LES HEMORRAGIES DIGESTIVES DE L’ENFANT

I. GENERALITES :
1. Définition : l’émission du sang rouge ou noir, par la bouche ou par l’anus dont l’origine se situe entre le
sphincter supérieur de l’œsophage (la bouche de KILIAN) et l’anus
2. Intérêt :
- Fréquence 10 à 15 % USI
- Gravité
- PEC urgente
- Diagnostic étiologique
- Traitement spécifique
II. RAPPEL ANATOMIQUE :
III. DIAGNOSTIC POSITIF : clinique (définition)
IV. DIAGNOSTIC DE GRAVITE :
- Critères cliniques :
 Quantité, abondance et fréquence, autre pathologie associée(hémostase+++)
 Signes de choc : soif, pouls rapide et filant, extrémités froides, tachycardie, hypotension artérielle,
pression veineuse centrale basse, oligurie:<1 ml/kg/h
 Cutanés : pâleur, cyanose, marbrures. Froideur
 Neurologique : obnubilation, coma ;
-  Critères biologique :
 ↓HB, ↓ HTE,
 Bilan d’hémostase perturbe : TP, TCK, TQ, fibrinogène, plaquettes
V. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL :
- Hématémèse :
 L’hémoptysie
 Une épistaxis déglutie puis revomit
 Hémorragie bucopharyngée
- Méléna/rectorragie :
  Médicaments : bismuth, charbon, fer,
 Sang maternel ou placent aire dégluti,
VI. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE :
A. L’hématémèse :
1) Diagnostic positif =définition : l’émission du sang rouge par la bouche provenant d’une lésion siégeant
entre la bouche du Kilian et l’angle de Treitz
2) Enquête étiologique :
2-1) Anamnèse :
- Age, début, ATCDS, Pathologie connue,
- Prise médicamenteuse (aspirine, AINS, CTC, antivit K, gardénal, diphényle hydontoine,..)
- Signes fonctionnels :
 Douleurs qui précèdent l’HGIE : rupture de la muqueuse+++
 Vomissement avant l’HGIE : ulcère, Malory Weiss++++
2-2) clinique : complet et minutieux appareil par appareil
- Poids, taille, PC
- HPM, SPM, CVC
- Télangiectasie labiales : syndrome de RENDU weber OSLER
- Lésions hémorragique : syndrome hémorragique
- Purpura vasculaire : P Rhumatoïde
- Orifices herniaires
2-3) Examens para cliniques :
 Bilan d’HEMOSTASE +++=causes générales ou locales+++++++

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  ASP : perforation d’organe creux=contre-indication de la fibroscopie+++
 FOGD+++ : l’idéal …les premières 24 H+++
 L’ARTERIOGRAPHIE :
o Indiquée : HGIE massive,
FOGD non concluante (lésion loupée)
o Incidents : spasme artériel(fémoral)
Retard de croissance du membre cathétérisé
Thrombose artérielle
- Une fois le diagnostic positif d’une hémorragie fait, et sa gravité évaluée la prise en charge
symptomatique ne doit tolérer aucun retard,
3) Etiologies :
- Les ulcères gastroduodénaux
- Les lésions aiguées de la muqueuse gastroduodénale
- Les lésions oesocardiales
- Les lésions en rapport avec l’hypertension portale :
 Les varices oesophagiennes
 Les varices ectopiques
 La gastropathie portale
3-1) Les ulcères gastroduodénaux :
- Fréquence : 40%
- Age : 1 mois…15 ans,
- Facteurs prédisposant :
 H en soins intensifs,
 Souffrance neurologique, HIC,
 DSH’ septicémie,
 Insuffisance rénale, post op.,
 Médicaments : aspirine, CTC, AINS………….
 Primitif : rare (Helicobacter pylori)
- La clinique : les épigastralgie !!!
- UG=1/3, UD =2/3,
- FOGD :
 U rond : dépression ronde à fond blanc et limites régulières 2 à 20 mm
 U irrégulier : aux limites triangulaires
 U moucheté : plusieurs ulcérations de petite taille sur une muqueuse purpurique
3-2) les lésions aiguées des muqueuses gastroduodénales :
- Lésions pétéchiales ou purpuriques, érosion superficielle
- Fr.=9%
- Age
- Facteurs prédisposant :
 CTC, aspirine, AINS, stress, caustique
 Virus : CMV, rougeole, varicelle,
 Bactéries : H pylori
 Allergie : APLV,
3-3) les lésions oesocardiales :
- L’Œsophagite peptique
- Les ulcérations médicamenteuses
- Le syndrome de MALLORY WEISS
 Vomissement →fissure linéaire unique dans l’axe de l’œsophage,
 Hgie= rupture des veinules et artérioles

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 3-4) HTTP :
- Pression système porte >15 cm d’eau,
- Obstacle : sus hépatique, intra hépatique, sous hépatique
- Fr. : 10%
- La clinique :
 SPM, CVC,
 ASCITE
 HGIE
- Examen complémentaires :
 ECHO abd :
o Petit épiploon épaissit,
o Inversion du flux portal,
o Dérivation porto cave
o Anastomose spléno rénales
o reperméabilisation de la veine ombilicale
- HGIE= VO / F O G D
Stade I: s’effaçant à l’insufflation,
Stade II :ne s’effacent pad à l’insufflation
Stade III : jointives, obstruant l’œsophage
- HGIE / varices ectopiques :
 Rectales, jéjunales, (rare)
 La gastropathie portale

