MYCOSES PROFONDES

INTRODUCTION
Infections fongiques atteignant un ou plusieurs sites fermés, normalement stériles
2 types
⁻ MP Cosmopolites : candidoses, aspergilloses et cryptococcoses,
⁻ MP Tropicales : sporotrichoses, histoplasmoses, blastomycoses, chromomycoses, etc.

INTÉRÊTS
 Infections rares
 Regain d’intérêt : immunodépression (VIH/SIDA) et voyages intercontinentaux
 Diagnostic : clinique, mycologique et/ou anatomopathologique
 Manifestations cliniques : non spécifiques mais peuvent précéder manifestations systémiques redoutables
 Traitement : non codifié, dépend de l’état immunitaire des patients

EPIDÉMIOLOGIE
 Maroc : cas sporadiques, pas d’enquête épidémiologique
 Fréquence en augmentation : immunodépression (infections opportunistes) + voyages intercontinentaux

CLASSIFICATION MORPHOLOGIQUE : +++

Basée sur la forme du champignon in vivo, il en existe 4 types :
⁻ MP à grains : Mycétomes
⁻ MP à champignons levuriformes : Sporotrichose +++, Histoplasmose +, Candidose, Cryptococcose,
blastomycose
⁻ MP à champignons filamenteux : Maladie dermatophytique, Chromomycose, Aspergillose
⁻ MP à sphérules : coccidioïdomycose
 MYCÉTOMES
DÉFINITION :
Infections granulomateuses chroniques du derme et du tissu sous-cutané pouvant s’étendre au muscle et même à
l’os.
Elles réalisent des pseudotumeurs inflammatoires polyfistulisées déchargeant à l'extérieur des grains fongiques

Intérêts
⁻ Affections peu connues et risquent de passer inaperçues.
⁻ Le diagnostic positif est souvent tardif.

PATHOGÉNIE
1. AGENT PATHOGÈNE :
> 20 espèces de champignons et de bactéries incriminées
3 sous-types
- Mycétome actinomycosique : secondaire à des bactéries filamenteuses en particulier
Nocardia et Actinomadura
En Afrique du Nord : Actinomadura madurae +++
- Mycétome eumycotique : causé par des vrais champignons. Ex Madurella mycetomatis,
Pseudallescheria boydii
- Botryomycose : causée par de véritables bactéries : Staph aureus, Pseudomonas

2. RÉPARTITION GÉOGRAPHIQUE:
 Exclusivement humaine
 Cosmopolite. Régions tropicales semi-désertiques +++
 Afrique du Nord : cas sporadiques
 Conditions climatiques favorables : courtes saisons de pluies + longues saisons sèches +
pluviométrie annuelle (50 à 800mm/an)

