entre immdiatement avant et
aprs CHX
Prlvements par ponction veineuse
162/4328 (3,7%)
<0,0001
PVI: povidone iode, SCN : staphylocoque coagulase ngative, TI : teinture diode, .
55
Tableau VII(suite) Antisepsie avant hmoculture.

Auteur,
Anne
Marlowe et al.
2010
[107]
Def hmocultures
contamines
Rtrospective, avant- SCN/P.aeruginosa/S. viridans/
aprs, analyse en
corynebactries
sries chronologiques Micrococcus/Bacillus
(revue en aveugle)
Washer et al.
2013
[116]
Cluster, cross-over
(effet pris en compte)
Pas calcul deffectif
Mthode
tudes non retenues

Schifman et al. Randomisation
1993
individuelle
[103]
Madeo et al.
2008
[101]
Avant-aprs
Sweet et al.
2012
[104]
Avant-aprs
Self et al.
2014
[105]
Avant-aprs,
analyse en sries
chronologiques
Population
Nombre Hc/Pts
Mthode standard
tats-Unis, urgences de
pdiatrie, 26 +26 mois
11 832 Hc
10% PVI aqueuse
SCN/P.aeruginosa/S. viridans/
corynebactries
(revue en aveugle)
tats-Unis, un hpital
(3 units hors
ranimation), 16 mois
(5-1-5-1-5-1)
12 904 Hc
periph/3879
patients
735/12 904 Hc
positives (5,7%)
10% PVI aqueuse
SCN/diphteroids +pas signes

cliniques +dossier clinique
(doute =avis Clin)
tats-Unis, hpital entier,

9 mois
Hc contamines de base:
63/1329 (4,7%)
Royaume-Uni, 3 services
des urgences
1 709 Hc/988
patients
270 (17,5%)
positives
70% IPA puis 1%

PVI aqueuse
Incertaine (SCN,
micro, diphteroids,
propionibactries) mais
valable en service des
urgences
Une seule Hc
SCN/P.aeruginosa/S. viridans/
corynebactries
(pas de revue en aveugle)
Uniquement microbiologique
Non prcis
tats-Unis, un service
hmato-cancrologie,
1 an avant, 6 mois aprs
Alcool
tats-Unis, urgences de
deux hpitaux
A: 10 puis 16 mois
B: 10 puis 8 +8 mois
2% CHX + 70% IPA
BLC : bacterimie associe un cathter veineux central, CHX: gluconate de chlorhexidine, Hc : hmoculture, IPA : propanol, PVI: povidone iode,
56
Taux standard
Mthode intervention
Taux intervention
RR, P
Commentaires
122/4942 (2,5%)
3% CHX + 70 % IPA
72/4272 (1,7%)
<0,05
Enfants >2 mois

Exclusion des enfants avec cathter
Pas d IV team
SCN: 51 et 57% des contaminations
IV team expliquant les taux faibles
Audit de phlbotomistes
0,58%
2% CHX + 70 % IPA
2% PVI + 47% thanol
0,93
0,76%
NS
25/763 (4,6%)
70% IPA + actone, puis

1% PVI aqueuse
17/783 (2,2%)
0,01
302/4072 (7,5%)
2% CHX + 70 % IPA
40/1870 (2,1%)
Pas d IV team
Kit dHc tout prt =effet possible
Presque mmes mthodes
Pas d IV team
Quel comparatif?
BLC: 16/8651 (2,3 pour

1000 J.cathters)
Hc: 17/692 (2,5%)
Alcool port +connecteurs
BCL: 1/3005
(0,3 pour
1000J.cathters)
Hc: 1/470 (0,2%)
0,002
Deux interventions =protecteur de valve avec

alcool +valve neutre: lequel est efficace?
Prlvement sur cathter, et pas en priphrie
A: 165/3417 (4,8%)
B: 63/2509 (2,5%)
2% CHX + 70 % IPA
+ Sterile BC collection
A: 142/5238 (2,7%)

B: 51/1865 (2,7%),
puis 17/1860 (0,9%)
Hop A : IV team et Hop B: pas dIV team

Pas de changement dantiseptique, mais
uniquement de la technique de prlvement des
Hc
Hop B avec intervention en deux temps
SCN : staphylocoque coagulase ngative, TI : teinture diode.
57
Prparation cutane avant chirurgie

Introduction
La rvision de la confrence de consensus de 2004 relative la gestion du risque infectieux chez lopr [3], initie par la Socit franaise dhygine hospitalire (SF2H)
en partenariat avec plusieurs socits savantes de chirurgie, danesthsie, dinfectiologie, a t loccasion de revoir,
laune des publications rcentes, les recommandations relatives la dtersion propratoire (au dcours dune ventuelle douche propratoire ou au bloc), le traitement des
pilosits et les stratgies dantisepsie [4].
Place de la douche propratoire

Le principe dune douche propratoire, dj affich
en 2004, a t rappel. Les lments du dbat portaient
sur le nombre de douches, le moment de leur ralisation,
lutilisation dun savon doux ou dun scrub antiseptique et
lintgration systmatique dun shampoing. Les tudes ralises sur ces diffrents points avaient des critres de jugement diffrents, portant soit sur la contamination cutane
postrieure la douche, voire la survenue dinfections du
site opratoire (ISO). La question spcifique de lutilisation ou non dun scrub antiseptique a t analyse selon la
mthode GRADE [120,121].
Les recommandations suivantes ont pu tre mises [4]
avec des niveaux de preuve scientifique faibles:
pp Il est recommand de raliser au moins une douche propratoire. (B3)
pp Aucune recommandation ne peut tre mise sur le type
de savon (savon antiseptique ou savon non antiseptique)
utiliser pour la douche propratoire. (C2)
pp Aucune recommandation ne peut tre mise concernant
le nombre de douches propratoires. (C3)
le moment de la douche propratoire. (C3)
pp Aucune recommandation ne peut tre mise concernant la ralisation systmatique dun shampoing. (C3)
Un shampoing peut tre prescrit lors dune chirurgie de
la tte ou du cou. (C3)
pp Il est recommand de raliser un shampoing propratoire quand le cuir chevelu est dans le champ opratoire.
(B3)
pp De mme que pour la douche propratoire, aucune
recommandation ne peut tre mise concernant le produit utilis (antiseptique ou non) pour la ralisation du
shampoing. (C3)
Ces donnes ne sont pas remises en cause par des publications postrieures ces recommandations.
Des recommandations canadiennes, publies en 2014

[122], restent silencieuses sur cet aspect de la prparation
cutane propratoire, tant donn labsence de preuve
dans la littrature que cette intervention puisse rduire spcifiquement les ISO.
Un consensus chez les orthopdistes nord-amricains
[123] retient cependant cette dtersion avec un scrub antiseptique base de chlorhexidine (CHX), recommandant
mme deux douches (la veille et le matin de lintervention)
en propratoire darthroplastie de hanche ou de genou sur
la base de deux tudes non randomises [124,125], mme si
la premire ne concluait pas significativement.
Ces points restent non rsolus (unresolved issues) dans
la rvision des recommandations nord-amricaines [126].
Place de la dpilation
Si la dpilation fait dbat, son indication trouve plus sa
justification pour garantir un geste chirurgical sur un foyer
indemne de poil ou une qualit de pansement post-opratoire que pour prvenir un ventuel risque infectieux.
Aujourdhui, il y a un large consensus, scientifiquement
tay, pour proscrire le rasage comme mthode de dpilation. Il sappuie sur la mta-analyse de Tanner et al. [127]
publie dans la base Cochrane en 2011, incluant 14essais
randomiss ou quasi randomiss, publis entre1976
et2009. Un rsultat particulirement important dans cette
mta-analyse est la comparaison du risque dISO en cas de
rasage mcanique versus absence de dpilation, sur la base
de quatre tudes; le risque est multipli par presque deux
en cas de rasage (RR: 1,92; IC95 [1,05-3,51]).
Les recommandations alors mises par la SF2H [4] sont:
pp Dans le but de rduire le risque dISO, il est recommand
de ne pas pratiquer une dpilation (rasage mcanique,
tonte ou dpilation chimique) en routine. (B2)
pp Si la dpilation est ralise, il est recommand de privilgier la tonte. (B2)
pp Si la dpilation est utile, il est fortement recommand de
ne pas recourir au rasage mcanique. (E1)
lutilisation de crmes dpilatoires. (C2)
la priode de dpilation (veille ou jour de lintervention).
(C2)
La rvision des recommandations nord-amricaines en
2014 [126] rappelle les mmes rgles de non-dpilation
sauf si des impratifs chirurgicaux limposent et, dans ce
cas, la contre-indication du rasage. Aucune nouvelle tude
ne vient remettre en cause, ce jour, cette position. Il en
est de mme pour les recommandations canadiennes [122].
59
La dtersion au bloc opratoire

En 2013, cest un des points qui a suscit beaucoup
de dbats. Les recommandations en 2004 taient de raliser une dtersion au bloc opratoire laide dune solution moussante antiseptique; cette recommandation tait
prsente avec une force et un niveau de preuve scientifique levs (A1) [3]. Une relecture de la littrature, en lui
appliquant la mthode GRADE, temprait considrablement cette recommandation sauf si la peau tait souille;
en effet, les tudes comparant le risque dISO ou de contamination cutane selon que la prparation cutane incluait
dtersion puis antisepsie versus antisepsie seule ont
t juges comme apportant un niveau de preuve faible ou
trs faible (biais importants, imprcision) [4].
Les donnes postrieures ces recommandations sont
discutes dans le chapitre 1-4 ci-dessus (Dtersion).
Lantisepsie cutane au bloc opratoire

