Mécanismes de l’altération

de la fonction contractile:
les cardiomyopathies génétiques
Pr Philippe Charron
Centre de Référence pour
Paris
les maladies cardiaques héréditaires

Sorbonne Université, Hôpital Pitié-Salpêtrière & Inserm U1166, Paris

 Les Cardiomyopathies

“a myocardial disorder in which the heart muscle

is structurally and functionally abnormal, in the
absence of coronary artery disease,
hypertension, valvular disease and congenital
heart disease sufficient to cause the observed
myocardial abnormality.” ESC WG 2008

Hypertrophic Dilated Restrictive Arrhythmogenic right

Cardiomyopathy Cardiomyopathy Cardiomyopathy ventricular Non
Cardiomyopathy classified
 Plan
 Aspects cliniques
 Aspects génétiques
 Aspects physiopathologiques
 Aspects thérapeutiques
Aspects cliniques
des CMPs
Cardiomyopathie Hypertrophique

 Définition: HVG non expliquée par conditions de charge

( dysfonction diastolique)
 Prévalence : 1/500
 Age de début : adolescence, mais variable
 Symptômes : dyspnée, palpitations, douleurs, syncope
 Diagnostic : échographie, ECG
 Complications : mortalité 1-2 % par an
 Mort subite (effort, entre 10 et 40 ans le plus svt)
 Insuffisance cardiaque (après 30 ans le plus svt)
 Traitement :
 Proscrire le sport (de compétition)
 Médicaments / Chirurgie / Alcoolisation / Défibrillateur

Veselka, Anavekar & Charron. Lancet 2017

septum
vd CMH,
ao échocardiographie
vg épaisseur de paroi > 13 mm
og (chez l’adulte)

septum
vd vg

od og
Génétique clinique :
 Origine génétique: >90%
 Formes familiales:
 55 %, études échographiques
(Maron 1984, Greaves 1987)
 Mode de transmission :
 Autosomique dominant (Maron 1984,
Greaves 1987)
 Expression de la maladie :
 Variable
 Age de début
 Degré des symptômes
 Risque de complication/décès
 Cardiomyopathie Dilatée
 Prévalence : 1/2500 (USA)
 Age de début : adolescence, adulte jeune
 Symptômes : dyspnée d’effort
 Diagnostic : échographie, bilan étiologique
 Complications : mortalité 30% à 5 ans,
1ère indication des greffes cardiaques
 Insuffisance cardiaque réfractaire
 Mort subite
 Traitement :
 Médicaments (insuf. cardiaque)
 Transplantation cardiaque
Pinto et al. EHJ, 2016 Jun 14;37(23):1850-8
septum
vd Echographie de CMD
ao
vg
og Coeur
normal

CMD

• FE VG < 50%
• Diam VG TD > valeur
théorique selon
âge / SC
(svt 55 mm chez l’adulte)
Génétique clinique des CMD
33% = CMD familiale et monogénique

Autosomique dominante
Autosomique récessive
Liée à l’X
Mitochondriale

Gènes de susceptibilité
Gènes modificateurs
66% = sporadique / multifactorielle Pharmacogénétique

Composante non génétique

 Cardiomyopathie Restrictive

 Définition : VG rigide, dysfonction

diastolique ++
 Prévalence : rare ++
 Age de début : variable
 Symptômes : insuffisance cardiaque
 Diagnostic : échographie, cathétérisme
cardiaque
 Complications : mortalité importante
 Traitement : difficile

 Formes familiales: 30??% des cas, transmission svt auto. Dominante

(gènes: sarcomère, amylose TTR, desmine etc)
Cardiomyopathie Ventriculaire Droite Arythmogène
 Anatomopathologie: remplacement du tissu
musculaire par du tissu fibro-adipeux
 Prévalence : ~1/5.000
 Age de début : adolescence, adulte
 Symptômes : palpitations, syncope (évocateur à l’effort)
 Diagnostic : ECG, IRM, scintigraphie, angio VDt
 Complications :
 Mort subite (effort)
 Insuffisance cardiaque (dysfonction VD ou VG)
 Traitement :
 Proscrire le sport (de compétition)
 Médicaments / Ablation RF / Défibrillateur

 Formes familiales: 30-50% des cas, transmission auto. Dominante

(gènes du desmosome: PKP2, DSP, DSG2, DSP…)

