Méthodes d’évaluation des systèmes de surveillance en

santé publique
Madjid Herida

To cite this version:

Madjid Herida. Méthodes d’évaluation des systèmes de surveillance en santé publique. Santé publique
et épidémiologie. Université Paris-Saclay, 2016. Français. �NNT : 2016SACLS279�. �tel-01611510�

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NNT : 2016SACLS279

THESE DE DOCTORAT
DE l’UNIVERSITE PARIS SACLAY
PREPAREE A L’UNIVERSITE PARIS-SUD

Ecole Doctorale N°570

Discipline : Santé Publique
Spécialité du doctorat : Sciences économiques

Par

Magid HERIDA

METHODES D’EVALUATION DES SYSTEMES DE

SURVEILLANCE EN SANTE PUBLIQUE
Thèse présentée et soutenue à Saint-Maurice le 4 octobre 2016

Composition du jury :
M. Thomas Hanslik PU-PH, Université de Versailles-Paris-Saclay Président
M. Christian Pradier PU-PH, Université de Nice Rapporteur
Mme Karine Chevreul Professeur des universités, Université Paris-Diderot Rapporteure
Mme Lise Rochaix Professeur des universités, Université Paris-Sorbonne Examinatrice
M. Jean-Claude Desenclos Directeur scientifique, Santé publique France Directeur de thèse
M. Benoît Dervaux MCU-PH, DRCI CHRU Lille Co-Directeur de thèse

1
A ma mère

2
Remerciements

Mes premiers remerciements s’adressent à Jean-Claude Desenclos et à Benoît Dervaux qui

m’ont fait l’honneur de diriger et d’encadrer ce travail. Merci Jean-Claude pour ton
encadrement et au-delà pour ton accompagnement professionnel constant et bienveillant tout
au long de ma carrière au sein de Santé publique France. J’ai beaucoup appris en travaillant à
tes côtés. Merci Benoît pour ton aide précieuse, tes explications claires et pédagogiques dans
l’approche médico-économique de ce travail et ton soutien constant qui ont fait de cette
collaboration, une expérience enrichissante.

Je remercie les membres de jury : Mr Pradier et Mme Chevreul pour avoir accepté d’être
rapporteurs, Mme Rochaix pour avoir accepté d’être examinatrice et Mr Hanslik pour m’avoir
fait l’honneur de présider ce jury.

Après de nombreuses années passées dans différents départements de Santé publique

France, j’ai rencontré tant de collègues passionnants et passionnés par leur travail et partagé
avec eux de nombreux moments professionnels enrichissants. Je remercie l’ensemble de ces
collègues. J’adresse un remerciement particulier à mon ancienne équipe de l’unité VICAR avec
qui j’ai collaboré durant ces années de thèse. Je remercie enfin Christel Guillaume pour son
aide dans la mise en forme de ce manuscrit.

Deux des travaux présentés de ce mémoire ont pu être menés à bien grâce à la participation
de nombreux professionnels et d’experts. Je tiens à remercier toutes les personnes qui ont
contribué aux différentes évaluations des systèmes de surveillance. Je remercie mes collègues
épidémiologistes qui ont participé à l’élaboration de l’étude. Un grand merci également à
l’ensemble des professionnels de santé, décideurs, économistes de la santé qui ont accepté de
répondre à l’enquête menée dans le cadre de l’approche médico-économique.

Je remercie l’équipe doctorale et en particulier Audrey Bourgeois pour sa disponibilité et son

aide.

Je remercie les amis qui ont vécu par certains côtés ces années de travail. Merci Michel pour
ton hospitalité et ta bonne humeur lors de mes « voyages d’écriture de thèse dans le sud ».
Merci Dominique et Bruno pour votre accueil et votre soutien dans les premiers temps de
l’écriture de ce mémoire. Merci enfin à Charles pour ton accompagnement et ton soutien
constant tout au long de ce travail.

Enfin un grand merci à toute ma famille proche pour leur soutien sans faille depuis de
nombreuses années.

3
Liste des publications en lien avec la thèse

Herida M, Desenclos JC : Evaluation de différents systèmes de surveillance (en maladies infectieuses) à partir
d’un protocole générique. Revue d’Epidémiologie et de Sante Publique 63 (2015) 35–42.

Herida M, Dervaux B, Desenclos JC : Economic Evaluations of Public Health Surveillance Systems: a

Systematic Review. Eur J Public Health. 2016 Feb 5. pii: ckv250.

Herida M, Desenclos JC, Dervaux B. Exploring the benefits of public health surveillance system: a novel use of
the discrete choice experiments. Soumis

Herida M, Desenclos JC. Evaluer un système de surveillance. In: Dabis F, Desenclos JC, editors.
Epidémiologie de terrain. Paris: John Libbey; 2012. p. 76–89.

Herida M: Evaluating the costs of disease surveillance. In: European Centre for Disease Prevention and
Control. Data quality monitoring and surveillance system evaluation – A handbook of methods and applications.
Stockholm: ECDC; 2014. p.75-78. Disponible sur http://ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/Data-quality-
monitoring-surveillance-system-evaluation-Sept-2014.pdf

Autres travaux réalisés pendant la thèse :

Emmanuel Belchior, Daniel Lévy-Bruhl, Yann Le Strat & Magid Herida(2016): Cost-effectiveness of a herpes
zoster vaccination program among the French elderly people, Human Vaccines & Immunotherapeutics, DOI:
10.1080/21645515.2016.1184801

4
Sommaire

Remerciements ...................................................................................................................................... 3
Liste des publications en lien avec la thèse ........................................................................................ 4
Sommaire................................................................................................................................................ 5
Index des tables ..................................................................................................................................... 7
Index des tables en pages annexes ..................................................................................................... 8
Index des figures.................................................................................................................................... 9
Index des figures en pages annexes .................................................................................................... 9
Index des annexes ............................................................................................................................... 10
Table des abréviations ........................................................................................................................ 11
Contexte................................................................................................................................................ 13
1. Introduction ............................................................................................................................ 13
2. Justification et hypothèses ..................................................................................................... 16
3. Objectifs ................................................................................................................................. 17

I. Evaluation de différents systèmes de surveillance en maladies infectieuses à partir d’un

protocole générique ....................................................................................................19

1. Introduction ............................................................................................................................ 20
2. Méthodes ............................................................................................................................... 20
3. Résultats ................................................................................................................................ 30
4. Discussion .............................................................................................................................. 38
5. Conclusion ............................................................................................................................. 42

II. Revue de la littérature sur les évaluations médico-économiques des systèmes de surveillance
en santé publique ........................................................................................................43

1. Introduction ............................................................................................................................ 44
2. Méthodes ............................................................................................................................... 44
3. Résultats ................................................................................................................................ 47
4. Discussion .............................................................................................................................. 53
5. Conclusion ............................................................................................................................. 56

III. La méthode des choix discrets appliquée à des systèmes de surveillance et de veille
sanitaire en maladies infectieuses : une étude exploratoire ...................................61

1. Introduction ............................................................................................................................ 62

5
 2. Objectifs de l’étude................................................................................................................. 63
3. Méthodes ............................................................................................................................... 63
4. Résultats ................................................................................................................................ 76
5. Discussion .............................................................................................................................. 84
6. Conclusion ............................................................................................................................. 89

IV. Conclusion et perspectives ............................................................................................................91

Références............................................................................................................................................ 95

Annexes ....................................................................................................................................103

Résumé ............................................................................................................................................... 197

6
Index des tables

Tableau 1.1 : Critères d’utilité d’un système de surveillance ...............................................................24

Tableau 1.2 : Attributs de performance technique d’un système de surveillance ................................26

Tableau 1.3 : Principales recommandations spécifiques pour les systèmes/dispositifs évalués .........37

Tableau 2. 1 : Analyses coût-bénéfice sélectionnées...........................................................................58

Tableau 2.2 : Analyses coût-efficacité sélectionnées ..........................................................................59

Tableau 3. 1 : Synthèse des valeurs des niveaux de cinq attributs pour les quatre infections
considérées selon les données de la littérature et les bilans de surveillance ................67

Tableau 3.2 : Valeurs des différents niveaux pour les 6 attributs ........................................................68

Tableau 3.3 : Importance des différents critères pour l’ensemble de l’échantillon et selon la catégorie
de répondants ...............................................................................................................76

Tableau 3.4 : Score (sur 6) de la difficulté ressentie du questionnaire pour l’ensemble des participants
et selon la catégorie de répondants ..............................................................................77

Tableau 3.5 : Estimation des coefficients des attributs avec un modèle logistique multinomial ..........78

Tableau 3.6: Moyenne et écart-type des coefficients des attributs à effets aléatoires estimés par un
modèle logistique à effets aléatoires sans corrélation ...................................................79

Tableau 3.7: Moyenne et écart-type des coefficients des attributs à effets aléatoires estimés par un
modèle logistique à effets aléatoires avec corrélation ...................................................80

Tableau 3.8 : Moyenne et écart-type des coefficients des attributs à effets aléatoires et valeurs des
coefficients des attributs à effets fixes par un modèle logistique avec effets aléatoires et
avec corrélation. ............................................................................................................82

Tableau 3.9 : Estimation des valeurs des coefficients significatifs pour le consentement à payer
marginal.........................................................................................................................83

7
Index des tables en pages annexes

Tableau 3.10 : Liste des profils (scénarios) .........................................................................................186

Tableau 3.11 : Liste des comparaisons ...............................................................................................187

Tableau 3.12 : Présentation d’une comparaison de profil ...................................................................190

Tableau 3.13 : Estimation des coefficients des attributs et des groupes de répondants par estimation
avec un modèle logistique hétéroscédastique .............................................................191

Tableau 3.14 : Estimation du test d’indépendance par rapport aux alternatives non retenues par un
modèle logistique emboîté...........................................................................................192

Tableau 3.15. Valeur des coefficients des différents niveaux des attributs significatifs par un modèle
logistique multinomial avec effets aléatoires ...............................................................193

8
Index des figures
Figure 1.1: Déroulement pratique d’une évaluation et calendrier prévisionnel ..................................29

Figure 2.1 : Stratégies de recherche utilisées dans la revue de la littérature ......................................46

Figure 2.2 : Diagramme de sélection des articles remplissant les critères d’inclusion ........................48

Figure 2.3 : Distribution par type des 461 articles qui ne sont pas des évaluations
médico-économiques .......................................................................................................49

Figure 3.1 : Différents modèles d’estimation des coefficients des attributs source : [62] ....................75

Figure 3.2: Fréquence de l’option de non choix et du choix majoritaire pour les 20 comparaisons....77

Index des figures en pages annexes

Figure 3.3 : Schéma de l’étude selon un modèle emboîté ................................................................192

Figure 3.4 : Représentation graphique des différents niveaux des attributs significatifs
(amplitude : valeur maximale – valeur minimale) ...........................................................194

9
Index des annexes
Annexe 1.1: Article paru dans la « Revue d’Epidémiologie et de santé publique » .........................104

Annexe 1.2 : Protocole d’évaluation des systèmes de surveillance des maladies infectieuses
de l’Institut de veille sanitaire.......................................................................................118

Annexe 1.3 : Questionnaire A utilisateurs pratiqué par téléphone par l’épidémiologiste junior. ........125

Annexe 1.4 : Questionnaire B participants .......................................................................................127

Annexe 1.5 : Analyse par l’épidémiologiste junior des réponses des participants et des
utilisateurs ...................................................................................................................131

Annexe 1.6 : Documents à fournir par l’équipe du réseau de surveillance .......................................132

Annexe 1.7 : Analyse par l’épidémiologiste junior de la documentation fournie ...............................133

Annexe 1.8: Guide d’entretien pour l’équipe d’évaluation lors la visite sur site ...............................134

Annexe 1.9: Synthèse de l’ensemble des évaluations effectuée par l’équipe d’évaluation .............139

Annexe 1.10 : Rapport d’évaluation (modèle) ....................................................................................140

Annexe 2.1 : Article paru dans la revue « European Journal of Public Health » ...............................141

Annexe 2.2 : Grille d’analyse des critères PRISMA pour les revues de la littérature ........................158

Annexe 3.1 : Liste des profils (scénarios) .........................................................................................162

Annexe 3.2 : Liste des comparaisons ...............................................................................................187

Annexe 3.3 : Estimation du nombre de répondants ..........................................................................188

Annexe 3.4: Lettre d’information de l’étude .....................................................................................189

Annexe 3.5 : Présentation d’une comparaison de profil ...................................................................190

Annexe 3.6 : Tests d’hypothèse de la propriété d’indépendance par rapport aux alternatives non
pertinentes...................................................................................................................191

Annexe 3.7 : Valeur des coefficients des différents niveaux des attributs significatifs par un
modèle logistique multinomial avec effets aléatoires ...................................................193

Annexe 3.8 : Représentation graphique des différents niveaux des attributs significatifs
(amplitude : valeur maximale – valeur minimale) ........................................................194

10
Table des abréviations

ACB Analyse coût-bénéfice

ACE Analyse coût-efficacité

ACU Analyse coût-utilité

ANRS Agence nationale de recherche sur le sida et les hépatites

Ansp Agence nationale de santé publique

C-CLIN Centre de coordination de lutte contre les infections associées aux soins

Cire Cellules d’intervention en région

CNR Centre national de référence

DFA Départements français d’Amérique

DGS Direction générale de la santé

ECDC Centre européen de prévention et de contrôle des maladies (European Center for
Disease Prevention and Control)

GROG Groupes régionaux d’observation de la grippe

Inpes Institut national de prévention et d’éducation pour la santé

InVS Institut de veille sanitaire

MDO Maladie à déclaration obligatoire

OMS Organisation mondiale de la santé

QALYs Quality adjusted life years

RAISIN Réseau d’alerte et d’investigation des signalements d’infections nosocomiales

RSI Règlement sanitaire international

US-CDC Centres pour le contrôle et la prévention des maladies (Centers for Disease Control
and Prevention)

11
12
Contexte

1. Introduction

« La surveillance en santé publique est un processus continu et systématique de collecte, d’analyse et

d'interprétation de données de santé intégrant leur diffusion de manière réactive à ceux qui ont
contribué à la collecte et à tous ceux qui utilisent ces données dans les programmes de prévention et
contrôle » [1]. Par nature, la surveillance épidémiologique est en lien direct avec l’action et la décision
en santé publique. Son organisation est intégrée à la politique de santé publique. Les données
produites par cette surveillance sont des éléments clés pour la mise en place des mesures de contrôle
et de prévention des maladies. Elles sont également nécessaires pour mesurer l’impact des
phénomènes climatiques (canicule, pollution…) et pour identifier les facteurs en lien avec les
comportements (couverture vaccinale, conduite à risques…) ayant ou pouvant avoir un effet sur la
santé. Ces mêmes données contribuent par ailleurs, à l’évaluation des programmes de dépistage et de
prévention initiés et développés par les autorités sanitaires.

La définition de la surveillance en santé publique est ancienne et ne prend pas complètement en

compte la dynamique et l’évolution des maladies en particulier infectieuses. En effet, la surveillance
définie ci-dessus cible des priorités de santé publique élaborées sur la base de l’importance en santé
publique (prévalence ou incidence de la maladie ou de l’évènement de santé), de son impact sur la
mortalité ou des moyens de prévention disponibles.

« Outre qu’elles se propagent plus rapidement, les maladies infectieuses apparaissent plus
promptement qu’elles ne l’ont jamais fait par le passé. ». Ce constat a été dressé par l’Organisation
Mondiale de la Santé (OMS) en 2007 [2]. Dans un monde où les échanges des biens et des personnes
augmentent rapidement et où les changements climatiques, urbanistiques et environnementaux incluant
les méthodes de production de l’alimentation humaine et animale influencent les écosystèmes [3], ces
dernières décennies ont vu l’émergence de nouvelles maladies infectieuses comme l’infection par le
VIH au début des années 1980, le variant de la maladie de Creutzfeld-Jakob en 1996, la grippe aviaire
AH5N1 en 1997, le SRAS en 2003 et la grippe pandémique A(H1N1)pdm09 en 2009 [4-7]. Outre ces
émergences, la résurgence d’anciennes infections sexuellement transmissibles comme la syphilis en
2000, l’apparition de nouvelles formes épidémiques telles que la lymphogranulomatose vénérienne
rectale en 2003, l’épidémie de Chikungunya à la Réunion en 2006 et l’explosion épidémique inattendue
de 2013 à 2015 de l’infection à virus Ebola en Afrique de l’Ouest sont autant de témoins de la

13
dynamique évolutive des maladies infectieuses et de leurs impacts sanitaire et socio-économique [8-
10].

La définition d’une émergence est complexe et ne se résume pas à des infections nouvelles qui
apparaitraient. Un groupe de travail réuni en 2006 par le Ministère de la recherche a proposé la
définition suivante [11] :

« Phénomène infectieux (présumé comme tel) inattendu en référence à ses propriétés intrinsèques ou
les connaissances de sa biologie touchant l’homme, l’animal ou les deux. Habituellement, il existe une
incertitude réelle ou perçue quant au potentiel évolutif, la maîtrise du phénomène et son impact en
santé publique. Cette incertitude touche à des degrés et dans des logiques différentes le public, les
usagers, gestionnaires, politiques et professionnels de santé… L’émergence infectieuse peut
correspondre à une entité clinique nouvellement apparue ou identifiée, une entité pathologique
infectieuse connue dont l’incidence augmente dans un espace ou dans un groupe de population donné,
d’une modification qualitative et/ou quantitative des caractéristiques de l’agent, de la maladie ou de la
population touchée et de son environnement. Enfin, dans une optique d’anticipation, il peut s’agir d’une
maladie identifiée dont les conditions d’expansion deviennent favorables ».

Cette dynamique évolutive et le plus souvent non prévisible des épidémies de maladies infectieuses et
de leur propension à diffuser régionalement et internationalement impliquent par nature, et peut-être
plus souvent que par le passé, que tous les risques sanitaires non couverts par des systèmes de
surveillance dédiés, soient appréhendés dans une approche plus globale. Le concept de veille sanitaire
est ainsi né de ce besoin de couvrir l’ensemble des risques sanitaires et correspond à l’adaptation et à
l’extension du concept de surveillance de santé publique à celui de sécurité sanitaire [12]. La veille
sanitaire peut être définie comme la « collecte, l’analyse et l’interprétation en continu par les structures
de santé publique des signaux pouvant représenter un risque pour la santé publique dans une
perspective d’anticipation et d’alerte et d’action précoce » [13]

Ce concept de veille sanitaire est formalisé au niveau international dans la dernière version du
Règlement Sanitaire International (RSI) ratifié en 2005 qui impose aux Etats-Membres de disposer de
capacités de surveillance et de réponse suffisantes pour prévenir toute menace de santé publique
quelle que soit son origine infectieuse, environnementale ou malveillante et de signaler tout évènement
de santé représentant un risque de diffusion internationale. Dans ses annexes techniques, le RSI rompt
avec la notion de liste de maladies à surveiller et propose notamment une approche fondée sur un
algorithme de critères d’analyse d’évènements de santé susceptibles de diffuser internationalement.

14
Parmi ces critères figurent entre autres, la sévérité, le caractère inattendu de l’évènement, le potentiel
de diffusion et le risque qu’il fait porter sur la circulation des biens et des personnes au niveau
international [14].

En France, les missions de l’Institut de veille sanitaire (InVS), établissement public administratif
autonome et sous la tutelle du Ministère de la Santé recouvrent la surveillance de l’état de santé de la
population, la veille et l’alerte sanitaires et la contribution à la gestion de crises sanitaires. Depuis mai
2016, l’InVS a été intégré au sein de l’Agence nationale de santé publique (Santé publique France) 1. A
ce titre, l’InVS et ses délégations régionales, les cellules interrégionales d’épidémiologie (Cire)2,
animent et coordonnent de multiples systèmes de surveillance des maladies infectieuses et chroniques
ou en lien avec les expositions environnementales ou professionnelles et opèrent 24 heures sur 24, 7
jours sur 7 la veille sanitaire, notamment pour les risques infectieux émergents.

Il existe différents types de systèmes de surveillance qui dépendent des objectifs de la surveillance, des
caractéristiques de l’événement surveillé et du nombre d’informations nécessaires. Certains systèmes
reposent sur des obligations réglementaires comme par exemple le dispositif des maladies à
déclaration obligatoire (MDO). D’autres s’appuient sur des réseaux de professionnels volontaires
hospitaliers ou libéraux, en exercice particulier ou fédérés au sein d’associations. La surveillance de
certains évènements de santé nécessite parfois de mettre en place plusieurs modalités de systèmes de
surveillance, on parle alors de dispositif de surveillance. Enfin, certains réseaux de surveillance
reposent sur des structures associant plusieurs partenaires liés par une convention et qui partagent des
règles de fonctionnement et des objectifs de surveillance communs. Ils sont coordonnés par l’InVS ou
par l’un de ses partenaires [15]. D’autres approches complémentaires aux systèmes de surveillance
dédiés à une thématique ou un pathogène particulier (système de surveillance dit spécifique) sont
utilisées comme la surveillance syndromique ou la veille internationale pour contribuer à répondre à
l’objectif de la veille sanitaire qui est de détecter en temps quasi-réel et d’informer sans délai les
décideurs sur l’occurrence de menaces sanitaires afin de mettre en place les mesures de contrôle et de
prévention adaptées [12, 16].

Comme toutes les maladies ou évènements ayant un impact sanitaire ne peuvent faire l’objet d’une
surveillance dédiée et que de nouvelles questions de santé publique apparaissent régulièrement, il
1 Depuis le 03 mai 2016, l’Agence nationale de santé publique (Santé publique France) a été créée. Elle regroupe trois agences
sanitaires : l’institut de veille sanitaire, l’institut national de prévention et d’éducation pour la santé et l’établissement de préparation et de
réponse aux urgences sanitaires. Le travail de thèse présenté a été effectué principalement dans les années précédant la création de
l’agence nationale de santé publique .Nous gardons l’intitulé Institut de veille sanitaire dans ce mémoire
2 Depuis le 3 mai 2016 et la création de Santé publique France, les cellules interrégionales d’épidémiologie sont devenues les cellules
d’intervention en région. L'acronyme Cire est conservé.

