LES EPIDERMOMYCOSES

Définition
-Epidermomycoses ou mycoses cutanées superficielles = infections cutanées causées par des champignons
microscopiques qui touchent l’épiderme, les muqueuses, le cuir chevelu et les ongles. Ce qui les oppose aux mycoses
profondes.
-Trois grands groupes à l’origine des diverses entités cliniques :
*Les dermatophytes : Champignons filamenteux kératinophiles
*Les levures : Candida (tropisme pour peau, ongles et muqueuses) et Malassezia Furfur (régions séborrhéiques).
*Les moisissures rarement impliquées seules dans une infection de la couche cornée. Responsable surtout de
certaines onychomycoses et affections profondes invasives.
-Intérêt de la question :
Fréquence élevée
Grand polymorphisme clinique
Traitement étiologique curatif
Intérêt du traitement préventif

I- Les dermatophytoses :
A/ Epidémiologie :
-Dues à trois types de dermatophytes (D) :
D.Anthrophiles : Réservoir = Homme | contamination interhumaine directe ou indirecte par les vêtements,
chaussures, linge…
Trichophyton rubrum, T. Interdigitale, T.Violaceum, T.Rosaceeum, T.Schoenleini, T.Soudanense, T. Tonsurans.
D.Zoophiles : Réservoir = animaux, | Contamination directe ou indirecte (tapis) par les animaux notamment les
chats et chiens (M. Canis), le cheval et la souris (T.Mentagrophyte) et les bovidés (T.Ochraceum). elle est directe
(chats) ou indirecte (tapis).
D.Géophiles : Réservoir = sol | Contamination par contact avec le sol incriminé ou avec les animaux qui le
fréquentent. T. Gypseum +++
-Ces espèces touchent avec tropisme variable la peau glabre, plis, ongles, cheveux et ont une répartition géographique
variable.
-Incidence : Fréquentes :
*17% des consultations 2011 (CSHIS)
*Onychomycoses = sur 194 prélévememts (+) 95% de dermatophytoses.
*Teignes : Etude de prévalence dans écoles de Khémisset, Tiflet, et Sidi kacem (MSP) Mai 2004: 9%
Espèce Réservoir Siège des lésions Répartition géographique
Andouini Homme Cuir chevelu Cosmopolite
Canis Chat, chien Cuir chevelu, peau glabre Europe, Amérique du sud, Afrique du nord
Gypseum Sol Peau glabre Cosmopolite
Interdigitale Homme Plis des orteils Cosmopolite
Rosaceum Homme Cuir chevelu, peau glabre Europe du sud
Rubrum Homme Peau glabre, plis, ongles Cosmopolite
Schoenleini Homme Cuir chevelu, ongles Afrique du nord
Soudanense Homme Cuir chevelu Afrique noire
Tonsurans Homme Cuir chevelu Europe, Amérique
Verrucosum Bovidés Cuir chevelu, barbe Cosmopolite
Violaceum Homme Cuir chevelu Pourtour méditerranéen, Afrique noire
Floccossum Homme Plis de l’aine Cosmopolite

B/ La clinique :
1- Atteinte de la peau glabre :
a- Les dermatophytoses de la peau glabre en dehors des plis : Herpes circiné
- T. rubrum, et M. canis +++
- Surviennent à tous les âges et toutes les localisations
- 15jrs après un contact infectant, apparaît une macule prurigineuse arrondie ou ovalaire circinée érythémateuse à
centre squameux et à extension centrifuge
- Au cours de l’évolution, le centre tend à devenir pâle et à guérir alors que la bordure devient érythémato-vésiculo-
squameuse.
- Plusieurs lésions peuvent confluer et donner des placards géographiques.
- ! Toujours penser à examiner les ongles car l’auto inoculation est fréquente
- Diagnostic différentiel : Eczéma, PRG, psoriasis

b- Les dermatophytoses des plis ou Intertrigo :

- L’atteinte des petits plis :
- T. rubrum, T. interdigitale, E. floccosum
- Contamination par marche pieds nus sur un sol infecté
- Favorisée par : chaleur, humidité, macération, microtraumatismes, troubles circulatoires
- IIO +++ : dermatophytose la plus fréquente. Intéresse le 3ème et 4ème EIO
- Caractère prurigineux variable et aspects cliniques multiples : érythème squameux, fissures, vésiculo-bulles, squames
blanches ou jaunes, sec ou macéré
- ! IIO peut être porte d’entrée
-Les dermatophytes peuvent s’étendre au-delà de l’IIO vers la plante et les bords du pieds ou se développe une
hyperkératose variable (T. rubrum) ou des lésions dysidrosiques vésiculo-bulleuses (T. interdigitale).
-La contamination peut atteindre la main donnant un aspect hyperkératosique : Syndrome 2 pieds 1 main
-L’IIO peut s’étendre à la face dorsale et plantaire= Pied d’athlète.
Diagnostic différentiel dysidrose non mycosique, intertrigo bactérien à BGN (pseudomonas aeruginosa), intertrigo à
candida, psoriasis, moisissures.

