ORIENTATION DIAGNOSTIKUE DEVANT UNE ASCITE

I. INTRODUCTION :
1) Définition :
 Epanchement lkuidien dans la cavité péritonéale.

2) Intérêts :
 Prévalence = Fréquent en HGE / ONCO.
 Urgence diagnostikue et thérapeutikue = ILA / Dyspnée secondaire ascite de grande abondance.
 Gravité = cirrhose par son IHC / K.

3) Physiopathologie :
 Mécanismes :
o ↗ P° hydrostatikue capillaire.
o ↘ P° oncotikue plasmatikue.
o ↗ perméabilité capillaire.
 Consékuence :
o

II. DEMARCHE DIAGNOSTIKUE :

INTERROGATOIRE :

 Recherche de signe de gravité immédiate (hémodynamikue/neuro/respiratoire/septikue/…)

=> nécessitant une hospitalisation en urgence en USI / REA.

1) Terrain : ASPE.
2) Antécédents :
 Personnels :
o Médicaux = Cirrhose conu +++ / cancer / Insuffisance cardiakue / Obésité morbide (poids antérieur) /
Tuberculose / LED.
o Toxikues = OH-Tabac (PA) +++ / médicaments hépatotoxikues (PCT).
o FDR cirrhose = OH chronikue / Hépatites virales (B ou C) / médicaments hépatotoxikues (PCT) / IC ou $BC.
o Séjour en ZEB.
o Statut vaccinal anti-hépatite B.
 Familiaux :

3) Caractéristique :
 Date et mode de début (B/P).
 Mode évolutif (aigue/chronikue).
 Facteur de décompensation +++ (épisode inféctieux).
 Facteur déclenchant.
4) Signes associés :
 SG = Fièvre / frissons / AEG.
 SF =
o Douleur abdominale / hémorragie digestive (hématémèse/méléna).
o Dyspnée / Signe d’anémie ou de carence en fer.
EXAMEN PHYSIKUE :

1) Paramètres vitaux : PA/FC/FR/SpO2/température/Poids et variation/Diurèse/BU+++.

o Prise de poids récente.
o Hyperthermie ?
o Polypnée ?
2) Signes de gravité :
o ILA (ascite + hyperthermie + douleur abdo).
o Dyspnée (ascite de grande abondance).
3) Examen appareil digestif :
 Technique d’examen:
 Inspection =
o ↗volume abdomen, distendu.
o Ombilic déplissé, « ventre de batracien ».
o Diastasis des grands droits.
 Palpation :
o Signe de Flot +++.
o Signe du Glaçon.
o Hépato-splénomégalie (ascite faible abondance).
 Percussion =
o Matité mobile et déclive des flancs, concave en haut.
 Mensuration =
o ↗ PA.
 TR =
o Nodules pariétaux de carcinose péritonéale.
o Sang au doigtier (HD).
 Ponction exploratrice en pleine matité : ASEPSIE+++
o Confirmation du diagnostique (ramenant liquide citrin/lactescent/hémorragique).
o Information patient, asepsie.
o Repère = Ponction jonction 1/3 externe et 2/3 internes ligne entre EIAS GAUCHE et
ombilic, en pleine matité.
o Systématique (à but diagnostic) en cas de première poussée d’ascite et à chaque
poussée chez le cirrhotique (éliminer une infection).
o Evacuatrice si mauvaise tolérance (si > 2L => compensation volémikue par Albumine).

4) Examen physique complet : appareil par appareil :

 Signes d’IHC =
o Angiomes stellaires.
o Hippocratisme digitale.
o Encéphalopathie hépatique.
o Erythrose palmaire.
o Ongles blancs.
o Ictère.
o Gynécomastie (H) / aménorrhée (F).
o Leuconychie.
 Signes d’HTP =
o CVC épigastrique en « tête de méduse ».
o SMG.
o OMI.
 Signes d’ICD =
o TVJ.
 o RHJ.
o S. de Harzer.
 Recherche d’autres atteintes séreuses associées (anasarque) :
o Epanchement pleural (Hydrothorax).
 Examens des tous les aires ganglionnaires : (schéma daté/signé).
o Ganglion de Troisier.
o HMG carcinomateuse.

EXAMENS PARACLINIKUES : (en fonction clinique) :

1ère intention :

 Biologie :
o Analyse likuide de ponction d’ascite : SYSTEMATIKUE :
 Aspect macro =
→ Citrin / purulent / lactescent / hémorragikue.
 Examen biochimikue =
→ Concentration protides (si > 25g/L = Exsudative et si < 25 g/L =Transsudative).
→ Gradient Albumine.
→ Amylase / lipase / TG / créatinine / urée).
 Examen cytologikue =
→ PNN (nombre ?) / cellules malignes.