Corrado D, Link MS, Calkins H. N Engl J Med. 2017

Aspects génétiques
des CMPs
 Les formes monogéniques
Stratégie d’identification de gène morbide

 Physiopathologie bien caractérisée :

 stratégie gène-candidat

 Physiopathologie inconnue :
 clonagepositionnel / analyses de liaison / génome
 Sequençage d’exome / génome
Clonage Positionnel Génétique classique
Maladie

Localisation chromosomique Fonction altérée

Gène Protéine
 Les gènes de la CMH

Chromosome 14

Locus
q11-q12 Gène MYH7:
chaîne lourde de la bêta myosine

Mutation : p.Arg403Gln

Jarcho et al. NEJM 1989 Geisterfer-Lowrance et al. Cell 1990

 Clonage positionnel
Principes de la recherche de locus
 Recrutement d’une grande famille atteinte de la maladie
considérée (et extraction ADN)

 Criblage du génome par l’analyse dans cette famille de

centaines de marqueurs génétiques (polymorphismes)
régulièrement répartis sur l’ensemble du génome

 Etude de la co-ségrégation entre la maladie (assimilée au

gène morbide recherché) et chaque marqueur génétique
Principe de l’analyse
de liaison

(ou linkage)
 Phénomène de
recombinaison
ou crossing over
(prophase I)
 Analyse statistique de la liaison génétique
la méthode des lod scores

Vraisemblance que les 2 loci soient liés

Lod score (Z) = log10
Vraisemblance que les 2 loci ne soient pas liés

 Si Z > ou = 3 alors liaison très probable (1000 chances/1)

 Si Z < -2 alors exclusion très probable (100 chances/1)
 Si -2 < Z < 3 alors pas de conclusion
 2eme étape: identifier le gène / la mutation
en cause dans la famille considérée

 Inventaire des gènes de la région (Analyse bio informatique)

 Séquençage des gènes d’intérêt potentiel

 identification mutation pathogène

N = 14 patients atteints; Lod score +4.98 pour marqueur chromosome 11; locus: 17 Mb
 A frameshift cMyBP-C gene mutation causes Familial
Hypertrophic Cardiomyopathy

WT allele Mutant allele

Gene

mRNA

Protein

1273 aa 644 aa

mutation c.1928 a>g site accepteur d’épissage

Bonne/Carrier et al., Nature Genet. 1995 avec saut d’exon, puis codon stop prématuré
 CMH : une grande hétérogénéité génétique
Gène Locus Protéine Année
------------------------------------------------------------------
 MYH7 14q11 chaîne lourde b myosine 1990
 TNNT2 1q3 troponine T 1994
 TPM1 15q2 tropomyosine a 1994
 MYBPC3 11p11.2 protéine C cardiaque 1995
 MYL3 3p Chaîne légère essentielle 1996
 MYL2 12q23 Chaîne légère de régulation 1996
 TNNI3 19p13.2 troponine I 1997
 ACTC 15q14 actine cardiaque 1999
 TTN 2q31 titine 2000
 MYH6 14q chaîne lourde a myosine 2002
 CRP3 11p15 muscle LIM protéine 2003
 TCAP 17q12 téléthonine 2004
 MYOZ2 4q26 myozenine 2 2007
 La CMH : une maladie du sarcomère

From Cannon III RO. NEJM 2003;349:1016

Hétérogénéité génétique:
>15 gènes, >1500 mutations
(aucune ne prédomine)
Mutations sarcomériques dans la CMH
Nombreuses (> 1500) et aucune ne prédomine

ADN 5’ 3’

Peptide NH2 COOH

Mutation “faux sens” COOH

Arg
NH2
Gln
Mutation “non sens”
NH2 COOH
 Les gènes de la CMD
33% = CMD familiale et monogénique

Autosomique dominante
Autosomique récessive
Liée à l’X
Mitochondriale

Gènes de susceptibilité
Gènes modificateurs
66% = sporadique / multifactorielle Pharmacogénétique

Composante non génétique

 Gènes impliqués dans les CMD monogéniques
Locus Gène / Protéine Transmission Année de Phénotype
découverte

