DR BELKHATIR

Service Gastro Entérologie

CHU Tlemcen
 Coloration jaune des téguments et des muqueuses en rapport
avec une augmentation du taux de
bilirubinémie > 10 mg/dl (20mmol/l)
 Diagnostic facile  clinique
 Recherche étiologique difficile
 Échographie et Bili-IRM  ex clefs devant un ictère
cholestatique
 CAT :
1. affirmer l’ictère
2. éliminer les Dc différentiels
3. rattacher ce symptôme à une étiologie
A. Diagnostic facile:
 Ictère franc, conjonctival: BT 15 – 30 mg/l
 Ictère franc cutanéo-muqueux généralisé:
BT > 30 mg/l
 Dc (+) est clinique, confirmé par la biologie

B. Diagnostic difficile:
 Ictère discret
 Ictère associé à une pâleur intense
 Certaines ethnies: noirs et asiatiques
1. Pâleur intense
2. Hypercaroténémie (I. rénale, hyperthyroidie)
3. Pseudo-ictère picrique
4. Amibiases anciennes couleur de patates
5. Certains ATB.
A. Enquête étiologique:
 Interrogatoire:
• Terrain: age, sexe, profession, habitudes de vie, facteur
de risque de contage viral,
• ATCD: lithiase, CHR, mdc, diabète, hémopathie, ictère
gestationnel, ATCD familiaux d’ictère, d’hépatopathie,
• Caractères de l’ictère: prodromes, mode de début,
circonstances d’apparition, évolution, signes associés de
cholestase, d’hémolyse, digestifs, pancréatiques, AEG…
 Examen clinique:
• Général: morphotype, T°, état de conscience
• Peau et phanères
• Abdomen:
• HPMG, masse palpable
• Signes d’HTP, signes d’IHC
• Toucher rectal
• Autres: Ex neurologique (EH, Wilson), ganglionnaire
 Explorations:
a) Bilan de 1è intention:
• FNS + taux de réticulocytes
• B. hépatique: BC / BNC ?
• Glycémie, BR, ionogramme sanguin
• ASP
• Échographie abdominale +++ ex de référence
 Explorations:
b) Bilan de 2è intention:
 Biologie:
 BC↑: Sérologie virale, Bilan cuprique, B. fer, BAI, 1AT
 BNC↑: EP. Hb, medullo, test de coombs, enz érythrocytaires
 Morphologie:
 FOGD  HTP, ex papille
 EES, TDM, Bili-IRM, CPRE / TCTH, EES: echoendoscopie.
 PBF.
 laparoscopie
 Ictère
BC / BNC
BC BNC

Échographie FNS, FS, MO, coombs, enzymes

Dilatation V. bil pas de dilatation des V biliaires

Bili- IRM Bili-IRM

± CPRE / TCTH
± TDM PBF + bilan biol. 2è intention

Pas de Dc
laparoscopie / laparotomie
B. Étiologies: Ictère à BNC
 Hémolyse:
a. Corpusculaire;
• Hb.pathies  drépano, B. thalasémie
• Anomalies Mb: Minkowski-Chauffard, HPN
• Enzymopathies: déficit G6PD, PK
b. Extra-corpuculaires:
• Immunologiques: allo-Ac, auto-Ac, immunol, médicamenteuses.
• Non immunologique: toxique(venin, indutriels), infectieuse
(paludisme,perfrengens ), physique (chaleur, radiation), mécanique
(prothèse valvulaire, angiopathie)
B. Étiologies:
 Autres
1. Érythropoïèse inefficace: destruction des précurseur eryth dans MO
2. Résorption de gros hématomes
3. Diminution de la captation hépatocytaire de l’Hb: médicamenteuses.
4. ↓ conjugaison: UDP. Glucuronyl transférase
• Gilbert:TAD déficit partiel, BNC 40-60mg/l, jeune, ol, PBF
Normale.
• Criggler-Najjar: Type I  activité 0, ictère néo-natal, type II
 faible activité, ictère < 10 ans
• Ictère physiologique du nouveau-né.
B. Étiologies: Ictères à BC
1. Pathologie extra-hépatique:
 Maligne:
• Kc pacréas, Kc VBP / ampullome Vatérien: ictère, fièvre, méléna, évoque ce
dernier.
• compression / Tm de voisinage ou ADP tumorale
 Bénigne:
• Cholangite sclérosante primitive; maladie inflammatoire chronique et
congénitale ne provoque pas de dilatation des voies biliaires.
• Traumatisme VBP
• Lithiases des VBP
• Compression / ADP inflammatoires
• Parasite (ascarise, Kyste hydatique du foie, particulièrement lorsqu’il se
rompe au niveau des voies biliaires), caillot sanguin
B. Étiologies: Ictères à BC
2. Pathologie intra-hépatique:
• Hépatite aigues: virale, alcoolique, médicamenteuses.
• Obstructions aigue des VSH(des veines sus hépatiques).
• Ischémie hépatique
• Lésions ductulaires: CSP intra-hépatique, GVH,
• Tumeurs primitives: CHC, CFL
• Tumeurs secondaires
• Infiltrations hépatiques: granulomatoses:( tuberculose, sarcoidos.), amylose,
maligne
• Infections: septicémie (endotoxines bactériennes)
• Cholestase constitutionnelle: CRB, Dubin Johnson, Rotor, Byler

3. Autres: NPT, paranéoplasique, Grossesse, post-op, cirrhose

 CAS CLINIQUE

Patient âgé de 65 ans, admis pour l’exploration d’un:

- ictère cutanéo-muqueux franc progressif,

- prurit,
- douleurs épigastriques intenses par poussées à
irradiation postérieur
- Amaigrissement de 10Kg en 4 mois
QUE RECHERCHER A L’EXAMEN DE
L’ABDOMEN ?
 A L’EXAMEN DE L’ABDOMEN ON DOIT
RECHERCHER UNE VESICULE BILIAIRE
PALPABLE
 LE BILAN DE PREMIERE INTENTION:

BIOLOGIQUES: FNS
Bilan hépatique
Glycémie veineuse
Bilan rénal
Ionogramme sanguin

MORPHOLOGIQUES: ASP
Echographie abdominale
Biologie: - Bilirubine totale 84mg/l, BC 65mg/l
- Le reste est normal

ASP aérocolie

Echographie abdominale:

- dilatation de la voie biliaire principale,

- le foie est normal,
- le pancréas non vu, gêné par les gaz
 LES DIAGNOSTICS POSSIBLES
CHEZ CE PATIENT

- Cancer de la tête du pancréas,

- Ampoule vaterien,
- Pancréatite chronique,
- Cholongiocarcinome,
- Compression extrinsèque (cancer de
voisinage),
- Lithiase de la voie biliaire principale.
EXAMEN COMPLEMENTAIRE
D’ORIENTATION DIAGNOSTIC
TDM ABDOMINAL
CANCER DE LA TETE DU PANCREAS
- CHOENDOSCOPIE
- IRM
- CPRE
TRAITEMENT

- CHIRURGIE

- CHIMIORADIOTHERAPIE

- PROTHESE ENDOSCOPIQUE