Plusieurs mta-analyses se sont intresses au choix
de lantiseptique (essentiellement chlorhexidine versus
povidone iode (PVI)) ainsi que sa base alcoolique ou
aqueuse. Deux mta-analyses publies en 2010 avaient
ainsi t prises en compte dans les recommandations
franaises de 2013 [4]. La mta-analyse de Noorani et al.
[128] porte sur six tudes, dont cinq randomises, publies
entre1982 et2010, et a inclus 5031 patients. Lutilisation
de CHX rduit le risque dISO par rapport la PVI (odds
ratio ajust: 0,68; IC95 [0,50-0,94]; p =0,019). La mta-analyse de Lee et al. [129] porte sur sept tudes randomises
publies sur la mme priode et a inclus 3437 patients. De
la mme manire, lutilisation de CHX rduit le risque dISO
par rapport la PVI (risque relatif ajust: 0,64; IC95 [0,510,80]; p < 0,0001). Les deux mta-analyses partagent les
mmes limites: des concentrations diffrentes dantiseptiques dune tude lautre, lutilisation ou non de formulations alcooliques, la ralisation pralable ou non dune
dtersion, des dfinitions dISO diffrentes et la recherche
non systmatique des ISO en aveugle du traitement antiseptique reu. En ranalysant les essais randomiss de
ces mta-analyses, enrichis dune publication postrieure
[130], et en corrigeant autant que possible les limites des
deux mta-analyses, les conclusions sont beaucoup plus
nuances, conduisant aux recommandations franaises de
2013 [4] qui taient alors les suivantes:
pp Sil est fortement recommand de pratiquer une dsinfection large du site opratoire (A1), aucune recommandation ne peut tre mise concernant lantiseptique
utiliser entre la chlorhexidine et la povidone iode. (C2)
lapplication successive de deux antiseptiques de gamme
60
diffrente (chlorhexidine, povidone iode) dans la prvention des infections du site opratoire. (C3)
La mta-analyse rcente de Dumville JC et al. [54]
conclut une supriorit possible quant au risque dISO de
la CHX alcoolique dose au moins 0,5% par rapport la
PVI alcoolique (sans prcision de concentration), mais sur
la base dtudes peu dtailles (avec une analyse des biais
difficile). Les oprateurs sont cependant invits choisir la
gamme antiseptique en tenant compte galement dautres
paramtres (le cot ou les effets secondaires). Les recommandations nord-amricaines [126] sont galement partages et ne privilgient pas une gamme antiseptique.
Casey et al. ont explor leffet de la CHX 0,5% + alcool
isopropylique (IPA) et de 2% CHX +IPA dans lantisepsie
de la peau en chirurgie veineuse saphne. La colonisation cutane 2 min aprs lantisepsie et aprs la fermeture
cutane tait infrieure dans le bras 2% CHX + 70%IPA
(p=0,033 et p =0,016, respectivement). Six des 41 patients
du bras 0,5%CHX + 70%IPA ont dvelopp une infection
superficielle contre 2/44 dans le bras 2% CHX + 70%IPA
(p=0,147). Dans cette srie, tous les patients avaient bnfici dune douche antiseptique (scrub la CHX 4%). [6].
Choix dun antiseptique

dans une base alcoolique
Les recommandations franaises de 2013 (il est recommand de privilgier un antiseptique en solution alcoolique. (B3)) reposent sur un consensus dexperts, avec un
niveau de preuve faible (niveau 3). Ltude de Darouiche
etal. [131] a montr la supriorit sur le risque dISO dune
antisepsie avec une solution alcoolique de CHX 2% versus
une solution aqueuse de PVI 10%. Sur ces mmes donnes, les recommandations nord-amricaines [126] sont
en faveur dune base alcoolique, avec un niveau de preuve
dcrit comme lev.
Des accidents de type brlures, avec des consquences
morbides graves, ont cependant t rapports avec lutilisation dantiseptiques alcooliques en chirurgie. LAfssaps
a publi des avis de matriovigilance dont le dernier date
de 2012 [132]. Si labsence de respect dun schage correct a souvent t mise en avant, dans une srie de quatre
cas rcents [133], cet cart ntait pas systmatiquement
retrouv (mme sil tait peu document).
Choix dune molcule antiseptique

Lors de la rvision de la confrence de consensus en
2013, la SF2H [4] avait identifi deux mta-analyses comparant lefficacit de la CHX et de la PVI sur la prvention des
ISO en chirurgie propre ou propre-contamine chez ladulte
ont t publies en 2010. La premire, de Noorani et al.
[128] porte sur six tudes, dont cinq randomises, publies

entre1982 et2010, et a inclus 5031 patients. Lutilisation
de CHX rduit le risque dISO par rapport la PVI (Odds
ratio ajust: 0,68; IC95 [0,50-0,94]; p = 0,019). Une supriorit plus marque de la CHX est observe lorsque lanalyse
ne porte que sur les cinq essais randomiss (OR: 0,58; IC95
[0,44-0,75]; p < 0,001). La mta-analyse de Lee et al. [129]
porte sur sept tudes randomises publies sur la mme
priode et a inclus 3437 patients. De la mme manire, lutilisation de CHX rduit le risque dISO par rapport la PVI
(risque relatif ajust: 0,64; IC95 [0,51-0,80]; p < 0,0001).
Ces mta-analyses ont t compltes par une publication postrieure [130] qui a compar 2,5% CHX + 70%thanol et la PVI en solution aqueuse 10% sur le taux dISO
dans la cure de hernie (chirurgie propre). La diffrence dincidence des ISO (19/200 (9,5%) dans le groupe PVI vs 14/200
(7%) dans le groupe CHX, p = 0,36) ntait pas significative,
ce rsultat ngatif pouvant sexpliquer par un manque de
puissance de ltude en rapport avec un nombre lev de
perdus de vue (28% de la population inclus).
Au total, les conclusions taient une recommandation
ainsi formule: [] aucune recommandation ne peut tre
mise concernant lantiseptique utiliser entre la chlorhexidine et la povidone iode. (C2) Aucune recommandation
ne peut tre mise concernant lapplication successive de
deux antiseptiques de gamme diffrente (chlorhexidine,
povidone iode) dans la prvention des infections du site
opratoire. (C3)
Deux tudes rcentes clairent ce dbat dun jour nouveau.
Un essai contrl randomis mono-centrique a t
men aux tats-Unis, valuant la supriorit de la CHX en
solution alcoolique (2% CHX + 70% IPA) pour lantisepsie de la peau par rapport la PVI en solution alcoolique
(8,3% PVI + 72,5% IPA) pour la prvention de lISO aprs
laccouchement par csarienne [7]. Lattribution de lantiseptique a t randomise de faon alatoire sans double
aveugle pour les patientes et les professionnels. Le critre
principal tait lISO dans les trente jours aprs lintervention,
avec analyse en sous-groupes selon la profondeur de lISO
(superficielle ou profonde). Lutilisation de lantiseptique
tait organise de manire similaire dans les deux groupes,
avec un applicateur prt lemploi et un dlai de 3 min entre
la fin de lapplication et lincision chirurgicale, sauf en cas

durgence. Le diagnostic dISO tait ralis par le chirurgien
et vrifi par linvestigateur principal en aveugle. Le calcul
des effectifs tait bas sur un taux dISO de 8% (estim sur
une tude antrieure) et une rduction de 50% du taux
dISO dans le groupe CHX alcoolique tait attendue pour
une puissance de 80% et un risque alpha de 5%. De septembre2011 juin2015, 1147 patientes ont t recrutes.
572 patientes ont t assignes dans le groupe CHX et 575
la PVI. Les caractristiques des participantes ne variaient
pas entre les deux groupes. Dans une analyse en intention
de traiter, une ISO a t diagnostique chez 23 patientes
(4,0%) dans le groupe CHX et chez 42 patientes (7,3%) dans
le groupe PVI (risque relatif, 0,55; IC95 [0,34 - 0,90]; p = 0,02).
Les taux dISO superficielles taient de 3,0% et de 4,9%
dans le groupe CHX versus le groupe PVI (p = 0,10) et dISO
profondes de 1,0% et 2,4%, respectivement (p = 0,07). Le
nombre de recours mdicaux pour problme de cicatrice
tait significativement plus faible dans le groupe CHX versus le groupe PVI (7,9% vs 12,5%; p = 0,009). La frquence
des ractions cutanes indsirables tait similaire dans les
deux groupes (2,3% vs 1,9%, p =0,67).
Une seconde tude rcente a port galement sur le
suivi de csariennes [8]. Il sagissait dun essai randomis
contrl, auprs de 1404 femmes devant accoucher par
csarienne non urgente aprs 37 semaines de grossesse,
comparant lantisepsie cutane propratoire avec soit
la CHX alcoolique 2%, soit la PVI alcoolique (sans prcision sur la concentration en PVI), soit les deux solutions
utilises de manire squentielle. 30 jours, le taux dISO
global tait plus bas que prvu, 4,3%. Les taux taient
similaires dans les trois groupes: 4,6%, 4,5% et 3,9%, respectivement (p =0,85). Chez les patientes atteintes dobsit morbide (indice de masse corporelle suprieur ou gal
40kg/m) cependant, lassociation des deux solutions en
squentiel entranait une rduction statistiquement significative de 75% des ISO, par rapport la PVI seule servant de
traitement de rfrence. Le faible taux dinfection observ
constitue toutefois une limite linterprtation des rsultats
car ltude navait, avec ce taux, pas la puissance suffisante
pour dtecter une rduction de moiti des ISO. Cette tude
ne permet donc pas de choisir une mthode particulire de
prparation cutane avant une csarienne.
Tableau VIII
61
Tableau VIII Choix de la molcule antiseptique avant chirurgie; restriction aux tudes comparant des antiseptiques
Auteur,
Anne
Berry et al.
1982
[134]
Mthode
Essai randomis
Population
Intervention
Royaume-Uni
866 patients de chirurgie rgle
(voies biliaires: 167, colon: 61,
laparotomies dindications autres:
96, autres: 542)
tats-Unis
125 patients avec chirurgie du pied
et de la cheville
(1) Antisepsie 0,5% CHX + alcool

