MÉDECINE VASCULAIRE

ACTUALITÉS
DR CHAUSSAVOINE, DR GUILLAUMAT, DR LANÉELLE
PATHOLOGIES VASCULAIRES

¡  Veines
¡  Artères
¡  Lymphatiques
¡  Microcirculation
ACROSYNDROMES

¡  Rappels anatomo-physiologiques
¡  Différents cadres nosologiques et orientations
¡  En pratique
ACROSYNDROMES – PHYSIOLOGIE

¡  Rôle : thermorégulation
¡  Moyen : ouverture et fermeture des sphincters péri-capillaires.
¡  Atteintes fonctionnelles ou organiques
ACROSYNDROMES – CADRES NOSOLOGIQUES

¡  Groupes d’acrosyndromes :
Froid Chaud
¡  Durée : paroxystique / permanent
Paroxystiques Raynaud Erythermalgie
¡  Température : chaud / froid
¡  Couleur : blanc / rouge
¡  Mécanisme : vasomoteur / trophique
Permanents Acrocyanose Acrocholose
Acrorhigose
RAYNAUD

¡  Primaire : maladie de Raynaud congénitale

Critères d’Allen et Brown :

-  Début jeune dans les 2-3 premières décennies.
-  Antécédents familiaux. Capillaroscopie normale
-  Déclenché par le froid, sans aggravation inexpliquée. Anticorps anti-nucléaires < 1/80
-  Bilatéral et symétrique, respectant les pouces.
-  Pouls présents, absence de troubles trophiques.
-  Pas d’orientation particulière à l’examen clinique.
RAYNAUD

¡  Secondaire :
¡  Sclérodermie
¡  Maladie professionnelle (marteau hypothénar, …) Examens complémentaires guidés
¡  Maladie de Buerger (tabagique, jeune) par l’examen clinique

¡  Auto-immune.
ACROCYANOSE ET ACRORHIGOSE

¡  Cyanose permanente, indolore, symétriques des extrémités.

¡  Bilatéral, juvénile, bénin, permanent.
¡  Sujet mince, longiligne, suite à une perte de poids importante.

¡  Fréquemment associé à hyperhydrose, engelures

ACROSYNDROMES AU FROID

¡  Arrêt du tabac
¡  Protection contre le froid et l’humidité
¡  Vasodilatateurs PO si très invalidant
ÉRYTHERMALGIE

¡  Primaire : adulte jeune, congénital

¡  Secondaire :
¡  Syndrome myélo-prolifératif. NFS + PLAQUETTES

¡  Inhibiteurs calciques
ÉRYTHERMALGIE

¡  Traitement :
¡  Antiagrégants plaquettaires
EN PRATIQUE

¡  Raynaud : Critères d’Allen et Brown, capillaroscopie et anticorps anti-nucléaires.

¡  Avis spécialisé pour la capillaroscopie ou atypies.

¡  Acrocyanose : Bénin, pas d’examens complémentaires si typique. Engelures.

¡  Avis spécialisé si atypique

¡  Erythermalgie : iatrogènie ++
¡  sinon, avis spécialisé et essai des antiagrégants.
INSUFFISANCE VEINEUSE
MTEV

¡  Stratégie diagnostique
¡  Traitement initial
¡  Traitement prolongé
MTEV - STRATÉGIE INITIALE

¡  Diagnostique
¡  Suspecter le diagnostic
¡  Evaluation de la PC (+/- Ddimères)
¡  Réalisation d’une imagerie de confirmation

¡  Thérapeutique
¡  Evaluation de la gravité
¡  Evaluation du risque hémorragique
¡  Choix du traitement
MTEV - STRATÉGIE INITIALE

¡  Diagnostique 2 enjeux
Réduction
¡  Suspecter le diagnostic du nombre d’examen
¡  Evaluation de la PC complémentaire
(+/- Ddimères)
¡  Réalisation d’une imagerie de confirmation