3. INOCULATION ET MODES DE TRANSMISSION :

- Contracté lors de traumatismes et de pénétration de champignons dans la peau.
- Les agents étiologiques étant des saprophytes du sol et des végétaux
4. TERRAIN :
- Sexe : homme jeune +++
- Professions exposées : agriculteurs, éleveurs
- ! Marche pieds nus – Milieu rural !
CLINIQUE :
TRIADE CLINIQUE DE SINUS SUINTANTS, DE COLONIES MACROSCOPIQUES DE MICRO-ORGANISMES ET
D’OEDEME
TDD : Mycétome du pied: pied de Madura plantaire sur un point d’appui.
Clinique
Incubation : plusieurs semaines à plusieurs années
Siège : pied +++, main, tronc, scalp
Caractère unilatéral
Début par une papule indolore
Dès l’infection du tissu sous-cutané : œdème et formation de sinus fistulisant purulents et suintants. Le
drainage contient des grains caractéristiques : masses compactes de colonies fongiques de taille
variable arrivant jusqu’à 1cm
Vient par la suite, l’invasion du tissu sous-cutané +/- formation de cavité dans l’os concerné
Biologie :
o Prélèvement : recueil des grains – prélèvement de pus – 3 fragments biopsiques (bactério –
myco et anapath)
o Examen direct entre lame et lamelle + solution de KOH + grossissement x40 + coloration au
PAS ou Gomori-Grocott
 Préciser couleur du grain / présence de franges ou de massues en périphérie
 Grains fongiques : noirs, filaments épais, peu nombreux, diamètre > 3um, se dilatant
par endroit pour fomer des vésicules. Pas de franges ni de massues en périphérie
Grains noirs : évolution lente, moins ostéophiles, métastases ganglionnaires rares
 Grains actinomycosiques : rouges, filaments fins <1um, plus nombreux. Présence de
franges en périphérie
Grains rouges : évolution plus rapide, plus ostéophiles, métastases ganglionnaires
fréquentes
Couleurs des grains :
 Nocardia : blanc
 Actinomadura madurae : rose ou blanc
 Actinomadura pelletieri : rouge
 Madurella mycetomatis : noir
 Pseudallescheria boydii : blanc
o Culture :
 Grains fongiques : milieu de Sabouraud avec antibiotiques
 Grains actinomycosiques : milieu de Sabouraud sans antibiotiques ou gélose ordinaire
Durée : 3 à 6 semaines  identification de l’espèce
o Anapath : coloration HES, PAS, Gomori-Grocott ou Gram
Hyperplasie pseudoépithélimateuse + grains caractéristiques. L’estimation du diamètre des
filaments composant le grain en comparaison avec la taille des noyaux des cellules
inflammatoires adjacentes permet la distinction entre les mycétomes eumycotiques
(filaments épais) et les mycétomes actinomycosiques (filaments fins)
Signe indirect : corps astéroïde : levures entourées d’une réaction éosinophile correspondant
au phénomène de « Splendore-Hoeppli »
Colorations spéciales pour déterminer le sous-type : methenamine-argent, Brown-Brenn
 Radiographie standard systématique : recherche l’atteinte osseuse : encoche corticale qui va évoluer
vers une lacune. Les lacunes vont converger pour réaliser un aspect d’os en dentelle avec réaction
périostée. PAS DE CORRELATION CLINICORADIOLOGIQUE
Echographie du mycétome : cavités uniques ou multiples à parois épaisses sans renforcement
acoustique. Les grains produisent des échos hyperréflectifs. EXCELLENT EXAMEN DE SURVEILLANCE
POST-THERAPEUTIQUE
TDM et IRM : Bilan précis de l’extension
Diagnostic différentiel :
o Formes tumorales : lipome, abcès froid à pyogène, sarcome des parties molles, mélanome de
la plante
o Formes fistulisées suppurées : gommes tuberculeuses – gommes syphilitiques – gommes
pyocyaniques – gommes d’histoplasmose ou chromoblastomycose – Kaposi – Anthrax – Mal
perforant plantaire lépreux – Ostéïte fistulisée – Chromoblastomycose – Kyste mycotique
sous-cutané ou phaeohyphomycose
Traitement :
o Mycétome eumycotique : excision chirurgicale avec marges larges avant l’atteinte de l’os sous-
jacent puis antifongique systémique en fonction du champignon (itraconazole, fluconazole,
voriconazole, posaconazole, ketoconazole, terbinafine) pendant plusieurs mois à années.
L’amphotéricine B n’est pas très efficace
 Kétoconazole : Nizoral Cp 200mg
 200 à 400mg/jr pendant 1 à 1,5ans
 Effets secondaires : hépatiques +++ - Nausées – Vomissements – Diarrhée –
Céphalées – Vertiges – Insomnie – Signes cutanés (prurit, urticaires, rashs
prurigineux)
 CI : grossesse, insuffisance hépatique, associations avec anti-H1 non sédatifs,
cisapride et triazolam
 Itraconazole : Sporanox Cp 100mg
 Même posologie
 Effets secondaires : nausées – vomissements – diarrhée – hypokaliémie –
Hypocalcémie – Elévation des enzymes hépatiques
 CI : grossesse, associations avec anti-H1 non sédatifs, cisapride et triazolam
 Déconseillé chez les enfants et les sujets âgés
 Terbinafine
 500 à 1g/jr pendant 24 à 48 semaines
o Mycétome actinomycosique : Chirurgie + streptomycine (1g/jr) ou amikacine (15mg/kg/jr par
cycles de 3 semaines) + Bactrim (2cp/jr) ou dapsone (1 à 2 cp/jr avec contrôle NFS) ; pendant
plusieurs mois à années +/- oxygénothérapie hyperbare ou chimiothérapie intraartérielle

