Protocols Onco Hematologie

Protocoles de
traitement
Service d’hémato-oncologie
CHU de Québec
2020
9e édition
Protocoles de traitement
Service d’hémato-oncologie
CHU de Québec
2020
9e édition
Révision 2020 :
Équipe de rédaction :
Drs Vincent Castonguay, Maxime Chénard-Poirier, Félix Couture, Olivier Dumas,
Marc Lalancette, Olivier Larochelle, Marianne Lavoie, Éric Levesque, Danièle
Marceau, Nicolas Marcoux et Alexandra Sebastianelli
Pharmaciennes: Mireille Poirier et Mélanie Simard
Résidents séniors ayant participé à la rédaction: Sophie Audet, Adelina Avram, Vincent
Barette, Arnaud Blanchette-St-Pierre, Christopher Lemieux, Alexandra Milot, , et
Antoine Morin-Coulombe
Merci pour leurs commentaires: Chloé Béland, André Blais, Guy Cantin,
Stéphanie Cloutier, Julie Côté, Robert Delage, Christine Demers, Catherine Doyle,
Geneviève Gallagher, Vincent Laroche, Jean-François Larouche, Julie Lemieux,
Michaël Munger
Cet outil de travail ne doit être utilisé que par des personnes compétentes dans le
traitement des cancers et familières avec la chimiothérapie.
Les auteurs ne sont en aucun cas responsables des erreurs ayant pu s’y glisser ni de son
utilisation par des individus autres que les auteurs.
Ce n’est pas un livre de recettes mais bien un document à utiliser dans un contexte de
soins globaux.
L’hémato-oncologie est une science qui évolue très rapidement et il est possible que
certaines conduites mentionnées dans ce texte ne soient plus valides au moment de sa
publication.
De même, en aucun cas, on ne peut affirmer que les options thérapeutiques doivent se
limiter à ce que l’on retrouve dans ce guide.
Rédaction: Marc Lalancette
Photo page couverture: Sylvie-Anne Beaudoin
ISBN 978-2-7637-4875-7
PDF 9782763748764
© Les Presses de l’Université Laval 2020

Dépôt légal 1er trimestre 2020
www.pulaval.com
Table des matières
Ajustement des Rx en cas d’insuffisance rénale....................................................... 5

Ajustement des Rx en cas d’insuffisance hépatique................................................. 14
Amyloidose............................................................................................................... 32
Anus.......................................................................................................................... 38
Cancer d’origine indéterminée.................................................................................. 40
Coagulation/thrombophilie....................................................................................... 43
Col utérin.................................................................................................................. 50
Côlon adjuvant.......................................................................................................... 53
Colo-rectal métastatique........................................................................................... 56
Estomac voir page 229
Ewing........................................................................................................................ 61
Facteurs de croissance............................................................................................... 65
Génétique hémato..................................................................................................... 72
GIST.......................................................................................................................... 76
Greffe GVH aiguë..................................................................................................... 78
Greffe GVH chronique............................................................................................. 83
Greffe indications...................................................................................................... 91
Greffe VOD............................................................................................................... 98
Hépatome.................................................................................................................. 102
Hodgkin.................................................................................................................... 104
Immunothérapie........................................................................................................ 113
LANL incluant M3.................................................................................................... 117
LLA........................................................................................................................... 125
LLC........................................................................................................................... 131
LMC.......................................................................................................................... 137
LNH folliculaire et zone marginale.......................................................................... 146
LNH grade intermédiaire et haut grade.................................................................... 153
LNH du manteau....................................................................................................... 164
LNH SNC................................................................................................................. 168
Mélanome adjuvant................................................................................................... 172
Mélanome métastatique............................................................................................ 176
Mésothéliome............................................................................................................ 180
Microbiologie greffe-leucémies aiguës..................................................................... 183
Myélodysplasie......................................................................................................... 189
Myélome multiple..................................................................................................... 195
Néoplasies gestationnelles multiples........................................................................ 209
Néoplasies myéloprolifératives (PV-TE-MF)........................................................... 216
Neuro-endocrinien et carcinoide............................................................................... 223
Oesophage, estomac, et jonction gastro-oesophagienne........................................... 229
ORL........................................................................................................................... 233
Ostéosarcome............................................................................................................ 240
Ovaire........................................................................................................................ 245
Pancréas et voies biliaires......................................................................................... 252
Politiques transfusionnelles...................................................................................... 255
Poumons à petites cellules........................................................................................ 257
Poumons non à petites cellules................................................................................. 261
Prostate...................................................................................................................... 272
Rectum adjuvant....................................................................................................... 276
Rein........................................................................................................................... 281
Sarcome tissus mous................................................................................................. 287
Sein adjuvant............................................................................................................. 293
Sein métastatique...................................................................................................... 302
Système nerveux central........................................................................................... 311
Testicule.................................................................................................................... 316
Thérapies ciblées....................................................................................................... 321
Thromboses et cancer............................................................................................... 325
Thyroïde.................................................................................................................... 329
Tricholeucémie.......................................................................................................... 333
Utérus........................................................................................................................ 335
Vessie........................................................................................................................ 340
Vulve/vagin............................................................................................................... 346
Waldenstrom/LNH lymphoplasmocytaire................................................................ 349
AJUSTEMENT DES ANTINÉOPLASIQUES EN
INSUFFISANCE RÉNALE
FRACTION DE LA DOSE À ADMINISTRER

Cl de la créat./DFGe
Agent 50 - 60 35-49 11-34 =<10 mL/min
mL/min mL /min mL/min
Afatinib 1,00 0,75a NR NR
Alectinib 1,00 1,00 Inconnu Inconnu
Alemtuzumabc 1,00 1,00 1,00 1,00
Amsacrine 1,00 0,75 0,75 0,75
Arsenic trioxide 1,00 1,00 Prudence /
absence de données en
dialyseb
Atézolizumabc 1,00 1,00 1,00 1,00
Axitinib 1,00 1,00 1,00 1,00
5-azacitidine Aucun ajustement au 1er cycle
Bendamustine 1,00 Prudence NR
Bévacizumab 1,00 1,00 Inconnu Inconnu
Bléomycine 1,00 0,75 0,75 0,50
Bortézomib 1,00 1,00 1,00 1,00
Bosutinib 1,00 0,8 0,6 0,6
Brentuximab- Inconnu
vedotin
Busulfan 1,00 1,00 1,00 0,25-0,50
Cabozantinib 1,00 1,00 NR (< 30mL/min
Cabazitaxel 1,00 Inconnuc Inconnuc Inconnuc

Capécitabine 1,00 0,75 NR (< 30mL/min)
Carboplatine Selon formuled

Carfilzomib 1,00 1,00 1,00 1,00
5
Agent 50 - 60 35-49 11-34 mL/ =<10 mL/min
mL/min mL /min min
Carmustine 0,80 0,75 NR - 0,50 NR – 0,50
Céritinibc 1,00 1,00 1,00 Inconnu
Cétuximabc 1,00 1,00 1,00 1,00
Chlorambucil 1,00 1,00 1,00- 1,00 -
Prudence Prudence
Cisplatine 0,75 0,50 – 0,75 NR NR
Cladribine 1,00 Inconnu Inconnu Inconnu
Cobimetinib 1,00 1,00 Prudence Prudence
Crizotinib 1,00 1,00 Initier à Inconnu
0,50
Cyclophosphamide 1,00 0,75 0,75 0,50
Cytarab. (dose 1,00 1,00 1,00 0,90
régulière)
Cytarabine (haute 0,60 0,50 NR NR
dose)e
Dabrafenib 1,00 1,00 Inconnuc Inconnuc
Dacarbazine 0,80 0,75 0,70 NR-0,70
Daclizumab 1,00 1,00 1,00 1,00
Dactinomycine 1,00 1,00 1,00 0,80-1,00
Daratumumab 1,00 1,00 1,00 1,00
Dasatinib 1,00 1,00 1,00 1,00
Daunorubicine 1,00 1,00 0,50 - 1,00 0,50 - 0,75
Denosumab 1,00 1,00 1,00 1,00
Dexrazoxane : 10 : 1 10 : 1 5:1 5:1
Doxo
Docétaxel 1,00 1,00 1,00 1,00
6
Agent 50 - 60 35-49 11-34 mL/ =<10 mL/min
mL/min mL /min min
Doxorubicine 1,00 1,00 1,00 0,50 - 0,75
Doxorubicine 1,00 1,00 1,00 1,00-
lipos. Prudence
Durvalumab 1,00 1,00 Inconnu < 30mL/min
Eltrombopag Prudence Prudence NR NR
Épirubicine 1,00 1,00 1,00 Prudence
Erlotinib 1,00 1,00c Inconnu NR
Étoposide 0,85 0,80 0,75 NR – 0,50
Éverolimus 1,00 1,00 1,00 1,00
Fludarabine 0,80 0,50 0,50 Inconnu
Fluorouracil 1,00 1,00 1,00 1,00
Fulvestrant 1,00 1,00 Inconnu Inconnu
Gefitinib 1,00 1,00c NR < 20mL/min
Gemcitabine 1,00 1,00 Inconnuc Inconnuc
Gemtuzumab 1,00 1,00 1,00 1,00
Hydroxyurée 0,85 0,80 0,50 - 0,75 0,50
Ibritumomab 1,00 1,00 1,00 1,00
Ibrutinib 1,00 1,00 Inconnuc Inconnuc
Idarubicine 1,00 1,00 0,50 – 1,00 0,50
Idelalisib 1,00 1,00 1,00 Inconnuc
Ifosfamide 0,85 0,70 Inconnu Inconnu
Imatinib 1,00 1,00 1,00 Prudence
Interféron 1,00f 1,00f 1,00f 1,00f
Ipilimumab Inconnub
7
Agent 50 - 60 35-49 11-34 mL/ =<10 mL/min
mL/min mL /min min
Irinotécan 1,00 1,00 1,00 Inconnuc
Lapatinib 1,00 1,00 1,00 1,00
Lenalidomide Voir tableau A
Lenvatinib 1,00 1,00 0,55 Inconnu
Lomustine 0,75 0,75 0,75 0,25 - 0,50
Lonsurf md 1,00 1,00 Inconnu Inconnu
Midostaurin 1,00 1,00 Inconnu < 30mL/min
Melphalan oral 0,85 0,75 0,70 0,50
6-mercaptopurine
Intevalle 24-36h 24-36h 24-48h Inconnu
posologique :
Méthotrexate 0,65 0,50 NR – 0,50 NR
Mitomycine 1,00 1,00 1,00 0,75
Mitoxantrone 1,00 1,00 1,00 1,00
Nilotinib 1,00 1,00 1,00c 1,00c
Nivolumab 1,00 1,00 1,00 1,00
Obinutuzumab 1,00 1,00 Inconnu < 30mL/min
Ofatumumab 1,00 1,00 Inconnuc Inconnuc
Olaparib 1,00 Entre 31-50 mL/min : 0,75; NR< 30mL/min
Osimertinib 1,00 1,00 1,00 NR < 15mL/

min
Oxaliplatine 1,00 1,00 <20 mL/min : diminuer
dose
Paclitaxel 1,00 1,00 1,00 1,00
Paclitaxel lié aux 1,00 1,00 1,00 Inconnu
protéines (Nab-P)
8
Agent 50 - 60 35-49 11-34 mL/ <10 mL/min
mL/min mL /min min
Palbociclib 1,00 1,00 1,00 Inconnu <15mL/
min
Pamidronate Voir tableau B

Panitumumab 1,00 1,00 1,00 1,00
Pazopanib 1,00 1,00 1,00 1,00
Pembrolizumab 1,00 1,00 1,00 Inconnuc
Pemetrexed 1,00 NR NR NR
Pentostatin 0,70 NR - 0,60 NR - 0,55 NR
Pomalidomide 1,00 1,00 < 30 mL/min – dialyse : 0,75
Procarbazine Si créat. sérique > 177 mcmol/L : 0,50
Raltitrexed Voir tableau C
Ramucirumab 1,00 1,00 Inconnu < 30mL/min
Regorafenib 1,00 1,00 1,00 Inconnu
Rituximabc 1,00 1,00 1,00 1,00
Romidepsine 1,00 1,00 1,00b Inconnuc
Ruxolitinib 0,50-0,75g 0,50-0,75g 0,50-0,75g Post-dialyseg
Sorafenib 1,00 1,00 1,00 Inconnu (si
HD)
Streptozocin 1,00 0,75 0,75 0,25 - 0,50
Sunitinib 1,00 1,00 1,00 1,00
Temozolomide 1,00 1,00 1,00 Inconnu
Temsirolimus 1,00 1,00 1,00 1,00
Thalidomide 1,00 1,00 1,00 1,00(prudenc
e)
Thiotepa Ajustement suggéré mais aucune ligne directrice
publiée
9
Agent 50 - 60 35-49 11-34 mL/ <10 mL/min
mL/min mL /min min
Topotécan Voir tableau D NR
Tositumomab 1,00 1,00c Inconnu Inconnu
Trametinib 1,00 1,00 Inconnuc Inconnuc
Trastuzumabc 1,00 1,00 1,00 1,00
Trabectedin 1,00 1,00 NR NR
Tretinoïne Diminuer dose à 25 mg/m2 si dysfonction rénale
Vemurafenib 1,00 1,00 Inconnuc Inconnuc
Venetoclax 1,00 1,00 Inconnu < 30mL/min
Vinblastine 1,00 1,00 1,00 1,00
Vincristine 1,00 1,00 1,00 1,00
Vinorelbine 1,00 1,00 1,00 1,00
Zoledronate Voir tableau E
NR = Usage Non Recommandé.

a) Selon monographie, augmentation de l’AUC en présence d’IR modérée.
Utiliser avec prudence et assurer monitoring étroit.
b)Selon monographie, augmentation de l’AUC de 48% si Clcréat < 30 mL/

min
c)L’utilisation en insuffisance rénale n’a pas été étudiée, mais ces
médicaments sont peu éliminés par voie rénale.
d)Dose de carboplatine = AUC (TFG + 25). Le taux de filtration
glomérulaire (TFG) est estimé à partir de la ClCréat ou de la DFGe.
e)Des ajustements en insuffisance rénale sont recommandés lorsqu’on
utilise la cytarabine à haute dose (risque ↑ de toxicité au SNC). Cependant,
plusieurs protocoles avec la cytarabine à haute dose sont modifiés d’emblée
pour les populations à risque (ex. personnes âgées). Un 2e ajustement n’est
pas nécessaire.
f)L’utilisation d’interféron chez des patients greffés rénaux a été associée
avec une perte du greffon.
10
g) Voir monographie pour le détail d’ajustement des doses car il faut
également tenir compte du niveau de plaquettes.
Tableau A
Ajustement des doses de lenalidomide en insuffisance rénale
Cl créat/DGFe Posologie pour MM Posologie pour SMD

≥ 50 mL/min 25 mg ID (21/28jrs) 10 mg ID
30-50 mL/min 10 mg ID (21/28jrs) 5 mg ID
< 30 mL/min 15 mg q 48 h (21/28jrs) 5 mg q 48h
Dialyse 5 mg ID (donner en 5 mg 3 X/semaine, post
post hémodialyse, s’il y hémodialyse
a lieu) (21/28jrs)
Tableau B
Ajustement de la durée de perfusion à l’initiation
du pamidronate en insuffisance rénale
Cl créat/DFGe Durée de perfusion Durée de perfusion

Myélome multiple Autres cancers
> 45 mL/min 90 mg en 2 heures 90 mg en 1 heure

30-45 mL/min 90 mg en 4 heures 90 mg en 2 heures
< 30 mL/min 90 mg en 4 heuresg 90 mg en 4 heuresh
h) ASCO recommande de ne donner le pamidronate dans cette situation qu’en présence
d’une atteinte osseuse importante.
Voir Note page suivante
11
Tableau C
Ajustement des doses de raltitrexed en insuffisance rénale
Cl créat/DFGe Dose (% de 3 mg/m2) Intervalle posologique

> 65 mL/min Dose complète 3 semaines
55-65 mL/min 75% 4 semaines
25-54 mL/min % équivalent à mL/mini 4 semaines
< 25 mL/min Aucun traitement N/A
i) ex. si ClCréat = 30 mL/min, administrer 30% de la dose complète.
Tableau D
Ajustement des doses de topotécan en insuffisance rénale
Cl créat/DFGe Dose de départ

> 40 mL/min 1,5 mg/m2
20-39 mL/min 0,75 mg/m2
< 20 mL/min Aucun traitement
Tableau E
Ajustement des doses à l’initiation du zoledronate
en insuffisance rénale
Cl créat/DFGe Dose de départ

> 60 mL/min 4 mg
50-60 mL/min 3,5 mg
40-49 mL/min 3,3 mg
30-39 mL/min 3 mg
< 30 mL/min Inconnu
Voir Note en bas de page
Note :
- Si une fonction rénale normale à l’initiation du biphosphonate :
o Cesser le biphosphonate si ↑ de la créatinine sérique de 45 mmol/L
par rapport à la valeur de base.
o Peut être redébuté si récupération, selon évaluation.
12
- Si fonction rénale altérée à l’initiation du biphosphonate :
o Cesser le biphosphonate si ↑ de la créatinine sérique de 90 mmol/L
par rapport à la valeur de base (voir chapitre myélome pour plus de
détails)
o Peut être redébuté si récupération, selon évaluation.
13
Ajustement des antinéoplasiques en insuffisance hépatique
FRACTION DE DOSE À ADMINISTRER

Bil < 26 Bil 27-52 Bil 53-86 Bil > 87
Agent µmol/L ± µmol/L ± µmol/L ± µmol/L
AST < 60 AST 61-180 AST > 181
UI UI UI
Afatinib Child-Pugh A et B : 1,00 Child-Pugh C : NR
Alectinib Child-Pugh C : Réduire dose à 450 mg PO BID
Alemtuzumab 1,00 1,00 1,00 1,00
Amsacrine 1,00 0,40 – 0,75 NR NR
Arsenic trioxide Child-Pugh A et B : 1,00. Child-Pugh C : Prudencej
Atezolizumab Inconnu (peu/pas d’élimination hépatique) mais
prudence
Axitinib Child-Pugh B : 0,50; Child-Pugh C : NR
5-azacitidine NR si AST/ALT > 2 X N ou si bil. > 1,5 X N
NR si AST/ALT > 2,5 X N et si bil. >1,5 X N, ou
Bendamustine
si bil. >3 X N, ou si AST/ALT >10 X N
Bléomycine 1,00 1,00 1,00 1,00
Si bilirubine > 1,5 X N, débuter à 0.7 mg/m² au 1er cycle
Bortezomib Cycles subséquents: Augmenter à 1mg/m²
ou diminuer à 0.5 mg/m² selon tolérance
Bosutinib Child-Pugh A, B et C : 200mg PO ID
Brentuximab- Inconnu
vedotin
Cabozantinib Child-Pugh A et B : Débuter à 40 mg PO ID Child-
Pugh C : NR
Cabazitaxel NR si AST/ALT > 1,5 X N ou si bil. >1 X N
100% de la dose en insuffisance hépatique légère à
Capécitabine modérée,
Aucune expérience en insuffisance hépatique sévère.
Carboplatine 1,00 1,00 1,00 1,00
14
Bil < 26 Bil 27-52 Bil 53-86 Bil > 87
AST < 60 AST 61-180 AST > 181
UI UI UI
Carfilzomib AST/ALT > 5 X N ou si bil. > 1-3 X N : 0,75;
si bilirubine > 3 X N : inconnu
Carmustine Ajustement suggéré mais aucune ligne directrice publiée
Céritinib Child-Pugh A et B : 1,00. Child-Pugh C : 0,66
Cetuximab 1,00 1,00 1,00 1,00
Cisplatine 1,00 1,00 1,00 1,00
Cladribine Ajustement suggéré mais aucune ligne directrice publiée
Cobimetinib Child-Pugh A et B : 1,00. Child-Pugh C : Inconnu
Crizotinib Prudence si AST/ALT > 2,5 X N ( 5 X N si méta
hépatiques)
ou si bil. >1,5 X N
Cyclophospham 1,00 1,00 0,75 – 1,00 NR – 1,00
ide
Cytarabine 1,00 1,00 0,50 – 1,00 0,50 – 1,00
Dacarbazine Ajustement suggéré mais aucune ligne directrice publiée
Dabrafénib 100% dans la dose en insuffisance hépatique légère,
Aucune expérience en insuffisance hépatique modérée
ou sévère.
Daclizumab 1,00 1,00 1,00 1,00
Daratumumabl 1,00 1,00 1,00 Inconnu
Dasatinib 1,00 1,00 1,00 1,00
Daunorubicine 1,00 0,75 0,50 NR
Docétaxel Voir tableau 1
Doxorubicine 1,00 0,50 – 0,75 0,25 – 0,50 NR
Doxorubicine 1,00 0,50 0,25 NR
lipos.
15
Bil < 26 Bil 27-52 Bil 53-86 Bil > 87
AST < 60 AST 61-180 AST > 181
UI UI UI
Durvalumab I.H. légère : 1,00. I.H. modéré ou sévère : Inconnu
Eltrombopag Child-Pugh A et B : prudence, Child-Pugh C : NR
Enzalutamide 1,00 1,00 1,00 1,00
Épirubicine 1,00 0,50 - 0,75 0,25 – 0,50 NR
Erlotinib 1,00 1,00 Utiliser avec précaution
Étoposidek 1,00 0,50 – 1,00 NR – 0,25 NR
Éverolimus Child-Pugh B : 0,50; Child-Pugh C : NR
5-fluorouracile 1,00 1,00 1,00 NR
Gemcitabine Si bilirubine > 27 : Débuter à 80%
Gemtuzumab 1,00 Inconnu Inconnu Inconnu
Ibritumomab 1,00 1,00 1,00 1,00
Ibrutinib Child-Pugh A : 0,33 (i.e. 140 mg/jr) Child-Pugh B et C :
NR
Idarubicine 1,00 0,50 – 1,00 0,50 NR
Idelalisib Attention : Aucune donnée si AST/ALT >2,5 X N ou
bilirubine > 1.5 X N
Ifosfamide Ajustement suggéré si insuffisance hépatique sévère
mais aucune ligne directrice publiée
Imatinib Child-Pugh A et B : 1,00 ; Child-Pugh C : 0,75
Interféron Voir tableau 2
Ipilimumab Inconnu (peu/pas d’élimination hépatique) mais
prudence
Irinotécan Voir tableau 3
Lapatinib IH modéré : prudence, IH sévère : 750mg si combiné à
chimio et 1000mg/jr si combiné à hormonothérapie
16
Bil < 26 Bil 27-52 Bil 53-86 Bil > 87
AST < 60 AST 61-180 AST > 181
UI UI UI
Lenalidomidel 1,00 1,00 1,00 Inconnu
Lenvatinib Child-Pugh A et B : 1,00 ; Child-Pugh C : 0,55-0,60
Lonsurf md Si bilirubine > 1.5 X N : NR
6- Ajustement suggéré mais aucune ligne directrice publiée
mercaptopurine
Méthotrexate 1,00 0,75 - 1,00 NR - 0,75 NR
Midostaurin Child-Pugh A et B : 1,00. Child-Pugh C : Inconnu
Mitomycine C 1,00 0,5 0,25 0,25
Mitoxantrone 1,00 0,50 - 0,75 0,25 - 0,50 0,25
Nilotinib Child-Pugh A ou B : débuter 400 mg AM, 200mg HS
(augmenter dose à 400 mg BID si bien toléré)
Child-Pugh C : débuter à 200mg BID
(augmenter à 400 mg AM, 200 mg HS si bien toléré)
Nivolumab 1,00 1,00 1,00 1,00
Obinutuzumabl 1,00 1,00 Inconnu Inconnu
Ofatumumab 1,00 1,00l 1,00l 1,00l
Olaparib Child-Pugh A et B : 1,00. Child-Pugh C : Inconnu
Osimertinib Child-Pugh A et B : 1,00. Child-Pugh C : Inconnu
Oxaliplatine 1,00 1,00 1,00 1,00
Paclitaxel 1,00 0,60 – 0,75 0,40 NR – 0,40
Paclitaxel lié 1,00 Inconnu Inconnu Inconnu
protéines (Nab-P)
Palbociclib Child-Pugh A et B : 1,00. Child-Pugh C : 75mg PO ID

21/28
Panitumumab 1,00 1,00 1,00 1,00
17
Bil < 26 Bil 27-52 Bil 53-86 Bil > 87
AST < 60 AST 61-180 AST > 181
UI UI UI
Pazopanibm IH modéré : 200 mg ID, IH sévère : NRm
Pembrolizumab Aucune donnée si bilirubine > 32
Pemetrexed 1,00 Aucune donnée si bilirubine > 32 ou
AST > 3 X N (sans métastase hépatique)
ou AST > 5 X N (en présence de métastase
hépatique)
Pentostatin 1,00 0,75 0,50 NR
Pomalidomide NR si bilirubine > 34 +/- AST > 3 X N
Procarbazine Ajustement suggéré mais aucune ligne directrice publiée
Ramucirumab 1,00 1,00 Prudence Prudence
Regorafenib 1,00 1,00 Inconnu Inconnu
Romidepsine Aucune donnée si bilirubine > 32
Ruxolitinibn 0,50-0,75n 0,50-0,75n 0,50n
Sorafenib 1,00 1,00 Child-Pugh C : Inconnu
Sunitinib 1,00 1,00 1,00 1,00
Temsirolimuso 1,00 Voir note o)
Thiotépa Ajustement suggéré mais aucune ligne directrice publiée
Topotécanp 1,00 1,00 1,00 1,00
Tositumomab 1,00 1,00 1,00 1,00
Trabectedin NR si AST, ALT ou PA > 2,5 X N ou si bil. > N
Trametinib 100% de la dose en insuffisance hépatique légère,
Aucune expérience en insuffisance hépatique modérée
ou sévère
Vemurafenib 1,00 1,00 Inconnu Inconnu
Venetoclax 1,00 1,00
18
Bil < 26 Bil 27-52 Bil 53-86 Bil > 87
AST < 60 AST 61-180 AST > 181
UI UI UI
Vinblastine 1,00 0,50 NR – 0,25 NR – 0,25
Vincristine 1,00 0,50 NR – 0,25 NR – 0,25
Vinorelbine 1,00 0,50 NR – 0,25 NR
Bil. : bilirubine sérique totale NR : Non-recommandé
N : limite supérieure de la normale
j) Selon monographie, augmentation de l’AUC importante (40 à 70%) si IH
sévère
k) attention si IR surajoutée.
l) Médicament avec faible élimination par voie hépatique
m) Pazopanib : définition de IH modérée : bilirubine entre 1,3 et 3 X N
(peu importe AST/ALT)
n) Voir monographie pour ajustement des doses car il faut également tenir
compte du niveau de plaquettes
o) Temsirolimus : ajustement recommandé ou non selon référence : Selon
monographie, NR en insuffisance hépatique sévère. Selon Uptodate,
diminuer dose à 15 mg si bilirubine entre 1 et 1,5 X N ou AST > N, ne
pas donner si bilirubine > 1,5 X N. Selon Micromedex : Aucun
ajustement recommandé.
p) Topotécan peut s’administrer à 100% de la dose pour une bilirubine
allant jusqu’à 170 µmol/L (soit 10 X la limite supérieure de la normale).
Tableau 1
Ajustement des doses de docétaxel en insuffisance hépatique
Enzymes hépatiques Fraction de dose à administrer

ALT – AST 1,6 à 3,5 X N et NR ou 0,75
Phosphatase alcaline 2,5 à 5 X N *
ALT – AST > 3,5 X N ou NR
Phosphatase alcaline 6 X N
* Selon la monographie : 1,5 à 5 X N (phosphatase alcaline)
19
Tableau 2
Ajustement des doses de l’interféron en insuffisance hépatique
Lors que AST < 5 N et

Si AST > 5 à 10 X N ou Cesser l’interféron bilirubine < 1,5 X N :
Bilirubine > 1,5 à 2 X Reprendre interféron à
N 50% de la dose initiale
Si AST > 10.1 X N ou
Bilirubine > 2.1 X N Cesser l’interféron définitivement
Tableau 3
Ajustement des doses d’irinotécan en insuffisance hépatique
Mise en garde :
Patients avec antécédent de radiothérapie pelvienne et abdominale et
bilirubine entre 17-35 µmol/L semblent plus vulnérables aux toxicités de
l’irinotécan : envisager réduction de doses.
Irinotécan n’a pas été étudié chez patients avec bilirubine > 35 µmol/L et
transaminases > 3 X N (sans métastase hépatique) ou transaminases > 5 X
N (avec métastases hépatiques).
20
Références :
1- Kintzel PE, Dorr RT. Cancer Traitment Reviews 1995; 21 :33-64.

