ULCERATIONS GENITALES

INTRODUCTION
− «Ulcération » dérive du mot latin « ulcus » ou « hulcus » = trou
− Ulcération = perte de substance profonde intéressant le derme / chorion moyen et profond, ac risque de cicatrices.
− Erosion = PDS superficielle, épidermique et/ou dermique superf, ou mettant plus ou moins à nu la partie superf du
chorion si muq. Post-vésiculeuse, post-bulleuse ou post-traumatique et guérit généralement sans cicatrice.
− Chancre : érosion ou ulcération constituant la porte d'entrée d'un germe spécifique (TP, bacille de Ducreyi)
− Parmi les ulcérations ä : IST (les + fréq) sur lesquelles nous allons insister en raison de leur fréquence et de leur gravité.
INTERETS
- Fréquence ++ - Gravité ++ - Impact - Difficultés thérapeutiques

I. DEMARCHE DIAGNOSTIQUE
A. Interrogatoire
o ATCD, Comportement sexuel, toxicomanie
o Mode de survenue, circonstances déclenchantes,
notion de récidive, douleur, automédication
o Délai date du rapport – 1ers symptômes.
o Etat général du patient.
B. Examen clinique
o Caractéristiq : Dlr, T, nb, surface, fond, bordure, base
o Ex des autres muq et tt le tégument
o Ex. régional : ADP, Ex. urogénital
o Ex. général : fièvre, ORL…
C. Ex. complémentaires
Autres IST: séro HIV, TPHA-VDRL, HVB – C + Orientés
II. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE ET PEC

1. HERPES +++
a. Définition

- Infection virale humaine la + répandue ds le monde, Cause la + fréq des UG (HSV2++)

- Mie chronique bénigne à séquence caractéristique : PI à Latence à Récurrences multiples
- Formes viscérales gravissimes en particulier neuro et néonatale è Prévention +++
- Dc + clinique. Trt antiviral a changé le Pc et permet prévention efficace
b. Clinique

→ Primo-infection: sympto (20- 60%)  HSV2 ++

 Incubation : Courte (2- 10j)
 Localisation
- H : sillon balanopréputial, fourreau, verge
- F : vulve, vagin, pf périnée et racine des cuisses (pf cervicite ou endométrite)
- Ds les 2 sexes: anorectal (S. transitoires : Ténesmes, écoulement anal, +/- paresthésies en selle et MI, RAU)
 Début: prodromes (prurit, dlrs, paresthésies, brûlures, Picotements, dysurie, écoulement vaginal ou urétral)
 Phase d’état
- Plaques Ery surmontées de vésicules en bouquet  Croûtes qui tombent  Erosion/ulcération polycycl peu profonde
- SG (30-60%): fièvre, myalgies, AEG, pf : Sd méningé + Douleurs
- ADP constantes, Bilat, Douloureuses (50%)
 Excrétions virales asympto: jusqu'à 20j -3M après l'épisode initial mm si PI guérit en 8-15j (F++)

→ Herpès génital récurrent

 HSV 2 > 1 ; Fréq variable: pf régulière chez même malade.
 Début : Prodromes +/- SG modérés

 Phase d’état :
- Cl : Bouquet de vésicopustules sur fond Ery  Erosions / ulcérations à contour polycyclique ac ADP
- Siège fixe pr même malade: R. génitale externe ou peau périnéofessière.
- Durée de récurrence: 8 - 10 jours
 Excrétions virales asympto: Fréq entre les récurrences cliniques, + courtes qu'après PI Herpès néonatal +++

→ Formes particulières
 ID:
- PI : HSV1++, L* C-M étendues, nécrotiques, persistantes  Att. viscérales.
- R: fréq, atypiques et prolongées  Ulcérations torpides à fond nécrotique
 N-Né : Rare mais grave. 3 formes :
- C-M (pas de mortalité) - Neuro (M: 15 %, séquelles) - Systémique (M : 40–70%)
 Atopique: Sd de Kaposi-Juliusberg : vésicules hémorragiques et pustules ombiliquées s’étendent rapidement + AEG
c. Biologie
- Prélèvements : Liquide des vésicules par écouvillonage et acheminement rapide au labo
- Dc direct
 Culture virale : Effet cytopathogène entre 2- 3j
 Recherche d’Ag: IF ou ELISA : rapides ms sensibilité médiocre
 Détection du génome par PCR: Très sensible, ms non utilisable en pratique
 Cytodc de Tzanck: E. cytopathogène: œdème ¢aire, ¢ multinucléées, inclusions intranucl  simple, rapide ms peu sensible
- Sérodiag: sérotypage permettra de détecter HSV1 et HSV2

