SAMEDIS PÉDAGOGIQUES DE LA FACULTÉ DE MÉDECINE D’ALGER

COMPRENDRE LES CLÉS DU

DIAGNOSTIC EN DERMATOLOGIE
À TRAVERS L’ÉTUDE D’UNE DERMATOSE CONNUE

L.TAIBI-BERRAH
DERMATOLOGUE
CHU MUSTAPHA, ALGER
FACULTÉ DE MÉDECINE D’ALGER
SITUATION CLINIQUE D’INTRODUCTION: Nadjia 34 ans
 Consulte pour des lésions en plaques rouges des coudes, légèrement prurigineuses
 Elles évoluent par poussées et rémissions saisonnières depuis trois ans
 Elle est inquiète car les lésions se propagent à d’autres zones du tégument
 Son mariage, prévu pour dans 3 mois, la stresse énormément

A l’examen clinique
 La patiente à un IMC à 29 Kg/m²
 Vous identifiez des plaques érythémato-squameuses bien limitées, de diamètres variables
 Siégeant aux coudes et genoux, bilatérales et symétriques mais aussi dorso-lombaires

La patiente signale par ailleurs qu’elle:

 Présente des douleurs lombaires et des gonflements douloureux des doigts remontant à 1 an

WOODGROVE 2
BANK
SITUATION CLINIQUE D’INTRODUCTION: Nadjia 34 ans

WOODGROVE 3
L.TAIBI-BERRAH BANK
QUIZZ 1: QUEL DIAGNOSTIC ÉVOQUEZ-VOUS?

1. Dermatite atopique

2. Dermatophytie

3. Psoriasis

4. Dermatite séborrhéique

WOODGROVE 4
BANK
QUIZZ 1: QUEL DIAGNOSTIC ÉVOQUEZ-VOUS?

1. Eczéma chronique

2. Dermatophytie

3.Psoriasis
4. Dermatite séborrhéique

WOODGROVE 5
BANK
QUIZZ 2: QUELS ARGUMENTS CLINIQUES SONT EN
FAVEUR DU PSORIASIS?

1. Une lésion élémentaire érythémato-squameuse

2. Des lésions à bords émiettés mal limités

3. L’existence d’un prurit

4. Une topographie aux zones convexes des coudes et genoux

5. Une aggravation en été

WOODGROVE 6
BANK
QUIZZ 2: QUELS ARGUMENTS CLINIQUES SONT EN
FAVEUR DU PSORIASIS?

1. Une lésion élémentaire érythémato-squameuse

2. Des lésions à bords émiettés mal limités

3. L’existence d’un prurit

4. Une topographie aux zones convexes des coudes et genoux

5. Une aggravation en été

WOODGROVE 7
BANK
QUIZZ 3: QUELS ARGUMENTS CLINIQUES VOUS PERMETTENT
D’ÉLIMINER LES AUTRES DIAGNOSTIC?
Eczéma chronique: début dans l’enfance; Lésions vésiculeuses suintantes mal
1. Dermatite atopique limités, très prurigineuses, siégeant principalement dans le creux des plis;

2. Dermatophytie Plutôt palmo-plantaires avec atteinte des espaces interdigitaux

Arguments cliniques en faveur du psoriasis

Lésion élémentaire érythémato-squameuse ± prurit
3.Psoriasis Topographie évocatrice, zones convexes des coudes et genoux

4. Dermatite séborrhéique Zones grasses visage et tronc ; plus fréquente chez

les hommes jeunes

WOODGROVE 8
BANK
QUIZZ 4: QUELLES EXPLORATIONS SONT OBLIGATOIRE POUR
CONFIRMER LE PSORIASIS?

1.Examen mycologique des squames

2.Examen anatomopathologique d’une biopsie cutanée

3.Examen cyto-bactériologique des lésions

4.Aucun examen n’est obligatoire

5.Toutes ces explorations sont obligatoires

WOODGROVE 9
BANK
QUIZZ 4: QUELS EXPLORATION SONT OBLIGATOIRE POUR
CONFIRMER LE PSORIASIS? DIAGNOSTIC DU PSORIASIS EST
CLINIQUE
1.Examen mycologique des squames
Aspect histologique
2.Examen anatomopathologique de biopsie cutanée caractéristique utile si doute
diagnostique

3.Examen cyto-bactériologique des lésions

4.Aucun examen obligatoire

5.Toutes ces explorations sont obligatoires

WOODGROVE 10
BANK
QUIZZ 5: QUEL DIAGNOSTIC ÉVOQUEZ-VOUS POUR SES
DOULEURS ARTICULAIRES

1.Fibromyalgie

2.Ostéoporose

3.Rhumatisme psoriasique

4.Spondylarthrite ankylosante

WOODGROVE 11
BANK
QUIZZ 5: QUEL DIAGNOSTIC ÉVOQUEZ-VOUS POUR SES
DOULEURS ARTICULAIRES?