Anticancer drug renal toxicity and eliminiation : dosing guidelines for
altered renal fuction.
2- Canal P, Chatelut E, Guichard S. Drugs 1998; 56(6) : 1019-1038.
Practical treatment guide for dose individualisation in cancer chemotherapy.
3- Perry MC. Sem Oncol 1982; 9(1) : 65-74. Hepatotoxicity of
chemotherapeutic agents.
4- Monographies consultées : Hycamtinmd, Tomudexmd, Taxotèremd,
Xelodamd, Tasignamd, Vectibixmd, Revlimidmd, Toriselmd, Inlytamd, Votrientmd,
Xalkorimd, Yervoymd, Tykerbmd, Jakavimd, Adcetrismd, Treandamd (incluant
monographie britannique), Trisenoxmd, Bosulifmd, Giotrifmd, Tafinlarmd,
Imbruvicamd, Pomalystmd, Mekinistmd,Zydeligmd, Arzerramd, Istodaxmd,
Keytrudamd, Lonsurfmd, Kyprolismd, Lenvimamd, Imfinzimd, Darzalexmd,
Rydaptmd, Gazyvamd, Cyramzamd, Zykadiamd, Cotellicmd,
5- Donelli MC, Zucchetti M, Munzone E et al. Eur J Cancer 1998; 34(1):
33-46. Pharmacokinetics of anticancer agents in patients with impaired liver
function.
6- Koren G, Beatty K, Seto A et al. Ann Pharmacother 1992; 26 : 363-71.
The effects of impaired liver function on the elimination of antineoplastic
agents.
7- Bruno R, Hille D, Riva A et al. J Clin Oncol 1998; 16(1) : 187-96.
Population pharmacokinetics/pharmacodynamics of docetaxel in phase II
studies in patients with cancer
8- BC Cancer Agency : http:// www.bccancer.bc.ca/HPI/default.htm
9- Micromedex; Monographies médicamenteuses, consultation en avril 2008
et avril/mai/oct 2010, octobre 2012, février 2013, avril 2015, mars 2019.
10- Kyle R, Yee G, Somerfield M et al. JCO 2007; 25 (17) : 1-9. American
Society of Clinical Oncology 2007 Clinical practice guideline update on the
role of biphosphonates in multiple myeloma.
11- Chen N, Lan H, Kong L et al. J Clin Pharmacol 2007; 47: 1466-75.
Pharmacokinetics of lenalidomide in subjects with various degrees of renal
impairment and in subjects on hemodialysis.
12- Lexi-Comp (Up to date 18.1) Monographies médicamenteuses,
consultation en mai/oct 2010, février 2013.
13-Gonzalez J, Quiroga M, Escudero-Vilaplana V et al. Posology
adjustments of oral antineoplastic agents for special populations : patients
with renal impairment, hepatic impairment and hematologic toxicities. Exp
opinion on drug safety 2018; 17(6) : 553-72.
21
14- Hendrayana T, Wilmer A, Kurht V et al. Anticancer dose adjustment for
patients with renal and hepatic dysfunction : from scientific evidence to
clinical application. Sci Pharma 2017; 85(8) : 1-16.
22
Potentiel vésicant des agents antinéoplasiques
Les médicaments inscrits en caractère gras nécessitent un traitement

(compresse, antidote).
Médicaments non-irritants
o Alemtuzumab (Mabcampathmd) o Gemcitabine (Gemzarmd)

o Asparaginase (Kidrolasemd) o Ibritumomab (Zevalinmd)
o Atézolizumab (Tecentriqmd) o Ipilimumab (Yervoymd)
o Avelumab (Bavenciomd) o Irinotécan liposomal (Onyvidemd)
o Azacitidine (Vidazamd)1 o Mesna (Urometixanmd)
o Bevacizumab (Avastinmd) o Méthotrexate (MTX)
o Bléomycine (Blénoxanemd) o Nivolumab (Opdivomd)
o Blinatumomab (Blincytomd) o Obinutuzumab (Gazyvamd)
o Bortézomib (Velcademd)1 o Ofatumumab (Arzerramd)
o Brentuximab vedotin (Adcetrismd) o Olaratumab (Lartruvomd)
o Cabazitaxel (Jevtanamd)1 o Panitumumab (Vectibixmd)
o Carfilzomib (Kyprolismd) o Peg-aspargase (Oncasparmd)
o Cetuximab (Erbituxmd) o Pembrolizumab (Keytrudamd)
o Cladribine (Leustatinmd) o Pemetrexed (Alimtamd)
o Clofarabine (Clolarmd) o Pertuzumab (Perjetamd)
o Cyclophosphamide (Cytoxanmd, o Raltitrexed (Tomudexmd)
Procytoxmd, PCT) o Ramucirumab (Cyramzamd)
o Cytarabine (Cytosarmd) o Rituximab (Rituxanmd)
o Daratumumab (Darzalexmd) o Romidepsine (Istodaxmd)
o Dexrazoxane (Zinecardmd) o Temsirolimus (Toriselmd)
o Durvalumab (Imfinzimd) o Thiotepa (Tepadinamd)
o Éribuline(Halavenmd) o Trastuzumab (Herceptinmd)
o Fludarabine (Fludaramd) o Trioxyde d’arsenic (Trisenoxmd)
Médicaments irritants
o Bendamustine (Treandamd) o Irinotécan (Camptosarmd, CPT-11)

o Carboplatine (Paraplatin-AQmd) o Melphalan (Alkéranmd)2
o Cisplatine (DDP) o Nelarabine (Atriancemd)
o Dacarbazine (DTICmd) o Oxaliplatine (Eloxatinmd)2
o Doxorubicine liposomale o Paclitaxel nanoparticules
(Caelyxmd) (Abraxanemd)2
o Étoposide (VP-16, Vépésidmd) o Téniposide (Vumonmd)
o Fluorouracil (5-FU, Adrucilmd) o Topotécan (Hycamtinmd)
o Gemtuzumab-ozogamicin o Trastuzumab emtansine (Kadcylamd)
(Mylotargmd)
o Ifosfamide (Ifexmd)
23
Médicaments vésicants
o Amsacrine (Amsa P-Dmd) o Mitomycine-C (Mutamycinmd)

o Busulfan (Busulfexmd) o Mitoxantrone (Novantronemd)
o Carmustine (BiCNUmd) o Paclitaxel (Taxolmd)
o Dactinomycine (Cosmégenmd) o Streptozocine (Zanosarmd)
o Daunorubicine (Cérubidinemd) o Trabectedine (Yondelismd)
o Docétaxel (Taxotèremd) o Vinblastine (Velbemd)
o Doxorubicine (Adriamycinmd) o Vincristine (Oncovinmd)
o Épirubicine (Pharmorubicinmd) o Vinorelbine (Navelbinemd)
o Idarubicine (Idamycinmd)
Procédures générales à suivre lors d’une extravasation pour un agent

antinéoplasique administré par voie périphérique (si voie centrale se
référer au protocole de l’INESSS) :
• Cesser la perfusion immédiatement et arrêter la perfusion de soluté

intraveineux;
• Identifier l’agent en cause rapidement et se procurer la trousse
d’extravasation;
• Détacher la tubulure sans la rincer, mais laisser le cathéter en place;
• Aspirer le médicament résiduel par le cathéter (si médicament irritant ou
vésicant, ou si gros volume extravasé). En présence de phlyctènes, aspirer
localement le maximum de liquide à l’aide d’une aiguille de 25G ou de
27G et d’une seringue.
• Aviser le pharmacien en oncologie et l’hémato-oncologue.
• Retirer le cathéter veineux périphérique court en place ou l’aiguille
d’accès vasculaire sous-cutané (PAC).
• Lors du retrait du cathéter ou de l’aiguille, appliquer une légère pression
au site de perfusion jusqu’à l’arrêt du saignement. Ne pas étendre la
compression manuelle à la région affectée par l’extravasation.
• Délimiter la zone touchée avec un crayon feutre.
• Surélever le membre touché.
• Estimer la quantité de médicament extravasé et en informer le médecin et
pharmacien d’oncologie. Une grande quantité de perfusat (plus de 25-50
ml) augmente le risque de dommage tissulaire et une consultation en
plastie pourrait être nécessaire.
• Traiter l’extravasation selon le protocole. Si un antidote doit être
administré, il devra l’être le plus tôt possible. Tout retard dans la
reconnaissance et le traitement peut accroître le risque de nécrose
tissulaire. Appliquer la compresse appropriée selon la situation.
• Dessiner le site d’extravasation sur une feuille de papier et garder ce
dessin pour comparaison lors du suivi.
24
• Documenter rigoureusement l’incident au dossier du patient et remplir le
rapport de déclaration d’incident ou d’accident (AH-223).
• Encourager le patient à mobiliser doucement le membre touché et à le
surélever pendant 48 heures.
Au départ du patient :
• Selon l'agent vésicant et la quantité infiltrée, on recommande des visites
après 24 heures, après 1 semaine, après 2 semaines et au besoin. Vous
référer au médecin traitant pour les consignes précises au sujet de
l’intervalle des visites de suivi.
• Il est essentiel d’enseigner aux patients/parents de surveiller à chaque
jour tout signe de changement ou détérioration au niveau de la blessure.
En présence de cette situation, il faut rapidement consulter un
professionnel de la santé.
Produits ayant une recommandation de compresses, un traitement

spécial ou un antidote
(Se référer aux pages suivantes pour les consignes d’utilisation des
compresses et des antidotes)
Rx Compresses Traitement Commentaires
Alcaloïdes de la vinca Tiède Hyaluronidase Attention, le froid et les

vincristine, vinblastine, corticostéroïdes augmentent
vinorelbine l’ulcération.
Amsacrine Froides NON
Anthracyclines Froides Dexrazoxane Protéger le site de la chaleur et

daunorubicine, de la lumière du soleil.
doxorubicine, Si dexrazoxane non-disponible,
épirubicine, idarubicine utiliser DMSO en substition.
Bendamustine Froides NON
Busulfan Froides NON
Carmustine Froides NON
Cisplatine, Froides NON

carboplatine
Dacarbazine Froides NON
Doxorubicine Froides NON Éviter le DMSO; pourrait libérer

liposomale contenu des liposomes et
augmenter les dommages.
25
Dactinomycine Froides NON Attention le chaud peut aggraver
les dommages
Étoposide Froides NON Les corticostéroïdes augmentent

l’ulcération.
Fluorouracil Froides NON
Gemtuzumab- Froides NON

ozogamicin
Ifosfamide Froides NON
Irinotécan Froides NON
Melphalan Froides NON
Mitomycine C Froides DMSO
Mitoxantrone Froides NON
Nélarabine Froides NON
Oxaliplatine Tièdes NON Le froid peut précipiter une

neurotoxicité. De la
dexaméthasone orale (8mg BID)
pourrait réduire l’inflammation.
Streptozocine Froides NON
Taxanes Paclitaxel, Froides NON

nab-paclitaxel,
docétaxel
Topotécan Froides NON
Trabectedine Froides NON
Trastuzumab Froides NON

emtansine
VAD NON Dexrazoxane Ne pas utiliser de compresses

(doxorubicine et
vincristine)
Guide d’utilisation des compresses TIÈDES
Sert à disperser l’agent vésicant non liant à l’ADN extravasé.
Les étapes :
26
1. Activer la compresse à l’aide des 2 mains. Presser le haut du sac afin
que la partie liquide soit extraite de sa pochette et se mélange au reste
du contenu du sac.
2. Bien mélanger. La compresse deviendra tiède et non brûlante.
3. Entourer la compresse d’une mince serviette de coton.
4. Appliquer une compresse durant 20-30 minutes à la fois, 4 fois par
jour : soit le matin au lever, au dîner, au souper et au coucher.
5. Faire les applications pendant 24-48 heures.
6. Jeter la compresse après une utilisation, il s’agit de compresses à
usage unique.
Guide d’utilisation des compresses FROIDES
Sert à localiser l’agent vésicant liant à l’ADN extravasé et limiter sa

propagation.
Les étapes :
1. Activer la compresse à l’aide des 2 mains. Presser le haut du sac afin

que la partie liquide soit extraite de sa pochette et se mélange au reste
du contenu du sac.
2. Bien mélanger.
3. Entourer la compresse d’une mince serviette de coton.
4. Appliquer une compresse durant 20-30 minutes, 4 fois par jour : soit
le matin au lever, au dîner, au souper et au coucher.
5. Faire les applications pendant 24-48 heures.
6. Jeter la compresse après une utilisation, il s’agit de compresses à
usage unique.
Guide d’utilisation de l’antidote Hyaluronidase (Hyalase)

L’administration de l’antidote doit se faire, autant que possible, dans l’heure
suivant l’extravasation afin d’obtenir l’effet escompté. L’administration peut
être douloureuse, prévoir un soulagement de douleur adéquat avant de
débuter l’administration.
Les étapes :
27
1. Diluer l’ampoule de 1500 unités d'hyaluronidase avec 1ml d’eau
stérile ou de NaCl 0,9%. pour obtenir une concentration de 150 unités/
ml.
2. Préparer 5 seringues de 0,2 ml chacune (300 unités

d’hyaluronidase).
• Adulte et adolescent (16 ans et +) : Chaque seringue est
préparée avec une aiguille de calibre 25, mesurant 16 mm (5/8
po).
• Enfant : Chaque seringue est préparée avec une aiguille de
calibre 27, mesurant 13 mm (1/2 po) pour l’enfant.
3. Faire 5 injections sous-cutanées, de 0,2 ml chacune (dose

totale d’hyaluronidase de 1500 unités), autour de la région
affectée par l’extravasation, délimitée par le crayon, dans le sens
des aiguilles d’une montre.
L’angle d’injection peut varier selon la clientèle :

• Adulte et adolescent : angle d’insertion
de 45°.
• Patient obèse : angle d’insertion de 90°.
Il faut traverser le tissu adipeux.
• Enfant : angle d’insertion est de 90°.
Autres informations nécessaires :
• L'hyaluronidase ne doit pas être administrée par voie IV
(risque de choc anaphylactique).
• -Si Port-A-Cath : Si vous avez à piquer près du boîtier et que
le cathéter n’est ni visible, ni palpable, veuillez discuter avec le
médecin traitant avant de faire les injections.
• L'hyaluronidase a un début d’action immédiat avec une durée
d’action de 24-48 heures.
• L'hyaluronidase ne doit pas être injectée dans une tumeur ou
des sites infectés.
Effets secondaires possibles (inférieur à 1 %): démangeaisons, érythème,

frisson, hypotension, nausée, vomissement, tachycardie.
28
Guide d’utilisation de l’antidote Diméthylsulfoxyde 50 % (DMSO)
Le DMSO devrait être appliqué rapidement (idéalement dans les 10 minutes

suivant la détection de l’extravasation pour de meilleurs résultats. Il faut
éviter tout contact avec le plastique et les tissus synthétiques.
Les étapes :
1. Délimiter la zone touchée par l’extravasation avec un crayon
feutre.
2. Appliquer le DMSO sur la peau sèche à raison de 4 gouttes/10 cm2
de surface à couvrir. Voici un exemple visuel de la posologie.
Surface à couvrir Nombre de gouttes de DMSO à utiliser
5 cm2 (équivalent : pièce de 25 cents) 2 gouttes
10 cm2 (équivalent : pièce de 2 dollars) 4 gouttes
50 cm2 (équivalent : 1 carte de crédit) 20 gouttes
100 cm2 (équivalent : 2 cartes de crédit) 40 gouttes
200 cm2 (équivalent : carte postale) 80 gouttes
3. Il faut couvrir le double de la surface atteinte par l’extravasation.

4. Il faut appliquer les gouttes 4 fois par jour pendant 7 à 14 jours.
(Appliquer uniquement sur une peau saine, intacte et sans bris).
5. Il faut badigeonner la surface à couvrir avec les gouttes en utilisant
l’applicateur fourni à bout de coton et tige DE BOIS. Éviter tout
contact du DMSO avec le plastique ou tout tissu synthétique
jusqu’à ce que le produit soit séché sur la peau.
ATTENTION : Le DMSO ne doit jamais venir en contact avec un
cathéter veineux central (CVC) ou un cathéter central introduit
par voie périphérique (CCIVP). Il pourrait faire fondre le plastique.
Lorsque la zone touchée par l’extravasation est près d’un cathéter
central, l’infirmière habiletée à le faire devra retirer cette voie
avant d’appliquer le DMSO sur le site affecté. En présence de cette
situation particulière, veuillez discuter avec un membre de l’équipe
professionnelle pour choisir le bon plan d’intervention.
29
6. Le travailleur doit éviter tout contact du DMSO avec sa peau. Il
faut utiliser les cotons tiges fournis pour l’application.
7. Laisser sécher à l'air libre. Ne pas couvrir le site avec un
pansement car cela pourrait causer des ampoules.
8. Garder le DMSO à la température de la pièce, dans le contenant
d’origine.
Effets secondaires possibles: démangeaison, irritation,

picotements, rougeurs, sensation de chaleur au site d’application,
haleine d’ail, desquamation locale, maux de tête,
nausées, sédation, étourdissements.
Guide d’utilisation de l’antidote dexrazoxane*
Donner une dose IV (tel que prescrit) via un accès veineux perméable au bras opposé à
l’extravasation. Si contre-indication au bras opposé (ex. : lymphœdème), veuillez utiliser le
même bras, dans une grosse veine perméable, éloignée de la région affectée par
l’extravasation et au-dessus du site original.
Pour un patient qui n’a pas reçu de la Pour un patient qui a reçu de la
dexrazoxane comme agent cardioprotecteur avant dexrazoxane comme agent
sa dose d’anthracycline : cardioprotecteur avant sa dose
d’anthracycline :
Administrer q24 heures. Administrer q24 heures.

Durée de perfusion : 1 heure pour 3 jours Durée de perfusion : 1 heure pour 3 jours
consécutifs : consécutifs :
• Jour 1 dexrazoxane 1000 mg/m2 (maximum • Jour 1 : dexrazoxane 1000 mg/m2

2000 mg); moins la dose en mg/m2 déjà reçue
• Jour 2 : dexrazoxane 1000 mg/m2 (maximum avant l’anthracycline (maximum 2000
2000 mg); mg par jour);
• Jour 3 : dexrazoxane 500 mg/m2 (maximum • Jour 2 : dexrazoxane 1000 mg/m2
1000 mg). (maximum 2000 mg);
• Jour 3 : dexrazoxane 500 mg/m2
(maximum 1000 mg).
30
• Commencer aussitôt que possible et dans un délai maximum de 6 heures après
l’extravasation.
• Donner 50% de la dose si ClCr < 40 mL/min
• Ne pas appliquer de compresse froide 15 minutes avant et pendant l’administration du
dexrazoxane.
• Ne pas utiliser le DMSO en même temps que le dexrazoxane. Cette combinaison peut
augmenter les dommages tissulaires.
• Faire un suivi plus serré de la formule sanguine dans les prochains jours.
*Le dexrazoxane n’est pas disponible dans la trousse d’extravasation.

Communiquer avec le pharmacien en oncologie ou le pharmacien de garde
(en dehors des heures d’ouverture) si vous avez besoin d’administrer ce
médicament.
Effets secondaires possibles: Neutropénie, thrombocytopénie,

augmentation des enzymes hépatiques, augmentation de la créatinine,
nausées, vomissements, douleur au site.
Voir autres infos dans le GUIDE d’extravasation du CHU de Québec –

Université Laval
Référence
1- Guide de prise en charge de l’extravasation des agents antinéoplasiques,

INESSS
2- 2019 Hôpitaux universitaires de Genève (HUG). Extravasation de

chimiothérapie : procédure de prise en charge. Genève, Suisse : HUG; 2016.
Disponible à : https://pharmacie.hug-ge.ch/infomedic/utilismedic/
extravasation.pdf
3- Pérez Fidalgo JA, García Fabregat L, Cervantes A, Margulies A, Vidall C,

Roila F; ESMO Guidelines Working Group. Management of chemotherapy
extravasation: ESMO- EONS clinical practice guidelines. Eur J Oncol Nurs
2012;16(5):528-34
31
Amyloïdose primaire (AL/AH) :
Type isolée :
-98% AL
-Surtout au niveau urologique, ORL, trachéobronchique, cutané,
poumons, côlon, ongle, orbite
-Moins de 1% vont développer amyloïdose systémique
-Bilan dyscrasie plasmocytaire peu utile dans la majorité des cas et doit
être assez limité
-Traitement chirurgical
-Récidive non-inhabituelle
Type systémique :
-Atteinte cœur, rein, foie, neurologique, digestif, et autre
-Environ les 2/3 sont AL
-Importance d’établir le type d’amyloïdose avec certitude (10% des
amyloïdoses qu’on pense AL sont autre type avec MGUS).
-Immuno-fluorescence anti Kappa-Lambda
-Immuno-histochimie anti AA ou TTR
-Sinon spectométrie de masse par microdissection au laser
(Mayo, PMH)
-10% ont MM associé
-Si pas de MM associé, moins de 1% vont développer MM dans le
futur
-Si biopsie positive pour amyloïdose et absence de syndrome clinique
amyloidosique, on ne traite pas d’emblée. Cependant, cela est très
rare, et pour la majorité des patients, on traite d’emblée, pas
d’observation.
Investigations :
-Recherche dyscrasie plasmocytaire (IFs, IFu, CLLs)
-Si normal, amyloïdose AL très improbable
-Si dyscrasie plasmocytaire +
-Biopsie de l'/des organe(s) atteint(s) : > 95%
sensibilité
-Biopsie/aspiration « fat pad » : 60-80% sensibilité
-Biopsie moelle osseuse : 50-60% sensibilité
-Biopsie rectum : 50-60% sensibilité
-Combo fat pad et mo : 85% sensibilité
-Bilan à faire si dx d’amyloïdose AL :
-Électrophorèse protéines sériques, IFs, CLLs
32
-Pct-bx moelle osseuse avec recherche t(11;14) et gain 1q par
FISH
-Collecte urinaire 24 heures pour protéinurie et IFu
-Troponine T (I si IR), NT-proBNP (BNP si IR)
-Bilan hépatique incluant phosphatase alcaline
-Créatinine, calcémie, FSC, INR-TCA (dosage facteur X si
anormal), dosage albumine
-Échographie cardiaque (IRM cardiaque si non concluant)
-Échographie hépatique
-Série osseuse métastatique
Mesure de la réponse au traitement:

-Hématologique :
-RC : ratio CLLs normal + IFs normal + IFu normal
-VGPR : dCLLs (différence entre les CLLs) < 40 mg/L
-RP : dCLLs améliorée de > 50%
-Pas de réponse : dCLLs améliorée de < 50%
-Réponse d’organe :
-Cardiaque : si NT-proBNP > 650 ng/L : réduction de NT-
proBNP de > 30% et > 300 ng/L ou encore amélioration de 2
classes NYHA chez patients avec classes III-IV NHYA
-Rénale : si protéinurie > 0,5 g/L, réduction de > 50% et > 0,5
g/L de la protéinurie, sans augmentation de la créatinine de >
25% ou sans diminution de la clairance de la créatinine
Facteurs pronostiques :
-Classification Mayo 2004
-Troponine T
-cTnT ≥ 35 ng/L, NT-proBNP ≥ 332 ng/L
-Stade 1, 2, 3 si 0, 1, 2 aN: survie 26,4 (1), 10,5 (2), et 3,5
(3) mois. Stade 3B si NT-proBNP ≥ 8500 ng/L
-Troponine I
-cTnI ≥ 100 ng/L, NT-proBNP ≥ 332 ng/L
-Stade 1, 2, 3 si 0, 1, 2 aN: survie 27,2 (1), 11,1 (2), et 4,1
(3) mois. Stade 3B si NT-proBNP ≥ 8500 ng/L
-Classification Mayo 2012 avec NT-proBNP : 3 items
1- cTnT > 25 ng/L
2- NT-proBNP > 1800 ng/L
3- dCLLs > 180 mg/L
4- Stade 1, 2, 3, ou 4 si 0, 1, 2, ou 3 item(s)
présent(s)
33
-Survie moyenne 94,1, 40,3, 14,0, et 5,8 mois si stade 1,
2, 3, ou 4
-Classification Mayo 2012 avec BNP : 3 items
1- cTnT > 25 ng/L
2- NT-proBNP > 400 ng/L
3- dCLLs > 180 mg/L
4- Stade 1, 2, 3, ou 4 si 0, 1, 2, ou 3 item(s) présent(s)
-Survie moyenne NA, 68,8, 16,7, et 6,7 mois si stade 1, 2,
3, ou 4
Traitements : on divise les patients en 3 groupes
1-Éligible à la greffe : doit avoir tous les critères suivants (20% des patients)
-Moins de 70 ans, clairance de la créatinine > 30 ml/min, cTnT < 60
ng/L, TAS >= 90 mm Hg, ECOG 0-2, NYHA I-II, pas plus de 2
organes atteints de façon significative, facteur X > 25%. Le patient
doit rencontrer les autres critères généraux d’éligibilité à la greffe.
-CyBorD x 3-4 puis AGMO avec melphalan 200 mg/m2
-Envisager consolidation avec CyBorD après AGMO si moins que
VGPR (et réponse favorable à CyBorD pré-greffe), controversé.
2-Non-éligible à la greffe avec maladie cardiaque non avancée :

-NT-proBNP < 8500 ng/L, ECOG 2, TAS >= 100 mm Hg
-MDex, BMDex, ou CyBorD (favoriser ce dernier si possibilité que
patient devienne éligible à la greffe avec traitements)
-On traite jusqu’à RC/VGPR hématologique puis quelques cycles de
consolidation, en général 8-10 cycles.
-Si pas de RP hématologique après 3 cycles, on suggère 2ième ligne.
-Si Bortezomib initial, on utilise imids (Lenalidomide-
dexamethasone) mais avec ce dernier, surveiller fonction rénale de
près, plusieurs cas rapportés de détérioration de la fonction rénale.
Pour le lenalidomide, on recommande de débuter avec une dose
diminuée (environ 10 mg die 21/28 jours même si fonction rénale
normale, en général maximum 15 mg die 21/28 jours).
3-Non-éligible à la greffe avec maladie cardiaque avancée :

-NT-proBNP > 8500 ng/L, ECOG 3-4, TAS < 100 mm Hg, ECOG 3-4
-Pronostic très sombre, survie moyenne 4-8 mois
-CyBorD, BMDex, MDex sont des choix possibles
-Éviter les hautes doses de dexamethasone
34
-Doxycycline 100 mg po BID peut être utilisé (mais pas d’études
randomisées) en plus des traitements de chimiothérapie.
Divers:
-Traitements pour patients réfractaires: pomalidomide-dexamethasone,
carfilzomib-dexamethasone, daratumumab agent seul (mais peu
disponible en 2020 pour cette indication)
-Si rencontre les critères de AutoGMO mais pas assez en forme pour
pleine dose de melphalan (200 mg/m2), possiblement pas d’utilité à
procéder à la greffe (sauf chez les patients en dialyse pré-greffe rénale
où on utilise 140 mg/m2)
-Patients avec t(11;14) semblent moins bénéficier de Bortezomib et de
Lenalidomide, mais leur pronostic défavorable est annulé /renversé par
la greffe de moelle osseuse
-Patients avec gain 1q21 semblent moins bénéficier de Mel-Dex mais
répondent favorablement au Bortezomib et à la greffe de moelle
osseuse
-Greffe de rein et greffe cardiaque envisageables chez patients
sélectionnés avec réponse hématologique significative (VGPR et plus)
Références :
1- Kyle RA, NEJM 1997;336(17) :1202-1207. Étude randomisée MP vs

MP-colchicine vs colchicine
2- Palladini G, Blood 2004;103(8) :2936-2938. MelDex pour
amyloidose AL.
3- Leung N, Blood 2012;120(16) :3206-3213. Sous-type amyloidoses.
4- Dispenzieri A, JCO 2004;22(18) :3751-3757. Système pronostic
Mayo 2004.
5- Dispenzieri A, Blood 2004; 103(10) :3960-3963. Étude cas témoin
greffe vs non-greffe.
6- Jaccard A, NEJM 2007;357(11) :1083-1093. Étude randomisée
AGMO vs MelDex.
7- Kumar S, JCO 2012;30(9) :989-995. Système pronostic Mayo 2012.
8- Kourelis TV, JCO 2013;31(34) :4319-4324. Pronostic amyloidose AL
selon MM ou pas et selon % plasmocytose médullaire.
35
9- Merlini G, Blood 2013;121(26) :5124-5130. Revue amyloidose
systémique.
10- Kastritis E, Br J of Haematol 2016;172 :170-186. Revue traitements
amyloidose AL.
11- D’Souza A, JCO 2015;32(32) :3741-3749. Revue AGMO pour
amyloidose, CIBMTR.
12- Gertz MA, Am J Hematol 2013;88 :417-425. Revue diagnostic,
pronostic, et traitement amyloidose AL.
13- Gertz MA, BMT 2013;48(4) :557-561. Critères sélection AGMO
pour amyloidose AL.
14- Bochtler T, JCO 2015;33(12) :1371-1378. Pronostic et t(11;14)
15- Kastritis E, ASH 2014, abst#35 et IMW 2015, abst#BP024. MDex vs
BMDex chez patiente inéligible à AGMO.
16- Cibeira MT, Blood 2011;118(16) :4346-4352. AGMO avec
melphalan 200 mg/m2 vs moins de 200 mg/m2.
17- CohenAD, IMW 2015, abst #BP023. Carfilzomib chez patients avec
amyloidose AL récidivante.
18- Dispenzieri A, Mayo Clin Proc 2015;90(8) :1054-1081. Mayo
stratification of myeloma and risk adapted therapy (mSMART) consensus
statement (amyloidose).
19- Mahmood S, Lancet Haematology 2015;2(6) :e241-250. Amyloidose
AL localisée.
20- Comenzo RL, Leukemia 2012;26(11) :2317-2325. Consensus
guidelines pour critères de réponse études amyloidose AL.
21- Bochtler T, Amyloid 2014;21(1):9-17. Pronostic amyloidose et gain
1q21
22- Venner CP, Blood 2012;119(19) :4387-4390. CyBorD (CVD) chez
amyloidose AL.
23- Palladini G, Blood 2015;126(5) :612-615. CyBorD chez amyloidose
AL.
24- Venner CP, Leukemia 2014;28(12) :2304-2310. Étude cas-témoin
entre CVD et CTD en amyloidose AL.
25- Herrmann SM, Nephrol Dial Transplant 2011;26(6):2032-2036.
Greffe rénale chez patients avec amyloidose AL.
26- Gertz MA, ASCO 2015. NEOD 001, un anticorps monoclonal anti
AL et AA.
27- Huang X, BMC Med 2014;12(2) :1-10. Étude randomisée induction
puis AGMO vs AGMO d’emblée.
28- Wechalekar A, ASH 2015, abst 732. Étude cas-témoin avec
doxyxycline chez amyloidose AL avec atteinte cardiaque avancée.
36
29- Kristen AV, J Heart Lung Transplant 2017;37(5):611-618. Greffe
cardiaque chez patients avec amyloidose AL.
30- Jain T, Clin Lymphoma Myeloma Leuk 2018;18(7):486-492. Étude
cas-témoin chimiotx induction ou pas pré-AGMO.
37
Néoplasie de l’anus :
Marge anale :
-T1N0 avec marge de >1 cm :
-Chirurgie seule
-T2-3-4 ou N+ :
-RT seule ou RT-CT comme dans canal anal
Canal anal :
-Adénocarcinome : traiter comme un cancer du rectum
-Épidermoide et variante :
-T1N0 : controverse entre chirurgie seulement versus RT-
CT
-T2-3-4 ou N+ :
-Radiotx et chimiotx à visée curative
-5-FU 1000 mg/m2 CIV J1à 4 et 29 à 32 ou
capecitabine 825mg/m2 BID, lundis –vendredis
pendant la RT
-Mitomycine-C 10 mg/m2 (max 20 mg) IV J1 et 29
-Si nadir (J12) des leucocytes < 2400,
réduire dose de mitomycine C du J29 à 7.5
mg/m2.
-Si nadir (J12) des leucocytes <1000, réduire
dose de mitomycine C à 5mg/m2
Métastatique ou rechute :
-Premier choix : DDP 100 mg/m2 IV J 1 + 5-FU 1000 mg/m2
CIV X 5 jours+/- RT ou carboplatin/taxol +/-RT ou folfox+/-RT
-Deuxième ligne : peu d’études, nivolumab ou pembrolizumab
Références :
1-Ryan DP, NEJM 2000;342:792-800. Article de revue sur le cancer de

l’anus.
2-Rodgson The Oncologist vol 3 no 6 déc 1998
3-Bartelink H pour EORTC JCO 1997;15:2040. (RT seule vs RT-CT)
38
4-UKCCCR Anal cancer trial working party Lancet 1996;348:1049. (RT
seule vs RT-CT)
5-Meropol NJ, Proc ASCO 1999;18:237(909a). (maladie localement
avancée, étude CALGB)
6-Doci R, JCO 1996;14:3121. Phase II chimio-radiotx (DDP et 5-FU)
7-Ajani JA, JAMA, 2008;299:1914-1921. DDP-5FU vs mitomycineC-5FU.
8- NCCN Guidelines version 2.2019
9- Morris VK, Lancet Oncol 2017;18:446-453. Nivolumab for previously
treated unresectable metastatic anal cancer:a multicenter, single-arm,phase 2
study.
10- Ott PA, Ann Oncol 2017; 28:1036-1041. Safety and antitumour activity
of the anti-PD-1 antibody pembrolizumab in patients with recurrent
carcinoma of the anal canal.
39
Cancer d’origine indéterminée :
▪ Concept général : tenter d’identifier l’origine du cancer et le traiter

conséquemment.
▪ Bilan à faire : limité et ciblé
- Examen clinique et pathologique (de la lésion la plus facile
d’approche) exhaustif (immunohistochimie, cytogénétique,
moléculaire)
- Marqueurs tumoraux, IEP, CLL si cliniquement pertinent
- TEP peut être utile pour localiser primaire
- Chez la femme : mammographie; chez l’homme : PSA, AFP,
BHCG
- Si tumeur CK7-/CK20+ ou CDX2+ : colonoscopie
- En considérant la distribution des métastases, plusieurs
anomalies moléculaires peuvent être recherchées pour aider à
identifier un primaire/traitement optimal (ALK, EGFR, ROS1,
PD-L1, HER2, RAS, BRAF, BRCA, RET, NTRK, etc.)
▪ Cas spéciaux : la minorité

- Carcinome épidermoide ou pauvrement différencié a/n des ggs
cervicaux supérieurs : considérer traiter comme néo ORL
(radio-chimio)
- Mélanome a/n d’un ganglion : évidemment ganglionnaire suivi
de thérapie adjuvante (cf chapitre mélanome)
- Adénocarcinome a/n aisselle chez la femme : considérer traiter
comme un cancer du sein
- Carcinomatose péritonéale chez la femme : considérer traiter
comme une néoplasie de l’ovaire
- Métastases osseuses chez l’homme avec PSA augmentée ou
PSA + par IHC : considérer traiter comme cancer prostate
- Carcinome pauvrement différencié de la ligne médiane, surtout
chez les jeunes hommes : traiter comme une tumeur germinale
- Carcinome épidermoide ou pauvrement différencié a/n des ggs
inguinaux : évidemment ganglionnaire puis radiotx +/- chimio
- Métastase unique d’un adénocarcinome de primaire inconnu :
Considérer chirurgie ou SBRT
- Adénocarcinome avec fardeau tumoral prédominant au foie/
carcinomatose avec profil IHC compatible : considérer traiter
comme cancer colorectal
40
▪ Pour les patients qui n’entrent pas dans l’une des catégories ci-haut :
- Protocole Hainsworth q 3 semaines pour 4-6 cycles
• Paclitaxel 200 mg/m2 IV en 1 heure J1
• Carboplatin AUC 6,0 IV J1
• Étoposide po 50 mg/100 mg (dose totale fixe) en
alternance X 10 jours (seulement chez patient jeune avec
carcinome pauvrement différencié &/ou différentiation
neuro-endocrinienne)
- Alternatives:
• Docetaxel-Carboplatin : q 3 semaines
▪ Docetaxel 65 mg/m2 IV J 1
▪ Carboplatin AUC 6,0 IV J 1
• Gemcitabine-Irinotécan : q 3 semaines
▪ Gemcitabine 1000 mg/m2 IV J 1 et 8
▪ Irinotécan 100 mg/m2 IV J 1 et 8
▪ 2ième ligne :
- Toujours considérer recherche clinique de phase 1
- CAPOX q3 sem (ORR 19%, mOS 9.7m)
• Oxaliplatin 130mg/m2 J1
• Capecitabine 1000mg/m2 J1-14
- Gemcitabine-Irinotécan (si non reçu en 1ière ligne)
Références :
1- Nottage M, Conférence PMH, août/septembre 2001, vol 3, no 7