B. RECTORRAGIES –MELENA :
1) Diagnostic positif : définition :
- Rectorragie : émission du sang rouge par l’anus, provenant d’une lésion siégeant en aval de l’angle de
TREITZ (hgie de grandes abondance même haute peut s’extérioriser par une rectorragie)
- Méléna : sang noir par l’anus, sans préjuger de son origine,
 Intérêt de l’hémoccult,
   HB fœtal
2) Diagnostic étiologique
a) Enquête
 Anamnèse :
- Prise de la température rectale.de manœuvres traumatiques endo-anales.
- Troubles récents du transit.
- Douleurs abdominales.
- Explorations rectocoliques récentes.
- Prises médicamenteuses (AINS, anticoagulants)
- Aspect des hémorragies :
 À la fin des selles (origine anale)
 Stries linéaires sur les selles (polypes, tumeurs)
 Le sang rouge est émis pur en dehors des épisodes de défécation (ulcération thermométrique,
angiodyslpasie, diverticules coliques).
 Clinique
- L'examen clinique doit être complet 
- Le retentissement général de l'hémorragie
- La palpation abdominale,
- Un examen de la marge anale et un toucher rectal.
- Terminer toujours par une aspiration gastrique+++

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 Examens paracliniques :
 LA RECTO COLONO SCOPIE
 LA SCINTIGRAPHIE au technicium
 L’ARTERIOGRAPHIE
 L’ASP / ECHO
b) Etiologies :
1. NNE :
- ECUN
- COLITE HEMMORAGIQUE
- MALADIE HEMORRAGIQUE
- OESOPHAGITE PEPTIQUE
- Rupture de l’œsophage,
- Ulcère de stress ……
1-1) ECUN
- Prématuré, RCIU, ANN,
- Ballonnement abdominal, apathie, RG sales et importants,
- Bio : CRP, FNS,
- ASP++++ : Pneumatose intestinales, portale ou pneumopéritoine,
- Rectoscopie contre indiquée++++++++++
1-2 LA COLITE ECCHYMOTIQUE DU NNE
- Prématuré,
- Sain,
- État général conservé,
- Bio : NL
- ASP : NL
- RECTOSCOPIE : stries ecchymotiques linéaires longitudinales recto sigmoïdienne
2. NRS :
- Colite allergique (APLV, SOJA)
- Invagination intestinale aigue
- Fissure anale
- Colite inflammatoire (Salmonelles, schigelles, campylobacter jejuni ou parasitaire)
- Diverticule de Meckel
- Ulcération thermométrique
2-1) DIVERTICULE DE MECKEL :
- Un reliquat du canal omphalomésentérique, Implanté sur l’iléon Terminal Sous Forme d’appendice.
- Hgie par ulcération peptique de la muqueuse adjacente (sécrétion hétérotopiques de l’acide
chlorhydrique 90 %)
- Clinique : indolore++
HGIE variable+++
Autres manifestations.
- Diagnostic : laparotomie, scintigraphie !!!!
2-3INVAGINATION INTESTINALE AIGUE
- Entre 4 à 6 mois,
- Douleurs /accalmie
- Rectorragie tardive>12 h / la NECROSE+++
- Diagnostic : boudin d’invagination,
 ASP+/-
 Écho : image en cible
 Lavement : diagnostic+/- TRT

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 3) ENF ˂ 07 ANS :
- Fissure anale
- Diverticule de Meckel
- Invagination intestinale aigue
- Purpura rhumatoïde
- SHU
- POLYPE JUVENIL
- HYPERPLASIE LYMPHATIQUE NODULAIRE
- LES MALFORMATIONS DIGESTVES
3-1) POLYPE JUVENILE :
- Entre 2 à 8 ans
- Formation arrondie circonscrite pédiculée à surface lisse luisante rouge vif, unique, de siège recto
sigmoïdien ;
- Nature histologique : tube glandulaire, à épithélium cylindrique+ cellules caliciformes, + cellules
lymphatiques, jamais de cellules musculaires lisse
3-2) HYPERPLASIE LYMPHATIQUE NODULAIRE :
- Des petites saillies nodulaires de 1 à 2 mm plus pales que la muq NLE
- Biopsie : agrégats lymphoïdes sans atypie cellulaire
3-3) LES MALFORMATIONS DIGESTVES :
- Les angiodyslpasie :
 Congénitales (VON WILBRAND,) ou acquise : transplantation rénales
 Taches rouges 4 à 8mm légèrement saillantes
- Les télangiectasies : Sd de RENDU OSLER WEBER digestif, labiales et nasales
- Les Hémangiomes dig / cutanée
- Les duplications digestives
4) ENF >ans :
- Purpura rhumatoïde
- Colite post ATB
- RCUH-CROHN
- Ulcère solitaire du rectum
- Duplication digestive
- Tumeur
- Fissure anale
- COLITIS CYSTICA PROFUNDA
4-1) colite post ATB :
- Colite pseudo membraneuse : Clostridium difficile
- Colite aigué HGQ :klebsielle oxytoca
4-2) COLITIS CYSTICA PROFUNDA :
- Kyste formé d’un épithélium cylindrique NL à contenu mucoide basophile, siégeant en sous muqueux, sur
la paroi antérieure du rectum
- DC + TRT = BX
VII. TRAITEMENT :
1. Buts :
-assurer l’hématose, fonctions vitales (hémostases+++)
-arrêter l’hgie,
-prévenir les récidives ;
-TRT spécifique++++++

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2. Les moyens :
 Les mesures symptomatiques :
- La mise en condition= mesure de réanimation+++++
- Sonde gastrique (quantifier et surveiller +)
- Le sang et ses dérivées
- Les macromolécules
- O2
- Apport hydrochlorique ++, T
 Les mesures spécifiques : varient en fonction de chaque étiologie
3. Les indications :
a) UGD :

b) HTP :

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 c) Infection : ATB

VIII. CONCLUSION :
- Les HD sont une urgence vitale particulièrement grave
- Relevant d’étiologie variables
- Dont la prise en charge doit être multidisciplinaire

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