(2) Antisepsie 10% PVI + IPA
Ostrander et al.
2005
[135]
Essai randomis
Saltzman et al.
2009
[72]
Essai randomis
tats-Unis
150 patients avec chirurgie
de lpaule
(1) Antisepsie 2% CHX + 70 % IPA

(2) Antisepsie 0,7% PVI + 74 % IPA
Veiga et al.
2008
[136]
Essai randomis
tats-Unis
250 patients avec chirurgie
plastique propre rgle
(1) Antisepsie 0,5% CHX + alcool

(2) Antisepsie 10% PVI 10% + alcool
Tuuli et al.
2016
[7]
Ngail et al.
2015
[8]
Essai randomis
tats-Unis
1147 patientes csarises

(2) Antisepsie 8,3% PVI + 72,5 % IPA
Essai randomis
tats-Unis
1404 patientes csarises

(2) Antisepsie la PVI alcoolique
(3) PVI alcoolique, puis 2% CHX alcoolique

(2) Antisepsie 0,7% PVI + 70 % IPA
(3) Antisepsie au chloroxylnol 3%
CHX: gluconate de chlorhexidine, IPA : alcool isopropylique, ISO : infection du site opratoire, PVI: povidone iode.
62
en solutions alcooliques.
Critre de jugement
Rsultats
Commentaires
ISO
(1) 44/453: 9,7%

(2) 61/413: 14,8%
RR =0,66; IC95 [0,46-0,95], p =0.03
Htrognit des interventions incluses

Taux dISO levs
Cultures cutanes
(hallux, doigt de pied)
ISO
Cultures cutanes
-- (1): 30%, (2): 65% et (3): 95%
-- p <0,001
ISO
-- (1): 1/40, (2): 0/45 et (3): 2/40
-- p =0,32
Cultures cutanes
-- (1): 7% et (2): 19%
-- p <0,01
ISO: aucune
Cultures cutanes en fin de chirurgie
-- (1): 7,9 UFC et (2): 2,7 UFC
-- p <0,006
ISO
-- (1): 0 et (2): 4/125 (3,2%)
-- p =0,12
(1): 23/572 (4%)
(2): 42/575 (7,3%)
RR: 0,55; IC95[0,34 0,90], p =0,02
(1): 21/463 (4,6%)
(2): 21/474 (4,5%)
(3): 18/467 (3,9%)
p =0,85
Effectifs faibles
Pas de renseignements sur la mthode didentification
desISO
Cultures cutanes
ISO
Cultures cutanes
ISO
ISO
ISO
Effectifs faibles
Part importante de chirurgie par arthroscopie (137/150)
Pas de renseignements sur la mthode didentification
desISO
Effectifs faibles
Interprtation errone du test statistique dans la
publication (test exact de Fisher unilatral); la valeur relle
est reprise dans ce tableau
tude monocentrique
Priode dinclusion longue (3,7 ans)
tude monocentrique
Pas de prcision sur la concentration en PVI
63
Infection de cathter pridural

Introduction
Un cathter pridural est un cathter fin introduit
dans lespace pridural laide dune aiguille qui permet
linjection danesthsique local et/ou dun morphinique.
Lanesthsique local au contact des racines de la moelle
pinire va entraner le blocage des fibres sensitives (parfois motrices) et interrompre le phnomne de la conduction nerveuse dans la zone opre. Le cathter pridural est
plac par le mdecin anesthsiste.
Lespace pridural est un manchon de tissu graisseux
situ lintrieur de la colonne vertbrale, pratiquement de
locciput au coccyx, qui entoure la dure-mre, membrane
protectrice de la moelle pinire. Les racines nerveuses
traversent obligatoirement cet espace avant de quitter la
colonne vertbrale. Cet espace est plus large au niveau lombaire [137].
Toutes les rgions du rachis peuvent tre abordes pour
raliser une anesthsie pidurale. Cest linclinaison des apophyses pineuses qui va guider lorientation de laiguille
horizontale au niveau cervical, incline en bas et en arrire
en se chevauchant au niveau thoracique, et horizontal avec
une faible inclinaison vers le bas au niveau lombaire.
Lutilisation accrue des cathters priduraux pour lanalgsie des patients oprs ou non et la tendance les laisser
en place de plus en plus longtemps entranent une augmentation du risque dinfections de ces cathters, et par diffusion, de mningites, dabcs priduraux ou de thrombose
des veines durales. Ainsi, mme si la survenue dune complication infectieuse aprs une anesthsie pridurale semble
rare, les consquences potentielles en termes de morbimortalit justifient un respect total des mesures dhygine
et la ralisation dune antisepsie cutane performante lors
de linsertion du cathter et lors de son utilisation.
Recommandations
American Association of Nurse Anesthetists 2013
pour la pose des cathters piduraux [138]
La dsinfection cutane du site dinsertion neurologique peut reprsenter un risque infectieux pour le patient.
Lutilisation dantiseptiques inefficaces peut entraner une
introduction de bactries par migration le long de laiguille
pendant linsertion dun cathter pridural. Les antiseptiques en solution alcoolique sont plus efficaces en termes
de pntration cutane [139]. Les antiseptiques les plus utiliss pour la prparation cutane avant une rachianesthsie
rgionale sont la povidone iode (PVI), le gluconate de chlo-
64
hexidine (CHX) avec ou sans alcool et les solutions alcooliques disopropanol seul ou avec iodophore.
La prparation cutane avec la CHX diminue significativement les taux de colonisation du site dinsertion et du
cathter aprs injection dans la moelle pinire. Lutilisation de la CHX en solution alcoolique augmente sa rapidit daction et son efficacit antibactrienne [139,140]. La
CHX alcoolique 0,5% possde une rapidit daction et un
large spectre dactivit vis--vis des bactries Gram positif
et ngatif. La plupart des essais randomiss montrent une
efficacit de la CHX alcoolique 0,5% par rapport la PVI
10% en solution aqueuse dans la rduction du nombre de
culture bactriologique positive du site de ponction et du
cathter pidural [140-144].
Synthse des points cls

pp La dsinfection cutane avant la pose un cathter est
suprieure avec la CHX alcoolique 0,5%. Lutilisation
de la PVI est une alternative approprie.
pp Le temps de schage des antiseptiques avant introduction du cathter pridural doit respecter les recommandations du fabricant.
pp Les instructions du fabricant doivent tre consultes pour
respecter lutilisation et les spcificits de lantiseptique.
Avis du Comit sur les infections nosocomiales du

Qubec au regard de la dsinfection des bouchons
dinjection et de lasepsie lie aux cathters piduraux [145]
Lutilisation dun cathter pidural implique un accs
direct au systme nerveux, le choix et lutilisation dun antiseptique et dun dsinfectant, doivent se faire de faon
viter tout risque de neurotoxicit [146].
Des tudes ralises sur des modles animaux ont
dmontr quune application directe de CHX dans loreille
interne peut entraner une surdit permanente et quune
application directe sur les tissus neurologiques peut causer
une dgnration des nerfs adrnergiques.
Dans ce contexte, la CHX ntait pas utilise de faon routinire pour lasepsie cutane avant linsertion dun cathter
pidural jusqu rcemment, mme sil nexiste aucune donne clinique contre-indiquant lutilisation de la CHX pour
lasepsie cutane avant une ponction lombaire, linsertion
dun cathter pidural ou une procdure neurochirurgicale.
Par ailleurs, il nexiste aucune vidence de neurotoxicit suite une utilisation dalcool pour la dsinfection des
sites dinjection des cathters piduraux, particulirement
si on permet lalcool de scher avant linjection de mdicament [147]. Aucun cas dintoxication relie uniquement
labsorption cutane na t rapport [148].
Les recommandations des Centers for disease control and

prevention (CDC) portant sur lasepsie cutane avant linsertion dun cathter central supportent lutilisation dune
solution base de CHX et alcool [149]. Il a t dmontr
que lefficacit de la CHX avec ou sans alcool est suprieure
celle de lalcool seul pour lasepsie cutane.
Synthse des points cls

pp La CHX avec ou sans alcool peut tre utilise pour lasepsie du site dinsertion du cathter pidural.
pp La frquence du changement de pansements des cathters piduraux ainsi que les soins du site dinsertion lors
du changement de pansement devraient se faire tel que
recommand dans les lignes directrices mises pour les
cathters intravasculaires centraux.
pp Il est important de bien laisser scher lalcool et la CHX
avant dinsrer un cathter pidural et avant de remettre
le pansement lors des soins de ce site.
pp La CHX ne devrait pas tre utilise pour la dsinfection des
bouchons dinjection des cathters piduraux. Le Comit
sur les infections nosocomiales du Qubec recommande
lutilisation de lalcool pour ce faire tout en sassurant de
bien laisser scher le bouchon avant daccder au systme.
Recommandations du CDC
Les CDC nont pas mis de recommandations spcifiques
pour les cathters piduraux. Par analogie, il est souvent
fait rfrence aux recommandations de 2011 qui traitent
de la prparation cutane avant la pose dun cathter intravasculaire [150].
Elles sont dtailles dans le chapitre relatif aux cathters
vasculaires ci-dessous.
Synthse des recommandations du CDC