- Indications des Ex. biologiques

  En dehors de Gss
- F. atypique ou compliquée
- Méningo-encéphalite
- ID
- F. en âge de procréer
 Au cours de Gss
- Poussée herp à terme: I. jms
docu
- Dernier mois de Gss
- Travail : L* suspectes /ATCD
H.génit
 Chez N-né
- L* chez mère pdt travail
- ATCD d’herpès chez mère
=>Prélèvmts oculaires et phary J2 + J3
=>Culture nég n’élimine pas Dc
d. Complications des R

 Méningo-encéphalite : exceptionnelle  Att. bronchopulmonaire: âgé ou ID

 Oesophagite : ID++ (HSV1)  Erythème polymorphe: récidive à chaque poussée
 Hépatite : rare
e. Traitement
 Buts
− Soulager le malade − Toujours IEC
− Eviter récidives et cpc − Dépister et traiter les MST associées
− Arrêter la contamination − Traiter les partenaires

→ Indications

 PI : Aciclovir VO (200 mg × 5/j pdt 10j) ou IV (5 mg/kg/8h) / Valaciclovir VO (500 mg × 2/j pdt 10j)
 Récurrence:
- Trt curatif: Aciclovir 200 mg × 5/j ou Valaciclovir 1g pdt 5j
- Trt préventif: si > 6R /an : Aciclovir VO 200mg × 4/j ou Valaciclovir VO 500mg/j pdt 6-12M puis évaluation.
 ID
- Trt curatif: Aciclovir IV: Aà10mg/Kg/8h Eà250mg/m²/8h
- Greffés : ACV IV pdt les 3 1ères sem, puis relais VO (200mg x4 /j)  Min x 2-3M
- Si Résistances à l'ACV  Foscarnet
 Sd de Kaposi-Juliusberg: ACV IV 5 mg/kg/8 h
 EP récidivant: ACV VO 400 mg x 2/j pdt 6 mois

→ Suivi
 Guérison : 2-3 sem /EVA: jusqu’à 3 mois (éviction des rapports)
 Rémission totale : 2/3 - 3/4 / Après 1an : phénomène d’échappement  Récurrences

→ Prévention de l’herpès néonat

 Trt précoce sans attendre la confirmation virologique / Présomptif chez N-Né ac méningite ou ME d'allure virale
 ACV IV 20mg/Kg/8h × 21j Si neuro et disséminé / 14j si localisé

2. SYPHILIS
a. Définition : Ulcérations génitales retrouvées au cours de Ʃ récente: chancre syphilitique ++ et syphilides érosives
b. Clinique
→ Chancre syphilitique ++++
 Incubation : 3sem
 Localisation préférentielle
− H : Sillon balano-préputial ++ , gland et fourreau
− F: Partie externe de la vulve (lèvres, fourchette), vagin (Rare), col ++
− Ds les 2 sexes: Anus, bouche, pharynx, amygdales (de + en + fréq)
 Début : Macule ou légère érosion rosée à peine visible, svt inaperçue  Ulcération après 1sem
 Phase d’état : Ulcération (≈1 cm) + ADP (1 grosse non infl entourée de plusieurs lenticulaires)
− Surface : propre, vernissée − Bordure : nette, non décollée − Indolore
− Fond : uni, rouge chair muscu − Base : indurée (signe évocateur++) − Unique
 → Syphilides érosives muq
→ Chancre redux
c. Biologie e. Suivi
→ Recherche directe - Clinique: Chancre disparaît < 8j
▪ED/ MO à fond noir: (S:80%) B blancs à spires rég - VDRL: 3 mois  ÷ 4 / 6 mois  ÷ 16
▪PCR et IFI : + sensible non en pratique courante
→ Sérodiagnostic : Tests trépo et non trépo +++ f. Prophylaxie
− Soins d’hygiène, Amélioration conditions de vie
d. Traitement :
− Dépistage systém de la Ʃ dvt tte ulcération génitale
- Péni retard: 1 inj IM de 2.4MUI
− TTT efficace pr éviter l’évolution vers autres stades
- Si CI : Doxy 200mg/j pdt 15j
− IEC ++++
 3. CHANCRE MOU

a. Définition : Ulcération génitale due à Haemophilus Ducreyi (coccobacille G-, aérobie, colora° bipolaire) PE d’autres IST
b. Epidémiologie
− Incidence : ↓ PD / ↑ PED (Au Maroc difficile à préciser) − Transmission sexuelle++ , très contagieux
− Adulte jeune, Sexe : H++ (100/3,5♀) − FF: Prostitution, NSE bas, Hygiène
c. Clinique
 Incubation: 3- 14j (< 5j +++)