PROPHYLAXIE INDIVIDUELLE+++
- Protection du pied pour éviter les piqûres d’épineux : port de chaussures
- Traitement avec désinfection et surveillance de toute piqûre d’épineux.
- Éducation sanitaire en zone d’endémie
- Désinfection des plantes.
 SPOROTRICHOSE
Sporotrichose ou maladie des planteurs de roses = maladie subaiguë ou chronique de présentation habituelle
lymphocutanée
Provoquée par un champignon dimorphique : Sporothrix schenckii, c’est-à-dire levure à 37°C (corps humain) et
forme mycélienne à 25°C (sol)
Transmission géophile après blessure par un débris végétal (épine, bois); voie aérienne possible par inhalation
de poussières infestées
Ni le sexe, ni l’origine ethnique ni l’âge ne semblent intervenir
Distribution mondiale : présent dans le sol et les mousses du genre sphagnum
Très répandue dans les zones tropicales et subtropicales
Si sujet naïf : forme lymphocutanée
Si ATCD d’exposition à sporothrix : forme cutanée localisée
Si sujet immunodéprimé : forme cutanée extensive
Clinique :
Forme lymphocutanée : Chancre sporotrichosique + lymphangite nodulaire ascendante
Initialement, papule unique au site de blessure (main chez l’adulte, face chez l’enfant) apparaissant
plusieurs semaines après l’inoculation. La lésion devient érodée ou ulcérée avec un drainage purulent
mais elle est indolore
Des lésions additionnelles apparaissent des semaines plus tard sous forme de nodules dermiques et
sous-cutanés et d’ulcères le long du trajet de drainage lymphatique  patron sporotrichoïde
Les vaisseaux lymphatiques concernés peuvent se fibroser
Pas de guérison spontanée possible
Forme cutanée localisée : lésion granulomateuse ulcérée.
Guérison spontanée possible
Forme cutanée extensive : nodules sous-cutanés + atteinte muqueuse (ulcérations gingivales) +
possibilité d’atteinte d’organes profonds (œil, poumon, méninges, os, articulations)
Biologie :
- Prélèvement de pus
- Examen direct : mise en évidence de levures par coloration PAS : cellules en cigares ou en navettes
entourées d’un halo, sans ou avec bourgeons
- Culture : 3 à 7jours
 Milieu de Sabouraud (+/- cycloheximide) : culture plate d’aspect crémeux, à surface ondulée, du blanc
crème ou brun chocolat
 Au microscope : filaments branchés perpendiculairement portant de petites conidies, claires de 1,5
à 2,5um / Macroconidies de 2,5 à 4 um en goutte de coloration brune, placées en manchon autour
des filaments
 Gélose au sang : levures ovales en cigare de 3 à 6,5 um
- Anapath :
o Réaction granulomateuse épithélioïde gigantocellulaire et suppurée au centre
o Hyperplasie pseudoépithéliomateuse périphérique
o Microabcès dermiques ou intraépidermiques : phénomène d’élimination des cellules fungiques
o Champignon difficile à mettre en évidence
o Corps astéroïde ou phénomène de Spendore-Hoeppli
DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS
- Forme cutanée localisée : Leishmaniose, Pyodermite, Tuberculose cutanée
- Forme cutanéo-lymphatique : Leishmaniose, Tuberculose, mycobactérie atypique, chromomycose,
métastase en transit (mélanome, kaposi)

TRAITEMENT
Les topiques sont inefficaces
Solution saturée d’iodure de potassium : modifie la réaction immunitaire de l’hôte
- Peu coûteuse
- Mais goût amer et effets indésirables comme l’iododermie, des troubles gastrointestinaux et la
suppression thyroïdienne
Itraconazole : 100 à 200mg/jr pendant 3 à 6mois : traitement de choix pour forme cutanée localisée et forme
lymphocutanée
Amphotéricine B pour les formes sévères et disséminées

PREVENTION : Port de gants de de chaussures + Education sanitaire

Chromoblastomycose
Fonsecaea pedrosoi : champignon trouvé dans le sol et les bois pourris
Suit des traumatismes avec pénétration de champignons dans la peau
Plaque verruqueuse étendue, généralement d’une extrémité. Une cicatrice centrale peut apparaître
Plus courante dans les régions tropicales et subtropicales
Histologie diagnostique : corps pigmentés ronds avec des segmentations internes qui sont dites ressembler à
des pièces de monnaie en cuivre, aussi nommées corps scléreux ou corps de Medlar

Blastomycose
Blastomyces dermatitidis
Endémique dans le sud-est des Etats-Unis et d’autres zones d’Amérique du Nord
Contractée par inhalation avec comme sites d’infection secondaire les plus fréquents : peau et tractus génito-
urinaire
Lésions cutanées varient depuis des papulopustules à des plaques verruqueuses avec des bordures croûteuses

Coccidioïdomycose
Coccidioides immitis
Endémique dans le sud-ouest des Etats-Unis
Contractée par inhalation
Manifestations cutanées : varient de papules à des pustules, abcès et plaques avec trajets fistuleux
Réactions d’hypersensibilité non infectieuse (érythème toxique, polymorphe et noueux)
Lésions type molluscum contagiosum si HIV+

Cryptococcose : lésions molluscum contagiosum + ulcères + cellulite

 Histoplasmose
Histoplasma capsulatum
Endémique dans le sud-est et la partie centrale des Etats-Unis
Réservoir : oiseaux, poules, chauve-souris
Maladie contractée par inhalation ou inhalation ---
Hôtes immunocompétents : ulcérations orales +/- papulonodules cutanés
Hôtes immunodéprimés : ulcérations orales + multiples papules ou plaques incluant celles qui ressemblent à
des molluscums contagiosum
ParacoccidioIdomycose
Paracoccidioides brasilien sis
Endémique en Amérique du Sud
Maladie contractée par inhalation avec dissémination principalement aux ganglions lymphatiques >
oropharynx > surrénales > rate et tractus gastro-intestinal en plus de la peau
Lésions cutanée périorificielles + atteinte de la muqueuse orale + lésions ulcérées et plaques verruqueuses