2- Hainsworth JD, JCO 1997; vol 15(6) :2385-93: Paclitaxel-Carboplatin-
Étoposide.
3- Abbruzzese JL, JCO 1994; vol 12, pp 1272-80, étude rétrospective
traitement vs observation chez patients avec caractéristiques défavorables.
4- Hainsworth JD, Cancer Invest 2001;vol 19(4), pp 335-9
5- Uptodate 2019
6- Tot T, Cancer 1999;85(1):171-177. Adénocarcinome et CK20-7 pour les
primaires d’origine inconnue.
7- Greco FA, Semin Oncol 2009;36(1):65-74. Revue traitement cancer
origine indéterminée et mauvais facteurs pronostic.
8- Hainsworth JD, Cancer J 2010;16(1):70-75. Étude randomisée Paclitaxel-
Carboplatin-Étoposide versus Gemcitabine-Irinotécan.
41
9- Hainsworth JD, 2005 Nov 1;104(9):1992-7. Phase 2 Gem-Iri 2ième ligne
10- Hainsworth JD, 2010 May 15;116(10):2448-54. Phase 2 CAPOX 2ième
ligne
42
Coagulation-Thrombophilie:
Avortements à répétition :
-Bilan thrombophilie acquise à faire seulement si:

-Perte fœtale 1er trimestre x 3.
-Perte fœtale 2e-3e trimestre x 1
-Pas d’association avec les autres complications obstétricales
sauf pour APL
-Quel bilan faire ?:

-Anticoagulant type lupique et anticardiolipines, anti-B2-GP1,
facteur V Leiden, mutation gène de la prothrombine G20210A,
protéine C, protéine S, antithrombine
-Si bilan + APL :

-HBPM (eg daltéparine 5000 u s/c die) et ASA 80 mg die à
débuter après test de grossesse positif (augmente succès de
grossesse de 40 à 75%)
-Si bilan + autre (thrombophilie héréditaire):

-Conduite inconnu (nil vs ASA vs HBPM ?) car probablement
peu/pas efficace.
-Ne pas oublier thromboprophylaxie post-partum pour toutes patientes

avec thrombophilie (voir * ci-dessous)
Grossesse et événement thrombo-embolique :
-Si TVP-EP dans le passé secondaire à facteur de risque résolu et pas

de thrombophilie : thromboprophylaxie post-partum seulement.*
-Si TVP-EP dans le passé idiopathique, ou en relation avec CO ou
grossesse ou thrombophilie : Daltéparine 5000 U S/C die après test de
grossesse positif
-Envisager changement pour Héparine 5000 U S/C BID vers 37
semaines.
-Cesser Daltéparine ou Héparine S/C 24h pré-accouchement,
idéalement.
-Reprise Daltéparine 5000 U S/C die en post-partum.*
43
-Si thrombophilie asymptomatique, thromboprophylaxie post-partum
seulement.* Cependant, dans les cas de déficits en antithrombine, les
Facteur V Leiden homozygote, mutation du gène de la prothrombine
G20210A homozygote ou les FVLeiden/G20210A double
hétérozygote, on recommande en plus une prophylaxie per-grossesse
même si aucun ATCD de TVP-EP.
-Le tout est cependant controversé (patiente sans histoire de TVP-EP
mais avec thrombophilie), voir tableau ci-dessous
ATCD Thrombophilie Période ACCP ACOG

clinique (American (American
College of College of Ob-
Chest Gyn)
Physician)
Nil perso ou Bas risque Ante partum Non +/-
familial
Nil perso ou Bas risque Post Partum Non +/-
familial
Nil perso ou Haut risque Ante partum Non Oui
familial
Nil perso ou Haut risque Post Partum Oui Oui
familial
Nil perso mais Bas risque Ante partum Non +/-
fam +
Nil perso mais Bas risque Post Partum Oui +/-
fam +
Nil perso mais Haut risque Ante partum Oui +/-
fam +
Nil perso mais Haut risque Post Partum Oui Oui
fam +
Bas risques: FVL hétéro, G20210A hétéro, déficit protéines C ou S
-Si TVP-EP pendant la grossesse : HBPM thérapeutique ou héparine

iv x 5 jours suivi de HBPM thérapeutique. Induction élective à
considérer avec l’obstétricien.
-Si TVP-EP moins de 2 semaines avant accouchement, filtre VCI temporaire
et Héparine iv pré /post accouchement.
-Si TVP-EP 2 à 4 sem avant accouchement, Héparine iv pré/ post (pas de
filtre VCI).
44
-Si TVP-EP plus de 1 mois avant accouchement, cesser HBPM 24h pré et
reprendre 12-24h post lorsque hémostase OK (alternative: Héparine iv pré/
post).
-Durée anticoag.: minimum 6 sem postpartum et total 6 mois.
* Deux options de thromboprophylaxie post partum: Dalteparine 5000 U SC

die ou relais au Coumadin et cesser daltéparine lorsque INR ≥ 2. À débuter
en post-partum #1 si hémostase OK. Durée : 4 à 6 sem.
Risque thrombo-embolique pour les thrombophilies:
C.O. : RR 4
Progestatif : RR 1,3 (NS) eg Dépo-proveramd(Médroxyprogestérone
acétate), Micronormd (Noréthindrone)
Progestatif a haute dose: RR 5
HTR : RR 2
Tamoxifène : RR 2-5
Inhib aromatase : RR 1,5
V Leiden + et pas de CO: RR 5,7
V Leiden + et CO: RR 28,5
Grossesse : RR 5-12
Postpartum (X 6 sem): RR 20-30
Anomalie Prév. RR Thromb

FVL homo 0,02% 50-100
AT hétéro 0,02% 20-50
Prot C/S hétéro 0,2% 8-10
FVL hétéro 6,0% 4-7
G20210A hétéro 2,0% 2-3
Anticoagulothérapie pré/post-opératoire :
A- Indications pour l’anticoagulothérapie pré-opératoire:
1-Artérielle (eg FA, valve mécanique) :

-INR cible 2,5-3,5:
-D/C Coumadin 5 jours pré-op et considérer relais (voir plus loin)
-D/C AODs 24-48h pré-op si cl créat > 50 ml/min, 3-5 jours si cl
créat < 50 ml/min. Parfois davantage si chirurgie haut risque ou
épidurale considérée (voir ci-dessous)selon tableau info ci dessous..
45
-INR cible 2,0-3,0 :
-Haut risque embolique (eg. événement embolique dans le passé): D/C
Coumadin 4 jours pré-op et considérer relais (voir ci-dessous). D/C
AODs 24-48h pré-op si cl créat > 50 ml/min, 3-5 jours si cl créat < 50
ml/min. Parfois davantage si chirurgie haut risque ou épidurale
considérée (voir ci-dessous)
-Faible risque embolique : D/C Coumadin 5 jours pré-op, pas de relais.
D/C AODs 24-48h pré-op si cl créat > 50 ml/min, 3-5 jours si cl créat
< 50 ml/min. Parfois davantage si chirurgie haut risque ou épidurale
considérée (voir ci-dessous)D/C AODs selon tableau ci dessous. Pour
AODs voir ci dessous.
-Veineuse : dernier événement thrombo-embolique

-Plus de 3 mois : D/C Coumadin 5 jours pré-op, pas de relais. Pour
AODs voir ci dessous.
-1-3 mois : D/C Coumadin 4 jours pré-op. D/C AODs selon tableau ci
dessous.Pour AODs voir ci dessous.
-Immobilisation pré-op:
-Oui : considérer relais lorsque INR < 2,0
-Non : pas de relais
-Moins de 1 mois :
-Si possible, retarder la chirurgie ad > 3 mois depuis dernier
événement
-Si impossible, D/C Coumadin 4 jours pré-op, relais lorsque
INR < 2. D/C AODs selon tableau ci dessous.Pour AODs voir
ci dessous.
-Dernier événement < 2 semaines et chirurgie majeure : filtre VCI
électif
-Dernier événement 2-4 semaines ou chirurgie mineure : pas de filtre
VCI
-Dernières doses AODs selon fonction rénale et type de chirurgie:

-Dabigatran: si risque élevé de saignement: dernière dose 3 j pré-op si
clairance créatinine (cc) > 50 ml/min, et 5 j pré-op si cc < 50 ml/min.
Si risque de saignement faible, c’est plutôt 2 et 3 jours respectivement.
-Rivaroxaban, Apixaban, et Edoxaban: si risque élevé de saignement:
dernière dose 3 j pré-op si cc > 30 ml/min. Si risque de saignement
faible, c’est plutôt 2 jours.
46
B- Indications pour l’anticoagulothérapie post-opératoire:
1-Artérielle :
-INR cible 2,5-3,5 ou haut risque embolique : considérer relais si
chirurgie mineure
-Pas de relais si INR cible 2,0-3,0 , faible risque embolique, ou
chirurgie majeure (i.e. dose prophylactique HBPM ad INR > 1,8)
2- Veineuse :
-Dernier événement thrombo-embolique :
-Plus de 3 mois : dose prophylactique HBPM ad INR > 1,8
-Moins de 3 mois :
-Filtre VCI : dose prophylactique HBPM ad INR > 1,8
-Pas de filtre : relais
Relais (Bridging) : i.e. anticoagulothérapie thérapeutique

Uniquement pour les patients très à risque (voir précédemment)
-Pré-opératoire :
1- Arrêt Coumadin 4-5 jours (voir ci-dessus) pré-op. Pour AODs, voir
ci dessus, peu de données sur utilité relais avec AODs.
2- INR jour –1 : si > ou = à 1,5 on donne Vit K 1 mg po
3- Début héparine 60 h plus tard (3ième matin après arrêt)
-Si hospitalisation, héparine IV peut-être utilisée à dose
thérapeutique, cesser 4-6 heures pré-op
-Sinon, utiliser HBPM à dose thérapeutique, mais à cesser
environ 18 h pré-op si BID et 30 h pré-op si régime die (ajouter
6 heures si anesthésie avec épidurale prévue)
4- Post-opératoire (controverse bridging vs HBPM prophylactique

seulement car plus de saignements avec le bridging):
-Reprise Coumadin le soir de la chirurgie. Pour AODs, on
recommande reprise 2-3 jours post-op lorsque hémostase adéquate,
souvent à demi-dose pour la 1ère journée.
a) Début héparine IV 12 h post-op sans bolus (à débuter si
hémostase per/post-op adéquate). Attendre 12 h pour 1er TCA. ou
b) Début HBPM à dose prophylactique (eg Daltéparine 5000 U) 12
h post-op (si hémostase per/post-op adéquate) puis dose
thérapeutique BID à débuter 12 h post-dose prophylactique
47
TIH (thrombopénie induite par l’héparine) :
-Score 4 T
Thrombocytopénie :
Chute de < 30% ou taux le plus bas < 10 : 0 point
Chute de 30-50% ou taux le plus bas 10-19 : 1 point
Chute de > 50% ou taux le plus bas >= 20 : 2 points
«Timing » :
Chute < 4 jours sans tx héparine récent : 0 point
Délai incertain ou après 10 jours, ou encore 24 h et moins si héparine dans
les 30-100 jours précédents : 1 point
Début clairement J 5 à 10, ou encore 24 h et moins si héparine dans les 30
derniers jours : 2 points
Thrombose :
Aucune : 0 point
Thrombose suspecte, progressive ou récurrente, lésion cutanée non-
nécrosante : 1 point
Nouvelle thrombose (prouvée) ou nécrose cutanée ou réaction systémique
aiguë après bolus d’héparine : 2 points
auTres causes de thrombopénie:
Certaine : 0 point
Possible : 1 point
Pas évidente : 2 points
Conduite selon le « score » :
Si 0-3 points : faible probabilité (< 1 % TIH) : on poursuit héparine, pas
besoin de demander anticorps anti-héparine
Si 4-5 points : probabilité intermédiaire (14 % TIH): arrêt héparine,
anticorps anti-héparine à doser, anticoagulation alternative à utiliser
Si 6-8 points : probabilité élevée (64 % TIH): arrêt héparine, anticorps anti-
héparine à doser, anticoagulation alternative à utiliser
-Alternative à l’héparine/HBPM :
-Argatroban, Danaparoid (Orgaran md), Fondaparinux (et
coumadin lorsque les plaquettes sont de retour à la normale), ainsi que
AODs. Lépirudine discontinué depuis quelques années.
48
Références :
1- Educational program ASH 2003, pp 528-539. Anticoagulation pré/post-

opératoire.
2- Kutteh, AJOG 1996;174:1584
3- Rai, BMJ 1997; 314 :253
4- Farquharson, Obst&Gyn 2002; 100 :408
5- Kovacs MJ, Circulation 2004 110 :1658
6- Supplément Chest septembre 2004
7- Brill-Edwards P, NEJM 2000;343 :1439-1444. Traitemenr per-grossesse
avec ATCD TVP-EP.
8- Uptodate 2020
9- Lo GK, J Thromb Haemost 2006;4(4) :759. Score 4 T pour les TIH
10- Warketin TE, Chest 2008;133(6 Suppl) :340S. Prévention et
traitementr TIH.
11- Kaandorp S, NEJM 2010;362(17) :1586-1596, étude ASA vs ASA +
HBPM vs placebo pour pertes fœtales récidivantes
12- Kaandorp S, Cochrane Database Syst Rev 2009;1 :CD047734. Revue,
traitement anticoagulant pour pertes fœtales.
13- Douketis JD, Blood 2011;117(19) :5044-5049. Anticoagulation préet
post-opératoire des patients sous Coumadin.
14- Douketis JD, Chest 2012;14(2seuppl):e326s. Quoi faire avec les
anticoagulants en péri-opératoire.
15- Douketis JD, NEJM 2015;373(9) : 823-33. Bridging (vs no bridging)
en périopératoire des patients avec FA sous coumadin. Plus de saignements.
16- Mismetti P, JAMA 2015 : 313 :1627-35. RCT de FVCI temporaire et
ATC vs ATC seule. Pas de bénéfice à FVCI.
49
Néoplasie du col utérin :
Adjuvant :
- Utérus en place :
- Stade IB et IIA de 4 cm et plus (i.e. IB2 et IIA2), IIB, IIIA,
IIIB et IVA
- Cisplatin à faible dose q 1 semaine X 6 per-RT externe.
- Si on envisage une RT des ganglions para-aortiques à
visée curative, on peut suggérer cisplatin hebdomadaire
- Utérus retiré :
- Chimiothérapie (cisplatin à faible dose) à ajouter à
radiothérapie si au moins un des facteurs suivants est présent :
-Ganglion(s) +
-Atteinte des paramètres +
-Atteinte des marges +
- Si chirurgie non oncologique et radiothérapie de “rattrapage“ :
- Considérer ajouter cisplatin à faible dose à la
radiothérapie.
- NB : Si le cisplatin à faible dose est contre-indiqué, le carboplatin à
faible dose (AUC 2,0) est une alternative acceptable (2e choix)
Métastatique ou récidivant :
-Considérer la faisabilité d’un traitement local (radiothérapie,
chirurgie).
-Les séries les plus récentes suggèrent des résultats intéressants si
oligométastases au niveau d’un ganglion sus-claviculaire, du
médiastin ou du poumon (synchrone et métachrone)
- Considérer chimioradiothérapie sur zone atteinte (eg. Gg sus-
claviculaire) ou SBRT.
-Chimiothérapie palliative à considérer chez patientes avec maladie

plus extensive (ou métastatique) et bonne classe fonctionnelle
-1ère ligne :
-Cisplatin-paclitaxel vs carboplatin-paclitaxel +/- bevacizumab
(1er choix)
- Si patiente jeune, sans comorbidité et n’ayant jamais
reçu de cisplatin per RT on préfère cisplatin.
- Pour les autres patientes, on préfère carboplatin.
50
- Ajouter bevacizumab uniquement si le risque de
fistule et/ou perforation apparait acceptable
- Éviter bevacizumab si fistule active ou tumeur
envahissant de façon importante intestins et/ou gros
vaisseaux.
- Si contre-indication ou refus par patiente de la taxane:
- Cisplatin-topotecan est une alternative acceptable.
-2ième ligne, surtout si réponse à 1ère ligne

- Si longue rémission (ie >12 mois) on peut retraiter
avec des platins (Cisplatin-Paclitaxel, Carboplatin-
Paclitaxel, Cisplatin-Topotécan) sinon :
- Topotecan ou Vinorelbine
-3ième ligne : Une 3e ligne est rarement cliniquement utile. Si

envisagée, utiliser un traitement de 2e ligne non-reçu.
Protocoles :
Cisplatin à faible dose (adjuvant) : q 1 semaine

- Cisplatin 40 mg/m2 IV (max 70 mg IV absolu)
Cisplatin-topotécan : q 3 semaines
- Cisplatin 50 mg/m2 IV J 1
- Topotécan 0,75 mg/m2 IV J 1,2,3
Cisplatin-paclitaxel : q 3 semaines
- Paclitaxel 135 mg/m2 IV sur 3h J1
- Cisplatin 50 mg/m2 IV J1
Cisplatin-paclitaxel-bevacizumab: q 3 semaines
- Bevacizumab 15 mg/kg IV J1 per-chimiotx et post-
chimiotx ad progression/intolérance
Carboplatin-paclitaxel
- CF ovaire
51
Topotécan: q 3 semaines
-1,5 mg/m2 IV J 1 à 5
Vinorelbine
- 25-30 mg/m2 IV q 1 semaine
Paclitaxel seul : q 3 semaines

- 200 mg/m2 IV J1
Références :
1. Rose PG, NEJM 15 avril 1999; Morris M, NEJM 15 avril 1999; Keys
HM, NEJM 15 avril 1999; Peters WA, JCO avril 2000; Whitney CW,
JCO mai 1999 : 5 protocoles adjuvants RT vs RT-Chimiotx
2. Omura GA, JCO janvier 1997, DDP vs DDP-Ifosfamide
3. Morris M, JCO 1998, vol 16, 1094, Vinorelbine
4. PDQ Cancer net
5. Up to date 2020
6. Long HJ III, Gynecol Oncol 2004;92 :397a : étude randomisée DDP vs
DDP-Topotécan
7. Moore DH, JCO 2004;22:3113-3119 : DDP vs DDP-Paclitaxel
8. Monk BJ, JCO 2009;27(28) :4649-4655 : étude GOG 4 bras
9. Kitagawa R et al. J Clin Oncol. 2015 Jul 1;33(19):2129-35 (Non-
infériorité de carboplatin en métastatique)
10.Tewari KS et al. N Engl J Med, 2014 Feb 20;370(8): (Bevacizumab dans
le cancer du col métastatique)
11.Nam EJ, Oncologist 2013, 18(7) : 843. Carboplatin à faible dose per RT
52
Cancer du Côlon adjuvant :
- Qui traiter :
- Stade III, i.e. avec ganglion(s) positif(s)
- Pour les Stades III bas risque, T1-3N1, 3 mois de Xélox (4
cycles) aussi bon que 6 mois de Folfox. Pour les autres,
Folfox-6 modifié x 12 ou Xelox/Capox x 8 (cf ci-dessous)
- Pour les Stade II: Si jeune, ECOG 0,1, ET présence de
perforation ou obstruction, ou envahissement vasculaire
lymphatique ou périnerveux, ou T4, ou moins de 12 ganglions
prélevés : considérer traitement comme les stades III bas
risque, mais la démonstration claire d’un avantage de survie
demeure à venir.
- On considère comme ganglions positifs les micro-métastases
(0,2 mm et plus)
- P.S. Instabilité microsatellitaire semble démontrer un meilleur
pronostic et une moins bonne réponse aux fluoropyrimidines
(ne change pas le traitement pour l’instant)
- Traitement :
- Premier choix : Folfox-6 modifié x 12 traitements
- Xélox (Capox) x 8 si problème de voie d’accès (ou
Xelox x 4 si stade III bas risque)
- Deuxième choix :
- Capecitabine pour 8 cycles
- de Gramont simplifié pour 12 traitements
- Patients « frêles » :
- Capecitabine pour 8 cycles
- Protocole de Gramont simplifié pour 12 traitements
- Autres choix plus toxiques (peu/pas utilisés): Mayo, Roswell-
Park
Protocoles :
-Folfox 6 modifié : q 2 semaines

-Oxaliplatin 85 mg/m2 IV en 2 heures J 1
-Leucovorin 400 mg/m2 IV en 2 heures J 1,
-5-FU 400 mg/m2 IV en bolus J 1,
-5-FU 2400 mg/m2 sur 46 heures
53
-de Gramont simplifié: q 2 semaines
-Leucovorin 400 mg/m2 IV sur 2 heures J 1
-5-FU 400 mg/m2 en bolus J 1
-5-FU 2400 mg/m2 sur 46 heures
-Xelox : q 3 semaines
-Capecitabine1000 mg/m2 po bid X 14 jours
-Oxaliplatin 130 mg/m2 IV J 1
-Capecitabine 2500 mg/m2 po/jour (diviser en 2 doses) pour 14 jours q 21

jours
-Mayo : q 4 semaines
-Leucovorin 20 mg/m2 IV die X 5 jours en bolus suivi de
-5-FU 425 mg/m2 IV die X 5 jours en bolus
-Protocole de Roswell-Park : q 1 semaine X 6 puis 2 semaines de repos, le

tout pour 4 cycles
-5-FU 500 mg /m2 en bolus IV au milieu de la perfusion de
Leucovorin (Leucovorin 500 mg/m2 IV sur 2 heures)
Références :
1. Moertel CG, Ann Intern Med 1995;122:321-326, chimiotx adjuvante

2. O’Connell MJ, JCO 1998;16:295-300 : chimiotx adjuvante
3. Haller DG, Proc ASCO 1998; 17 : 256a, abstract 982, étude adjuvante
Intergroup
4. Wolmark N, JCO 1999;17 :355s3-9, NSABP-C04
5. André T, JCO 2003;21 :2896-2903, et JCO 2007, 25(24) :3732-3738. De
Gramont vs Mayo
6. André T, NEJM 2004;350 :2343-2351 et ASCO 2007;25(18S), abstract
4007. Folfox-4 vs 5FU-LV en adjuvant (MOSAIC trial)
7. Kuebler JP, JCO 2007;25(16):2198-2204. FLOX vs 5-FU/HD LV
(NSABP C-07)
54
8. Saltz LB, JCO 2007;25(23) :3456-3461. Irinotécan-5FU-LV idem à 5-
FU-LV.
9. Haller D, ECCO septembre 2009 LBA 5. NO16968-XELOXA
10.Grothey A et al, NEJM 2018;378(13) 1177 Adjuvant analyse combinée 3
vs 6 mois
11.UpToDate, 2020
12.NCCN, 2020
55
Cancer colo-rectal métastatique :
Principes :
- Survie avec chimio supérieure à « meilleurs soins de support »
- Il est préférable de débuter tôt, même si patient peu/pas
symptomatique
- On traite ad progression ou meilleure réponse et plateau, sauf si RC
- On doit prendre des pauses d’oxaliplatin pour limiter la
neurotoxicité avec un traitement de type FOLFOX (voir références
OPTIMOX)
- Pour les stades IV avec métastases hépatiques et/ou pulmonaires
résécables, considérer une chimiothérapie néo-adjuvante et une
chimiothérapie adjuvante péri-métastatectomies (voir ci-dessous)
- Pour les stades IV «NED» (sans évidence de maladie après une
métastatectomie) n’ayant pas eu de chimiothérapie néo-adjuvante,
on suggère de traiter comme un stade III (cf protocole de traitement
du colon adjuvant)
- Pour les stades IV avec métastases hépatiques et/ou pulmonaires
seulement non-résécables, considérer une chimiothérapie néo-
adjuvante de « conversion » si maladie potentiellement convertible
en maladie résécable
- Sensibilité croisée entre 5-FU, Capécitabine, et Raltitrexed, donc
résistance à un agent implique résistance aux autres.
- L’emploi du panitumumab ou du cetuximab après l’échec
thérapeutique de l’autre agent n’est pas recommandé
Choix de traitement :
- Néo-adjuvant : si résécable ou possiblement résécable

- FOLFOX-6 standard-bévacizumab (ne pas donner le
bévacizumab lors du dernier cycle pré-opératoire) x 4-6 cycles
d’emblée ou ad conversion en maladie résécable ou échec à
cette dernière (à ce moment, traiter comme une maladie non-
opérable)
- Faire voir en chirurgie au cycle # 4
- FOLFOXIRI peut être une alternative
56
- Adjuvant :
- Si résécable R0, on donne 6-8 tx de Folfox-6 modifié sans
bevacizumab en post-op (total 12 cycles)
- Non-opérable :
- 1re ligne :
- 1er choix:
- FOLFIRI-bevacizumab ou FOLFOX-bevacizumab
ou Xelox-bevacizumab
- Si colon gauche et contre indication à bevacizumab,
Folfiri-Panitumumab
- Si déficit DPD ou allergie/c.i. 5FU:
- Raltitrexed ou IrOx
- Si frêle :
- de Gramont simplifié
ou
- Capécitabine
(Tous avec bevacizumab)
- Valeur historique (peu/pas utilisé) : protocole Mayo
5FU-LV
- 2e ligne:
- FOLFOX-6 ou XELOX +/- bevacizumab (si non exposé à
bevacizumab en première ligne)
- Si pas d’irinotécan initialement : FOLFIRI ± bevacizumab
- note : XELIRI plus toxique et probablement moins efficace
que FOLFIRI
- 3e ligne et plus:
- Pour les K-Ras sauvages (wild-type)
- Panitumumab ou cetuximab (moins utilisé)
- Regorafenib 160 mg po id x 21j/28
- Lonsurf : Trifluridine/Tipiracil (TAS 102) 35 mg/m2 po
BID J 1 à 5 et 8 à 12, q 28 jours
- 4e ligne :
-Si MSI : Pembrolizumab, Nivolumab, ou ipilimumab-
nivolumab
- BRAF muté
- Encorafenib-Binimetinib-Cetuximab
57
Protocoles :
-FOLFIRI : q 2 semaines
-Irinotécan 180 mg/m2 IV en 90 min J1
-Leucovorin 400 mg/m2 IV en 120 min J1
-5-FU 400 mg/m2 en bolus J1
-5-FU 2,4-3,0 g/m2 en 46 heures
-Raltitrexed 3 mg/m2 IV q 3 semaines
-de Gramont simplifié : q 2 semaines

-Leucovorin 400 mg/m2 IV sur 2 heures J1
-5-FU 2,4 g/m2 sur 46 h à partir du J1 (si bien toléré, augmenter la
dose à 3 g/m² pour les cycles 3 et 4, puis à 3,6 g/m² pour les cycles
suivants)
-FOLFOX 6 : q 2 semaines
-Oxaliplatin 100 mg/m2 IV en 2 heures J1
-Leucovorin 400 mg/m2 IV en 2 heures J1
-5-FU 400 mg/m2 IV en bolus J1
-5-FU 2,4 g/m2 sur 46 heures (pour les 2 premiers cycles puis
augmenter à 3,0 g/m2 si bien toléré)
-FOLFOX 6 modifié : q 2 semaines

-Oxaliplatin 85 mg/m2 IV en 2 heures J1
-Leucovorin 400 mg/m2 IV en 2 heures J1
-5-FU 400 mg/m2 IV en bolus J1
-5-FU 2 400 mg/m2 sur 46 heures
-Capécitabine :
-Débuter à 1000 mg/m2 po BID X 14 j (2000 mg/m2/jour) pour 14
jours sur 21
-Puis augmenter à 2500 mg/m2 po/jour si bien toléré.
-Irinotécan seul : q 3 semaines

-350 mg/m2 IV J1
58
-XELOX : q 3 semaines
-Oxaliplatin 130 mg/m2 IV J1
-Capécitabine 1000 mg/m2 po BID X 14 j (2000 mg/m2/jour)
-XELIri : q 3 semaines
-Irinotécan 200 mg/m2 IV J1
-Capécitabine 1000 mg/m2 po BID X 14 j (2000 mg/m2/jour)
-IrOx : q 2 semaines
-FOLFOXIRI: q 2 semaines
-Leucovorin 400 mg/m2 IV J1
-5-FU 3 200 mg/m2 IV en 48 h à débuter J1
-Mayo : q 4 semaines
-Leucovorin 20 mg/m2 IV die X 5 jours suivi de
-5-FU 375-400 mg/m2 IV die X 5 jours (puis augmenter à 400-425
mg/m2 IV die X 5 jours selon tolérance)
-Bevacizumab
-5 mg/kg q 2 semaines (avec Folfox et FOLFIRI) ou
-7,5 mg/kg q 3 semaines (avec Xélox ou Xéliri)
-Panitumumab: 6 mg/kg IV en 60 min q 2 semaines
-Cetuximab: 400 mg/m2 IV J1 puis 250 mg/m2 IV q 1 semaine
-Ipilimumab 1 mg/kg et Nivolumab 3 mg/kg q 3 semaines x 4 doses, puis

Nivolumab 3 mg/kg q 2 semaines ad progression
-Encorafenib-Binimétinib-Cétuximab: en continu
-Encorafenib 300 mg po die
-Binimétinib 45 mg po BID
-Cétuximab 400 mg/m2 IV J1 puis 250 mg/m2 IV q 1 semaine
59
Références :
1. Douillard JY, Lancet 2000;355:1041-1047 : protocole Douillard

2. de Gramont A, JCO 1997;15:808-815 : protocole de Gramont vs Mayo
3. Maughan TS, Lancet 2002;359:1555-1563: Raltitrexed
4. de Gramont A, JCO 2000;18:2938, Folfox
5. Hoff PM, JCO 2001;19:2282-2292: Capécitabine vs Mayo
6. Andre T, Eur J Cancer 1999;35(9):1343-1347 Folfiri
7. Patt YZ, ASCO 2004;23 :271a : Xéliri
8. Hurwitz H, NEJM 2004;350(23) :2335-2342 : IFL +/- Bevacizumab
9. Cassidy J, JCO 2004;22(11) :2084-2091 : Xelox
10. Portier G, JCO 2006;24(31) :4976-4982. Chimio adjuvante post
résection métastases hépatiques (Étude FFCD)
11. Nordlinger B, Lancet 2008; 3711007-1016. Chimio adjuvante péri-
opératoire pour résection métastases hépatiques (Étude EORTC)
12. Cassidy J, JCO 2008;26(12) :2006-2012. Folfox-4 vs Xelox.
13. Saltz LB, JCO 2008;26(12) :2013-2019. Folfox-4 ou Xelox +/-
Bevacizumab
14. Tournigand C, JCO 2006;24(3) :394-400. OPTIMOX1
15. Maindrault-Goebel F, ASCO 2007;25 :166s. OPTIMOX2
16. Bouchahda M, Crit Rev Oncol Hematol 2008;67(3):255-262. Cetuximab
chez les patients âgés pré-traités
17. Van Cutsem E, JCO 2007;25(13):1658-1664. Panitumumab vs “Best
supportive care”
18. Jonker DJ, NEJM 2007; 357:2040-2048. Cetuximab
19. Van Cutsem E, JCO 2012;30(15S), résumé 3502. Regorafenib (étude
CORRECT)
20. Falcone A, JCO 2007;25(13): 1070-1076. FOLFOXIRI vs FOLFIRI en
néoadjuvant pré-métastatectomie
21. Holch JW et al, Eur J Cancer 2017 : 70 :87. Méta-analyse localisation du
primaire et utilisation d’anti-EGFR vs bevacizumab en 1e ligne
22. Mayer et al, NEJM 2015; 372(20) :1909. Recourse study Lonsurf
23. Le DT et al, ASCO 2016 abstr 103. Anti-PDL1 in MSI colorectal cancer
24. Overman et al, JCO 2018; 36(8) : 773. Nivo plus Ipi in MSI
25. Kopetz et al, NEJM 2019; 381: 1632. Encorafenib, Binimetinib et
Cetuximab chez colon BRAF muté
26. VanCutsem E, JCO 2019;37(17):1460-1469. Binimetinib, Encorafenib,
and Cetuximab Triplet Therapy for Patients With BRAF V600E-Mutant
Metastatic Colorectal Cancer: Safety Lead-In Results From the Phase III
BEACON Colorectal Cancer Study
60
Tumeur de Ewing/PNET :
Traitement non-métastatique :
- Protocole AEWS0031 pour tous les patients1
- Patients >50 ans (très rares) exclus du protocole
- Modalité de thérapie locale (dès semaine 13) à discuter en réunion
multidisciplinaire
Récidive :
- Voir métastatique, selon thérapies déjà reçues
Métastatique :
- Guérison escomptée 15-25% selon les séries
- 1ère ligne :
- Si patient candidat à une thérapie intensive, protocole
AEWS0031
▪ Absence de preuve d’amélioration de la survie avec
l’ajout d’IE au VAC standard, mais souvent privilégié vu
le potentiel curatif
▪ Patients non inclus dans l’étude ayant démontré bénéfice
à l’intensification1, mais intervalle aux 2 semaines
(intensifié) à considérer tant que toléré
- Protocole VAC (INT 0091 bras standard)2
- 2ième ligne :
- Ifosfamide-étoposide (si non reçu en 1re ligne)
- Topotécan-Cyclophosphamide3
- Temozolomide-Irinotécan4
- Irradiation pulmonaire totale post-chimiothérapie à considérer si
présence de métastases pulmonaires isolées initialement, même si RC
des métastases après chimiothérapie 5,6
- Irradiation (SBRT) des autres sites métastatiques si possible
- Autogreffe non recommandée hors-protocole de recherche, étude
randomisée négative avec métastases pulmonaires isolées5
61
Protocoles :
AEWS0031:
-Si chirurgie (pas de RT) :
-Semaines 1, 5, 9, 15, 19
-Vincristine 2 mg IV J 1
-Doxorubicine 37,5 mg/m2 IV J 1, 2
-Cyclophosphamide 1,2 g/m2 IV J 1
-Mesna 240 mg/m2 IV heures 0, 4, 8 p/r à Cyclophosphamide
-GCSF 5ug/kg SC die jours 4-13
-Semaines 3, 7, 11, 17, 21, 25, 29
-Ifosfamide 1,8 g/m2 IV die X 5 jours
-Mesna 360 mg/m2 IV X 3 doses (heures 0, 4, 8 p/r à
Ifosfamide) die X 5 jours
-VP-16 100 mg/m2 IV die X 5 jours
-GCSF 5 ug/kg SC die jours 6-13
-Semaines 23, 27
-Semaine 13 : chirurgie
-Si RT (pas de chirurgie) :