¡  Thérapeutique
¡  Evaluation de la gravité
Prise du
¡  Evaluation enrisque
charge ambulatoire
hémorragique de la MTEV
¡  Choix du traitement
 Probabilité clinique
(jugement clinique ou score)

forte modérée / faible

D-dimères (seuil adapté à l'âge‡)

Posi1f Néga1f

ED veineux / angio-TDM

Posi1f Néga1f

Si suspicion TVP : arrêt des explorations

MTEV* Si suspicion forte EP : éventuellement SVP Pas de MTEV*

* : TVP proximale et/ou EP segmentaire

‡ : < 500 µg/L ou < âge x10 µg/L pour les pa1ents de plus de 50 ans
 Probabilité clinique
(jugement clinique ou score)

forte modérée / faible

 Evalua1on de la probabilité clinique
Score de Genève révisé Score de Wells modifié
Cancer +2 Cancer +1
Antécédent de MTEV +3 Antécédent de MTEV +1
Douleur spontanée du mollet +3 Douleur sur le trajet des veines profondes +1
Chirurgie récente +1
Chirurgie ou fracture récente +2
Immobilisa1on plâtré +1
Gonflement d’un membre +1
Signes cliniques de TVP +4 Œdème unilatéral +1
Collatéralité +1
Hémoptysie +2
Alitement récent +1
Âge > 65 ans +1

Diagnos1c alterna1f plus probable -2

Fréquence cardiaque [75-94] ou [>95] +3 ou +5

Faible 0-3 ; Interm. 4-10 ; Forte ≥ 11 Faible <2 ; Forte ≥ 2

Le Gal G. et al. Ann Intern Med. 2006 Wells PS. et al. JAMA. 2006
 Probabilité clinique
(jugement clinique ou score)

forte modérée / faible

D-dimères (seuil adapté à l'âge)

Posi1f Néga1f
 D-Dimère ajusté à l'Age
Righini M. et al. JAMA. 2014

Etude multicentrique prospective (19 centres) entre 2010 et 2013

Suspicion EP au SU avec score probabilité clinique,
D-dimères +/- angio-TDM selon le taux de D-Dimères
- si D-dimères < 500 ou < âge x10 : pas exploration par angio-TDM
- suivi à 3 mois

Schouten H. et al. BMJ. 2013

Méta-analyse de 13 cohortes
12497 patients suspect de TVP avec score probabilité clinique (sauf haut risque)
Imagerie systématique ou suivi à 3 mois
Comparaison seuil D-dimères < 500 ou < âge x10
0,1% 0,3%
 Probabilité clinique
(jugement clinique ou score)

forte modérée / faible

D-dimères (seuil adapté à l'âge‡)

Posi1f Néga1f

ED veineux / angio-TDM

Posi1f Néga1f

Si suspicion TVP : arrêt des explorations

MTEV* Si suspicion forte EP : éventuellement SVP Pas de MTEV*

* : TVP proximale et/ou EP segmentaire

‡ : < 500 µg/L ou < âge x10 µg/L pour les pa1ents de plus de 50 ans
Evalua1on de la gravité
sPESI
MTEV - STRATÉGIE DIAGNOSTIQUE

¡  En pratique, au cabinet :
¡  L’urgence n’est pas diagnostique mais thérapeutique
¡  Initier AC curatif dès la suspicion
¡  Suspicion forte et délai d’imagerie > 4h
¡  Suspicion faible et délai d’imagerie > 24h
¡  Suspicion d’EP -> passage dans un structure avec plateau d’imagerie H24
¡  TVP -> Prise en charge ambulatoire possible la plupart du temps
 MTEV - STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE
OPTION 1 : AOD d’emblée

AOD dose intensive AOD Dose entretien

RIVAROXABAN 15 mg X 2 , 21j RIVAROXABAN 20 mg X 1/J
APIXABAN 10 mg X 2 /j , 7 j APIXABAN 5 mg X 2 /J

OPTION 2 : HBPM + AVK

Parentéral ≥ 5 j
RELAIS PRECOCE AVK (INR 2-3)
MTEV - TRAITEMENT

¡  HBPM et FONDAPARINUX > HNF (commodité, pas de bio, moins de TIH)