- L’atteinte des grands plis :

 Les plis inguinaux : anciennement appelé « Eczéma marginé de Hébra ».
- Plaques prurigineuses le + svt symétriques, qui partent du fond du pli et s’étendent à la face interne des cuisses pour
donner des lésions sous forme de macules érythémato-squameuses à bords polycycliques vésiculeux qui confluent
pour donner un placard circiné s’étendant à partir du pli inguinal sur la cuisse et débordant parfois sur le pli inter
fessier sans atteinte des organes génitaux.
- Le centre est pale alors que la bordure est évolutive, inflammatoire et exsudative.
- Des lésions satellites peuvent se développer autour du placard principal.
- Ces lésions s’améliorent l’hiver.
- Diagnostic différentiel : Erythrasma
 Les autres plis : inter fessier, sous mammaire, axillaire ou abdominal.

2- L’atteinte des phanères :

a-L’atteinte de l’ongle= Onychomycose.
-50% des onychopathies
- T. rubrum, T. mentagrophytes +++ / T. violaceum, T. schonleini, E. floccosum, M. canis --
- Ongles des pieds +++ / ongles des mains –
- Début sur le bord libre ou les bords latéraux. Il en résulte une hyperkératose unguéale
puis une onycholyse. L’ongle perd sa transparence et sa brillance et devient friable avec
une surface irrégulière et striée
- PAS DE PERIONYXIS
- Examen myco indispensable : différencier onychomycose dermatophytiques des autres
onychomycoses et la distinguer des autres onychopathies : psoriasis, lichen
b-L’atteinte des cheveux= teignes.
Epidemio : trichophytique > microsporiques > inflammatoires > faviques | trichophyton violaceum chez les filles, et
microsporum canis chez les garçons
Après inoculation, les spores gagnent l’infundibulum pilaire et filamentent
Les hyphes se fixent à la tige pilaire & s’introduisent sous la cuticule
Elles se multiplient, descendent vers la racine du poil sans pénétrer la zone kératogène
 Les teignes sèches :
-C’est l’apanage de l’enfant avant la puberté (à l’exception de la teigne favique qui peut se prolonger au-delà de la
puberté quelque soit le sexe).
Teignes microsporiques Teignes trichophytiques Teigne favique
Type Sèche Sèche Sèche
Tondante imparfaitement tondante non tondante
Agent M.humain : M.audouini T.tonsurans,T. violaceum++, T. T.schonleini
pathogène M.Animal :M.canis soudanense. (Tous anthrophiles)
Transmission Inter humaine ou animale : Inter humaine : Directe ou indirecte Inter humaine stricte
Directe ou indirecte
 Age Enfant en âge scolaire ou pré Enfant en âge scolaire ou pré Débute à l’enfance et ne guérit
scolaire guérit à la puberté scolaire guérit à la puberté pas à la puberté
CLINIQUE -Plaque érythèmato-squameuse Plaques érythèmato-squameuse, Des plaques alopéciques
(3 -5 cm) Unique ou en petit grisâtres de (1 à 2 cm) souvent érythémato-squameuses avec
nombre nombreuses renfermant des présence de godets favique
-Tous les cheveux sont cassés à 2 cheveux cassant à leur émergence D’abord localisée au CC peu
ou 3 mm de l’émergence Dermatophytose de la peau glabre s’étendre à la peau et aux ongles.
Dermatophytose de la peau possible Pas de poils sains
glabre possible Qlqs poils sains au sein de la plaque Odeur de « niche de souris ».
Pas de poils sains au sein de la pas d’alopécie cicatricielle Alopécie cicatricielle
plaque
Pas d’alopécie cicatricielle
Examen à la Fluorescence verte faible sur
lumière de Fluorescence jaune vert Pas de fluorescence toute la longueur du cheveu
Wood
Parasitisme type microsporique : Parasitisme type Trichophytique : Les cheveux contiennent un
Ex les cheveux sont engainés de plusieurs spores intra capillaires réseau complexe de canaux aérés
µscopiques spores et infiltrés de quelques disposés en chaînettes= habités de quelques filaments
Culture en ½ filaments= parasitisme ecto- Parasitisme endothrix mycéliens= type endothrix
de Sabouraud endothrix Type de trichophyton : Colonies blanches jaunâtres en
Type de Microspore T.violaceum (1mois) morilles
=montagne violette
 Les teignes suppurées : kérion, sycosis mycosique:
-Parasitisme endo-ectothrix
-Touche les enfants (cuir chevelu) et les hommes (barbe ++) plus que la femme, en milieu rural +++
-Contamination par animaux domestiques (Cheval, souris, bovidés) mais contagion interhumaine possible
-Début : un ou plusieurs placards érythèmato-squameux puis brutalement 3 à 5 jours plus tard : tuméfaction de ces
placards et leur couverture par des pustules folliculaires qui vont se rompre et laisser sourdre un pus jaunâtre avec
expulsion des cheveux.
-Une fièvre modérée, des ADP inflammatoires satellites, des céphalées, des arthralgies et des myalgies peuvent
accompagner ce tableau.
-Evolution spontanée vers la guérison en qlq jours ou qlq mois avec parfois une cicatrice +/- alopécique.
 Les aspects trompeurs de teigne du CC : modifiés par l’application de topiques = aspects frustres
Simple état pelliculaire (T. soudanense).
Teigne favique : Aspect pitiriasique : pas de godet, Aspect impetigoïde, Aspect alopécique d’emblée
c-Les folliculites dermatophytiques :
-Localisées aux cuisses et aux fesses
-S’intègrent généralement dans une dermatophytose étendue à l’abdomen (T. rubrum)
-Favorisées par l’épilation chez la femme ou par certains terrains (immunosuppression, corticoïdes)
-N’ont pas de caractères différentiels avec les folliculites bactériennes
-Examen mycologique confirme leur nature fongique