 Examen bactériologikue =
→ Direct avec gram(E.coli) / Ziehl (BK) + culture sur milieu de Loweinsten.
o Autres :
 NFS-P / VS-CRP.
 TP-TCA.
 Bilan Hépatique complet.
 BRC / PU des 24 heures.
 EPS / Protidémie / Albuminémie.
 IDR à la Tuberculine.
 Sérologie hépatite B et C.
 Sérologie bilharzienne.
 Imagerie :
o Echo-doppler abdominal +++:
 Confirmation du diagnostic positif :
→ Collection liquidienne intrapéritonéale anéchogène, mobile.
→ Epanchement liquidien CdS de Douglas et région retro-hépatique.
 Orientation étiologique :
→ Foie dysmorphikue + macro-nodules de régénération (cirrhose).
→ Dilatation veine porte (http).
→ Obstruction ≥ 02 veines sus-hépatiques sur 03 ($BC).
 Endoscopie :
 Histologie :

2ème intention :

 Biologie :
o ECBU +/- PBR (selon type $ néphrotikue).
o Markueurs tumoraux : CA 125 (tumeur ovaire)
 Imagerie :
 o TDM TAP (si suspicion de carcinose péritonéale).
o IRM (si suspicion de carcinose péritonéale).
o Angio-TDM/-IRM ($BC).
o ETT (IC).
 Histologie :
o PBH (cirrhose)

III. DIAGNOSTIC :

DIAGNOSTIC POSITIF :

 Suspecté par la clinikue devant :

o Augmentation de volume de l’abdomen.
o Prise de poids.
o Matité déclive mobilisable (limite sup concave en haut).
o Signe du glaçon (hépatique).
o Signe du flot +++.

 Confirmé par :
o Ponction exploratrice + asepsie rigoureuse (ramenant liquide d’ascite).
o Echographie abdominale :
→ Collection liquidienne intrapéritonéale mobile, anéchogène.
→ Epanchement Cds Douglas et région retro-hépatique.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL :

A différencier de :

 Grossesse.
 Globe vésical.
 Kyste ovarien (volumineux).
 Fibrome utérin.
 Obésité.
 Météorisme abdominal ($ occlusif).
 Hémopéritoine.
 Péritonite.

DIAGNOSTIC DE GRAVITE :

1) Terrain : âges extrêmes / enceinte / ID / tarés.

2) Retentissement :
 ILA / ascite réfractaire / Hyponatrémie / IRA.
 Hernie / rupture ombilicale.
 Dyspnée (compression diaphragmatique par ascite grande abondance).
3) Etiologie :
 Cancer.
 Cirrhose décompensée.
 DIAGNOSTIC ETIOLOGIKUE :

ASCITE TRANSSUDATIVE
AVEC HTP
 Bloc sus-hépatikue = $ de Budd-Chiari.
 Bloc intra-hépatikue = Cirrhose +++ / Bilharziose hépato-splénikue / Maladies veino-occlusives.
 Bloc sous-hépatikue = Thrombose Veine Porte.

SANS HTP
 Anasarkue=
→ $ néphrotikue.
→ Enteropathies exsudatives.
→ ICD / IC Globale.
→ Dénutrition protéikue (malnutrition).

 Sans anasarkue=
→ $ de Demons-Meigs (tumeur benigne ovaire).

ASCITE EXSUDATIVE
INFECTIONS
 Enterobacteries (E.coli / PNN > 250/mm³ / cirrhotikue).
 Tuberculose péritonéale (Lymphocytes > 70 % / Loweinsten)

CANCERS
 Primitives = Mésothéliome péritonéal.
 Métastases = Carcinose péritonéale +++ (ascite carcinomateuse) : K ovaire/K digestif (colon-estomac-pancréas).

INFLAMMATION
 Pancréatite aigue.
 Rupture faux-kyste pancréas.
 LED.
 PR.

AUTRES
 ICD chronikue.
 Péricardite constrictive.
 Maladie gélatineuse péritoine.
 Obstruction VCI.
 $ de Budd-Chiari.
 Insuffisance Tricuspidienne.

IV. CONCLUSION :
 Ascite = diagnostic clinikue.
 02 types = transsudative / exsudative.
 Ascite de grande abondance mal tolérée => Ponction évacuatrice.
 Surveillance = POIDS/jour +++ et PA.