¡  Relais Warfarine précoce sans dose de charge
¡  Rivaroxaban ou l’Apixaban en première intention
¡  Pas de traitement parentéral préalable
¡  Posologie fixe
¡  CI si insuffisance rénale sévère (< 30 ml/min pour le rivaroxaban et 25 ml/mn pour l’apixaban)
 Durée du traitement AC
•  Pour une EP ou une TVP proximale, il est recommandé de
choisir :
–  durée courte (3 ou 6 mois maximum),
–  durée non limitée
•  Il est recommandé d’évaluer le risque de récidive en fonc4on
du facteur déclenchant
•  Il est recommandé d’évaluer le risque hémorragique
 Facteurs de Risque de récidive
TRANSITOIRE PERSISTANT
MAJEURS -  Chir avec AG < 3 mois - Cancer ac4f
(décisif) -  Fracture des MI < 3 mois - Thrombophilie majeure :
-  Immobilisa4ons > 3 j mo4f médical aigu AT, SAPL
dans les 3 derniers mois
-  COEP, grossesse, post partum, THM

MINEURS -  Chir avec AG courte (30 mn) < 2 mois - Thrombophilie : déficit PC,
(modulateurs) -  Trauma MI non plâtrée avec mobilité PS, Fact V et F II
réduite > 3j homozygotes
-  Immobilisa4on < 3j pour mo4f médical - Mie inflammatoire
aigu < 2 mois chronique diges4ves ou
-  Voyage > 6 h ar4culaires, Crohn, RCH
 Facteurs de Risque de récidive
TRAITEMENT COURT TRAITEMENT LONG
TRANSITOIRE PERSISTANT
MAJEURS -  Chir avec AG < 3 mois - Cancer ac4f
(décisif) -  Fracture des MI < 3 mois - Thrombophilie majeure :
-  Immobilisa4ons > 3 j mo4f médical aigu AT, SAPL
dans les 3 derniers mois
-  COEP, grossesse, post partum, THM

MINEURS -  Chir avec AG courte (30 mn) < 2 mois - Thrombophilie : déficit PC,
(modulateurs) -  Trauma MI non plâtrée avec mobilité PS, Fact V et F II
réduite > 3j homozygotes
-  Immobilisa4on < 3j pour mo4f médical - Mie inflammatoire
aigu < 2 mois chronique diges4ves ou
-  Voyage > 6 h ar4culaires, Crohn, RCH
 Facteurs de Risque de récidive
TRAITEMENT COURT TRAITEMENT LONG
TRANSITOIRE PERSISTANT
MAJEURS -  Chir avec AG < 3 mois - Cancer ac4f
(décisif) -  Fracture des MI < 3 mois - Thrombophilie majeure :
-  Immobilisa4ons > 3 j mo4f médical aigu AT, SAPL
dans les 3 derniers mois
-  COEP, grossesse, post partum, THM

MINEURS -  Chir avec AG courte (30 mn) < 2 mois - Thrombophilie : déficit PC,
(modulateurs) -  Trauma MI non plâtrée avec mobilité PS, Fact V et F II
réduite > 3j homozygotes
-  Immobilisa4on < 3j pour mo4f médical - Mie inflammatoire
aigu < 2 mois chronique diges4ves ou
-  Voyage > 6 h ar4culaires, Crohn, RCH

PLUTÔT COURT PLUTÔT LONG

 Recommanda4on : durées TTT AC
Risque Défini4on Durée Dose
Récidive MTEV
MTEV provoquée par un 3 à 6 mois max AVK (INR 2/3)
FAIBLE facteur transitoire majeur (Grade 1+) AOD pleine dose
(Grade 1+)