3- Chez l’immunodéprimé :
-Biparasitisme
-Aspect atypique et polymorphe mimant : dermite séborrhéique | érythème polymorphe | folliculite érythémato-
papuleuse ou pustuleuse.
-La bordure évolutive et la desquamation peuvent manquer.
-Des teignes peuvent s’observer chez l’adulte
-Marqueur de SIDA : au niveau des ongles, l’onychomycose sous forme de leuconychie proximale sous unguéale
rapidement évolutive avec atteinte de plusieurs doigts.
4- La maladie dermatophytique :
-Si prédisposition génétique et peut se voir chez l’immunodéprimé
-Passage de lésions dermatophytiques superficielles à des lésions chroniques nodulaires évoluant en de vastes
placards qui se ramollissent, se nécrosent et s’ulcèrent.
+/- ADP dermatophytiques régionales et extension aux organes profonds : GRAVITE DE LA MALADIE +++
C. Examens complementaires
1-. La lumière de WOOD :
-Microsporum : couleur verte fluorescente
-Trichophyton : pas de couleur sauf le shoenleini qui donne une couleur vert pâle
-Si érythrasma : couleur orangée
2- L’examen mycologique : -Indiqué :
- Sur peau glabre si absence de certitude diagnostic ou si traitement bien conduit inefficace
- Dans les atteintes pilaires et unguéales : toujours obligatoire car traitement long et coûteux
-Conditions de prélèvement :
 Ne jamais appliquer d’antifongique (local ou systémique) avant le prélèvement.
- Si c’est le cas : attendre
 15jours pour un antifongique local
 30 jours pour un antifongique systémique (griséo, kétoconazone)
 2 mois pour une solution filmogène
 3mois pour la terbinafine
 Toilette par savon neutre le matin du prélèvement pour éviter de prélever les moisissures de
l’environnement
-Résultats délivrés en 2 temps
1- Examen direct : si positif  présence d’un champignon
2- Culture : nécessite 2 à 3 semaines et spécifie le genre et l’espèce.
D-Le traitement : simple, curatif et poursuivi jusqu’à guérison complète
1. Les buts :
-Traiter le malade, les sources de contamination et éviter les sources de recontamination.
2. Les moyens :
a-Mesures d’hygiène :
Suppression des facteurs favorisants :
-Rechercher les animaux malades et les traiter.
-Rechercher et traiter les foyers infectieux primaires.
- Réduction mécanique du foyer fongique pour les ongles et les cheveux (ceci facilite la pénétration du ttt et accélère la guérison).
-Eviter chaleur et humidité en aérant, et séchant soigneusement les lésions cutanées (Ablutions).
Asséchant si lésion suintante ou vésiculobulleuse
Kératolytique si hyperkératose (cuir chevelu, paumes et plantes)
b-Les moyens locaux : Existent en plusieurs formes galéniques dont le choix est fonction de la localisation :
 Lotions, gels et poudres : pour lésions suintantes macérées.
 Crèmes pour les formes sèches.
Dérivés imidazolés Isoconazole : Fazol (46dhs) 2
Econazole : Pevaryl x
/
Miconazol : Daktarin j
Actifs sur dermatophytes, malassezia
Sertoconazole : Dermofix (87dhs) r furfur, candida, corynebacterium
Kétoconazone : Ketoderm : 1x/jr minutissimum
Terbinafine Pendant 2 à 4 semaines Efficaces avec bonne tolérance
Teguma crème (45dhs) CI lors du 1er trimestre de grossesse
Lamisil (crème, solution, gel)
Amorolfine Loceryl solution filmogène :
1app/sem
Griséofulvine Griséo pommade 5% (12dhs) : 3app/j Active sur dermatophytes mais pas
sur levures ou bactéries
Ciclopiroxolamine Mycoster : 2app/jr pdt 4 à 6 sem Active sur dermatophytes, levures
(malassezia furfur et candida), BGP
(strepto et staph) et BGN (E. coli,
Proteus, Pseudomonas)

c-Les moyens systémiques : Indiqués si preuve parasitologique, et si les traitements locaux insuffisants
1- La griséofulvine : Griséo*
-Action fongistatique active uniquement sur les dermatophytes
-15 à 25mg/kg/jr
-Absorbée au niveau du grêle proximal et métabolisée dans le foie
-Demi vie = 10 à 15 heures.
-Précautions : bilan hépatique si traitement > 2 mois / éviter l’exposition solaire