-Semaines 1, 5, 9, 13, 25
-Semaines 3, 7, 11, 15, 19, 23, 27
-Semaines 17, 21
62
-Semaine 13 : début RT
-Si chirurgie et RT :
-Semaines 1, 5, 9, 15, 27
-Semaines 3, 7, 11, 17, 21, 25, 29
-Semaines 19, 23
-Semaine 13 : chirurgie
-Semaine 15 : début RT
-Protocole VAC pour patients métastatiques

-Semaines 0, 3, 6, 9, 12,
-Adriamycine 37,5 mg/m2 die J 1, 2
-Semaines 15, 18, 21, 24, 27, 30, 33, 36, 39, 42, 45 et 48
-Actinomycine D 1,25 mg/m2 IV J 1
Topotécan-Cyclophosphamide : q 3 semaines
-Topotécan 0,75 mg/m2 IV die X 5 jours
-Cyclophosphamide 250 mg/m2 IV die X 5 jours
63
Temozolomide-Irinotécan : q 3 semaines
-Temozolomide 100 mg/m2 po J 1 à 5
-Irinotécan 40 mg/m2 IV J 1 à 5
Références :
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chemotherapy for the treatment of localized Ewing sarcoma: a report
from the Children's Oncology Group. J Clin Oncol 2012;30(33):4148.
2. Grier HE et al. Addition of Ifosfamide and Etoposide to Standard
Chemotherapy for Ewing's Sarcoma and Primitive Neuroectodermal
Tumor of Bone. N Engl J Med 2003;348(8):694-701.
3. Saylors RL 3rd et al. Cyclophosphamide plus topotecan in children with
recurrent or refractory solid tumors: a Pediatric Oncology Group phase II
study. J Clin Oncol. 2001;19(15):3463
4. Casey DA et al. Irinotecan and temozolomide for Ewing sarcoma: the
Memorial Sloan-Kettering experience. Pediatr Blood Cancer. 2009;53(6):
1029
5. Paulussen M et al. Primary metastatic (stage IV) Ewing tumor: survival
analysis of 171 patients from the EICESS studies. European Intergroup
Cooperative Ewing Sarcoma Studies. Ann Oncol 1998;9(3):275
6. Dirksen U et al. High-Dose Chemotherapy Compared With
Standard Chemotherapy and Lung Radiation in Ewing Sarcoma With
Pulmonary Metastases: Results of the European Ewing Tumour Working
Initiative of National Groups, 99 Trial and EWING 2008. J Clin Oncol
2019:JCO1900915
7. Palmerini E, Acta Oncol 2018;57(7):958-964. Irinotecan and
temozolomide in recurrent Ewing sarcoma: an analysis in 51 adult and
pediatric patients.
64
Facteurs de croissance de l'érythropoïèse (ESA):
- Commentaires généraux de l’ASCO/ASH/NCCN/EMA :

- Équivalence entre les 2 molécules ESA (erythropoiesis
stimulation agents (époïétine alpha et darbepoétine)) en terme
d'innocuité et d'efficacité en ce qui a trait à l'anémie associée au
cancer.
- Pour les patients avec traitement à visée curative ou chez qui on
espère une survie prolongée, on recommande de ne pas utiliser
les ESA pour le traitement de l’anémie reliée au cancer chez les
patients sous chimiothérapie.
- Chez les patients avec traitement à visée palliative, on peut
considérer l’utilisation d’ESA versus transfusions (voir ci
dessous).
- Pour les patients avec anémie et cancer non reliée à la
chimiothérapie, on ne recommande pas l’utilisation d’ESA
- Attention à l'augmentation des risques de thromboembolie chez
les patients traités avec les érythropoïétines. Tendance : utiliser la
plus petite dose possible pour la plus courte durée possible
- Objectif premier de la thérapie : réduire ou éliminer les besoins
transfusionnels
- Anémie secondaire à la chimiothérapie : ESA peu/pas utilisés, si on

les utilise:
- Niveau d'Hb pour débuter thérapie :
- Hb ~ 100g/L
- Option si Hb > 100g/L et autres facteurs (réserve cardio-
pulmonaire limitée, MCAS, angine symptomatique, ...)
- Niveau d'Hb visée : 110-120g/L
- Augmenter doses après 4 à 8 semaines si pas de réponse
- Arrêter traitement si absence de réponse après augmentation
adéquate des doses
- Réduire doses si Hb > 110g/L ou si ↑ Hb >10g/L en 2 sem
- Cesser si Hb ≥ 120g/L
- Monitorer réserves en fer et supplémenter au besoin (IV peut être
préférable). Traiter si % saturation < 20% et si ferritine <
100-200
- Cesser dans les semaines suivants la fin de la chimiothérapie
(<4 semaines).
65
- Anémie secondaire au cancer sans traitement de chimiothérapie :
- Myélodysplasie (faible risque) : Option valable (voir chapitre sur
myélodysplasie)
- Autres maladies que SMD :
- Non recommandé
- Anémie secondaire au cancer ou au traitement de chimiothérapie chez

patients avec tumeurs hématologiques non-myéloïdes (myélome,
LNH, LLC) :
- On ne recommande pas l’utilisation d’ESA dans ce contexte
- Doses recommandées (sauf myélodysplasie, voir ce chapitre) :

- Époïétine alpha : 150 U/kg s.c. (~10 000 U s.c.) 3X/sem ou
40 000 U s.c. q 1sem
- On augmente à 60 000 U s.c. après 4-8 semaines si
pas de réponse satisfaisante
- Darbepoétine : 2,25 µg/kg s.c. (~150 µg) q 1sem ou 500 µg
s.c. q 3sem.
- On augmente à 4,5 µg/kg s.c. (~300 µg) q 1sem
après 6 semaines si pas de réponse satisfaisante
Facteurs de croissance - granulocytes :
- Prophylaxie primaire :
- Recommandée seulement si :
- Patients à haut risque (âge, histoire médicale, choix
du régime, caractéristiques de la maladie)
- Chimio « dose-dense »
- Chimio avec risque de neutropénie fébrile > 40%
(RAMQ) ou > 20% (ASCO/ESMO/NCCN)
- Chimio moins myélosuppressive demeure le 1er choix
- Prophylaxie secondaire (après fièvre neutropénique):

- Recommandé en général seulement si :
- Chimiothérapie à visée curative (évidences variables)
- Réduction de dose et retard dans les traitements
demeurent également un choix.
66
- Traitement de la neutropénie fébrile :
o Non recommandé sauf si :
- Risque élevé de complications infectieuses sévères
(neutropénie prolongée (> 10 jours) et sévère (< 0,1 X 109/L)
attendue, patient âgé/frêle, infection documentée,
hypotension, « multiorgan failure »)
- Intensification de la chimiothérapie :
- Non recommandé sauf si étude concluante (ex.: CHOP-14)
- Maintien de la dose de chimio (retard dans la chimio) : Aucune

donnée.
- LANL :
- Induction : Effet modeste (pourrait peut-être être bénéfique
pour > 55 ans)
- « Priming »: Non recommandé
- Consolidation : Recommandé mais pas utilisé de façon
routinière.
- SMD :
- Utile pour augmenter le décompte des neutrophiles (favoriser
intermittence)
- LLA :
- Utilisation possible après les premiers jours de chimio
(administration concomitante avec cortico et anti-métabolites
OK)
- Chimio et radiothérapie concomitante :

- Non recommandé (particulièrement si RT médiastinale)
- Pegfilgrastim non recommandé en remplacement du filgrastim dans

les cas de :
- Leucémies, SMD, chimio avec intervalle de moins de 14
jours, mobilisation des cellules souches
67
- Doses recommandées :
- Filgrastim (Neupogenmd/Grastofilmd) 5 µg/kg s.c. ID, dans la
majorité des cas on donne 300 µg (480 µg si > 95 kg) dose
totale (10 µg/kg pour collecte des cellules souches)
- Pegfilgrastim (Neulastamd/Lapelgamd) 6 mg s.c. pour 1 dose jour
2 au moins 24 heures post chimiothérapie (non accessible pour
patients RAMQ)
Facteur de croissance de la thrombopoïèse:
Romiplostim (N-Platemd) :
- Indication : PTI chronique avec réponse insuffisante aux
corticostéroïdes, aux immunoglobulines, ou à une splénectomie.
- Non inscrit à la liste RAMQ (Rx d’exception)
- Dose :
- 1 ug/kg (poids réel) SC q 1 semaine.
- On augmente de 1 ug/kg par semaine ad plaquettes > 50 000
(max 10 ug/kg).
- Si plaquettes > 200 000 pour 2 semaines consécutives, diminuer
la dose de 1 ug/kg.
- Si plaquettes > 400 000, omettre la dose et reprendre avec
diminution de 1 ug/kg lorsque plaquettes < 200 000.
- Échec si pas de réponse à la dose maximale pour 4 semaines.

- Lors de l’arrêt du traitement, on doit obtenir un décompte plaquettaire
q 1 semaine X 2 car thrombopénie de rebond possible dans les 2
semaines suivant l’arrêt du médicament.
- Monitoring : FSC q 1 semaine ad cible atteinte puis q 1 semaine

supplémentaire X 4. Lorsque stable, FSC q 1 mois. Frottis sanguin
périodique pour monitoring des signes de myélofibrose.
Eltrombopag (Revolademd)
- Indication officielle: PTI chronique chez les patients splénectomisés et
réfractaires aux immunoglobulines et corticostéroïdes. Selon la
monographie, pourrait être utilisé en 2e ligne de traitement chez
patients chez qui la splénectomie est contre-indiquée.
68
- Autres indications :
o Aplasie médullaire en combinaison avec IS
o Aplasie médullaire avec réponse insuffisante à IS
-Critères RAMQ :
- Traitement du PTI chronique chez les personnes qui rencontrent
les 4 critères suivants:
- Splénectomisées (ou contre-indication à splénectomie)
- Réfractaires à la corticothérapie (ou chez qui la
corticothérapie est contre-indiquée)
- Qui reçoivent un traitement d’entretien avec Ig IV depuis
au moins 6 mois (à moins d’une contre-indication)
- Dont les plaquettes étaient < à 30 avant le début des Ig IV
-PTI chronique
o Objectif : Maintenir plaquettes > 50
o Dose de départ : 50 mg PO ID
o Ajustements suggérés selon décompte plaquettaire
Décompte plaquettaire Ajustement

Inférieur à 50 après 2-3 semaines Augmenter dose de 25 mg (max : 75
de thérapie mg/j)
Entre 200 et 400 Diminuer dose de 25 mg/jr et
attendre minimalement 2 semaines
avant de refaire un ajustement
Supérieur à 400 Suspendre Eltrombopag. FSC 2 X/
sem. Reprendre à dose diminuée (de
25mg/jr) lorsque plaquettes < 150
Supérieur à 400 après 2 semaines à Cesser Eltrombopag
une dose de 25 mg ID
- Échec au traitement : Plaquettes < 50 après 4 semaines à dose

maximale
- Monitoring :
- FSC q 1 semaine ad cible atteinte puis q 1 semaines X 4.
Lorsque stable , FSC q 1 mois. Frottis sanguin périodique pour
monitoring des signes de myélofibrose.
69
- Bilan hépatique q 2 semaines dans les premières semaines puis
q 1 mois car toxicité hépatique rapportée.
Aplasie médullaire en combinaison avec IS

- Objectif : Maintenir plaquettes > 50
- Dose de départ : 150 mg PO ID, pour 6 mois
- Ajustements suggérés selon décompte plaquettaire (dose à la baisse
seulement)

Supérieur à 400 après 2 semaines à Cesser Eltrombopag
une dose de 25 mg ID
Aplasie médullaire avec réponse insuffisante à IS

- Objectif : Maintenir plaquettes > 50
- Dose de départ : 50 mg PO ID
- Ajustements suggérés selon décompte plaquettaire

Inférieur à 50 après 2 semaines de Augmenter dose de 25 mg (max :
thérapie 150 mg/j)
70
Si FSC stable pendant 8 semaines à Cesser le traitement
dose de 25 mg/j
Échec au traitement : Plaquettes < 50 après 16 semaines de traitement
Note informative : Éviter prise avec repas gras et riche en calcium :

diminution de l’absorption.
Références :
1. Bohlius J, JCO 2019;37(15):1336. Guide de pratique de l'ASCO/ASH

sur les facteurs de croissance de l’érythropoïèse.
2. Smith TJ, JCO 2015; 33(28): 3199. Guide de pratique de l'ASCO pour
les facteurs de croissance pour les granulocytes.
3. NCCN v.1.2020 Guide de pratique sur l'anémie associée au cancer et
chimiothérapie
4. Up to date 2020
5. NCCN v.1.2019 Guide de pratique pour les facteurs de croissance
myéloïdes.
6. Klastersky J, Ann Oncol 2016;27(suppl 5);v111-118. Guidelines de
l’ESMO pour le traitement de la fièvre neutropénique.
7. Monographie Romiplostim.
8. Monographie Eltrombopag
9. Blood 2010;115 :168-86 Consensus international diagnostic et traitement
du PTIc
10.Micromedex, monographie Eltrombopag. Page consultée le 19 mars 2019
71
Génétique-hématologie :
1- Néoplasie lympho-proliférative chronique

- LLC : FISH sur sang périphérique ou sur moelle osseuse :
- Plusieurs anomalies cytogénétiques ont été décrites dont les
délétions 17p, 11q, 13q et la trisomie 12q ; survie médiane:
32, 79, 133 et 114 mois
- Le pronostic est clairement défavorable chez les patients
ayant :
- del 17p13 (p53) : 5-10%
- del 11q22-23 (ATM) : 20%
- IVIH non muté
- Tricholeucémie : Recherche par PCR mutation BRAF V600E

- Lymphome folliculaire : Recherche par PCR t(14 :18)
- Lymphome du manteau : Recherche par PCR t(11 :14)
2- Néoplasie myéloproliférative chronique
- LMC : Bcr-Abl (95%) par PCR

- PV: JAK2 V617F (95%); si négatif, considérer mutation JAK2
exon12 (4%) (à faire sur prélèvement médullaire cependant)
- TE: JAK2 V617F (50%); Cal-R (25%), si négatif mutation MPL-
W515L/K (1-11%)
- Myélofibrose: JAK2 V617F (50%); Cal-R (25%) Si négatif,
mutation MPL-W515L/K (5-7%)
- Faible risque (0pt): perte Y, del(11q) ; OSm 8,8 mois
- Bon risque (+1pt): Normal, del(5q), del(12p),
del(20q), double anomalies incluant une del(5q); OSm
5,3 mois
- Intermédiaire (+2pts): del(7q), +8, +19, i(17q), autres
anomalies non retrouvées dans groupe mauvais/très
mauvais ; OSm 3 mois
- Mauvais (+3pts): -7, inv(3)/t(3q)/del(3q), double
mutant -7/del(7q), complexe (3 anomalies); OSm 1,6
mois
- Très mauvais (+4pts): Complexe: > 3 anomalies; OSm
0,8 mois
72
3- Leucémie Myéloblastique Aiguë (LMA)
- La stratification de base repose sur la réalisation d’un
caryotype et une caractérisation moléculaire (3 groupes
pronostic distincts)
- Très Favorable:
- t(15:17) / PML-RARa
- Favorable:
- t(8:21) / RUNX1-RUNXT1 sans mutation KIT
(AML-ETO)
- Inv 16 ou t(16:16) / CBFB-MYH11 sans
mutation KIT
- Caryotype normal avec NPM1+/FLT3-ITD-
- Caryotype normal avec double mutants CEBPa
- Intermédiaire
- Caryotype normal
- +8, t(9 :11)
- Inv 16 et t(8 :21) AVEC mutation KIT
- Défavorable
- Caryotype complexe (≥ 3 anomalies)
- Carytotype normal avec mutation FLT3-ITD
- Anomalies du chromosome 5 ou 7
- Anomalies 11q23 (MLL)
- Inv(3) ou t(3 :3); t(6:9); t(9:22)
- Plusieurs anomalies ont été récemment décrites

telles que WT1, MN1, RUNX1, TET2, IDH1,
IDH2, DNMT3A et RAS. Certaines de ces mutations
ont été décrites comme défavorables mais leur
intégration au sein des algorithmes demandent des
études de confirmation.
4- Leucémie lymphoblastique aiguë (LLA)
- t(8:14) fusion gène MYC/IGH (1% des LLA de l’adulte/LNH

Burkitt)
- Translocations impliquant 11q23 (gène MLL)
- t(4;11) – fusion MLL/AFF1; Rare chez l’adulte;
pronostic généralement mauvais
73
- Typiquement, morphologie L1-L2 avec
hyperleucocytose, phénotype B immature et co-
expression d’antigènes myéloïde
- t(11;19) – également retrouvé chez LMA,
habituellement LMA-M5.
- t(9;22) – fusion des gènes Bcr-Abl (Chromosome de
Philadelphie); (incidence 30%); Confère un mauvais
pronostic en général mais amélioré avec ITK anti-BCR-ABL
- t(12;21) – fusion ETV6/RUNX1 (anciennement TEL-
AML1); détection par FISH/PCR chez 3% adulte; pronostic
favorable
- Un caryotype hyperdiploïde (> 50Chr) confère un pronostic
favorable alors que l’hypodiploïdie (<46Chr) est défavorable
5- Autres
- Syndromes hyperéosinophiliques : del 4q12 (FIP1L1-
PDGFRa)
- Mastocytose systémique : mutation c-Kit D816V
- Leucémie myélomonocytaire chronique (LMMC): t(5;12) /
ETV6-PDGFRb
- Macroglobulinémie de Waldenström : MYD88 L265P
- Si présence mutation, réponse plus profonde à
ibrutinib
- SMD avec sideroblaste en couronne:
- SF3B1 muté + 5% SC
- SF3B1 non muté : requiert 15% SC
Références :
1- Up to date 2020
2- Marcucci et al., JCO 2011: 475-486 (LMA et cytogénétique)
3- Wouters et al., Blood 2009: 113 1864-1866 (LMA-CEBP)
4- Rosemary E. et al., Blood 2008; 2776-2784 (cytogénétique et LMA)
5- Paschka et al., JCO 2008: 24; 3904-3911 (LMA-KIT)
74
6- Kim et al., Ann Hematol 2012 (LMA-KIT)
7- Ley et al., NEJM 2010: 2424-2433 (LMA-DNMT3A)
8- Dohner H, NEJM 2000; 343:1913 (LLC)
9- Shanafelt TD, Blood 2004; 103:1202 (LLC)
10- Apperley JF, NEJM 2002;347(7) :481-487 : LMMC et t(5;12)
11- Schlenk RF, ASH 2006; abstract # 4
12- Tiacci et al., NEJM 2011; 364:2305-2315 (Tricholeucémie et mutation
BRAF)
13- Treon SP., NEJM 2012 : 826-833 (Waldenström et mutation MYD88
L265P)
14- Garcia-Montero AC et al. Blood. 2006; 108(7):2366. (Mastocytose et
mutation KIT)
15- Jovanovic JV et al., Blood. 2007;109(11):4635. (Syndrome
Hyperéosinophilique et imatinib)
16- Baxter EJ et al., Lancet 2005; 365: 1054-1061 (SMP et mutation JAK2
V600)
17- Nangalia J et. Al. NEJM 2013 ; 369(25):2391 (Cal-R et syndrome
myéloprolifératifs)
18- Treon SP, NEJM 2015;373(6):584-586. Waldenstrom et réponse
Ibrutinib selon MYD88 ou pas.
75
GIST (Tumeur stromale gastro-intestinale) :
- Mutation Kit (95%)

-Si aucune mutation (5%), pas d’avantage aux ITKs
-Si exon 9, habituellement intestinal, partiellement résistant,
requiert imatinib 800 mg die
-Si PDGFRa D842V: résistant aux ITKs
- Néo-adjuvant :
- Imatinib 400 mg id sauf si mutation exon 9, débuter d’emblée à
800 mg id.
- Pas d’avantage aux TKIs si PDGFRAD842V. Donc pas
d’avantage aux traitements neo adjuvants, dans ces cas.
- Pour les cas intolérants ou réfractaires, considérer Sunitinib.
- Si réponse favorable, et chirurgie effectuée, prévoir un

traitement adjuvant pour une durée de 3 ans.
- Adjuvant :
- Si les critères RAMQ sont rencontrés : Imatinib 400 mg id pour
3 ans.
- Critères RAMQ:
- Rupture tumorale (tous les sites)
- Tumeur > 10 cm ou > 10 mitoses, gastrique
- Tumeur > 5 cm et > 5 mitoses, gastrique
- Tumeur non gastrique de 2,1 à 5 cm et > 5 mitoses
- Toute tumeur non gastrique de 5,1 à 10 cm
- Pour les tumeurs ≥ 3 cm qui ne rencontrent pas les critères de la

RAMQ mais avec mutations sensibles, imatinib 400 die pour 1
an. RFS 98 vs 83% à 1 an, OS idem.
- Uniquement pour assurances privées, pas pour RAMQ
(Rx d’exception)
- Métastatique :
- Imatinib 400 mg po id (si mutation exon 9, débuter d’emblée à
800 mg id)
- Si cas réfractaire (ou intolérant) à Imatinib 400 mg id, 2 options
possibles :
76
- Imatinib 800 mg id si pas primairement réfractaire
(progression en < 2 mois)
- Sunitinib 50 mg po id 4/6 semaines, ou 37,5 mg po id en
continu (efficacité équivalente)
- Bénéfice plus important avec Sunitinib lorsque présence
d’une mutation KIT-exon 9 ou d’un KIT/PDGFRa
sauvage ou PDGFRa D842V
- Progression post Imatinib/Sunitinib;
- Régorafenib 160mg id 3/4 semaines
o Essai phase 3 : PFS 4,8 vs 0,9 mois
- Sorafenib, surtout si BRAF WT
Références :
1- UpToDate 2020
2- Dematteo R, ASCO 2007, abstract #10004, Lancet 2009;373(9669):
1097-1104. Étude randomisée (ACOSOG) Imatinib adjuvant vs placebo
post-résection.
3- Joensuu H, JAMA. 2012;307(12):1265-72. Étude scandinave 1 an vs 3 ans
Imatinib adjuvant.
4- Wang D, Ann Surg Oncol. 2012 Apr;19(4):1074-1080. Traitement néo-
adjuvant Imatinib.
5- Casali PG, Annals of Oncology 2010;21(supp 5): v98-v102. Guide de
pratiques cliniques de l’ESMO.
6- Casali PG, Ann Oncol. 2009;20 Suppl 4:64. ESMO Guidelines Working
Group.
7- Demetri GD, Lancet 2006; 368: 1329-1338. Étude randomisée Sunitinib
vs placebo après échec à Imatinib.
8- Demetri GD, Lancet 2006; 368(9544):1329-1338. Sunitinib 4/6 semaines
à dose standard.
9- George S, Eur J Cancer 2009;45(11):1959-1968. Sunitinib en continue à
dose diminuée.
10- George S, JCO 2012;30(19) :2401-2407. Régorafénib après échec à
Imatinib et Sunitinib
11- Joensuu H, Hum Pathol 2008;39(10):1411-1419. Facteurs de
risque pour récidive post résection.
12- Joensuu H, JAMA Oncol 2017;3(5):602-609. Effets des mutation
dans contexte de traitement adjuvant chez GIST.
13- Franck C, Digestion 2019;99(2):179-184. Sorafenib chez GIST
réfractaire avec ou sans mutation BRAF V 600E.
77
La maladie du greffon contre l’hôte aiguë (GVHa):
Incidence:
-Varie de 10 à 80%. Plus fréquent si pt plus âgé, si degré d’histo-
incompatibilité plus important, si patient mâle et donneur femelle.
Stades : Peau Foie TGI

1 Rash < 25% Bilirubine 34-50 uM/l Diarrhée 500-1000 ml/j
2 Rash 25-50% Bilirubine 51-102 uM/l Diarrhée 1000-1500 ml/j
3 Érythrodermie Bilirubine 103-225 uM/l Diarrhée > 1500 ml/j
généralisée
4 Desquamation et Bilirubine sup à 225 uM/l Douleurs abdominales
bulles ou iléus
Grades de Glucksberg : basé sur 61 patients

I Peau stade 1 ou 2, sans atteinte foie ou TGI, pas d’atteinte état
performance
II Peau stade 3, ou foie &/ou TGI stade 1, légère atteinte état
performance
III Foie &/ou TGI stade 2 ou 3, diminution marquée de l’état de
performance
IV Peau &/ou Foie &/ou TGI stade 4, diminution extrême de l’état de
performance
Grade IBMTR : basé sur 2881 patients RR de mortalité
A Peau stade 1, sans atteinte Foie ou TGI 0,84