pp Prparer la peau propre avec un antiseptique (alcool
70%, povidone iode ou gluconate de chlorhexidine)
avant linsertion dun cathter veineux priphrique
(catgorie IB).
pp Prparer la peau propre avec la CHX 0,5% en solution
alcoolique avant linsertion dun cathter veineux central
et priphrique ou artriel et lors des changements de
pansements. En cas de contre-indication lutilisation de
la CHX, la PVI ou lalcool modifi 70% peuvent tre utiliss en alternative (catgorie IA).
pp Aucune recommandation ne peut tre faite pour la scurit ou lefficacit de la CHX chez les nourrissons gs de
moins de deux mois. Question non rsolue.
pp Les antiseptiques devraient tre autoriss scher selon
les recommandations du fabricant avant de placer le
cathter (catgorie IB).
Mta-analyse
Une mta-analyse publie en 2006 par K. Ho et E. Litton
[151] a analys huit essais randomiss publis entre1966
et2005 ayant utilis un pansement (ou ponge) imprgn
de CHX compar un placebo (sept tudes) ou un pansement imprgn de PVI (une tude). Les critres de jugement
taient la colonisation du cathter ou du site de ponction et
la survenue de bactrimies associes au cathter et dinfection staphylocoque coagulase ngative (SCN) aprs
la pose de cathters piduraux ou des cathters veineux
centraux.
Parmi ces tudes, six analysaient la colonisation des
cathters, cinq rapportaient lincidence des bactrimies
lies au cathter ou les infections SNC, trois rapportaient
le nombre de cathters coloniss ou infects rapports aux
journes de cathtrisme et trois rapportaient lincidence
des patients prsentant une raction cutane locale la
CHX.
Parmi elles, seules deux tudes tudiaient spcifiquement les cathters piduraux [152-153]. Dans ce cadre,
lutilisation de pansements imprgns de CHX par rapport un placebo diminuait significativement la colonisation du cathter (3,6% vs 35%, OR 0,07 ; IC95[0,02 - 0,31],
p =0,0005). Dans ces deux tudes, la dure moyenne de
maintien du cathter tait respectivement de 3,7 et 3,5
jours. Leffet protecteur de la CHX tait plus important
pour les cathters piduraux que pour les cathters vasculaires. La mthode de dsinfection cutane avant la pose
du cathter tait caractrise comme standard mais ntait
pas dcrite. Ces deux tudes ne comparaient pas lutilisation de deux antiseptiques diffrents pour la prparation
du site de pose du cathter pidural.
Les auteurs concluaient que lutilisation de pansements imprgns de CHX tait significativement efficace
dans la rduction des colonisations des cathters piduraux ou vasculaires, avec une tendance la diminution
non significative des bactrimies lies aux cathters et
des infections SNC.
Synthse des recommandations de la mta-analyse

de K. Ho et E. Litton [151]
pp Les ponges imprgnes de chlorhexidine sont efficaces
pour la rduction de la colonisation des cathters vasculaires et piduraux.
pp Les ponges imprgnes de chlorhexidine entranent
une tendance la rduction des bactrimies lies aux
cathters et des infections SNC.
pp Lutilisation de ces ponges entrane peu deffets indsirables et peut tre cot/bnfique chez les patients porteurs dun cathter vasculaire.
65
tudes cliniques
Dans une tude ralise chez 67 patients oprs sous
anesthsie pridurale, la culture du site dinsertion est revenue positive chez 3,5% des malades aprs ralisation dune
dsinfection cutane; pourtant, la culture de laiguille pidurale tait positive dans 34,6% des patients et celle du cathter pridural rest en place 48heures tait positive dans
45,8% des cas [154]. Ainsi, la vrification seule de la qualit
de la dsinfection du site dinsertion cutane des cathters
nest pas un critre suffisant pour valuer son efficacit.
ce jour, sept tudes se sont intresses au choix de
lantiseptique pour la prparation cutane avant la pose
dun cathter pridural (Tableau IX).
Dans une premire tude, des biopsies de peau du dos
ont t cultives aprs trois applications successives de PVI
10% en solution aqueuse ou de CHX 0,5% dans une
solution dthanol 80% chez 60 patients devant subir une
chirurgie du rachis [140]. Le pourcentage de cultures positives tait moindre aprs dsinfection cutane par la CHX
alcoolique (5,7% vs 32,4%; p =0,004). Les microorganismes
alors retrouvs taient essentiellement des staphylocoques.
De plus cette tude sest intresse aux infections, toutes
retrouves dans le bras PVI, mais aucune diffrence na pu
tre mise en vidence sur le plan statistique.
La premire tude prospective et randomise ayant valu la performance de la dsinfection cutane avant linsertion dun cathter pridural a t conduite chez 100 enfants
de moins de 15 ans devant bnficier dune analgsie locorgionale aprs une chirurgie abdominale, urologique
ou des membres infrieurs [143]. Aprs ralisation dune
douche propratoire avec un savon antiseptique avant
le transfert au bloc opratoire, chaque enfant a t randomis dans deux groupes selon lantiseptique utilis: 10%
PVI aqueuse (n =48) ou 0,5% CHX alcoolique (n =52). Une
asepsie de type chirurgical avec une double application de
lantiseptique a t ralise pour la pose du cathter pridural. La dure mdiane de cathtrisme a t de 50heures.
Quatre patients du groupe PVI ont t exclus, trois en raison
dun chec de pose du cathter et un en raison dune contamination importante du cathter son ablation. La culture
du site dinsertion est revenue positive chez 20/44 (45%)
patients du groupe PVI et chez 12/52 (23%) patients du
groupe CHX (p =0,03). La culture des cathters (en utilisant
la technique de Brun Buisson) est revenue positive un seuil
<1000 UFC/ml chez 10/44 (23%) patients du groupe PVI et
chez 4/52 (8%) patients du groupe CHX (p =0,04). Enfin, la
culture des cathters est revenue positive un seuil 1000
UFC/ml chez 5/44 (11%) patients du groupe PVI et chez
1/52 (2%) patients du groupe CHX (p =0,07). Aucune raction dhypersensibilit locale ou gnrale na t observe.
66
Un second travail prospectif mais non randomis, de

type avant-aprs, a tudi 294 parturientes devant bnficier dun cathter pridural vise analgsique en salle
de travail [155]. Durant trois mois, la dsinfection cutane a
t ralise par une application unique de 10% PVI aqueuse
(n =173), et durant les 3 mois suivants, par une application unique de CHX (n =121) sans aucune prcision ni sur
la concentration de CHX ni sur lexcipient utilis (alcool ou
eau). Linsertion a t ralise par un mdecin portant un
calot, un masque et des gants striles mais pas de casaque.
La dure de maintien des cathters priduraux nest pas
connue mais est habituellement de quelques heures dans
ce contexte. La culture des cathters (selon la technique de
Maki) est revenue positive un seuil <15 UFC chez 17/173
(9,8%) des patients du groupe PVI et chez 10/121 (8,3%)
des patients du groupe CHX (p =0,64), et positive un seuil
>15 UFC chez 5/173 (2,9%) des patients du groupe PVI et
chez 1/121 (0,8%) patients du groupe CHX (p =0,41).
Une troisime tude randomise a inclus 60 patients
adultes devant bnficier dune chirurgie thoracique ou
abdominale et ncessitant la pose dun cathter pridural
thoracique ou abdominale pour lanesthsie per- et postopratoire [156]. Lantisepsie a t ralise par une double
application de 10% PVI aqueuse (n =30) ou de 0,5% CHX
+ 80% thanol) (n =30). Les praticiens utilisaient des gants
striles la pose du cathter pridural mais ne portaient a
priori ni calot ni masque ni casaque. Un doute sur la qualit
de lantisepsie tait rapport chez au moins deux patients
du groupe CHX rattach la faible coloration de la solution antiseptique utilise. Les cathters sont en moyenne
rests en place 49heures. Huit patients ont t exclus pour
absence de culture du cathter, dont sept semblant provenir du groupe PVI. La culture du site dinsertion lablation
du cathter est revenue positive chez 7/28 (25%) patients
du groupe PVI et chez 8/34 (24%) patients du groupe CHX
(p =0,89). La culture quantitative des cathters est revenue
positive (toutes <1000 UFC/ml) chez 3/28 (11%) patients
du groupe PVI et chez 3/34 (9%) patients du groupe CHX
(p =0,85). Aucune raction cutane na t observe dans
les deux groupes.
Une quatrime tude randomise mene chez des parturientes en salle de travail a compar lefficacit dune triple
application de 10% PVI aqueuse (n =30) celle dune application unique de 7% PVI + 74 % alcool isopropylique (IPA)
(n=30) [142]. La tenue de loprateur utilise pour la pose
des cathters ntait pas prcise. La dure moyenne de
maintien des cathters priduraux tait denviron 10heures.
La culture du site dinsertion immdiatement aprs lapplication de lantiseptique revenait positive chez 9/30 (30%)
patients du groupe PVI aqueuse et chez 1/30 (3%) des
patients du groupe PVI alcoolique (p=0,01). Ces chiffres