😵CI : Association avec l’alcool, avec l’isoniazide ou le phénobarbital, porphyrie, lupus, grossesse 😵
-EI :
- Si urticaire arrêt de traitement
 - Troubles digestifs, atteinte hépatiques rétentionnelles, troubles du sommeil, céphalées, vertiges
- Photosensibilité, aggravation d’un lupus +++
- Diminue l’effet des oestroprogestatifs  contraception mécanique
2- Les dérivés azolés :
-Action fongistatique et fongicide sur dermatophytes, levures, certaines mycoses profondes et certains BGP+
-Kétoconazole : Nizoral (Cp à 200mg) : 1 à 2 Cp VO
-Bonne absorption per os  pris lors de repas gras
-Indications :
- Mycoses cutanéo-muqueuses résistantes au traitement habituel
- Teignes et onyxis dermatophytique/candidosique
- Prévention des affections mycosiques chez l’immunodéprimé
-Précautions : Bilan hépatique avant traitement, à 2sem puis toutes les 4sem

😵CI : grossesse
-EI :
- Prurit, rash cutané
- Nausées, vomissements
- Hépatite toxique
- Troubles endocriniens (gynécomastie, oligospermie, insuffisance surrénalienne, troubles des règles)
3- La terbinafine : Lamisil* (famille des Allylamines)
-Action fongicide sur dermatophytes, levures et certaines mycoses profondes
- Cp de 250mg : 1cp/jr

😵CI : insuffisance rénale ou hépatique, grossesse, allaitement, allergie

-EI :
- Pustulose exanthématique, Lyell, Stevens-Johnson
- Neutropénie, aplasie

3. Les indications :
Les mesures d’hygiènes et d’éviction de recontamination sont toujours de mise.

a- Traitement des lésions cutanées :

Lésions de la peau glabre :
- Si lésion unique : traitement local en appliquant généreusement et en dépassant de 2 à 3cm la lésion (dermofix
1x/jr, mycoster 2x/jr, griséo 3x/jr) pdt 4 à 6sem
- Si lésion extensive, atteintes multiples, atteinte palmoplantaire ou réponse incomplète à un traitement local :
Terbinafine 1cp/jr pdt 14jrs (parfois 6sem pour l’atteinte palmoplantaire), Griséo 1g/jr pendant 3 à 4 semaines
IIO :
- Poudre pour chaussettes et chaussures
- Dermofix 1x/jr ou Mycoster 2x/jr pendant 4 à 6 semaines
Intertrigos des grands plis :
- Antifongique local 1 à 2 f/j pendant 4 sem.
- Traitement systémique rarement nécessaire sauf si foyer qui le justifie

b- Le traitement des atteintes pilaires :

Folliculites des membres :
- Traitement local : Terbinafine pdt 2 à 4 sem / griséo pdt 4 à 8 sem
- Traitement systémique si pas de réponse
Teignes :
-Eviction scolaire
-Traitement des bonnets, des peignes et des oreillers
-Traitement systémique : Griséo 20 à 25mg/kg/jr pendant 6 à 8 semaines (durée d’autant plus longue que l’enfant est
jeune) / Terbinafine et kétoconazole peuvent être utilisés + traitement local : dermofix
-Si grossesse ou allaitement ou nourrisson < 1an : traitement local

c-Le traitement des dermatophytoses unguéales :

 1- Traitement local
- Suppression mécanique superficielle
- Antifongiques locaux : en occlusion = difficile  Solutions filmogènes 1 à 2x/semaine
2- Traitement systémique : indiqué si onycholyse sévère, atteinte latérale, atteinte matricielle, hyperkératose
importante
Médicament Dose Durée (ongles des mains) Durée (ongles des pieds)
Terbinafine 250mg/jr 2 à 3 mois 3 à 5 mois
Kétoconazole 200 à 400mg/jr 4 à 6 mois 9 à 12 mois
Griséofulvine 1g/jr 6 à 8 mois 12 à 24 mois

+ ASSOCIER : solution filmogène + réduction du foyer fongique par meulage, découpage à la pince ou avulsion
chirurgicale partielle
Indications générales
Localisation Traitement
Pli - Intertrigo isolé -Local
- Intertrigo+ atteinte unguéale -Systémique et local
Paume et ou plante -Systémique et local
Peau glabre - Lésion unique -Local
- Lésions multiples ou associées à -Systémique et local
d’autres sites
Ongle - Leuconychie superficielle ou lésion -Local
très localisée
- autres types d’atteintes -Systémique et local
Cheveux et poils -Systémique et local

II- Infections cutanées à Candida :

-Mycoses cosmopolites très fréquentes dues au genre candida.
-Affection opportuniste évoluant en 3 stades
 Le saprophytisme = la levure sous forme de blastopore est normalement présente en faible quantité dans le site. Il
existe un équilibre avec la flore locale.
 La colonisation = la levure sous forme de blastopore se multiplie et se trouve en quantité plus importante car les
conditions locales le permettent : c’est le terrain qu’il faut traiter
 L’infection proprement dite ou candidose = passage d’un état saprophyte à un état parasitaire : la levure est
pseudo filamenteuse ou filamenteuse et a la capacité d’adhérer et d’envahir les tissus. A ce moment il faut traiter la
candidose et évaluer les facteurs de risque.
-Intérêt de la question :
- Mycose fréquente
- Distinguer les candidoses superficielles sans gravité des candidoses profondes graves chez les
immunodéprimés

A. Epidémiologie
• Maroc: Candida albicans (22,2 %) des infections nosocomiales.
• USA :4ème cause des infections nosocomiales.
• Europe : entre 6e et 10e place.
• France en 2009 : 6000 à 7000 cas /an.
Agent pathogene :
-Candida = élément unicellulaire, blastopore à l’état saprophyte, et filamenteux ou pseudo filamenteux à l’état
pathogène.
-C.albicans (ne se trouve pas sur la peau dans les conditions normales, est responsable de 90% des cas des
candidoses cutanéo-muqueuses) : saprophyte naturel du tube digestif
-C.glabrata (le seul qui ne filamente pas) : saprophyte naturel du tube digestif
-C. tropicalis, C. parapsilosis : ont une source alimentaire et peuvent survivre et se multiplier dans le tube digestif /
peuvent aussi être présents sur la peau
-Contamination exogène par inoculation externe ou endogène à partir du tube digestif
-La mise en évidence des levures dans le matériel pathologique fait le diagnostic de certitude : les cultures se
développent en 24 à 48heures sous forme de colonies crémeuses
B. Les candidoses muqueuses :
 1.Circonstances favorisantes
 Facteurs endogènes :
- Ages extrêmes : immaturité du système immunitaire et développement incomplet de la flore commensale
dans la période néonatale – Multiplicité des facteurs favorisants chez le sujet âgé
- Déficit immunitaire congénital ou acquis
- Diabète : charge en levure augmentée due au taux élevé de glucose salivaire
- Toute altération de la muqueuse (exemple : sécheresse buccale)
 Facteurs exogènes :
- Antibiotiques à large spectre modifiant la flore commensale.
- Corticoïdes et immunosuppresseurs.
- Anti-acides, neuroleptiques diminuant la sialorrhée, radiothérapie

2. TDD : candidoses bucco-digestives :

 Muguet ou candidose pseudo-membraneuse aigue : Manifestation la plus commune : touche une partie ou
l’ensemble de la cavité buccale.
- Débute par un aspect érythémateux, brillant de la muqueuse qui est également douloureuse sur laquelle
apparaissent de petites plages blanches "lait caillé", plus ou moins adhérentes.
- Ces lésions sont localisées à la face interne des joues, les gencives, le palais, les piliers des amygdales, et
peuvent s’étendre à toute la cavité buccale, le pharynx et donner un aspect dépapillé de la langue
- Symptômes absents au début puis sensation de brûlures, de perte du goût ou de goût métallique, de
sécheresse de la bouche, de soif, de pharyngite ou de dysphagie
- +/- perlèche, chéilite
- Chez le patient infecté par le VIH, le muguet buccal est volontiers très extensif et chronique. Il peut se
compliquer d’oesophagite candidosique. Il est en relation avec le nombre de CD4 < 200/mm3 et le stade la
maladie. Il a une valeur prédictive : probabilité d’évoluer vers un stade plus grave de la maladie dans les 9mois
de l’ordre de 50%
- Diagnostic différentiel :
- Langue noire : survient après traitement antibiotique chez un sujet ayant une intoxication alcoolo
tabagique majeure
- Lichen plan buccal : siège sur la face interne des joues en postérieur sous forme de ponctuations blanches
isolées ou de réseaux et d’arborisations brillantes / sur le dos de la langue sous forme de stries blanchâtres,
plaques ou arborisations, nappes ou traînées opalescentes) / sur le bord libre des lèvres sous frome de
fines arborisations brillantes / sur le palais / sur la gencive
- Leucoplasie chevelue de la langue : pathognomonique du VIH due à l’EBV
- Glossite de Hunter : due à un déficit en vit B12

 La perlèche : Au niveau des commissures labiales et touche avec prédilection les sujets édentés
- Débute par de petites lésions blanchâtres qui deviennent érythémato-squameuses parfois croûteuses. Le
décollement de ces squames met à nu une surface rouge, légèrement hémorragique parfois marquée d’une
rhagade douloureuse
- Peut déborder sur la peau voisine
- Prurit et douleur d’intensité variable
- Diagnostic différentiel : perlèche streptococcique, syphilitique et nutritionnelle

 Candidoses muco-cutanées chroniques : infections très rares liées à un dysfonctionnement immunitaire

primitif ou secondaire
- Correspondent à une forte réaction épithéliale et à la pénétration de levures dans l’épiderme et le derme
avec constitution de granulomes
- La peau, les muqueuses et les ongles peuvent être atteints sous forme d’un muguet buccal, d’une vaginite,
d’une paronychie avec envahissement hyperkératosique de la lame unguéale
- Les lésions cutanées prédominent sur la face surtout la bouche, le cuir chevelu et les extrémités. Elles sont
d’abord érythémato-squameuses, deviennent papillomateuses et verruqueuses
- Ce syndrome est parfois associé à certaines endocrinopathies (hypoparathyroïdie, insuffisance surrénale), à
un thymome, à une hyposidérémie
C. Autres formes :
1- Les candidoses des plis :
a. La clinique :
 Circonstances favorisantes :
o Corticothérapie locale ou générale ou immunosuppression
o Au niveau des mains : contacts répétés avec l’eau ; les traumatismes mécaniques ou chimiques
o Au niveau des grands plis : humidité, macération ou extension à la peau d’une candidose
Localisations :
- Intertrigo des grands plis (inguinaux, abdominaux, sous-mammaires, axillaires et inter fessiers)
- Intertrigo des petits plis (commissure labiale, anus, espace interdigitaux, rarement les IIO)
Les symptômes :
- Lésion érythémato-pustuleuse et débute au fond du pli pour s’étendre de part et d’autre sur les
surfaces cutanées adjacentes et former un placard rouge sombre d’aspect vernissé peu infiltré et
suintant / Parfois les lésions sont sèches et desquamatives
- Les bords sont festonnées limités par une bordure en « collerette desquamative »
- Fond fissuré et recouvert d’un enduit blanchâtre
- De petites papulo-pustules satellites se développent sur peau saine
Evolution subaiguë pouvant s’accompagner de prurit et de sensation de brûlure
Diagnostics différentiels :
- Intertrigo bactérien franchement suintant
- Dermatophytie
- Erythrasma
- Psoriasis inversé
- Dermatite séborrhéique.
2- La candidose unguéale : siège préférentiellement aux doigts, rare aux orteils
a. Clinique :
- Début : paronychie le plus souvent : tuméfaction douloureuse des replis sus et péri unguéaux. La peau
est érythémateuse, brillante, tendus puis desquame. La pression fait soudre du pus contenant des
levures
- Douleur continue ou intermittente, et est exacerbée par tout contact mécanique ou même avec l’eau
- Onyxis secondaire à la paronychie, débute à la partie proximale ou latérale de l’ongle et se traduit de
petites taches jaunes ou verdâtres, des sillons transversaux voire même des petites dépressions
- La lame unguéale : s’opacifie progressivement, devient molle et friable, se détache progressivement de
son lit et peut même s’éliminer spontanément. L’ongle peut prendre une teinte jaune verdâtre, marron
ou noire surtout dans les zones latérales et proximales. La surinfection bactérienne est possible en
particulier avec Pseudomonas aeruginosa  teinte bleu-noir
- Onycholyse latérodistale : + rare, la tablette unguéale n’adhère plus au lit sur une surface variable
Circonstances favorisantes :
o Circonstances favorisantes des candidoses cutanées.
o Traumatismes physiques ou chimiques de la cuticule (ménagère, artisan pâtissier)
Diagnostics différentiels : dermatophytoses, moisissures, psoriasis, lichen.
3-Les Candidoses pilaires :
- Dissémination de la levure par voie hématogène.
- Eruption pustuleuse douloureuse diffuse des régions pilaires prédominant au niveau du cuir chevelu et
de la barbe, pouvant s'accompagner d'adénopathies satellites inflammatoires et d'oedème du visage.
Elle survient dans ou après un contexte hautement fébrile chez les toxicomanes s’injectant de l’héroîne
brune
- Des localisations profondes (oculaires, endocardiques, ostéo-articulaires…) peuvent s’observer.
- Cas identiques rapportés chez les patients non toxicomanes mais moyennement immunodéprimés
(patients opérés, sous corticothérapie)
4- Les candidoses génitales :
a. Clinique :
 Vulvo-vaginite candidosique
- Signes fonctionnels :
o Prurit et leucorrhée blanchâtre caillebottée : symptômes évocateurs mais non spécifiques
o Les brûlures, dysurie et dyspareunie ne sont pas reliés à une candidose
- Examen clinique :
o Erythème recouvert d’un enduit blanchâtre et œdème de la vulve
o Muqueuse vaginale inflammatoire rouge parsemée de vésiculo-pustules qui une fois rompues forment de
petites érosions recouvertes de pseudo-membranes blanches
 o Lésions peuvent déborder sur la face cutanée des grandes lèvres, les plis inguinaux, le périnée et le pli
inter fessier pour former des lésions de contours irréguliers bordées par une collerette blanchâtre
o +/- cervicite
- Chez la femme infectée par le VIH, la candidose vulvo-vaginale peut être la première manifestation
cutanéo-muqueuse candidosique alors que le taux de CD4 est encore supérieur à 300-400/mm3. Les
récidives sont fréquentes (33% des cas)
- +/- examen mycologique pour confirmer le diagnostic évoqué cliniquement : présence de pseudo-
filaments et de blastospores de Candida à l’examen direct et par l’isolement d’un grand nombre de
colonies sur milieu de Sabouraud
- Diagnostic différentiel : autres vulvo-vaginites (trichomonas, gonocoque…)
 Les urétrites :
- Fréquentes chez les diabétiques
- Compliquent 20% des vulvo-vaginites et se traduisent généralement par une dysurie et une pollakiurie
- Chez l’homme : surtout vénérienne et se localise surtout à l’urètre antérieur et se traduit par :
Rougeur du méat avec prurit, picotements et écoulement purulent abondant blanc verdâtre
- Diagnostic différentiel : urétrites à autres germes
 La balanite et la balanoposthite : ensemencement du gland et du prépuce par rapport sexuel
contaminant.
- Infection débute dans le sillon balano-préputial par des lésions érythémato-vésiculeuses ou pustuleuses
qui se rompent rapidement pour laisser place à des érosions suintantes qui peuvent confluer en
placards lisses, recouverts d’un enduit blanchâtre. Le prépuce devient rouge oedématié et douloureux
- Les lésions peuvent s’étendre au fourreau de la verge, au scrotum, périnée ainsi qu’aux plus inguinaux
et interfessiers
- Prurit et picotements
- Une forme sèche et desquamative peut s’observer également
5- Cas particuliers :
 a- Nouveau né :
- Candidose néonatale par contamination in utero
- Rare, plus impressionnante que grave dans la majorité des cas
- Evolue en 3 stades :
o Maculo-papuleux
o Pustuleux surtout aux extrémités
o Desquamatif
 b- Chez le nourrisson :
- Souvent la complication d’une candidose digestive post antibiotique
- Candidoses génito-fessières, fréquentes qui débutent autour de l’anus pour s’étendre aux plis inguinaux
et au reste du siège. La macération due aux couches facilite son extension
- Lésions érythémateuses et papulo-pustuleuses parfois exulcérées avec un enduit blanchâtre recouvrant
le fond du pli
- ! Rechercher un muguet buccal associé !

Diagnostic mycologique :
-Prélèvement faits au niveau des lésions : pustules, ongles, peau glabre, muqueuse par écouvillonnage et recueillis
entre lame et lamelle
-Examen direct à la coloration au Lugol ou au bleu de Toluidine et montrera des éléments ovalaires ou ovoïdes bien
colorés, avec présence ou non de bourgeons
-Culture sur milieu de Sabouraud avec une pousse en 24 à 48heures : les colonies ont un aspect blanc crème

Traitement :
a. Buts
Rechercher et éliminer dans la mesure du possible les facteurs favorisants
Traiter tous les foyers infectieux simultanément.
Traiter la lésion dermatologique.

b. Moyens :
1- Antifongiques locaux :
Formes galéniques et durée du traitement en fonction de la localisation de la candidose
 -Les polyènes :
- Nystatine (mycostatine) en pommade et en suspension
-Amphotéricine B (fungisone) en suspension orale

-Les dérivés imidazolés :

-Econazole (pévaryl, gyno-pévaryl)
2- Les antifongiques systémiques :
-Kétoconazole : Nizoral*
-Fluconazole : diflucan*,triflucan*
-Cp de 50 et 150mg
-CI : grossesse, allaitement, hypersensibilité
-Itraconazole : Sporanox : spectre plus large
-En France : gelule 100mg, et suspension buvable
-Déconseillé pendant la grossesse et l’allaitement. Contre-indiqué si insuffisance cardiaque grave ou en
association avec les statines
-Indications : candidose orale et oesophagienne chez les VIH+

- Terbinafine : Lamisil* action limitée sur le candida

3- Les Mesures associées :
-Eviter les facteurs favorisants
-Solutions ou savons bicarbonatés : action apaisante sur les lésions candidosiques inflammatoires
contrairement aux savons acides.
-Si lésions fissurées ou suintantes : antiseptiques aqueux (dérivés iodés, chlorexidine, solution aqueuse de
nitrate d’argent…) ! Les antiseptiques alcoolisés sont mal tolérés !

c. Indications :
Candidoses cutanées :
-Traitement des facteurs favorisants
-Traitement antifongique local de 4 semaines
-Traitement local indiqué si lésions étendues et récidivantes
-Dermite fessière : traitement adjuvants alcalinisants et asséchants + antifongiques sous forme de lait, gel,
crème, lotion ou émulsion

Candidoses unguéales :
Traitement local seul peut être tenté si péri-onyxis ou onycholyse latéro-distale
- Antiseptique : Hexomedine transcutanée, solution iodée
+ Antifongique local renouvelé le + souvent possible dans la journée, en particulier après chaque toilette des
mains (lotions, gel, crème non grasse à pénétration rapide  les plus adaptés)
! Le rôle bénéfique de solutions filmogènes n’a pas été évalué ici !
Traitement systémique si :
- Plusieurs ongles atteints / périonyxis important / impossibilité professionnelle d’éviter le contact avec l’eau
 Traitement systémique de quelques mois relayé par le traitement local
- Echec du traitement local
- Ketoconazole (Nizoral) 200 à 400mg/jr ou Fluconazole 150 à 450 mg/sem : poursuivi jusqu’à guérison complète
clinique et mycologique

Candidoses oro-pharyngées :
Traitements locaux peut être proposés en 1ère intention pendant 1 à 3 semaines
- Nystacine (4 à 6 Cp à sucer)
- Amphotéricine B (4 cuillères à café en 2 à 3 prises)
- Miconazole (daktarin : 2 cuillères à mesure 4x/jr)
! Pris à distance des repas et conservé dans la cavité buccale le plus longtemps possible avant d’être avalé afin
d’obtenir un contact local suffisamment prolongé entre le médicament et la muqueuse !
! Nécessité d’associer des bains de bouches, et une désinfection d’une éventuelle prothèse dentaire !

Traitement généraux indiqués si candidose associée du bas appareil digestif si :

- Echec ou mauvaise compliance notamment en cas de traitement prolongé (SIDA, sujet immunodéprimé)
 - Kétoconazole, fluconazole voire itraconazole en cas d’échec des deux premiers : schémas
thérapeutiques (dose, durée) pas réellement précisés
! Sidéens : résistance aux azolés observée !
Candidoses génitales :
 Traitement de la vaginite aigue simple : Traitement local à usage vaginal suffit
- Ovules pendant pendant 1 à 6jours
- Crème vaginale pendant 4 semaines + Toilette avec savon alcalin (hydralin) ou rinçage avec une eau
- Capsules alcalinisée

! La désinfection du tube digestif n’est pas utile !

Traitement du partenaire nécessaire que si balanite candidosique clinique

 Traitement des vulvo-vaginites récidivantes ou chroniques :

- Rééquilibrer le diabète +++
- Changer le stérilet (foyer potentiel de réensemencement)
- Traitement local lors de l'épisode aigu puis à la fin des règles suivantes puis complétée par un traitement
fongique systémique (fluconazole 150 mg en prise unique) +/- répété une semaine plus tard

III - Le pityriasis versicolor

Mycose cutanée superficielle, non contagieuse, bénigne, cosmopolite due à Malassezia furfur due à la transformation
de cette levure d’une phase saprophyte à une phase filamenteuse pathogène avec tropisme séborrhéique
Pathologie souvent récidivante occasionnant un problème esthétique

A. Epidémiologie :
1. Agent pathogène :
Malassezia furfur :
-Fait partie de la flore résidente normale commensale de la peau ; habitat = follicule pilo-sébacé
-Levure lipophile ayant une capacité lipasique libérant des acides gras à partir des triglycérides du sébum :
prédominance de cette affection pendant la période pubertaire et diminution chez le sujet âgé
-Produit des filaments retrouvés à l’intérieur des cornéocytes
2. Fréquence, age, sexe :
Affection très fréquente prédominante entre 18 et 40 ans. Sex ratio = 1
3. Facteurs favorisants :
Cette maladie nécessite des conditions locales ou générales favorisantes :
Les lipides cutanés  Modification hormonale : fréquence anormale lors
La sécrétion sudorale de l’hypercorticisme (exogène ou endogène).
Les facteurs climatiques  Prédisposition génétique.

B. Clinique
Lésion élémentaire : macule arrondie, à limites nettes, de qq mm de diamètre qui débute autour d’un follicule pileux
et évolue d’une manière centrifuge.
Les lésions actives sont finement squameuses ; cette desquamation est visible après le grattage par une curette
mousse  signe du copeau
Les lésions ont une teinte variable du rose chamois au brun foncé. Lors de leur évolution, elles peuvent devenir
achromiques et inesthétiques surtout chez les personnes de phototype foncé.
La confluence de plusieurs macules réalise des lésions de taille variable variant des gouttes aux grandes nappes
polycycliques
Remarque : La forme achromiante pourrait être due à la production par le champignon d’acide azélaïque (inhibiteur
compétitif de la tyrosinase). Cette achromie est réversible après traitement car il existe toujours un nombre normal de
mélanocytes fonctionnels
Siège :
- Partie supérieure du tronc, cou, bras, région sous mammaire +++
- Plus rarement : face, partie basse du tronc, dos des mains, membres inférieurs
! LES PAUMES ET LES PLANTES NE SONT JAMAIS ATTEINTES !
Evolution marquée par des rechutes fréquentes nécessitant un traitement préventif. Elles peuvent s’expliquer par :
- Une mauvaise observance thérapeutique
 - La recolonisation du tégument à partir de lésions infra-cliniques non traitées ou de gîtes fongiques
persistants dans les follicules pilo-sébacés

C. Diagnostic mycologique
Le diagnostic est généralement clinique aidé par le signe du « copeau » qui détache des squames fines et laissant place
à un épiderme sous jacent normal.
Cependant si doute avec un diagnostic différentiel  confirmation mycologique par:
 L’examen à la lumière de Wood : fluorescence pâle, jaune verdâtre, dorée dans le PV actif non traité, rose
corail dans l’érythrasma et blanche dans le vitiligo.
 Scotch – test : application d’un ruban adhésif transparent sur les lésions préalablement grattées puis
visualisation au microscope : filaments courts à paroi épaisse et levures en forme de « bouteilles » groupées en
grappes.

D. Diagnostic différentiel
Pityriasis rosé de gilbert, Erythrasma, Dermite séborrhéique, Vitiligo, Dartres achromiantes, Psoriasis en gouttes

E. Traitement
Traitement des formes locales ou étendues : traitement local
- -Sulfure de sélénium : Selsun : 2 applications par semaine pendant 3 semaines
- -Pevaryl solution : application 2 applications par semaine pendant 2 à 3 semaines
- -Ketoderm gel moussant mono dose ou dermofix gel : 1 application par semaine sur tout le corps préalablement
mouillé en laissant reposer 10 minutes avant de rincer ; puis répéter 15jours après
Traitement des formes résistantes aux ttt locaux :
- -Nizoral* 1 cp/j pendant 10j.
- La terbinafine n’a pas d’indication.
Prévention des rechutes :
- Application répétée d’un antifongique local (ketoderm gel moussant, dermofix gel) selon des protocoles spécifiques à
chaque équipe
+/- Savons ou des lotions riches en zinc.
-Informer le patient sur :
 Le caractère bénin de l’infection.
 L’agent pathogène est normalement présent sur la peau.
 Son passage à l’état pathogène est secondaire à la modification des conditions locales propres du patient ;
d’où les rechutes et l’intérêt de leur prévention.
 La maladie n’est pas contagieuse et ne s’attrape pas sur les plages.
 L’hypopigmentation peut persister malgré une bonne observance thérapeutique, elle est certes inesthétique
mais réversible rapidement ou après plusieurs mois après exposition solaire.