1.Fibromyalgie

2.Ostéoporose
• Premier diagnostic à envisager devant des
douleurs articulaires chez un patient atteint de
3.Rhumatisme psoriasique psoriasis.
• À rechercher systématiquement à l’interrogatoire
4.Spondylarthrite ankylosante

WOODGROVE 12
BANK
QUIZZ 6: LE SURPOIDS QUE PRÉSENTE LA PATIENTE

1.Ne vous inquiète pas, il est du à son alimentation déséquilibrée

2.N’a aucun rapport avec sont état cutané ou articulaire

3.Peut entrer dans les cadre d’un syndrome métabolique associé au

psoriasis

4.Nécessite une exploration biologique

WOODGROVE 13
BANK
QUIZZ 6: LE SURPOIDS QUE PRÉSENTE LA PATIENTE

1.Ne vous inquiète pas, il est du à son alimentation déséquilibrée

2.N’a aucun rapport avec sont état cutané ou articulaire

3.Peut entrer dans les cadre d’un syndrome métabolique

associé au psoriasis

4.Nécessite une exploration biologique et une surveillance clinique

WOODGROVE 14
BANK
QUIZZ 7: CONCERNANT LE SYNDROME MÉTABOLIQUE

1. C’est une comorbidité fréquente du psoriasis

2. Il comporte une dyslipidémie

3. L’augmentation du périmètre abdominal en est un signe important

4. Il peut être associé à un risque cardiovasculaire

5. Il contre-indique tous les traitements systémiques du psoriasis

WOODGROVE 15
BANK
QUIZZ 7: CONCERNANT LE SYNDROME MÉTABOLIQUE

1. C’est une comorbidité fréquente du psoriasis

2. Il comporte une dyslipidémie

3. L’augmentation du périmètre abdominal en est un signe important

4. Il peut être associé à un risque cardiovasculaire

5. Il contre-indique tous les traitements systémiques du psoriasis

WOODGROVE 16
BANK
QUIZZ 8: EN PLUS DU TRAITEMENT MÉDICAL, QUELS AXES DE
PRISE EN CHARGE IDENTIFIEZ-VOUS CHEZ CETTE PATIENTE?

1. Gestion du stress

2. Retarder voir déconseiller le mariage

3. Programmer un suivi des enfants dès la naissance

4. Adresser à un rhumatologue

WOODGROVE 17
BANK
QUIZZ 8: EN PLUS DU TRAITEMENT MÉDICAL, QUELS AXES DE
PRISE EN CHARGE IDENTIFIEZ-VOUS CHEZ CETTE PATIENTE?

Prise en charge psychologique et en séances

1. Gestion du stress d’éducation thérapeutique du patient

2. Retarder voir déconseiller le mariage

3. Programmer un suivi des enfants dès la naissance

4. Adresser à un rhumatologue

WOODGROVE 18
BANK
LE DIAGNOSTIC EN DERMATOLOGIE N’EST PAS SEULEMENT CUTANÉ
IL PEUT COMPORTER:
Contribuent au
• Un volet Anamnestique diagnostic
• Un volet cutané
• Un volet anatomopathologique
• Un volet Systémique Déterminent la prise en
• Un volet Biologique charge thérapeutique
• Un volet Psychologique

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SAMEDIS PÉDAGOGIQUES DE LA FACULTÉ DE MÉDECINE D’ALGER

LE PSORIASIS
COMPRENDRE LES CLÉS DU
DIAGNOSTIC EN DERMATOLOGIE

L.TAIBI-BERRAH
DERMATOLOGUE
CHU MUSTAPHA, ALGER
FACULTÉ DE MÉDECINE D’ALGER
INTRODUCTION
GÉNÉRALITÉS

WOODGROVE 21
BANK
PSORIASIS: INTRODUCTION - GÉNÉRALITÉS

• Maladie cutanée inflammatoire chronique

• Associée à une morbidité significative articulaire,

cardio-vasculaire, métabolique et psychologique.