taient respectivement de 29/30 (97%) et 15/30 (50%)
lablation du cathter (p =0,0001). La culture de lextrmit du cathter (par la mthode de Maki) revenait positive chez 13/30 (43%) patients du groupe PVI aqueuse et
de 2/30 (7%) patient du groupe PVI alcoolique (p =0,002);
la diffrence restait significative si on ne sintressait quaux
cultures positives 15 UFC des cathters (respectivement
6/30 [20%] vs 0/30 [0%], p =0,02). Cette tude est intressante car il sagit de la premire comparant un mme antiseptique en solution aqueuse ou en solution alcoolique;
elle dmontre que lutilisation dune solution alcoolique
de PVI permet de rduire le pourcentage de cathters coloniss par rapport une solution aqueuse de PVI pourtant
plus concentre en iode.
La dernire tude randomise a inclus des patients
ncessitant une analgsie pridurale aprs diffrentes
chirurgies [157]. Lantisepsie a t ralise par trois applications successives de chlorure de benzalkonium (BZK)
0,025% + 63% IPA) appliqu en spray (n =35) ou avec un
tampon (n =35), en laissant 3 min entre chaque application.
La tenue de loprateur utilise pour la pose des cathters
comprenait un calot, un masque et des gants striles, mais
pas de casaque. Les cathters priduraux sont rests en
place 84heures en moyenne. Trois patients ont t exclus
par groupe en raison de lablation accidentelle du cathter. Les couvillons du site dinsertion 3 min aprs la ralisation de la dsinfection cutane sont tous striles sauf
un faiblement positif dans le groupe spray (avec SCN et
Bacillus). La culture des cathters (par la mthode de Maki)
revenait positive avec des germes cutans dans deux cas
dans le groupe spray et dans six cas dans le groupe tampon (p=0,257).
Au total, deux tudes retrouvent une efficacit comparable de la PVI et la CHX, une retrouve une supriorit de la
CHX en solution alcoolique versus la PVI en solution aqueuse
et une quatrime retrouve une supriorit de la PVI en solution alcoolique versus la PVI en solution aqueuse. Ces tudes
ont toutefois de nombreuses limites: elles ne sont pas toutes
randomises. Les caractristiques prcises des antiseptiques
utiliss ne sont pas toujours connues. Le protocole de ralisation de lantisepsie cutane nest pas systmatiquement
dtaill. Il en est de mme des modalits dhabillage de
loprateur. Leur effectif est petit, impliquant le recours des
critres de jugement peu robustes comme la culture du site
dinsertion ou la positivit de la culture du cathter. Dans certaines tudes, la dure moyenne de cathtrisme tait infrieure 24heures, rduisant le risque de colonisation des
cathters. Enfin, peu de donnes sont disponibles sur la tolrance cutane des antiseptiques utiliss.
Tableau IX
67
Tableau IX Antisepsie avant pose dun cathter pidural.

Auteurs,
Anne
Sato et al.
1996
[140]
Schma dtude
Population: critres d'inclusion/exclusion
Intervention
Prospective, ouverte
Inclusion: ASA 1-2, chirurgie du dos

Exclusion: infections cutanes du dos
(1) 3 applications de 10% PVI aqueuse

(2) 0,5% CHX + 80% thanol
Kinirons
et al.
2001
[143]
Prospective,
randomise ouverte
Inclusion: ge <15 ans, chirurgie abdominale,

urologique ou des membres infrieurs
Exclusions: allergie lun des deux
antiseptiques, anomalie de la coagulation,
neutropnie, maladie neurologique,
infection localise ou gnralise, traitement
immunosuppresseur

(2) 0,5% CHX + 70% IPA
En laissant scher l'ATS entre chaque
application ou ponction
Adam et al.
1996
[155]
Prospective, non
randomise
(Avant-aprs)
Inclusion: parturiente en salle de travail
(1) 1 application de 10% PVI aqueuse

(2) CHX
Temps de contact de 2 min
Kasuda et al.
2002
[156]
Prospective,
randomise, ouverte
Inclusion: chirurgie thoracique ou abdominale (1) 2 applications de 10% PVI aqueuse

Exclusion: allergie l'un des deux antiseptiques (2) 0,5% CHX + 80% thanol
l'tude. Anomalie de la coagulation
Birnbach
et al.
2004
[141]
Prospective,
randomise ouverte
avec valuation
microbiologique en
aveugle
Inclusion: ASA 1-2, parturiente en salle de

travail
Exclusion: fivre, antibiothrapie, diabte, HIV,
obse, infection cutane prexistante

(2) 1 application de 7% PVI + 74% IPA, en
laissant scher l'ATS entre chaque application
ou ponction
Debreceni
et al.
2007
[157]
Prospective,
randomise ouverte
avec valuation
microbiologique en
aveugle
Inclusion: ASA 2-3, chirurgies diverses

Exclusion: mineurs - diabtiques patients fbriles, sous antibiotiques ou
immunodprims
(1) 3 applications de 63% IPA et chlorure de

benzalkonium 0,025% en spray
(2) avec un tampon
En laissant 3 min entre chaque application
ATS : antiseptique, CHX: gluconate de chlorhexidine, IPA : alcool isopropylique, ISO : infection du site opratoire, PVI: povidone iode,
68
Critre de jugement
Rsultats
Culture de biopsie
cutane
ISO
(1): 11/34 (32,4%)

(2): 2/35 (5,7%)
p =0,004
(1): 3/34 (9%)
(2): 0/35
p =0,11
Culture de site
Culture du site d'insertion:
dinsertion et des
-- (1) 20/44 (45%)
cathters (deux
-- (2) 12/52 (23%)
seuils)
-- p =0,03
Culture des cathters (technique de Brun-Buisson) positive
<1000 UFC/ml:
-- (1) 10/44 (23%)
-- (2) 4/52 (8%)
-- p =0,04
Culture des cathters positive 1000 UFC/ml:
-- (1) 5/44 (11
-- (2) 1/52 (2%)
-- p =0,07
Culture des cathters Culture des cathters (technique de Maki) positive <15 UFC:
(deux seuils)
-- (1) 17/173 (9,8%)
-- (2) 10/121 (8,3%)
-- p =0,64
Culture des cathters positive >15 UFC:
-- (1) 5/173 (2,9%)
-- (2) 1/121 (0,8%)
-- p =0,41.
Culture du site
Culture du site d'insertion:
d'insertion et des
-- (1) 7/28 (25%)
cathters
-- (2) 8/34 (24%)
-- p =0,89
Culture des cathters (<1000 UFC/ml):
-- (1) 3/28 (11%)
-- (2) 3/34 (9%)
-- p =0,85
Culture du site
dinsertion et du
cathter
Culture du site
dinsertion et du
cathter (technique
de Maki)
Culture du site d'insertion aprs application de lATS:

-- (1) 9/30 (30%)
-- (2) 1/30 (3%)
-- p =0,01
Culture du site d'insertion au retrait du cathter:
-- (1) 29/30 (97%)
-- (2) 15/30 (50%)
-- p =0,0001
Culture de l'extrmit du cathter (mthode de Maki):
-- (1) 6/30 (20%)
-- (2) 0/30
-- p =0,02
Culture du site d'insertion 3 min aprs la dsinfection:
-- (1) striles
-- (2) 1 faiblement positif (SCN et Bacillus).
Culture du cathter:
-- (1) 6/35 (17%); germes cutans
-- (2) 2/35
-- p =0,257
Commentaires
Dure max de maintien du cathter 48h
Antibioprophylaxie chez la majorit des enfants inclus

Habillage de l'oprateur de type chirurgical
4 cathters du groupe PVI exclus (3 checs de pose,
1contamin l'ablation)
Aucune raction d'hypersensibilit locale ou gnrale observe
Port de gants, masque et calot. Pas de casaque

Pas de prcision sur la formulation de CHX (alcoolique?
concentration?)
Conditions de pose: a priori pas de calot masque ou casaque,

mais gants striles
Insertion thoracique ou lombaire
Pas dinformation sur la dure de schage avant ponction; mais
doute sur la qualit de l'antisepsie chez au moins 2 patients du
groupe CHX (faible coloration de la solution)
8 patients exclus pour absence de culture. A priori 7/8 des
cathters non cultivs proviennent du groupe PVI. Aucune
culture de cathter 1000 UFC/ml
Modalits d'habillage de l'oprateur pour la pose des cathters
inconnues
Pas d'antibioprophylaxie. Dure moyenne de maintien des
cathters d'environ 10 h. Pas de donnes de tolrance
3 patients exclus/groupe pour ablation accidentelle du cathter

Pas de port de casaque la pose. Flacon ATS multidoses
Antibioprophylaxie par cphalosporine (+mtronidazole si
chirurgie abdominale)
Cathters rests en place 84h en moyenne
Puissance insuffisante pour montrer une diffrence?
SCN : staphylocoque coagulase ngative, UFC : units formant colonies.
69
Infection de cathter intravasculaire