 Localisation préférentielle: Strictement ô zones génitales cutanées

- H : Fourreau et scrotum - F: vulve - Anus : rarement
 Début : Papule ou pustule sur fond érythémateux  En qlq jrs : ulcération (par grattage) qui va s‘élargir ≥ 1cm
 Phase d’état
Ulcération ADP
−Surface : sale = enduit purulent jaunâtre − Inconstante, 8 -10 j après chancre
−Fond : micro bourgeonnant, Sanieux, et hémorragique
−Bordure : décollée, irrég, = double liseré jaune et rouge de Pedges − Bubon inguinal (2/3) : Très inflamm, unique, unilat
−Base : œdémateuse, non indurée, dépasse l* visible  fistulisation  pus épais chocolat
−Douleur  Orifice fistuleux s’élargie et prend caractéristiq
−Taille >1 cm du chancre = ADP « se chancrélise »
− Nb : multiples++ (l*d’âges # expliquées par l’auto-inocula°)
d. Biologie: Prélèvements : Raclage des berges de l’ulcération cutanée/ ponction du pus du bubon
 ED+ Gram : (+50%) Bacilles assemblés en «chaînes de bicyclettes» ac les 2 extrémités colorées en «épingle de sûreté»
 Culture sur milieux enrichis : Positive ds 60- 80% ms difficile chez ns
 PCR et IFI nn dispo en pratique courante
e. Complications ♂ : Phimosis - Phagédénisme - Lymphangite dorsale de la verge.

f. Traitement
 Chancre mou : [AZT 1g VO DU OU Ceftriaxone 250mg IM OU Cipro 500mg VO DU] + Eviction rapports jusqu’à cicatrisa°

 Bubon inguinal : Ponctions évacuatrices au stade de ramollissement 3j de suite pr éviter la fistulisation

g. Suivi
 Clinique: Amélioration ds les 3 1ers jrs après trt + Ré épithélialisation 1sem après trt
 Contrôle sérologique (Ʃ+HIV) : 1ère consult  3mois  6mois  1an après guérison

4. DONOVANOSE
a. Définition : IST à Klebsiella Granulomatis (BGN immobile, ANA, Color° bip ‘en épingle à nourrice’)  UG indolore chronique
b. Epidémiologie
− R. géo : Zone trop/sub-trop, Asie, Inde, − Transmission : Sexuelle ++ ou MF  Faible
Océanie, contagiosité
Amérique du Sud et Afrique / Pas au Maroc − FF: Voyage en zone endémiq - Pratique sexuelle à
− Adulte jeune, Sexe: H ++ risque
− Réservoir: Humain (TD? Muq vaginale ?)
 c. Clinique
 Incubation : difficile à préciser≈ 50j en moy  Localisation préférentielle
 Début: Papule non indurée  Ulcération un peu végétante - H : Prépuce, pf sillon balano-préputial, +/- gland
- F : Fourchette - Lèvres
 Phase d’état
- 2 sexes : Plis inguinaux – R. périnéale – Anus (cut) - Cou (≈)
 Forme typique = Ulcéro-granulomateuse
− Surface : propre
− Fond : granulomateux, Saignant au contact (framboisiforme) Pas ADP ++, Pf : pseudo-bubon
− Bordures: surélevées en margelles de puits et éversées
− Nbre : Unique ou multiple
− Indolore
→ Autres : F. ulcéro- nécrotiques - Verruqueuse et hypertrophique, sèche scléreuse et cicatricielle

d. Biologie : Corps de Donovan sur frottis ou ds les prélèvements biopsiques

e. Traitement : AZT 1g J1 puis 500mg/j pdt 06j OU Doxy 100mg x2/j pdt 3sem
f. Evolution
− Aucune tendance à la guérison spontanée  Evolution dure plusieurs années
− Cpc: Phimosis - Eléphantiasis des lèvres - CE (rare) - Septicémie - Insuffisance rénale