B Peau stade 2 &/ou Foie stade 1-2 &/ou TGI stade 1-2 1,9
C Peau &/ou Foie &/ou TGI stade 3 4,34
D Peau &/ou Foie &/ou TGI stade 4 11,9
Diagnostic:
- Clinique :
- Peau : peut varier d’un érythème léger ad desquamation sévère et
bulles. Souvent prurigineux, touche souvent la paume des mains et
la plante des pieds.
- TGI : peut toucher le TGI supérieur (nausées, vomissements…) ou
inférieur (diarrhées souvent verdâtres, crampes abdominales…)
- Hépatique : tableau habituellement cholestatique.
78
- Spécimen pathologique souhaitable autant que possible, (de l’organe le plus
atteint en général), surtout si GVH hépatique isolée (rare). Indiquer urgent,
possible GVH, sur la requête
Diagnostic différentiel :
- Atteinte cutanée : érythème post-chimio/radiotx, allergie
médicamenteuse, exanthème viral,…
- Atteinte TGI : toxicités résiduelles post-chimio/radiotx, infection (CMV,
HSV, mycoses, bactéries, Clostridium difficile,…)
- Atteinte hépatique : VOD (SOS), toxicité médicamenteuse, infection
(hépatites A/B/C, mycoses, HSV, adénovirus,…)
Prévention :
- Cyclosporine A 1,5 mg/kg IV q 12 heures (total 3 mg/kg IV/jour) à
compter du jour –1, convertir po lorsque patient s’alimente correctement,
continuer pour 2-6 mois, puis sevrage ad 4-12 mois, selon la maladie
(sevrage plus prolongé si maladie moins agressive)
o Tacrolimus tout aussi acceptable
- Méthotrexate 15 mg/m2 IV J +1, puis 10 mg/m2 IV J +3, +6, et +11 pour
les greffes myéloablatives. À omettre si mucosite sévère ou
hépatotoxicité (cf feuille de prescription)
- Mycophénolate mofétil pour 1-2 mois, pour certaines greffes (cordon,
non-myéloablatives)
- ATG pour certaines greffes à intensité réduite
- ATG pour la majorité des greffes non-apparentées (myéloablatives ou pas)
Traitement:
- On continue la CyA (ou tacrolimus) tout au long du traitement de la
GVHa (sauf si toxicité excessive, cf protocole CyA)
- Si Glucksberg IV ou IBMTR D: Méthylprednisolone (Solumédrolmd) 500
mg IV die X 3 jours puis 1 mg/kg IV q 12 heures (total 2 mg/kg/jour)
- Si Glucksberg II-III, ou IBMTR B-C : Méthylprednisolone
(Solumédrolmd) 1 mg/kg IV q 12 heures.
- Si atteinte cutanée isolée peu extensive (Peau stade 1 ou « 2 minime ») :
Crème de stéroïdes souvent suffisant, eg Betaderm 0,1% ou équivalent,
application sur lésions prurigineuses BID.
79
- Si pas de contrôle significatif sur les lésions cutanées après
environ 3-5 jours, Méthylprednisolone (Solumédrolmd) 1 mg/kg
IV q 12h
- Si patient en externe, on peut remplacer le Solumédrolmd par Prednisone 1
mg/kg po BID si pas d’atteinte digestive significative, sinon hospitaliser
pour Solumédrolmd IV (problèmes d’absorption avec GVH digestive)
- Si réponse satisfaisante après 7 jours, diminuer à 1 mg/kg die, ou
convertir à prednisone 1 mg/kg po die.
- Si la réponse se poursuit, après 7 jours supplémentaires à 1 mg/kg, on peut
sevrer comme suit :
- Prednisone 50 mg po die X 7 jours, 40 mg po die X 7 jours, 30 mg
po die X 7 jours, 20 mg po die X 7 jours puis début de sevrage
alterne avec 20 mg/15 mg en jours alternes X 5 jours, 20/10 X 5
jours, 20/5 X 5 jours puis 20 mg po q 2 jours X 1 semaine, puis
diminution de 5 mg/semaine ad 0
- Pas d’avantage à ajouter autre traitement à stéroïdes initialement
- Cependant si peu/pas de réponse après 7 jours, ou si progression après 3
jours, ou si réponse incomplète après 14 jours, on doit ajouter une 2ième
ligne de traitement :
- Mycophénolate mofétil 15 mg/kg po BID (1 g po BID en
général)
- Si pas de réponse, pronostic sombre. Reprise de
méthylprednisolone à dose élevée ou ajout ATG peut être
envisagé mais peu de chance d’être efficace. De même, on
peut considérer de modifier CyA pour tacrolimus (perfusion
IV continue à 0,03-0,05 mg/kg jour ou dose idem en bolus IV
q12h)
- On peut aussi envisager:
o Ruxolitinib 5-10 mg po BID
o Pentostatin 1,5 mg/m2 IV die X 3 jours
o Éthanercept 0,4 mg/kg SC (max 25 mg) 2 x/semaine X
8 semaines
o Basiliximab 20 mg IV J 1 et J 4
o Photophorèse extra-corporelle.
o Rituximab 375 mg/m2 IV q 1 semaine X 4
- Si atteinte TGI significative : repos du tube digestif (i.e. NPO, HAIV),
surtout si diarrhées > 500 ml/J, analgésiques, et anti-diarrhéiques
(lopéramide, codéine SC, octréotide) si infection éliminée.
o Envisager stéroïdes topiques précocement (budesonide
(EntocortTM) 9 mg po die)
80
- Si GVHa grade 3 ou 4 avec atteinte digestive sévère:
o Considérer fortement surveillance active et traitement préemptif
pour aspergillose, ou encore prophylaxie posaconazole 300 mg po
BID J 1 puis die
Références :
1- Hings IM, Transplantation 1993;56(3) :577-580, étude phase III sevrage rapide
vs lent des stéroides pour Rx GVHa
2- Van Lint MT, Blood 1998;92(7) :2288-2293, étude phase III, Solumédrol haute
dose vs standard pour Rx initial de la GVHa
3- Ratanatharathorn V, Blood 1998;92(7) :2303-2314, étude phase III tacrolimus-
Mtx vs CyA-Mtx chez allo apparentées
4- Nash RA, ASH 1997, p561a, abst 2499, étude phase III tacrolimus-Mtx vs CyA-
Mtx chez allo non-apparentées
5- Storb R, NEJM 1986;314(12) :729-735, étude phase III Cya-Mtx vs Cya chez
allo apparentées
6- Ruutu T, BMT 1997;19 :759-764, « sondage » EBMT prévention et tx de GVHa
7- Przepiorka D, Blood 2000;95(1) :83-89, daclizumab pour GVHa réfractaire aux
stéroides
8- Lazarus HM, BMT 1997;19 :577-600, revue GVHa
9- Kamble R, Biol Blood Marrow Transplant 2006;12(11):1201-1202. Rituximab
pour les GVHa réfractaires.
10- Bolanos-Meade J, JCO 2005;23(12):2661-2668. Pentostatin pour les GVHa
réfractaires.
11- Hockenbery DM, Blood 2007 ;109(10) :4557. A randomized, placebo-
controlled trial of oral beclomethasone dipropionate as a prednisone-sparing
therapy for gastrointestinal graft-versus-host disease.
12- Alousi AM, Blood 2009;114(3):511-517. Étude randomisée phase 2 entre
cellcept, etanercept, pentostatin, et denileukin, avec stéroides, pour traitement de la
GVH aiguë.
13- Levine JE, Bllo 2008;111(4):2470-2475. Étanercept et GVHa
14- Schmidt-Hieber M, Br J Haematol 2005;130(4):568-574. Basiliximab pour
GVHa réfractaire
15- Appelbaum FR, Forman SJ, Negrin SJ, et Blume KG. Thomas’ Hematopoietic
cell transplantaion 4ième édition 2009, Blackwell Publishing, pp 1287-1303.
Manifestations et traitements de la GVH aiguë.
16- Bolaños-Meade J, Blood. 2014;124(22):3221-3227. Phase 3 clinical trial of
81
steroids/mycophenolate mofetil vs steroids/placebo as therapy for acute GVHD:
BMT CTN 0802.
17- Zeiser R, Leukemia 2015;29(10):2062-2068. Ruxolitinib dans traitement
GVHa et GVHc réfractaire aux stéroïdes
82
La maladie du greffon contre l’hôte chronique (GVHc):
Types de présentation :
- De novo (pas de GVHa avant) : meilleur pronostic
- Quiescent (GVHa avant mais résolue) : pronostic intermédiaire
- Progressif (immédiatement suivant GVHa non-résolue) : pronostic
moins bon
Épidémiologie :
- 30-45% incidence
- Facteurs de risque :
- GVHa avant
- Âge : 20-35% chez < 20 ans, 50-80% chez > 40 ans
- Disparité HLA
- Femme donneuse chez patient mâle
Clinique :
- Très variable, ressemble souvent à maladie auto-immune
- Vieille classification : +/- claire
- Limitée : atteinte cutanée isolée &/ou dysfonction
hépatique
- Extensive : atteinte cutanée extensive ou encore atteinte
cutanée isolée +/- dysfonction hépatique mais avec
hépatite chronique agressive ou atteinte oculaire ou
muqueuse orale, ou autre(s) organe(s) touché(s)
- Nouvelle classification consensus NIH :
- Type de GVH :
- GVHc classique (pas d’évidence de GVHa
surajoutée)
- GVH « overlap syndrome » : GVHc et GVHa
ensemble
- Sévérité de la GVHc : voir formulaire GVHc et annexe 1
- Léger : 1 ou 2 organe(s) touché(s) avec un score
maximal de 1 dans chacun de ceux-ci (sauf a/n
pulmonaire où score de 1=modéré).
- Modéré : au moins un organe avec un score de 2 (sauf
a/n pulmonaire où score de 1=modéré) ou 3 organes et
plus avec un score de 1.
83
- Sévère : au moins un organe avec un score de 3 (ou a/n
pulmonaire avec un score de 2-3)
- Organes suivants peuvent être touchés :
- Peau (80%, très variable, dépigmentation, papules
lichénoides, fibrose sous-cutanée ou dermique, alopécie,
« contracture »)
- Foie (75%, surtout cholestatique)
- Bouche (70%, lichen plan, ulcération, atrophie,
xérostomie)
- Yeux (50%, xérophtalmie, kérato-conjonctivite)
- Poumons (11%, bronchiolite oblitérante surtout)
- Oesophage (6%, stricture oesophagienne)
- Intestin grêle (16%, diarrhée)
- Muscles et tendons (11%, myosite, tendinite, fasciite)
- Autres (vaginite atrophique, sinusite chronique, anorexie,
éosinophilie, thrombocytopénie, lymphopénie,
asplénisme fonctionel)
Diagnostic :
- Surtout clinique
- Requiert pour le diagnostic :
- Un critère diagnostic ou
- Un critère distinctif confirmé par biopsie/imagerie/autres
tests et exclusion des autres diagnostics possibles
- Biopsie (peau, foie, glandes salivaires mineures..) ou test
de Schirmer (anormal si < 5mm) parfois nécessaire
- Parfois un dx d’exclusion : éliminer surcharge en fer, hypoT4,
insuff surrénalienne, infections, toxicités médicamenteuses, et
autres.
- Début en moyenne 135 jours post greffe non-apparentée et 200
jours post-greffe apparentée
- Critères diagnostic (pas besoin de biopsie ou autre)
- Peau : poikilodermie, sclérose, lichen plan, morphée
- Bouche : lichen plan
- GI : sténose oesophagienne
- Poumons : BO (diagnostic avec TFR surtout, plus
rarement avec biopsie )
- Articulaire/musculaire : contracture articulaire, fasciite
- Génital : lichen plan, sténose vaginale, phimosis
84
Prévention :
- Prévenir la GVHa
- Traiter la GVHa
- Prolonger la durée des immunosuppresseurs (mais augmente
parfois le risque de rechute)
Indications de traitement :
- Avec l’ancienne classification :
- GVHc limitée : observation ou Rx topique (eg rince-
bouche stéroïdes)
- GVHc extensive : pas de résolution spontanée, mauvais
pronostic si pas de traitement ou si traitement tardif
- Avec la nouvelle classification consensus NIH (voir clinique)
- Léger : observation ou Rx topique
- Cependant traitements systémiques si critères de
sévérité : thrombopénie, hyperbilirubinémie, début
sous stéroïdes.
- Modéré et sévère : traitement systémique
- i.e. 3 organes ou plus de touchés, ou un seul organe
avec score de 2, ou atteinte pulmonaire peu importe le
score
Traitements :
- Faible risque : si pas de thrombopénie (> 100 000) et
évolution indolente :
- Prednisone 1 mg/kg po die X 1 mois puis 1 mg/kg po q 2
jours X 1 mois puis sevrage selon évolution
- Haut risque : si plaquettes < 100 000 ou si maladie
agressive : thérapie alterne (protocole de Seattle)
- Semaines 1 et 2 :
- CyA 3 mg/kg po bid (6 mg/kg/jour) et prednisone
po 1 mg/kg die
- Semaine 3 :
po 1 mg/kg die en alternance avec 0,5 mg/kg q 2
jours
85
- Semaine 4 :
jours
- Semaine 5 :
jours
- Semaine 6 :
jours
- Semaine 7 :
po 1 mg/kg q 2 jours
- Le tout pour 9 mois à partir du début (à moins de
progression).
- Si évolution favorable : sevrage graduel de la prednisone
initialement puis sevrage de la CyA par la suite
- Réponse avec ce traitement: 100% des GVHc de novo,
70% des GVHc quiescentes, et 25% des GVHc
progressives
- Si réfractaire à thérapie alterne : pronostic mauvais
- 2ième ligne :
- Ajout MMF 15 mg/kg po bid (habituellement 1 g po bid)
- Modification CyA pour tacrolimus 2-3 mg po bid (puis
ajuster pour viser un creux à 5-10 mg/ml)
- 3 ième ligne :
- Ruxolitinib 5-10 mg po BID
- Ibrutinib 420 mg po die
- Rituximab 375 mg/m2 IV q 1 semaine X 4
- Photochimiothérapie extracorporelle, PUVA, TLI 100 cGy,
Thalidomide, Pénicillamine, everolimus,
hydroxychloroquine, imatinib, etanercept, ATG, IL-2,
cellules souches mésenchymales,…
- Pentostatin 4 mg/m2 IV q 2 semaines X 12 doses, puis
continuer selon réponse
86
- Traitements autres
- Prophylaxie anti-Pneumocystis et anti-VZV aussi longtemps
que GVHc est active
- Gouttes ophtalmiques, bouchons naso-lacrimaux, CyA
topique, lentilles protectrices
- Stéroïdes et immunosuppresseurs topiques a/n buccal ou
vaginal (pimecrolimus (ElidelTM) a/n buccal)
- Sialagogue : Cevimeline (EvoxacTM) 30 mg po TID ou
pilocarpine (SalagenTM) 5 mg po QID
- Exercises d’étirement, physiothérapie, surtout si
sclérodermie
- Calcium, vit D, et bisphosphonates si stéroïdes prolongés (>
1 mois)
- Urso 250 mg po bid-tid (pour diminuer la cholestase dans
les cas de GVHc hépatiques significatives)
-Annexe 1 : critères GVHc consensus NIH
1-Classe fonctionnelle :
-Score 0 : KPS 100
-Score 1 : KPS 80-90
-Score 2 : KPS 60-70
-Score 3 : KPS 50 et moins
2-Peau :
-Score 0 : pas de symptôme
-Score 1 : moins de 18% d’atteinte (BSA) et pas de sclérose
-Score 2 : 19-50% atteinte (BSA) ou sclérose superficielle (capable de pincer
la peau)
-Score 3 : plus de 50% (BSA) ou sclérose profonde (incapable de pincer la
peau) ou ulcération ou prurit sévère
3-Bouche :
-Score 1 : symptômes légers qui ne limitent pas l’apport oral
-Score 2 : symptômes modérés avec évidence de maladie à l’examen et
limitation partielle de l’apport oral
-Score 3 : symptômes sévères avec évidence de maladie à l’examen et
limitation majeure de l’apport oral
87
4-Yeux :
-Score 1 : xérophtalmie légère n’affectant pas les activités quotidiennes
(gouttes 3 fois ou moins par jour) ou signes asymptomatiques de
kératoconjonctivite sèche
-Score 2 : xérophtalmie modérée affectant partiellement les activités
quotidiennes (gouttes plus de 3 fois par jour) sans changements de vision
-Score 3 : xérophtalmie sévère affectant de façon significative les activités
quotidiennes (besoin d’équipement local (eg patch) pour la douleur) ou
kératoconjonctivite sèche occasionnant une perte de vision ou incapable de
travailler en raison des symptômes oculaires
5-Tractus G-I :
-Score 1 : anorexie, nausée, vomissement, dysphagie, douleur abdominale, ou
diarrhée, le tout sans perte de poids significative (< 5%)
-Score 2 : les mêmes symptômes avec une perte de poids modérée (5-15%)
-Score 3 : les mêmes symptômes avec une perte de poids importante (plus de
15%) nécessitant un support nutritionnel, ou un patient nécessitant une
dilatation oesophagienne
6-Foie :
-Score 0 : TFH normaux
-Score 1 : bilirubine, AST, ALT, phosph alc < 2 X LSN
-Score 2 : bilirubine > 54 umol/L, ou AST, ALT, phosph alc 2-5 X LSN
-Score 3 : bilirubine, AST, ALT, phosph alc > 5 X LSN
7-Poumons :
-Score 0 : pas de symptôme et VEMS > 80% ou LFS 2
-Score 1 : dyspnée à l’effort modéré ou VEMS 60-79% ou LFS 3-5
-Score 2 : dyspnée à l’effort léger ou VEMS 40-59% ou LFS 6-9
-Score 3 : dyspnée au repos, ou nécessitant 02, ou VEMS < 40% ou LFS
10-12
* LFS = VEMS (sur 6) et DLCO (ajusté pour anémie pas pour volume
pulmonaire) (sur 6) (>80%=1, 70-79%=2, 60-69%=3, 50-59%=4, 40-49%=5,
<40%=6)
8-Articulations et fascia :
-Score 1 : légère rigidité des membres, légère diminution du ROM (range of
motion), le tout n’affectant pas les activités de la vie courante.
88
-Score 2 : rigidité modérée des membres, ou diminution modérée du ROM
(range of motion), ou contracture des articulations, le tout affectant les
activités de la vie courante.
-Score 3 : contracture avec diminution du ROM (range of motion), le tout
affectant les activités de la vie courante.
9-Génital :
-Score 1 : symptomatique avec des signes légers à l’examen clinique mais pas
de dyspareunie et inconfort au plus minime lors de l’examen gynécologique
-Score 2 : symptomatique avec des signes modérés à l’examen clinique et
dyspareunie légère et/ou inconfort lors de l’examen gynécologique
-Score 3 : symptomatique avec de signes sévères à l’examen clinique
(stricture, ulcérations, agglutinations des lèvres) et dyspareunie sévère et/ou
impossibilité d’insérer le spéculum
10-Autres (attribuables à GVH chronique): score 0 (nil), 1 (léger), 2 (modéré), ou 3

(sévère)
-Sténose oesophagienne
-Épanchement péricardique
-Épanchement pleural
-Ascites/sérosites
-Syndrome néphrotique
-Polyneuropathie
-Myasthénie grave
-Cardiomyopathie
-Éosinophilie > 500
-Polymyosite
-Troubles de conduction cardiaque
-Atteinte des artères coronaires
-Plaquettes < 100 000
Références :
1-Sullivan KM, Blood 1988;72(2) :555-561. Protocole « Seattle » (thérapie

alterne).
2-Mookerjee B, BMT 1999;24 :517-520. Tacrolimus et MMF pour GVHc
réfractaire.
3-Gaziev D, BMT 2000;25 :689-696. Revue traitement GVHc
89
4-Vogelsang GB, NEJM 1992;326 :1055-1058. Thalidomide chez GVHc
réfractaire.
5-Ratonathorathorn V, BMT 2001;28:121-129. Revue traitement GVHc
6-Child FJ, BMT 1999;21:881-887. Photophorèse extracorporelle pour
GVHc réfractaire.
7-Appelbaum FR, Forman SJ, Negrin SJ, et Blume KG. Thomas’
Hematopoietic cell transplantaion 4ième édition 2009, Blackwell Publishing,
pp 1304-1324. Manifestations et traitements de la GVH chronique.
8-Socie G, Transplantation 1990;49:657-658. TLI pour GVHc réfractaire.
9-Flowers MED, Blood 2003;102(6) :2312. Revue traitement GVHc
10-Filipovich AH, BBMT 2005;11:956. Critères NIH nouvelle classification
GVHc
11-Zaja F, BMT 2007;40(3):273-277. Rituxan chez GVHc réfractaire.
12-Cutler C, Blood 2006;108(2) :756-762. Rituxan chez GVHc réfractaire.
13-Jacobsohn DA, JCO 2007;25(27) :4255-4261. Pentostatin chez GVHc
réfractaire.
14- Martin PJ, Blood 2009;113(21):5074-5082. Étude négative pour l’ajout
d’emblée du cellcept pour le traitement initial des GVH chroniques.
15- Wolff D, BBMT 2011;17(1):1-17. Conférence consensus sur la 2ième
ligne du traitement de la GVH chronique.
16- Flowers MED, Blood 2015;125(4) :606-615. How we treat chronic graft
versus host disease.
17- Zeiser R, Leukemia 2015;29(10):2062-2068. Ruxolitinib pour GVHa et
GVHc réfractaire aux stéroïdes
18- Miklos D, ASH 2016;LBA-3. Ibrutinib pour GVHc réfractaire aux
stéroïdes
90
Indications de greffe selon la maladie
1- Leucémie myéloide chronique :
-Indications greffe chez patients éligibles à alloGMO :

-Pas de réponse optimale à ITK, surtout mais pas obligatoirement
après utilisation ITK 2ième génération.
-Mutation T315I
-Phase accélérée ou PC-2 après phase accélérée/blastique
-Évolution clonale par cytogénétique médullaire
-Si alloGMO :
-Greffe allogénique myéloablative ad 55 ans sans co-morbidités
significatives.
-Greffe non-myéloablative ou à intensité réduite ad 65-70 ans.
-Si patient candidat à greffe, on préfère en général cette
approche plutôt que traitement médical de 2ième ligne (mais âge,
type de donneur, etc. à considérer)
-Régimes de conditionnement :
-Greffe allogénique myéloablative: BuCy « court », on ajoute
ATG si non-apparentée.
-Greffe allogénique à intensité réduite (RIC): Flu-Bu-ATG
-Greffe allogénique non-myéloablative (NMA): Flu-TBI
2- Leucémie aiguë non-lymphoblastique
-Réfractaire : Pas de GMO. Essai clinique.

-RC-1 :Greffe allogénique à considérer pour tous les patients en première
RC, sauf pour ceux avec cytogénétique favorable, ie t(15 ;17), t(8,21)
(KIT wt), inv 16 (KIT wt) et les patients avec caryotypes normaux et
doubles mutations CEBPA ou mutation NPM1 isolée.
-De plus, on considère en général greffe chez patients avec caryotype
normal et mutation FLT-3 ITD et ceux avec hyler-leucocytose (surtout au
delà de 50 000 mais donnée continue)
-RC-2 (ou subséquente) ou rechute précoce indolente : alloGMO pour
tous.
91
-Pour les patients jusqu’à 55 ans et sans co-morbidités significatives :
greffe allogénique myéloablative
-Pour les autres (jusqu’à 70 ans): greffe non-myéloablative ou à intensité
réduite (RIC)
-Régimes de conditionnement:
ATG si non-apparentée. ATG plus controversé pour alloGMO
myéloablative apparentée.
3- Leucémie aiguë lymphoblastique.
-Réfractaire : pas de GMO. Essai clinique.

-RC-1: greffe allogénique à considérer chez patients avec
-Anomalies cytogénétiques (telles t(4 ;11), t(1 ;19) ou t(9;22) (Bcr-
Abl +))
-Hyperleucocytose (>50,000 pour LLA-B ou >100,000 pour LLA-
T)
-> 4 semaines pour atteinte de la RC
-LLA pro-B (CD19, CD79a et CD22 positif; CD10 négatif)
-RC # 2 ou subséquente : greffe allogénique pour tous
-Pour les patients jusqu’à 55 ans et sans co-morbidités significatives :

greffe allogénique myéloablative
-Pour les autres (jusqu’à 70 ans): greffe non-myéloablative ou à intensité
réduite (RIC)
-Régime de conditionnement:
-Greffe allogénique myéloablative: Cy-TBI, on ajoute
-Greffe allogénique à intensité réduite (RIC): Flu-Mel-ATG
4- Aplasie médullaire sévère:
-Moins de 30 ans et donneur compatible: GMO allogénique d’emblée,

surtout si donneur 10/10
92
-Plus de 30 ans et donneur compatible: GMO allogénique si échec à 1-2
tentatives de ALG-CyA-MP.
-Régime de conditionnement: Cyclo-ATG

5- Myélome multiple :
-Première ligne :
-70 ans et moins: autoGMO idéalement (mais non-
exclusivement) si chimio-sensible.
-On recommande en général greffe tandem si moins que VGPR
3 mois après autoGMO #1, ou si génétique défavorable (voir
chapitre MM)
-Greffe allogénique non-myéloablative non-utilisée en première
ligne en dehors d’un protocole de recherche.
-Récidive :
-2ième greffe autologue à envisager si durée de rémission > 2 ans
post auto-GMO #1 si pas d'entretien. Si entretien, certains
considèrent 3 ans (mais controversé car pas de donnée)
-Greffe allogénique non-myéloablative peu/pas utilisée en
récidive en dehors d’un protocole de recherche.
-AutoGMO: Melphalan 200 mg/m2 (selon fonction rénale)
6- Myélodysplasie:
-La présence d’anomalie moléculaire telle une t(15 :17), t(8 :21) ou une
inversion 16 doit être considérée comme une leucémie aiguë peu
importe le décompte blastique et traitée comme une leucémie. (cf
chapitre leucémie)
-Critères pour considérer alloGMO :

-Si IPSS-R (cf myélodysplasie) de haut risque ( > 4,5 - 6) ou de
très haut risque ( > 6)
-AR ou ARS, et plaquettes < 20 000 ou ANC < 0.5 ou besoins
transfusionnels fréquents
-AREB-II
-Sélection du régime de conditionnement : controversé mais en général

pour les patients « jeunes » (< 55 ans) avec maladie plus agressive, et en
l’absence de co-morbidités, on considère davantage une alloGMO
93
myéloablative. Pour les autres, on opte pour une alloGMO RIC vs NMA
mais les risques de rechute sont supérieurs.
7- LNH grade intermédiaire
-AutoGMO en première rechute si chimio-sensible. Ne pas oublier

radio tx complémentaire 6-8 semaines post greffe si masse > 5 cm au
moment de la rechute.
-AlloGMO à intensité réduite (RIC) ou non-myéloablative (NMA) si
rechute post-autogreffe chimio-sensible à considérer chez patient avec
donneur et bonne classe fonctionnelle.
-Régime de conditionnement :
-AutoGMO: 1er choix: Melphalan-Étoposide. Sinon BEAC,
BEAM, ou LACE.
8- LNH de bas grade
-AlloGMO à considérer chez patients jeunes présentant maladie

récidivante, évolutive, multi-traités, et chimio-sensible avec une bonne
classe fonctionnelle et un donneur compatible
-Greffe allogénique myéloablative versus RIC ou NMA controversé.
Cas par cas selon âge, co-morbidités, …
-Greffe allogénique myéloablative: Cy-TBI, +/- ATG si non-
apparentée.
94
9- LNH du manteau :
-AutoGMO purgée in vivo en première intention (MCL-2) si stades

II-IV et 65 ans et moins (voir chapitre LNH manteau)
-Régime de conditionnement : 1er choix: Melphalan-Étoposide; 2ième

choix: BEAC
10- LNH lymphoblastique ou Burkitt
-AlloGMO myéloablative jusqu’à 55-60 ans en RC-2
-Régime de conditionnement: Cy-TBI, +/- ATG si non-apparentée.
11- Leucémie lymphoide chronique
-Idem à LNH de bas grade.
12- Lymphome de Hodgkin :
-AutoGMO en première rechute idéalement si chimio-sensible.

Cependant si rechute post-radiothérapie seulement, pas d’autoGMO
d’emblée pour tous (situation assez rare)
-Brentuximab 1,8 mg/kg IV q 3 sem x 16 à considérer post
AGMO si maladie primairement réfractaire, ou durée rémission
< 1 an post fin chimio initiale, ou si maladie extra-gg au
moment de la rechute
-AlloGMO RIC ou NMA à considérer si rechute post-autogreffe
chimio-sensible chez patient jeune avec donneur compatible et bonne
classe fonctionnelle.
-AutoGMO: 1er choix: Melphalan-Étoposide. Sinon BEAC,
BEAM, ou LACE.
95
13- Tumeurs germinales :
-AutoGMO tandem « coup sur coup » en première rechute, ou si échec à

atteindre RC (controversé). Surtout utilisé pour les néoplasies non-
séminomateuses (voir chapitre néoplasie testicule)
-Régime de conditionnement: Carboplatin-Étoposide pour GMO #1 et

#2
14- Amyloïdose primaire
-AutoGMO peut être considérée en première ligne chez les patients

suivants: moins de 70 ans, clairance de la créatinine > 30 ml/min,
cTnT < 60 ng/L, TAS >= 90 mm Hg, ECOG 0-2, NYHA I-II, pas plus
de 2 organes atteints de façon significative, facteur X > 25%
15- Régime de conditionnement : Melphalan 200 mg/m2
15- Sarcome de Ewing
-AutoGMO peut être considérée chez les patients en 1ère rechute

chimio-sensible métastatique (controversé)
-Régime de conditionnement : Bu-Mel.
Références :
1- Blume KG, Forman SJ, et Appelbaum FR. Thomas’ Hematopoietic

cell transplantation, 3rd edition 2004, Blackwell Publishing,
2- Up to date 2020
3- Slavin S, Blood 1998;91(3) :756-763. GMO non-myéloablative.
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amyloidose primaire
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7- Attal M, NEJM 1996;335:91-97.
Première étude randomisée autoGMO pour myélome multiple
96
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grade.
9- Hansen JA, NEJM 1998;338 :962-968. LMC, greffe allo non-
apparentée
10- Weisdorf DJ, Blood 2002;99(6) :1971-1977. LMC, greffe allo non
apparentée vs apparentée
11- Philip T, Proc ASCO 1995;14 :390. Étude PARMA, AutoGMO vs
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12- Attal M, Blood 2002;100 :5a. AutoGMO tandem pour myélome
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chimio vs autoGMO vs alloGMO.
14- Apperley et al, The EBMT Handbook 2000 revised edition, pp56-67
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Consensus canadien sur la prise en charge de la LMC.
16- Bruno B, NEJM 2007;356(11) :1110-1120. AutoGMO X 2 vs
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myélome multiple
17- Einhorn LH, NEJM 2007;357(4) :340-348. Étude GMO chez
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18- Jaccard A, NEJM 2007;357(11) :1083-1093. Étude randomisée
GMO vs chimio chez les patients avec amyloidose AL.
19- Geisler CH, Blood 2008;112(7):2687-2693. Protocole MCL-2 pour
lymphome du manteau, groupe Nordic.
20- Cutler CS, Blood 2004;104(2):579-585. SMD, IPSS, et alloGMO.
21- Baccarani M, JCO 2009;27(35):6041-6051. Guide de pratique
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22- Schlenk RF, NEJM 2008;358(18):1909-1918. CEPBA, NMP1, FLT-3,
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23-Gertz MA, BMT 2013;48(4) :557-561. Critères sélection AGMO pour
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24-Kröger N, NEJM 2016;374(1):43-53. ATG ou pas chez alloGMO
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alloGMO non-apparentées.
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27- Moskowitz CH, Lancet 2015;385(9980):1843-1862. AETHERA,
entretien Brentuximab post AGMO pour Hodgkin
97
Maladie véno-occlusive du foie (VOD) (Syndrome obstructif des
sinusoïdes hépatiques):
Incidence: 10-60% selon les séries (moyenne 14%)

Survient entre les jours -3 et 20 dans la majorité des cas
- Critères diagnostiques:
- Critères de Seattle : 2 critères ou plus, avant jour 20
o Hépatomégalie ou douleur QSD
o Gain de poids soudain de 2 % ou plus par rapport au poids
de base
o Ictère (bilirubine supérieure à 34,2 umol/L)
- Critères Baltimore : bili > 34,2 umol/L + 2 critères ou plus, avant jour
21 :
o Hépatomégalie
o Ascite
o Gain de poids de 5 % ou plus par rapport au poids de base
- Critères EBMT :
o VOD/SOS classique: jour 21 et moins, bili > 34,2 umol/L + 2
critères suivants ou plus:
o Hépatomégalie douloureuse
o Ascite
o VOD/SOS à départ tardif: après le jour 21
- Critères VOD/SOS classique mais après jour 21 OU
- VOD/SOS prouvée à la biopsie OU
- 2 critères suivants ou plus:
o Ascite
o Hépatomégalie douloureuse
▪ AVEC évidences de VOD/SOS à l’échographie/
doppler
- Autres facteurs pouvant aider le diagnostic

- Echo-doppler : flot sanguin portal inversé (survient tardivement
cependant)
- État réfractaire aux transfusions de plaquettes souvent rencontré
- À noter :
98
- Biopsie n’est nécessaire que lorsque l’on soupçonne une autre
cause (e.g. GVH aiguë)
- Plus la VOD débute tôt (avant le jour 10), plus elle risque d’être
sévère
- C’est en général un diagnostic d’exclusion : éliminer Cholangitis
lenta, infiltration hépatique avec champignon ou néoplasie,
insuffisance ventriculaire droite, processus intra-abdominal
(pancréatite, cholécystite, péritonite…), hépatopathie
cholestatique (cholestase secondaire à la CyA, GVH aiguë)
- Sévérité : jugée selon la nécessité de traiter

- Légère : rencontre les critères, mais pas besoin de traitement, décès 3 %
- Modérée : la VOD s’est résolue mais a nécessité une thérapeutique,
décès 20 %
- Sévère : ceux qui décèdent de VOD ou chez qui il n’y a pas résolution
au jour 100, décès 98%
- Facteurs de risque :
- Régime de conditionnement à haute dose (TBI> 13 Gy; BuCy, surtout
avec Busulfan oral, )
- Hépatopathie (AST/ALT élevées, cirrhose, surcharge en fer, …) avant le
début du régime de conditionnement
- Infection ou fièvre avant le début du régime de conditionnement
- Radiothérapie sur le foie dans le passé
- 2ième greffe myéloablative
- Prévention : Controversé. Les études randomisées dans ce contexte ont

démontrées diminution VOD/SOS mais pas de changement dans la survie.
- Indications : pas d’indication claire, à discuter cas par cas
- Pour les patients à haut risque de VOD, on considère souvent greffe
avec régime à intensité réduite (RIC) ou non myéloablative (NMA)
- Sinon :
- Considérer Ursodiol 250 mg po TID si risque élevé (+/- héparine
en perfusion continue à 100 U/kg/jour, du début du régime de
conditionnement, ad jour + 30 ou congé (héparine controversée ))
- Traitement :
- Support surtout :
- Limiter apport hydrique à 500 ml/jour
- Diurétiques
99
- Éviter « dopamine à dose rénale »
- Éviter les médicaments hépato-toxiques et néphro-toxiques, ne
pas donner méthotrexate, surveillance de près de la
cyclosporinémie
- Défibrotide :
- À considérer après discussion avec un greffeur : diagnostic de
VOD et marqueurs de VOD sévère ( cf. nomogramme JCO 1993,
1729-1736, référence # 2)
- Ictère clinique avant le jour 5
- Bilirubine très élevée (>170 umol/L avant le jour 10 ou
>340 umol/L avant le jour 20)
- Gain de poids > 5% avant le jour 10 ou > 10% avant le jour
20
- Semble plus efficace et moins toxique que rt-PA mais peu
d’études
- Dose : 10 mg/kg/jour IV sur 2 heures q 6 heures (2,5 mg/kg/dose)
pour 48 heures puis augmentation à 20 mg/kg/jour, puis
augmentation de 10 mg/kg/jour q 24-48 heures selon tolérance ad
maximum de 60 mg/kg/jour, à administrer pour 14-21 jours au
total selon évolution (en général 21 jours)
- rt-PA : très peu utilisé
- Mêmes « indications » que défibrotide
- À envisager si échec à défibrotide
- Dose : 20 mg sur 4 heures die pour 4 jours, avec héparine 1000 U
bolus initialement puis 150 U/kg/jour en perfusion continue, viser
TCA à la limite supérieure de la normale.
- NE PAS ADMINISTRER SI IMPOSSIBILITÉ DE GARDER LE
DÉCOMPTE PLAQUETTAIRE > 20 000
- Utilité possiblement nulle si insuffisance respiratoire ou rénale
- Autres :
- N-acetylcystéine : case reports (3/3 succès)
- TIPS (transjugular intrahepatic portosystemic shunt) : case
reports (5/10 réponses)
- Greffe de foie
Références :
1- Carreras E, Blood 1998;92(10):3599-3604, étude EBMT incidence et pronostic