tat des recommandations actuelles
En 2005, la SFHH recommande dans son document Prvention des infections lies aux cathters veineux priphriques [59] :
- de raliser une dtersion (nettoyage avec un savon antiseptique, suivi dun rinage leau strile et dun schage
avec des compresses striles) avant lapplication de lantiseptique (B2) ;
- en labsence de savon antiseptique de la mme famille
que lantiseptique, utiliser un savon doux liquide pour
la phase de dtersion. Lantiseptique utiliser est soit la
chlorhexidine (CHX) alcoolique (B1) ou la povidone iode
(PVI) alcoolique (B3).
- Il est possible dutiliser la PVI en solution aqueuse (C1), les
soluts chlors ou lalcool 70 (C3),
mais aucune tude na compar lefficacit de ces produits dans la prvention des infections lies aux cathters veineux priphriques. La CHX en solution aqueuse
(0,05%), ou lalcool iod (D1) ne sont pas recommands. Il
faut attendre le schage spontan de lantiseptique utilis
(B3). Il faut utiliser, pour un mme patient, la mme famille
antiseptique lors de la pose du cathter et de lentretien du
dispositif de perfusion. Les embouts et les robinets doivent
tre dsinfects avant leur manipulation laide dune compresse strile imprgne de CHX alcoolique ou de PVI alcoolique ou dalcool 70 (B2).
En 2009, la cinquime confrence de consensus commune de la SFAR et de la SRLF sur la Prvention des infections nosocomiales en ranimation transmission croise et
nouveau-n exclus [2] recommande lutilisation de solutions
antiseptiques alcooliques pour la dsinfection cutane afin
de rduire le risque dinfections lies aux cathters (ILC).
En 2010, la SF2H recommande dans son document Surveiller et prvenir les infections associes aux soins [158] que
la prparation cutane du site dinsertion du cathter soit
ralise en quatre temps: nettoyage avec un savon antiseptique, rinage leau strile, schage avec des compresses
striles et application dun antiseptique en solution alcoolique. Des champs striles dbordant largement la zone de
cathtrisation sont mis en place aprs schage spontan
de lantiseptique. Avant leur manipulation, il faut dsinfecter les embouts et robinets laide dune compresse strile
imprgne dun antiseptique alcoolique.
En 2011, les Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections du CDC [63] prconisent de
dsinfecter la peau propre avec de lalcool, un driv iod
ou de la CHX, en laissant scher lantiseptique, avant dins-
70
rer un cathter veineux priphrique. Pour un cathter veineux central (CVC) ou artriel priphrique, une solution
alcoolique de CHX >0,5% doit tre utilise linsertion du
cathter et lors des rfections de pansement. Sil y a une
contre-indication la CHX, un driv iod ou de lalcool
70% peuvent tre utiliss. Aucune comparaison na t faite
entre les prparations de CHX alcoolique et la PVI alcoolique pour la dsinfection de la peau propre (Question non
rsolue). Dans tous les cas, il faut laisser scher lantiseptique avant toute ponction. Les sites dinjection du cathter
doivent tre dsinfects avec de lalcool 70%, de la CHX
ou un driv iod avant toute manipulation.
En 2013, la SF2H recommande dans son document
Bonnes pratiques et gestion des risques associs au PICC [61]
que la pose dun PICC soit ralise dans des conditions
dasepsie chirurgicale (hygine des mains, habillage de
loprateur). Le patient doit bnficier dune prparation
cutane adapte aux recommandations de la SF2H (prparation propratoire, modalits de dpilation, champs
larges, antiseptique alcoolique, respect des temps). La
technique de rfection du pansement rpond aux mmes
principes de prparation cutane que lors de la pose, en
respectant les diffrents temps de lantisepsie (dtersion,
rinage, schage, application dun antiseptique alcoolique).
La manipulation de toute connexion de la ligne veineuse
est ralise laide de compresses striles imprgnes
dun antiseptique alcoolique. Les sites dinjections doivent
toujours tre dsinfects avant leur utilisation. Lorsquun
connecteur de scurit (valve bidirectionnelle) est utilis, il
est ncessaire de raliser une dsinfection efficace avec un
antiseptique alcoolique avant toute utilisation.
En 2014 ont t publies les recommandations
anglaises [159] Epic3: National Evidence-Based Guidelines
for Preventing Healthcare-Associated Infections in NHS Hospitals in England. Celles-ci recommandent une application
unique de CHX 2% et dalcool isopropylique (IPA) 70%
(ou de PVI en solution alcoolique en cas de contre-indication la CHX) linsertion dun cathter veineux priphrique ou central, en laissant scher lantiseptique avant
insertion du cathter. La mme stratgie est recommande lors de la rfection des pansements. Les connexions
doivent tre dsinfectes soigneusement laide dune
application unique de 2% CHX + 70% IPA (ou de PVI en
solution alcoolique en cas de contre-indication la CHX)
pendant au moins 15s, en laissant scher la solution avant
son utilisation.
En 2015, en Australie, le CHRISP (Centre for Healthcare
Related Infection Surveillance and Prevention & tuberculosis control, Queensland Government) recommande dans les
Guidelines for Peripherally Inserted Central Venous Catheter
(PICC) [160] dutiliser une solution alcoolique (alcool thylique ou isopropylique 70%) de 1 2% de CHX pour la
prparation du site dinsertion avant insertion dun CVC
insertion priphrique. Si la CHX est contre-indique (sensibilit, allergies) il est recommand dutiliser une solution
alcoolique de 10%PVI + 70 % alcool thylique, en laissant
agir la solution pendant au moins 2 min avant dinsrer le
cathter. Si lalcool est contre-indiqu (allergie, sensibilit,
mauvais tat cutan) une solution aqueuse de PVI 10% ou
du srum physiologique strile 0,9% est recommande
(Nb.: le temps de schage pour les antiseptiques en solution aqueuse est plus long que les antiseptiques en solution
alcoolique). La solution doit tre applique mticuleusement sur une zone de peau denviron 10cm x 10cm, dans
un mouvement circulaire partir du centre du site dinsertion propos et en se dplaant vers lextrieur, pendant au
moins 30 s. Il faut laisser scher lantiseptique lair compltement avant dinsrer le cathter, sans essuyer. La palpation du site dinsertion ne doit pas tre ralise aprs
lapplication de lantiseptique, moins quune technique
aseptique soit ralise. Si loprateur a besoin de retoucher
le site dinsertion pour reprer la veine, une nouvelle application de la solution antiseptique devra tre ralise de la
mme manire que prcdemment. La mme procdure de
dsinfection cutane doit tre ralise lors de la rfection
du pansement. Au pralable, toute trace de sang ou dexsudat au site dinsertion du cathter devra tre retire avec du
chlorure de sodium strile 0,9%. Toute manipulation des
connexions doit tre ralise de manire aseptique y compris le nettoyage du ou des ports daccs avec une application unique dune compresse imbibe dalcool 70, en
laissant scher avant daccder au circuit.
En 2014, les Guidelines du CDC [161] ont t publies
dans un format plus concis afin daider le lecteur dans ses
choix pour rduire le risque de bactrimies lies aux cathters veineux centraux. Le document recommande lutilisation dune solution alcoolique de CHX >0,5% linsertion
du cathter et lors de la rfection des pansements, en laissant scher lantiseptique avant la ponction cutane (niveau
dvidence lev). Avant leur manipulation, il faut dsinfecter les embouts et robinets laide dune compresse strile
imprgne de CHX alcoolique, dalcool 70 ou de PVI, pendant au moins 5 s la CHX a un effet rsiduel plus prolong
que lalcool seul dans cette situation.
En 2014, lInstitut national de sant publique du Qubec a publi des Recommandations sur la prvention des
bactrimies associes aux cathters vasculaires centraux
[162]. Il est recommand dutiliser une solution compose de CHX >0,5% et dIPA 70% pour lasepsie du site
dinsertion (chez les patients gs de plus de deux mois).
La solution antiseptique doit tre applique par friction

durant au moins 30 s. Il faut attendre que la solution soit
compltement sche avant de procder la ponction veineuse (environ 2 min). Le port daccs doit tre dsinfect
soigneusement laide dun antiseptique appropri (CHX,
PVI ou alcool 70%), en sassurant que toutes les surfaces du
dispositif sont en contact avec lantiseptique.
Articles originaux
Les antiseptiques les plus frquemment utiliss dans
cette indication sont les solutions base de PVI ou de
CHX. Ces deux principes actifs sont disponibles en solution aqueuse ou alcoolique. Plusieurs essais ont compar
le risque de colonisation (COL) et de bactrimies lies aux
cathters (BLC) selon la nature de lantiseptique utilis. La
plupart dentre eux ont port sur les cathters veineux centraux ou artriels.
La PVI aqueuse 10% est infrieure la CHX 2% en solution aqueuse et la CHX alcoolique 0,5% pour prvenir
COL et BLC [163]. La supriorit de la CHX 20% en solution
alcoolique par rapport la PVI (a priori aqueuse) est retrouve dans une tude en Thalande [164].
Dans une tude de cohorte, leffet de la CHX alcoolique
0,5% a t compar celui de la CHX 2% aqueuse et celui
de la PVI aqueuse. Dans cet essai, o la dtersion nest pas
effectue, lefficacit de la CHX alcoolique 0,5% sur les
colonisations de cathters, les ILC et les BLC, tait similaire
celle de la CHX aqueuse 2%. Les deux antiseptiques ne
possdaient un avantage sur la PVI aqueuse que pour les
infections cocci Gram positif et tout particulirement les
staphylocoques coagulase ngative. [165]
Dans une comparaison randomise portant sur
668cathters et comparant la dsinfection cutane par PVI
aqueuse 10%, alcool 70% et CHX aqueuse 2%, le taux
dinfection locale ou bactrimique tait maximal avec la
PVI (9,3 et 2,6%), intermdiaire avec lalcool (7,1 et 2,3%) et
minimal avec la CHX 2% (2,3% et 0,5%) [150].
Lalcool associ la PVI pourrait jouer le rle de solvant
des matires organiques et permettre une meilleure efficacit de la PVI. De par sa bactricidie rapide, elle pourrait
aussi assurer une efficacit immdiate si lon ne respecte pas
scrupuleusement les temps de schage de la PVI. Une tude
bicentrique, en cross-over, a compar lefficacit de la PVI
alcoolique celle de la PVI en solution aqueuse 10% sur
223 CVC chez 125 patients de ranimation. Une procdure
de prparation cutane en quatre temps a t respecte,
avec un temps de schage de lantiseptique dau moins 2
min. Par rapport la formulation aqueuse, lutilisation de la
formulation alcoolique de PVI a entran une diminution du
nombre de COL (Odds Ratio: 0,38; IC95[0,22-0,65]) [166].
71
Ltude manquait cependant de la puissance ncessaire

pour dmontrer la supriorit de la PVI alcoolique sur les
BLC (Risque relatif: 0,28 ; IC95[0,03-2,43]).
Les tudes comparant la povidone iode alcoolique