Xp21 dystrophine (DMD) liée à l'X (1993) CMD + CPK sériques

15q14 actine cardiaque (ACTC) AD (1998) CMD isolée

2q35 desmine (DES) AD (1999) CMD isolée

1p1-q1 lamines A/C (LMNA) AD (1999) CMD +BAV±myopathie

5q33-34 delta-sarcoglycane (SGCD) AD (2000) CMD isolée

14q11-q12 chaîne lourde bêta de la myosine AD (2000) CMD isolée

(MYH7)
1q3 troponine T cardiaque (TNNT2) AD (2000) CMD isolée

15q23-q24 alphatropomyosine (TPM1) AD (2001) CMD isolée

2q31 titine (TTN) AD (2002) CMD isolée

10q22-23 métavinculine (VCL) AD (2002) CMD isolée

10q22-23 Muscle LIM protéine ( CRP3) AD (2002) CMD isolée

6q22 phospholamban (PLN) AD (2003) CMD isolée

10q22-q23 Cypher/ZASP AD (2003) CMD +/- MNC

19p13-q13 troponine I (TNNI3) AR (2004) CMD isolée

12p12.1 SUR2A of K ATP channel (ABCC9) AD (2004) CMD + TV

3p22-p25 Canal sodique (SCN5A) AD (2005) CMD isolée

 Spectre des gènes dans la CMD

Hershberger RE et al., Circ Cardiovasc Genet. 2010;3:155-161

Analyse de 12 gènes chez 313 patients CMD

Identification de mutation dans ~25% des cas

LMNA (5,9%), MYH7 (4,2%), TNNT2 (2,9%), SCN5A (2,6%), TCAP (1%), LDB3 (1%),
MLP (0,3%), MYBPC3 (4,2%), MYH6 (3,2%), TPM1( 1,9%), TNNC1 (1,3%), TNNI3 (0,6%)

Et implication récente de la titine chez 27% des 312 pts CMD

(72 unique truncation mutations: 25 nonsense, 23 frameshift, 23 splicing, and 1 large tandem insertion)
TTN, 2q31,2 - 383 exons - protéine 4200 kD - 38,138 a.a.
Herman et al., N Engl J Med. 2012;366(7):619-28.
 CMD monogéniques: gènes impliqués

 Cytosquelette (ex: dystrophine):

 Transmission de force ?
 Membrane nucléaire (ex: lamines):
 Stabilité membranaire ?
 Sarcomère (ex: bêta-myosine):
 Production de force ?
 Bande Z (ex: Muscle LIM Protéine):
 Capteur d’étirement ?
 Métabolisme Ca2+(ex: phospholamban):
 Cycle relaxation-contraction ?
Fatkin Physiol Rev 2002  Canaux ioniques (SCN5A): ?
Aspects physio-pathologiques
des CMPs
Conséquences fonctionnelles
des mutations

vers la physiopathologie des

cardiomyopathies
- Perte de fonction
- Gain de fonction
- Nouvelle fonction
Conséquences fonctionnelles des mutations
sur la protéine considérée (formes dominantes)
 Mutation faux sens  Mutation non sens

 Perte / Gain de fonction  Haplo-insuffisance

(effet allèle nul)

 Anomalie qualitative de  Défaut quantitif de la

la protéine protéine
 Méthodes d’analyse fonctionnelle

• Analyses in situ ou “modèles humains” : tissu endomyocardique

des patients
- conséquences histopathologiques et moléculaires

• Analyses in vitro et ex vivo dans des modèles cellulaires :

• cellules non-musculaires, myocytes, cardiomyocytes

• cardiomyocytes dérivés de iPS humaines
- conséquences fonctionnelles et structurales

• Analyses in vivo dans des modèles animaux : souris, lapin

(Souris MYH7 +/mut, cMyBP-C+/-, Souris cMyBP-C+/mut)
- toutes les analyses
CMH & Csq des mutations
 CONSEQUENCES
DES
MUTATIONS FAUX-SENS ?
 Gène MYH7: chaîne lourde b de la myosine
Chromosome : Locus14q11 Jarcho et al. NEJM 1989

MYH7 (23 kb)

5’ 3’
Gène :
1 40 exons

R403Q beta myosin heavy chain

head neck rod

Protéine : NH2 COOH

1935 aa
ATP Actin RLC, ELC Geisterfer-Lowrance et al. Cell 1990
Raccourcissement
normal du
sarcomère
 ANALYSES EX VIVO :
Transfert de gènes dans différents modèles cellulaires
Incorporation d’un mutant faux sens de cMyBPC (protéine C)
dans le sarcomère de cardiomyocytes néonataux de rats