VOD
2- Bearman SI, JCO 1993;11(9):1729-1736, modèle pronostic VOD
100
3- Attal M, Blood 1992;79(11) :2834-2840, étude phase III prévention VOD avec
héparine vs nil
4- Essel JH, Ann Intern Med 1998;128(12 pt 1):975-981. Étude Urso vs nil pour
prévention VOD.
5- Richardson PG, Blood 1998;92(3):737-744, Défibrotide pour VOD sévère
6- Ringden O, BMT 2000;25:993-996, N-Acétyl Cystéine pour traitement VOD
7- Bearman SI, Blood 1997;89(5):1501-1506, Seattle, rtPA pour VOD sévère
8- Ruutu T, Blood 2002;100 :1977-1982. Étude Urso vs nil pour prévention VOD.
9- Richardson PG, Blood 2002;100 :433-4343. Défibrotide pour VOD sévère
10- Tay J, BBMT 2007;13 :206-217. Méta-analyse urso en prévention VOD
11- Appelbaum FR, Forman SJ, Negrin SJ, et Blume KG. Thomas’ Hematopoietic
cell transplantaion 4ième édition 2009, Blackwell Publishing, pp 1437-1441.
12- Imran H, BMT 2006;37(7) :677-686. Méta-analyse prévention VOD avec
héparines.
13- Mohty M, Bone Marrow Transplant 2016;51(7):906-912. Nouveaux critères
SOS/VOD de l’EBMT
101
Hépatome :
-Le traitement idéal est la résection chirurgicale lorsque techniquement

possible. Le foie résiduel doit être suffisant en quantité/qualité.
-Sinon, une transplantation peut être envisagée pour les patients ayant une
tumeur de 5 cm ou moins ou 3 tumeurs ou moins de 3 cm ou moins. La
radiofréquence peut être utilisée en attendant la transplantation.
-Lorsque ces 2 options ne sont pas possibles et que le patient a une maladie
limitée au foie, il peut être éligible à un traitement par chimio-embolisation.
-Contre-indications à la chimio-embolisation :
-Cirrhose Child-Pugh C
-Métastases extra hépatiques
-Thrombose de la veine porte
-Obstruction biliaire
-Artériosclérose rendant l’accès impossible
-Chimio-embolisation à base de doxorubicine

-IRM de contrôle 4-6 semaines plus tard
-Faire de 1 à 5 chimio-embolisations selon réponse et tolérance
-Maladie métastatique :
-Pas de chimiothérapie très active
-Premier choix :
-Sorafenib 400 mg po BID si classe fonctionnelle adéquate
(ECOG 0-2). Si cirrhose, doit être Child-Pugh A ou B
-Lenvatinib (12 mg po die si poids ≥60 kg ou 8 po die si poids
<60 kg) (étude de non infériorité)
-Deuxième ligne : Regorafenib 160 mg po die 21/28 jours
-Immunothérapie (anti-PDL1) peut être considérée dans certain cas
particulier
-Octréotide peut parfois être bénéfique
102
Références :
1- Lo CM, Hepatology 2002;35:1164-71: Étude randomisée sur la chimio-

embolisation dans les hépatomes non-réséquables
2- Llovet JM, Lancet 2002;359:1734-9 : Étude randomisée chimio-
embolisation versus traitement de support pour les hépatomes non-
réséquables
3- Kouroumalis E, Gut 1998;42:442-7: Étude randomisée avec octréotide
pour le traitement des hépatomes (étude positive).
4- Yuen MF, Hepatology 2002;36:687-91 : Étude randomisée à double-insu
entre octréotide à longue action vs placebo (étude négative)
5- Llovet J, NEJM 2008;359(4) :378-390. Étude SHARP : Sorafénib vs
placébo pour les hépatomes avancés.
6- Zhu Ax, Lancet Oncol 2018;19(7):940-952. Keynote-224 avec
pembrolizumab pour hépatome récidivant.
7- El-Khoueiry AB, Lancet 2017;389(10088):2492-2502. CheckMate-040,
Nivolumab chez hépatome récidivant.
8- Bruix J, Lancet. 2017;389(10064):56-66. Regorafenib chez hépatome
récidivant.
9-Kudo M, Lancet. 2018;391(10126):1163-1173. Lenvatinib versus
sorafenib chez hématome de novo.
103
Lymphome de Hodgkin (LH) :
Considérations générales en lien avec le traitement :
- Traitement controversé avec plusieurs possibilités acceptables
- Taux de réussite élevé, donc on cherche de plus en plus à réduire les
toxicités à court et à long terme (néoplasies secondaires,
cardiopathie, hypothyroïdie, pneumopathie, etc.)
- Considérer préservation de fertilité chez patients en âge de procréer
- Conseiller cessation tabagique (risque de toxicité pulmonaire
synergique avec RT et bléomycine)
- Idéalement limiter doxorubicine à 300 mg/m2 si RT prévue au
niveau du médiastin
- Régime BEACOPP escaladé est contre-indiqué chez patients > 65
ans
- Traitement adapté selon réponse au TEP intérimaire, mais important
de suivre la méthode employée dans les études en question avant
d’intensifier/dé-escalader un traitement
LH classique stades limités (stades I et II) :

- La combinaison de CT et RT semble supérieure à CT seule en
termes de contrôle de la maladie, mais bénéfice de RT à soupeser
avec risque de toxicité à court et long terme (surtout chez femmes <
30 ans avec risque accru de cancer du sein secondaire)
- Stratification en risque favorable ou défavorable selon absence ou
présence (1 seul facteur de risque suffit) de facteurs pronostiques
défavorables (critères du GHSG privilégiés au CHU de Québec,
mais noter que ces critères varient selon les groupes d’étude) :
- Masse médiastinale > 1/3 du diamètre thoracique
transverse maximal (masse médiastinale bulky)
- Atteinte de 3 sites ganglionnaires et plus
- Vitesse de sédimentation > 50 mm/h sans symptômes B
ou > 30 mm/h avec symptômes B
- Maladie extraganglionnaire
- Stades limités risque favorable :

- ABVD X 2 cycles puis TEP :
- Si TEP négatif (Deauville 1 à 3) :
- ISRT 20 Gy
- Si TEP positif (Deauville 4-5) :
104
- BEACOPP intensifié X 2 cycles + ISRT 30
Gy
- ABVD X 4 cycles (total 6) + ISRT 30 Gy si
non candidat à BEACOPP intensifié
- À noter:
- Si réponse métabolique complète au TEP
intérimaire :
- On traite généralement comme étude HD-10 du
GHSG (voir ci-dessus):
- RT 20 Gy (après les 2 ABVD pré-TEP)
- Cependant si on souhaite omettre RT chez patients
à plus haut risque de complications radiques, on
peut traiter avec CT seule comme études HD-6 du
NCIC/ECOG et UK RAPID :
- ABVD X 4 cycles au total (i.e. 2 cycles post
TEP, nombre de cycles privilégié au CHU de
Québec)
- Stades limités risque défavorable :

- Si TEP négatif (Deauville 1 à 3) : 2 choix
- ABVD X 2 cycles (total 4 cycles) + ISRT 30
Gy
- ABVD ou AVD X 4 cycles (total 6 cycles)
- BEACOPP intensifié X 2 cycles + ISRT 30
Gy
- ABVD X 4 cycles (total 6 cycles) + ISRT 30
Gy si non candidat à BEACOPP intensifié
- À noter :
- Si réponse métabolique complète au TEP intérimaire :
- On traite généralement comme études HD-11 du
GHSG et H9-U du EORTC/GELA :
105
- ABVD X 2 cycles (total 4) puis RT 30 Gy
- Si on souhaite omettre RT chez patients à plus haut
risque de complications radiques, on peut traiter
avec CT seule comme étude RATHL :
- ABVD X 6 cycles au total ou ABVD X 2
cycles puis AVD X 4 cycles (omission de
bléomycine à considérer surtout si
comorbidité pulmonaire)
- Si réponse métabolique partielle, maladie stable ou
maladie progressive au TEP intérimaire :
- On intensifie le traitement avec BEACOPP
intensifié comme étude H10 du EORTC/LYSA/
FIL :
- ABVD X 2 cycles puis BEACOPP intensifié
X 2 cycles puis RT 30 Gy
- Si maladie bulky (masse médiastinale bulky ou
adénopathie > 10 cm), on privilégie la combinaison de
CT et RT plutôt que CT seule
LH classique stades avancés (stades III et IV) :

- Index pronostic international (IPS) :
- 7 critères défavorables :
1. Sexe masculin
2. Âge > 45 ans
3. Albumine sérique < 40 g/L
4. Hb < 105 g/L
5. Stade IV
6. Leucocytes ≥ 15,000/µL
7. Lymphocytes < 600/µL (ou < 8% de la
différentielle)
- Survie sans progression à 5 ans 88, 84, 80, 74, 67, et 62%
si aucun, 1, 2, 3, 4, ou ≥ 5 facteurs présents

- Si TEP négatif (Deauville 1 à 3) :
- ABVD ou AVD X 4 cycles (total 6 cycles)
- BEACOPP intensifié X 3 cycles puis refaire TEP :
- Si TEP négatif :
106
- BEACOPP intensifié X 1 cycle
supplémentaire
- Si TEP positif :
- Traiter comme maladie réfractaire
- ABVD X 4 cycles si non candidat à BEACOPP
intensifié (total 6 cycles)
- Notes :
- Si réponse métabolique complète au TEP intérimaire, on
traite généralement comme études S0816 du SWOG et
RATHL :
- ABVD X 6 cycles au total ou ABVD X 2 cycles
puis AVD X 4 cycles (omission de bléomycine à
considérer surtout si comorbidité pulmonaire)
- Il y a peu de données pour patients qui n’obtiennent pas
une réponse métabolique complète au TEP intérimaire,
mais généralement on recommande intensification de
traitement avec BEACOPP intensifié :
- Dans l’étude RATHL, les patients avec TEP positif
après 2 cycles d’ABVD recevaient BEACOPP
intensifié X 4 cycles, avec PFS à 3 ans de 68% et
OS à 3 ans de 88%
- Rôle de RT de consolidation après CT controversé; à
considérer si masse médiastinale initiale bulky ou si
maladie résiduelle au TEP après CT
- Récidive post-traitement de première ligne/maladie réfractaire :

- 3 étapes :
1. CT de sauvetage X 2 cycles :
- GDP 1er choix au CHU de Québec
- ESHAP, ICE ou DHAP aussi acceptables
- Si frêle : GVD, Gemcitabine seule, MOPP, CEP
2. Auto-GCSH si éligible et selon réponse au TEP :
- La greffe se fait idéalement si maladie chimio-sensible,
mais pas nécessairement (controversé)
3. Considérer entretien avec brentuximab vedotin post-auto-
GCSH pour patients à haut risque de récidive/progression
(maladie réfractaire, rémission < 12 mois, atteinte
extraganglionnaire) et ECOG 0-1
Surtout si TEP SCAN positif post CT de sauvetage
107
- N.B. RT peut être intégrée au plan de traitement dans certaines
situations, à discuter au cas par cas
- Récidive post-auto-GCSH :
- Brentuximab vedotin (si non reçu en entretien)
- Inhibiteurs des points de contrôle immunitaires après auto-
GCSH et brentuximab vedotin :
- Nivolumab, pembrolizumab
- Allo-GCSH non-myéloablative chez patient jeune avec donneur
apparenté ou non-apparenté en récidive chimio-sensible
LH à prédominance lymphocytaire nodulaire (LHPLN) :

- Maladie rare, peu de données, traitement controversé
- Cellules malignes expriment CD20, donc on ajoute rituximab aux
régimes de CT, bien que peu de données pour supporter cette pratique
- Rituximab en agent seul a ORR de 100% et CR 86%
- Stratification du risque diffère selon les groupes d’étude; au CHU de
Québec on privilégie la stratification en trois groupes selon critères du
GHSG (voir ci-haut) :
- Stade précoce :
- Stades cliniques I-II sans facteur pronostique défavorable
- Stade intermédiaire :
- Stades cliniques I-IIA avec ≥ 1 facteur pronostique
défavorable
- Stade clinique IIB avec augmentation de VS et/ou
atteinte de 3 sites ganglionnaires et plus
- Stade avancé :
- Stade clinique IIB avec masse médiastinale bulky et/ou
atteinte extraganglionnaire
- Stades cliniques III-IV
- Maladie généralement indolente avec excellent pronostic, donc on
peut considérer observation plutôt que traitement actif pour tous les
stades si patient asymptomatique
- Stades précoces :
- Stades IA-IIA qu’on peut inclure dans un champ de RT :
- RT IF 30 Gy
- Observation peut être une option pour stade IA
avec biopsie excisionnelle complète
108
- Autres stades précoces :
- R-ABVD X 2 cycles + RT IS 20 Gy
- Stades intermédiaires :
- R-ABVD X 4 cycles + RT IS 30 Gy
- R-CHOP peut être une option si on souhaite omettre RT,
nombre de cycles optimal dans ce contexte inconnu, mais
raisonnable de faire 6 cycles
- R-CVP peut être alternative si contre-indication
aux anthracyclines
- Stades avancés :
- R-CHOP X 6 cycles
- R-CVP peut être alternative si contre-indication
aux anthracyclines
Protocoles :
-ABVD q 4 semaines :
-Doxorubicine 25 mg/m2 IV J1, 15
-Bléomycine 10 U/m2 IV J1, 15
-Vinblastine 6 mg/m2 IV J1, 15
-Dacarbazine 375 mg/m2 IV J1, 15
-BEACOPP intensifié q 3 semaines :

-Bléomycine 10 U/m2 IV J8
-Etoposide 200 mg/m2 IV J1 à 3
-Doxorubicine 35 mg/m2 IV J1
-Cyclophosphamide 1250 mg/m2 IV J1
-Vincristine 1.4 mg/m2 (max 2 mg) IV J8
-Procarbazine 100 mg/m2 PO J1 à 7
-Prednisone 40 mg/m2 PO J1 à 14
-G-CSF d’emblée à partir du J8
-GDP q 3 semaines :
-Gemcitabine 1000 mg/m2 IV J1 et 8
-Dexamethasone 40 mg PO die J1 à 4
-Cisplatin 75 mg/m2 IV J1
-ESHAP : cf protocoles LNH intermédiaires et hauts grades
109
-ICE q 3 semaines :
-Ifosfamide 5 g/m2 + Mesna 5 g/m2 IV J2
-Carboplatin AUC 5 IV J2
-Etoposide 100 mg/m2 IV J1 à 3
-DHAP : cf protocoles LNH intermédiaires et hauts grades
-GVD q 3 semaines :
-Si pas de greffe dans le passé :
-Vinorelbine 20 mg/m2 IV J1 et 8
-Doxorubicine liposomale 15 mg/m2 IV J1 et 8
-Si greffe dans le passé :
-Vinorelbine 15 mg/m2 IV J1 et 8
-Doxorubicine liposomale 10 mg/m2 IV J1 et 8
-MOPP q 4 semaines :
-Moutarde azotée 6 mg/m2 IV J1 et 8
-Oncovin 1,4 mg/m2 IV J1 et 8
-Procarbazine 100 mg/m2 PO J1 à 14
-Prednisone 100 mg PO J1 à 14
-CEP : q 4 semaines
-CCNU 80 mg/m2 po J 1
-Etoposide 100 mg/m2 po J 1,2,3,4,5
-Prednisone 60 mg/m2 po J 1,2,3,4,5 (prednimustine non-disponible )
-CHOP-R: voir chapitre LNH intermédiaire
-Brentuximab vedotin 1.8 mg/kg q 3 semaines X 16 cycles (dose max = 180

mg)
-Nivolumab 3 mg/kg IV q 2 semaines
-Pembrolizumab 200 mg IV q 3 semaines

Références :
1-Uptodate 2020
2-Lignes directrices NCCN 2020
110
3-Bonnadona G et al. Cancer 1975;36(1):252-259. (Étude originale ABVD)
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pour stades avancés)
5-Engert A et al. NEJM 2010;363(7):640-52. (HD-10/GHSG : ABVD X 2 vs
4 cycles + RT 20 vs 30 Gy pour stades limités favorables)
6-Meyer RM et al. NEJM 2012;366(5):399-408. (HD-6/NCIC : ABVD seul
vs ABVD + RT pour stades limités IA-IIA non bulky)
7-Radford J et al. NEJM 2015;372(17):1598. (UK RAPID : Traitement
adapté selon réponse au TEP intérimaire pour stades limités)
8-André MPE et al. J Clin Oncol 2017;35(16):1786. (H10/EORTC/LYSA/
FIL : Intensification de traitement pour stades limités avec TEP intérimaire
positif)
9-Eich HT et al. J Clin Oncol 2010;28(27):4199-206. (HD-11/GHSG :
ABVD + RT vs BEACOPP standard + RT et RT 20 vs 30 Gy, pour stades
limités défavorables)
10-Fermé C et al. Eur J Cancer 2017;81:45. (H9-U/EORTC : ABVD + RT vs
BEACOPP standard + RT et ABVD X 4 vs 6 cycles, pour stades limités
défavorables)
11-Press OW et al. J Clin Oncol 2016;34(17):2020. (S0816/SWOG :
Traitement adapté selon réponse au TEP intérimaire pour stades avancés)
12-Patrick P et al. NEJM 2016;374(25):2419. (RATHL : ABVD vs AVD
selon réponse au TEP intérimaire pour stades avancés)
13-Skoetz N et al. Lancet Oncol 2013;14(10):943. (Méta-analyse :
BEACOPP intensifié vs ABVD pour stades avancés)
14-Kuruvilla J et al. Cancer 2006;106(2):353. (GDP pour maladie
réfractaire/récidivante)
15-Bartlett N et al. Ann Oncol 2007;18(6):1071-1079. (GVD pour maladie
réfractaire/récidivante)
16-Ferme C et al. JCO 2002;20(2):467-75. (H89/GELA : Auto-GCSH pour
maladie réfractaire/récidivante)
17-Moskowitz CH et al. Lancet 2015;385(9980):1853-62. (AETHERA :
Brentuximab vedotin en entretien post-auto-GCSH)
18-Younes A et al. JCO 2012;30(18):2183-9. (Brentuximab vedotin pour
maladie réfractaire/récidivante)
19-Armand P et al. J Clin Oncol 2018;36(14):1428. (CheckMate-205 :
Nivolumab post-auto-GCSH)
20-Chen R et al. J Clin Oncol 2017;35(19):2125. (KEYNOTE-087 :
Pembrolizumab pour maladie réfractaire/récidivante)
21-Eichenauer DA & Engert A. Am Soc Hematol 2017;(1):324-8.
(Stratification du risque en LHPLN)
111
22-Borchmann S et al. Blood 2019 (publication en ligne). (Étude
rétrospective : Observation vs traitement actif pour LHPLN)
23-Wirth A et al. Cancer 2005;104(6):1221. (Étude rétrospective : RT seule
pour LHPLN stades précoces)
24-Savage KJ et al. Blood 2011;118(17):4585. (Étude rétrospective :
Traitement avec modalités combinées vs RT ou CT seule pour LHPLN
stades précoces)
25-Fanale MA et al. Blood 2017;130(4):472-7. (Série de cas : R-CHOP pour
LHPLN stades avancés)
112
Effets indésirables – immunothérapie
Pour la prise en charge des effets indésirables de l’ipilimumab : Voir section Mélanome
Rash
Grade Prise en charge
1 Moins de 10% de SC Continuer immunothérapie, anti-H1 oraux, cortico topiques
2 10-30% de SC Continuer immunothérapie
Anti-H1 oraux
Cortico topiques
3 Plus de 30% de SC Suspendre immunothérapie
Anti-H1 oraux
Cortico systémique (équivalent prednisone 0,5-1mg/kg)
Référence dermato
Reprendre immunothérapie lorsque retour à grade 1 ou moins
4 Toxicité sévère Cesser définitivement immunothérapie
Cortico systémique (équivalent prednisone 1-2mg/kg)
Référence dermato urgente
Colite/diarrhée
1 Diarrhée ≤ 4/jr Continuer immunothérapie
Monitorer évolution aux 24-48h
Imodium (absence de consensus)
2 Dlr abdominale, mucus Suspendre immunothérapie
ou sang dans les selles Si diarrhée seule, observation possible pour 2-3jr
Diarrhée 5-6/jr → si absence d’amélioration ou
Si diarrhée et colite : débuter prednisone 1mg/kg PO ou IV
→ si absence d’amélioration en 48h, augmenter dose à 2 mg/
kg
Si amélioration, maintenir dose pour 10-14 jours puis sevrage
sur 4 à 6 semaines.
Reprendre immunothérapie si dose de prednisone ≤ 10 mg ID
(si combo, considérer reprendre anti-PD1 seul)
113
3 Dlr abdominale sévère, Suspendre immunothérapie
Diarrhée ≥ 7/jr Débuter prednisone 1-2 mg/kg PO ou IV
Intervention médicale né- Si absence d’amélioration en 72 à 120h ou si récurrence des
cessaire symptômes, débuter methylprednisolone 2 mg/kg/jr IV et
considérer ajouter 2e agent : infliximab 5mg/kg (répéter 2
semaines plus tard selon évolution)
Si infliximab nécessaire, prévoir sevrage lent de prednisone.
sur 4 à 6 semaines (plus lent si infliximab nécessaire).
(si combo, reprendre anti-PD1 seul)
Colonoscopie si anti-TNF et cortico réfractaires
4 Toxicité très sévère, life- Cesser définitivement immunothérapie
threatening Débuter méthylprednisolone 1-2 mg/kg IV
Si absence d’amélioration en 48 -72h ou si récurrence des
symptômes, ajouter 2e agent : infliximab 5-10 mg/kg (répéter
2 semaines plus tard selon évolution)
Si infliximab nécessaire, prévoir sevrage lent de prednisone.
sur 4 à 6 semaines (plus lent si infliximab nécessaire).
Colonoscopie si anti-TNF et cortico réfractaires
Vedolizumab pourrait être une alternative à l’infliximab.
Hépatite
1 AST-AST entre : 46-135 Continuer immunothérapie
Bilirubine entre : 22-32 Monitorer évolution q semaine vs 2X/semaine
Si stabilité des résultats, réduire fréquence des contrôles
2 AST-AST entre : 136-225 Suspendre immunothérapie
Bilirubine entre : 33-63 Débuter prednisone 0,5 -1 mg/kg PO
Si absence d’amélioration en 72 à 120h, envisager augmenter
dose cortico ou ajouter 2e agent (éviter infliximab)
sur 4 à 6 semaines.
(si combo, considérer reprendre anti-PD1 seul)
114
3 AST-AST entre : 226-900 Cesser définitivement immunothérapie
Bilirubine entre : 64-210 Débuter méthylprednisolone 1-2 mg/kg IV
Ou dysfonction hépatique Si absence d’amélioration en 72h, ajouter mycophenolate
symptomatique, fibrose à mofetil ou azathioprine (éviter infliximab).
la Si amélioration, maintenir dose pour 4 à 6 semaines puis
biopsie ou réactivation sevrage lent.
d’hépatite chronique Référence en gastro si évolution non optimale ou suspicion
réactivation d’hépatite
4 Insuffisance hépatique dé- Cesser définitivement immunothérapie
compensée, Débuter méthylprednisolone 2 mg/kg IV
AST-AST > 900 → si absence d’amélioration en 72h, ajouter mycophenolate
Bilirubine > 210 mofetil
Si amélioration, maintenir dose pour 4 à 6 semaines puis
sevrage lent.
Pneumonite
1 Asymptomatique Suspendre immunothérapie
Observation clinique ou ra- Monitorer évolution q semaine (Rx pulm., saturation)
diologique uniquement CT scan contrôle 3-4 semaines post Dx
Moins de 25% du paren- Si amélioration ou résolution, reprendre immunothérapie
chyme pulmonaire atteint Si absence d’amélioration, traiter comme un grade 2
2 Symptomatique Suspendre immunothérapie
25-50% du parenchyme Débuter prednisone 1-2 mg/kg PO
pulmonaire atteint Si absence d’amélioration clinique en 48 à 72h, traiter
Limitation dans les AVQ comme un grade 3
Si amélioration à un grade 1 ou moins, sevrage de prednisone
de 5 à 10 mg/sem, sur 4 à 6 semaines.
(si combo, reprendre anti-PD1 seul)
Investigation pulmonaire selon condition
115
3 Symptomes sévères Cesser définitivement immunothérapie
> 50% du parenchyme Débuter méthylprednisolone 1-2 mg/kg IV
pulmonaire atteint Si absence d’amélioration en 48h, ajouter mycophenolate
Limitation importante des mofetil 1 g IV BiD ou infliximab 5 mg/kg
AVQ Si amélioration à un grade 1 ou moins, sevrage de prednisone
Intervention médicale né- de 5 à 10 mg/sem, sur 8 semaines.
cessaire Si 2e immunosupresseur ajouté, sevrage de prednisone
pourrait être un peu plus rapide
4 Compromis respiratoire, in- Investigation pulmonaire selon condition
tubation,…
Références :
Brahmer JR, lacchetti C, Schneider BJ et al. Management of immune-related adverse events in

patients treated with immune checkpoint inhibitor therapy : American Society of Clinical
Oncology clinical practice guideline. J Clin Oncol 2018; 36(17) : 1714-70
Puzanov I, Diab A, Abdallah K et al. Managing toxicities associated with immune checkpoint
imhibitorsL consensus recommendations from the Society for Immunotherapy of Cancer
toxocity management working group. J Immunother Can 2017; 5(1) : 95-123.
116
Leucémie myéloïde aigue:
-LMA autres que LMA promyélocytaire (FAB-M3) :
-Patients moins de 60 ans :

-Induction :
-7/3 Ida-Ara-C
Moelle jour 14 : si persistance de blastes, réinduction avec
NOVE ou 5/2 Ida-Ara-C
-Si FLT-3 ITD + ou TKD +: ajout midostaurin 50 mg po BID J 8
à 21
-Consolidation :
-Ara-C 3000 mg/m2 IV en 180 minutes IV q 12 heures J 1,3,5 q
4-5 semaines
-Si patient à haut risque d’atteinte SNC (voir plus bas),
considérer PL et Mtx IT d’emblée lors de chaque
consolidation
-Si FLT-3 ITD + ou TKD +: ajout midostaurin 50 mg po
BID J 8 à 21
-À répéter pour 4 cycles selon tolérance
-Patients de plus de 60 ans éligibles à une chimiothérapie intensive:

-Induction :
-7/3 Ida-Ara-C à dose atténuée:
-Ida 10-12 mg/m2 J 1,2,3
-Ara-C 100 mg/m2/jour CIV X 7 jours
-Moelle jour 14 : si persistance de blastes, réinduction
avec NOVE ou 5/2 Ida-Ara-C
-Si FLT-3 ITD + ou TKD +: ajout midostaurin 50 mg po
BID J 8 à 21
-Consolidation : 2 options :
1) Ara-C 1000 mg/m2 IV en 180 minutes IV q 12 heures J
1,3,5 q 4-5 semaines
-Si FLT-3 ITD ou TKD +: ajout midostaurin 50 mg po
117
BID J 8 à 21
-À répéter pour 2 à 4 cycles selon tolérance
-4 cycles de consolidation à faire si cytogénétique
favorable
2) Ida 10-12 mg/m2 IV J 1,2,3 avec Ara-C 100 mg/m2/jour CIV
X 5 jours. Considérer midostaurin (voir ci-dessus)
-À répéter X 2 cycles.
-Si patient à haut risque d’atteinte SNC (voir plus bas),
considérer PL et Mtx IT d’emblée lors de chaque consolidation
-Patients non éligibles à une chimiothérapie intensive d’induction :
-Premier choix : azacitidine 75 mg/m2 pour 7 jours (« 5-2-2 ») aux 4
semaines
-Critères d’inclusion à l’étude AZA-AML-001 : >65 ans, >30%
blastes, ECOG 0-2, GB <15 000, caryotype de risque
intermédiaire ou défavorable
-Si 65 ans et plus ou co-morbidités, considérer azacitidine (dose idem

à ci-dessus) + Venetoclax 100 mg J 1, 200 mg J 2, puis 400 mg die (à
débuter lorsque GB < 25)
-Deuxième choix : cytarabine 20 mg BID SC pour 10 jours q 4-6
semaines (ou encore cytarabine idem + Venetoclax 50 mg J 1 puis
augmentation ad 600 mg po die sur 4-5 jours)
-Patient non éligible à une chimiothérapie intensive de consolidation :

-Alternative à considérer au cas par cas :
-Daunorubicine 45mg/m2 J1 ou idarubicine 9mg/m2 J1 en
combinaison avec cytarabine 60mg/m2/dose q 12heures S/C J 1
à 5 sans G-CSF, le tout q 4 semaines, pour 6 consolidations
-Rechute :
-Si mutation FLT-3 ITD + ou TKD +: Gilteritinib 120 mg po die
-Si mutation IDH 2: Enasidenib 100 mg po die
-Sinon: FLAG +/- Ida, NOVE, Ara-C 2000-3000 mg/m2 IV en
perfusion de 60 minutes q 12 heures X 8-12 doses.
-Greffe de moelle : voir chapitres « indications de greffe »
-Facteurs de risque d’atteinte SNC :

-M-4 ou M-5
118
-inv(16) ou anomalie du chromosome 11
-Hyperleucocytaire (GB > 50 000)
-CD56+
-LMA M3:
-Stratification du risque :
-Bas risque : GB < 10 000 et plaquettes > 40 000
-Risque intermédiaire : GB < 10 000 et plaquettes < 40 000
-Haut risque : GB > 10 000
-Induction :
-Pts bas risque et risque intermédiaire (GB < 10 000) :
-1er choix : ATO-ATRA (régime APL0406 ou « Lo-Coco »)

-ATRA 45 mg/m2/jour PO (divisé BID) dès J1
-ATO 0,15 mg/kg IV die dès J1
-Le tout ad RC ou max 60 jours
-NB : RC définie comme absence de bâtonnet
d’Auer, <5% blastes à la ponction médullaire et
absence de maladie extra-médullaire.
-Prednisone 0,5 mg/kg J 1 à 15 puis à réévaluer
-Débuter les ponctions +/- biopsies médullaires au J28
puis q semaine jusqu’à la rémission complète
-Si pas de RC au jour 60, maladie réfractaire à ce régime.
-Attention au syndrome de différentiation (voir plus bas)
-QTc à suivre (voir plus bas)
-Si leucocytose per-traitement (voir plus bas)
-2e choix : régime PETHEMA (protocole sans cytarabine)

-Idarubicine 12mg/m2 IV jours 2, 4, 6, 8 (omettre jour 8 si
>70 ans)
-ATRA 45 mg/m2/j po BID ad RC (max 90 jours)
119
-Pts haut risque (GB > 10 000) :
-Régime APL-2000 (avec cytarabine) :

-Daunorubicine 60 mg/m2 IV jours 1, 2, 3
-Cytarabine 200 mg/m2/jour CIV X 7 jours
-ATRA 45 mg/m2/j po BID ad RC (max 90 jours)
-Consolidation :
-Pts bas risque et risque intermédiaire :
-Si régime ATO-ATRA en induction :
-ATRA 45 mg/m2/jour PO (divisé BID) die pour 14 jours,
suivi de 14 jours de pause, pour 7 cycles
(donc on traite semaines 1, 2, 5, 6, 9, 10, 13, 14, 17, 18,
21, 22, 25, 26)
AVEC
-ATO 0,15 mg/kg IV J1 à 5 pour 28 jours, suivi de 28
jours de pause, pour 4 cycles
(Donc on traite semaines 1-4, 9-12, 17-20, 25-28)
-Si régime PETHEMA en induction:

-Idarubicine 5 mg/m2 IV jours 1 à 4
-Utiliser 7 mg/m2 IV jours 1 à 4 si risque
intermédiaire
-Puis, lorsque récupération :
-Mitoxanthrone 10mg/m2 IV jours 1 à 5
-idem pour intermédiaire
-Puis, lorsque récupération :
-Idarubicine 12 mg/m2 IV jour 1
-Jours 1 et 2 si intermédiaire
NB : Donner ATRA 45mg/m2/j po BID X 15 jours à
chaque consolidation
-Haut risque (Régime APL-2000) :

-Daunorubicine 60 mg/m2 IV jours 1 à 3
-Cytarabine 200 mg/m2 /jour CIV jours 1 à 7
120
-Puis lorsque récupération :
-Daunorubicine 45 mg/m2 IV jours 1 à 3
-Cytarabine 2000 mg/m2 en 60 min q12 h X 10 doses
jours 1 à 5
-Donner 1000 mg/m2 en 60 minutes q12 h X 8
doses jours 1 à 4 si > 60 ans
-NB : Donner ATRA 45 mg/m2/j po BID X 15 jours à
chaque consolidation
-Entretien : (pour ceux qui ne reçoivent pas le régime ATRA-
ATO)
-ATRA 45 mg/m²/j po BID 7 jours/14, pour 2 ans
-6MP 50 mg/m2 po die, pour 2 ans
-Methotrexate 15 mg/m2 po q 1 semaine, pour 2 ans
-Pour les patients de > 65 ans incapables de tolérer une chimio intensive:
-Utiliser le protocole ATRA-ATO (« Lo-Coco »)