Durée op4male proposée pourra être raccourcie à 3 mois en cas de risque hémorragique élevé
 Recommanda4on : durées TTT AC
Risque Défini4on Durée Dose
Récidive MTEV
MTEV provoquée par un 3 à 6 mois max AVK (INR 2/3)
facteur transitoire majeur (Grade 1+) AOD pleine dose
(Grade 1+)
Femmes avec un 1° épisode de 6 mois max AVK (INR 2/3)
MTEV non provoqué par un (Grade 2+) AOD pleine dose

FAIBLE facteur transitoire majeur et

HERDOO2≤1
(Grade 1+)


Femme ≤ 50 ans avec un 1°
épisode de MTEV non
provoqué par un facteur
transitoire majeur

Durée op4male proposée pourra être raccourcie à 3 mois en cas de risque hémorragique élevé
 Les quatre facteurs de risque HERDOO2 (FEMMES)

1. hyperpigmenta4on, œdème ou une rougeur +1
dans une jambe
2. D-dimère> 250 µg/ml sous an4coagula4on +1
3. obésité avec un IMC> 30 kg / m2 +1
4. plus de 65 ans +1

FAIBLE RISQUE DE RECIDIVE ≤ 1

1,3 % - Risk of recurrent major VTE per 100 pa4ent years

Low risk
Can safely discon4nue oral an4coagula4on

BMJ 2017;356:j1065
M RODGER
 Recommanda4on : durées TTT AC
Risque Récidive Défini4on Durée Dose
MTEV
Hommes avec un 1° épisode de 6 premiers mois
MTEV non provoquée AVK (2-3)
6 mois ou AOD pleine dose
non (Grade 1+)
limitée
MODÉRÉ Femmes avec un 1° épisode de MTEV (Grade 1+) Après 6 mois
non provoquée et un score AVK (2-3)
HERDOO2 ≥2 AOD pleine dose
AOD demi dose
(Grade 1+)

Durée op4male proposée pourra être raccourcie à 6 mois voir 3 mois en cas de risque hémorragique
élevé

Durée de TTT modulable sur le facteurs suivants :
- Facteurs associés qui incitent à un TTT non limité : facteur persistant mineur, filtre cave non re1rable,
présenta1on clinique sous forme d’EP et préférences pa1ent
- Facteurs associés qui incitent à stopper le TTT à 6 mois : facteur transitoire mineur, présenta1on clinique
TVP proximale et préférences pa1ent
 Recommanda4on : durées TTT AC
Risque Défini4on Durée Dose
Récidive MTEV
Cancer ac4f Non limitée 6 premiers mois
maladie tumorale détectable et (Grade 1+) HBPM (Grade 1+)
poursuite d’un TTT ou récidive TE Après 6° mois
pendant les 6 premiers mois du HBPM (Grade 2+)
TTT
ou AVK (Grade 2+)
ou AOD (Grade 2+)
SAPL AVK (INR 2-3)
(Grade 1+)
FORT AT AVK (INR 2-3)
MTEV Récidivante non (Grade 1+)
provoquée AOD pleine dose
(Grade 1+)
1° épisode d’EP à HAUT Non limitée
RISQUE non provoqué (Grade 2+)
HTTP-TEC Non limitée AVK (INR 2-3)
(Grade 1+) (Grade 1+)
Durée op4male proposée pourra être raccourcie à 6 mois voir 3 mois en cas de risque hémorragique élevé
MTEV : FILIÈRE DE SOINS
PATHOLOGIE ARTERIELLE : AOMI

Rien de nouveau mais…

¡  Plus de 70% des patients n’ont pas le traitement médical de référence
¡  Au stade d’ischémie d’effort : rééducation supervisée à la marche en première ligne
¡  Tout ulcère des membres inférieurs avec AOMI n’est pas forcément un ulcère artériel
MERCI DE VOTRE ATTENTION

Damien Lanéelle Laurent Chaussavoine Jérôme Guillaumat

laneelle-d@chu-caen.fr chaussavoine-l@chu-caen.fr guillaumat-j@chu-caen.fr
02.31.06.44.47 02.31.06.53.27 02.31.06.53.27

Consultations BIP - Avis Explorations

02 31 06 53 27 06 65 35 27 93 02 31 06 47 56