THROMBOSE

VEINEUSE
PROFONDE
I. IDENTITE

 Nom & Prénom ; Age (date de naissance) ;

 Profession ; Domicile ; Situation matrimoniale ; Téléphone
 Assurance ; Religion ; Nationalité ; Ethnie

II. MOTIF DE CONSULTATION

 Grosse jambe douloureuse

III. HDM :
 SF en rapport avec la TVP :
• Douleur au mollet (crampe, pesanteur)
• Sensation d’engourdissement, de fourmillement (mollet)
• Fébricule
 Signes en rapport avec les pathologies du diagnostic différentiel
 Signes en rapport avec les complications (EP)

IV. ANTECEDANTS
A. ATCD Personnels :
 Médicaux
 FDRCV : HTA, Diabète, Tabac, Dyslipidémie, Obésité ; stress ; Age ( ≥50ans H /
≥60ans F) ; Sexe (M avant 65-70ans / Identique après 65-70ans) ; Sd
Métabolique (Obésité abdo : TT>94cm H ou >80cm F ; TG≥1,5g/l ; HDL<0,4g/l
H ou <0,5g/l F ; PAS≥130mmHg et/ou PAD≥85mmHg ; Gly à jeun>1,1g/l)
 Atcd Cardio-Vx : Atcd de SCA ; Atcd d’angor ; Atcd de Cardiopathie ;
Claudication intermittente ; Atcd d’AVC ; ttt a visée
cardiologique (observance/ inobservance);

 FDRMTEV : Atcd d’EP / TVP ; Voyage récent < 2 mois : (route > 6h ; avion >
5000 Km), Alitement prolongé > 3 jours, Varice, Insuffisance veineuse,
Obésité, Surpoids, Contraception orale (Œstrogène), Chirurgie récente,
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 Fibrome

 Atcd généraux : Notion d’angine à répétition et/ou Polyarthralgies ;

Asthme ; UGD ; Drépanocytose ; VIH ; Tuberculose ; COVID19 /Vaccination
COVID ;

 Gynéco-Obstétriques : GxPx, DDR

 Chirurgicaux

B. ATCD Familiaux (Ascendants/Collatéraux):

 HTA familial ; DT b 2 familial ; IDM familial
 Mort subite < 55ans chez le père / mort subite < 65ans chez la mère

C. Mode de vie:
 Consommation importante d’Alcool (>3 verres de vin H / >2 verres de vin F)
 Tradithérapie ; Prise d’excitant, Toxicomanie
 Sédentarité
 Promiscuité

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 V. EXAMEN A L’ENTREE :
EXAMEN CE JOUR : à Jx d’hospitalisation
a. SG : Fièvre modérée / dissociation pouls température
(pouls grimpant de Malher)
b. SP : Examen comparatif des 2 membres avec
MENSURATIONS+++
 Dilatation asymétrique des veines superficielles
 Augmentation de la chaleur locale
 Œdème blanc, chaud
 Douleur à la palpation du mollet ou sur un trajet veineux
 Diminution du ballotement du mollet ou de la cuisse
 Signe de HOMANS (+)
 Dilatation veineuse superficielle non variqueuse
c. Touchers pelviens, palpation foie, seins recherche d’adénopathies
systématiques
d. Auscultation cardiaque :
e. Auscultation pulmonaire :

SCORE DE WELLS : A – D – D – I – C – C – T – T – O
1. Alitement récent > 3jours ou Chirurgie majeure < 01 mois (1pt)
2. Diagnostic alternatif au moins aussi probable que TVP (-2pt)
3. Douleur à la palpation du trajet des veines profondes (1pt)
4. Immobilisation plâtrée récente des MI ou Parésie, paralysie (1pt)
5. Cancer évolutif ou en rémission depuis < 06mois (1pt)
6. Circulation veineuse collatérale (1pt)
7. Tuméfaction (Œdème généralisé) de tout le membre (1pt)
8. Tuméfaction unilatérale d’un mollet (> 3cm de différence) (1pt)
9. Œdème prenant le godet (1pt)

Probabilité CLINIQUE :
 FAIBLE : 0
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 INTERMEDIAIRE : 1 – 2
 FORTE : ≥ 3

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VI. TELECOEUR DE FACE

VII. ECG

VIII. RESUME
Age + ATCD + MOTIF chez qui l’examen clinique a permis de mee :
 Etat hémodynamique ?
 TUMEFACTION DOULOUREUSE DE LA JAMBE