-Si patient à haut risque, entre autres avec leucocytose élevée,
prudence avec syndrome de différentiation
-Rechute : Traiter dès récidive moléculaire confirmée par deux tests (dont un
préférablement médullaire)
-Faire PL à la rechute : SNC accompagne 10% des rechutes

hématologiques chez haut risque
-Si régime à base d’anthracyclines en 1re ligne :
-ATO 0,15 mg/kg po die ad RC (max 60 jours)
-2 consolidations de 25 doses d’ATO : ATO 0,15 mg/kg
po die 5 jours/semaines X 5 semaines (80% de rémission
moléculaire prolongée)
-Si régime ATRA-ATO en 1re ligne :
-Régime à base d’anthracycline (APL-2000)
-Par la suite, cas par cas (pas d’étude comparative)
-Si PML-RAR + post consolidation de rechute : Allo-GMO
myéloablative si donneur éligible.
121
-Si PML-RAR – post-consolidation : observation vs 2 autres
consolidations de 25 doses d’ATO en 5 semaines chacune vs
consolidation auto-GMO Bu/Cy, à discuter.
-QTc avec ATO:

-Formule utilisée dans l’étude de Lo-Coco: Framingham
QTc=QT+0,154*(1000-RR)
-Si QTc élevé (en pratique, > 500 ms) avec K et Mg normaux
-Cesser ATO ad correction QTc
-Reprendre à 50% pour une semaine puis 75% pour une
semaine puis pleine dose (si QTc demeure N)
-Syndrome de différentiation :
-Décadron 10 IV BID ad résolution des symptômes
+/- arrêt ATRA et ATO si très sévère
-Si arrêt ATRA et ATO, reprise à 50% pour 7 jours puis pleine dose si
toléré
-Leucocytose per-traitement (surtout pour les régimes sans chimiothérapie):

-Si leucocytose > 10: hydroxyurée 500 mg po QID
-Si leucocytose > 50: hydroxyurée 1000 mg po QID
-Arrêt hydroxyurée lorsque leucocytes < 10
Protocoles:
7/3 Ida-Ara-C:
-Idarubicine 12 mg/m2 IV J 1,2,3
5/2 Ida-Ara-C :
-Idarubicine 12 mg/m2 IV J 1,2
NOVE :
122
-Novantrone (Mitoxantrone) 10 mg/m2 IV X 5 jours
FLAG :
-Fludarabine 30 mg/m2 IV J 1,2,3,4,5
-Ara-C 2000 mg/m2 IV en 120 min J 1,2,3,4,5 (4 h post fludarabine)
-G-CSF 400 ug/m2 S/C die à compter du J 0 ad ANC > 1000 X 2 j
-Predforte 1% 1 gtte OU TID J 1-14
Références :
1- Montillo M, Am J Hematol 1998;58(2):105-109, FLAG

2- Mayer RJ, NEJM 1994;331(14):896-903, étude CALGB consolidation
3- Bloomfield CD, Cancer Research 1998;58(18):4173-4178, suivi étude CALGB-
consolidation
4- Rowe JM, Blood 1998;92(suppl 1):313a, étude Idarubicine vs Daunorubicine vs
Mitoxantrone + Ara-C pour induction
5- Adès L, JCO 2006;24(36) :5703-5710. Protocole APL 2000 pour les M-3
6- Up to date 2020
7- Soignet SL, JCO 2001;19(18) :3852-3860 : Arsenic trioxide pour les M-3 en
rechute.
8- Sanz MA, Blood 2009;113(9):1875-1891. Revue LMA M-3
9- Sanz MA, Blood 2004;103(4) :1237-1243. PETHEMA LPA 99.
10- Estey E, Blood 2006;107(9) :3469-3474. ATRA + ATO en 1ère ligne.
11- Burnet AK, Cancer 2007;109:1114–1124. Cytarabine SC pour les patients
pas assez en forme pour chimio standard.
12- Gardin C, Blood 2007;109(12):5129. Protocole français ALFA pour les
consolidations moins intensives chez les patients plus frêles
13- Estey E, Blood 2006;107:3469-3473. Protocole original MDACC pour ATO
et ATRA pour les M3.
14- Shihadeh F et al, Cancer. 2012;118:112-117: Facteurs de risque d’atteinte
méningée LMA
15- Fenaux P et al. Lancet Oncol. 2009;10(3):223-232: Azacitidine en LMA
123
(20-30% blastes) sur SMD
16-Silverman LR et al. J Clin Oncol. 2002;20:2429-2440: Azacitidine en LMA
(20-30% blastes) sur SMD
17-Étude AZA-AML-001 (>30% blastes) Présenté initialement EHA 2014
(Dombret) et études de sous-groupes (cytogénétique défavorable, LMA 2re SMD) à
l’ASH 2014 (Döhner, Seymour)
18-Lo-Coco F et al. NEJM. 2013;69:111-2 : ATRA+ATO 1re ligne
19-NCCN, 2/2019
20-Hematology 2018, ASH Education program, pp35-62
21-Dinordo CD, Blood 2019:133(1):7-17. Venetoclax avec azacitidine ou
decitabine pour AML chez personnes âgées.
22-Wei AH, JCO 2019;37(5):1277-1284. Venetoclax avec cytarabine pour AML
chez personnes âgées.
124
Leucémie lymphoblastique aiguë :
IMPORTANT – Tous les cas de LLA doivent faire l’objet d’une discussion
avec des experts en leucémies et en greffe.
LLA sans chromosome de philadelphie (BCR-ABL1 négatif) B et T:

-Protocole Boston (DFCI 01-175)1 pour les patients de moins de 35-40
ans
-Pour les patients de plus de 35-40 ans:
-Options incluent protocole CALGB 91112 et GRAALL-20053
-Si expression CD20+ : Ajout Rituximab associé avec bénéfice d’EFS et
possiblement d’OS, surtout si pas greffé en RC1 (GRAALL-2005/R4). -
-Bénéfice potentiellement moindre chez plus de 60 ans?
-Considérer allogreffe de CPH en RC1 si critères suivants :
-Hyperleucocytose au dx (>30 x 109 si B, >100 x 109 si T)
-Anomalies cytogénétiques (ex : t(4;11), t(9;22))
-Immunophénotype Pro-B (CD19+, CD79a+, CD10-)
-Âge > 60 ans
-MRD ≥ 10-3 (évalué par PCR)
LLA avec chromosome de philadelphie (BCR-ABL1) positif:

-Protocole GRAAPH avec dasatinib (meilleur profil de toxicité, pénètre
la barrière hémato-encéphalique)
-Chez patient agé/frêle : Protocole EWALL5
-Considérer allogreffe de CPH en RC1, surtout si MRD < 10-4 non-
atteinte6
-Entretien avec ITK
LLA L3:
- 2 choix:
-Hyper CVAD alternant avec Ara-C-Mtx à haute dose en
combinaison au Rituximab (si CD20+)
-Traitement comme LNH Burkitt (voir chapitre LNH haut
grade)
LLA en rechute ou refractaire:

IMPORTANT – TOUS les cas de LLA doivent faire l’objet d’une
discussion avec des experts en leucémie et greffe.
-Les options incluent :
-Blinatumomab7 si LLA-B
125
-Tisagenlecleucel (CAR-T) si < 25 ans
-Nelarabine8 si LLA-T (peu ou pas d’activité en LLA-B)
-Vincristine liposomale9
-Si BCR-ABL1 positif, intégrer ITK en considérant ce qui a été donné
en 1ière ligne et profil mutationnel (ex : T315I)
-Allogreffe de CPH doit être considérée en CR2
Protocoles:
CALGB 9111:
Cycle I (Induction, 4 semaines)

Cyclophosphamide 1200 mg/m2 IV J 1 (800 mg/m2 si > 60 ans)
Daunorubicine 45 mg/m2 IV J 1, 2, 3 (30 mg/m2 si > 60 ans)
Vincristine 2 mg IV J 1, 8, 15, 22
Prednisone 60 mg/m2 PO J 1 à 21 (pour 7 jours si > 60 ans)
L-Asparaginase (E.Coli) 6000 UI/m2 SC J 5, 8, 11, 15, 18, 22
On recommande G-CSF 5 ug/kg SC J 4 ad ANC > 1000 pour 2 jours
consécutifs
Cycle II A et II B (Intensification précoce, 4 semaines, à faire 2 fois)

Mtx IT 15 mg J 1
Cyclophosphamide 1000 mg/m2 IV J 1
6-MP 60 mg/m2 PO die J 1 à 14
Ara-C 75 mg/m2 SC J 1, 2, 3, 4 et 8, 9, 10, 11
Vincristine 2 mg IV J 15 et 22
L-Asparaginase (E.Coli) 6000 UI/m2 SC J 15, 18, 22, 25
GCSF 5 ug/kg SC J 2 X 14 jours (minimum) et ad ANC > 5000 pour 2
jours
Cycle III (Prophylaxie du SNC et maintenance intérim, 12 semaines)

Irradiation crânienne 2400 cGy J 1 à 12
Mtx 15 mg IT J 1, 8, 15, 22, 29
6-MP 60 mg/m2 PO J 1 à 70
Mtx 20 mg/m2 PO J 36, 43, 50, 57, 64
La suite du protocole ne s’applique que si non candidat à la GMO:
Cycle IV (Intensification tardive, 8 semaines)

Doxorubicine 30 mg/m2 IV J 1, 8, 15
Vincristine 2 mg/m2 IV J 1, 8, 15
126
Déxaméthasone 10 mg/m2 PO J 1à 14
Cyclophosphamide 1000 mg/m2 IV J 29
6-TG 60 mg/m2 PO J 29 à 42
Ara-C 75 mg/m2 SC J 29 à 32, puis 36 à 39
Cycle V (Maintenance prolongée, ad 24 mois depuis le diagnostic)

Vincristine 2 mg IV J 1 q 4 semaines
Prednisone 60 mg/m2 PO J 1 à 5 q 4 semaines
6-MP 60 mg/m2 PO J 1 à 28 q 4 semaines (viser neutropénie légère à
modérée)
Mtx 20 mg/m2 po J 1, 8, 15, 22 q 4 semaines
P.S. Si Phi+: ITK introduit lors du cycle I, à débuter au J 5.
Boston (DFCI 01-175):
Induction (4 semaines)
Prednisone 40 mg/m2/j (en 4 doses) PO J 1 à 28
Doxorubicine 30 mg/m2 IV J 1, 2
Vincristine 2 mg IV J 1, 8, 15, 22
Méthotrexate (Mtx) 4 g/m2 IV sur 1 heure J 3 (avec leucovorin)
Asparaginase E Coli 25 000 UI/m2 IM J 5
Cytarabine 50 mg IT J 0 (*si 1ère PL+, des PL thérapeutiques
s’ajoutent; cf protocole)
Mtx 12 mg IT+Ara-C 40 mg IT+Hydrocortisone 50 mg IT J 15 et 29
Voir ci-dessous pour la thromboprophylaxie avec Asparaginase
Thérapie SNC (3 semaines)

Doxorubicine 30 mg/m2 IV J 1
Vincristine 2 mg IV J 1
RT SNC 1 800 cGy en 10 Fx si PL - et 2 400 cGy en 10 Fx si PL +
Mtx 12 mg IT+Ara-C 40 mg IT+Hydrocortisone 50 mg IT J 4, 8, 11,
15
Intensifications (30 semaines, i.e. 10 cycles de 3 semaines) (si pt candidat à

la GMO, orienté vers la GMO pendant l’intensification)
Doxorubicine 30 mg/m2 IV J 1 jusqu’à une dose cumulative de 300
mg/m2 (donc cycles 1 à 7 de l’intensification)
127
-Après, remplacer par Méthotrexate 30 mg/m2 IV J 1, 8, 15
(donc cycles 8 à 10 de l’intensification)
Dexamethasone 9 mg/m2 PO BID J 1 à 5
Asparaginase E Coli 12 500 UI/m2 IM J 1, 8, 15
Mtx 12 mg IT+Ara-C 40 mg IT+Hydrocortisone 50 mg IT q 18 sem
Entretien (72 semaines, 24 cycles de 3 semaines)

Dexamethasone 6 mg/m2/jour PO BID J 1 à 5
Méthotrexatte 30 mg/m2 IV J 1, 8, 15
Mtx 12 mg IT+Ara-C 40 mg IT+Hydrocortisone 50 mg IT q 18 sem
P.S. Prophylaxie anti-thrombotique recommandée (selon protocole AL5):

-Daltéparine 5000 U SC die ou Héparine non-fractionnée 5000 U SC q
12 h à débuter au J 5 de l’induction, à poursuivre ad 6 semaines après
la dernière dose d’Asparaginase, avec support de fibrinogène (> 0,5 g/
L), AT (> 30%), et plaquettes (> 30)
P.S. Si Phi+: Imatinib 600 mg PO die dès l’induction, à débuter au J 5
Hyper CVAD alternant avec Ara-C-Mtx à haute dose: (pour la LLA L3)
Phase intensive
Cycles 1, 3, 5, 7
Cyclophosphamide 300 mg/m2 IV sur 2 h q 12 h J 1, 2, 3
Mesna 600 mg/m2 en perfusion continue J 1-3
Vincristine 2 mg IV J 4 et 11
Adriamycine 50 mg/m2 en perfusion continue de 2 h J 4
Dexamethasone 40 mg PO die J 1 à 4 puis 11 à 14
Mtx 12 mg IT J 2 (6 mg si Ommaya)
Ara-C 100 mg IT J 7
G-CSF 5 ug/kg SC die à débuter J 5, ad ANC > 1000 X 2 jours
consécutifs
Si CD 20+ (>20%) (bénéfice surtout si <60 ans): Rituximab 375 mg/
m2 IV J 1 et 11 cycles 1 et 3
128
Cycles 2, 4, 6, 8
Mtx 1000 mg/m2 IV sur 24 heures J 1
Ara-C 3000 mg/m2 IV sur 2 heures q 12 h X 4 doses J 2 et 3 (1000
mg/m2 si >60 ans)
Leucovorin 50 mg IV en bolus puis 15 mg IV q 6 h X 8 doses, à
débuter 12 heures après la fin de la perfusion de Mtx
Solumedrol 50 mg IV q 12 h x 6 doses J 1-3
Mtx 12 mg IT J 2 (6 mg si Ommaya)
Ara-C 100 mg IT J 7
G-CSF 5 ug/kg SC die à débuter J 4, ad ANC > 100 X 2 jours
consécutifs
Si CD 20+: Rituximab 375 mg/m2 IV J 2 et 11 cycles 2 et 4
P.S. Cipro ou bactrim, fluconazole, acyclovir ou valacyclovir suggérés dans
ce protocole
Ara-C HD:
Ara-C 2000-3000 mg/m2 IV en perfusion de 60 minutes q 12 heures X
8-12 doses
IdAC:
Idarubicine 40 mg/m2 IV J 3
Ara-C 3000 mg/m2 IV sur infusion de 3 heures J 1-5
G-CSF 300 µg SC die du J 7 ad neutros ≥ 5 x 109/l
Références:
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Advanced Acute Lymphoblastic Leukemia. N. Engl. J. Med. 376, 836–
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negative acute lymphoblastic leukemia. J. Clin. Oncol. 31, 676–83
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130
Leucémie lymphoïde chronique :
Classifications :
-Raï : 0 (lymphocytose seulement), 1 (adénopathies), 2 (hépato-

splénomégalie), 3 (anémie < 110 g/L, non-immune), 4 (thrombopénie
< 100 000, non-immune)
-Survie médiane (mois) : 0 (>150), 1 (101), 2 (>71), 3 (19), 4 (19)
-La génétique a une importance pronostique majeure. Avant d’initier une

thérapie, s’assurer d’obtenir :
-FISH sur le sang périphérique (del 17p et del 11q)
-Recherche mutation TP53
-Déterminer le statut IGHV (ne se modifie pas au cours de l’évolution
de la maladie; peut-être obtenu au diagnostic si requis)
-Indicationsde traitement (IWCLL 2008 et NCCN 2014)

-Asthénie, symptômes B
-Adénopathies douloureuses (>10cm)
-Splénomégalie progressive (>6cm sous RC)
-Cytopénies 2r LLC (Hb <110, plaq<100)
-AHAI ou PTI : si mauvaise réponse aux stéroïdes
-Donner alors Rituxan q1sem x 4.
Traitements :
-Si del(17p) ou mutation TP53:

-1ère ligne : Ibrutinib peu importe l’âge
-2ième ligne: Venetoclax + Rituximab
-Autre choix mais plus toxique: Idelalisib + Rituximab
-Si absence de del(17p) et TP53 : thérapie en fonction du statut IGHV

-Muté et patient < 65 ans et non-frêle:
-1er choix: FCR
-Sinon: Ibrutinib +/- Rituximab (*)
-BR peut-être considéré
-Non muté et/ou patient frêle/âgé :
-Ibrutinib
-Sinon: BR versus chlorambucil-obinutuzumab
131
* Le bénéfice de l’addition du rituximab à l’ibrutinib est l’objet d’une
controverse actuellement. L’utilisation d’une monothérapie ou d’une
combinaison demeure le choix du MD traitant.
-Rechute (traiter lorsque symptomatique):

-Ibrutinib est le 1er choix si rechute post chimio et non exposé
antérieurement
-Si exposé ou contre indication à ibrutinib :
- 1er choix: Venetoclax + Rituximab (Étude Murano)
- Sinon: Idelalisib + Rituximab
-Préventiondes infections :
-Gammaglobulines à considérer si histoire d’infections sévères et
hypogammaglobulinémie sévère : 200-400 mg/kg IV q 1 mois (viser
dosage IgG > 5 g/L pré-dose).
-TMP-SMX minimun 6 mois post fludarabine ou bendamustine, ad
lympho > 0.5
-Valacyclovir prophylaxie avec fludarabine ou post-zona
-Vaccin anti-grippal annuel
-Vaccin anti-pneumocoque q 5ans
-Greffede cellules souches :

-Allogreffe non-myéloablative ou à intensité réduite peut être
considérée chez patient (si encore jeune et en forme) avec maladie
évolutive chimio-sensible bien que sa pertinence est à redéfinir à l’ère
des BTKi.
-Leucémie prolymphocytaire T :
-1er choix : Alemtuzumab IV
-Leucémie prolymphocytaire B : (del 17 p fréquente)

-1erchoix : Ibrutinib
-2 choix : Méthylprednisolone HD + Rituximab
e
132
Indice CLL-IPI
Facteurs pronostiques:
-Âge > 65 ans: 1 point
-Rai stade I-IV: 1 point
-B2MG > 3,5 mg/L (> 296 nmol/L): 2 points
-Gênes IgGV non-muté: 2 points
-Del 17p par FISH ou mutation TP53: 4 points
Score, risque, et survie à 5 ans sans avoir besoin de traitement:

-0-1 point: faible risque, 78%
-2-3 points: risque intermédiaire, 54%
-4-6 points: risque élevé, 32%
-7-10 points: risque très élevé, 0%
Protocoles :
-FCR : q 4 semaines
-Fludarabine 25 mg/m2 IV J 1, 2, 3
-Cyclophophamide 250 mg/m2 IV J 1, 2, 3
-Rituximab 50 mg/m2 IV J1 cycle 1 325 mg/m2 IV J3 (puis 500 mg/
m2 IV J 1 pour cycles subséquents)
-FR : q 4 semaines
-Fludarabine 25 mg/m2 IV J 1 à 5
-Rituximab
-1er cycle : 50 mg/m2 IV J 1, 325 mg/m2 IV J 3
-2ième cycle et subséquents : 375 mg/m2 IV J 1
-Précautions avec régime à base de fludarabine :

-Allopurinol 300 mg po J 1 à 14 (en particulier si avec Rituximab)
-Prophylaxie Pneumocystis et anti-virale
-Sang irradié
-Obinutuzumab-Chlorambucil q 4 semaines
-Obinutuzumab 100 mg iv J1, 900 mgJ2 puis 1000 mg J8 et J15 au
1er cycle puis 1000 mg seulement au J1 aux cycles 2 à 6
-Chlorambucil 0.5mg/kg PO J1 et J15
133
Notes : fièvre/frissons ad 20% au tout début de 1ere infusion, souvent
sans récidive. Mieux toléré que Benda-R.
-Bendamustine-R q 4 semaines
-Bendamustine 70 (2ième ligne et plus) ou 90 (1ère ligne) mg/m2 IV
J1 et J2
-Rituximab 50 mg/m2 IV J1 et 325 mg/m2 IV J2 pour C1 et 500 mg/
m2 IV J1 cycles suivants
Ad 6 cycles
-Bendamustine seule q 4 semaines

-100 mg/m2 IV J 1 et 2
-Chlorambucil-Rituximab q 4 semaines
-Chlorambucil 0.5mg/kg PO J1 et J15
-Rituximab 375mg/m2 J1 au 1er cycle puis 500mg/m2 J1 cycles 2 à 6
-Ibrutinib
-420 mg po die
Notes :
-Lymphocytose fréquente au début mais résolutive; continuer le
tx.
-À la progression, ne pas cesser avant début autre tx (flare up +)
-Toxicités : saignements même si plaq N; FA
-Idelalisib
–Rituximab
-Idélalisib 150 mg po bid
-Rituximab 375mg/m2 J1 puis 500mg/m2 q 2sem x4 puis q 4sem x 3
Notes: enzymite hépatique précoce; colite et diarrhées tardives
(similaire à Mii) se traitent avec corticothérapie.
-Alemtuzumab :
-1èredose : 3 mg IV J 1
-2ième dose : 10 mg IV J 3 si 1ère infusion bien tolérée
-3ième dose et subséquentes : 30 mg SC ou IV J 5 si 2ième infusion bien
tolérée puis q lundi-mercredi-vendredi jusqu’à un maximum de 12
semaines (selon réponse)
-Si interruption de 7 jours ou plus, on recommence à 3 mg
-Diphenhydramine et acétaminophène 30 minutes avant chaque
perfusion
134
-Si AHAI ou PTI, ne pas reprendre alemtuzumab
-Faire PCR-CMV q 1 semaine si CMV +
-Utiliser prophylaxie PCP + valacyclovir 500 mg bid
Références :
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2- Rai KR, NEJM 2000;343(24);1750-7, étude randomisée fludarabine vs
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5- Garcia Manero G, Blood 2001 ;98 :633a : FCR chez LLC pré-traitées
6- Keating MJ, Blood 2002;99:3554-3561 : Alemtuzumab en 2ième ligne pour
LLC
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8- Byrd JC, Blood 2003;101(1) :6-14. Phase II FR.
9- Byrd JC, Blood 2005;105(1) :49-53. Étude rétrospective FR vs
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11. Knauf WU et al. J Clin Oncol. 2009;27(26):4378. Phase III
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14. Eichhorsh B et al. Lancet oncol. 2016 : 17(7) :928-942. CLL10 : FCR vs
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27. Dearden. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2015;2015:361 :
prise en charge de la leucémie prolymphocytaire
136
Leucémie myéloïde chronique :
Phases:
- Phase chronique : absence des caractéristiques de phase accélérée
ou blastique, < 10% blastes dans le sang et m.o.
- Phase accélérée: nombreux critères, entre autres (un seul suffit):
- 10-19 % blastes (sang ou m.o.)
- 20 % ou plus de basophiles dans le sang
- Blastes + promyélocytes dans le sang >= 30 %
- Thrombopénie persistante (< 100 x 109/L) non en lien avec le
traitement
- Thrombocytose (> 1000 x 109/L) qui ne répond pas au
traitement
- Splénomégalie évolutive
- Augmentation des leucocytes qui ne répond pas au traitement
- Évolution clonale cytogénétique.
- Phase blastique :
- 20 % ou plus de blastes (sang ou m.o.)
- Prolifération blastique extramédullaire (chloromes)
- Présence de larges foci ou amas de blastes à la biopsie de
m.o.
Traitement phase chronique :
- Inscription registre GQR LMC-NMP (Groupe Québécois

Recherche LMC-NMP)
- Inscrire Sokal et Framingham
- Hydroxyurée avec allopurinol initialement pour cytoréduction
- Pour tous, on recommande en général un ITK:
- Si pas de réponse optimale à ITK (voir critères de réponses ci-
dessous), on peut envisager soit un changement d’ITK ou une
alloGMO. À discuter cas par cas. Si on songe à changer pour un
2ième ITK, on suggère une recherche de mutation. On suggère
également de vérifier l’adhérence.
- Choix de l’ITK :
- Pour les patients déjà sous Imatinib avec réponse favorable,
on suggère de poursuivre ce traitement.
- Pour les nouveaux patients, on peut :
137
- Amorcer le traitement avec Imatinib 400 mg po die, et
changer pour un ITK de 2ième génération si réponse
non-optimale ou si intolérance :
- Entre autres, si on a moins qu’un log de
réduction à 3 mois (données anglaises) ou à 6
mois (données françaises, américaines, et
recommandations GQR LMC-NMP) de
traitement.
- Une autre option est de débuter directement par un ITK
de 2ième génération, surtout si patient à haut risque
(Sokal ou Hasford) &/ou si on considère RST
(rémission sans traitement)
- Le choix de l’ITK peut se faire entre autres selon l’existence
de certaines comorbidités. Par exemple :
- Dasatinib moins intéressant si épanchement pleural
ou péricardique, hypertension pulmonaire,
cardiomyopathie, coagulopathie, etc.
- Éviter Nilotinib si MVAS, dyslipidémie, problèmes
pancréatiques, Gilbert, diabète, problèmes de
compliance, risque Framingham > 20 % à 10 ans
(sauf si risque uniquement relié à l’âge)
- Lorsque ITK de 2ième génération est utilisé chez
patient résistant à Imatinib, tenir compte des
mutations si présentes.
- Si on utilise une copie de l’Imatinib, on essaie de garder la
même copie chez un même patient.
- Si on utilise Nilotinib en 1ère ligne, la dose est de 300 mg po
BID. Si on l’utilise après échec à un autre ITK, la dose est
de 400 mg po BID.
- Pour le Dasatinib, la dose en phase chronique est de 100 mg
po die peu importe la ligne de traitement.
- Bosutinib 400 mg po die peut également être utilisé si échec
à multiples ITK (patient d’exception).
- Ponatinib 45 mg po die si T315I (et alloGMO impossible).
Attention aux risques vasculaires précoces, considérer
diminution à 15-30 mg po die si excellente réponse initiale à
45 mg po die.
138
- Réponse optimale à un ITK (jalons à atteindre):
- Réponse hématologique complète et correction de la
splénomégalie à 3 mois
- Réduction 1 log par Q-PCR (< 10 % IS) à 3-6 mois (selon
études, voir ci dessus).
- Réponse cytogénétique complète à 12 mois (2 logs ou < 1 %
IS).
- Réponse moléculaire majeure à 18 mois (3 logs ou < 0,1 %
IS).
- Si perte de réponse moléculaire (augmentation 0,5 log et > 0,1 %
IS), on recommande contrôle Q-PCR environ 4 semaines plus tard
avant de changer de traitement pour confirmer échec.
- Durée de traitement :
- Si réponse favorable à ITK, on poursuit en général
traitement à vie sauf si on envisage RST (voir ci dessosu).
- Pas de pause de traitement en dehors d’étude clinique ou lors
de grossesses
o Cependant, si on considère arrêt de traitement (RST
ou rémission sans traitement) hors étude clinique, on
doit idéalement avoir les critères suivants
▪ Être sous traitement depuis 5 ans (plus c’est
long plus les chances de succès sont grandes)
▪ Avoir une réponse persistante (durée au moins 2
ans) et profonde (4,5 log et plus)
o On doit suivre Q-PCR q 1 mois pour 1 an puis q 2
mois pour 1 an, puis q 3 mois à long terme
o On recommence le même traitement si augmentation
de 1 log confirmé ou perte RMM ( > 0,1 % IS)
- Si alloGMO, pas d’indication d’ITK post alloGMO (sauf si
récidive)
- Indications greffe chez patients éligibles à alloGMO

- Mutation T315I
- Phase accélérée ou PC-2 après phase accélérée/blastique
- Évolution clonale par cytogénétique médullaire
- Pas de réponse optimale à ITK, surtout mais pas
obligatoirement après utilisation ITK 2ième génération.
139
- Si alloGMO :
- Greffe allogénique myéloablative ad 55 ans.
- Greffe non-myéloablative ou à intensité réduite ad 65-70
ans.
- Si patient candidat à greffe, on préfère en général cette
approche plutôt que traitement médical de 2ième ligne (mais
âge, type de donneur, etc. à considérer)
Traitement en phase accélérée :
- Pas d’étude comparative entre les ITK.

