Sémiologie Péricardites

Cours DCEM1 2020-21
Sémiologie Péricardites
Pr Horma ZEIN
Rappel anatomique
« Le cœur se trouve dans le péricarde comme le poing enfoncé dans un ballon dégonflé »
Liquide péricardique
Normalement de quantité très réduite (20 cm3)
Clair, eau de roche
Ultrafiltrat du plasma, avec peu de protéines (2 g)
Et une pression osmotique faible (un quart de celle du plasma)
Syndromes péricardiques
1. Péricardite aiguë
2. Péricardite récidivante
3. Péricardite associée à une atteinte
myocardique (myopéricardite)
4. Épanchement péricardique
5. Tamponnade cardiaque
6. Péricardite constrictive
Définitions
Plan
1. Étude séméiologique
1. Étude séméiologique 1. Péricardite aigue
1. Signes cliniques
1. Péricardite aigue 1. Signes fonctionnels (Interrogatoire)

1. Douleur
2. Dyspnée
2. Signes physiques (Auscultation)
2. Epanchement 1. Frottement péricardique
2. Signes paracliniques
péricardique 1. Signes électrocardiographiques

2. Signes radiologiques
2. Epanchement péricardique
3. Tamponnade 1. Échographie
2. Radiologie
3. Électrocardiogramme
cardiaque 3. Tamponnade cardiaque

1. Définition
2. Étude clinique
4. Péricardite 4. Péricardite constrictive

1. Définition
2. Etiologies
constrictive 2.
3. Etude clinique
Formes étiologiques
1. Péricardites virales
2. Formes étiologiques 2.
3.
Péricardites tuberculeuses
Péricardite purulente
4. Péricardite néoplasique
5. Péricardite au cours de l'infarctus du myocarde
6. Autres
Plan
1. Signes cliniques

1. Douleur
2. Dyspnée

2. Radiologie

1. Définition
2. Étude clinique

1. Définition
2. Etiologies
constrictive 2.
3. Etude clinique
3.
6. Autres
Péricardite aigüe
Inflammation aiguë du péricarde
Infiltration de
Globules rouges donnant au péricarde
Leucocytes un aspect congestif avec
parfois fausses
Amas de fibrine membranes
Néovaisseaux
Épanchement 300 à 600 ml

Plan
1. Signes cliniques

1. Douleur
2. Dyspnée

2. Radiologie

1. Définition
2. Étude clinique

1. Définition
2. Etiologies
constrictive 2.
3. Etude clinique
3.
6. Autres
Signes cliniques
Signes fonctionnels
Tableau clinique très variable
3 signes habituellement présents
 Douleur
 Dyspnée
 Fièvre
Douleur
Très violente (peut n’être qu’une simple oppression gênante)
De siège précordial, parfois basithoracique gauche, elle s’irradie dans le dos,
parfois à la région gauche sus-claviculaire en «bretelle» (douleur phrénique),
exceptionnellement dans le bras gauche ou la mandibule (apanage des
douleurs coronaires)
Permanente, à type de brûlure, d’écrasement, parfois intermittente (par
vagues paroxystiques)
Augmente à l’inspiration, entraînant le sujet à bloquer celle-ci ou à respirer
vite et superficiellement (alors que la douleur coronaire est plutôt soulagée par
l’inspiration profonde)
Soulagée par la position debout et penchée en avant
Accentuée par la respiration profonde, la toux, l’éternuement, le décubitus
dorsal et latéral gauche, la déglutition (d’où une dysphagie qui n’est pas rare)
Non influencée par la prise de dérivés nitrés (à l’inverse de l’angine de
poitrine)
Parfois associé à un frottement pleural (surtout gauche): pleuropéricardite
aiguë.
Douleur péricarditique vs Douleur angineuse
Dyspnée
Dyspnée d’effort le plus souvent
Rarement permanente :
Polypnée superficielle avec
mouvements respiratoires peu amples
Blocage thoracique antalgique
Soulagée par
Position assise, penchée en avant
Attitude de la prière Mahométane
Plan
1. Signes cliniques