5. MALADIE DE NICOLAS ET FAVRE ou LGV

a. Définition : IST due aux Sérovars L1, L2, L2a et L3 de C. Trachomatis = β IC obligatoire, tropisme réticuloendoth et gglionnaire
b. Epidémiologie
− R. géo : Zone trop/sub-trop, rare ds − Transmission : Sexuelle ++  Contagiosité ++
PD / Pas au Maroc − FF: Voyage en Z. endém -Sexualité précoce - Autres
− Adulte jeune, Sexe: H ++ IST
− Réservoir: Humain (malade et porteurs asympt) − Association très frqte ac autres IST ++

c. Clinique
 Incubation : 3- 30j
 Localisations préférentielles :
- H : Sillon balanopréputial – Fourreau - Méat urétral - Scrotum
- F : Gdes lèvres - Paroi post du vagin +/- col
- 2 sexes : extragénitales – Anorectale – Pharyngées = possibles
 Phase Iaire = génitale: Papule  Erosion / ulcération herpétiforme indolore  Guérison spont en qq j Inaperçue
 Phase secondaire
→ Sd inguinal : H ++
- ADP inguinales et/ou fémorales unilat (2/3), sensibles et superficielles après 1-2sem
- +/- Bubon ulcéré et fistulisé à la peau en « pomme d'arrosoir » Risque de
- « Signe de la poulie de Greeblatt » (15-20%): gg fém et ingu séparés par ligament inguinal dissémination
→ Sd anorectal : F + Homo ++ sanguine ac att.
- Décharges anales sanguinolentes et mucopurulentes (ouverture gg périrectaux) viscérale
- Muqueuse anorectale oedématiée, hémorragique et granuleuse au toucher

 Phase tertiaire : 1-3ans

- Sd ano-génital non traité: sténose rectale, fistule recto-vaginale
- Sd génital: esthionème - éléphantiasis des OGE
- Gammaglobulinémie bénigne ac risque de lymphome (rare ms fatal)

d. Biologie : prélèvements : ponction gg ou écouvillonnage ou biopsie rectale

Prélèvements : ponction gg ou écouvillonnage Ou biopsie rectale
 Recherche directe: - Culture : sur ¢ McCoy - PCR
 Sérodiagnostic: R* de fixation du complément – IFI – Tests immunoenzymatiques
e. Traitement : Doxy 100mg x2/j OU Ery 500mg x4/j  pdt 21j

6. CHANCRES MIXTES
− Syphilitique + Mou = Contractés lors d’un même rapport.
− D'abord l'aspect chancre mou  s'indure  “propre” et lisse (Aspect chancre Ʃq)
− Dc + : Mee d’H. ducreyi ds sérosité du chancre ou de ponction gg sur E.D du frottis + Séro Ʃq 3 sem après
III. ULCERATIONS GENITALES NON SEXUELLEMENT TRANSMISSIBLES = DC #

1. Causes infectieuses 4. Causes tumorales

− EBV – CMV − CE +++ , CBC
− BK – Rickettsiose − Mie de Paget extra-mammaire
2. Causes inflammatoires − Lymphome, Leucémie
− Néoplasie intraépithéliale vulvaire
− Aphte, PG
− Maladie de Crohn 5. Lésions post bulleuses
− Lupus E / Lichen plan érosif − DBAI : pemphigus, pemphigoïde
− Vulvite/balanite − Toxidermies : SSJ
3. Causes traumatiques − EP
− Rapports sexuels 6. Causes caustiques : antiseptiques
− Pathomimie
IV. APPROCHE SYNDROMIQUE
− Thérapeutique antimicrobienne adaptée afin d’obtenir la guérison rapide et écourter la période de transmissibilité
− Limiter et prévenir les comportements à risque
− S’assurer que le (s) partenaire (s) sexuel (s) est traité afin d’interrompre la chaîne de transmission.

Péni retard 2,4 MUI en IM DU + Cipro 500mg VO, DU

- Allergie à la pénicilline : Doxy 200 mg/j x 15j
- Grossesse, allaitement : Ery 500mg x 4/j x 15 j

V. PREVENTION
  Primaire  Secondaire :
- Surveillance des comportements sexuels à risque. - Trt adéquat (documenté)
- Utilisation des préservatifs - Trt du partenaire
Dépistage systématique en cas d’IST - Trt syndromique
 Tertiaire : Trt des complications
VI. CONCLUSION
 Dvt tte ulcération génitale  Tjrs préciser le mode d’installation : aigu (IST++) ou chronique (CE++)
 Bilan complet des IST
 Trt syndromique visant les principales IST
 IEC +++ et Déclaration obligatoire ++++