• A l’origine d’une réduction de la qualité de vie

• Affectant 2 à 3% de la population à travers le monde

WOODGROVE 22
BANK
OBJECTIFS PRINCIPAUX DE LA FMC

Fournir au médecin non dermatologue:

• les caractéristiques cliniques et histologiques
clés pour le diagnostic de psoriasis
• Un support documentaire et iconographique de
certaines dermatoses dont l’aspect clinique se
rapproche du psoriasis

WOODGROVE 23
BANK
AUTRES OBJECTIFS

Permettre au médecin non dermatologue:

• D’entamer un traitement simple du psoriasis localisé

• D’identifier les signes de comorbidités associées

• De reconnaitre les situations nécessitant l’orientation vers

une consultation spécialisée en dermatologie

WOODGROVE 24
BANK
 ETAPE I
NOTIONS A CONNAITRE OBLIGATOIREMENT

WOODGROVE 25
BANK
IL FAUT AVOIR DES NOTIONS D’ÉPIDÉMIOLOGIE DU PSORIASIS
Prévalence du psoriasis
VARIABILITÉ GÉOGRAPHIQUE de 0,6% à 4,8%.
ALGÉRIE: 1,5% de la population (Etude Psomag) … 1 000 000 patients

Répartition égale entre les deux sexes

Âge d'apparition
. Deux pics: entre 20 et 30 ans ou entre 50 et 60 ans
. 75% des patients atteints de psoriasis le présenteront avant 40 ans.

WOODGROVE 26
BANK
AVOIR DES NOTIONS DE PHYSIOPATHOLOGIE DU PSORIASIS
I- SUSCEPTIBILITÉ GÉNÉTIQUE
- Risque de psoriasis de 41% si deux parents atteints, 14% si un seul parent atteint

FORMATION des LESIONS

COMBINAISON POUR LA
- HLA-cw6 et PSOR1 associés à un risque accru de psoriasis

Cellules cutanées impliquées:

• Kératinocytes
MÉCANISMES • Lymphocytes
IMMUNOLOGIQUES ET • Cellules dendritiques
INFLAMMATOIRES cytokines
• Tumor necrosis factor
• Interleukines

II- FACTEURS ENVIRONNEMENTAUX ET/OU INTRINSEQUES DÉCLENCHANTS

OU AGGRAVANTS
- Habitudes toxiques – Stress - saisons - Infections - Prises médicamenteuses
WOODGROVE 27
BANK
 ETAPE II
INFORMATIONS À RECUEILLIR À
L’INTERROGATOIRE

WOODGROVE 28
BANK
INFLUENCE DES SAISONS SUR LE PSORIASIS?

POUSSEES HIVERNALES

REMISSIONS ESTIVALES

WOODGROVE 10
BANK
INFLUENCE DU STRESS PSYCHOLOGIQUE

POUSSEES DE PSORIASIS
FAISANT SUITE A DES
EVENEMENTS STRESSANTS OU
ANXIOGENES IDENTIFIÉS PAR LE
PATIENT

WOODGROVE 30
BANK
PATHOLOGIES ET TRAITEMENTS CONCOMITANTS

COMORBIDITE:
Syndrome métabolique
PSORIASIS Cardio-vasculaire
Diabète
Neuropsychique
Digestive

WOODGROVE 31
BANK
INDUCTION OU AGGRAVATION PAR LES MEDICAMENTS

CORTICOTHERAPIE GENERALE CONTRE-INDIQUEE

DANS LE PSORIASIS
(Risque de rebond, érythrodermie, ou psoriasis pustuleux)

Médicaments inducteurs ou aggravants CONNUS

• Bêtabloquants
• Sels de lithium
• Antipaludéens de synthèse Pas de contre-
• Terbinafine indication absolue
• Interférons
• Anti-inflammatoires non stéroïdiens
• Cyclines
• Imiquimod
WOODGROVE 32
BANK
INFLUENCE DES INFECTIONS

POUSSEES OU AGGRAVATIONS DU
PSORIASIS SUITE A DES
EPISODES INFECTIEUX SOUVENT ORL
SOUVENT STREPTOCOCCIQUES

WOODGROVE 33
BANK
HABITUDES TOXIQUES ET HYGIÈNE DE VIE DU PATIENT
ATTEINT DE PSORIASIS

• Consommation d’alcool?
• Hygiène alimentaire?
• Tabagisme?

 Aggravation du syndrome métabolique et autres comorbidités

 Difficultés thérapeutiques

WOODGROVE 34
BANK
SYNTHÈSE DES ÉLÉMENTS À RECHERCHER À L’INTERROGATOIRE

WOODGROVE 35
BANK
 ETAPE III
RECONNAITRE LES SIGNES CLINIQUES DU
PSORIASIS

WOODGROVE 36
BANK
 RECONNAITRE LA FORME CLASSIQUE DU PSORIASIS
I- ANALYSER LA LÉSION ÉLÉMENTAIRE: Inspection / Palpation

Lésion ERYTHEMATO-SQUAMEUSE
- Erythème à limites nettes, de coloration rosée à rouge
foncé, non infiltré, surmonté d’une…
- Couche squameuse d’épaisseur variable, rugueuse,
laissant transparaitre l’érythème ou le masquant en totalité

WOODGROVE 37
BANK
RECONNAITRE LA FORME CLASSIQUE DU PSORIASIS
LÉSION ÉLÉMENTAIRE: Grattage méthodique de Brocq
Très caractéristique… quasi-pathognomonique

4
Etapes

1- Blanchiment de la lésion 3- Dernière pellicule décollable

2- Signe de la tache de Bougie 4- Rosée sanglante

WOODGROVE 38
BANK
 RECONNAITRE LA FORME CLASSIQUE DU PSORIASIS
II- ANALYSER LA DISPOSITION DES LÉSIONS

TAILLE et NOMBRE VARIABLES

- En goutte - Nummulaire - PLAQUE - Erythrodermie (≥ 90% de la S² corporelle)
Psoriasis en gouttes Psoriasis nummulaire Psoriasis en plaques Psoriasis érythrodermique

WOODGROVE 39
BANK
RECONNAITRE LA FORME CLASSIQUE DU PSORIASIS
III- ANALYSER LA TOPOGRAPHIE DES LÉSIONS
IDENTIFIER LES ZONES BASTIONS (sièges de prédilection habituels)
- Coudes - Genoux - Région lombo-sacrée - Cuir chevelu
Zones de traumatismes ou cicatrice
- Phénomène de Koebner ou isomorphisme

WOODGROVE 40
BANK
 RECONNAITRE CERTAINES FORMES CLINIQUES DE PSORIASIS
FORMES TOPOGRAPHIQUES FREQUENTES : PHANÈRES

PSORIASIS DU CUIR CHEVELU (Zone bastion)

- Associé à 80% des formes classiques. Parfois isolé ou inaugural
- Pas d’alopécie. Les cheveux traversent la plaque sèche, non englués
- Localisations typiques: bordure frontale ou lisière du CC – occipitale
- Plaques de taille variable bien limitées avec au maximum un ‘’Casque squameux’’

WOODGROVE 41
BANK
 RECONNAITRE CERTAINES FORMES CLINIQUES DE PSORIASIS
FORMES TOPOGRAPHIQUES FREQUENTES : PHANÈRES
PSORIASIS DES ONGLES (Zone bastion)
- Dépressions ponctuées cupuliformes ‘’dé à coudre’’
– Onycholyse distale – hyperkératose sous unguéale

WOODGROVE 42
BANK
 RECONNAITRE CERTAINES FORMES CLINIQUES DE PSORIASIS
FORMES TOPOGRAPHIQUES FREQUENTES: MUQUEUSES
PSORIASIS de la muqueuse buccale (Fréquent  Orientation diagnostique)
- Aspect de langue fissurée, géographique ou scrotale

PSORIASIS des muqueuses génitales (Fréquent mais … )

- Souvent méconnu  à rechercher à l’interrogatoire
- Source d’inconfort majeur/ Retentissement important sur la qualité de vie

WOODGROVE 43
BANK
 RECONNAITRE CERTAINES FORMES CLINIQUES DE PSORIASIS
FORMES TOPOGRAPHIQUES RARES

PSORIASIS DU VISAGE (Rare)

- Erythème et squames fines – sourcils et plis nasogéniens  Sébopsoriasis
- Conduit auditif externe et conque de l’oreille
- Une photosensibilité est souvent associée

WOODGROVE 44
BANK
 RECONNAITRE CERTAINES FORMES CLINIQUES DE PSORIASIS
FORMES TOPOGRAPHIQUES RARES

PSORIASIS DES PLIS ou PSORIASIS Inversé (Rare)

- Grands et petits plis le plus souvent concernés: Pli inter-fessier, plis inguinaux et sous-
mammaires, ombilic
- Intertrigos résistants aux traitements antifongiques et antibiotiques

WOODGROVE 45
BANK
 RECONNAITRE CERTAINES FORMES CLINIQUES DE PSORIASIS
FORMES TOPOGRAPHIQUES RARES

PSORIASIS PALMOPLANTAIRE (Rare)

- Kératodermie avec épaississement souvent fissuraire en ilots ou diffuse
- Transgrédiente (déborde sur les zone adjacente hors paumes et plantes)

WOODGROVE 46
BANK
 RECONNAITRE CERTAINES FORMES CLINIQUES DE PSORIASIS
FORMES SEVERES OU GRAVES: Retentissement sur l’état
général
PSORIASIS ERYTHRODERMIQUE
- Lésions généralisées à plus de 90% de la S² cutanée
- D’emblée ou par extension des plaques contiguës

WOODGROVE 47
BANK
 RECONNAITRE CERTAINES FORMES CLINIQUES DE PSORIASIS
FORMES SEVERES OU GRAVES: Retentissement sur l’état
général
PSORIASIS PUSTULEUX
- Peut compliquer un psoriasis en plaques ou apparaitre d’emblée
- Début souvent brutal avec AEG et fièvre
- Placards rouges vite parsemés de pustules non folliculaires à contenu blanc laiteux

WOODGROVE 48
BANK
 RECONNAITRE CERTAINES FORMES CLINIQUES DE PSORIASIS
FORMES SEVERES OU GRAVES: Retentissement sur l’état général
RHUMATISME PSORIASIQUE (Comorbidité)
- Plus de 25 % des patients psoriasiques
- Oligo ou mono-arthrite – Polyarthrite – Rhumatisme axial
- Association fréquente à un psoriasis des ongles, du CC et du pli interfessier

WOODGROVE 49
BANK
RECONNAITRE CERTAINES FORMES CLINIQUES DE PSORIASIS
TERRAIN, PSORIASIS DE L’ENFANT : Certaines formes sont plus fréquentes
PSORIASIS DES LANGES DES NOURRISSONS
- Lésions localisées au siège

PSORIASIS EN GOUTTES
- Fait souvent suite à une infection ORL

WOODGROVE 50
BANK
 ETAPE IV
CONFIRMER LE DIAGNOSTIC DE PSORIASIS

WOODGROVE 51
BANK
CONFIRMATION ANATOMO-PATHOLOGIQUE DU DIAGNOSTIC DE PSORIASIS
LE DIAGNOSTIC DE PSORIASIS EST PRINCIPALEMENT
CLINIQUE

MAIS… BIOPSIE CUTANEE si:

• DOUTE DIAGNOSTIQUE
(Diagnostic différentiel!)

• FORME CLINIQUE PARTICULIERE

(Psoriasis pustuleux- Siege inhabituel - Erythème infiltré
Erythrodermie)

• EN VUE D’UN TRAITEMENT SYSTEMIQUE

(Médico-légal  certitude diagnostique requise)

WOODGROVE 52
BANK
ASPECTS ANATOMOPATHOLOGIQUES DU PSORIASIS
MODIFICATIONS ÉPIDERMIQUES
• Epaississement de la couche cornée et de la
couche granuleuse: Hyperkératose, Acanthose
• Microabcès de polunucléaires neutrophiles
• Elargissement des crêtes (Battants de cloches)
MODIFICATIONS DERMIQUES
• Allongement des papilles dermiques (Massues)
• Infiltrat inflammatoire lymphocytaire
• Dilatation capillaire
HISTOLOGIE DU PSORIASIS PUSTULEUX: PUSTULE SPONGIFORME STERILE
• Dans l’épiderme
• Cloisonnée en logettes (multiloculaire) WOODGROVE 53
BANK
 DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL DU PSORIASIS
AVEC LA FORME CLASSIQUE  DERMATOSES ÉRYTHÉMATO-SQUAMEUSES Principales

DIAGNOSTIC ÉVOQUÉ Éléments d’orientation

 PITYRIASIS ROSÉ DE GIBERT Origine virale - Grand Médaillon initial E-S – suivi de lésions plus
petites - tronc/racine des membres – résolution en 6 à 8 semaines

 DERMITE SÉBORRHÉIQUE Visage et tronc - squames grasses fines (furfuracées) – examen

mycologique: Malassezia Furfur
 Eczématides: Erythème discret – squames fines – joues et membres des enfants –
recherche d’une infection ORL ou bucco-dentaire associée

 Dermatophyties palmoplantaires: KPP en ‘’mocassin’’ – Prélèvements mycologiques positifs

 Syphilis secondaire: lésions en gouttes cuivrées – tronc – Antécédents de

 Diagnostics plus rares:

Pityriasis rubra pilaire • (KPP orangée, visage platreux, spinulosisme);
Parapsoriasis en goutte • (squames moins adhérentes se détachant en pain à cacheter);
Lymphome cutané: Mycosis fongoïde • (érythème plus sombre infiltré et aspect encoché des plaques)

WOODGROVE 54
BANK
 DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL DU PSORIASIS
AVEC LA FORME CLASSIQUE  DERMATOSES ÉRYTHÉMATO-SQUAMEUSES Principales

DIAGNOSTIC ÉVOQUÉ Éléments d’orientation

 PITYRIASIS ROSÉ de • Origine virale HH6, HHV7- Automne et printemps

Gibert (PRG) • Installation en 2 temps: Grand Médaillon initial E-S –
suivi de lésions plus petites
• Tronc/racine des membres –
• Résolution en 6 à 8 semaines-

WOODGROVE 55
BANK
 DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL DU PSORIASIS
AVEC LA FORME CLASSIQUE  DERMATOSES ÉRYTHÉMATO-SQUAMEUSES Principales

DIAGNOSTIC ÉVOQUÉ Éléments d’orientation

 PITYRIASIS ROSÉ de Terrain - Chronologie- Disposition- Topographie -
Gibert (PRG) Evolution

WOODGROVE 56
BANK
 DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL DU PSORIASIS
AVEC LA FORME CLASSIQUE  DERMATOSES ÉRYTHÉMATO-SQUAMEUSES Principales

DIAGNOSTIC ÉVOQUÉ Éléments d’orientation

 DERMATITE • Hommes 20 à 30 ans

SÉBORRHÉIQUE • Zones séborrhéiques Visage et tronc, état pelliculaire
du CC
• érythème rosé, squames grasses fines (furfuracées)
• examen mycologique: Levure Malassezia spp.

WOODGROVE 57
BANK
 DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL DU PSORIASIS
AVEC LA FORME CLASSIQUE  DERMATOSES ÉRYTHÉMATO-SQUAMEUSES Principales

DIAGNOSTIC ÉVOQUÉ Éléments d’orientation

 Eczématides • Erythème discret – squames fines –
(Dartres) • Joues et membres des enfants –
• Recherche d’une infection ORL ou bucco-dentaire
associé

WOODGROVE 58
BANK
 DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL DU PSORIASIS
AVEC LA FORME CLASSIQUE  DERMATOSES ÉRYTHÉMATO-SQUAMEUSES Principales

DIAGNOSTIC ÉVOQUÉ Éléments d’orientation

 Eczéma nummulaire • Adultes
• Eléments ± arrondis, séparés les uns des autres
• Vésicules et suintement à la phase aigue
• Puis se recouvrent de squames
• Membres inférieurs / lésions multiples
• Prurit important (Non discriminant car certains psoriasis sont prurigineux)

WOODGROVE 59
BANK
 DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL DU PSORIASIS
AVEC LA FORME CLASSIQUE  DERMATOSES ÉRYTHÉMATO-SQUAMEUSES Principales

DIAGNOSTIC ÉVOQUÉ Éléments d’orientation

 TOXIDERMIES • Exanthème maculo-papuleux ± squameux
MEDICAMENTEUSES • Installation aigue, souvent généralisée,
Psoriasiformes
• Etat général parfois altéré avec atteinte systémique
• Histologie: Nécrose kératinocytaire et éosinophiles
• Notion de prise médicamenteuse: ATB
(Bétalactamines), Anticomitiaux (Carbamazépine),
Produits de contraste iodés

WOODGROVE 60
BANK
 DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL DU PSORIASIS
AVEC LA FORME CLASSIQUE  DERMATOSES ÉRYTHÉMATO-SQUAMEUSES Principales

DIAGNOSTIC ÉVOQUÉ Éléments d’orientation

 SYPHILIS SECONDAIRE • Syphilides papuleuses: lésions en gouttes avec
(Grande simulatrice) squame périphérique ± cuivrées du tronc et des
membres
• Caractère E-S palmo-plantaire
• Antécédents !!!

WOODGROVE 61
BANK
 DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL DU PSORIASIS
AVEC LA FORME
DIAGNOSTIC CLASSIQUE  DERMATOSES
ÉVOQUÉ ÉRYTHÉMATO-SQUAMEUSES Principales
Éléments d’orientation
• Dermatophyties palmoplantaires • KPP en ‘’mocassin’’ + intertrigo interdigitaux
• Prélèvements mycologiques positifs (trichophytum rubrum)
• Réponse au traitement anti-phongique

WOODGROVE 62
BANK
 DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL DU PSORIASIS
AVEC LE PSORIASIS PUSTULEUX DERMATOSES PUSTULEUSES principales

DIAGNOSTIC ÉVOQUÉ Éléments d’orientation

 PUSTULOSE EXANTHEMATIQUE AIGUE Origine médicamenteuse à rechercher
GENERALISEE systématiquement

 SURINFECTION fongique ou bactérienne Analyse clinique et microbiologique des pustules

d’un psoriasis classique

 ECZÉMA surinfecté (palmoplantaire fréquent!) Analyse des antécédents: Vésicules, prurit, profession,
contacts produits…

 PUSTULOSE SOUS-CORNÉE de sneddon-Wilkinson: Placards érythémateux grands plis – Pustules flasques avec
hypopions – gammapathie monoclonale
 ARTHRITE RÉACTIONNELLE ou syndrome conjonctivo- Pustules des extrémités  KPP en ‘’clou de tapissier’’-
urétro-synovial ( anciennement FLR) Infection Chlamydia trachomatis - Terrain HLA B27

WOODGROVE 63
BANK
 ETAPE V
PROPOSER UNE PRISE EN CHARGE
THÉRAPEUTIQUE

WOODGROVE 64
BANK
AVANT DE TRAITER: ÉVALUER LA SÉVÉRITÉ DU PSORIASIS
Scores:
 SURFACE
ATTEINTE?

 QUALITE DE
VIE?

TRT TRT
LOCAL OU GENERAL

WOODGROVE 65
BANK
PRINCIPAUX TRAITEMENTS LOCAUX DU
PSORIASIS

WOODGROVE 66
BANK
PRINCIPAUX TRAITEMENTS LOCAUX DU PSORIASIS
CORTICOTHERAPIE Locale: Traitement local de référence
 Action anti-inflammatoire, cytostatique, immunosuppressive
ACTIVITE
THERAPEUTIQUE
 Répartition en 4 niveaux d’activité croissante: faible,
modérée, forte, très forte
 Plusieurs galéniques: pommades, crèmes , gels, lotions
 Application1 fois par jour suffisante (notion de rémanence)
 Diminution progressive de l’efficacité possible ( tachyphylaxie)
 Rebond possible à l’arrêt brutal !

-CHOIX NIVEAU  Age : Bas âge  formes non occlusives et niveaux faibles
D’ACTIVITE/ FORME
GALENIQUE  Topographies particulières: Visage, plis, siège
-RÈGLES DE  Étendue des lésions: absorption systémique!
PRESCRIPTION

WOODGROVE 67
BANK
PRINCIPAUX TRAITEMENTS LOCAUX DU PSORIASIS
DERIVÉS DE LA VITAMINE D: Progrès important depuis plusieurs années
 Action antiproliférative, immunomodulatrice
PRÉSENTATION  Plusieurs molécules disponibles: Calcipotriol+++
ACTIVITE
THERAPEUTIQUE  Plusieurs galéniques: pommades, crèmes , émulsions
 Application 1 fois par jour / début d’amélioration à 15j
 Echappement thérapeutique et de rebond moindres
 Irritations locales (Améliorées par les dermocorticoïdes)

PRECAUTIONS  Grossesse: éviter la prescription!

et
ASSOCIATIONS
 Surveillance du métabolisme phosphocalcique (100g/ sem)
 Prudence chez l’insuffisant rénal
 Bénéfice de l’association à un dermocorticoïde ( formulation
commerciale disponible) 
WOODGROVE 68
BANK
PRINCIPAUX TRAITEMENTS SYSTEMIQUES DU
PSORIASIS

WOODGROVE 69
BANK
 RESPECTER LES INDICATION DES TRAITEMENTS SYSTÉMIQUES DU
PSORIASIS
• Selon les recommandations officielles internationales :
« PSORIASIS MODÉRÉ À SÉVÈRE »
• Critère principal = surface cutanée atteinte
Score BSA (Body surface area) > 10%
Score PASI (Psoriasis Area Severity Index) ≥ 10
• Valeurs numériques aisément quantifiables!!

EN PRATIQUE NE PAS OUBLIER

-Topographies particulières
- Formes cliniques sémiologiques (pustules, arthrite)
- Les comorbidités
- Le retentissement sur la qualité de vie (DLQI) WOODGROVE 44
BANK
PRENDRE EN COMPTE LES COMORBIDITES DU PSORIASIS AVANT
DE PRESCRIRE UN TRAITEMENT SYSTEMIQUE

WOODGROVE 71
BANK
LA DÉCISION THÉRAPEUTIQUE
OBÉIT A UNE HIÉRARCHISATION
DES TRAITEMENTS SYSTÉMIQUES
DU PSORIASIS MODÉRÉ À SÉVÈRE

WOODGROVE 72
BANK
 LES TRAITEMENTS SYSTÉMIQUES CLASSIQUES DE
PREMIÈRE LIGNE DU PSORIASIS MODÉRÉ À SÉVÈRE
MÉTHOTREXATE (MTX) : Efficacité, faible coût, facilité d’administration
• Dose hebdomadaire de 10 à 25 mg, sous forme orale ou sous-cutanée
• la tolérance digestive variable. La durée moyenne de traitement peut dépasser 3 ans
• La supplémentation en acide folique doit être constante.
• Suivi hépatique (Fibrotest: fiable et reproductible  Fibroscan)
• Effets secondaires rares
• Ne pas prescrire si désir de procréation (fertilité masculine impactée)

• Rémission totale chez 50 % des patients

• Efficacité jugée dès le 3e mois

WOODGROVE 73
BANK
 LES TRAITEMENTS SYSTÉMIQUES CLASSIQUES DE
PREMIÈRE LIGNE DU PSORIASIS MODÉRÉ À SÉVÈRE
Ciclosporine A: Bénéfice clinique rapide – Efficacité dose-dépendante – Prescription
possible pendant la grossesse

• Dose quotidienne orale variant de 2 à 5 mg/Kg/j

• Formes cliniques traitées avec succès (Psoriasis pustuleux palmo-plantaire - Psoriasis unguéal)
• Surveillance rapprochée de la fonction rénale et de la tension artérielle
• Prescription ne dépassant pas 2 ans
• Age inférieur à 50 ans de préférence ( résistances vasculaires basses et sans surpoids)

 REIN (clairance de la créatinine)

Bilan
 INFECTIONS (papillomavirus, hépatite…)
pré-thérapeutique et suivi
 CANCER (frottis cervico-vaginal; digestif; prostate; seins; peau)
capital
 Test de grossesse
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 LES TRAITEMENTS SYSTÉMIQUES CLASSIQUES DE
PREMIÈRE LIGNE DU PSORIASIS MODÉRÉ À SÉVÈRE
ACITRÉTINE : Rétinoïde synthétiques
Favorise la différenciation et réduit la prolifération des kératinocytes
Prototype du traitement au très long cours du psoriasis.

• Stratégie de doses progressivement croissantes. Dose efficace moy. de 0,5 mg/kg/j

• TÉRATOGÈNE Impossible à prescrire chez la femme en âge de procréer
• Bonne indication= homme jeune ,nécessitant un traitement systémique
• Réponse thérapeutique accélérée par une photothérapie associée (RE-PUVA)
• Efficacité variable (11 à 43% de PASI 90)

Bilan
Bilan lipidique: surveillance triglycérides
pré-thérapeutique et  Bilan hépatique
suivi capital  bêta-HCG répétés si aucun autre choix
thérapeutique chez la femme en âge de procréer
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 LES TRAITEMENTS SYSTÉMIQUES CLASSIQUES DE
PREMIÈRE LIGNE DU PSORIASIS MODÉRÉ À SÉVÈRE
• PHOTOTHÉRAPIE : 1- PUVA = (Psoralène(Méladinine® orale) + UVA ) 2- UVB spectre étroit
• Effet anti-prolifératif et l’effet immunomodulateur

• Indications: psoriasis en plaques ou en gouttes modéré à sévère

• UVB recommandés comme photothérapie de première intention chez l’enfant - l’adolescent - femme
enceinte ou allaitante - insuffisance rénale - insuffisance hépatique
• Contre-indications absolues : Nævus dysplasiques héréditaires ; atcd de mélanome ; lupus
érythémateux systémique ; troubles de la réparation de l’ADN
• 3 séances par semaine. Amélioration entre 10 et 20 séances  disponibilité du patient (facteur
essentiel de l’observance thérapeutique),

→ Risque de cataracte  protection oculaire pendant et 12 heures suivant PUVA .

Bilan et
→ Risque cancérigène cutané dose-dépendant ≥ 200 séances cumulées (PUVA
tolérance
et/ou UVB)
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LES AUTRES TRAITEMENTS SYSTÉMIQUES ACTUELS (SOUVENT
DE 2e LIGNE) DU PSORIASIS MODÉRÉ À SÉVÈRE

Traitements du psoriasis modéré à sévère

en cas d’échec, de contre-indication ou
d’intolérance aux autres traitements
systémiques de première ligne
• APRÉMILAST= Inhibiteur des PDE4 (phosphodiestérase-4)
• Nouveau traitement oral, tolérance digestive moyenne, sans surveillance
biologique, efficacité modérée, proche du méthotrexate

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 LES AUTRES TRAITEMENTS SYSTÉMIQUES DU PSORIASIS
MODÉRÉ À SÉVÈRE
LES BIOTHÉRAPIES ou thérapies ciblées sont de plus en plus diversifiées
• Traitements basés sur le blocage de cibles cytokiniques ayant un rôle clé dans la
physiopathologie du psoriasis
RESULTATS SUPERIEURS AUX TRAITEMENTS CLASSIQUES
• Les anti-TNF (Adalimumab-Etanercept-Infliximab): disponibles en Algérie
• L’anti-interleukine 12/23
• Les anti-interleukine 17
• Les anti-interleukine 23

Bilan et  BILAN ANTITUBERCULEUX

tolérance  BILAN D’AUTO-IMMUNITE
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MERCI DE VOTRE
ATTENTION
L.Taibi-Berrah DERMATOLOGIE, CHU Mustapha, Alger

taibiberrahlynda@gmail.com
 RÉFÉRENCES

 Annales de dermatologie et de vénéréologie –FMC 1 (2022)

 Annales de dermatologie et de vénéréologie (2018) 145

 Annales de dermatologie et de vénéréologie – (2012) 139

 EMC Dermatologie 2017; 12(3): 1-12

 Réalités Thérapeutiques en Dermato-Vénérologie n° 265_Octobre 2017

 EMC Dermatologie 2013; 8(3): 1-20