1. Douleur
2. Dyspnée

2. Radiologie

1. Définition
2. Étude clinique

1. Définition
2. Etiologies
constrictive 2.
3. Etude clinique
3.
6. Autres
Frottement péricardique
Très particulier par
son rythme à trois temps de va-et-vient encadrant B1 et B2
(systolo-diastolique: début et fin de diastole, systole)
son bruit de « cuir neuf » ou de « neige froissée »
son caractère superficiel « proche de la peau »
son timbre plutôt aigu, râpeux
Variable
dans le temps (parfois fugace et audible pendant peu d’heures)
avec la position penchée en avant, tête en arrière, la pression du
stéthoscope
Inconstant
peut n’être entendu qu’à l’inspiration (pleuropéricardite)
ou sur une aire limitée (à un pavillon de stéthoscope)
ou s’étendre à tout le précordium, au bord gauche du sternum,
sa moitié inférieure, l’endapex...
Persiste en apnée (D≠ frottement pleural)
Plan
1. Signes cliniques

1. Douleur
2. Dyspnée

2. Radiologie

1. Définition
2. Étude clinique

1. Définition
2. Etiologies
constrictive 2.
3. Etude clinique
3.
6. Autres
ECG
Classiquement 4 stades successifs de Holzmann :
Stade 1: Sus-décalage de ST
concave en haut et sous
décalage de PQ. Retour de ST
à la ligne isoélectrique. Onde
T persiste, parfois pointue,
donnant l’aspect en « selle de
chameau »
Stade 2 : Diminution de
l'amplitude de T (aspect en
verre de montre).
Stade 3 : Négativation de T du
type ischémie sous-
épicardique
Stade 4 : Normalisation
ECG
Le sous-décalage de l’espace PQ
traduit l’épicardite auriculaire
en sens inverse de l’onde P
doit souvent être examiné à la loupe (car inférieur à 1
mm)
reste bref
surtout visible en D1-D2-VF.
En VR, PQ est surélevé (l’onde P est ici négative)
Quelques particularités sont à souligner
grande labilité des tracés, se modifiant d’un instant à
l’autre
caractère diffus concordant des altérations, sans
image en « miroir »
absence d’onde Q significative
ECG: stade 1
Sus-décalage du segment ST concave vers haut

ECG: stade 1
ECG: stade 1
ECG: stade 1
ECG: stade 1
Sus-décalage du segment ST particulièrement net dans les dérivations latérales (D1-VL, V5 à V6)
Sous-décalage du segment PQ en V5-V6
ECG: stade 3
Négativation des ondes T en territoire latéral

Plan
1. Signes cliniques

1. Douleur
2. Dyspnée

2. Radiologie

1. Définition
2. Étude clinique

1. Définition
2. Etiologies
constrictive 2.
3. Etude clinique
3.
6. Autres
Radiologie
Radiographie du Thorax
Silhouette cardiaque normale au moins au début
de l'évolution
Parenchyme pulmonaire habituellement normal
Peut exister un épanchement pleural associé (25%
des cas)
Plan
1. Signes cliniques

1. Douleur
2. Dyspnée

2. Radiologie

1. Définition
2. Étude clinique

1. Définition
2. Etiologies
constrictive 2.
3. Etude clinique
3.
6. Autres
Epanchement péricardique
Succède à une péricardite aiguë ou constituée
à bas bruit
Génère des signes cliniques suffisants pour
que son identification ne pose actuellement
pas de difficultés, à condition qu’on y pense et
qu’on le recherche spécifiquement
Tout épanchement peut, à tout moment, se
compliquer de tamponnade (dont la
fréquence dépend, bien sûr, des étiologies)
Classification des épanchements péricardiques
Plan
1. Signes cliniques