IX. PROBLEME POSE

Diagnostic LESIONNEL, ETIOLOGIQUE et de PEC d’une :
TUMEFACTION DOULOUREUSE DE LA JAMBE

X. HYPOTHESES DIAGNOSTIQUES (de la plus probable a la moins probable)

 TVP
 Erysipèle
 Lymphangite / Lymphœdème
 Hématome intramusculaire
 Rupture de Kyste poplité
 Insuffisance veineuse chronique / SD post-phlébitique
 SD des loges

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 XI. DISCUSSION : (voir fiche discussion PIED)

Epidémiologie Maladie thrombo-embolique veineuse fréquement rencontrée avec une

prévalence à l’ICA de 5,4% dont 60,6% (TVP) , 25,6% (EP) et 13,8% (combiné)
Prédominance Féminine
(étude du Dr SOYA publié en JUIN 2020)
ATCD FRMTEV personnel,
Clinique -Grosse jambe douloureuse
- Homans (+) /Diminution du ballant du mollet
-Score de WELLS : A D D I C C T T O
Biologie °D dimère : valeur prédictive négative est élevée et un taux normal rend
improbable l'EP aigue ou la TVP.
Valeur normale < 500 µg/L chez les sujets de ≤ de 50ans
Sujets > 50ans : âge x 10 µg/L

ECHO- TVP au Doppler veineux des MI

DOPPLER
VEINEUX DES
MI

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  Erysipèle (OBESITE/DIABETE- SD Infectieux – Porte d’entrée-
Placard érythémateux – SD inflammatoire biologique- Doppler
veineux NL)

 Lymphangite (Cordon lymphatique induré – porte d’entrée –

Doppler veineux NL)

 Hématome intramusculaire (Epanchement sanguin au doppler

veineux)

 Rupture de Kyste poplité (Douleur du genou – mee du kyste au

creux poplité à l’echo du genou)

AU TOTAL 1: TVP… de siège…

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 XII. BILAN DE RETENTISSEMENT
Clinique : A la recherche de signes en faveur d’une EP (voir planche EP)

XIII. ETIOLOGIE :
Facteurs de risque évident :
a. Stase veineuse :
Alitement prolongé, Long voyage récent, Varices,
Insuffisance veineuse, Immobilisation prolongée, Obésité,
Compression veineuse extrinsèque, tumeur, hématome
b. Lésion pariétale :
Varices, Cathéter veineux central, traumatisme, infection
locale, throm bo angéite (Behcet)
c. Thrombophilie :
Acquise :
• Grossesse et post partum,
• Syndrome inflammatoire (cancer, surtout prostate, colon,
pancréas, estomac, sein, rein), maladie de système,
syndrome néphrotique
• Hémopathies : polyglobulie, thrombocytemie, syndrome
myéloprolifératif
• Tabac
• Médicaments : œstrogène, thrombopénie
induite par l’héparine
Congénitale :
• Déficit en antithrombine III
• Déficit en protéine S et C
• Dysfibrinogénémie
• Syndrome des antiphospholipides
• Résistance à la protéine C activée
Bilan systématique à réaliser devant une EP/TVP :
NFS, CRP
Rx Thorax
PSA (Homme ≥ 40 ans)

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 Examen Gynécologique ; Mammographie ; Echo-pelvienne (Femme)
Recherche de sang dans les selles

XIV. BILAN DU MALADE :

a. NFS – plaquettes (polyglobulie, hyperplaquettose
ou thrombopénie, hyperleucocytose)
b. Ionogramme sanguin, glycémie, urée, créat
c. SRV
d. Bilan de l’hémostase : TP, INR

NB : Interpréter de la RADIO, de l‘ECG de l’échographie

cardiaque ici si non utilisés plus haut pour les discussions.

DIAGNOSTIC DEFINITIF : TVP… de siège… et d’étiologie

Provoquée / Non provoquée… NON compliquée d’EP ou MALADIE
THROMBO EMBOLIQUE

COMORBIDITES : …

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 XV. EVOLUTION :
a. Non traité, est émaillée de complications :
i. Récidive
ii. Extension de la thrombose
iii. EMBOLIE PULMONAIRE avec risque de mort subite
iv. Maladie post phlébitique : 2ème complication majeure après EP
 Fatigabilité, lourdeur des jambes
 Dilatation veines superficielles /Varices et leurs complication
 Dic est fait au Doppler veineux des MI

b. Evolution favorable sous anticoagulant efficace

C’est pour éviter ces complications que nous allons traiter ce patient

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 XVI. TRAITEMENT :