Incorporation 90

A-band incorporation of cMyBP-Cs

Myc-cMyBP-C

% of cardiomyocytes exhibiting an
80
70
60
Organization
Titin 50
40
30
20
10
Flavigny et al
0
J Mol Biol 1999
E542wt Q542mut
Modèles animaux

Homologous recombination in embryonic stem (ES) cells is used to replace a gene with a mutated version (red) of it.
The ES cells, derived from a mouse line with agouti fur (brown), are totipotent cells, capable of giving rise to all animal tissues.
ES cells harbouring the desired mutation are selected and microinjected into the blastocysts derived from a
mouse with black fur, which are implanted into pseudo-pregnant mothers. The mice being born are chimeras,
with black and agouti fur, their tissues being derived in part from the blastocyst cells (black colour) and in part from the ES cells (agouti).
To identify mice that transmit the mutation to their offspring, the chimeric mice are crossed with wild-type mice.
In case of germ line transmission, the next generation (F1) will contain animals heterozygous for the mutation.
Heterozygous F1 animals are then crossed among themselves, giving rise to offspring homozygous for the mutation,
to heterozygotes and to wild-type animals.
 Altération hémodynamique
dysfonction diastolique précoce

 Modèle murin de CMH (knock-in R403Q

alpha myosine)
 Retard relaxation mais accélération de P
plus rapide (pic dp/dt), dès 6e sem (avt HVG)
 Courbe Pression Volume pdt réduction
précharge: idem mutant et WT à 6 sem. mais
à 20 sem: augm P syst et élastance fin
systole, et dim index cardiaque par dim
remplissage (augm rigidité systolique)

Geogakopoulos et al., Nature Med 1999

 Experiments performed on whole cardiac myosin
purified from a mouse model R403Q beta-myosin
Tyska et al Circ Res 2000;86:737
 The R403Q mutant myosin demonstrated:
 2.3-fold higher actin-activated
ATPase activity,
 2.2-fold greater average force
generation,
 1.6-fold faster actin filament sliding
in the motility assay
 Also characterized at the single molecule
level in the laser trap assay
 May possibly perturb the mechanical
coordination between the 2 heads of
cardiac myosin
 abnormal power output  “Hypercontractile model”
and potentially a stimulus for the hypertrophic response
 Cardiac fibrosis in mice with hypertrophic cardiomyopathy is
mediated by non-myocyte proliferation and requires Tgf-β
Teekakirikul JCI 2010;120:3520
 NGS and RNAs expression in  Blocking TGFbeta pathway by
myocytes and in non-myocytes: losartan (or TGF beta neutralizing
 ↗ expression trasncripts of fibroblast antibodies):
proteins, especially TGFbeta 1 and 2
 ↙fibroblast protein transcripts
 ↗ extracellular matrix production and
 and ↙ nonmyocytes proliferation and
promote fibrosis
↙ LVH if early use of losartan
 « Hypercontractile model » about
sarcomeric mutations in HCM

MYH7 mutation 
gain of function Teekakirikul Cell Biol 2012; 199: 417
with hypercontractility
CMD & Csq des mutations
 DCM / MYH7 / Experimental data

 Mouse models of Myosin

mutations
 DCM-causing Myosin
mutations:
 ↓ ATPase activity
 ↓actin translocation
 ↓ molecular motor function
 Max force-generating
capacity usually ↓
 HCM-causing Myosin
mutations:
 ↑ above parameters

Schmitt et al. PNAS 2006;103:14525

Debold et al. AJPHCP 2007;293:H284
 Titin Mutations in iPS cells Define Sarcomere
Insufficiency as a Cause of Dilated Cardiomyopathy
John T. Hinson Science 2015;349:982
 Mutant TTN protein in iPS
derived cardiomyocytes:
 Sarcomere insufficiency
 Impaired response to stress
 Attenuated growth factor and
cell signaling activation

TTNtv/MYH7 mutation 
Loss of function
with hypocontractility
Aspects thérapeutiques
Towards new therapies in cardiomyopathies
Development of new pharmacological drugs

New molecules

Gene manipulation / editing

 Towards precision medicine related to etiology-directed therapy

Suggestion of new trials in HCM:
therapeutic - GS-6615 (Gilead)
- Perhexiline (Heart
approaches with
metabolics)
small molecules - Valsartan (Novartis)
binding to the - MYK-461 (MyoKardia)
mutant sarcomeric
protein complex
 A small molecule inhibitor of sarcomere contractility
suppresses hypertrophic cardiomyopathy in mice
Green EM et al., Science 2016;351:617

 MYK-461:
 ↘Contractility by ↘ATPase
activity of cardiac myosin
heavy chain
 In Mouse model of HCM (R403Q,
R719W, R453C):
 ↘ LVH (or prevent)
 ↘ fibrosis
 ↘ Transcription hypertrophic and
profibrotic genes expression

Essai clinique phase ½ & 3 chez l’homme  EXPLORER trial (2020)

 EXPLORER study in oHCM
A phase 3, double-blind, randomized placebo-controlled trial (1st-in class myosin inhibitor)

• 251 HCM patients with LVOT gradient ≥ 50 mm Hg and

Primary endpoint (at 30 weeks) NYHA class II-III symptoms, mavacamten, n=123 vs
placebo, n=128. Dosage titration: 2·5, 5, 10, or 15 mg.

• 37% of patients on mavacamten versus 17% on placebo

met the primary endpoint: 1·5 mL/kg per min or greater increase in (pVO2)
and at least one NYHA class reduction or a 3·0 mL/kg per min pVO2 increase without
NYHA class worsening (95% CI 8·7 to 30·1; p=0·0005).

• Patients on mavacamten: had greater reductions in post-

exercise LVOT gradient (-36 mm Hg, 95% CI -43·2 to -
28·1; p<0·0001), greater increase in pVO2 (+1·4 mL/kg per
min, 0·6 to 2·1; p=0·0006), and improved symptom scores
(KCCQ-CSS, p<0·0001). 65% of patients in the
mavacamten group improved by at least one NYHA class
vs 31% in the placebo group (95% CI 22·2 to 45·4;
p<0·0001).
Now approved by FDA for adult with
symptomatic NYHA class II-III
Olivotto I. et al. Lancet 2020;396:759
obstructive HCM (April 2022)
Nouvelles approches de manipulation du gène
(édition génique)

siRNA, microRNA, gene editing,

ASO antisense oligonucleotide
(DCM due to PLN…)

Grote Beverborg et al. Nat Commun. 2021 ;12(1):5180.

Towards new therapies in HCM: gene editing

Correction génétique spécifique

(ex: CMH  silencing)

Science. 2013;342(6154):111-4.

Allele-specific silencing (siRNA)

of mutant Myh6 transcripts in mice
(R403Q) suppresses hypertrophic
cardiomyopathy & fibrosis

Jiang J, Wakimoto H, Seidman JG, Seidman CE.

 Towards new therapies in DCM: gene editing

Antisense oligonucleotide (AON)

 DCM caused by titin (TTN)
frameshift mutations in exon 326
 disruption of the titin reading frame can be
restored by exon skipping through
antisense oligonucleotide (AON) in both:
- patient cardiomyocytes in vitro (iPS derived):
rescue myofibril assembly and sarcomeric
protein expression
- and mouse heart in vivo (KI): prevent DCM

Gramlich et al. EMBO Mol Med 2015;7(5):562

 Suggest novel strategies for targeting the pathogenic mutations associated with DCM
CRISPR-Cas9 In Vivo Gene Editing
in human for Transthyretin Amyloidosis

Gillmore JD et al.
N Engl J Med. 2021 Aug 5;385(6):493
 Conclusions
www.cardiogen.aphp.fr

 Des progrès majeurs ont été accomplis ces dernières années dans la
connaissance des Cardiomyopathies, et au delà dans l’insuffisance
cardiaque, grâce à la génétique moléculaire

 Les connaissances en génétique ont déjà des conséquences importantes via la

meilleure compréhension de la physiopathologie

 Elles ont des applications médicales directes,

 par le développement du test génétique,
 par l’identification de nouvelles cibles pharmacologiques,
 par le développement de thérapie ciblée sur le gène muté.

philippe.charron@aphp.fr