1. Douleur
2. Dyspnée

2. Radiologie

1. Définition
2. Étude clinique

1. Définition
2. Etiologies
constrictive 2.
3. Etude clinique
3.
6. Autres
Echocardiographie
Examen simple
Examen clé indispensable au diagnostic et à la
surveillance des patients porteurs d'une
péricardite aiguë ou suspectés d'être porteurs
d'une péricardite aiguë
Permet Le diagnostic de l'épanchement
péricardique :
Lorsque celui-ci existe: sous la forme d'un vide
ultra-sonore (noir), séparant les deux feuillets du
péricarde
Aspect normal du péricarde
Epanchement péricardique:
Espace vide d’échos
Echocardiographie
Permet aussi d'apprécier d'une façon semi-
quantitative l'importance de cet épanchement
liquidien:
Epanchement mineur: lorsque le décollement
péricardique est inférieur à 1 cm
Epanchement de moyenne abondance: lorsque le
décollement est compris entre 1 et 2 cm d'épaisseur
Epanchement très volumineux: lorsque le décollement
est supérieur à 2 cm d'épaisseur. Ces épanchements
sont rarement bien tolérés. Il peut exister à ce stade
des signes de compression des cavités droites
(tamponnade)
Permet de surveiller l'évolution de
l'épanchement sous traitement
Epanchement de grande abondance
Plan
1. Signes cliniques

1. Douleur
2. Dyspnée

2. Radiologie

1. Définition
2. Étude clinique

1. Définition
2. Etiologies
constrictive 2.
3. Etude clinique
3.
6. Autres
Radiologie
Cardiomégalie avec image en double contour et aspect de cœur

en carafe ou théière
Radiologie
7 mois avant
Patiente atteinte de néoplasie primitive mammaire

 Gros cœur triangulaire + Rectitude des bords
 Cœur en « théière » ou en « carafe »
 ± Epanchement pleural
Plan
1. Signes cliniques

1. Douleur
2. Dyspnée

2. Radiologie

1. Définition
2. Étude clinique

1. Définition
2. Etiologies
constrictive 2.
3. Etude clinique
3.
6. Autres
ECG
Bas voltage en toutes dérivations (on parle de
microvoltage si l’onde R la plus haute reste
inférieure à 5 mm) portant sur le QRS et aussi sur
les ondes
ECG: Microvoltage
ECG: Microvoltage
Plan
1. Signes cliniques

1. Douleur
2. Dyspnée

2. Radiologie

1. Définition
2. Étude clinique

1. Définition
2. Etiologies
constrictive 2.
3. Etude clinique
3.
6. Autres
Définition
Urgence médico-chirurgicale mettant en jeu le
pronostic vital
Présence d’un épanchement péricardique
responsable d’une limitation du remplissage
ventriculaire réalisant une véritable
compression du cœur : c’est une «adiastolie»
Toute augmentation de volume (même faible
100 à 150 ml) dans l’espace intrapéricardique
est à l’origine d’une augmentation importante
de la pression intrapéricardique
Plan
1. Signes cliniques

1. Douleur
2. Dyspnée

2. Radiologie

1. Définition
2. Étude clinique

1. Définition
2. Etiologies
constrictive 2.
3. Etude clinique
3.
6. Autres
Etude clinique
Signes cliniques
Polypnée soulagée par la position demi-assise
Hypotension artérielle avec pincement de la
différentielle
Signes d’insuffisance cardiaque droite
 Turgescence des veines jugulaires
 Reflux hépato - jugulaire
 Hépatomégalie douloureuse
Etude clinique
Pouls paradoxal de Kussmaul
 Diminution du pouls à l'inspirium
 Chute de la PAS >10 mmHg en fin d’inspiration
profonde
Tachycardie
Auscultation cardiaque:
 Assourdissement des bruits du cœur
 Classique bruit de Rouet
 Frottement péricardique
ECG
Aucun signe n’est spécifique
Tachycardie sinusale
Alternance électrique : variation de la
morphologie et l’amplitude des QRS
Microvoltage: <5 mm en périphérique et <10 mm

en précordial (peut être absent)
ECG
Microvoltage, Alternance électrique, Tachycardie Sinusale, Trouble de la repolarisation

Echocardiographie
Confirme sa présence
Quantifie son abondance
Topographie
Évalue le retentissement
Homogénéité / cloisonnement
Guide péricardiocentèse
Etiologie : dissection aortique, rupture paroi
libre /IDM
Echocardiographie
Epanchement abondant
Espace transonore avec décollement systolo-
diastolique
> 20 mm (> 500 ml)
Aspect de «swinging heart »
Retentissement hémodynamique
Collapsus diastolique de l’OD
Collapsus diastolique du VD voire du VG dans
les formes sévères
Dilatation de la VCI avec diminution de son
collapsus inspiratoire
swinging heart
Circonférentiel
= > à 500 ml
Aspect de «
swinging heart
» ou de « cœur
dansant »:
aspect du cœur
en battant de
cloche ou
dansant dans le
liquide
Collapsus diastolique de l’OD
Collapsus diastolique du VD
VD
VG
Plan
1. Signes cliniques

1. Douleur
2. Dyspnée

2. Radiologie

1. Définition
2. Étude clinique

1. Définition
2. Etiologies
constrictive 2.
3. Etude clinique
3.
6. Autres
Définition
Epaississement fibreux du péricarde avec
calcification entraînant une gêne au
remplissage diastolique du cœur
Adiastolie
Plan
1. Signes cliniques

1. Douleur
2. Dyspnée

2. Radiologie

1. Définition
2. Étude clinique

1. Définition
2. Etiologies
constrictive 2.
3. Etude clinique
3.
6. Autres
Etiologies
Tuberculose +++
Post radiothérapie
Insuffisance rénale chronique
Péricardites d’origine infectieuse
Tumeurs primitives et secondaires du
péricarde
Plan
1. Signes cliniques

1. Douleur
2. Dyspnée

2. Radiologie

1. Définition
2. Étude clinique

1. Définition
2. Etiologies
constrictive 2.
3. Etude clinique
3.
6. Autres
Etude clinique
Signes
Dyspnée croissante, douleurs thoraciques
Stase veineuse avec turgescence jugulaire et reflux
hépatojugulaire
Hépatomégalie ferme, lisse, rarement douloureuse
Ascite
Œdèmes des membres inférieurs
Tension artérielle basse
Pouls souvent paradoxal
Auscultation
Peut être normale
Troisième bruit protodiastolique sourd dans 2/3 des
cas (=vibrance péricardique.
ECG
Soit rythme sinusal avec ondes P amples,
bifides, soit fibrillation auriculaire
Microvoltage
Ondes T plates ou négatives dans toutes les
dérivations
Radiographie du thorax
Volume cardiaque petit ou
normal (insuffisance
cardiaque avec petit cœur)
Rarement augmenté de
volume (dilatation des
oreillettes au dessus des
sillons calcifiés)
Calcifications cernent le
contour cardiaque
Calcification du péricarde, épanchement pleural droit
En scopie, cœur immobile
Radiographie du thorax
Echocardiographie
Péricarde très épaissi et dense
Dilatation des oreillettes
Mouvement paradoxal du septum interventriculaire
(« mouvement du drapeau »)
Aspect en dip-plateau de la pente de décroissance
de l’insuffisance pulmonaire au Doppler continu
Etude de la fonction diastolique permet d’affiner le
diagnostic
pente de décroissance de l’insuffisance pulmonaire en dip-plateau enregistré

Mouvement paradoxal du septum interventriculaire (« mouvement du drapeau ») en Doppler continu
TDM thoracique - IRM
Plan
1. Signes cliniques

1. Douleur
2. Dyspnée

2. Radiologie

1. Définition
2. Étude clinique

1. Définition
2. Etiologies
constrictive 2.
3. Etude clinique
3.
6. Autres
Classification selon l’étiologie
Plan
1. Signes cliniques

1. Douleur
2. Dyspnée

2. Radiologie

1. Définition
2. Étude clinique

1. Définition
2. Etiologies
constrictive 2.
3. Etude clinique
3.
6. Autres
Formes Etiologiques:
Péricardites virales
Les plus fréquentes
Rarement affirmées sur le plan virologique ou immunologique
Sujet jeune, souvent adolescent
Précédées d'un syndrome grippal ou d'infection des voies ORL.
Début est souvent brutal associant douleur thoracique intense et fièvre à
38,5°. Il existe fréquemment d'ailleurs une atteinte pleurale associée.
Echographie: péricardite sèche ou avec un épanchement peu abondant.
Virus en cause rarement recherchés: coxackie groupe A et B, échovirus,
adénovirus, virus de l'hépatite virale AB, rougeole, rubéole et oreillons, et
micro-organismes opportunistes (dans le cadre du sida).
Diagnostic étiologique: syndrome inflammatoire non spécifique, il existe
rarement la nécessité d'isoler le virus dans les selles, la plèvre ou le liquide
céphalo-rachidien. On peut effectuer des sérologies sur deux
prélèvements réalisés à 2 ou 3 semaines d'intervalle.
Evolution se fait rapidement vers la guérison habituellement en 2 à 3
semaines sous traitement anti-inflammatoire
Peut être compliquée d'une myocardite associée dans environ 20 % des cas.
Risque de rechute dans moins de 20% des cas avec nécessité de poursuivre le
traitement anti-inflammatoire ou l'évolution vers un épanchement
péricardique abondant avec compression.
Fréquentes dans pays pauvres
Relative ment rareté depuis quelques années dans les pays riches
(4 à 5 % des péricardites aiguës en France )
Compliquent environ 10 % des tuberculoses pulmonaires,
Leur installation est très progressive avec un épanchement
habituellement abondant.
Le début clinique comme dans toute tuberculose, est souvent
insidieux, parfois latent, le diagnostic ne peut être fait parfois qu'au
stade de péricardite chronique constrictive.
Les éléments d'orientation sont le terrain (immuno-suppression,
patient transplanté), l'altération de l'état général et notion de
contage tuberculeux.
Le diagnostic repose sur l'isolement du bacille de Koch, par exemple
dans le liquide pleural ou péricardique, la biopsie permet parfois
qu'elle soit péricardique ou pleurale, de démontrer l'aspect de
follicule tuberculeux sur l'examen anatomo-pathologique
L'évolution peut se faire vers la constriction, par contre, il existe un
faible risque de tamponnade.
Survient généralement chez les sujets immuno-
déprimés (insuffisance rénale chronique, patient sous
immuno-suppresseur, lymphome, leucémie, SIDA).
Portes d'entrée: habituellement ORL, articulaire,
pulmonaire ou méningée.
Germes en cause: pneumocoque, staphylocoque,
hémophilus influensa ou bacilles gram négatifs.
Le diagnostic peut être fait dans un contexte d'un
syndrome infectieux, associé à un frottement
péricardique.
Evolution est grave malgré le traitement antibiotique:
Elle se fait soit vers la compression ou la constriction.
L'éradication de ce foyer infectieux étant très difficile,
du fait de la mauvaise diffusion intra-péricardique des
antibiotiques, la mortalité est donc élevée.
Péricardite néoplasique
Néoplasies en cause: néoplasies pulmonaires,
mammaires, leucémies, lymphomes Hodgkiniens
Atteinte péricardique : environ 10%, en général
en rapport avec une métastase in situ.
Les modalités de découverte: compression aiguë
du cœur ou examen échographique systématique
Diagnostic repose sur le contexte clinique
d'altération de l'état général associée à des signes
d'IVD avec confirmation par l'échographie.
Péricardite au cours de l'infarctus du myocarde
Réaction péricardique à la phase aiguë
qui s'exprime par la réapparition de douleur différente de celle de
l'angor, exacerbée par l'inspiration.
Parfois on peut noter un frottement péricardique.
Le diagnostic électrocardiographique est difficile, compte tenu des
troubles de la repolarisation en rapport avec l'épisode aigu d'ischémie
myocardique.
Le traitement fibrinolytique a parfois été suspecté de favoriser la
survenue de l'épanchement péricardique.
L'évolution se fait habituellement vers la guérison en quelques jours
sous traitement anti-inflammatoire.
Le syndrome de Dressler
complique 3 à 4% des infarctus.
Survient tardivement entre la 2ème et 3ème semaine après la phase
aiguë.
Il s'agit d'un mécanisme auto-immun
Douleurs thoraciques récidivantes et association d'un épanchement
péricardique et pleural dans un contexte fébrile et inflammatoire.
L'évolution est favorable sous traitement anti-inflammatoire .
Autres
Péricardite post-chirurgicale
Péricardite au cours des affections
rhumatologiques et collagénoses
Péricardite post-radiothérapique
Péricardite dans le cadre d'une insuffisance
rénale chronique

Sémiologie Péricardites

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1. Péricardite aigue 1. Signes fonctionnels (Interrogatoire)

péricardique 1. Signes électrocardiographiques

cardiaque 3. Tamponnade cardiaque

4. Péricardite 4. Péricardite constrictive

1. Péricardite aigue 1. Signes fonctionnels (Interrogatoire)

péricardique 1. Signes électrocardiographiques

cardiaque 3. Tamponnade cardiaque

4. Péricardite 4. Péricardite constrictive

Épanchement 300 à 600 ml

1. Péricardite aigue 1. Signes fonctionnels (Interrogatoire)

péricardique 1. Signes électrocardiographiques

cardiaque 3. Tamponnade cardiaque

4. Péricardite 4. Péricardite constrictive

1. Péricardite aigue 1. Signes fonctionnels (Interrogatoire)

péricardique 1. Signes électrocardiographiques

cardiaque 3. Tamponnade cardiaque

4. Péricardite 4. Péricardite constrictive

1. Péricardite aigue 1. Signes fonctionnels (Interrogatoire)

péricardique 1. Signes électrocardiographiques

cardiaque 3. Tamponnade cardiaque

4. Péricardite 4. Péricardite constrictive

Sus-décalage du segment ST concave vers haut

Négativation des ondes T en territoire latéral

1. Péricardite aigue 1. Signes fonctionnels (Interrogatoire)

péricardique 1. Signes électrocardiographiques

cardiaque 3. Tamponnade cardiaque

4. Péricardite 4. Péricardite constrictive

1. Péricardite aigue 1. Signes fonctionnels (Interrogatoire)

péricardique 1. Signes électrocardiographiques

cardiaque 3. Tamponnade cardiaque

4. Péricardite 4. Péricardite constrictive

1. Péricardite aigue 1. Signes fonctionnels (Interrogatoire)

péricardique 1. Signes électrocardiographiques

cardiaque 3. Tamponnade cardiaque

4. Péricardite 4. Péricardite constrictive

1. Péricardite aigue 1. Signes fonctionnels (Interrogatoire)

péricardique 1. Signes électrocardiographiques

cardiaque 3. Tamponnade cardiaque

4. Péricardite 4. Péricardite constrictive

Cardiomégalie avec image en double contour et aspect de cœur

Patiente atteinte de néoplasie primitive mammaire

1. Péricardite aigue 1. Signes fonctionnels (Interrogatoire)

péricardique 1. Signes électrocardiographiques

cardiaque 3. Tamponnade cardiaque

4. Péricardite 4. Péricardite constrictive

1. Péricardite aigue 1. Signes fonctionnels (Interrogatoire)

péricardique 1. Signes électrocardiographiques

cardiaque 3. Tamponnade cardiaque

4. Péricardite 4. Péricardite constrictive

1. Péricardite aigue 1. Signes fonctionnels (Interrogatoire)

péricardique 1. Signes électrocardiographiques

cardiaque 3. Tamponnade cardiaque

4. Péricardite 4. Péricardite constrictive

Microvoltage: <5 mm en périphérique et <10 mm

Microvoltage, Alternance électrique, Tachycardie Sinusale, Trouble de la repolarisation

1. Péricardite aigue 1. Signes fonctionnels (Interrogatoire)

péricardique 1. Signes électrocardiographiques

cardiaque 3. Tamponnade cardiaque

4. Péricardite 4. Péricardite constrictive

1. Péricardite aigue 1. Signes fonctionnels (Interrogatoire)

péricardique 1. Signes électrocardiographiques

cardiaque 3. Tamponnade cardiaque

4. Péricardite 4. Péricardite constrictive