15
convient de revoir régulièrement les priorités de surveillance, de s’interroger sur la pertinence de la
mise en place de nouveaux systèmes de surveillance, et de mettre en œuvre des évaluations régulières
de ceux qui sont en place [17-19]. Depuis quelques années, ces bonnes pratiques de surveillance
trouvent un écho particulier dans le contexte de restriction budgétaire qui touche au niveau national tous
les opérateurs de l’état comme au niveau européen. La question de l’allocation efficiente des
ressources dévolues à la surveillance en santé publique est ainsi posée. Pour l’InVS, une mission de
l’Inspection générale des affaires sociales effectuée en 2011 au décours de l’émergence de la grippe
pandémique A(H1N1) pdm09 a explicitement soulevé cette question.

2. Justification et hypothèses

Dans le contexte de l’évolution des priorités de santé publique, de l’apparition d’émergences et de

nouvelles menaces pour la santé des populations et de la globalisation des risques, la surveillance et la
veille sanitaire doivent disposer d’une capacité d’adaptation qui apparaît de plus en plus nécessaire. Ce
besoin d’adaptation dynamique est confronté au réalisme des ressources disponibles pour cette
fonction considérée comme centrale à la santé publique et à la réponse des pouvoirs publics face aux
risques infectieux, en particulier ceux émergeant. Dans un contexte de ressources publiques de plus en
plus contraintes et de demande sociale en matière de santé publique et de protection contre les risques
sanitaires croissante, la question de l’évaluation des systèmes de surveillance en regard de leur
performance et de leur utilité en santé publique a été posée depuis plusieurs décennies. Nous faisons
ainsi l’hypothèse que les choix rationnels d’évolution et d’adaptation des systèmes de surveillance
nécessitent des évaluations formalisées conduites sur la base de protocole construits et transparents
utilisant des critères d’évaluation de la performance et de leur utilité en termes de décision en santé
publique et plus largement d’utilité en santé publique. Parmi ces critères, nous faisons aussi l’hypothèse
que la valorisation des bénéfices, en particulier économique, représente un axe important à considérer
pour la priorisation des ressources à y accorder.

Cependant, et en contraste avec l’enjeu et les hypothèses formulées ci-dessus on constate que la
littérature scientifique du champ de la santé publique est relativement limitée sur ces questions, en
particulier sur son application systématisée par les organismes publics de surveillance et de veille
sanitaire [12]. Par ailleurs, au sein de la démarche d’évaluation appliquée à la surveillance en santé
publique et à la veille sanitaire la question de l’évaluation économique y est très limitée à la fois d’un
point de vue théorique que pratique, ce constat contrastant avec l’impact social croissant des questions
de santé et de sécurité sanitaire que la surveillance et la veille sanitaire se doivent d’appréhender [13].

16
 3. Objectifs

Répondre aux bonnes pratiques de surveillance en initiant un protocole d’évaluation générique des
systèmes de surveillance en maladies infectieuses, identifier l’état de l’art et des savoirs en matière
d’analyse médico-économique des systèmes de surveillance en santé publique et tenter d’approcher la
valeur économique d’un système de surveillance en santé publique par le développement d’une
démarche spécifique nouvelle sont les objectifs principaux de ce travail. Dans les trois grandes parties
qui constituent cette thèse, chacun des objectifs précités fait l’objet d’une présentation des travaux
entrepris et d’une discussion. Ces travaux sont focalisés sur l’évaluation de la surveillance des maladies
infectieuses réalisés spécifiquement dans le cadre du programme de travail de l’Institut de veille
sanitaire entre 2011 et 2013. Concernant l’évaluation de la valeur économique d’un système de
surveillance, nous avons ciblé plus particulièrement la question des infections émergentes qui, lors de la
dernière décennie ont mis en forte tension nos systèmes de veille et de surveillance au niveau national
mais aussi Européen et international dans le contexte de globalisation des risques. Par ce choix, nous
posons aussi le postulat que la valeur sociale et économique est plus facile à appréhender, notamment
par des approches de préférence des individus.

Ce document s’achève sur des remarques conclusives générales et ouvre des perspectives de
recherche et d’application dans le domaine de l’évaluation médico-économique des systèmes de
surveillance en santé publique.

17
18
I. Evaluation de différents systèmes de surveillance en maladies infectieuses à
partir d’un protocole générique

Un article issu de cette partie a été publié dans la revue

« Revue d’Epidémiologie et de Santé Publique ». Il figure en Annexe 1.1

19
 1. Introduction

Une fois les surveillances définies et priorisées, leur mise en œuvre répond à des étapes précises
incluant les objectifs de la surveillance, l’élaboration d’un protocole de surveillance, le type de
surveillance et de rétro-information. Après plusieurs années de fonctionnement d’un système de
surveillance, il convient de s’assurer que les objectifs initialement assignés à la surveillance sont
atteints et que les ressources utilisées le sont de la manière la plus efficace par le biais d’une évaluation
du système de surveillance [17]. Plusieurs recommandations ou guides d’évaluation des systèmes de
surveillance (spécifiques ou syndromiques) ont été développés en santé publique par les institutions
internationales comme l’organisation mondiale de la santé (OMS), le centre européen de prévention et
de contrôle des maladies (ECDC) ou par des agences fédérales [20-25].

Certains systèmes de surveillance mis en place à l’InVS ont fait l’objet d’évaluation partielle visant à
juger un attribut particulier de la surveillance comme par exemple l’exhaustivité [26-28]. Depuis 2009,
l’InVS s’est engagé dans une démarche standardisée d’évaluation des systèmes de surveillance basée
sur un protocole générique afin d'améliorer la qualité des systèmes de surveillance qu’il anime ou
coordonne et ainsi d’ajuster sa stratégie globale de surveillance.

Dans les paragraphes qui suivent, nous présentons la méthodologie développée dans le cadre de ce
processus d’évaluation et les résultats généraux issus de quatre évaluations de dispositifs de
surveillance des maladies infectieuses. Nous discutons ensuite les intérêts, les limites et les voies
d’amélioration possibles de cette démarche standardisée d’évaluation.

2. Méthodes

Le protocole d’évaluation complet et l’ensemble des documents afférents : questionnaires, grille

d’analyse et modèle de rapport figurent en Annexes 1.2 à 1.10.

20
2.1 Les grandes étapes de l’évaluation

Un protocole générique a été développé selon les recommandations publiées par les « Centers for
Disease Control and Prevention » (US-CDC) et selon le schéma d’un protocole développé par ECDC
[20].

La démarche d’évaluation proposée par les US-CDC se décline en plusieurs étapes décrites ci-
dessous :

L’implication des parties prenantes définies comme les personnes, les autorités ou les organisations qui
utilisent les données produites par le système de surveillance à des fins de promotion de la santé ou
pour mettre en place des mesures de contrôle et de prévention.

La caractérisation de l’évènement de santé sous surveillance et son importance en santé publique. Ces
éléments sont objectivés par des indicateurs épidémiologiques comme la prévalence, la létalité et par la
description des moyens de prévention et de contrôle existants.

La description du système de surveillance qui inclut les objectifs de la surveillance, la description du

fonctionnement du système, le type de surveillance, le schéma du circuit des données, les méthodes
d’analyse et les modalités de rétro-information. Elle indique les procédures mises en place pour garantir
la protection des personnes et la confidentialité des données. Les coûts des ressources humaines et
matérielles nécessaire au bon fonctionnement du système font également partie de cette description.

L’évaluation de performance technique du système technique jugée sur différents attributs et de l’utilité
du système. Nous reviendrons sur ces notions plus loin dans la description du protocole.

L’analyse de l’ensemble des informations issues des étapes précédentes permet de tirer les principales
conclusions sur l’importance en santé publique de l’évènement sous surveillance, sur l’atteinte des
objectifs et sur le niveau des performances techniques du système de surveillance.

L’élaboration d’un rapport d’évaluation reprend les points forts et les points faibles du système de
surveillance évalué. Il se termine avec certaines recommandations visant à améliorer l’efficacité et la
performance de la surveillance.

21
Le suivi des recommandations issues de l’évaluation fait partie intégrante du processus d’évaluation.

En reprenant les grandes étapes des recommandations de l’US-CDC, un protocole générique a été
développé qui fixe les objectifs généraux de chaque évaluation et élabore une méthodologie commune
à chacune de ces évaluations.

Les objectifs généraux de l’évaluation sont d’identifier les points forts et les points faibles du système de
surveillance. Cette évaluation est qualitative. Elle vise à déterminer l’utilité du système au regard des
objectifs initialement assignés au système de surveillance. Elle vérifie si les objectifs de surveillance
sont atteints. Elle analyse le mode de fonctionnement du système au regard des bonnes pratiques de
surveillance. La performance technique est évaluée sur plusieurs attributs qualitatifs. A l’issue de
chaque évaluation, des recommandations pour l’amélioration du fonctionnement et/ou de la qualité des
données produites sont formalisées.

Cette démarche d’évaluation s’applique à différents systèmes de surveillance coordonnés ou animés

par l’InVS. Il était planifié initialement une à deux évaluations par an. Les recommandations des
évaluations successives ont également pour objectif d’améliorer la stratégie de surveillance de l’InVS.

2.2 Les acteurs de l’évaluation

De nombreux professionnels extérieurs et des épidémiologistes de l’InVS sont impliqués dans chaque
évaluation. Pour piloter l’ensemble du processus et assurer une conduite standardisée à l’ensemble de
la démarche, une coordination scientifique constituée d’un épidémiologiste de l’InVS (coordonnateur
scientifique) non impliqué dans le système de surveillance évalué et du directeur scientifique de l’InVS a
été mise en place. Cette coordination a pour rôle de s’assurer du bon déroulement de l’ensemble du
processus d’évaluation et d’assurer l’interface entre les différents acteurs impliqués.

Un comité d’évaluation composé par la coordination scientifique est constitué pour chaque évaluation.
Il est composé de deux à trois experts seniors et d’un à deux épidémiologiste (s) junior (s). Un
responsable du comité d’évaluation est désigné parmi les experts seniors. Les comités d’évaluation
sont multidisciplinaires associant des experts en santé publique ou en épidémiologie, des
microbiologistes ou des cliniciens. Quand cela est possible, il est privilégié d’inviter au moins un expert
étranger parlant le français dans le comité d’évaluation.

Les participants sont les professionnels de santé qui déclarent les cas aux équipes du système de
surveillance évalué. Le nombre de participants par évaluation est fixé à 30.

22
Les utilisateurs (ou parties prenantes) sont des professionnels de santé et les principaux partenaires
institutionnels ou universitaires, potentiellement utilisateurs des résultats générés par le système de
surveillance. Parmi les utilisateurs potentiels, figurent des experts en santé publique travaillant dans
d’autres agences sanitaires régionales, nationales ou internationales (ECDC, OMS), des experts
travaillant à la Direction générale de la Santé (DGS), des chercheurs ou encore des professionnels de
santé. Enfin, des acteurs de la Société civile comme les journalistes ou les représentants d’associations
de patients font aussi partie des utilisateurs. Le nombre d’utilisateurs par évaluation est fixé à 20.

Les équipes en charge du système de surveillance (ESS). Ce sont les épidémiologistes de l’InVS et
leurs éventuels partenaires extérieurs en charge de l’animation du système de surveillance.

2.3 Les critères retenus pour l’évaluation

a) L’atteinte des objectifs

L’atteinte des objectifs initialement assignés au système de surveillance est évaluée par l’ensemble des
acteurs (participants, utilisateurs, comité d’évaluation). L’équipe en charge du système est également
amenée à s’autoévaluer sur l’atteinte de ces objectifs et peut éventuellement commenter la note qu’elle
a attribuée.

b) L’utilité du système de surveillance

L’évaluation de l’utilité débute par une revue des objectifs et cherche à décrire l’impact des informations
produites par le système sur les décisions de santé publique. En s'assurant au préalable qu'un système
de surveillance n’en duplique pas d'autres et selon les objectifs assignés au système, on considère
qu’un système de surveillance est utile s’il répond à l’une des huit questions présentées dans le
Tableau 1.1.

Pour juger de l’utilité du système de surveillance évalué, une enquête est menée à la fois auprès des
participants et auprès des utilisateurs potentiels. Trois dimensions de l’utilité sont explorées :

- Utilité pour la surveillance : estimation de l’incidence de la maladie, caractérisation des

personnes atteintes de la maladie, détection d’alerte…
- Utilité en santé publique : utilité des données produites pour la prise de décision en santé
publique, pour les politiques de prévention ou de dépistage, pour l’identification de nouvelles
pistes de recherche

23
 - Utilité pour les partenaires de la surveillance : qualité et fréquences des informations produites,
échange d’information et animation du réseau, impact sur les bonnes pratiques
professionnelles.

Tableau 1.1 : Critères d’utilité d’un système de surveillance

1 Le système permet-il d’identifier les cas afin de mettre en place rapidement des moyens de prévention adaptés ?

2 Le système permet-il de détecter des changements de tendances ou des épisodes épidémiques ?

3 Le système fournit-il des estimations chiffrées et fiables de morbidité et de mortalité ?

4 Le système identifie-t-il des facteurs de risque de survenue de la maladie ?

5 Contribue-t-il à améliorer le contrôle et la prévention de la maladie ?

6 Sert-il à mesurer l'impact des mesures de prévention ou de contrôle ?

7 Les données produites permettent-elles de générer des hypothèses ou des questions pour la recherche ?

Les données produites permettent-elles d’améliorer les pratiques professionnelles, sociales ou

8
environnementales ?
Source : référence [20]

Les utilisateurs et les participants sont interrogés sur l’utilité du système à l’aide d’un questionnaire
standardisé.

c) Caractérisation de l’évènement de santé et description du fonctionnement du système de

surveillance

Une liste de questions vise à évaluer l’importance en santé publique de l’évènement de santé sous
surveillance sont indiquées ci-dessous :

1. Quelle est la maladie ou l’évènement de santé surveillé par le système ?

2. Quelle est la fréquence de la maladie ou de l’évènement de santé surveillé ?
3. Quelle est la sévérité de la maladie en termes de morbidité et de mortalité ?
4. Appréciation du coût pour la société de cette maladie ?
5. Existe-t-il une prévention de cette maladie ? Si oui, laquelle ?

24
La consultation et l’analyse de documents en lien avec le fonctionnement du système servent à
déterminer si les bonnes pratiques de surveillance sont respectées. Ils concernent la composition de
l’équipe en charge de la surveillance, la description des objectifs, le protocole de surveillance incluant la
définition de cas. Les procédures d’analyse, les rapports de surveillance ou tout autre support de rétro-
information, l’autorisation de la Commission nationale informatique et liberté sont également requis. Est
aussi demandée une estimation des coûts du fonctionnement du système en incluant les coûts en
équivalents temps plein et les coûts des subventions aux partenaires de la surveillance.

L’équipe en charge du système de surveillance répond aux questions précitées et fournit les documents
demandés.

d) La performance technique du système

Elle est jugée sur les attributs de performance technique suivants : la simplicité, la stabilité, la réactivité,
la qualité des données en termes de complétude, d’analyse de données et de rétro-information. Ces
attributs sont évalués de manière qualitative auprès des participants du système de surveillance à l’aide
d’un questionnaire standardisé. Certains attributs qui nécessitent des méthodes d’analyse quantitative
tels que la sensibilité (proportion de cas de la maladie réellement captés par la surveillance) ou la valeur
prédictive positive (proportion de cas captés par la surveillance et qui sont réellement des cas) n’ont pas
été évalués dans le cadre de ce protocole. La définition des attributs de performance figurant dans les
recommandations de l’US-CDC et quelques exemples de questions posées aux participants pour
évaluer ces attributs figurent dans le Tableau 1.2.

25
Tableau 1.2 : Attributs de performance technique d’un système de surveillance
Définition Exemples de questions ou d’affirmations
posées aux participants du système de
surveillance†
Simplicité Un système est jugé simple si sa structure est Les définitions de cas sont-elles claires ?
légère avec un nombre restreint d'acteurs, la La procédure d’envoi des données est simple
définition des cas claire et précise, et les
procédures de recueil et de transmission des
données rapides et standardisées
Acceptabilité Elle est le reflet de l’implication des acteurs Le temps consacré à remplir une fiche est
dans le système de surveillance. Le taux de acceptable
participation et le temps consacré au recueil et Les informations demandées sont trop
l’envoi des informations sont autant nombreuses
d'indicateurs de l'acceptabilité d'un système de
surveillance par ceux qui y participent
Stabilité La stabilité reflète la fiabilité et l’aptitude du Il y a toujours quelqu’un qui me répond quand je
système à fonctionner correctement cherche à joindre l’équipe à qui j’envoie les
données
J’ai déjà été confronté à des problèmes
techniques (informatiques, transmission fax...)
lors de l’envoi des données
Réactivité La réactivité se définit comme le délai Dès que je diagnostique un cas, je le déclare
nécessaire à la transmission de l'information rapidement
d'un échelon à un autre du système de Les analyses issues du système de surveillance
surveillance. sont intéressantes mais sont produites très
tardivement par rapport au délai de survenue de
l’évènement
Qualité des données Elle reflète les performances des différents Je retrouve l’ensemble des informations
critères (acceptabilité, simplicité…) et permet de demandées à la lecture des analyses produites
juger de la validité des résultats produits par le par le système de surveillance
système Les données produites par le système de
surveillance sont de bonne qualité
Souplesse (flexibility)* La souplesse se juge sur la capacité
d'adaptation du système à des changements
comme par exemple l’ajout d’un nouvel
évènement de santé dans un système déjà
existant ou des modifications du recueil
d’information
Représentativité* Un système de surveillance est représentatif s'il
décrit correctement la survenue d'un évènement
de santé au cours du temps ainsi que sa
distribution dans la population en termes de lieu
et de caractéristiques individuelles
Sensibilité* Elle se définit par sa capacité à mettre en
évidence l’évènement de santé surveillé
Spécificité* Elle se définit par la capacité du système de
surveillance à notifier peu de faux positifs
Valeur prédictive positive* La valeur prédictive positive d'un système de
surveillance est la probabilité de correctement
identifier les cas confirmés.
Sources : références [19, 20] * : attributs non évalués ; † : les réponses étaient modulées selon une échelle de 1 (pas du tout d’accord) à
10 (tout à fait d’accord)

26
2.4 Les outils de l’évaluation

Ils consistent en :

1. Deux questionnaires standardisés. Le premier juge de l’utilité du système. Il est soumis aux
utilisateurs et aux participants (Annexe 1.3). Un questionnaire standardisé jugeant de la
performance technique du système de surveillance est soumis aux participants (Annexe 1.4).
Les deux questionnaires effectués par téléphone appellent des réponses qualitatives. Une
échelle de 1 (pas du tout d’accord) à 10 (tout à fait d’accord) permet de nuancer les jugements
des utilisateurs et des participants interrogés.

2. Un tableau de synthèse des résultats des enquêtes utilisateurs et participants (Annexe 1.5)

3. Une grille d’analyse aboutissant à un score évaluant la présence et la qualité des documents
demandés, est attribué en fonction de l’existence ou non des procédures existantes et
documentées et de leur qualité (Annexes 1.5 et 1.6).

4. Des questions ciblant les différents aspects du processus de surveillance sont fournies au
comité d’évaluation par le commanditaire de l’évaluation (la direction scientifique de l’InVS).
Elles permettent de cadrer l’évaluation et orientent les entretiens que le comité d’évaluation
mène avec les équipes en charge du système de surveillance évalué (Annexe 1.8).

5. Un tableau de synthèse des différents scores d’évaluation pour les différents critères et une
proposition de plan pour le rapport d’évaluation sont également fournis (Annexes 1.9 et 1.10).

2.5 Le déroulement pratique d’une évaluation

Après identification et acceptation des membres du comité d’évaluation, le protocole d’évaluation et une
note de cadrage leur sont envoyés. Les participants sont tirés au sort parmi les déclarants du système
de surveillance. Les utilisateurs potentiels sont identifiés avec les équipes en charge du système de
surveillance évalué.

Une première phase de collecte et d’analyse est assurée par l’épidémiologiste junior du comité
d’évaluation sous la responsabilité de la coordination scientifique de l’évaluation. Elle comprend la
réalisation et l’analyse des différentes enquêtes auprès des participants et des utilisateurs et l’analyse

27
des différents documents demandés aux équipes en charge de la surveillance. Cette phase
préparatoire fait l’objet d’un pré-rapport d’évaluation remis aux experts seniors du comité d’évaluation
en amont de leur visite.

Une visite du comité d’évaluation sur site a lieu pour rencontrer l’équipe en charge du système de
surveillance à l’InVS et leurs éventuels partenaires (s) extérieur (s) du réseau de surveillance. Lors de
cette visite, le comité d’évaluation peut être amené à s’entretenir avec un utilisateur ou plusieurs
utilisateurs du système de surveillance dont l’avis est considéré comme important. Le coordinateur
scientifique est présent, en tant qu’observateur, à l’ensemble des entretiens mais n’assiste pas aux
délibérations du comité d’évaluation.

Au terme de ces entretiens et au vu des résultats des analyses effectués en phase préparatoire, le
comité d’évaluation émet son avis et son jugement sur les différents critères d’évaluation (atteinte des
objectifs, utilité, performance technique, fonctionnement du système). Il soumet un rapport provisoire
écrit avec des recommandations, un mois après sa visite. Ce premier rapport est soumis aux équipes
en charge de la surveillance essentiellement pour une relecture factuelle afin d’éliminer toute
incompréhension. Des remarques ou des commentaires sur les appréciations du comité d’évaluation
sont possibles. Cependant, ce dernier se réserve le droit de les intégrer ou pas dans son rapport final.

La mise en œuvre des recommandations issues de l’évaluation est du ressort de l’équipe du système
de surveillance évalué et du directeur du département dont il dépend (Figure1.1).

Tous les rapports d’évaluation sont également transmis à la Direction générale de l’InVS qui les utilise
dans ses décisions de programmation des activités de surveillance de l’Institut. Par ailleurs, le nombre
d’évaluations externes de systèmes de surveillance fait partie des indicateurs de qualité suivi
annuellement dans le cadre du contrat d’objectif et de performance de l’Institut avec le Ministère chargé
de la santé.