avec la chlorhexidine alcoolique sont plus rares
Lefficacit de la solution alcoolique de 5% PVI + 70%
thanol a t compare celle de lassociation de CHX
0,25%, de chlorure de benzalkonium 0,025% et dalcool
benzylique 4% dans les soins de 538 CVC [34]. Lutilisation
de la solution antiseptique contenant de la CHX (mais aussi
le chlorure de benzalkonium qui possde des proprits de
dtersion) permet une rduction de 50% de lincidence des
COL (18,3 vs 9,7 pour 1 000 J.cathters; p=0,006), et une
diminution similaire mais non significative des BLC (3,4 vs
1,4 pour 1 000 J.cathters; p =0,07). Cependant, le temps
de contact de la PVI alcoolique de 30s seulement (pratiqu
deux fois plusieurs minutes dintervalle), la nature monocentrique de ltude et les taux trs levs de COL et de BLC
observs ne permettaient pas de gnraliser ses rsultats.
Ces rsultats ont t confirms par une tude monocentrique de type avant-aprs portant sur plus de 800 cathters veineux centraux et ayant compar les deux mmes
solutions antiseptiques [33]. La colonisation (15,5/1000J.
cathters vs 11.2/1000 J.cathters, p =0,041) tait rduite
par la CHX mais le taux dinfection et de bactrimies ntait
pas diffrent entre les deux groupes.
Une tude randomise contrle multicentrique (onze
ranimations), valuateur aveugle, a compar la dsinfection cutane par la 2%CHX + 70% IPA applique grce un
applicateur usage unique la 5% PVI + 69% thanol en
flacon usage multiple applique grce des compresses
chez 2349 patients (5159 cathters artriels ou veineux
centraux). Un plan factoriel crois 2 x 2 permettait de comparer conjointement dsinfection en un temps et dsinfection en quatre temps.
La 2% CHX alcoolique entranait une diminution de
79% du risque de BLC (Hazard Ratio =0,21 (0,07; 0,59), p
=0,003) et de 85% du risque dinfection systmique de
cathter (0,15 (0,05; 0,41), p =0,0002) et cela malgr le fait
que le taux dinfection dans le bras PVI alcoolique tait bas.
Les rsultats taient comparables quels que soient le type
dadmission (mdical ou chirurgical), le type de cathter et
le site dinsertion. La rduction des infections tait similaire
pour les infections Bactries gram positif et Gram ngatif [9].
Cette tude ne peut cependant pas tre directement
extrapole aux cathters de plus longue dure, ni aux PICC.
Limpact de lapplicateur usage unique sur ce rsultat
mriterait dtre tudi.
72
Les rsultats favorables obtenus avec la CHX alcoolique

2% ne peuvent pas tre extrapols aux rsultats obtenus
avec la CHX alcoolique 0,5%. Casey et al. ont explor leffet
de la 0,5% CHX + IPA et 2% CHX + IPA mais pour lantisepsie
de la peau en chirurgie veineuse saphne. [6].
La supriorit potentielle de la CHX est probablement
lie sa bactricidie trs rapide. Cependant, lactivit de
la CHX est largement diminue en pH acide. De plus son
spectre dactivit est moins large que celui de la PVI en particulier sur les microorganismes sporuls, les mycobactries et les virus. La CHX inhibe la croissance de la plupart
des bactries Gram positif (sauf Enterococcus sp.) mme
faible concentration (CMI <50g/ml) mais est moins efficace sur les bactries Gram ngatif (en particulier Pseudomonas, Proteus et Providencia sp.) notamment en cas
dexposition cutane pralable la CHX [167] ou de tests
portant sur les bactries du biofilm [168]. Dans une tude
portant sur des bactries Gram ngatif hospitalire, des
CMI leves la CHX taient retrouves chez 29% des Acinetobacter, 28% des Klebsiella pneumoniae et Enterobacter
sp. et chez 19-25% des Pseudomonas sp [169].
Pour clairer le choix dune stratgie CHX, il faut galement tenir compte des tudes explorant des rsistances
aux antiseptiques. Aussi, la diversit des antiseptiques doit
tre prserve si aucune diffrence defficacit nest mise
en vidence.
La tolrance des solutions antiseptiques PVI et CHX est
gnralement excellente. Appliques deux fois par jour pendant une dure mdiane de dix jours (extrmes trois trente
jours), elles entranent une dermite de contact chez moins
de trois patients sur mille, avec une frquence plus leve
chez ceux ayant des antcdents de dermite de contact,
mais sans diffrence selon la solution antiseptique utilise
[170]. Les ractions anaphylactiques svres sont exceptionnelles, avec moins de cent observations rapportes dans la
littrature malgr une utilisation large dans le monde [171].
Cependant, dans ltude de Mimoz et al., les ractions cutanes taient plus frquentes et plus svres dans le bras CHX
alcoolique 2% que dans le bras PVI alcoolique 5%. Une
toxicit cutane de grade 3 tait retrouve dans 3% des cas
avec la CHX et 1% des cas avec la PVI (p =0,017) [9].
Limpact bnfique potentiel de la CHX alcoolique
2% si des pansements imprgns de CHX sont utiliss est
inconnu. Cependant dans ltude Dressing2 [172], leffet de
pansements imprgns de CHX sur linfection de cathters
ou les bactrimies lies au cathter tait identique dans les
centres qui utilisaient la CHX alcoolique 0,25% ou 0,5% et
les centres qui utilisait la 5% PVI + 70% thanol. Il nexistait
pas dinteraction significative entre leffet des pansements
imprgns de CHX et le type dantisepsie de la peau utilise.
Alternatives autres que la povidone iode

la chlorhexidine
Loctnidine dihydrochloride (OCT) a t teste dans un
essai randomis contrl en double aveugle dans deux services dhmatologie et un service de chirurgie adulte [23].
Une solution de 0,1% OCT avec 30% de n-propanol et 45%
disopropanol a t compare une solution dthanol
74% et 10% disopropanol. 400 patients ont t inclus. La
colonisation cutane tait moindre avec lOCT (RR octnidine vs control: 0,21; IC95 [0,11-0,39], p <0,0001). Le
nombre de culture de cathters veineux centraux (technique de Maki) tait significativement diminue par lOCT
(7,9% vs 17,8%; OR =0,39 ; IC95 [0,20-0,80], p =0,009). Limpact sur les bactrimies associes aux cathters ntait, par
contre, pas significatif (4,1% vs 8,3%; OR =0,44; IC95 [0,181,08], p=0,081). La tolrance tait similaire dans les deux
groupes. LOCT associe lalcool semble plus efficace que
lalcool seul. Cependant aucune tude na compar la CHX
alcoolique avec lOCT alcoolique dans la prvention des ILC.
Dans une unit de ranimation, 57 patients ont t randomiss pour avoir une antisepsie cutane par 4% CHX
(n=19), 10% PVI (n =19) ou OCT hydrochlorodine (n =19).
La dure de cathtrisme tait de 7,5 jours similaires dans
les trois groupes. Les sepsis sur cathter ont t constats
dans 10,5% des cas dans le bras PVI et OCT et jamais dans
le bras CHX 4% (p <0,05). La colonisation cutane tait
retrouve dans 26,3% des cas avec loctnidine, dans 21,5%
des cas avec la 10% PVI et jamais avec la 4% CHX [29]. Cette
tude est cependant considrer avec prcautions: la dfinition du sepsis sur cathter nest pas prcise, la culture
du cathter concerne le hub, les germes retrouvs sont Acinetobacter baumannii dans 80% des cas et entrocoques
dans 20% des cas.
Lefficacit des solutions dhypochlorite de sodium a t
peu explore. Dans les cathters de dialyse chronique et de
dialyse pritonale, ces solutions ont t utilises avec des
rsultats comparables avec la PVI alcoolique [38,173]. Une
tude pilote rcente portant sur 42 patients avec des cathters priphriques pour lesquels la prparation cutane a
utilis une solution 0,057g dhypochlorite de sodium
retrouve une colonisation lablation dans sept cas (17,7%)
[38]. Dautres solutions existent, la biocompatibilit semble
meilleure pour certaines [175]. Une valuation pousse est
ncessaire.
Conclusion
Dans ltat actuel des connaissances, il semble que les
solutions base de CHX avec une concentration de 2% ou
suprieure associe lalcool soient les solutions dont lefficacit a t le mieux dmontre pour la prvention de lILC.
La prsence dune certaine pression de slection antiseptique et le risque potentiel de diminution de la diversit
des solutions utilises encouragent une recherche active
dans le domaine.
Tableau X
73
Tableau X Antiseptiques pour cathter intravasculaire, tudes cliniques comparant les antiseptiques alcooliques.
Auteur,
Anne
Mimoz
et al.
2007
[34]
Mthode
Population
Critre de jugement
Essai
France,
randomis une unit de
ranimation
Colonisation
de cathter
Bactrimie lie
au cathter
Girard
et al.
2012
[33]
tude
avantaprs
Colonisation
de cathter
Bactrimie lie
au cathter
Mimoz
et al.
2015
[9]
Essai
France, 11
Colonisation
randomis ranimations de cathter
Infection lie
au cathter
France,
une unit de
ranimation
Intervention
Rsultats
(1) PVI alcoolique