1. BUT :
a) Reperméabiliser la veine occluse
b) Prévenir et traiter les complications

2. MOYENS :
 Généraux :
• Transport médicalisé
• Hospitalisation en MEDECINE
• le repos strict au lit n’est pas recommandé car il favoriserait la stase sanguine et la
plus lente dissolution du caillot.
• Surélévation des MI

 Moyens médicamenteux :
a. Anticoagulants :
 Intérêt : accélère la fibrinolyse physiologique et empêche l’extension du
thrombus
 Molécules :
• HNF SODIQUE :
 500 UI/kg en 02 prises/24h IV au PSE avec contrôle TCK (objectif 2
à 3 fois témoin) toutes les 04 heures

• HBPM (ENOXAPARINE) :
 < 75ans :
- Puis 15min plus tard 1mg/kg x 2/jr en S/C
2 1ères doses ne dépassent pas 100mg/injection
 ≥ 75 ans :
-Pas de bolus IV
-0,75mg/kg x 2/jr en S/C sans dépasser 75mg/injection pour 2 1ères
doses
 DFG < 30ml/min (Cockcroft-Gault): dose unique 1mg/kg/ 24h qlq
soit âge
 Effets secondaires : thrombopénie, hémorragie, éruptions cutanées

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  Anti vitamine K :
• Acenocoumarol (SINTROM) : 4mg
• Fluindione (PREVISCAN) : 20mg (Posologie en f° INR avec objectif 2-3)
• Warfarine (COUMADINE)2mg
• Contre-indication :
 1er et 3e trimestre de la grossesse
 Insuffisance hépatique sévère
 Lésion organique susceptible de saigner

 Nouveau anticoagulant oraux direct (NAOD) :

• Apixaban : 5-10mg x 2/jr
• Rivaroxaban (XARELTO) : 10-30mg/jr
CI : IR (clairance < 30ml/min)

 MOYENS CHIRURGICAUX
 Thrombectomie
 Filtre Cave (Non recommandé systématiquement)
But : s’opposer à une nouvelle migration embolique via la VCI Indication : EP à haut risque
avec CI formelle aux anticoagulants, cas de récidive malgré anticoagulation

 Contention veineuse élastique: FORCE III (30-40mmHg)

 Systématique en cas de TVP (diminue le risque de maladie post-phlébitique)
 Débuter dès que diagnostic de TVP posé
 Prescrite pour une durée de 02 ans

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3. INDICATIONS
a. Hospitalisation en Médecine
b. VV + SGI
c. ENOXAPARINE : 1mg/kg x 2/jr en S/C
d. Relais avec AOD : RIVAROXABAN 15mg x2 /jr pdt 21 jours puis le 20mg
/ jour pdt ≥ 03 mois
e. Contention veineuse élastique FORCE III (pas de pas sans bas- pas de bas
sans pas)

En fonction de la durée du traitement :

MTEV provoquée : 03 - 06 mois
MTEV idiopathique : après 03 - 06 mois de traitement, puis discuter
de la poursuite de l’anticoagulation

Si TVP Distale :
Traitement ambulatoire avec AOD /AVK 06 semaines - 03 mois + port de
Contention veineuse

Situation particulière :
Grossesse : HBPM recommandée + Contention
Cancer : HBPM à préférer à dose curative jusqu’à rémission du cancer
Patient sous anti tuberculeux (RHZE) : HBPM pendant la durée du
traitement RHZE puis AOD /AVK (interactions médicamenteuses ++)

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4. SURVEILLANCE
a) Clinique :
• PA, FC,
• Auscultation cardio pulmonaire (recherche de signes d’EP)
• Saignements
b) Biologie : NFS (plaquette 2 / semaine si HBPM)
Urée / Créat
c) Echo doppler veineux des MI : à 1mois et 3 mois

5. EVOLUTION SOUS TRAITEMENT

A Jx post- ttt
 Clinique :
 Paraclinique :

XVII. TRAITEMENT DE SORTIE :

a. Poursuivre le traitement AVK avec surveillance de l’INR ou AOD
b. Bas de contention élastique force III pdt 02 ans (

PREVENTION :
c. Traitement par AVK /AOD bien conduit
d. Proscrire toute injection IM ou extraction dentaire et
pratique de sport violent
e. Eviter aliments riche en Vit K (épinard, choux, foie...) si AVK

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XVIII. PRONOSCTIC :
a. à court terme dépend des complications associées (notamment
EP)
b. A long terme, pronostic fonctionnel réservé car risque de maladie post-
phlébitique, et pronostic vital reservé car risque d’EP

XIX. CONCLUSION :

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