28
Figure 1.1: Déroulement pratique d’une évaluation et calendrier prévisionnel

Direction Coordination
scientifique scientifique

Mois 1

Nomination Envoi du protocole Collecte Sélection

Comité et information CE documents utiles Participants
d’évaluation (CE) auprès de l’ESS* Utilisateurs

Epidémiologiste
junior

Mois 2-4

Enquêtes Analyse Rédaction d’un

téléphoniques et documents pré-rapport
analyse fournis par ESS

Comité
d’évaluation

Mois 5-6

Visite sur site Rapport et

Entretiens ESS et recommandations
partenaires

Direction Coordination ESS

scientifique scientifique

Mois 7-12

Planification
recommandations
mise en ligne du rapport

* ESS : équipes en charge de la surveillance

29
 3. Résultats

3.1 Principaux résultats portant sur quatre évaluations de systèmes de surveillance en maladies
infectieuses

Entre 2009 et 2013, quatre évaluations ont été menées au sein du département des maladies
infectieuses de l’InVS.

a) Evaluation du réseau de surveillance des bactéries multi-résistantes (réseau

BMR-Raisin) [29]

Cette évaluation a eu lieu en septembre 2009. Le réseau BMR-Raisin constitue l’un des cinq
programmes du Réseau d’Alerte d’Investigation et de Surveillance des Infections nosocomiales (réseau
RAISIN). Le réseau RAISIN repose sur un partenariat conventionnel entre les 5 centres de coordination
de lutte contre les infections nosocomiales (C-CLIN) et l’InVS. Ce programme assure la coordination
nationale des activités de surveillance et de prévention selon les priorités définies dans le programme
national de prévention des infections nosocomiales. La coordination de chacun des programmes de
surveillance du réseau RAISIN est confiée à l’un des 5 C-CLIN. Le réseau de surveillance BMR-RAISIN
est coordonné au niveau national par le C-CLIN Paris Nord. L’organisation de ce réseau est pyramidale.
Les déclarants sont les établissements de santé (ES) publics ou privés. Au niveau inter-régional,
chaque C-CLIN est en charge de l’animation du réseau de surveillance BMR-Raisin auprès des ES de
son inter région. Les données validées de chaque inter région sont transmises sous forme agrégée au
C-CLIN Paris Nord en charge de la surveillance nationale. Cette surveillance nationale a pour objectif
principal de recueillir des données d’incidence des principales bactéries multi-résistantes stratifiées
selon certains critères comme le type d’ES, le type de service ou de prélèvement.

Le comité d’évaluation était composé de deux experts séniors dont un expert canadien et un
épidémiologiste junior. La visite d’évaluation a duré 2 jours et a permis au comité d’évaluation de
rencontrer à la fois l’équipe en charge de la surveillance à l’InVS et au C-Clin Paris Nord. Deux
entretiens téléphoniques ont eu lieu avec un représentant de deux autres C-CLIN en charge de la
surveillance BMR-Raisin au niveau inter-régional. Par ailleurs, 21 utilisateurs et 27 participants ont été
interrogés.

Le réseau est jugé utile tant par les utilisateurs que par les participants (6,8/10), les performances
techniques sont jugées favorablement avec une moyenne globale à 7,8/10. Les objectifs sont atteints
avec une note moyenne de 7,1 /10 sur l’ensemble des objectifs.

30
Les points forts de ce réseau sont sa simplicité et son acceptabilité. Les évaluateurs ont souligné l’utilité
de ce réseau pour la surveillance nationale des bactéries multi-résistantes et pour l’amélioration des
pratiques professionnelles. Des recommandations ont été émises au regard des points à améliorer.
Elles concernent la mise en cohérence des objectifs de surveillance affichés avec la méthodologie
utilisée, meilleure harmonisation entre les protocoles régionaux et le protocole national et la mise en
place d’une base de données individuelles partagées et amélioration de la rétro-information.

b) Evaluation du réseau de surveillance des infections bactériennes invasives d’origine

communautaire (Réseau Epibac) [30]

Cette évaluation a eu lieu en Novembre 2010. Le réseau Epibac est un des plus anciens systèmes de
surveillance de l’InVS. Il a été mis en place en 1982. Il repose sur un réseau de laboratoires. Il est
coordonné exclusivement par l’InVS. Il a pour objectif principal d’estimer l’incidence en France des
méningites et bactériémies dues à différents germes : Haemophilus influenzae, Listeria monocytogenes,
Neisseiria meningitidis, Streptococcus pneumoniae et Streptococcus agalactiae (groupe B) et
Streptococcus pyogenes (groupe A).

Le comité d’évaluation était composé de deux experts seniors dont un expert britannique et un
épidémiologiste junior. Outre l’équipe en charge du système, le comité d’évaluation s’est entretenu avec
3 experts du monde de la vaccination dont le président du comité technique des vaccinations et un
représentant du Centre national de référence (CNR)1 Pneumocoques. Par ailleurs, 30 participants au
réseau de surveillance et 11 utilisateurs ont répondu aux enquêtes téléphoniques.

Le réseau est jugé utile pour la surveillance et la santé publique (7/10), les objectifs sont atteints avec
une note moyenne de 7,5/10. La performance technique est jugée globalement bonne avec une note
moyenne portant sur l’ensemble des attributs de 7,5/10. Les points forts du réseau sont sa pérennité et
sa stabilité. Il repose sur une participation volontaire des biologistes. Il fournit à la fois des informations
épidémiologiques qu’aucun autre réseau ne fournit et des données épidémiologiques complémentaires
à d’autres dispositifs comme celui des MDO. Son utilité est reconnue par les partenaires interrogés, en
particulier dans le champ vaccinal. Les principales recommandations concernent la création d’un comité
de pilotage, l’élargissement de la surveillance à d’autres germes et l’extension de la couverture

1 Centre national de référence : laboratoire microbiologique ayant pour mission l’expertise concernant la microbiologie, la pathologie des
agents infectieux et leur sensibilité aux agents anti-infectieux , la contribution à la surveillance épidémiologique ,l’alerte par l’information
immédiate de l’Institut de veille sanitaire et du ministre chargé de la santé de toute constatation pouvant avoir des répercussions sur l’état
sanitaire de la population et le conseil des pouvoirs publics, des agences de sécurité sanitaire et des professionnels de santé. La liste des
CNR est fixée pour une durée de 5 ans par un arrêté du Ministère de la Santé sur proposition de l’InVS suite à un appel à candidatures.

31
géographique de la surveillance vers les départements d’outre-mer non couverts par le réseau. Des
recommandations ont été émises aussi pour améliorer la rétro-information par un raccourcissement du
délai de publication du rapport annuel et par une politique de valorisation des données dans des
publications internationales.

c) Evaluation du dispositif de surveillance de la grippe saisonnière et du dispositif de

surveillance de la grippe A(H1N1)pdm09 [31]

Cette évaluation a eu lieu en septembre 2011. Contrairement aux deux précédentes, cette évaluation
concernait plusieurs systèmes de surveillance. Le dispositif de grippe saisonnière comprend 6 systèmes
de surveillance dont 2 systèmes reposant sur des médecins en exercice libéral et coordonnés par des
partenaires : le réseau Sentinelles coordonné par l’unité mixte de recherche en santé UMR S 707 de
l’Inserm et le réseau des Groupes d’observation régionaux de la Grippe (réseau des GROG) 2. Les
données issues de ces deux réseaux sont agrégées à l’InVS dans un dispositif unique de surveillance
dit Réseau Unifié. Des données issues des urgences hospitalières et des consultations SOS médecins
contribuent également à la surveillance de la grippe communautaire. Ce dispositif de surveillance
comprend, par ailleurs, 2 CNR des virus Influenza3 en charge de la surveillance virologique des
prélèvements de grippe communautaires (adressés par les médecins du GROG) et hospitaliers. Ce
dispositif est complété par une surveillance des cas graves hospitalisés en unité de soins intensifs pour
grippe et de la mortalité directe à partir du décès éventuel de ces patients. La mortalité toutes causes
bénéficie d’une surveillance à l’InVS et contribue à la surveillance de la mortalité grippe lors la saison
grippale. Les objectifs de la surveillance de la grippe saisonnière sont de détecter le début de
l’épidémie, de décrire les tendances temporo-spatiales de l’épidémie, de surveiller les virus circulant
durant la saison épidémique. La surveillance des cas graves en unité de soins intensifs permet
d’estimer la sévérité de l’épidémie.

A l’occasion de la grippe pandémique A(H1N1)pdm09 survenue en Avril 2009, l’InVS a mis en place par
ailleurs un dispositif spécifique comprenant une surveillance des cas individuels et des cas groupés.
L’objectif principal de ces deux surveillances était de détecter précocement les premiers cas d’infection
à ce virus et de mettre en place des mesures de contrôle à des fins de confinement de l’épidémie. La
surveillance des cas hospitalisés pour la grippe A(H1N1)pdm09 permettait de suivre la sévérité de
l’infection. Une surveillance virologique spécifique a été mise en place dès avril 2009 afin de détecter

2 Le réseau des GROG a arrêté de fonctionner en 2014.

3
Depuis 2012, il n’existe plus qu’un seul CNR des virus Influenza

32
les premières souches virales sur le territoire national. L’incidence de la grippe en communauté et les
tendances temporo-spatiales étaient surveillées par les même réseaux de médecins en exercice libéral
que ceux de la grippe saisonnière (réseau des GROG, réseau Sentinelles, réseau unifié). Ce dispositif
de surveillance a été mis en place d’avril 2009 à mars 2010.

Le comité d’évaluation était composé de trois experts seniors dont un expert allemand et de deux
experts juniors. La visite d’évaluation a duré trois jours et a permis aux évaluateurs de rencontrer les
équipes en charge de la surveillance de la grippe au niveau national à l’InVS, deux responsables de
Cire, les équipes du réseau Sentinelles, celles du Réseau GROG et celles des 2 CNR. Un
questionnaire de performance technique spécifique à chaque système de surveillance a été élaboré
pour les participants du système à l’exception du système des urgences hospitalières car les données
sont automatiquement extraites et transmises à l’InVS. Concernant l’utilité, un questionnaire unique aux
deux dispositifs a été soumis aux utilisateurs et aux participants de chaque système de surveillance.
Enfin, du fait de la multitude de systèmes intégrés dans ce dispositif, deux questions portant sur la
cohérence et la lisibilité du dispositif de grippe ont été posées à l’ensemble des participants et
utilisateurs.

Au total, 142 participants et utilisateurs ont répondu aux différentes enquêtes. L’utilité du dispositif de
surveillance de la grippe est globalement reconnue par l’ensemble des personnes interrogées avec une
moyenne globale de 7,3/10 (valeurs comprises entre 6,7 et 8,2). Les objectifs sont globalement atteints
avec une moyenne de 7,5/10. Les performances techniques de chaque réseau ont été jugées
favorablement dans leur ensemble. La lisibilité du dispositif a recueilli une moyenne de 7,2/10 et sa
cohérence, une moyenne de 6,4/10.

Les évaluateurs jugent le dispositif de surveillance de la grippe complet, exhaustif, performant et réactif.
Ce dispositif présente l’intérêt de reposer sur des compétences pluridisciplinaires. Des
recommandations ont été émises essentiellement sur la clarification de l’organisation de ce dispositif en
suggérant une mutualisation des moyens pour s’orienter vers un réseau unique de surveillance de la
grippe en médecine de ville, l’optimisation du fonctionnement du CNR, le renforcement et la
pérennisation de la surveillance des cas sévères mis en place lors de la grippe pandémique
A(H1N1)pdm09. Les évaluateurs ont également suggéré l’extension de la surveillance en temps réel de la
mortalité grippale en accélérant le développement de la certification électronique des décès. Pour les
éventuelles situations de pandémie grippale, ils préconisent de privilégier l’adaptation des systèmes de
surveillance de la grippe saisonnière plutôt que la mise en place de systèmes de surveillance
spécifiques à la grippe pandémique.

33
 d) Evaluation du dispositif de surveillance des hépatites B et C [32]

Cette évaluation a eu lieu en Juin 2013. Le dispositif de surveillance des hépatites B et C est complexe
et repose sur 13 systèmes de surveillance associant la MDO de l’infection aigüe par le virus de
l’hépatite B (VHB), l’activité de dépistage du VHB et du virus de l’hépatite C (VHC) par enquête
triennale et le suivi des patients nouvellement pris en charge pour une infection par le VHB ou le VHC.
Des enquêtes de prévalence en population générale et dans des populations à risque et des analyses
de bases médico-administratives complètent le dispositif. Il est essentiellement coordonné par l’InVS en
lien avec de nombreux partenaires comme les cliniciens des pôles de référence hépatite C, l’Agence
nationale de recherche sur le Sida et les hépatites (ANRS) ou encore l’Institut national de prévention et
d’éducation pour la santé (Inpes).

Les objectifs de ce dispositif sont d’estimer l’incidence du VHB en population générale et l’incidence de
l’infection à VHC dans les populations à risque. Il a pour objectifs également d’estimer la prévalence du
VHB et du VHC dans la population générale et dans les populations à risque, de décrire les activités de
dépistage de ces deux infections et de caractériser les personnes diagnostiquées positives. Enfin, il
contribue à détecter des modes de transmission émergents et à l’évaluation de la politique vaccinale
contre le VHB.

Le comité d’évaluation était composé de trois experts seniors et d’un épidémiologiste junior. La visite
d’évaluation a duré deux jours. Le comité a rencontré les équipes InVS en charge de ce dispositif de
surveillance, et s’est entretenu par téléphone avec des experts de l’Inpes et des experts de la DGS
travaillant sur la thématique des hépatites. Du fait de l’abandon d’un système de surveillance auprès
des déclarants biologistes, il n’a pas été possible de mener des enquêtes auprès de participants.
L’utilité a été jugée auprès d’un panel de 13 utilisateurs seulement. Le comité d’évaluation ne s’est pas
fondé sur les résultats de cette enquête lors de la remise de ses conclusions en raison du faible nombre
de répondants.

Les évaluateurs jugent le dispositif de surveillance des hépatites B et C vaste et réactif. Il couvre à la
fois la population générale et les populations à risque en lien avec les plans de prévention des
hépatites. L’association de différents systèmes permet de surveiller les différentes étapes de l’histoire
naturelle de la maladie de l’exposition à la prise en charge des cas en passant par le dépistage. Le
comité d’évaluation souligne la qualité des retours d’information riches et variés et des synergies et des
partenariats nombreux et actifs. Dans les pistes d’amélioration, les évaluateurs préconisent une refonte
du dispositif de MDO de l’hépatite B aiguë afin d’en améliorer l’exhaustivité en s’appuyant notamment

34
sur la dématérialisation, la réalisation des enquêtes de dépistage à un rythme plus resserré et de définir
un calendrier général pour les enquêtes portant sur des populations à risque élevé d’hépatite B ou C.

Une synthèse portant sur les principaux résultats de ces quatre évaluations est fournie dans le Tableau
1.3.

3.2 Bilan global de ces quatre évaluations

Le bilan global de ces quatre évaluations est issu des différents rapports d’évaluation [29-32].

a) Nombre de personnes impliquées

La durée moyenne d’une évaluation, de la sélection des experts à la remise finale du rapport, est
estimée à 1 an. Quinze experts dont trois épidémiologistes seniors étrangers et cinq épidémiologistes
juniors ont participé aux comités d’évaluation. Près de 60 experts impliquant des épidémiologistes de
l’InVS, des partenaires de la surveillance (CNR, Réseau des GROG, Réseau Sentinelles, CCLIN Nord)
et des experts institutionnels nationaux et étrangers ont contribué à ces évaluations. Près de 250
participants et utilisateurs ont été interrogés dans le cadre de ces évaluations.

b) Recommandations les plus fréquentes pour l’InVS

Au-delà des recommandations spécifiques à chacun des systèmes ou dispositifs évalués, des
recommandations plus génériques sont formulées pour améliorer la stratégie de surveillance de l’InVS.
Elles se déclinent selon trois grands axes portant sur l’organisation et la coordination de la surveillance,
la rétro-information et la recherche d’une meilleure efficience de la surveillance.

Ainsi, trois des quatre comités d’évaluations insistent sur le rôle pivot que doit tenir l’InVS dans la
coordination nationale des dispositifs de surveillance complexes fédérant de nombreux partenaires.
Dans la même perspective, des recommandations sont émises à trois reprises sur l’optimisation des
interfaces entre surveillance régionale assurée par le réseau des Cire et le siège de l’InVS afin d’obtenir
pour l’ensemble des dispositifs de surveillance des estimations régionales fiables et robustes.

Sur la rétro-information et la lisibilité des productions de l’InVS, si les comités d’évaluation ont reconnu
la qualité des données produites, ils ont cependant souligné l’importance de mieux valoriser ces
données dans deux dimensions, la première régionale qui peut être optimisée par une meilleure
articulation organisationnelle comme évoqué ci-dessus. La deuxième, recommandée dans trois

35
évaluations sur quatre, est de mieux valoriser les travaux de surveillance de l’InVS dans des
publications internationales.

Enfin, les comités d’évaluation indiquent des pistes d’amélioration pour une meilleure efficience de la
surveillance proposant ainsi une évolution vers la transmission électronique des déclarations, la mise en
place de systèmes d’information partagés par l’ensemble des acteurs au sein d’un même dispositif, la
mutualisation des ressources en élargissant le champ des indicateurs couverts par les systèmes mis en
place. Des propositions sont également faites pour que l’InVS s’associe avec d’autres partenaires
institutionnels ou universitaires dans le cadre de la mise en place de grandes enquêtes
épidémiologiques ou d’études d’impact de certaines interventions en santé publique afin d’utiliser au
mieux les ressources existantes.

36
Tableau 1.3 : Principales recommandations spécifiques pour les systèmes/dispositifs évalués

Système de Partenaires Utilisateurs/ Points forts Principales recommandations

surveillance ayant Participants Spécifiques
participé à interrogés
l’évaluation
Réseau de CCLIN Paris 48 Utilité pour la prise de décision en Mieux définir les objectifs de
surveillance Nord santé publique surveillance
des bactéries Simplicité du système Apporter des précisions au protocole
multi- national
Très bonne acceptabilité
résistantes*

Système de 41 Qualité des estimations d’incidence Etendre la couverture géographique

surveillance Pérennité et robustesse du système aux départements d’outre-mer
EPIBAC† instauré en 1982 Création d’un comité de pilotage
Simplicité et bonne acceptabilité Etendre la surveillance à d’autres
bactéries d’intérêt
Dispositif de Réseau 142 Dispositif de surveillance clinico- Unification de la surveillance
surveillance de Sentinelles, virologique complet communautaire au sein d’un seul
la grippe réseau des réseau et d’une seule définition de
saisonnière et GROG, cas
Dispositif associant des champs
pandémique ǂ Centre Etendre le plus rapidement possible
disciplinaires multiples
nationaux de la surveillance en temps réel de la
référence mortalité
Grippe Nord Objectifs de surveillance pertinents
Privilégier l’adaptation des systèmes
et Sud et essentiels en termes de santé
de surveillance de grippe saisonnière
publique
aux besoins de la surveillance des
situations de pandémie, par rapport
à la mise en œuvre de nouveaux
systèmes spécifiques à la pandémie
Dispositif de 13£ Dispositif de surveillance vaste et Revoir en profondeur la déclaration
surveillance extensif qui prend en compte la obligatoire de l’infection aigüe par le
des hépatites B diversité épidémiologique des VHB
et C¶ hépatites B et C Inscrire les enquêtes portant sur les
Dispositif réactif et en lien avec les groupes à risque élevé dans une
plans de prévention des hépatites logique de surveillance pluriannuelle.
Des interactions et des partenariats Explorer plus en avant les
nombreux et réactifs possibilités de modélisation pour
estimer la prévalence et la mortalité
des hépatites B et C au niveau
national
Source : références [29-32]
* : réseau de surveillance des bactéries multi-résistantes coordonné au niveau national par le Cclin Paris Nord. Ce réseau de surveillance
constitue l’un des cinq programmes du Réseau d’Alerte d’Investigation et de Surveillance des Infections Nosocomiales de surveillance
(RAISIN) coordonné par l’InVS.† : système de surveillance collectant des informations sur 6 infections invasives bactériennes
(Haemophilus Influenzae, Listeria Monocytogenes, Neisseria meningitidis, Streptococcus agalactiae , pyogenes et pneumoniae) à partir de
laboratoires hospitaliers .ǂ : dispositif comprenant 6 systèmes de surveillance pour la grippe saisonnière (réseau Sentinelles, réseau des
GROG (incluant une partie surveillance virologique), réseau unifié, réseau des urgences hospitalières et réseau SOS médecins,
surveillance virologique par le CNR et 4 systèmes de surveillance grippe pandémique (surveillance des cas individuels, surveillance des
cas groupés, surveillance des cas hospitalisés et surveillance virologique) soit 10 systèmes de surveillance¶ : dispositif comprenant la
déclaration obligatoire de l’infection aigüe par le VHB B, l’activité de dépistage du VHB et du VHC par enquête triennale, le suivi des
patients nouvellement pris en charge pour une hépatite chronique B ou C, des enquêtes de prévalence en population générale et dans des
populations à risque et des analyses de bases médico-administratives soit 13 systèmes de surveillance. £: Utilisateurs uniquement

37
 4. Discussion

Initiée en 2009, la démarche standardisée d’évaluation des systèmes de surveillance selon un protocole
qui inclut l’ensemble des étapes indiquées dans les recommandations internationales est une pratique
encore peu répandue au sein des instituts de santé publique. L’approche institutionnelle systématique
engagée par l’InVS est aussi rarement rapportée dans la littérature. A notre connaissance, seul l’ECDC
a mis en place en 2006-2007 une évaluation systématique des réseaux de surveillance européens.
Cette évaluation n’a cependant pas fait l’objet d’une publication ni d’un rapport public. Avant la création
de cette agence Européenne, chaque réseau était coordonné par un Etat Membre. L’évaluation
systématique de l’ensemble des réseaux de surveillance Européens selon une approche standardisée a
permis de définir les ajustements en vue de la reprise opérationnelle de ces réseaux de surveillance par
l’ECDC [25]. L’Agence de la santé publique du Canada a mené une évaluation de la surveillance
conduite au niveau fédéral [33]. Les objectifs étaient de vérifier la pertinence des surveillances
conduites aux regards des besoins en santé publique, des objectifs et des priorités affichées. Cette
évaluation s’est également intéressée à l’utilisation efficiente ou pas des ressources affectées à la
surveillance. Cette approche globale reste cependant différente de notre démarche car cette évaluation
ne s’est pas intéressée spécifiquement aux performances techniques et à l’utilité des systèmes de
surveillance.

Notre protocole, tout comme celui de l’ECDC a été développé à partir des recommandations sur
l’évaluation des systèmes de surveillance en santé publique élaborées par les US-CDC. D’autres
approches auraient pu être utilisées. En effet, une revue de la littérature parue en 2015 et portant sur
les différents guides ou recommandations sur les évaluations des systèmes de surveillance a identifié
15 approches différentes dans le champ de la santé publique et dans celui de la santé animale [34]. Les
auteurs ont identifié un socle commun d’étapes d’évaluation que sont la description du système à
évaluer, l’élaboration du processus d’évaluation, la mise en œuvre de l’évaluation proprement dite et la
rédaction de conclusions assorties de recommandations. Les auteurs ont retrouvé dans ces guides ou
ces recommandations, 21 attributs visant à évaluer la performance technique des systèmes de
surveillance dont 10 sont inclus dans les recommandations des US-CDC. Par ailleurs, une autre revue
de la littérature parue en 2012 portant sur les évaluations des systèmes de surveillance en santé
publique ou animale a montré d’une part, que près d’un quart des études sélectionnées dans cette
revue s’inspirait des recommandations des US-CDC et que, d’autre part, ces évaluations ne
s’intéressaient qu’à un ou deux des attributs de performance technique [35].

38
Notre approche n’intègre pas non plus l’ensemble des attributs de performance technique. En
particulier, ces évaluations ne cherchent pas à estimer directement certains attributs quantitatifs comme
la représentativité ou la sensibilité qui nécessitent de faire appel à d’autres sources de données ou de
surveillance. Nous avons privilégié l’aspect qualitatif en nous adressant aux participants et aux
utilisateurs potentiels des différents systèmes de surveillance afin d’obtenir une vision globale de l’utilité
de la surveillance produite pour l’aide à la décision et pour l’amélioration des pratiques professionnelles.
Comme indiqué dans les recommandations des US-CDC et dans la littérature [17, 19, 20], l’évaluation
doit rester avant tout un processus souple et doit être adapté aux objectifs et au fonctionnement de
chaque système. Le protocole, et en particulier les questionnaires soumis aux participants et aux
utilisateurs ont dû être adaptés à la spécificité de chaque système évalué.

L’expérience que nous rapportons indique la faisabilité du développement d’un protocole générique et
de son adaptation à différents systèmes ou dispositifs de surveillance dont les objectifs et les
fonctionnements diffèrent. L’utilité pour l’aide à la décision, pour la surveillance épidémiologique ou pour
l’amélioration des pratiques professionnelles est reconnue de manière très favorable dans l’ensemble
des évaluations. L’évaluation de la performance technique des différents systèmes ou dispositifs
évalués est globalement positive. De façon générale, les recommandations n’ont pas remis en cause ni
les fonctionnements, ni les objectifs de surveillance. Elles tracent plutôt des pistes d’amélioration vers
une meilleure reconnaissance du rôle central de l’InVS dans la surveillance nationale, vers une
optimisation de la cohérence et de l’organisation des systèmes de surveillance complexes. Elles
préconisent une recherche d’efficience par mutualisation de certains systèmes, par la mise en place de
systèmes plus performants et économes ou par la recherche de partenariat. Si ces recommandations
apparaissent relativement consensuelles, certaines n’en sont pas pour autant sans enjeux
organisationnels ou institutionnels. Ainsi la recommandation de mutualiser les deux réseaux de
surveillance de la grippe en médecine générale (Réseau des GROG et le réseau Sentinelles) ne
pouvait être qu’à l’origine de tension, tant l’identité historique de ces derniers était grande. Le fait que
cette recommandation soit issue d’un processus d’évaluation porté par une équipe externe
d’évaluateurs lui donne un caractère d’indépendance et de transparence incontestable par l’ensemble
des parties prenantes et facilite grandement sa mise en œuvre même si celle-ci est complexe.

Au-delà de ces recommandations pratiques et l’apport d’un regard extérieur sur les résultats produits, la
mise en place d’un processus d’évaluation au sein de l’InVS a engendré des réflexions et des
discussions enrichissantes sur des aspects stratégiques de la surveillance, aspects le plus souvent

39
négligés ou peu considérés par manque de temps et parce que les épidémiologistes et leur
encadrement sont principalement investis dans les activités opérationnelles quotidiennes.

Par ailleurs, ce processus est à l’origine de la mise en place progressive d’une démarche qualité pilotée
par un groupe de travail transversal associant une approche de maitrise des risques, une instance de
priorisation de nouveaux projets et une extension du processus d’évaluation à d’autres champs de
surveillance (maladies chroniques, santé environnement et santé au travail).

Cette démarche a cependant montré certaines limites. Ces évaluations sont longues (1 an en
moyenne). Elles impliquent une préparation importante de la part des équipes en charge de la
surveillance, une coordination rigoureuse et une planification minutieuse. Elles nécessitent la
participation et la disponibilité de nombreux experts. La fréquence initialement retenue de deux
évaluations par an n’a pu être tenue du fait des éléments précédemment cités. La complexité et la
longueur du processus rendent difficile l’évaluation de tous les systèmes de surveillance mis en place
au sein de l’InVS. A titre d’exemple, le département des maladies infectieuses animait ou coordonnait
en 2009, 72 systèmes de surveillance. L’évaluation de l’ensemble de ces systèmes, à raison d’un par
an, demanderait plusieurs décennies. Pour pallier à cette difficulté, l’InVS a développé un nouveau
protocole (dit d’auto-évaluation)1 plus simple et plus court qui représente une alternative au processus
d’évaluation plus formelle. Des critères sont mis en place pour assigner un type d’évaluation à chaque
système. Ainsi, dans le futur, le protocole d’évaluation décrit dans ce travail est dorénavant réservé aux
dispositifs de surveillance complexes associant plusieurs types de systèmes de surveillance.

Par ailleurs, afin de garantir une sélection plus rigoureuse et objective des experts évaluateurs, l’InVS a
lancé un appel à candidatures d’experts pour ces évaluations. De même, une réflexion a été engagée
sur la sélection des utilisateurs potentiels (jusque-là fournie par les équipes du système de surveillance
évalué) afin de limiter un biais de sélection (favorable) de ces utilisateurs. L’expérience d’une des
quatre évaluations a montré, par ailleurs, qu’un certain nombre d’experts considérés comme utilisateurs
potentiels ne l’étaient pas réellement [36]. Concernant le nombre de participants et d’utilisateurs, les
effectifs initialement définis dans le protocole (respectivement 30 et 20) sont dorénavant discutés pour
chacun des systèmes ou dispositifs évalués.

La question des coûts et de l’efficience de la surveillance a été soulevée par certains comités
d’évaluation qui ont préconisé des pistes de mutualisation de certaines surveillances ou de

1
Données personnelles InVS

40
dématérialisation de certaines déclarations. La dimension médico-économique n’a pas été intégrée
dans le protocole initial. Seule l’estimation des coûts de surveillance était demandée de façon
facultative. Elle a pu être réalisée dans deux des évaluations2.

La question de l’utilité de ces évaluations, dont nous avons pu montrer la relative lourdeur pour l’InVS,
qui les promeut reste posée, en particulier, en quoi ces évaluations servent la stratégie d’amélioration,
d’optimisation et de coordination de ses missions de surveillance ? Sans avoir conduit une évaluation
de l’impact de ces évaluations, globalement, l’expérience pratique a montré que la majorité des
recommandations opérationnelles ont été mises en œuvre formellement dans le cadre de la
programmation annuelle. En particulier, la recommandation de mutualiser les deux systèmes de
surveillance de la grippe en médecine de ville mentionnée ci-dessus a conduit l’InVS à demander aux
deux réseaux de se fondre en un seul. Cette demande n’ayant pas pu être mis en œuvre, un appel à
projet a été réalisé sur la base d’un cahier des charges et a abouti à un réseau unique de surveillance
de la grippe en médecine ambulatoire en 2014 [37].

2 Données personnelles InVS. L’estimation des coûts n’apparait pas dans les rapports finaux publics

41
 5. Conclusion

Fondé sur un processus incluant de nombreuses dimensions, la démarche d’évaluation d’un système
de surveillance est utile et nécessaire afin d’optimiser la qualité des informations produites par la
surveillance. L’évaluation d’un système de surveillance doit rester cependant souple et pouvoir être
adaptée à toutes modalités de surveillance comme nous l’avons montré ci-dessus. L’InVS s’est engagé,
depuis 2009, dans une stratégie d’évaluation formelle et standardisée et a depuis optimisé certains de
ces processus de décision en termes de programmation et de procédure qualité. Au-delà de ces
améliorations institutionnelles, cette démarche est à l’origine de nouveau travaux scientifiques en lien
avec les méthodes d’évaluation des systèmes de surveillance et en particulier des questionnements
sont apparus sur les coûts et les bénéfices de la surveillance en santé publique. Afin d’éclairer le sujet,
un état des lieux de la littérature sur les analyses médico-économiques de systèmes de surveillance a
été entrepris et fait l’objet de la seconde partie de ce travail.

42
II. Revue de la littérature sur les évaluations médico-économiques des systèmes
de surveillance en santé publique

Un article issu de cette partie a été publié dans la revue

« European Journal of Public Health ». Il figure en Annexe 2.1

43
 1. Introduction

Au décours du processus d’évaluation décrit précédemment, la prise en compte de l’efficience de la

surveillance en évaluant les coûts et les bénéfices engendrés par celle-ci est devenue un sujet de
questionnement scientifique et d’évaluation. Les recommandations de l’US-CDC précisent que
l’estimation des coûts des systèmes de surveillance fait partie intégrante du processus d’évaluation et
de la description du fonctionnement du système. Le périmètre des coûts à intégrer devrait contenir au
minimum les coûts en personnel et en matériels bureautique et technique. Elles indiquent, par ailleurs,
que l’évaluation des coûts de surveillance pourrait se faire dans une évaluation économique plus
formelle et précisent que les coûts engendrés doivent être évalués au regard des bénéfices en terme de
prise de décision, de prévention ou de recherche entre autres. Les méthodes nécessaires à ce type
d’évaluation ne sont cependant pas clairement décrites dans ces recommandations. C’est pourquoi les
auteurs précisent ensuite, que pour certains systèmes « une approche plus réaliste serait d’évaluer les
coûts au regard des objectifs et de l’utilité du système de surveillance » [20]. Un rapport de l’OMS
datant de 2005 s’interroge sur la question des coûts et des bénéfices des systèmes de surveillance en
santé publique. Dans leur conclusion, les auteurs stipulent que « peu de travaux théoriques et
empiriques ont été menés pour poser les prémices de mesure des bénéfices. La majorité des
évaluations se concentrent sur le fonctionnement et la structure des systèmes de surveillance et de
réponse plutôt que de mesurer leur impact » [38]. Dans une revue de la littérature publiée en 2015 citée
précédemment, qui répertorie les guides et recommandations pour les évaluations des systèmes de
surveillance, les auteurs montrent que les attributs d’ordre économique sont rarement considérés et ne
sont mentionnés que dans deux approches sur les quinze identifiées [34].

Afin de dresser un état des connaissances et des travaux menés dans le champ de l’évaluation médico-
économique des systèmes de surveillance en santé publique, nous avons réalisé une revue
systématique de la littérature sur le sujet. Dans le cadre de cette revue, les méthodes utilisées pour
estimer les bénéfices d’un système de surveillance sont décrites et analysées.

2. Méthodes

Cette revue de la littérature est menée selon la méthode PRISMA [39] dont la grille de contrôle
permettant de vérifier que tous les critères ont été pris en compte dans la revue se trouve en annexe
2.2. Selon les recommandations du Centre de revue et de dissémination de l’Université de York, il n’y a

44
pas de consensus établi sur le nombre de bases de données à interroger pour une revue de la
littérature. Ces recommandations mentionnent deux bases principales que sont « Medline » et
« Embase ». Elles préconisent également d’interroger des bases de données plus spécialisées en
fonction de la thématique de la revue de littérature [40].

La recherche est menée sur deux bases de données « MEDLINE » et « Scopus ». Cette dernière base
de données dépend du même éditeur que la base de données « Embase » mais couvre plus de revues
à comité de lecture (21 000 revues versus 8 000). Nous avons également mené une recherche la base
de données des évaluations médico-économique développée par le centre de revue et de dissémination
de l’Université de York1,

La recherche est ciblée sur deux sujets principaux : les systèmes de surveillance en santé publique et
les évaluations médico-économiques. Les évaluations médico-économiques sont définies comme
« l’analyse comparative d’options possibles sur la base de leurs coûts comme de leurs conséquences ».
Les quatre principales méthodes d’évaluation médico-économiques sont les analyses cout-bénéfice
(ACB), les analyses coût-efficacité (ACE), les analyses coût-utilité (ACU) et les analyses de
minimisation des coûts [41].

L’ensemble de la recherche comprend cinq stratégies (figure 2.1). La stratégie de recherche N°1
interroge la base de données « MEDLINE » avec des termes « MeSH (Medical Subject Heading) » afin
d’utiliser le thesaurus structuré de la base de données. La stratégie de recherche N°2 interroge la base
de données « MEDLINE » en utilisant des « mots textes (textword) » avec les termes ‘surveillance en
santé publique’ et ‘veille’ dans le titre et dans l’abstract, et les termes ‘coûts’ et ‘bénéfice’ dans le titre.
La stratégie de recherche N°3 interroge la base de données ‘Scopus’ avec l’équivalent des « MesH »
que sont les mots clés (key word). La stratégie de recherche N° 4 conduite dans la base de données
« Scopus » interroge la base de données avec des « mots texte », identiques à ceux de la stratégie
n°2, dans les titres. Les recherches avec des « mots texte » permettent de repérer des articles mal ou
pas encore indexés dans les bases de données interrogées. En complément, la stratégie de recherche
N°5 interroge la base de données de l’université de York (NHS-EED) en associant le terme surveillance
et les termes d’analyse médico-économique d’intérêt. Les critères d’inclusion sont tous les articles
publiés en anglais ou en français dans une revue à comité de lecture portant sur les évaluations
médico-économiques d’un système de surveillance en santé publique. Les méthodes d’évaluation

1http://www.crd.york.ac.uk/CRDWeb/

45
médico-économiques éligibles sont les ACB, les ACE et les ACU. La recherche a été menée sur tous
les articles publiés dans les deux bases de données jusqu’en décembre 2013 inclus. Les critères
d’exclusion concernent les analyses de minimisation des coûts car dans ces analyses, seuls les coûts
sont comparés et les bénéfices sont supposés équivalents [41]. Les comparaisons de coûts entre deux
systèmes de surveillance, les évaluations de coûts seuls et les évaluations d’autres attributs de
performances techniques (réactivité, exhaustivité, acceptabilité…) sont également exclues. Par ailleurs,
dans l’objectif d’identifier des méthodes reproductibles d’évaluations médico-économiques en santé
publique, les évaluations médico-économiques dans le champ de la surveillance animale sont exclues.
Enfin, les articles écrits dans une autre langue que l’anglais ou le français ne sont pas pris en
considération.

Figure 2.1 : stratégies de recherche utilisées dans la revue de la littérature

Stratégie de recherche 1 (base de données « MEDLINE »):
Population surveillance [MeSH] AND Cost-benefit analysis* [MeSH]
Stratégie de recherche 2 (base de données « MEDLINE »):
("Public health Surveillance"[tiab] OR watch [tiab]) AND ((cost*[ti] OR economic*[ti] OR financ*[ti]) AND
(effective*[ti] OR effic*[ti] OR benefi*[ti] OR utilit*[ti]))
Stratégie de recherche 3(base de données « Scopus »):
(population surveillance (keywords) AND cost-benefit analysis (Keywords)
Stratégie de recherche 4 (base de données « Scopus »):
TITLE("Public health surveillance") OR TITLE(watch)) AND TITLE(cost OR costs OR economic* OR
financ*) AND TITLE(effective* OR effic* OR benefi* OR utilit*))
Stratégie de recherche 5 (« base de données NHS-EED »):

« Surveillance » AND (« Cost-benefit analysis » OR “cost-effectiveness analysis” OR “cost-utility

analysis”)
*: Cost-benefit analysis [MeSH] inclut toutes les formes d’analyses médico-économiques

Une première revue des articles sélectionnés par ces différentes stratégies de recherche est effectuée
sur le titre et les abstracts afin d’exclure d’une part, les articles écrits dans une autre langue que le
français ou l’anglais et les articles en lien avec la surveillance vétérinaire d’autre part. Les autres articles
sont éligibles pour une lecture complète afin d’identifier ceux répondant aux critères d’inclusion. En cas
de doute, une discussion collégiale (avec les 2 directeurs de thèse) était engagée avant de prendre la
décision d’inclusion ou d’exclusion.

46
Afin de répondre aux objectifs principaux de cette revue, une sélection des articles satisfaisant les
critères d’inclusion est effectuée. En conformité avec les recommandations internationales sur les
revues de la littérature des analyses médico-économiques, les articles sélectionnés sont analysés en
reprenant les principaux items de la grille d’analyse issue du rapport du « Consolidate Health Economic
Evaluation Reporting Standards » (CHEERS) [42]. Une attention particulière est portée aux méthodes
d’estimation des bénéfices.

3. Résultats

3.1 Sélection des études

Les deux stratégies de recherches dans la première base de données « MEDLINE » ont conduit à 407
articles dont 5 sont retrouvés dans les deux stratégies. Après exclusion de ces doublons, 402 articles
sont identifiés dans cette base de données. Les deux stratégies de recherche dans la base de données
« Scopus » permettent de retrouver 556 articles. La recherche dans les deux bases de données conduit
donc à un total de 958 dont 343 étaient identifiés dans les deux bases de données aboutissant, après
exclusion de ces doublons, à 615 articles originaux. Après une première lecture des titres et des
abstracts, 21 papiers écrits dans une autre langue que le français ou l’anglais et 27 articles en lien avec
la surveillance vétérinaire sont exclus. Au final, 567 articles restent éligibles pour une lecture complète.

Parmi les 567 articles, 106 sont des évaluations médico-économiques (figure 2.2). Elles concernent
majoritairement (n=80) des interventions cliniques (dépistage, traitement, vaccination). Parmi les 26
autres évaluations médico-économiques, 17 portent sur des interventions en santé publique et
finalement 9 sont des évaluations médico-économiques de systèmes de surveillance [43-51]. Parmi les
9 études retenues, 8 sont identifiées dans les deux bases de données de recherche, une est retrouvée
uniquement dans la base de données « Scopus » [44]. Parmi les 567 articles, 461 articles sont exclus
car ils ne sont pas des évaluations médico-économiques. Les différents types de ces 461 articles sont
décrits dans la figure 2.3.

La recherche complémentaire effectuée dans la base de données NHS-EED a identifié 3 articles déjà
sélectionnés par la précédente recherche [43, 45, 51]. L’analyse des références des 9 articles
sélectionnés ne permet pas de retrouver d’autres articles répondant aux critères d’inclusion. Parmi les 9
articles sélectionnés, 2 d’entre eux [47, 50] avaient référencé un autre des articles sélectionnés [45, 49].

47
Finalement, 9 études sont sélectionnées sur 567 références identifiées soit 1,5% du total initialement
détecté.

Figure 2.2 : Diagramme de sélection des articles remplissant les critères d’inclusion

48
Figure 2.3 : Distribution par type des 461 articles qui ne sont pas des évaluations médico-économiques

3.2 Résumé des études sélectionnées

Les études sélectionnées ont été publiées entre 1986 et 2010. Le sujet de ces études porte sur les
maladies infectieuses pour 5 d’entre elles (infection à VIH, épidémie de salmonelle, hépatite aigüe A,
infections à méningocoque et infections à Escherichia Coli (EC) O157 :H7) [45-47, 49, 50]. Trois études
ont pour sujet une exposition environnementale (exposition à un épisode caniculaire, exposition
professionnelle susceptible de provoquer des crises d’asthme, exposition malveillante au charbon) [43,
44, 51]. Enfin, une étude porte sur la mise en place d’un système de déclaration électronique [48]. Ces
évaluations ont été conduites aux Etats-Unis pour 5 d’entre-elles [43-46, 51], au Royaume-Uni pour 3
[47-49] et au Burkina Faso pour 1 [50]. Concernant le type d’évaluations économiques, 5 sont des ACB
[44-46, 48, 49], 3 sont des ACE [43, 47, 50] et la dernière, une ACU [51].

3.3 Estimation des bénéfices

Concernant les ACB, deux d’entre-elles comparent 2 modalités de surveillance (surveillance active
versus surveillance passive et déclaration électronique versus saisie manuelle des données). Les
bénéfices sont estimés par le gain des coûts des infections évitées par la surveillance active pour l’une

49
et par le gain de temps acquis par la déclaration électronique pour l’autre [46, 48]. Une étude portant
sur une épidémie de salmonelle en lien avec la consommation de barres chocolatées estime les
bénéfices de la surveillance par le coût des infections et des décès potentiels évités sous deux
scénarios : les infections potentielles évitées grâce à la mise en place précoce des mesures de contrôle
et la prévention de toute l’épidémie grâce à des mesures de prévention primaire [49]. La quatrième
étude porte sur un système de surveillance d’infections groupées à EC O157:H7 et comme la
précédente, estime les bénéfices de la surveillance par les coûts des infections évitées. Cependant, ne
pouvant estimer le nombre de cas évités lors d’une investigation, les auteurs ont calculé un nombre de
cas minimum que le système de surveillance doit détecter afin que le coût de fonctionnement du
système soit inférieur ou égal au coût des infections détectées à EC O157 :H7. Ce nombre minimum de
cas à identifier est estimé pour la première année de fonctionnement et pour chaque année sur une
durée de 5 ans [45]. La cinquième ACB estime les bénéfices d’un système de surveillance et d’alerte
canicule par le coût des vies sauvées durant les jours où le système a émis une alerte sur une période
de 3 ans. L’excès de mortalité en lien avec la canicule est estimé par régression logistique. Les coûts
des vies humaines estimés dans cette étude proviennent de deux études de la littérature [44].

Concernant les ACE et l’ACU, deux développent un modèle de Markov dans lequel sont comparées
différentes stratégies de surveillance ou de surveillance et de réponse. Dans la première, les auteurs
comparent une surveillance active par dépistage systématique versus une surveillance passive de
l’asthme professionnel dans une cohorte théorique de travailleurs exposés à l’isocyanate [51]. La
seconde étude modélise une menace biologique par inhalation de charbon dans une cohorte théorique
de 1000 individus sur plusieurs sites et dans une cohorte 100 000 individus sur un seul site
respectivement. Les stratégies de surveillance et de réponse comparées sont soit la vaccination, soit un
système de détection précoce et de réponse soit aucune intervention. Ces stratégies sont comparées
sous deux hypothèses que sont une attaque certaine (p=1) et une attaque peu probable (p=0.001) [43].
La troisième étude repose sur un schéma expérimental de type avant/après. Il concerne la mise en
place d’un dispositif intégré de surveillance et de réponse pour les infections à méningocoque. Les
données issues de la surveillance des infections à méningocoque sur les 7 années précédant la mise
en place du dispositif sont comparées à celles des 5 premières années de la mise en place du
dispositif. Les auteurs font l’hypothèse que les différences trouvées dans l’épidémiologie de la maladie
sont dues à la mise en place de ce dispositif de surveillance et de réponse [50 Ces trois études
expriment les résultats sous forme d’un ratio coût-efficacité (utilité) différentiel pour la stratégie la plus
efficiente. Les résultats sont exprimés en termes de vie sauvées, de cas évités ou d’années de vies
gagnées pondérées par la qualité (Quality Adjusted Life Years, QALYs). La quatrième étude tente

50
d’évaluer le ratio coût-efficacité de la surveillance de l’infection par le VIH. Les auteurs soulignent que
ces activités de surveillance font partie intégrante d’un programme intégré de prévention de dépistage
et de prise en charge des patients infectés par le VIH. Les données issues de la surveillance jouent un
rôle important dans les campagnes de prévention et de promotion de la santé en identifiant les sujets et
les pratiques à risque. Les données de surveillance sont utilement employées dans le cadre de
l’allocation des ressources dédiées aux traitements et aux soins des personnes déjà infectées. Les
auteurs ont envisagé deux méthodes d’évaluation. La première, plus proche d’une ACB que d’une ACE,
estime le nombre d’infections que les données de surveillance permettraient d’éviter sous l’hypothèse
que l’information produite par la surveillance et utilisée dans les campagnes de prévention ait un impact
sur le comportement des personnes non infectées. Les auteurs comparent les coûts du programme et
celui d’un patient atteint par l’infection par le VIH dont la durée de vie a été estimée à 12 ans et 11 mois
lors de la période de l’étude (1993-1994). En divisant le coût du programme de surveillance par le coût
d’un patient atteint d’infection par le VIH, ils ont déterminé le nombre de cas d’infection évitables par an
grâce aux données de la surveillance. La deuxième approche estime un ratio coût-efficacité (C/E)
acceptable pour le programme de surveillance. Basée sur un ratio coût-efficacité médian issu de 116
études coûts-efficacité publiées au Royaume-Uni, les auteurs ont estimé le nombre de QALYs que la
surveillance et l’ensemble du programme de prévention et de traitement de l’infection par le VIH
devraient éviter afin d’être considéré comme coût-efficace [47].

3.4 Analyse méthodologique

En s’appuyant sur la grille d’analyse CHEERS [42], les critères suivants ont été analysés : population
cible, lieu de l’étude, période d’étude, perspective utilisée pour l’analyse des coûts, type de coûts
intégrés dans l’analyse, actualisation des coûts, type de bénéfices évalués, existence d’une analyse de
sensibilité et résultats de l’analyse. Les principaux éléments sont décrits dans les Tableaux 2.1 et 2.2.

La population cible concerne un pays ou un état fédéral américain [45, 47, 50], des localités territoriales
[46, 49] ou une ville ([44, 48]). Deux études se sont intéressées via leur modèle à des populations
théoriques [43, 51]. L’horizon temporel est précisé pour quatre études ayant utilisé un modèle, les coûts
sont ajustés sur la période d’analyse pour ces quatre études [43, 45, 50, 51]. Trois études sont basées
sur des évènements rétrospectifs d’une durée de 22 semaines à 3 ans [44, 46, 49]. Deux études portent
sur une année de surveillance [47, 48].

51
L’estimation des coûts de surveillance varie selon les études et dépend d’une part, du périmètre des
activités de surveillance et de réponse considéré par les auteurs et d’autre part, de la perspective
utilisée qui a été précisée dans 5 études [45, 47, 49-51]. Pour les quatre autres études, l’estimation de
coûts ne concerne que le fonctionnement du système [43, 44, 46, 48]. Certaines études incluent les
coûts directs en lien avec le système de surveillance (fonctionnement, coût en capital, ressources
humaines) [47, 48] tandis que d’autres incluent les coûts en lien avec les traitements ou ceux en lien
avec les confirmations biologiques [43, 45, 46, 50]. Dans deux parmi les trois ayant adopté une
perspective sociétale, les coûts indirects en lien avec la perte de productivité et ceux en lien avec les
souffrances des patients sont intégrés [49, 51]. Les mesures des bénéfices sont pour 4 des 5 ACB, le
coût des infections évitées ou le coût des vies sauvées par les activités de surveillance et de réponse
[44-46, 49]. Pour une étude, le bénéfice est estimé en termes de gain de temps [48]. Pour 3 ACE/ACU,
les résultats évalués sont le nombre de QALYs gagnés, le nombre de cas évités ou le nombre de décès
évités par la stratégie la plus efficiente [43, 50, 51]. Pour une ACE, l’estimation ne repose pas sur une
comparaison de stratégie de surveillance et fait appel à des ratios C/E issus d’autres interventions en
santé publique [47]. Les coûts sont actualisés dans quatre études [45, 47, 50, 51] ; deux ne les ont pas
actualisés [43, 44]. L’analyse des coûts dans les trois dernières études qui sont des ACB est
rétrospective [46, 48, 49]. Dans les 5 études ayant utilisé un modèle [43-45, 50, 51], quatre d’entre
elles procèdent des analyses de sensibilité [43, 45, 50, 51].

Parmi les 5 ACB, quatre d’entre-elles concluent à un bénéfice monétaire ou en gain de temps positif de
la mise en place soit d’une modalité de surveillance particulière, soit des activités de surveillance et de
réponse en lien avec un phénomène épidémique ou environnemental [44, 46, 48, 49]. Dans la
cinquième ACB, les auteurs considèrent un seuil de détection minimum de cas à détecter afin de
considérer la surveillance comme coût-bénéfique. Ce seuil de détection minimum est de 5 infections
évitées par an que les auteurs mettent en perspective avec le nombre d’infections déclarés la même
année qui était de 90 [45]. Parmi les 4 ACE/ACU, la première considère qu’une surveillance active par
dépistage de l’asthme professionnel est coût-efficace en comparaison avec une surveillance passive.
La seconde estime la mise en place d’un programme de surveillance et de réponse des infections à
méningocoques coût-efficace en comparaison avec l’absence de programme. La troisième estime que,
sous un des différents scénarios envisagés (attaque certaine p=1 et 100 000 personnes exposées), le
système de surveillance et de réponse est coût-efficace en comparaison avec une stratégie sans
surveillance et réponse. Les auteurs soulignent cependant, que le système de surveillance seul a un
faible impact dans le ratio C/E. Dans la dernière ACE, les auteurs estiment un seuil minimum de
détection d’infections afin de considérer le programme de surveillance et de prévention de l’infection par

52
le VIH coût-efficace (en comparaison avec d’autres interventions de santé). Ce seuil de détection
estimé à 333 infections évitées par an et est mis en perspective avec les nouvelles infections déclarées
par an qui étaient de 2 514, l’année de l’étude [43, 47, 50, 51].

4. Discussion

Alors que l’efficience de la surveillance devient une question essentielle pour toutes les agences de
santé publique et que l’allocation des ressources aux différents programmes représente un enjeu
important de priorisation, les résultats issus de cette revue de la littérature indiquent que l’analyse
médico-économique des systèmes de surveillance en santé publique reste un domaine peu exploré.
Seules 9 études ont pu être identifiées entre 1985 (date la première étude) et 2010 (date de la dernière
étude). Bien que la recherche bibliographique s’étende jusque fin 2013, on constate l’absence de
publication dans le domaine sur les trois dernières années de la recherche bibliographique.

Une revue de la littérature datant de 2012 précédemment citée et portant sur les évaluations des
systèmes de surveillance en santé publique et en santé animale répertorie les attributs de performance
technique étudiés dans ces évaluations. Les critères les plus étudiés sont l’exhaustivité, la réactivité et
la qualité des données. Dans cette revue, les auteurs identifient par ailleurs, 5 études de coût-efficacité
dont 3 en santé publique. Parmi ces 3 études, une seule également retrouvée dans notre revue répond
à la définition d’analyse médico-économique [47]. Les deux autres études sélectionnées sont une
analyse comparative de coûts d’une part et une analyse comparative de coûts et de performance
(basée sur un score comprenant différents items dont les proportions de cas détectés, déclarés ou
confirmés) d’autre part [52 , 53]. Les auteurs de cette revue soulignent également la rareté des
évaluations médico-économiques et plaident en faveur d’un processus d’évaluation standardisé plus
simple que les recommandations de l’US-CDC et qui intègre pleinement la dimension économique [35].
Ils rejoignent en cela les auteurs de la revue de la littérature portant sur les différents protocoles et
recommandations pour les évaluations des systèmes de surveillance pour insister sur l’importance
d’intégrer l’aspect économique dans l’évaluation des systèmes de surveillance [34, 35]. L’absence de
méthodologie clairement définie dans les différentes recommandations pourrait en partie expliquer le
peu de littérature publiée sur les analyses médico-économiques de systèmes de surveillance.

Dans cette revue de la littérature, trois méthodes d’analyses médico-économiques ont été retenues : les
ACB, les ACE et les ACU. Les deux dernières méthodes citées fournissent des informations

53
importantes en comparant différentes stratégies de surveillance et en les mettant en perspective avec
d’autres interventions de santé [54]. Cependant, le bénéfice mesuré dans ces études est limité au
nombre d’évènements de santé prévenu par une stratégie par rapport à une autre. Dans le cadre des
systèmes de surveillance, les ACE et les ACU devraient comparer idéalement une stratégie de
surveillance versus aucune surveillance afin d’estimer le bénéfice propre à cette stratégie, ce qui pose
des problèmes à la fois éthiques (peut-on se passer de certaines surveillances ?) et de faisabilité
lorsque l’on se pose la question du bénéfice d’une surveillance déjà en place.

Les analyses coût-bénéfice retenues dans cette revue de la littérature estiment les bénéfices de la
surveillance en évaluant le nombre de cas ou de décès prévenus par la surveillance et attribuent une
valeur monétaire à chaque cas ou décès prévenu. Si les coûts engendrés par le système de
surveillance sont inférieurs ou équivalents aux coûts du traitement des cas ou des décès prévenus,
alors le système de surveillance est considéré comme coût-bénéfique [55]. Cette méthode
classiquement utilisé dans l’ensemble des ACB implique l’estimation de nombreux coûts comme ceux
des différentes présentations cliniques, des différents stades de la maladie ou encore ceux des
différents traitements possibles. Dans le cas des décès, il est nécessaire, de plus, de disposer de
données sur la valeur monétaire d’une vie sauvée à différents âges ou à défaut de mettre en place des
études ad hoc.

L’estimation des coûts d’une intervention de santé répond à une démarche standardisée et nécessite
une approche méthodologique par étapes qui permet de définir la perspective utilisée, de décrire
l’ensemble des coûts directs et indirects, d’inventorier l’ensemble des ressources impliquées et
d’assigner une valeur monétaire à chacune de ces ressources. Par ailleurs, dans le cadre d’analyses
médico-économiques, il convient d’appliquer un taux d’actualisation aux futurs coûts et bénéfices
engendrés par une intervention de santé [56]. Dans la présente revue de la littérature, l’analyse des
coûts varie beaucoup d’une étude à l’autre au regard des types de coûts inclus dans la surveillance
mais aussi et surtout au regard des activités de surveillance considérées par les auteurs de chaque
étude. Si l’on se réfère au rapport de l’OMS [38] portant sur les coûts et les bénéfices d’un système de
surveillance et de réponse, les auteurs de ce rapport préconisent d’inclure dans l’analyse de coûts, ceux
liés aux activités de surveillance d’une part mais aussi ceux liés à la réponse. Le périmètre d’activités
considérées (surveillance et réponse) répond selon ces auteurs à la finalité même de cette surveillance
qui est de mettre en place des mesures de réponse et de contrôle dès qu’une menace sanitaire est
avérée. Un cadre conceptuel d’un système de surveillance en santé publique publié en 2002 décrit six
activités principales de surveillance comme la détection, l’enregistrement des données ou l’analyse et

54
deux activités de réponse (à court et à long terme) comme composants principaux d’un système de
surveillance. Ce cadre conceptuel pourrait aider, s’il était suivi, à mener des analyses de coûts plus
standardisés [57]. Plusieurs études de cette revue de la littérature [43, 45, 49, 50] ont inclus les coûts
en lien avec les activités de réponse permettant ainsi aux auteurs de l’étude d’estimer les bénéfices par
le coût des cas prévenus par ces activités. Néanmoins, cette approche est plus difficile à mettre en
œuvre lorsque l’objectif principal des activités de surveillance n’est pas en lien avec une réponse
immédiate. Cette difficulté est illustrée dans une des études sélectionnées et qui porte sur la
surveillance de l’infection par le VIH. Les auteurs soulignent leur difficulté à estimer les bénéfices
apportés par cette surveillance qui est cependant cruciale pour guider les mesures de prévention et
pour aider à l’allocation de ressources des différentes activités de promotion de la santé. Les auteurs
indiquent ainsi que les bénéfices engendrés par cette surveillance ne peuvent être distingués de ceux
apportés par l’ensemble du programme de lutte contre le VIH qui comprend un large spectre d’activités
de prévention, de dépistage et de surveillance [47].

Si l’on revient aux recommandations des US-CDC, les coûts et les bénéfices d’un système de
surveillance en santé publique doivent être évalués au regard d’autres critères tels que l’utilité du
système de surveillance ou d’autres attributs de performances techniques. Les méthodes d’estimation
des coûts et des bénéfices ne prennent pas en compte l’ensemble de ces critères et pourraient mener à
une surestimation ou une sous-estimation de ces bénéfices si certains des objectifs assignés
initialement à la surveillance n’étaient pas atteints ou si au contraire, l’utilité de la surveillance telle que
perçue et jugée par les parties prenantes était plus importante que le seul coût du nombre de cas évités
par les activités de réponse en lien avec cette surveillance. Plus généralement, estimer les bénéfices
d’une surveillance uniquement par les coûts des cas évités peut paraître une approche limitée car
d’autres facteurs non monétaires doivent être considérés. La perception de la société, du pouvoir
politique et des directions d’administration de la santé que les menaces sanitaires potentielles sont
surveillées et contrôlées de façon réactive peut engendrer, notamment par le relais des média, un
sentiment de sécurité et de réassurance. Ainsi d’autres bénéfices économiques ou sociétaux de la
surveillance et plus largement de la veille sanitaire existent lorsque des épidémies de grande ampleur
sont évitées ou dont les conséquences peuvent être sensiblement réduites quand elles sont détectées
précocement, permettant aux personnes de continuer à travailler et à consommer.

Cette revue de la littérature présente certaines limites. La première concerne la recherche

bibliographique. Le terme ‘surveillance en santé publique’ est un terme spécifique. Nous avons donc
choisi un terme MESH plus générique dans « MEDLINE » : Surveillance des populations dans lequel

55
est inclus le terme spécifique : surveillance en santé publique. Ce choix a amené, en conséquence, une
sélection d’un nombre important d’études cliniques et médicales et une faible proportion d’études en
santé publique. Parmi les neuf études sélectionnées dans cette revue, huit sont retrouvées dans les
deux bases de données interrogées. Ces deux éléments permettent d’affirmer que peu d’évaluations
médico-économiques de systèmes de surveillance en santé publique ont été publiées. Le risque d’avoir
manqué un article est probablement très faible. D’autres stratégies de recherche ont été testées. Une
stratégie de recherche avec le terme ‘Surveillance en santé publique’ ne permet de retrouver que 7
références et aucune de celles finalement sélectionnées dans cette revue de la littérature. Par ailleurs,
une recherche sur l’évaluation des systèmes de surveillance et du type d’évaluation (médico-
économique ou non) conduit à un nombre important de références (plus de 1200) et ne retrouve pas
l’ensemble des études sélectionnées avec la stratégie de recherche finalement retenue.

La deuxième limite de cette revue repose sur la distinction parfois ténue entre surveillance en santé
publique et surveillance médicale. Certaines des études sélectionnées [43, 50, 51] dans cette revue ont
fait l’objet de discussion afin de décider si elles relevaient ou non de la surveillance. Enfin, cette revue a
pour objectif initial de faire un état des lieux dans un champ peu ou pas exploré et non pas de revoir ou
d’analyser la qualité des analyses publiées. Certaines difficultés méthodologiques et certaines
différences entre les études sont soulignées afin de mettre en lumière l’absence de méthodologie claire
et standardisée pour les analyses médico-économiques dans le champ de la santé publique. L’objectif
secondaire est de décrire les méthodes utilisées dans cette étude et non les résultats bien que la
plupart de ces études ont considéré que la surveillance étudiée présentait un coût-bénéfice favorable.

5. Conclusion

Cette revue de la littérature démontre que peu d’études visant à estimer les bénéfices d’un système de
surveillance ont été publiées. L’approche la plus fréquemment utilisée consiste à estimer les bénéfices
d’un système de surveillance par le coûts des cas ou des décès évités grâce aux activités de
surveillance et de réponse ou d’estimer le différentiel du nombre de cas évités sur le différentiel de
coûts en comparant deux stratégies de surveillance. Estimer les bénéfices d’un système de surveillance
pose donc certaines questions : quelles activités de surveillance et de réponse inclure pour l’évaluation
du bénéfice ? Comment estimer les bénéfices d’une surveillance pour laquelle aucune action de
contrôle immédiate n’est requise ? Comment estimer ces bénéfices en tenant compte d’autres critères
d’évaluation comme l’atteinte des objectifs, l’utilité ou des critères de performance technique ?

56
Comment prendre en compte les bénéfices non monétaires induits par la surveillance, en particulier
ceux liés au retentissement social au sens large ?

Au vu de ces limites, d’autres méthodes d’analyse économique comme la méthode des choix discrets
basée sur les préférences déclarées des personnes interrogées pourraient apporter des éléments de
réponse aux questions posées. La mise en œuvre d’une étude exploratoire faisant appel à cette
méthodologie fait l’objet de la troisième partie de ce travail.

57
Tableau 2. 1 : Analyses coût-bénéfice sélectionnées
Nom 1er Pays Méthodes Estimation des bénéfices Estimation des coûts Principaux résultats
auteur Année de
(ref) publication
Ebi USA Estimation par régression linéaire d’un excès de Chaque alerte émise par le Pas de perspective, ni taux Sur 45 jours, le système a sauvé
(9) 2005 mortalité pendant 45 jours de canicule système sauve 2,6 vies sous d’actualisation mentionnés 117 personnes de plus de 65
correspondant à une alarme statistique d’un l’hypothèse qu’il n’y a pas de Coûts liés à la mobilisation des ans. Une vie est estimée à $4M,
système de veille et d’alerte météo déplacement de mortalité. Une personnels durant l’alerte soit un bénéfice de $468M
valeur monétaire est assignée à
chaque vie sauvée
Elbasha USA Estimation d’un nombre seuil de cas Estimation d’un coût moyen social Perspective sociétale Le système est considéré coût-
(10) 2000 d’Escherichia Coli (EC) O157 qu’un système de d’une infection à EC O157. Coûts Taux d’actualisation appliqué bénéfique si il détecte 5 cas par
surveillance doit prévenir afin que le coût de ce médicaux, de perte de productivité an pendant 5 ans ou 14 cas la
Coûts de mise en place et de
système soit égal aux bénéfices sous deux et de coûts en lien avec la perte de première année (90 cas ont été
fonctionnement du système de
scénarios vie déclarés dans l’année de
surveillance ; coûts d’une investigation
l’étude)
épidémiologique et biologique

Hinds USA Comparaison surveillance active de cas Coûts des cas prévenus d’hépatite Pas de perspective mentionnée La surveillance active permet
(11) 1985 d’hépatite A versus surveillance passive A parmi les contacts des patients Analyse rétrospective des coûts d’identifier 2,8 fois plus de cas
identifiés par la surveillance active que la surveillance passive. Le
Coûts en lien avec la surveillance active :
ratio bénéfice : coût est de 25.1
personnel, transport, et coûts liés à la
en faveur de la surveillance
prophylaxie des contacts
active
Payne Royaume-Uni Comparaison du temps de travail dans la gestion Estimation du gain de temps après Pas de perspective mentionnée Gain de temps estimé à 400 h
(13) 1992 des données de surveillance entre une gestion l’introduction d’une procédure Analyse rétrospective des coûts par an
manuelle et une procédure automatisée de automatisée de saisie D’autres bénéfices en lien avec
Coûts en capital (logiciel), coût de
saisie une meilleure qualité des
fonctionnement du système et de la
formation du personnel données ou une satisfaction du
personnel sont évoqués mais
non quantifiés
Roberts Royaume-Uni Comparaison d’une intervention précoce de Mise en place de mesures de Perspective sociétale. Analyse Le ratio bénéfice : coût est
(14) 1989 contrôle d’une épidémie à Salmonelle versus contrôle pour une épidémie à rétrospective des coûts estimé à 3,51 pour le secteur
l’absence d’intervention Salmonelle comparée à l’absence Coûts de surveillance, des traitements public et à 23,1 pour la société
d’intervention ambulatoires et hospitaliers
Coûts indirects : perte de productivité,
douleur, décès, coûts des produits
rappelés ou détruits

58
Tableau 2.2 : Analyses coût-efficacité sélectionnées
Nom 1er Pays Méthodes Efficacité Estimation des coûts Principaux résultats
auteur Année de
(ref) publication
Brathwaite USA Modélisation d’une attaque biologique par Nombre de vies sauvées Pas de perspective, ni de taux d’actualisation. En cas d’attaque certaine, le
(8) 2006 spores de charbon sur 100 et 100 000 Coûts des traitements et des vaccinations, ratio C/E incrémental du
personnes. Comparaison de différentes coûts des soins ambulatoires et hospitaliers système d’alerte et de réponse
stratégies de mitigation incluant un système est de $73/vie sauvée pour une
Coûts de mise en œuvre et de fonctionnement
d’alerte et de réponse exposition de 100 000
du système de surveillance
personnes et augmente à $168
000/vie sauvé pour une
exposition de 100 personnes
Morris Royaume-Uni Estimation des coûts et des bénéfices d’un Estimation du nombre de vies Perspective gouvernementale Basé sur un ratio C/E médian
(12) 1996 programme de surveillance et de prévention prévenues par le programme Taux d’actualisation appliqué défini par les auteurs (1994£
de surveillance et de VIH par le 14 721), les auteurs estiment à
Coûts en capital, en personnel et en
biais de contaminations évitées 9.5 le nombre d’infections à
consommables pour 6 mois de surveillance du
éviter par le programme afin qu’il
programme
soit considéré comme coût-
efficace (2541 nouveaux
diagnostics de VIH en 1993-94)
Somda Burkina Faso Estimation de l’impact d’un programme intégré Nombre de cas prévenus Perspective gouvernementale Le ratio C/E incrémental du
(15) 2010 de surveillance et de réponse aux méningites. Nombre de décès évités Taux d’actualisation appliquée programme est de $39 par cas
Les données de surveillance avant et après la prévenus et de $98 par décès
Nombre de séquelles Coût de chaque activité du programme
mise en place de programmes sont comparées. par méningite évités
prévenues (personnel, transport, consommables,
laboratoires, capital)
Coûts médicaux (national et régional)
Wild USA Modèle de Markov comparant une surveillance Nombre de Qalys sauvées Perspectives sociétale et employeur Pour 100 000 travailleurs
(16) 2005 active à une surveillance passive de l’asthme Taux d’actualisation appliqué exposés pendant 10 ans, le ratio
professionnel dans une cohorte de 100 000 C/E incrémental pour la
Coûts de dépistage et de diagnostic
travailleurs exposés surveillance active est de
Coût en lien avec la perte de productivité et £24000/Qalys
l’absentéisme
Coûts des traitements ambulatoires et
hospitaliers

59
60
III. La méthode des choix discrets appliquée à des systèmes de surveillance et de
veille sanitaire en maladies infectieuses : une étude exploratoire

Un article issu de cette partie a été soumis à Eurosurveillance.

La version soumise se trouve en Annexe 3.1

61
 1. Introduction

Estimer les bénéfices de la surveillance uniquement par le coût des infections évitées ou des vies
sauvées ne rend pas compte de l’ensemble des conséquences sur la santé qu’induit la mise en place
d’un système de surveillance, en particulier dans une finalité de sécurité sanitaire dans un monde
globalisé où la circulation des personnes et des biens favorise la diffusion des maladies infectieuses et
de leur impact en temps réel. La surveillance et par extension la veille sanitaire ont une valeur d’usage
direct ou indirect pour la collectivité grâce à la mise à disposition réactive de données et d’informations
utiles pour l’aide à la décision publique et la mise en place des mesures de contrôle et de prévention
précoces appropriées. Il existe aussi une valeur de non usage ou d’existence de la surveillance en
santé publique et de la veille sanitaire comme la perception ou le sentiment de sécurité induit par la
conscience que des moyens et des dispositifs sont en place pour détecter et prévenir les menaces
sanitaires. D’autres bénéfices comme l’altruisme ou la contribution à la recherche existent mais sont
difficilement quantifiables. La valeur de la surveillance et de la veille sanitaire peut être mesurée au
regard des préférences des individus pour la santé et la sécurité sanitaire. L’activité de santé publique
et de veille sanitaire n’a pas de valeur marchande mais a une valeur économique. Les économistes qui
travaillent sur les fixations de valeur monétaires de bien pour lesquels il n’existe pas de marché, ont
proposé différentes méthodes visant à estimer la disposition collective à payer pour une activité ou un
bien de santé. Parmi ces techniques d’évaluation, la technique des préférences déclarées permettent
de recueillir les préférences des individus sur des situations expérimentales mimant des marchés
hypothétiques. Deux principales méthodes sont en œuvre dans ces techniques. L’évaluation
contingente consiste à interroger directement les individus sur leur consentement à payer pour une
action ou un bien de santé évalué mais ne permet pas de connaitre l’importance accordée par l’individu
à chacune des caractéristiques sur laquelle les personnes ont fondé ce consentement à payer. La
méthode des choix discrets est la seconde de ces méthodes que nous mettons en œuvre dans le cadre
de ce travail [38, 58 , 59].

La méthode des choix discrets est une méthode de l’analyse de la structure des préférences des
individus. Elle repose sur l’une des principales hypothèses en économie selon laquelle l’individu tend à
choisir parmi plusieurs biens celui qui procure l’utilité la plus grande. Dans cette approche, les individus
tirent une satisfaction (utilité) non pas du bien qu’ils consomment mais d’une combinaison spécifique

62
des caractéristiques qui constituent ce bien. Un changement de l’une de ces caractéristiques peut
orienter la préférence de l’individu vers une autre combinaison d’attributs.

La mise en œuvre de cette méthode consiste à recueillir les préférences des individus pour une série de
différents scénarios (ou alternatives) hypothétiques présentés en demandant aux personnes
interrogées d’indiquer, à chaque fois, le scénario qu’ils préfèrent. Les scénarios sont constitués par une
combinaison fixe de critères (ou attributs) dont les modalités (ou niveaux) diffèrent et qui compose le
bien ou l’action de santé. Le modèle permet ainsi de déterminer l’importance relative de chaque attribut
prise en compte dans l’évaluation et d’estimer la valeur ou l’utilité partielle que l’individu attache à
chaque niveau des attributs. Différentes spécifications peuvent être retenues sur la fonction d’utilité, si
l’on considère une fonction d’utilité additive, l’utilité globale pour un bien ou une action de santé est la
somme des utilités partielles assignées à chacun des niveaux des attributs composant le bien ou
l’action de santé [60-63].

2. Objectifs de l’étude

Le travail présenté dans cette partie a testé l’application et la faisabilité de la méthode des choix
discrets pour :

1. Estimer l’importance accordée à certains critères (attributs) constitutifs de système de

surveillance
2. Estimer les consentements marginaux à payer pour les différents niveaux des attributs du
système de surveillance étudiés.

3. Méthodes

La mise en œuvre d’une analyse par méthode des choix discrets est constituée de plusieurs étapes que
sont l’identification des attributs et leurs niveaux, la mise en place du schéma expérimental, le choix
d’une méthode de révélation des préférences, la constitution d’un échantillon de répondants, la collecte
des données et le choix du modèle d’estimation utilisé pour l’analyse des données [60, 64, 65].

63
3.1 Identification des attributs

Discutés et validés au sein d’un panel d’épidémiologistes seniors de l’InVS ayant une forte expérience
en matière de surveillance des maladies infectieuses, les attributs retenus pour cette étude sont au
nombre de 6 et concernent les caractéristiques du pathogène (n=3) et des critères en lien avec la
performance technique d’un système de surveillance (n=3).

Parmi les critères caractérisant le pathogène, ont été retenus :

1. La prévalence : Elle représente le nombre de personnes atteintes par l’infection à la fin de

l’émergence ou la fin de l’épidémie.
2. Le taux de létalité : il représente la proportion de décès chez les personnes infectées par le
pathogène. Ce critère sera désigné ‘létalité’ dans le reste du document.

3. Le taux de reproduction de base R0 : Il représente le nombre de cas secondaires directement

infectés par un sujet contagieux dans une population totalement susceptible en début
d’émergence ou en début d’épidémie.

Les critères caractérisant le système de surveillance sont les suivants :

1. Le seuil de détection de la surveillance : il correspond au seuil minimum de la proportion de cas

que le système de surveillance doit capter en début d’émergence ou d’épidémie afin d’éviter
une diffusion large de l’infection dans la population. Ce critère sera dénommé ‘seuil de
détection’ dans le reste du document
2. La valeur prédictive positive de la définition de cas : elle correspond à la proportion de cas
suspects (d’après la définition de cas clinique) qui ont été confirmés positifs pour l’infection par
un test biologique. Ce critère sera dénommé ‘VPP de la définition de cas’ dans le reste du
document

3. Les coûts de la surveillance : Ils correspondent aux coûts directs pour l’institution en charge de
la surveillance et qui comprennent le coût en ressources humaines dédiées à la surveillance et
le coût des personnels déployés en appui sur cette surveillance, le coût des subventions
fournies aux partenaires de la surveillance, le coût de la confirmation des cas par le CNR. Les
coûts en lien avec la prise en charge des patients et ceux en lien avec les mesures de contrôle
ne sont pas pris en compte.

64
3.2 Détermination des niveaux de chaque attribut

Pour définir les niveaux d’attributs, les données issues de la surveillance d’émergences antérieures ou
d’épidémie saisonnières ont été utilisées.

Les systèmes de surveillance considérés concernent trois émergences infectieuses et une épidémie de
grippe saisonnière. Les émergences considérées sont l’épidémie de grippe A(H1N1) pdm09 (période de
surveillance : avril 2009-mars 2010) ; l’épidémie de chikungunya dans les départements français
d’Amérique (DFA) (décembre 2013-avril 2014), la surveillance renforcée de cas importés ou
autochtones sur le territoire français de maladie à virus Ebola (juillet 2014-avril 2015). La surveillance
de l’épidémie saisonnière retenue est celle de la grippe saisonnière 2014-2015 (octobre 2014-avril
2015).

a) Maladie à virus Ebola

Le taux de reproduction de base (R0) retenu est celui estimé par les équipes de l’organisation mondiale
de la santé lors des neuf premiers mois de l’épidémie en Afrique de l’Ouest, et en particulier en Guinée
R0 : 1.75 [1.44-2.01]. La létalité provient de la même source qui indiquait un total de 2296 décès parmi
4507 cas probables ou confirmés soit une létalité de 50,9% (létalité retenue : 50%) [66]. Durant la
période de surveillance en France, aucun cas n’a été déclaré. La prévalence et l a VPP de la définition
de cas sont égales à 0. L’estimation des coûts de la surveillance Ebola s’élève à 988 038 €.

b) Grippe pandémique A(H1N1) pdm09

Selon une revue de la littérature portant sur 56 articles ayant estimé le R0, la valeur médiane du R0 est
égale à 1.46 [1.30-1.70]. Nous avons retenu la valeur de 1.5 [67].

Le taux de létalité de la grippe pandémique varie entre 0.0004% et 0.6% dans la littérature. Cependant
une méta-analyse portant sur 19 pays a conclu à un taux de létalité de 0.02%. C’est la valeur retenue
dans l’étude [68, 69].

La prévalence en fin d’épidémie a été estimée à partir de deux sources. Une étude de séroprévalence
sur donneurs de sang avant et après l’épidémie indique un taux de séroconversion de 12.2 % [IC95% :
6.9-20.5]. Une étude en population générale a estimé, à partir des consultations pour syndromes
grippaux, que 13 à 24% de la population avait été infectés. Une prévalence moyenne de 16% a été
retenue, soit 10 millions d’individus rapportés à la France métropolitaine. Dans le cadre de la

65
surveillance individuelle, 4867 signalements de cas possibles ont conduit à identifier 358 cas (7,3%). La
VPP retenue est de 10% [70, 71].

Les coûts de la surveillance de la grippe pandémique A(H1N1) pdm09 s’élèvent à 11 264 982 € et sont
inhabituels pour une surveillance. En effet, l’émergence de la grippe pandémique A(H1N1) pdm09 a
occasionné la mise en place d’une organisation dédiée au sein de l’InVS avec réaffectation en interne
de personnels sur cette surveillance spécifique qui a été renforcée, une augmentation des personnels
en astreinte (heures et jours non ouvrés), une mobilisation inhabituelle des services administratifs et
logistique et le recrutement de ressources externes en jours ouvrés et en période d’astreinte. Les frais
généraux ont été calculés au prorata des équivalents temps plein mobilisés. Pour les autres infections
considérées dans l’étude, des frais généraux de 15% ont été appliqués.

c) Chikungunya dans les départements français d’Amérique

Le taux de reproduction de base (R0) estimé sur les premiers cas déclarés dans la zone Caraïbes est
estimé entre 2 et 4 [72]. Nous avons retenu la valeur de 3. Le taux de létalité estimé sur des données
de l’épidémie ayant sévit à la réunion en 2006 est de l’ordre de 1 pour mille. C’est ce taux qui a été
retenu [73]. La prévalence retenue provient également des données de la Réunion où une étude de
séroprévalence dans la communauté a retrouvé un taux de personnes infectées de 38.2%
[IC95% :35.9-40.6] [74]. Le taux de prévalence de 38.2 % a été appliqué à la population des
départements de la Martinique et de la Guadeloupe et conduit à une valeur de 323 465 personnes. La
prévalence retenue pour l’étude est de 350 000. La valeur prédictive positive de la définition de cas
pour le chikungunya dans les DFA a été estimée sur des données de la surveillance des cas individuels
en Martinique sur les deux premiers mois de l’émergence et s’élève à 80%1. Les coûts de la
surveillance s’élèvent à 1 233 412 €.

1Données InVS non publiées

66
 d) Grippe saisonnière 2014-2015

Selon une revue de la littérature portant sur 24 articles ayant estimé le R0 des grippes saisonnières, la
valeur médiane du R0 est de 1.28 [1.19-1.37]. Nous avons retenu la valeur de 1,2. Le bilan de la saison
grippale fait état de 2 900 000 consultations pour syndrome grippal. Selon une étude, les consultations
en médecine libérale représentent 57% des syndromes grippaux. Le nombre de personnes infectées
est de 5 089 719. Nous avons retenu une prévalence de 5 millions. Le taux de létalité a été estimé à
partir du de l’excès de mortalité toutes causes pendant la saison (18 300) et le nombre total de
personnes infectées (5 089 719). L’estimation est de 0,36%. Nous avons retenu un taux de létalité de
0,3%. Le taux de prélèvements positifs en médecine de ville s’élève à 55.5%. Nous avons retenu la
valeur de 50% pour la VPP [37, 67, 75]. Les coûts de la surveillance de la grippe saisonnière 2014-15
s’élèvent à 2 313 769 € (Tableau 3.1).

Tableau 3. 1 : Synthèse des valeurs des niveaux de cinq attributs pour les quatre infections considérées selon les
données de la littérature et les bilans de surveillance
Létalité Prévalence VPP Coûts
R0
(%) (Ind) (%) (€)
Ebola 1.75 50% 0* 0 988 037
Grippe pandémique
1.5 0.02% 10 000 000 10 11 264 982
A(H1N1)pdm09
Chikungunya 3 0,1% 350 000 80 1 233 412
Grippe saisonnière 1.2 0.3% 5 000 000 50 2 313 769
* : aucun cas autochtone en France métropolitaine ; % : pourcentage ; Ind : individus, € : Euros, VPP : valeur prédictive positive de la
définition de cas

A la suite de l’identification de l’ensemble des valeurs des différents niveaux d’attributs, une nouvelle
discussion de validation au sein d’un petit panel d’épidémiologistes de l’InVS et d’un économiste de la
santé a eu lieu afin de s’assurer d’une part de la cohérence et de la plausibilité des scénarios
engendrés et de discuter de l’étendue des valeurs de certains niveaux d’attributs [60]. Les modifications
suivantes sont apportées :

Les valeurs de seuil de détection sont idéalement proches de 100% en début d’émergence afin de
limiter l’extension de l’émergence. Afin de pouvoir tester différents niveaux de seuils de détection, les
valeurs de ces seuils sont réparties entre 10% et 100%.

En l’absence de cas autochtone de maladie à virus Ebola, une prévalence en fin d’émergence à 0 cas
pose des problèmes de cohérence de certains scénarios, en particulier avec les données des valeurs

67
prédictives positives (exemple : une valeur prédictive positive de 50% ne pouvait aboutir à une
prévalence de 0 individu infecté). Les données de prévalence et de valeur prédictive positive issues de
l’infection à MERS-CoV ont été utilisées car il s’agit également d’une émergence très rare pour laquelle
seuls 2 cas autochtones ont été diagnostiqués sur le territoire national [76]. Nous avons retenu la
valeur : ‘moins de 10 personnes’ et la valeur prédictive positive de 2% car une centaine de cas
possibles avait été testés lors des premiers mois (mai -novembre 2013) de l’émergence.

Les valeurs des niveaux des coûts sont redistribuées de manière homogène entre le minimum et le
maximum de ces valeurs comprises entre 1 et 12 millions d’euros.

Certaines valeurs du taux de reproduction de base étaient très proches, il est décidé de prendre une
valeur de R0=2 à la place de R0=1.75 (Tableau 3.2).

Tableau 3.2 : Valeurs des différents niveaux pour les 6 attributs

Seuil de
Taux de reproduction Létalité Prévalence VPP Coûts
détection
de base (%) (Ind) (%) (M€)
(%)
1,2 0,02 Moins de 10 2 10 1
1,5 0,1 350 000 10 50 2,5
2 0,3 5 000 000 50 75 6
3 50 10 000 000 80 100 12
% : pourcentage ; Ind : individus, M€ : Millions d’Euros, VPP : valeur prédictive de la définition de cas

3.3 Le schéma expérimental

Le schéma expérimental repose sur la combinaison des attributs et de leurs différents niveaux dans les
différents scénarios inclus dans l’ensemble des choix. Un plan factoriel complet permet de tester
l’ensemble des combinaisons possibles. Cependant, le nombre de scénarios qui découle de ces plans
factoriels complets devient très vite élevé. Dans le cas de cette étude, le nombre de scénarios s’élève à
46 (soit 4096 combinaisons). L’utilisation des plans factoriels fractionnaires permettent de réduire le
nombre de combinaisons en sélectionnant un échantillon d’expériences les plus efficientes possibles
c’est-à-dire que les paramètres du modèle discret retenus soient les plus précis possibles [77].

68
Pour optimiser cette efficience, des auteurs [78] ont défini quelques principes que sont :

1. l’orthogonalité : ce critère est satisfait lorsque les niveaux de chaque attribut varient
indépendamment les uns des autres ;
2. l’équilibre en niveau : il est vérifié lorsque les niveaux de chaque attribut apparaissent à la
même fréquence ;

3. l’écart minimal : ce critère est validé quand un niveau d’attribut ne se répète pas au sein d’un
même scénario ;

4. l’équilibre en utilité : cette propriété est satisfaite quand les utilités associées à chacun des
scénarios sont équivalentes. Cette propriété est difficile à vérifier et nécessite a priori une
connaissance de la structure des préférences des personnes interrogées.

Il convient de préciser qu’il est difficile de créer des schémas expérimentaux qui satisfassent à ces
quatre principes simultanément [77].

Afin de générer le plan d’expérience, nous avons utilisé le logiciel Xlstat™ (Addinsoft, France) avec la
création d’un plan factoriel fractionnaire D-optimal pour générer les différents profils (combinaison
d’attributs) et la création des plans en blocs incomplets pour la génération des choix. Ce plan
d’expérience prend en compte les effets principaux des attributs (les interactions ne sont pas
considérées).

Le nombre de profils minimum requis est de 19 (6 attributs à 3 degrés de liberté +1). Le nombre de
comparaisons doit être égal au minimum au nombre de profils. Afin d’assurer l’équilibre en utilité, le
nombre de profils générés devait être divisible par le nombre d’attributs (ici 4) [77]. Nous avons donc
retenu 20 profils et 20 comparaisons.

Les différents profils retenus dans ce plan d’expérience et la comparaison des profils sont présentés en
Annexes 3.1 et 3.2.

3.4 La constitution de l’échantillon de répondants

Pour cette étude de faisabilité, le panel des répondants est un échantillon de convenance. Les
répondants sont sélectionnés sur les critères suivants :

69
 1. Décideurs dans le champ de la sécurité sanitaire aux niveaux central et régional
2. Professionnels de santé travaillant dans le domaine des maladies infectieuses et professionnels
de santé ayant des compétences en surveillance et /ou en prévention
3. Economistes de la santé

Il n’existe pas de méthode de référence concernant le nombre de participants à sélectionner pour la

méthode des choix discrets car ce nombre dépend, entre autres, du nombre de profils, de
comparaisons ou de la précision des estimations désirées [60, 64]. Nous avons appliqué une des
méthodes les plus référencées dans la littérature [79]. Elle est présentée en Annexe 3.3. Cette
estimation indique un nombre de personnes nécessaires entre 30 et 50.

Une première liste de 50 personnes sélectionnées selon les critères ci-dessus a été identifiée. Une liste
de réserve de 10 personnes a été également constituée. Ces personnes étaient sollicitées dans un
second temps en cas de refus des premières sollicitées.

3.5 La collecte des données

Les professionnels sélectionnés ont reçu une invitation à participer par courriel à une étude portant sur
l’évaluation médico-économique d’un système de surveillance. Après acceptation de la personne
sollicitée, une lettre d’information contenant les objectifs de l’étude et une description de la méthode
était envoyée. La lettre d’information figure en Annexe 3.4.

Après acceptation de la personne sollicitée, le questionnaire était passé soit en face à face, soit par
téléphone. Dans cette dernière situation, le questionnaire était envoyé à l’interviewé au début de
l’entretien.

Avant chaque entretien (face à face ou téléphonique), une explication orale des objectifs de l’étude et
de la méthode était donnée et l’enquêteur répondait aux questions éventuelles de l’interviewé,
notamment en termes de compréhension de la finalité du travail.

Le questionnaire consiste en 20 comparaisons de deux systèmes de surveillance hypothétiques

caractérisés par la valeur des différents attributs présentés ci-dessus et sans aucune référence à une
pathologie spécifique.

70
L’interviewé devait répondre à la question suivante : « Parmi ces deux systèmes de surveillance, lequel
mettriez-vous en place en priorité ? ». Une option de non choix était possible et le répondant pouvait
indiquer « aucun des deux ». Aucune autre précision n’était apportée concernant cette option de non
choix.

L’ordre de présentation des profils était réparti aléatoirement. Les critères étaient présentés dans le
même ordre pour tous les profils.

Toutes les interviews ont été effectuées par le même enquêteur. Un exemple de comparaison de profils
est présenté en Annexe 3.5.

A la fin du questionnaire, deux questions supplémentaires étaient posées :

1. Il était demandé à l’interviewé de répartir 100 points parmi les 6 critères en fonction de
l’importance qu’il accordait à chacun des critères
2. Une évaluation de la difficulté du questionnaire sur une échelle allant de 1 (très facile) à 6 (très
difficile)

3.6 L’analyse des données

a) Une première analyse descriptive exploratoire porte sur

1. Une estimation moyenne des scores d’importance des différents critères

2. Une estimation moyenne de la difficulté des questionnaires

3. La fréquence des options choisies sur les 20 comparaisons de profils

b) L’estimation des coefficients des différents attributs [60-62, 80-83]

Les modèles de choix discrets sont fondés sur la théorie de l’utilité aléatoire. Cette théorie repose sur le
principe que l’utilité pour le scénario i de l’individu n se décompose en une utilité déterministe (Vin) une
composante aléatoire (εin) qui n’est pas discernable par l’analyste (équation 1).

Uin = Vin + εin Equation 1

71
L’utilité déterministe est une fonction des attributs du bien ou du service de santé et des
caractéristiques des individus où X’in est le vecteur des attributs composant le bien (équation 2).

Vin = X′in β Equation 2

En faisant l’hypothèse que l’individu agit rationnellement et qu’il tend à choisir le scénario lui procurant
la plus grande utilité et que l’analyste ne peut observer la ‘réelle’ fonction de l’utilité de l’individu n, on
estime une fonction d’utilité probabiliste. Sous l’hypothèse de choix entre deux scénarios i et j, la
probabilité qu’un individu n choisisse le scénario i est égale à la probabilité que la différence entre
l’utilité aléatoire entre toutes les autres scénarios j et le scénario i est inférieure à la différence entre
l’utilité déterministe du scénario i et celle de l’utilité déterministe de toutes les autres scénarios j qui
composent l’ensemble des choix. On estime ainsi dans le modèle, la différence d’utilité entre deux
scénarios caractérisés par les niveaux d’utilité de chaque attribut (équation 3).

Pin = Prob(Uin − Ujn ) > 0 = 𝑃𝑟𝑜𝑏(Vin + εin > Vjn + εjn )

= Prob(Vin − Vjn > εjn − εin ) ∀ i ≠ j Equation 3

Les hypothèses posées quant à la distribution du terme aléatoire déterminent le modèle à choix discret
retenu pour estimer la fonction d’utilité indirecte des individus interrogés.

Dans le cas de la méthode des choix discrets avec option de choix entre deux alternatives ou plus, le
modèle logistique multinomial (multinomial Logit) est le plus souvent utilisé. Ce modèle est estimé sous
l’hypothèse que les termes d’erreurs aléatoires (εi) sont indépendants et identiquement distribués selon
une loi de Gumbel (distribution de valeur extrême de type 1) dont la variance équivaut à µ 2π2/6 où µ
représente un paramètre d’échelle. La probabilité conditionnelle que l’individu n choisisse le scénario i
parmi tous les scénarios j de l’ensemble des Choix C est donnée par l’équation 4:

exp(μVin)
Pin = , j = 1….J Equation 4
∑Jj=1 exp(μVjn)

72
Des équations 2 et 4, on déduit l’équation 5 :

expμ(X′in β)
Pin= j = 1, … . , J Equation 5
∑Jj=1 expμ(X′jn β)

Dans les équations 4 et 5, le facteur µ (paramètre d’échelle inversement proportionnel à la variance de

la distribution des erreurs) ne peut être identifié lorsque l’on ne dispose que d’une seule source de
données. Afin d’estimer uniquement l’impact des choix de l’individu, on pose l’hypothèse que le
paramètre d’échelle µ est égal à 1. Sous l’hypothèse que l’utilité déterministe est linéaire dans ses
paramètres et que les variances de la distribution des erreurs sont constantes (µ=1), le modèle permet
d’estimer les valeurs des coefficients de régression β par la méthode du maximum de vraisemblance.
On peut réécrire l’équation 2 et déterminer la fonction d’utilité pour le scénario i de l’individu n par
l’équation 6 :

Vin = β0i + β1 Xi1 + β2 Xi2+ … … … . . +βk Xik Equation 6

Avec k=1,2…K attributs et β1……βk, les valeurs des coefficients des attributs à estimer.

L’hypothèse du modèle logistique multinomial (Logit multinomial) selon laquelle les termes d’erreur
aléatoire sont indépendants et identiquement distribués implique une propriété comportementale
importante qui est l’indépendance par rapport aux alternatives non pertinentes (Independance from
Irrelevant Alternatives (IIA)). Elle implique que, pour un individu n donné, la probabilité relative que
l’individu choisisse le scénario i plutôt que le scénario j ne dépend que des caractéristiques des
scénarios i et j. La probabilité relative de choix entre ces deux scénarios est indépendante des autres
scénarios offerts à l’individu et qui n’ont pas été retenus dans l’arbitrage. Cette propriété forte est
difficilement vérifiée en particulier si les scénarios proposés au choix sont proches. En cas de non-
respect de cette propriété, les estimateurs du modèle logistique multinomial sont biaisés et
ininterprétables.

Le modèle logistique emboité (nested logit) permet de partiellement lever l’hypothèse de distribution
indépendante des erreurs aléatoires. Ce modèle est utilisé lorsque les choix proposés aux répondants
peuvent être répartis dans des groupes partageant une qualité que l’on ne retrouve pas dans les autres

73
groupes. Dans ce modèle, le processus de décision se décline à deux niveaux. Au niveau agrégé, le
répondant choisit entre les différents groupes. Au niveau le plus fin, le répondant choisit parmi les
différents scénarios à l’intérieur d’un même groupe. La propriété d’indépendance par rapport aux
alternatives non pertinentes est vérifiée parmi les différents scénarios d’un même groupe mais ne l’est
pas entre les scénarios des différents groupes.

Le modèle logistique à paramètres aléatoires (random coefficients model ou mixlogit) est un modèle
plus souple qui permet l’hétérogénéité des préférences des répondants traduite par une distribution des
erreurs aléatoires non identiques entre individus. Il tient également compte du fait que les facteurs non
observables influant le choix d’un individu tout au long d’une succession de profils de choix sont
constants et corrélés entre eux (stabilité des préférences individuelles). Dans l’estimation de ce modèle,
un ou plusieurs coefficients β des attributs ne sont plus fixes mais varient selon les préférences
individuelles des répondants selon une distribution déterminée (figure 3.1).

c) Estimation de consentement marginal à payer

L’intégration des coûts parmi les attributs permet de révéler indirectement le consentement à payer de
l’individu pour le bien ou l’action de santé. Le consentement marginal à payer (ou prix implicite) est un
taux marginal de substitution entre le coefficient β de l’attribut considéré et le coefficient α de l’attribut
coûts [59, 61, 62]. (Equation 7).

β
Consentement marginal à payer (MWTP) = − Equation 7
α

74
 Figure 3.1 : Différents modèles d’estimation des coefficients des attributs source : [62]

Modèle Logistique multinomial

Hypothèse de distribution identique et indépendante des erreurs

Propriété d’indépendance par rapport aux alternatives non pertinentes

Modèle Logistique
Hétéroscédastique

Distribution des variances des erreurs

différentes selon les individus ou les
alternatives

Modèle Logistique Modèle Logistique

emboité à paramètres aléatoires

Modèle souple permettant de lever la

Propriété d’indépendance par rapport aux
propriété d’indépendance par rapport aux
alternatives non pertinentes vérifiée entre les
alternatives non pertinentes
options de choix d’un même groupe

L’ensemble des analyses a été mené avec le logiciel Stata™ (versions 12 et 13, Stata Corp, College
Station, TX, USA) en utilisant les différentes procédures (« clogit », « hetlogit », « nlogit », « mixlogit »
et la spécification de cette procédure pour les estimations de consentement à payer « mixlogit in wtp
space ») relatives aux différents modèles d’estimation et des tests de spécification de ces modèles. Le
modèle avec termes d’erreur hétéroscédastiques et le modèle logistique emboité sont utilisés comme
des tests de spécification du modèle logistique multinomial [84, 85].

75
 4. Résultats

4.1 Analyse exploratoire

Sur l’échantillon initial de 50 répondants potentiels, 7 ont refusé de participé (taux de réponse : 86%),
ce qui a amené la sollicitation de 7 experts de la liste complémentaire qui ont tous accepté de répondre.
L’échantillon final de répondants est constitué de 18 décideurs (groupe 1), 22 professionnels de santé
(groupe 2) et 10 économistes de la santé (groupe 3).

L’analyse de l’importance des critères montre que la létalité est le premier critère d’importance pour les
répondants quel que soit son expertise (décideurs, professionnels de santé ou économistes). Les
critères prévalence et coûts sont les deux critères suivants en termes d’importance pour l’ensemble des
répondants. Des différences existent cependant selon les groupes. Les économistes et les
professionnels de santé placent le critère coûts au deuxième rang en termes d’importance tandis que
les décideurs privilégient la prévalence. Ces derniers par ailleurs placent l’attribut coûts en 5ème position
par ordre d’importance. Les valeurs attribuées à chacun des critères ne sont pas significativement
différentes selon les groupes de répondants (Tableau 3.3).

Tableau 3.3 : Importance des différents critères pour l’ensemble de l’échantillon et selon la catégorie de répondants

R0 VPP Seuil Létalité Prévalence Coûts

[IC95] [IC95] [IC95] [IC95] [IC95] [IC95]
Ensemble 12.0 12.0 13.0 31.3 16.6 15.1
[9.7-14.3] [10.1-13.6] [11.0-15.1] [27.5-35.1] [14.4-18.9] [12.36-17.90]
Groupe 1: 10.7 13.4 11.8 34.2 18.7 11.2
Décideurs [6.6-14.8] [10.5-16.3] [8.0-15.5] [26.7-39.7] [14.9-22.6] [8.0-14.4]
Groupe 2 : 14.4 11.0 14.3 26.0 16.2 18.0
Professionnels [10.9-17.9] [8.3-13.7] [11.7-16.9] [20.4-31.6] [13.0-19.4) [13.1-23.0]
de santé
Groupe3 : 9.2 10.9 12.9 37.0 13.5 16.5
Economistes [4.0-14.4] [5.6-16.2] [6.08-19.71] [25.8-48.2] [7.1-19.9] [8.8-24.1]

76
La difficulté du questionnaire est estimée à 4.36 [4.05-4.65] sur une échelle de 1 (très facile) à 6 (très
difficile). Les économistes de la santé représentent le groupe qui a jugé significativement plus facile le
questionnaire par rapport aux deux autres groupes (Tableau 3. 4).

Tableau 3.4 : Score (sur 6) de la difficulté ressentie du questionnaire pour l’ensemble des participants et selon la
catégorie de répondants

Ensemble 4.36 [4.05-4.65]

Décideurs 4.52 [4.15-4.9]
Professionnels de santé 4.67 [4.24-5.1]
Economistes 3.40 [2.63-4.16]

L’analyse des fréquences des réponses montre que les répondants ont choisi majoritairement un profil
à une fréquence supérieure à 70% des cas pour 16 des 20 comparaisons proposées. L’option de non
choix a été choisie dans 19 comparaisons sur 20 avec des fréquences allant de 2 % (1 répondant) à
14% (7 répondants) (Figure 3.2).

Figure 3.2: Fréquence de l’option de non choix et du choix majoritaire pour les 20 comparaisons

100
90
80
70
Pourcentage de réponse

60
50
40
30
20
10
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
N° comparaison

Option de non choix Choix majoritaire

77
4.2 Estimation des coefficients des attributs

Une première estimation des coefficients est effectuée en utilisant un modèle logistique multinomial
dont les résultats sont présentés dans le Tableau 3.5.

Tableau 3.5 : Estimation des coefficients des attributs avec un modèle logistique multinomial

Variable Coefficient Ecart-type Valeur du p

Constante - 2.596 0.333 0.000*
Coûts (M€) - 0.064 0.012 0.000*
Seuil (%) - 0.006 0.001 0.000*
VPP (%) - 0.0003 0.001 0.824
Let (%) 0.018 0.006 0.001*
R0 - 0.219 0.052 0.676
Prev (M-Ind) 0.087 0.025 0.000*
Coûts : coûts de la surveillance, M€ : millions d’Euros ; Seuil : seuil de détection ; % : pourcentage ; VPP : valeur prédictive de la définition
de cas ; let : létalité ; R0 : taux de reproduction de base Prev : prévalence ; M-Ind : millions d’individus ; * : valeur significative avec degré
de significativité au minimum inférieur à 1 pour mille.

L’hypothèse d’homoscédasticité des termes d’erreur est rejetée. La variance des termes d’erreur
dépend des caractéristiques des individus. L’estimation d’un modèle logistique emboîté amène aussi à
rejeter l’hypothèse d’indépendance par rapport aux alternatives non pertinentes. Les résultats de ces
deux modèles sont présentés en annexe 3.6. Les hypothèses sous tendant le modèle logistique
multinomial ne sont pas vérifiées. Les estimateurs des coefficients de la fonction d’utilité sont donc
biaisés. En conséquence, seuls les résultats du modèle logistiques à coefficients aléatoires sont
interprétés.

Une estimation des coefficients des attributs est effectuée par un modèle à coefficients aléatoires sans
corrélation (Tableau 3.6) et un modèle à coefficients aléatoires avec corrélation (Tableau 3.7).

La comparaison des deux modèles par un test de rapport de vraisemblance nous indique :

1. Modèle 1 : estimation par modèle logistique à coefficients aléatoires sans corrélation. Rapport
de log-vraisemblance : -622.49 (14 degrés de liberté (ddl))
2. Modèle 2 : estimation par modèle logistique à coefficients aléatoires avec corrélation. Rapport
de log-vraisemblance : --592.29 (35 ddl)

Test de rapport de vraisemblance : Chi 2 (21 ddl)=68.46 (p=0.0000)

78
On retient donc le modèle 2 prenant en compte les corrélations entre les coefficients aléatoires du
modèle.

Tableau 3.6: Moyenne et écart-type des coefficients des attributs à effets aléatoires estimés par un modèle
logistique à effets aléatoires sans corrélation

Variable Coefficients Valeur Ecart-type

Moyenne du p Moyenne
(écart-type) (écart-type)
Constante - 3.472 0.000* 1.515
(0.476) (0.298)
Coûts (M€) - 0.099 0.000* 0.042
(0.016) (0.022)
Seuil (%) - 0.008 0.000* 0.011
(0.002) (0.003)
VPP (%) 0.003 0.171 0.006
(0.002) (0.003)
Let (%) 0.070 0.000* 0.084
(0.015) (0.016)
R0 0.099 0.305 0.081
(0.097) (0.120)
Prev (M-Ind) 0.160 0.000* 0.217
(0.033) (0.030)
Coûts : coûts de la surveillance, M€ : millions d’Euros ; Seuil : seuil de détection ; % : pourcentage ; VPP : valeur prédictive de la définition
de cas ; let : létalité ; R0 : taux de reproduction de base Prev : prévalence ; M-Ind : millions d’individus ; * : valeur significative avec degré
de significativité au minimum inférieur à 1 pour mille.

79
Tableau 3.7: Moyenne et écart-type des coefficients des attributs à effets aléatoires estimés par un modèle
logistique à effets aléatoires avec corrélation

Variable Coefficient Valeur Ecart-type

Moyenne du p Moyenne
(écart-type) (écart-type)
Constante - 3.118 0.000* 1.436
(0.424) (0.417)
Coûts (M€) - 0.099 0.000* 0.074
(0.018) (0.022)
Seuil (%) - 0.008 0.000* 0.009
(0.002) (0.002)
VPP (%) 0.003 0.190 0.009
(0.002) (0.003)
Let (%) 0.077 0.000* 0.090
(0.021) (0.018)
R0 0.088 0.382 0.035
(0.101) (0.130)
Prev (M-Ind) 0.179 0.000* 0.245
(0.037) (0.033)
Coûts : coûts de la surveillance, M€ : millions d’Euros ; Seuil : seuil de détection ; % : pourcentage ; VPP : valeur prédictive de la définition
de cas ; let : létalité ; R0 : taux de reproduction de base Prev : prévalence ; M-Ind : millions d’individus ; * : valeur significative avec degré
de significativité au minimum inférieur à 1 pour mille.

Par ailleurs, les coefficients de deux attributs VPP et R0 sont non significatifs. La comparaison du
modèle 2 avec corrélation et où tous les coefficients des attributs varient aléatoirement avec un modèle
3 avec corrélation et où les coefficients de deux attributs (VPP et R0) sont fixes est indiqué ci-dessus

1. Modèle 2 : estimation par modèle logistique avec coefficients de tous les attributs à effets
aléatoires. Rapport de vraisemblance : -529.29 (35 ddl)
2. Modèle 3 : estimation par modèle logistique avec coefficients de deux attributs (VPP, R0) à
effets fixes. Rapport de vraisemblance : -599.51 (22 ddl)

3. Test de rapport de vraisemblance : Chi2 (13ddl)=14.49 (p=0.34)

Le test de rapport de vraisemblance est non significatif. On retient donc le modèle final estimé par un
modèle logistique à coefficients aléatoires avec corrélation sauf pour les attributs VPP, R0 qui sont
considérés comme fixes (Tableau 3.8). Il existe des corrélations significatives entre le coefficient de
l’attribut létalité et celui de l’attribut prévalence (p=0.001) et entre le coefficient de l’attribut seuil de
détection et celui de l’attribut coûts (p=0.028).

80
Afin de définir les valeurs des coefficients pour chaque niveau des attributs significatifs, ces derniers ont
été codés en variables indicatrices. Les résultats présentés en Annexes 3.6 et 3.7 montrent que, une
prévalence inférieure à 10 cas, des coûts de surveillance supérieurs à 12 millions, une létalité faible
(0.002%) et des seuils de détection à 75% et à 100% sont jugés négativement par les répondants. Les
amplitudes sont estimées par la différence entre la valeur maximale et la valeur minimale des
coefficients des différents niveaux de chaque attribut. L’amplitude ainsi estimer permet de d’évaluer
l’importance de chacun des critères. La létalité (amplitude : 2.58) est l’attribut jugé comme le plus
important devant la prévalence (1.34), les coûts (1.23) et le seuil de détection (1.06).

Les valeurs positives des coefficients associés aux attributs prévalence et létalité indiquent que les
répondants de notre étude préfèrent privilégier des systèmes de surveillance avec prévalence et létalité
élevées. A l’inverse, les valeurs négatives des coefficients seuils de détection et coûts de la surveillance
indiquent une préférence des répondants pour des seuils de détection faible et des coûts de
surveillance peu élevés. Les attributs VPP et R0 ne semblent pas influencer les préférences des
répondants.

81
Tableau 3.8 : Moyenne et écart-type des coefficients des attributs à effets aléatoires et valeurs des coefficients des
attributs à effets fixes par un modèle logistique avec effets aléatoires et avec corrélation.

Moyenne des coefficients

Valeur Moyenne des écart-types
Variable aléatoires
du p (écart type)
(écart-type)
- 3.123 1.436
Constante 0.000*
(0.419) (0.417)
- 0.087 0.074
Coûts (M€) 0.000*
(0.017) (0.022)
- 0.008 0.009
Seuil (%) 0.000*
(0.002) (0.002)
0.063 0.090
Let (%) 0.000*
(0.017) (0.018)
0.154 0.245
Prev (M-Ind) 0.000*
(0.034) (0.033)
Valeur des coefficients
fixes
(écart-type)
0.003
VPP (%) 0.155
(0.002)
0.102
R0 0.289
(0.096)
Coûts : coûts de la surveillance, M€ : millions d’Euros ; Seuil : seuil de détection ; % : pourcentage ; VPP : valeur prédictive de la définition
de cas ; let : létalité ; R0 : taux de reproduction de base Prev : prévalence ; M-Ind : millions d’individus ; * : valeur significative avec degré
de significativité au minimum inférieur à 1 pour mille.

82
4.3 Estimation de consentement à payer marginal

Les estimations de consentement à payer marginal sont estimées pour les attributs avec coefficient significatif
et sont présentées dans le Tableau 3.9.

Tableau 3.9 : Estimation des valeurs des coefficients significatifs pour le consentement à payer marginal

Variable Coefficient Borne inférieure Borne supérieure Valeur du p

IC 95 IC 95
Constante - 36.2328 - 53.5503 -18.9153 0.000*
Seuil (%) - 0.12284 - 0.2020 -0.0437 0.002*
Létalité (%) 0.895567 0.3350 1.4561 0.002*
Prévalence (M-Ind) 2.35724 1.1486 3.5565 0.002*
Seuil : seuil de détection, M-Ind : millions d’individus, % : pourcentage ; * : valeur significative avec degré de significativité au
minimum inférieur à 2 pour mille.

Ces estimations indiquent que les répondants de cette étude sont disposés à payer en moyenne.

1. 2.36 M€ [IC95 : 1.15-3.55] pour un accroissement de 1 million d’individus de la prévalence de

l’émergence ou de l’épidémie surveillée
2. 895 570 € [IC95 :335000-1.45M€] pour une augmentation de la létalité du pathogène de 1%

3. Le coefficient négatif de l’attribut seuil nous indique par ailleurs qu’en moyenne les répondants sont
disposés à payer 122 840 € [IC95 :43700-202000] pour une diminution du seuil de détection de 1%.

La valeur absolue du coefficient de la constante est très élevée. Le consentement à payer impliquerait un
montant minimum de 36 M€, bien supérieur aux valeurs réelles des coûts des surveillances sélectionnées pour
cette étude. Au vu de ce résultat, nous ne nous pouvons pas estimer un consentement à payer pour un
système de surveillance.

83
 5. Discussion

Les méthodes des choix discrets ont connu ces dernières années un essor important en économie de la santé. Une
récente revue de la littérature parue en 2012 portant sur les années 2001-2008 a identifié 114 études contre 34 sur
la décennie précédente (1990-2000). La majorité des études ont été menées au Royaume-Uni. Ces études
concernaient essentiellement l’évaluation des préférences de certains patients vis-à-vis de traitement ou de certaines
prises en charge et de cliniciens vis-à-vis de certaines pratiques. Peu d’études étaient en lien avec une
problématique de santé publique. Enfin, aucune ne concernait un système de surveillance [86].

Cette étude de faisabilité visant à appliquer la méthode des choix discrets pour évaluer la valeur économique d’un
système de surveillance est donc inédite. Selon les résultats de notre étude, les attributs létalité et prévalence et
seuil de détection sont les facteurs qui influencent le plus les préférences des répondants pour la mise en place d’un
système de surveillance d’une émergence infectieuse telles que celles qui sont apparues lors de la dernière
décennie.

En se référant sur le signe et la significativité des coefficients de régression, les répondants privilégient la mise en
place des systèmes de surveillance pour des émergences ou des épidémies à prévalence élevée. Différentes
interprétations sont possibles pour ce résultat. Une prévalence faible pourrait être le résultat d’une surveillance
performante qui a permis de contrôler l’émergence et d’empêcher une diffusion large dans la population. On peut, au
contraire, considérer que si la prévalence en fin d’épidémie est faible, cette émergence ne représente pas une réelle
menace pour la santé publique et ne nécessite pas la mise en place d’une surveillance dédiée. Les répondants ont
privilégié dans cette étude la deuxième hypothèse, ce d’autant que dans les scénarios présentés, il était précisé que
les mesures de contrôle étaient en place. Comme pour la prévalence, les répondants ont privilégié des taux de
létalité élevés pour justifier la mise en place d’une surveillance. Dans le cadre d’émergence, le taux de létalité peut
ne pas être connu à l’apparition des premiers cas ou être largement surestimé. Cette situation a été observée lors de
l’émergence de la pandémie A(H1N1) pdm09 où le taux de létalité observé sur les premiers cas déclarés à Mexico était
de l’ordre de 0.3 à 1.8% et faisait craindre une pandémie avec un impact élevé sur la mortalité [87]. Le taux de
létalité a été depuis largement revu à la baisse. Nous avons retenu dans cette étude une létalité beaucoup plus
faible de 0.02% [68]. Cependant les premières estimations de létalité déterminées très précocement au début de
cette émergence au Mexique ont conduit à des surveillances renforcées et à des mesures de contrôle drastiques
dans la majorité des pays occidentaux, et en France en particulier. L’importance du taux de létalité conforte les choix

84
opérés pour la grippe pandémique A(H1N1)pdm09 au début de son émergence. La qualité des premières estimations
des paramètres influençant le plus les décisions publiques comme la létalité d’un pathogène émergent est donc
cruciale alors même que ces premières estimations souvent déterminées sur un faible nombre de patients posent de
nombreux problèmes méthodologiques [88].

Caractérisée par une mortalité relativement faible mais touchant des gens plus jeunes que la grippe saisonnière, un
portage asymptomatique important et une prévalence élevée, la perception de la grippe pandémique A(H1N1)pdm09
par le grand public et les professionnels de santé était jugée comme relativement bénigne. Les moyens mis en
œuvre pour cette surveillance et le coût qui en découle peuvent apparaitre comme disproportionnés [89]. A l’inverse,
déclarée urgence de santé publique de portée internationale par l’Organisation mondiale de la santé dès août 2014,
la maladie à virus Ebola a affecté plus 28 000 individus et causé près de 11 300 décès fin 2015 [90, 91]. La létalité
très élevée de ce pathogène, les difficultés à juguler l’épidémie en Afrique de l’Ouest et le diagnostic de cas pour la
première fois en Europe et aux Etats-Unis pouvaient rendre tout à fait plausible la diffusion de cas en France. Aucun
cas autochtone n’a été diagnostiqué sur le sol métropolitain confortant ainsi les choix opérés d’une surveillance
renforcée.

En France, dès 1996, un exercice basé sur un consensus d’experts a défini une stratégie de surveillance des
maladies infectieuses. Trois critères principaux avaient été retenus dont une incidence et une létalité élevées [18].
En 2008, dans un exercice de priorisation de critères de santé publique justifiant la mise en place d’un système de
surveillance, une étude allemande basée sur une revue des expériences similaires dans d’autres pays, indique que
le poids des critères létalité et incidence sont prédominants dans la priorisation [92]. En 2012, un exercice de
priorisation de surveillance, contrôle et prévention des zoonoses au Canada et aux USA a utilisé une méthode de
choix discrets. Le panel interrogé était des professionnels de santé incluant des spécialistes de santé animale. Les
deux critères les plus influents dans le choix de priorisation étaient la létalité et l’incidence avec une utilité croissante
des niveaux les plus faibles aux niveaux les plus élevés [93].

Le coefficient de l’attribut du seuil de détection des premiers cas pour limiter la diffusion large de l’émergence est
négatif. Plusieurs explications de ce résultat sont possibles. Les répondants considèrent qu’un seuil de détection bas
pouvant limiter la diffusion est plus performant qu’une surveillance exhaustive et par là même plus utile. Il peut
également exister une défiance des répondants sur la capacité d’un système de surveillance à pouvoir capter tous
les cas émergents. Ce résultat est a priori en contradiction avec les pratiques actuelles dans la surveillance et le
contrôle de diffusion d’une émergence sur le sol métropolitain. En effet, à l’instar du plan de prévention et de lutte

85
contre la pandémie grippale [94], il est classiquement préconisé de limiter la diffusion de l’émergence par la détection
systématique des premiers cas. Cette démarche de surveillance repose sur un circuit spécifique permettant le
signalement sans délai des cas répondant à la définition de cas suspects, en vue d’une évaluation clinico-
épidémiologique, et sur le recensement et le suivi des personnes ayant été en contact avec une personne infectée.
Cette démarche repose donc sur un seuil de détection le plus élevé possible (idéalement proche de 100%) et a été
par exemple mis en place lors de la pandémie grippale A(H1N1) pdm09 et plus récemment lors de l’épidémie de la
maladie à virus Ebola en Afrique de l’Ouest [71, 95].

Prévalence élevée en fin d’émergence, taux de létalité élevé et seuil de détection des premiers cas bas sont les
critères préférés des déclarants dans cette étude. Ce choix est fait, a posteriori, au décours de l’émergence.
Cependant, comme suggéré plus haut, il convient de noter que certains de ces critères peuvent être inconnus ou
surestimés au début de l’émergence. Des scénarii d’anticipation sont souvent produits en début d’émergence avec
des hypothèses plus ou moins pessimistes [72, 96]. Dans une perspective de santé publique, les scénarii les plus
pessimistes sont, a priori, privilégiés pour l’aide à la décision et les mesures de prévention et de contrôle. La
question de leur remise en cause au cours de la progression des connaissances qui accompagne la diffusion de
l’émergence est donc cruciale. Elle implique une flexibilité (qui n’a pas été prise en compte dans la construction des
scénarii) des systèmes de surveillance et de mesures de santé publique. Pour ce faire, les structures publiques de
sécurité sanitaire et de santé publique doivent faire preuve d’une capacité de recul et d’adaptation, rendue difficile le
plus souvent par la pression sociale et médiatique qui apparait lors de ces situations sanitaires exceptionnelles.

La valeur prédictive positive de la définition de cas (VPP) fait partie des critères de performance technique dans les
évaluations d’un système de surveillance [20]. Le R0 est un indicateur du potentiel épidémique du pathogène. Selon
les résultats de notre étude, ces deux attributs n’ont pas d’influence significative sur le choix d’un système de
surveillance. Une explication possible de ce résultat pourrait être la technicité de ces attributs. Ils sont probablement
moins « parlants » aux non experts que des attributs plus immédiatement compréhensibles comme la létalité.

La valeur du coefficient de l’attribut coûts de la surveillance est significativement négative. Cependant, comme le
montre les résultats sur les différents niveaux de coûts de surveillance en annexe 3.6, seul le coefficient du niveau
maximum (12M€) de cet attribut est significativement négatif. Ce coût élevé de 12 M€ n’est pas habituel pour les
systèmes de surveillance mis en place à l’InVS. Il correspond au coût de la grippe pandémique A(H1N1) pdm09 qui
était une situation inhabituelle pour laquelle un plan interministériel de réponse avait été instauré. Cette situation
inhabituelle à implique une organisation inédite de la surveillance par la mobilisation de nombreux agents de l’InVS

86
et le recours à des ressources externes. Les autres niveaux de coûts de surveillance ne semblent pas prohibitifs aux
répondants et pourraient suggérer que les coûts de la surveillance présentés dans cette étude apparaissent
appropriés, aux regards des objectifs poursuivis, pour les répondants.

Cette étude permet d’estimer des consentements à payer marginaux pour trois des cinq attributs. Ces résultats
inédits dans l’évaluation des systèmes de surveillance en santé publique constituent une première indication. Ces
estimations demandent néanmoins à être confirmées par d’autres études. Dans les estimations de consentement à
payer, nous avons obtenu une valeur absolue de la constante très élevée qui ne permet pas d’estimer de
consentement à payer pour un système de surveillance. Le coefficient de la constante reflète les effets moyens de
critères influant le choix du répondant mais qui ne sont pas intégrés dans le modèle. Il peut également refléter en
partie, la non-participation de certains répondants n’ayant pas choisi entre les deux scénarios proposés [65, 80].
L’intégration d’une option de non-choix dans une méthode de choix discrets peut avoir un impact sur les résultats
des coefficients de régression des attributs testés. Par ailleurs, la propriété d’indépendance par rapport aux
alternatives non retenues est difficilement vérifiée avec une option de non choix versus la comparaison de deux
systèmes de surveillance. Dans notre étude, la construction du modèle emboité nous a effectivement indiqué que
cette propriété ne tenait pas. La non-participation concerne entre 2% (un individu) et 14% (7 individus) des
répondants sur l’ensemble des 20 comparaisons proposées. Par ailleurs, les répondants avaient le choix entre 2
systèmes de surveillance ou aucun des deux (option de non choix). Cette option de non choix n’était pas spécifique
et n’a pas été caractérisée. Dans la méthode des choix discrets, l’option de non choix correspond à ce que l’individu
dispose déjà alors qu’on lui propose de nouveaux services ou de bien de santé. Il est difficile de transposer cette
option de non choix en termes de systèmes de surveillance. Il aurait été possible éventuellement de proposer, pour
cette option de non choix, par exemple un système de surveillance « idéal » ou de référence que personne ne
puisse remettre en cause. Cependant ce système de surveillance de référence est difficile à conceptualiser [97, 98].

Cette étude présente plusieurs limites. Cette approche méthodologique inédite dans le champ de la surveillance en
santé publique s’est adressée à des professionnels de la santé et à des décideurs qui ne connaissaient pas cette
méthode. La majorité d’entre eux ont trouvé ce questionnaire difficile (score : 4.36 sur une échelle de 1 à 6). Le
nombre de comparaisons proposées aux répondants étaient de 20. Bien qu’il n’y ait pas de règle standard, le
nombre de comparaisons est souvent compris entre 8 et 16. Au-delà, certains auteurs rapportent le risque d’une
certaine fatigue des répondants pouvant avoir un impact sur la qualité et la précision des réponses. D’autres à
l’inverse, n’ont pas observé de différences majeures selon le nombre de comparaisons présentés (5, 9 ou 17)
concernant le taux de réponse, le choix ou la difficulté perçue du questionnaire [64, 99]. L’estimation du nombre

87
nécessaire de répondants dépend de nombreux facteurs dont le mode d’administration des questions, le nombre de
scénarios considérés ou la précision des estimations attendues. Dans une étude portant sur les analyses par
méthodes de choix discrets en économie de la santé et publiées entre 2005 et 2008, le nombre moyen de
répondants était de 259. Un nombre de répondants inférieur à 200 peut avoir un impact sur la précision des
estimations, en particulier ces dernières ont été déterminées par un modèle logistique multinomial à effets aléatoires.
L’échantillon de cette étude est relativement faible (50 répondants) mais reste dans les limites classiquement
retrouvées dans la littérature [60, 64, 80, 100]. De plus, il s’agit d’une étude exploratoire. La population cible de cette
étude de faisabilité concerne des experts et des décideurs dans le champ de surveillance ou de la santé publique,
des professionnels de santé ayant des compétences en maladies infectieuses et des économistes de la santé
francophones. Le nombre de répondants potentiels était dès le départ limité. Il est de ce fait difficile de généraliser
ces résultats qui constituent néanmoins une première dans le champ de la surveillance et de la sécurité sanitaire. La
méthode des choix discrets impose que le choix des répondants repose sur un compromis entre tous les attributs
considérés comme indépendants les uns des autres. Certains de nos résultats ont montré que certains coefficients
d’attributs différents étaient corrélés entre eux, en particulier deux attributs en lien avec le pathogène (la létalité et la
prévalence) et deux attributs en lien avec la surveillance (les coûts et le seuil de détection). Plusieurs études dans la
littérature ont montré que certains répondants ne fondent par leur choix sur l’ensemble des scénarios mais basent
leur choix sur un seul attribut qu’il considère plus important que les autres (préférence lexicographique) [65, 98, 101].
Bien que nous ne l’ayons pas démontré statistiquement, un grand nombre de répondants dans notre étude semble
avoir privilégié dans leur choix la valeur maximum de létalité. Le score d’importance accordé à la létalité très élevée
dans la question en fin de questionnaire, et la différence importante entre le niveau maximum de létalité (50%) et les
autres niveaux (<1%) de l’attribut létalité vont dans le sens cette hypothèse. Enfin, nous n’avons pu évaluer de
consentement à payer pour un système de surveillance du fait de la valeur difficilement interprétable de la constante
et ceci constitue une limite importante de ce travail.

Cette première étude devrait être reproduite en incluant des critères qui n’ont pu être étudiés comme par exemple, la
pression médiatique ou institutionnelle. L’exemple récent de l’épidémie de la maladie à virus Ebola et les premiers
cas apparus hors d’Afrique ont soulevé dans l’espace social des craintes et des interrogations qui ont des impacts
sur la surveillance. Il convient également d’élargir le nombre de répondants dans ce type d’étude. Du fait de la
technicité du sujet, nous nous sommes concentrés sur des professionnels et des experts. Comme l’a montré l’étude
canadienne citée précédemment [93], ce type d’étude pourrait être élargi à des professionnels de santé de différents
domaines. Enfin, une approche complémentaire pourrait associer une analyse coût-bénéfice dans laquelle les

88
bénéfices seraient estimés par une estimation de consentement à payer. Cette double approche pourrait ainsi
prendre en compte l’ensemble des effets positifs induits par un système de surveillance [102-104].

6. Conclusion

Malgré ces limites, cette étude de faisabilité faisant appel à la méthode des choix discrets pour évaluer la valeur
économique d’un système de surveillance montre que l’utilisation de cette méthode présente des intérêts potentiels.
Parmi les attributs influençant le choix d’un système de surveillance figurent la prévalence, la létalité et le seuil de
détection. Ce dernier attribut est, selon notre étude, un critère déterminant pour juger de l’utilité de la surveillance.
Cependant, les répondants ont affiché leur préférence des surveillances d’émergence avec des seuils de détection
plus bas que ceux habituellement préconisés dans les plans de lutte contre les nouvelles émergences. Ce résultat
demande à être confirmé. Il pourrait cependant être pris en compte dans la réflexion sur les plans de surveillance de
nouvelles émergences potentielles, en particulier lorsque la létalité du pathogène est faible. Des consentements à
payer marginaux pour certains attributs ont pu être estimés pour la première fois dans le cadre d’une surveillance en
santé publique.

89
90
IV. Conclusion et perspectives

91
La première partie de ce travail s’est attachée à montrer l’intérêt et la valeur ajoutée de la mise en œuvre d’une
démarche standardisée d’évaluation de systèmes de surveillance des maladies infectieuses au sein d’une agence
dont la mission est celle de la surveillance et de la veille sanitaire. L’outil d’évaluation s’appuyait sur la méthodologie
préconisée par les recommandations internationales, en particulier celles de l’US-CDC [20]. Outre l’intérêt pour les
équipes des systèmes de surveillance évalués, ce processus a enrichi la stratégie de surveillance de l’InVS et a
permis d’initier plusieurs travaux en lien avec la priorisation des surveillances et l’extension des évaluations des
systèmes de surveillance aux maladies chroniques et aux sujets environnementaux. Nous avons aussi montré qu’il
avait permis la mise en œuvre d’améliorations et de mutualisation incluant la fusion de certains systèmes consacrés
au même sujet. Néanmoins, ce processus est d’un point de vue organisationnel et logistique long et implique une
charge de travail importante à la fois pour les évaluateurs et les équipes des systèmes évalués. Il ne permet pas,
même à long terme, de couvrir l’ensemble des systèmes de surveillance de l’InVS et de la nouvelle Agence nationale
de santé publique. Une évaluation plus légère par nature a été proposée. Par ailleurs, cette démarche d’évaluation
essentiellement qualitative ne couvre pas certains critères en lien avec les coûts et les bénéfices des systèmes de
surveillance. Selon les recommandations internationales [20], le coût d’un système de surveillance doit être évalué
au regard des bénéfices engendrés par la surveillance ou tout au moins avec les objectifs du système de
surveillance et son utilité. Il est à noter que plusieurs comités d’évaluation ont préconisé entre autres
recommandations à l’InVS, de s’interroger sur l’efficience de la surveillance nationale qu’il pilote notamment du fait
des multiples réseaux et partenaires impliqués.

Evaluer les bénéfices d’un système de surveillance n’est pas clairement défini dans les recommandations
internationales. Ce constat est observé dans deux revues de la littérature ayant porté sur les évaluations des
systèmes de surveillance et dans un rapport de l’OMS portant sur l’évaluation des bénéfices des systèmes de
surveillance [34, 35, 38]. La seconde partie de ce travail a cherché à dresser, via une revue systématique de la
littérature scientifique, l’état des connaissances et des pratiques en la matière et des méthodes utilisées dans les
analyses médico-économiques des systèmes de surveillance. S’inspirant des recommandations pour les revues de
la littérature dans le domaine médico-économique [39, 42], cette étude s’est intéressée aux systèmes de surveillance
en santé publique ayant fait l’objet d’une analyse médico-économique. Le premier enseignement de cette revue
concerne le faible nombre de travaux dans le domaine. En deuxième lieu, bien que les schémas expérimentaux
diffèrent, les analyses coûts-bénéfices identifiées estiment les bénéfices par le coût des vies sauvées ou des cas
évités par les mesures de prévention et de contrôle mis en place. Ces méthodologies présentent plusieurs limites et

92
en particulier ne prennent pas en compte les valeurs d’existence en lien avec les effets non-monétaires induits par
une surveillance qui ont un impact sur le bien-être de la population comme la perception de sécurité. Afin de prendre
en compte cette dimension, la troisième partie de ce travail s’est appuyée sur une méthode d’analyse économique
(la méthode des choix discrets) de plus en plus utilisée en économie de la santé. Basée sur les préférences
déclarées des répondants, cette méthode permet d’identifier l’importance relative de différents critères constituant un
bien ou un service de santé. En y incluant différents coûts parmi les attributs, des consentements à payer marginaux
pour certains critères peuvent être estimés [62, 86]. Dans cette étude exploratoire, nous avons appliqué cette
méthode à des systèmes de surveillance de maladies infectieuses émergentes. Inédits dans le domaine de la
surveillance en santé publique, les résultats de cette étude montrent l’importance de certains critères comme la
prévalence ou la létalité du pathogène pour la mise en place d’un système de surveillance comme l’avaient démontré
d’autres travaux portant sur la priorisation des systèmes de surveillance en maladies infectieuses. Plus inédite est
l’importance accordée par les répondants de cette étude pour l’attribut seuil de détection avec une préférence pour
des seuils de détection peu élevés. Ce résultat nouveau doit amener à s’interroger sur les objectifs de détection
maximum des premiers cas lors de nouvelles émergences. Pour la première fois en surveillance en santé publique et
en veille sanitaire, des consentements à payer marginaux ont pu être estimés pour les attributs précédemment cités
et ces résultats constituent une information importante. Enfin cette étude a répondu partiellement à nos objectifs car
nous n’avons pas pu obtenir des estimations de consentements à payer pour un système de surveillance dans sa
globalité. Intégrer une dimension médico-économique dans le cadre d’évaluation de systèmes de surveillance en
faisant appel à la méthode des choix discrets apparait donc possible. De plus, ce travail montre que cette approche
peut répondre du moins, en partie à la question des bénéfices induits par un système de surveillance ou de veille
sanitaire. D’autres travaux sont nécessaires pour confirmer l’intérêt de cette méthode seule ou en association avec
une analyse coût-bénéfice [102].

Au terme de ce travail sur l’évaluation des systèmes de surveillance avec intégration d’une approche médico-
économique qui a apporté des éléments de réponse vis-à-vis des objectifs de notre thèse, des questions demeurent.
En termes de perspective, deux axes sont identifiés : la mise à jour des recommandations des évaluations des
systèmes de surveillance et des travaux de recherche d’autre part.

En termes de recommandations, notre travail montre le besoin d’actualiser les recommandations internationales sur
les évaluations des systèmes de surveillance qui datent de 2001. En particulier, l’élaboration de protocoles
d’évaluation plus souples et réalistes seraient utiles. Les méthodes d’approche médico-économique pour les

93
systèmes de surveillance devraient être intégrées à ces recommandations, en particulier, l’intérêt potentiel des
approches basées sur la méthode des choix discrets.

D’autres études faisant appel à la méthode de choix discrets seule ou en association avec une analyse coût-
bénéfice sont également souhaitables. Elles permettraient d’étudier d’autres critères de systèmes de surveillance ou
d’évaluer d’autres schémas d’étude comme par exemple, la comparaison de deux systèmes de surveillance
comparables sur les critères en lien avec le pathogène mais différents en termes de performance technique de la
surveillance. Ces études devraient également inclure un panel de répondants plus important afin d’obtenir des
résultats plus représentatifs et de juger si la discipline et le champ d’exercice des répondants influent sur les critères
d’intérêt. Dans le contexte de la globalisation des questions de santé publique, notamment pour les risques
infectieux, il apparait d’envisager des études de ce type auprès d’un panel de professionnels européens voire
internationaux. Au niveau européen, ce travail pourrait être recommandé à l’ECDC qui, travaille notamment à
l’harmonisation et à la standardisation de la surveillance des maladies infectieuses incluant les maladies
émergentes au sein de l’Union Européenne.

94
Références
1. Thacker SB, Berkelman RL. Public health surveillance in the United States. Epidemiologic reviews. 1988;10:164-90.
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102
Annexes

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Annexe 1.1: Article paru dans la « Revue d’Epidémiologie et de santé publique »

Seule la page de garde l’article est inséré. L’article provient du document word final.

104
 Disponible en ligne sur

ScienceDirect
www.sciencedirect.