COL:
(2) CHX (0,25%) chlorure
-- (1) 53/239 (22,2%)
de benzalkonium (0,025%),
-- (2) 28/242 (11,6%)
alcool benzylique 4%)
-- p =0,002
BLC:
-- (1) 4/239 (1,7%)
-- (2) 10/242
-- p =0,09
COL:
(1) PVI alcoolique
-- (1) 15,5/1000J.cathters
(n =435patients)
-- (2) 11,2/1000J.cathters
(2) CHX (0,25%)
-- p =0,041
chlorure de benzalkonium
(0,025%), alcool benzylique BLC:
-- (1) 3,0/1000 J.cathters
4%) (n =371 patients
-- (2) 1,4/1000 J.cathters
-- p =0,052
COL:
(1) PVI alcoolique
(n =2612)
-- (1) 18,7/1000J.cathters
(2) 2% CHX +70% IPA
-- (2) 3,3/1000J.cathters
(n=2547)
-- HR =0,18 et p< 0,0001
ILC:
-- (1) 1,77/1000 J.cathters
-- (2) 0,28/1 000 J.cathters
-- HR =0,21 et p =0,0002
Commentaires
tude avec
comparaison
historique
Utilisation
dapplicateur dans
le groupe CHX
Rsultats
identiques avec ou
sans dtersion
BLC: bactrimie lie au cathter, CHX: gluconate de chlorhexidine, COL: colonisation de cathter, HR : hazard ratio, ILC: infection lie au cathter, IPA : alcool
isopropylique, PVI: povidone iode.
74
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ANNEXES
Annexe
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Pertinence
Mdiane
P10
Mdiane
P10
2,8
8,5
7,8
6,9
6,4
3,7
7,6
8,5
6,6
7,8
Remarques
Antisepsie sur peau saine

R1
R2
Quel que soit lobjectif de lantisepsie, il est fortement recommand de

respecter les rgles dutilisation des antiseptiques prconises par les
fabricants et dattendre le schage spontan complet de lantiseptique avant
de dbuter lacte invasif (A-3)
Il est recommand de dfinir une politique dusage des diffrents
antiseptiques disposition, la lumire de limpact possible dune
utilisation large et exclusive dun antiseptique sur la survenue de rsistance,
notamment en ranimation (toilette) (B-3)
Reformulation sur
proposition du groupe
de lecture
Nettoyage de la peau avant antisepsie

R3
Le nettoyage de la peau avec un savon doux avant antisepsie est

recommand uniquement en cas de souillure visible. (B-3)
Antisepsie cutane avant geste chirurgical sur peau saine

R4
R5
R6
R7
Avant geste chirurgical sur peau saine, il est fortement recommand de

pratiquer une dsinfection large du site opratoire (A-3)
Avant geste chirurgical sur peau saine, il est fortement recommand de
veiller labsence de collection (coulure) dantiseptique alcoolique afin de
prvenir un risque de brlure lors de lutilisation du bistouri lectrique (A-2)
Avant geste chirurgical sur peau saine, il est recommand dutiliser une
solution alcoolique dATS plutt quune solution aqueuse (B-3)
Avant geste chirurgical sur peau saine, il est possible dutiliser une solution
alcoolique de chlorhexidine ou de povidone iode (C-2)
Antisepsie cutane avant linsertion dun cathter intravasculaire

R8
R9
Avant linsertion dun cathter intravasculaire, il est fortement recommand

dutiliser une solution alcoolique dantiseptique plutt quune solution
aqueuse (A-1)
Avant linsertion dun cathter intravasculaire, il est fortement recommand
dutiliser une solution alcoolique de chlorhexidine 2% plutt quune
solution alcoolique de povidone iode en ranimation (A-1) ainsi que dans
tous les autres secteurs (A-3)
Reformulation sur
proposition du groupe
de lecture
Antisepsie cutane avant ralisation dun cathtrisme pridural ou cathtrisme prinerveux

R10
R11
R12
R13
Avant linsertion dun cathter pridural ou prinerveux, il est fortement

recommand dutiliser une solution alcoolique dantiseptique plutt quune
solution aqueuse (A-2)
Pour une analgsie pridurale de courte dure, il est recommand dutiliser
un antiseptique alcoolique de type povidone iode ou chlorhexidine (B-2)
Pour une analgsie prolonge (ex.: suprieure 12 ou 24heures), il est
recommand de pratiquer une antisepsie similaire celle de linsertion dun
cathter intravasculaire (cf. R8 et R9) (B-2)
Pour les cathters prinerveux, en labsence dtude clinique, il est
recommand de suivre les recommandations pour les cathters priduraux
(B-3)
Prlvement pour hmoculture

R14
Pour un prlvement pour hmoculture, il est fortement recommand

dutiliser une solution alcoolique dantiseptique plutt quune solution
aqueuse (A-1)
P10 : 10e percentile.
85
NOTES
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86
NOTES
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87
NOTES
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88
Antisepsie de la peau
saine avant un geste
invasif chez ladulte
Recommandations
Mai2016

Recos Antisepsie SF2H 2016

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RECOMMANDATIONS

2016 - VolumeXXIV - n2 - ISSN 1249-0075 - 35

www . hygienes . net

Antisepsie de la peau saine avant

Nathalie Sanlaville, Sandrine Yvars

M. Aggoune, AP-HP, CClin Paris-nord

4, rue Saint-Sidoine - 69003 Lyon

1- Les bases pour choisir

tudes microbiologiques sur peau saine....................................................................................................................... 35

Dtersion avant geste invasif

Rsistance aux antiseptiques

 - L'utilisation des antiseptiques en pratique

Prparation cutane avant chirurgie

Infection de cathter pridural

Infection de cathter intravasculaire

Synthse de l'tape de lecture...................................................................................................................... 85

Ces dogmes ont volu rcemment, dabord avec la

bien connus, mais aussi dautres en dveloppement. La

Les recommandations, par chapitre, sont prsentes

Les bases pour choisir un antiseptique

Les tudes in vitro.

Lutilisation des antiseptiques en pratique

Antisepsie avant un prlvement pour hmoculture.

Les mots-cls utiliss taient:

Rdaction de largumentaire et laboration

Lutilisation des antiseptiques en pratique

Antisepsie avant un prlvement pour hmoculture:

Les bases pour choisir un antiseptique

Les tudes in vitro: Margaux Lepainteur et Rmy Collomp.

Les tudes microbiologiques sur peau saine: Nathalie

Diguio, Margaux Lepainteur et Rmy Collomp.

La dtersion: Pascale Chaize et Jean-Christophe Lucet.

Antisepsie sur peau saine

Nettoyage de la peau avant antisepsie

R3 Le nettoyage de la peau avec un savon doux avant

R2 Il est recommand de dfinir une politique

pp Peau propre =en labsence de souillure visible.

pp Les lments microbiologiques in vitro et sur peau saine

pp Cette recommandation est valable pour tous les actes

pp La plupart des tudes portent sur lalcool isopropylique

pp Cette recommandation sapplique la prparation avant

pp Il existe des arguments microbiologiques sur peau saine

pp Il ny a pas dargument dans la littrature suggrant une

Antisepsie cutane avant geste chirurgical

pp Une tude rcente de bonne qualit mthodologique [7]

Antisepsie cutane avant linsertion

pp Ces recommandations sappliquent la prparation

pp Ces recommandations reposent sur un essai contrl,

Antisepsie cutane avant ralisation

Prlvement pour hmoculture

R11 Pour une analgsie pridurale de courte dure, il

Points non rsolus, questions de recherche

R12 Pour une analgsie prolonge (ex: suprieure

pp Efficacit clinique des diffrents types dalcool.

R13 Pour les cathters prinerveux, en labsence

pp Efficacit clinique respective de la chlorhexidine 2% et

pp Efficacit dun applicateur en comparaison de lutilisation

pp Efficacit de lutilisation successive des deux gammes

Les bases pour choisir

es tudes in vitro, prcdant toujours les tudes in vivo,

LES BASES POUR CHOISIR

Rsultats des tests in vitro de bactricidie

leve pour obtenir une rduction de 5 log en peu de temps

LES BASES POUR CHOISIR

- L'utilisation des antiseptiques en pratique

Antisepsie avant un prlvement pour hmoculture:

Les tudes in vitro: Margaux Lepainteur et Rmy Collomp.

Les tudes microbiologiques sur peau saine: Nathalie

Essai en suspension avec substances 0,1% hexamidine +0,5% CHX

tats-Unis Dtermination des CMB en

3% CHX teste des concentrations

Dtermination des CMI en

Dtermination de lactivit dATS sur

Allemagne Dtermination de la densit optique

Test avec temps de contact proche des

Combinaison entre CHX et PVI indiffrente pour toutes

Dfinition de la CMB diffrente des autres

Temps de contact trs long pour les essais en

Comparaison de la PVI avec des ATS non

Pas dessai en association avec un ATS

Allemagne Dtermination des CMI et des CMB en

Allemagne Mesure de la cytotoxicit sur des

Dtermination des CMI et CMB

Dtermination de laction dATS sur

Temps de contact trs long pour les essais en

Les concentrations des ATS utilises sont plus

Concentration de 2,0M d'OCT pour obtenir une

Rsultats de lOCT peu satisfaisants in vivo aprs

Activit concentration dpendante sur les levures,

Pas de comparaison dautres ATS

Aucun des ATS tests nest actif sur le biofilm de

Comparaison de la PVI avec des ATS non majeurs

tats-Unis Test sur modle de peau in vitro en

1,5% OPB-2045G (olanexidine

Intrt de lacide actique faible par rapport aux

Efficacit suprieure in vitro et in vivo de lolanexidine par

Meilleure activit antimicrobienne sur les bactries

Pas de comparaison avec les solutions

Mlange de diffrents ATS non utiliss en

Antisepsie du site avant pose

Antisepsie du site avant pose et

Colonisation cutane =100 CFU Dsinfection du site avant

Colonisation cutane =21 CFU p <0,0001 Rsultats significativement en

Antisepsie du site avant pose Colonisation cathters: