Pr. S.

MAKHLOUFI
CHIRURGIE GENERALE « A »
Chef de service

« Les appendicites »: Henry MONDOR

Année universitaire
2015/2016
 Introduction
L’appendicite se définit comme
étant une inflammation de l’appendice.

Diagnostic précoce

Intervention
immédiate

Pas de TRT Pas de parallélisme entre la

médical clinique et le d° lésionnel
 II. Rappels
1- Embryologie
1- Anomalies de migration
la situation définitive de l’appendice est le résultat

Rotation de l’anse intestinale Accroissement du bourgeon caecal

Siège F.I.D
 1- Embryologie( suite)

2- Des malformations congénitales ont été

décrites: ⌂. la plus fréquente est la
*duplication appendiculaire
soit soit
2 lumières, 2 muqueuses 2 appendices séparés
1 musculeuses commune

⌂ .L’absence d’accroissement du diverticule de caecum primitif

*Hypoplasie de voire * Agénésie de

l’appendice l’appendice
 II. Rappels
2- Anatomie

L’appendice vermiforme est un

* diverticule creux se situant.

Base interne Point de convergence

Du bas fond caecal de 03 bandelettes

* Tube flexueux de 7 à 8 cm de longueur

2 segments .

1 proximal horizontal 1 distal libre

et dont la lumière s’ouvre
dans le Caecum par un orifice.
 II. Rappels
2- Anatomie

 la vascularisation est terminale

Tronc iléo+caeco-appendiculaire

A.iléale A.caecale Art appendiculaire

Cette vascularisation terminale Stade évolué

Nécrose Gangrène
 II. Rappels
3- Pathogénie

++ 1/Obturation = mécanisme le plus fréquent

Germes intestinaux Phénomènes

(amas lymphoïdes Inflammatoires
sous-muqueux stase)
ou vasculaires

Corps étrangers Parasites

( ex : pépins noyaux) ( ex : oxyures)

Hypertrophie
Lymphoïde
 II. Rappels
2-Pathogénie

1/Obturation lumière + persistance sécrétion muqueuse

Augmentation pression
Intra-luminale
+ surinfection
(colonisation par des germes coliques)

Ulcération muqueuse

Inflammation paroi

Perforation Diffusion de l’infection

(transsudation)
 II. Rappels
3- Pathogénie
Atteinte appendiculaire

(-) 2/ Voie hématogène (+) 3/ par contiguïté

Porte d’entrée à distance A partir d’un
Les germes gagnent l’appendice foyer infectieux de voisinage.
par voie sanguine. (gynécologique ++ ou sigmoïdien)
 II. Rappels
3- Pathogénie
Rôle de
l’appendice
Jusqu’en octobre 2007 D'autre part, bien que
on pensait qu’il n’avait l'appendicectomie ait
pas vraiment de rôle un effet protecteur
dans le fonctionnement dans la rectocolite
du corps. Cependant, William hémorragique, le rôle
Parker, du centre médical de l'appendice dans
de l’université cette pathologie n'est
Duke(Durham, Caroline pas connu.
du Nord, États-Unis) a
émis l’hypothèse qu’il
serait une « réserve
protégée pour bactéries
amies »
 III.CIRCONSTANCES DIAGNOSTIQUES
1- Forme typique

1/ Signes

Douleur Fébricule Nausées Langue saburrale

(Epigastre  F.I.D) 37.5-38 vomissements
Lancinante-permanente
2/ Examen clinique

Douleur provoquée Défense Touchers pelviens

 Mac Burney (+) (palpation profonde) Douleur
(ombilic  E.I.A.S Douglas latéral droit
Jonction 2/3 int - 1/3 Ext.

 BLUMBERG
(décompression brutale F.I.D)

 ROWSING
(Compression F.I.G  douleur F.I.D)
 III. CIRCONSTANCES DIAGNOSTIQUES
L’évolution est variable et imprévisible et peut passer en 24 à 72H
d’une forme catarrhale à une péritonite ou à une forme toxique par
gangrène, d‘où :
2/ Formes évolutives

Plastron

Catarrhale Gangrène

Phlegmoneuse Abcédée Péritonite

 III. CIRCONSTANCES DIAGNOSTIQUES

2/ Formes évolutives

1/ forme catarrhale

Peut régresser sous TRT médical

et mise en observation.

2/ forme phlegmoneuse

Abcédation d’un ou plusieurs follicules

pouvant s’étendre à
la toute de paroi.
 III. CIRCONSTANCES DIAGNOSTIQUES
2/ Formes évolutives

3- L’abcès appendiculaire

 Syndrome septique Biologie Echo: masse Scanner:

Empâtement ou voussure GB> 20000 Hypo- echogène Abcès à contenu épais,
flanc dr.et F.I.D. CRP ↗ ++ entouré d’anses
 Disparition des mouvements à paroi épaissie
respiratoires abdominaux.

Il s’agit d’une péritonite localisée:

l’appendice se perfore dans une coque
réactionnelle formée par l’épiploon et
les anses intestinales adjacents épaissies.
 III. CIRCONSTANCES DIAGNOSTIQUES
4- Le plastron appendiculaire

=
Evolution subaigüe
de l’appendicite

Cloisonnement du
Péritoine

Adhérences epiploïque
et jéjuno-iléales

Séparation
F.I.D – reste cavité péritonéale.

D. Chronique de F.I.D. Scanner

Asthénie Empâtement F.I.D diagnostic différentiel
Amaigrissement mal limité ( carton mouillé) avec une tumeur
Nausées
Constipation
 III. CIRCONSTANCES DIAGNOSTIQUES

4- Le plastron appendiculaire

Si pas TRT
Médical

Fissuration

Cavité péritonéale Peau

(péritonite purulente Viscère de (F.pyostercorale)
ou putride). Voisinage
(rectum, grêle, vessie)
 III. CIRCONSTANCES DIAGNOSTIQUES

5- PÉRITONITE

UN TEMPS DEUX TEMPS TROIS TEMPS

Défense puis - Péritonite localisée Plastron
contracture - Accalmie traitresse ↓
de Dieulafoy. Abcès
-Rupture abcès ↓
cav. péritonéale. cav. péritonéale
 III. CIRCONSTANCES DIAGNOSTIQUES

6- Forme gangrénée ou toxique

Œdème → thrombose vasculaire

Péritonite putride

(perforation d’un appendice gangréné

+ germes anaérobies)

Enfant ++ Atteinte sévère Pouls accéléré

-Douleurs abdominales modérées. de l’état général
-Vomissements répétés. (faciès gris terreux,
-Diarrhées. yeux cernés)
 III. CIRCONSTANCES DIAGNOSTIQUES
Formes
3/ topographiques

Fonction

Caecum en position F.I.G
Situs inversus
Appendice gauche
Migration embryologique
Anse primative + bourgeon
Caecum hypochondre
caecal
Droit
appendice sous-hépatique

Caecum en position F.I.D Caecum en position pelvienne

( 90%)

Appendice Retro-caecal En arrière de la jonction iléo-caecale

Latéro-caecal (méso- cœliaque)
III. CIRCONSTANCES DIAGNOSTIQUES

3/ Formes
topographiques

1- Retro-caecale

Toujours en (+)

-Vomissements (-) Echo

D + fébricule
-Défense F.I.D (-) Diagnostic différentiel
-Psoitis (+) Avec PPN.
(Attitude spontané, cuisse
fléchie sur le bassin, D. provoquée
par l’extension passive).
-D. provoquée à la palpation profonde.

En arrière et au-dessus
F.I.D Flanc droit crête-iliaque
 III. CIRCONSTANCES DIAGNOSTIQUES
3/ Formes
topographiques

2/ Méso-caeliaque
Appendice au milieu d’anses
intestinales
D. Spontanée
ou provoquée Occlusion fébrile
(diagnostic difficile et tardif)
Péri-ombilicale

3/ Pelvienne

Association
Signes urinaires
- D. Bas située (pollakiurie- D. per-mictionelles) Touchers
(hypogastre) et signes rectaux Pelviens
-F.I.D libre ( ténesme) (bombement du cul de sac de douglas)

Diagnostic différentiel ++ avec la salpingite

 III. CIRCONSTANCES DIAGNOSTIQUES
3/ Formes
topographiques

4/Sous hépatique

D. haut située
(H.C.D)
Puis défense ≡ cholécystite
(Echo ++, scanner)
Cas particuliers
5- Appendicite gauche 6- Appendicite herniaire
(situs inversus) Exceptionnelle(Echo ou Scanner)
Simule
un étranglement
Migration dans Herniaire Diagnostic
une hernie inguinale Per-opératoire
droite d’une H. étranglée.
 III. CIRCONSTANCES DIAGNOSTIQUES

4/ Formes selon le terrain

Nourrisson Enfant Femme enceinte Vieillard

 III. CIRCONSTANCES DIAGNOSTIQUES

4/ Formes selon le terrain

1- Nourrisson
Exceptionnelle Signes de
avant 2-3 ans gastro-entérite
Evolution
rapide
(50 % de mortalité
avant 06 mois)
par retard diagnostique

2- Enfant

7  10 ANS -D. F.I.D ou épigastre Ex clinique -Echo

-Fièvre 39-40 ou absente. Pauvre -Télé thorax
- Diarrhées fréquentes. ou difficile - Ex 0.R.L
(agitation) (affection virales ou
bactérienne)
 III. CIRCONSTANCES DIAGNOSTIQUES
4/ Formes selon le terrain

3-Femme enceinte
Diagnostic difficile

1ER TRIMESTRE 3EME TRIMESTRE

Douleurs + vomissements - Signes de palpation
= Signes de grossesse modifiées
(utérus gravide)
ou de pyélonéphrite
- Douleur haut située.
- Défense moins nette.

Palpation en D.L.G Touchers pelviens

 III. CIRCONSTANCES DIAGNOSTIQUES
4/ Formes selon le terrain

4- Vieillard

Grave
car évolution torpide

Evolution sournoise Anorexie

(endolorissement Iliaque droit) Constipation

Retard diagnostique

Syndrome pseudo-occlusif Occlusion

ou pseudo-tumoral( ≠ kc-colique droit) fébrile
 IV. EXAMENS A DEMANDER
1- TOUJOURS

F.N.S C.R.P
Classiquement Marqueur biologique
hyperleucocytose à polynucléaires fiable de l’inflammation
neutrophiles >10000/mm3 ↗ = infection aigue.

Courbure antalgique iléus F.I.D

du rachis lombaire 2- A.S.P ±
(anse sentinelle)
à concavité droite

Image de stercolithe
( ou coprolithe)
appendiculaire
 IV. EXAMENS A DEMANDER

3/ Si doute

Echographie(+) Scanner
±
Appendice (F. pseudo Tumorales
diamètre > 8mm ou occlusives)
Absence Stercolithe
à paroi épaisse
de (non encore calcifié)
Visibilité de la lumière
Image en cocarde appendiculaire Abcès
 V. Diagnostic différentiel

1/ Affections médicales 2/ Affections chirurgicales

(Echo, Scanner
Coelio-Diagnostique)
Avec fièvre Sans fièvre
 V. Diagnostic différentiel
1/ Affections médicales

1- Douleurs abdominales + fièvre

++ salpingite aigue Diverticulite
Pertes vaginales
TV-Echo
++ adénolymphite mésentérique
(chez l’enfant) Hépatite virale
- Rhinopharyngite-otite-maladies éruptives (ictère)
- T° > 39, D.F.I.D-défense (-), Echo : ADP multiples
et volumineuses du mésentère.
-Si doute hospitalisation 24 H
G.E aigue Pyélonéphrite
(intoxication alimentaire) (Giordano +)

Pneumopathies
(auscultation)
 V. Diagnostic différentiel

1/ Affections médicales

2- Douleurs abdominales sans fièvre

Ovulation Parasitose
douloureuse (Oxyurose)
(Echo)
Torsion
Testicule
(adolescent) Constipation

Hydronéphrose Diabète
Aigue ( bandelette)
(Echo)

Purpura
rhumatoïde
 V. Diagnostic différentiel

2/ Affections chirurgicales

(+) torsion d’annexes

G.E.U Invagination
(examen gynéco.
Intestinale
(boudin d’invagination
écho pelvienne)
F. occlusive )
(±)Torsion d’une
frange epiploïque
du colon droit ou
Appendalgite
(appendice graisseux
appendu à la
séreuse colique)
 V. Diagnostic différentiel

2/ Affections chirurgicales
Diverticule ± volumineux
Bord anti-mésentérique
Diverticule de MECKEL++
iléon-terminal
Diagnostic
Peut se compliquer
Possibilité ilots =
muqueuse gastrique D .F.I.D brutale + Fièvre
Parfois en per-op
ectopiques
(dérouler iléon Imagerie
si appendice normal)

Diverticule de MECKEL:
c'est un diverticule parfois
observé sur l'intestin grêle
à 80 cm de la valvule iléo-
cæcale. Il correspond à un
vestige du canal vitellin.
 VI. EN RÉSUMÉ

Diagnostic (+)

Douleur Défense Vomissements F.N.S-C.R.P

Nausées Touchers pelviens

Fébricule

Cas douteux

Examens complémentaires
 VII. TRAITEMENT CHIRURGICAL

Quand opérer?
Qui opérer? Comment opérer?
 VII. TRAITEMENT CHIRURGICAL

2/ Qui opérer?

* Appendicites
(catarrhales, œdémateuses)
* Appendicites simples
possibilité Abcés :si échec ponction
mise en observation « armée » écho ou scanno-guidée :
(A.T.B + surveillance clinique et biol.) drainage chirurgical
Appendicites compliquées
(péritonites)
 VII. TRAITEMENT CHIRURGICAL
Certitude diagnostique Abcès
TRT médical Si échec ponction Echo ou
Pré-opératoire scanno-guidée
Drainage chirurgical puis
• ++ (ATB ↘Complications
Intervention chirurgicale 4 à 6 mois
post-opératoires)
• ± antalgiques:
Intervention chirurgicale

2/ Quand opérer?

Doute Plastron
Diagnostique TRT médical
+ surveillance
Intervention chirurgicale
2 à 4 mois

Péritonite
• Réa ++
•(ionogramme)
(imagerie)
• ATB (I.V)(germes aéro et anaérobies)
Intervention chirurgicale
• Antalgiques.
•Intervention chirurgicale
 VII. TRAITEMENT CHIRURGICAL
Comment opérer?

1/ Dénominateur commun
= APPENDICECTOMIE
VE 1/ Cas d’espèces CVA

Appendice catarrhal Phlegmon Abcès Péritonite Gangrène

Recherche Appendicectomie Drainage pré ou per-op Toilette Toilette

Diverticule de (Appendicectomie péritonéale + drainage
MECKEL différée) + drainage

CVA CVA CVA CVA CVA

VE VE VE L VE

2/Voies d’abord
VE CVA : chirurgie L: laparotomie VE: voie élective
vidéo assisté (MAC BURNEY horizontal)
VII. TRAITEMENT CHIRURGICAL

Comment opérer?

2/ En fonction du siège

Sous-hépatique F.I.D

Méso-coeliaque
pelvienne

Incision de Mac Burney

L.sous costale ou CVA
ou CVA

Laparotomie
Ou CVA
 Appendicites aigues
VIII. ATTITUDE THÉRAPEUTIQUE simples

Faut-il opérer ou traiter médicalement?

Diagnostic Protocole
confirmé d’antibiothérapie adapté
(TDM) Malade prévenu des
risques d’échec et de récidive ++

Indications du traitement médical

Risque Impossibilité technique de

opératoire élevé recourir à la chirurgie

Refus de la chirurgie

Richard Douard -Stéphane Bonnet

Hépato-Gastro & Oncologie Digestive
Volume 21, numéro 3, Mars 2014
 CONCLUSION
TABLEAU
RECAPITULATIF
Syndrome
appendiculaire

Simple Typique Péritonite Abcès Plastron Incomplet

clinique-biol. (atypique)
(± écho chez la femme)
Ponction
(Echo ou Scanner
Observation Scanno-guidée) Surveillance ou observation 24 H
Toilette
« armée » échec
2 à 3 mois
Drainage
chirurgical
Evolution 4 à 6 mois
favorable
(surveillance++)
Appendicectomie
Appendicectomie Autre diagnostic
+ drainage