- Imatinib 600 po mg die, Nilotinib 400 mg po BID, Dasatinib
140 mg po die, ou Bosutinib 500 mg po die
- Le GQR LMC-NMP favorise les ITK de 2ième génération
(selon leur disponibilité),
- Si réponse très favorable, on peut continuer avec ITK mais
on doit considérer sérieusement alloGMO, surtout si risque
favorable pour la greffe (patient jeune avec un bon donneur).
Traitement en phase blastique :
- Phase blastique myéloide:

- Imatinib 800 mg po die (diminuer à 400-600 mg po die
pendant chimiothérapie), versus Nilotinib 400 mg po BID,
Dasatinib 140 mg po die, ou Bosutinib 500 mg po die +/-
chimiothérapie type LMA +/- alloGMO si 2ième phase
chronique (alloGMO à favoriser si PC-2)
(selon leur disponibilité)
- Phase blastique lymphoide:
- Imatinib 800 mg po die (diminuer à 400-600 mg po die
pendant chimiothérapie), versus Nilotinib 400 mg po BID,
Dasatinib 140 mg po die, ou Bosutinib 500 mg po die,
idéalement avec chimiothérapie type LLA +/- alloGMO si
2ième phase chronique (alloGMO à favoriser si PC-2))
(selon leur disponibilité)
140
Traitement femme enceinte :
- Historiquement, on utilisait Interféron alpha.
- Maintenant en général, on essai d’atteindre réponse moléculaire la
plus complète possible pour la durée la plus longue possible, puis
arrêt ITK avant d’essayer de devenir enceinte.
- Par la suite, suivi hématologique et Q-PCR q 1-2 mois.
Si récidive pendant la grossesse, on peut observer,
leucaphérèse, ou Interféron alpha. Si récidive supérieure
à RMM (0,1% IS), considérer utilisation Interféron
alpha.
- On reprend immédiatement ITK après l’accouchement.
Pas d’allaitement avec ITK.
Protocoles :
-Pour tous les patients:

-Calcul score de Sokal (voir site GEOQ ou Uptodate)
-Calcul risque cardiovasculaire (Framingham)
-Imatinib :
-On débute à 400 mg po die pour les LMC en phase chronique en 1ère
ligne
-Pour les phases accélérées : 600 mg po die.
-Pour les phases blastiques : 800 mg po die (400-600 mg po die si
chimiothérapie, voir ci-dessus)
-Nilotinib:
-On débute à 300 mg po BID pour les LMC en phase chronique en 1ère
ligne
-Pour les échecs à un autre ITK en phase chronique, ou pour les
phases accélérées et blastiques, on débute à 400 mg po BID
-À prendre une heure avant et 2 heures après les repas.
-ECG de base et 7 jours après début ou changement de dose.
-Modifications selon monographie :
-QTc < 450 msec : OK
-QTc 450-480 msec : conduite pas claire
-QTc > 480 msec : arrêt traitement pour 7-14 jours
-Si retour à 450-480 msec, diminution à 400 mg po die
141
-Si retour à < 450 msec (et à l’intérieur de 20 msec de
l’examen de base) en moins de 2 semaines : on reprend le
traitement à la même dose
-Si > 480 msec après réduction à 400 mg po die, arrêt
définitif.
-À noter que selon Groupe Québécois Recherche LMC-NMP :
viser QTc < 500 msec
-Dasatinib :
ligne
-Pour les phases accélérées et blastique : 140 mg po die
-ECG de base et 7 jours après début ou changement de dose
-Bosutinib :
ligne (certains débutent à 200 mg die puis augmentent graduellement)
-Pour les phases accélérées et blastique : 500 mg po die
-ECG de base et 7 jours après début ou changement de dose
-Surveillance sous ITK:

-FSC q 1-2 sem ad RHC puis q 1-3 mois selon évolution.
-Bilan hépatique, ions, créatinine, Mg, Phosphore, Ca q 2 semaines X
2 puis q 1 mois X 2 puis q 2-3 mois.
-Acide urique ad normalisation FSC
-Ajouter amylase et lipase si sous Nilotinib, Dasatinib ou Bosutinib,
glycémie si sous Nilotinib, bilan lipidique q 3-6 mois si sous Nilotinib
-ECG si ITK 2ième génération (cf ci-dessus)
-Cytogénétique médullaire au diagnostic puis q 1 an suggérée, mais en
général si évolution satisfaisante, rarement effectuée.
-Non recommandé si Q-PCR 0,1 % IS ou moins
-Q-PCR pour BCR-ABL au diagnostic puis q 3 mois (à rapprocher q 1
mois si perte de réponse). À faire q 4-6 mois si RMC depuis plus de 2
ans.
-Recherche mutations si perte de réponse optimale ou augmentation
de 0,5 log soutenue du Q-PCR (2 valeurs à 4 semaines ou plus
d’intervalle), surtout si > 0,1 % IS.
-Dépistage HBV avant traitement ITK
142
-Ajustement des doses pour les ITKs:
-En phase chronique, si plaquettes < 50 000 ou ANC < 1000, cesser ad
augmentation plaquettes > 50 000 et ANC > 1000, puis reprendre à la
même dose si augmentation souhaitée prend moins de 2 semaines et à
un niveau plus bas si augmentation souhaitée prend plus de 2 semaines
(400 mg die pour Nilotinib, 300 mg po die pour Imatinib, 70 mg po die
pour Dasatinib, 300 mg po die pour Bosutinib). Considérer ré-
augmentation si pas d’autres cytopénies significatives dans les 4
prochaines semaines.
-En phase accélérée :
-2 approches pour les thrombopénies :
1- Ne pas cesser pour les thrombopénies, donner plutôt
des concentrés plaquettaires
2- Cesser ad plaquettes > 50 000
-Si ANC < 500, faire un myélogramme :
-si moelle hyper cellulaire et blastose significative,
continuer idem
-si moelle hypocellulaire, 3 choix : cesser ITK, diminuer
ITK, ou administrer G-CSF pour garder même dose.
-En phase blastique :
-Pas d’arrêt pour myélotoxicité
-Si toxicité non-hématologiques grade 2 persiste, cesser ad retour à grade 1
puis reprendre à la même dose. Si récidive grade 2 à nouveau, cesser ad
grade 1 puis reprendre à un niveau plus bas.
-Si toxicité non-hématologique grade 3 ou 4, cesser ad retour à grade 1 puis
reprendre à un niveau plus bas.
-Autres toxicités fréquentes et leurs traitements :

-Nausées (surtout avec Imatinib): prendre la dose avec le repas le plus
important de la journée (sauf avec Nilotinib), mais au moins 2 heures
avant le coucher. Si insuffisant, diviser la dose en 2. Si insuffisant :
prochlorpérazine ou ondansetron
-Diarrhées: lopéramide, diète BRAT (bananes, riz, compote de
pommes (apple), rôties (toast))
-Crampes musculaires (surtout avec Imatinib): sulfate de quinine,
suppléments de calcium, suppléments de magnésium
-Rash cutané (surtout avec Nilotinib et Imatinib): habituellement
maculopapulaire sur avant-bras et tronc : antihistaminiques et/ou
143
stéroïdes topiques. Si plus sévère : stéroïdes systémiques +/- arrêt de
ITK, puis reprise graduelle sous couvert stéroïdes
-Rétention liquidienne (surtout avec Imatinib): pas de traitement
habituellement; sinon diminuer l’apport en sel, diurétiques dans les
cas sévères, crème de stéroïdes (hydrocortisone 1% topique) ou
phényléphrine 0,25 % topique péri-orbitaire.
-Toxicité hépatique : cesser imatinib/nilotinib/dasatinib si élévation
des transaminases grade 3 (> 5 X la limite supérieure de la normale),
reprendre à dose « réduite » lorsqu’ils ont diminué à < 1,5 X la limite
supérieure de la normale. Si pas de récidive de l’hépatotoxicité d’ici
6-12 semaines, ré-augmenter à la pleine dose. Si récidive grade 3,
cesser définitivement. Éviter acétaminophène > 2 000 mg/jour. Si
élévation des transaminases > 3X la limite supérieure de la normale et
bilirubine > 2X la limite supérieure de la normale pour Bosutinib/
Ponatinib, cesser définitivement.
-Cesser Nilotinib si augmentation amylase ou lipase grade 3 (2-5 X
ULN). Reprendre à dose diminuée lorsque < 1,5 X ULN.
-Cesser Nilotinib si glycémie non contrôlée malgré tous les
traitements disponibles
-Cesser Dasatinib si épanchements pleuraux/péricardiques
symptomatiques non expliqués par autre cause (pourrait être repris à
dose réduite selon évolution)
Références :
1- Faderl S, NEJM 1999;341:164, Revue pathophysiologie LMC

2- Sokal JE, Blood 1984;63:789, score Sokal (pronostic)
3- Groupe coopératif italien LMC, NEJM 1994;330(12) :820-825, une des
études randomisées INF vs chimio (hydroxyurée ou busulfan)
4- Guilhot F, NEJM 1997;337:223, étude randomisée entre INF vs INF-
AraC
5- Kantarjian H et Druker BJ, NEJM 2002;346(9):645-652, Imatinib chez
532 LMC-PC après échec INF
6- Druker BJ, NEJM 2001;344(14) :1034-1042, Imatinib chez LMC-PB
7- Druker BJ, Proc ASCO 2002;21:1a et O’Brien SG, NEJM 2003;348(11):
994-1004: Étude IRIS (randomisation Imatinib vs INF-AraC en 1ère ligne
chez LMC-PC)
8- Hughes TP, NEJM 2003;349(15):1423-1432 : Réponses moléculaires et
pronostic dans étude IRIS.
144
9- Gratwohl A, Lancet 1998;352(9134) :1087-92 : Étude EBMT pour
facteurs pronostic pour GMO.
10- Ross L, ASH-SAP 2013, chapitre 16, pp 402-412.
11-Oehler VG,. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2013:176-83.
Update on current monitoring recommendations in CML: practical points for
clinical practice
12- Savage DG, NEJM 2002;346(9) :683-93. Article de révision sur
Imatinib.
13- Hochhaus A, Blood 2007;109(6):2303-2309. Dasatinib chez LMC-PC
après échec à Imatinib.
14- Guilhot F, Blood 2007;109(10): 4143-4150. Dasatinib chez LMC-PA
après échec à Imatinib.
15- Cortes J, Blood 2007;109(8): 3207-3213. Dasatinib chez LMC-PB après
échec à Imatinib.
16- Saglio G, NEJM 2010;362 :2251-2259. Nilotinib vs Imatinib chez
LMC-PC de novo.
17- Kantarjan H, NEJM 2010;362 :2260-2270. Dasatinib vs Imatinib chez
LMC-PC de novo.
18- Baccarani M, Blood 2013; 122:872. European LeukemiaNet
recommendations for the management of CML.
19- Marin D, JCO 2012;30(3) :232-238. Données réponses moléculaires à 3
mois et survie.
20- Nazha A, Haematologica 2013;98(11) :1686-1688. Assessment at 6
months may be warranted for patients with CML with no major cytogenetic
response at 3 monts.
21- Cortes JE, JCO 2018;36(3):231-237. Étude BFORE (Bosutinib versus
Imatinib pour les LMC-PC 1ère ligne)
22- Groupe québécois de recherche en LMC-NMP : Lignes directrices du
traitement de la LMC, 2019.
145
Lymphome non-Hodgkinien folliculaire grades 1-2 et zone
marginal:
1- Lymphomes folliculaires
Première ligne :
- Localisé (stade I et certains II)

- Stades I ou II , moins de 7 cm: ISRT
- Stades I ou II, plus de 7 cm:
- Immunothérapie +/- chimiothérapie
• Si chimiothérapie, BR premier choix
o RCHOP, RCVP deuxièmes choix
- Pas d’entretien avec BR. À discuter avec CHOP ou CVP, mais
pas d’avantage de survie globale avec entretien.
- Non-localisés (certains stades II tous stades III et IV) :

- Observation
- Si indications de traitement (CF critères du GELF) :
- 1er choix : R-bendamustine X 6 sans entretien
- Considérer O-CHOP + entretien O chez pts jeunes et
FLIPI 3-4-5 (selon étude GALLIUM)
- Association bendamustine et obinutuzumab
controversée en 1ère ligne en raison de toxicité accrue
dans l’étude GALLIUM (non recommandée)
- 2 choix : R-CHOP + entretien R
ème
- R-CVP +/- entretien à réserver pour pts frêles

- Éviter traitements à base de fludarabine en 1ère ligne : plus
toxiques et pas plus efficace
Entretien :
- Pour les LNH folliculaires non-localisés en rémission complète ou
partielle suivant un traitement de première ligne R-CHOP ou R-
CVP
- Rituximab 375 mg/m2 IV q 2 mois X 2 ans
- Pas d’avantage de OS, mais avantage de DFS.
146
Maladie en rechute :
-Mêmes critères de traitement qu’en première ligne

-Si transformé : comme LNH intermédiaires
-Si indolent, plusieurs options :
-Privilégier régime non choisi en première ligne + entretien R q
3 mois X 2 ans (si non reçu en 1ère ligne et non réfractaire à
rituximab)
-Considérer même traitement qu’en première ligne (si rechute
tardive 90% ORR, 55-60% RC, 24 mois PFS)
-Considérer lenalidomide + Rituximab si inéligible à
chimiothérapie IV ou en rechute post 2 lignes subséquentes de
chimiothérapies IV (selon étude AUGMENT)
-Si rechute pendant entretien R ou < 6 mois après régime R :

-Si pas de bendamustine en 1ère ligne ou bonne RP post BR
administrée > 2 ans :
-Bendamustine + obinutuzumab (avec entretien 2 ans
obinutuzumab) (selon étude GADOLIN)
-CHOP + obinutuzumab (avec entretien 2 ans
obinutuzumab) si déjà exposé à bendamustine et
réfractaire à rituximab
-Le bénéfice de la portion « entretien » avec l’obinutuzumab est
controversée. Considérer omettre l’entretien chez patients > 70
ans
Greffe :
-Cas par cas
-Greffe allogénique standard ou non-myéloablative à considérer
chez patients jeunes en rechute précoce agressive chimio-
sensible. (surtout si pendant entretien au rituximab ou si moins
de 12 mois post R-CVP ou moins de 24 mois post R-CHOP)
147
2- Lymphomes de la zone marginale :
- MALT de l’estomac H. Pylori + localisé :

- Tri-thérapie (antibiothérapie et IPP) chez la minorité (10%) de
patients avec maladie limitée à la muqueuse ou sous-muqueuse,
« non-bulky », pas de ganglions.
- Lorsque utilisé, on suggère un suivi de très près.Si pas candidat
à tri-thérapie ou si pas de régression complète ou si rechute et
toujours localisé: Rituximab hebdomadaire X 4 doses ou
Radiotx seule.
- RT à privilégier si t(11 ;18)
- MALT autre site ou MALT gastrique étendu:

- Traitement comme bas grade/folliculaire selon stade (cf ci-
dessus)
- LNH de la zone marginale ganglionnaire :

- En général de moins bon pronostic que LNH folliculaire bas
grade
- Favoriser R-bendamustine si possible. R-CHOP demeure une
bonne option.
- R-CVP et R seul pour pts plus frêles
- LNH de la zone marginale splénique:

- Splénectomie peut amener rémission prolongée sinon pas de
consensus :
- Peut-être plus réfractaire aux alkylants : Rituximab seul q 1
semaine X 6 doses
- En cas de réponse sous-optimale à Rituximab seul, privilégier
BR
148
Scores pronostiques :
- FLIPI (Follicular lymphoma international prognostic index) : 5

facteurs : un point chacun
- Âge 60 ans et plus
- LDH sérique > normale
- Hb < 120 g/L
- Stade III ou IV
- Nombre de sites 5 et plus
Score Catégorie Survie à 5 ans Survie à 10 ans

0-1 Risque faible 91% 71%
2 Risque intermédiaire 78% 51%
3-5 Risque élevé 52% 36%
- FLIPI2 : 5 facteurs (1 point chacun)

- Age 60 ans et plus
- Infiltration de la moelle osseuse
- Hb < 120 g/L
- Plus grand diamètre ganglionnaire > 6 cm
- B2 microglobuline élevée
Score Catégorie PFS 3 ans Survie 3 ans

0 Risque faible 91% 99%
1-2 Risque intermédiaire 69% 96%
3-5 Risque élevé 51% 84%
Critères du GELF : pour indications de traitement
- Ganglion ou masse extra-ganglionnaire > 7 cm

- Atteinte d’au moins 3 sites ganglionnaires, chacun > 3cm
- Présence de symptômes B
- Splénomégalie palpable sous la ligne de l’ombilic
- Compression d’organes (uretères, orbites, GI)
- Épanchement pleural ou péritonéal
- Phase leucémique (> 5.0 X 109/L cellules circulantes malignes)
- Cytopénies (Neutrophiles <1.0 et/ou plaquettes < 100)
-
149
Protocoles :
-Chlorambucil 0,1 mg/kg po die
-Cyclophosphamide 100-150 mg po die
-CVP : q 3 semaines
-Cyclophosphamide 750 mg/m2 IV J 1
-Vincristine 1,4 mg/m2 (max 2 mg) IV J 1
-Prednisone 100 mg po die X 5 jours
-Rituximab 375 mg/m2 IV q 1 semaines X 4
-Prémédication : Diphenhydramine 25 mg IV + acétaminophène 650
mg po 30 minutes avant rituximab
-Tri-thérapie :
-Amoxycilline ou métronidazole 1000 mg po BID
-Oméprazole 20 mg po BID
-Clarithromycine 500 mg po BID, le tout pour 7 jours
-R-bendamustine q 4 semaines (1re ligne et en rechute)

-Rituximab 375 mg/m2 J1
-Bendamustine 90 mg/m2 J1-2
-Bendamustine et obinutuzumab q 4 semaines :

-Obinutuzumab 1000 mg IV J1-8-15 de C1 puis J1 des C2-6
-Obinutuzumab entretien 1000 mg IV q 2 mois X 12 doses
-CHOP et obinutuzumab q 3 semaines :

-CHOP standard
-Obinutuzumab 1000 mg IV J1-8-15 C1 puis J1 C-2-6
-Obinutuzumab 1000 mg IV q 2 mois X 12 doses
-Lenalidomide et rituximab q 4 semaines :

-Lenalidomide 20 mg po J1-21 q 28 jours C1-12
-Rituximab 375 mg/m2J1-8-15-22 de C1, puis J1 de C2 à 5
150
Références :
1- Velasquez WS, JCO 2003;21(10) :1996-2003 : protocole FN

2- Hagenbeek A, ASH 2001;98:843a, étude randomisée CVP vs Fludarabine
en 1ère ligne
3- Hainsworth JD, Blood 2000;95(10):3052-3056, et J Clin Oncol 2002;20:
4261-4267: Rituximab en 1ère ligne
4- Redman JR, JCO 1992;10(5):790-794, fludarabine en 2ième ligne
5- Hitchcock S, Int J Radiat Oncol Biol Physics 2002;52(4):1058-1066,
radiothérapie pour les MALT de l’estomac
6- Ruskone-Fourmestraux A, Gut 2001;48(3):297-303, antibiothérapie
MALT de l’estomac
7- van Besien K, Blood 1998;92(5) :1832-1836, étude EBMT allogreffe pour
LNH bas grade
8- Uptodate 2020
9- Peterson BA, JCO 2003;21(1) :5-15 : étude CALGB cyclophosphamide vs
CHOP-Bléo pour LNH folliculaire
10- Witzig TE, JCO 2002;20: 2453-63: étude randomisée entre
radioimmunothérapie (ibritumomab tiuxetan) versus rituximab pour les LNH
de bas grade réfractaire, en rechute, ou transformée
11- McLaughlin P, JCO 1998;16: 2825-33: Rituximab pour les LNH
indolents en rechute.
12- Solal-Céligny P, Blood 2004;104(5) :1258-1265. FLIPI
13- Forstpointner R, Blood 2006;108(13) :4003-4008. Maintenance
Rituximab pour les LNH bas grade après rechute.
14- Marcus R, Blood 2005;105(4) :1417-1423. Étude randomisée CVP vs
CVP-R en première ligne chez les LNH de bas grade.
15- van Oers MHJ, Blood 2006;108(13) :3295-3301. Rituximab en
entretien pour les LNH en rechûte.
16- Hochster HS, Blood 2005;106(11) :abstract 349. Rituximab en
entretien pour les LNH en rémission post-chimio de 1ère ligne.
17- Salles GA, ASCO 2010;28 :574s. Étude PRIMA entretien LNH
folliculaire première ligne.
18- Friedberg J.W., JCO 2012; 30(27) : 3368-3375 : National Lymphocare
study traitement de 1ère ligne Lymphomes folliculaires stade I
19- Nastoupil L., ASH abstracts 2011 ; 118(21) :97 : Comparaisons des
immuno-chimiothérapies dans les lymphomes folliculaires
20- Federico M. JCO 2012; 30(15S) : Abstract 8006 : R-FM vs R-CHOP vs
R-CVP 1ère ligne lymphomes folliculaires
151
21- Rummel M., JCO 2007; 25 (18suppl) : 8034 : R-Bendamustine en
rechute de LNH folliculaire
22-Rummel M. ASH 2010 : 116 (21) : 856 : R-bendamustine vs FR pour
rechutes LNH folliculaires et LNH manteau
23- Federico M. JCO 2009; 27(27) :4555 : Score pronostique FLIPI2 LNH
folliculaire
24- Rummel et al. ASH 2014 abstract 145 : R-bendamustine vs FR pour
rechute LNH indolents : follow-up 8 ans Phase III NHL 2-2003 StiL
25- Flinn IW et al. Blood 2014;123 (19) :2944 : R-bendamustine vs R-CVP
or R-CHOP : 1ère ligne lymphomes indolents. Étude BRIGHT de non-
infériorité
26-Leonard JP et al. JCO 2019 ;37(14) :1188 : R-lenalidomide pour LNH
folliculaires et zone marginale en rechute. AUGMENT trial
27-Marcus R et al. NEJM 2017 ; 377(14) :1331 : Obinutzumab 1ère ligne
LNH folliculaires. GALLIUM trial
28- Sehn LH et al. Lancet Oncology 2016 ;17(8) :1081 : Bendamustine-
obinutuzumab LNH folliculaire rechute. GADOLIN trial
152
Lymphomes non-Hodgkinien grade intermédiaire et haut grade
(LNH B et T)
- LNH B grade intermédiaire inclut : folliculaire grade 3B, diffus à grandes

cellules variantes intravasculaire et primaire du médiastin, riche en cellules
T)
- Stade I-II ganglionnaire et aaIPI 0

- CHOP-R (si B) X 3 puis Radiotx IF ( 30-45 Gy)
- Sinon : CHOP-R X 6
- Pour pts < 60 ans, aaIPI0, stades I-II, <7.5 cm :

▪ FLYER trial : R-CHOP X 4 + R X 2 non inférieur à R-CHOP X
6 (ASH meeting 2018)
- Situations où radiothérapie est à éviter si possible :

a) maladie médiastinale chez une jeune femme
b) maladie de l’oropharynx
c) maladie pelvienne
d) plus de trois sites ganglionnaires non contigus au diagnostic
e) maladie opérée
- Stade I ou II avec IPI 1 et plus ou stade I extraganglionnaire :
- CHOP-R X 6 sans RT si non-bulky et considérer RT si bulky (> 7
cm)
- Stades III-IV :
- CHOP-R X 6
- RT sur sites bulky à discuter (en général non recommandé si RC
surtout si PET SCAN montre réponse métabolique complète)
- Autogreffe de cellules souches de consolidation post 1ère ligne en
général non recommandé. Peut néanmoins être considérée pour des
sous-types histologiques plus rares et de moins bon pronostic, par
exemple les LNH plasmoblastiques ou les LNH diffus à grandes
cellules B « de haut grade » avec « Double Hit »
- Situations particulières :
- LNH diffus à grandes cellules B personnes âgées de plus de 80
ans :
- R-CHOP très difficile et R-CVP souvent inefficace
153
- Considérer R-mini-CHOP (cf protocole) PFS 2 ans 47% OS
59%
- LNH diffus à grandes cellules B testicule :
- Orchidectomie puis CHOP-R (si B) X 6-8 avec prophylaxie
méningée (préférentiellement méthotrexate HD aux cycles
2-4-6) puis Radiotx sur testicule restant
- LNH chez HIV :
- HAART plus CHOP. Pas de rituximab si 2 critères ou plus sont
présents : CD4<100, une manifestation de SIDA, ou ECOG 2 et
plus.
- LNH diffus à grandes cellules B chez pts avec dysfonction
ventriculaire gauche :
- R-CEOP X 6-8 cycles = IDEM à R-CHOP mais en substituant la
doxorubicine par de l’etoposide (CF protocole)
- LNH « primaire du médiastin » :
- Utiliser le protocole DA-EPOCH + Rituximab X 6-8 cycles pour
la majorité des patients
- Ne pas utiliser de radiothérapie de consolidation post-EPOCH si
rémission métabolique complète ou si réponse équivoque sur
PET-SCAN 8 semaines post-traitement (considérer répéter un
PET SCAN 1-2 mois plus tard dans les cas litigieux car un grand
pourcentage des cas équivoques normalisent le PET SCAN au
suivi)
- Nombre de cycles = selon évaluations TDM post cycle 4 et post
cycle 6 :
- 6 : si diminution du plus grand diamètre des masses
tumorales < 20% sur TDM post-cycle 6 par rapport au
TDM post-cycle 4
- 8 : si diminution du plus grand diamètre des masses
tumorales > 20% sur TDM post-cycle 6 par rapport au
TDM post-cycle 4
- Pour les patients ne pouvant supporter DA-EPOCH-R, utiliser
protocole R-CHOP et considérer radiothérapie de consolidation
si bulky
- LNH double HIT : En l’absence de données randomisées
- Recherche par FISH d’un réarrangement MYC, BCL-2 et
BCL-6 non recommandé dans tous les cas de lymphome diffus à
grandes cellules B
- Rechercher dans les situations suivantes :
- DLBCL avec atteinte SNC
154
- DLBCL et ki-67 > 95%
- DLBCL agressif non classifiable, intermédiaire
entre Burkitt et DLBCL (selon classification WHO)
- Traitement :
- A) Patients potentiellement éligibles à autogreffe :
- DA-EPOCH-R X 6 cycles avec
prophylaxie intrathécale + MTX 15 mg j1
et j5 à compter du cycle 3 et pour total de 8
PL PUIS
- On peut considérer consolider avec deux
cycles de méthotrexate HD 3.5 g/m2 à la
toute fin
- Autogreffe BEAC ou melphalan/etoposide
en 1ère RP ou RC à considérer au cas par
cas
- B) Patients non éligibles à autogreffe :
- DA-EPOCH-R X 6 cycles avec
prophylaxie intrathécale IDEM (1er choix)
ou sinon R-CHOP X 6 cycles avec
prophylaxie intrathécale IDEM
- LNH lymphoblastiques T :
- Traiter comme LLA avec protocole hyperCVAD ou CALGB
- Si RP ou si rechute chimio-sensible: allogreffe de cellules souches
- LNH Burkitt:
- Si localisé (masse abdominale complètement réséquée ou masse
extra abdominale unique, avec LDH normal) : Protocole McGrath
cycle A (modifié) X 3 cycles
- Sinon : Protocole McGrath cycles A et B X 2 (A, B, A, B)
- Alternatives : R-DA-EPOCH avec prophylaxie méningée ou
méthotrexate HD 3.5 g/m2 à la toute fin
- Si RP ou si rechute chimio-sensible: allogreffe ou autogreffe de
cellules souches à discuter au cas par cas
- On ajoute Rituximab chez tous (cf protocole)
- LNH T périphériques ( NOS, angioimmunoblastique et
anaplasique systémique)
- Aucun traitement n’est consensuel à l’heure actuelle
- LNH T périphérique anaplasique ALK+ : CHOP X 6-8 sans
autogreffe d’emblée
- LNH T périphérique anaplasique ALK-, LNH T NOS et LNH T
angioimmunoblastique :
155
o
- Considérer CHOEP pour pts de moins de 65 ans, mais pas de
données randomisées, si CD30 négatif.
- Brentuximab + CHP pour tous LNH T périphériques CD 30
+ (> 10% des cellules tumorales), en 1ère ligne : selon
données de l’étude ECHELON-2
- Considérer autogreffe de cellules souches en 1ère intention si
chimio-sensible et IPI 3, 4 ou 5 : encore en l’absence de
données randomisées, mais survie 5 ans < 25% sinon
• Rechercher la translocation DUSP22 pour LNH
anaplasiques T ALK- car pronostic probablement
similaire à LNH anaplasiques ALK+ et bénéfices
autoGMO en 1ère consolidation possiblement moindre
dans cette population.
- Rechute anaplasique T : Considérer Brentuximab vedotin
pour CD30+ : ORR 86%, RC 57% (si non administré en 1ère
ligne)
- Rechute T NOS et angioimmunoblastique : Romidepsine,
Pralatrexate, chimio idem à LNH intermédiaire B… pas de
consensus et peu de ces rx sont facilement disponibles
• Brentuximab vedotin fortement à considérer pour
rechutes LNH T non-anaplasiques si CD30 + (>10% des
cellules tumorales) et non administré en 1ère ligne.
- LNH T gamma-delta hépatosplénique :
- Aucun consensus : CHOP en général inefficace. Peu importe
chimiothérapie choisie, il faut consolider avec allogreffe en
1ère réponse partielle.
- LNH NK/T nasal-type :
- Stades localisés : I et IIE : CHOP INEFFICACE en maladie
avancée donc peu d’arguments pour continuer de l’utiliser
même en maladie localisée :
- Pas de consensus mais RT 40 Gy + DDP
hebdomadaire concomittent puis VIPD X 3 cycles
(CF protocole)
- Stades avancés ou extra-nasal : Protocoles à base de L-
asparaginase et méthotrexate les plus prometteurs : aspara-
Metho-Dex vs protocole SMILE
156
- Prophylaxie du système nerveux central :
- Importance de faire PL au diagnostic (cytologie et cytométrie de
flux) pour les pts avec symptômes neurologiques ou jugés à haut
risque d’atteinte du SNC :
a) atteinte médullaire par grandes cellules
b) Atteinte testicule
c) Atteinte osseuse et/ou épidurale
d) Atteinte nasopharynx
e) VIH
f) > 1 site extra-ganglionnaire ou 1 seul site nécessaire si
atteinte rein ou surrénale
- Aucune recommandation claire concernant le type de prophylaxie
méningée à offrir n’est supportée par de bonnes études.
- Calcul du SNC-IPI = 1 point pour chaque critère de l’IPI + un
point si atteinte rein/surrénale
• IPI haut risque si 4 points ou + (privilégier MTX Haute
dose)
• IPI risque intermédiaire : au cas par cas. MTX IT ou
absence de prophylaxie intra-thécale. Devrait au moins
avoir PL X 1 + MTX 12 mg IT pour éliminer maladie
micro-méningée au diagnostic
- 2 approches possibles :
- 1) MTX 3.5 g/m2 au jour 15 des cycles 2-4 et 6 du
protocole R-CHOP (avec G-CSF X 10 jours à partir du
jour 4). Possiblement l’option la plus efficace mais plus
de toxicité associée et devrait donc être réservée aux
patients avec peu de comorbidités et jugés à très haut
risque d’atteinte du SNC
- 2) MTX 15 mg intrathécal au j 1 de chaque cycle de R-
CHOP et pour un total de 5 doses (débuter au plus tard
au 2ème cycle)
- Si RP ou si rechute :
- Chimiotx 2ième ligne (eg ESHAP, DHAP, IMVP-16, GDP, GEMOX,

ICE
- Si maladie chimio-sensible : autogreffe de cellules souches
157
- Rechutes au système nerveux central :
o Privilégier le « protocole FERRERI » (en annexe) si pts < 65 ans et
jugé éligible
o Combine 2 cycles de méthotrexate + cytarabine HD + Rituximab (q 3
semaines) en induction, puis intensifications avec cyclophosphamide
HD + rituximab, et cytarabine HD + rituximab (avec leukaphérèses
post cyclophosphamide et cytarabine)
o Un cycle d’etoposide HD + Rituximab si maladie résiduelle extra-
SNC
o Autogreffe de consolidation avec régime de conditionnement BCNU-
thiotepa
o CF référence 31 pour protocole de traitement complet
- Facteurs pronostiques IPI pour les LNH « intermédiaires » :

1-Âge > 60 ans
2-LDH > limite supérieure de la normale
3-Stade III et IV
4-Classe fonctionnelle ECOG 2,3,4
5-Deux sites extra-ganglionnaires ou plus
Score : RC Survie à 5 ans

0 ou 1 Bas risque 87% 73%
2 Bas-intermédiaire 67% 51%
3 Intermédiaire-élevé 55% 43%
4 ou 5 Élevé 44% 26%
Score ajusté pour l’âge (chez les moins de 60 ans) : on enlève l’âge et le
nombre de site extra-ganglionnaire RC Survie à 5 ans
0 Bas risque 92% 83%
3 Élevé 46% 32%
Score ajusté pour l’âge (chez les plus de 60 ans) : on enlève l’âge et le
nombre de site extra-ganglionnaire RC Survie à 5 ans
0 Bas risque 91% 56%
3 Élevé 36% 21%
158
-IPI révisé (traité par R-CHOP) : avec les mêmes 5 critères
Score % de patient PFS 4 ans OS 4 ans
0 Bon risque 10% 94% 94%
1,2 Intermédiaire 45% 80% 79%
3,4,5 Élevé 45% 53% 55%
-Protocoles :
-CHOP : q 3 semaines
-Adriamycine 50 mg/m2 IV J 1
-Vincristine 1,4 mg/m2 (max 2 mg) IV J 1
-CHOP-Rituximab : q 3 semaines
-CHOP idem à ci-dessus, avec en plus :
-Rituximab 375 mg/m2 IV J 1
-Diphenhydramine 25 mg IV + Acétaminophène 650 mg po 30 minutes pré-
rituximab
-CHOEP q 3 semaines :
-CHOP + etoposide 100 mg/m2 IV J1-2-3 + support G-CSF pour tous
-CHOP-14 : q 2 semaines
-CHOP idem à ci-dessus, avec en plus G-CSF 300 ug SC die J 4 à 13
-ESHAP (+/- R) : q 3-4 semaines

-Étoposide 60 mg/m2 IV J 1,2,3,4
-Solumédrol 125 mg IV q 6 h J 1,2,3,4
-Platinol 25 mg/M2/jour CIV sur 24 heures J 1,2.3,4
-Ara-C 2 g/m2 IV en 2 heures J 5
-DHAP (+/-R): q 3-4 semaines

-Dexaméthasone 40 mg IV ou po die J 1,2,3,4
159
-Ara-C 2 g/m2 IV q 12 heures X 2 doses total J 2 seulement
-Platinol 100 mg/m2 CIV X 24 heures J 1 seulement
-IMVP-16 (+/-R): q 3-4 semaines

-Ifosfamide 1 g/m2 IV J 1,2,3,4,5
-Mesna 200 mg/m2 IV heures 0,4,8 J 1,2,3,4,5
-Méthotrexate 30 mg/m2 IV J 3
-Étoposide 100 mg/m2 IV J 1,2,3
-GDP (+/-R) : q 3 semaines

-Gemcitabine 1000 mg/m2 IV J1,8
-Dexaméthasone 40 mg per os j 1-4
-Platinol 75 mg/m2 IV j 1
-LSA2L2 : cf référence
-R-Mini-CHOP : q 3 semaines
-Cyclophosphamide 400 mg/m2J1
-Doxorubicine 25 mg/m2 J1
-Vincristine 1mg IV J1
-Prednisone 40 mg/m2 J1-5
-R-CEOP : q 3 semaines
-Cyclophosphamide 750 mg/m2 J1
-Vincristine 1,4 mg/m2 (max 2 mg)
-Etoposide 50 mg/m2 IV J1 et 100 mg/m2 po j2 et j3
-Prednisone : 100 mg po die j1 à 5
-G-CSF d’emblée j3-12
-R-GEMOX : q 2-3 semaines

-Gemcitabine 1000 mg/m2 J1
-Oxaliplatin 100 mg/m2 J1
-Lenalidomide 25 mg po die j1-21 q 28 jours
160
-Magrath : cycle suivant débute lorsque ANC > 1 000 et plaquettes > 50 000
-Régime A : CODOX-M
-Cyclophosphamide 800 mg/m2 IV J 1 puis 200 mg/m2 IV
J 2,3,4,5
-Vcr 1,5 mg/m2 IV J 1 et 8 (et J 15 au cycle #2 des stades non-
localisés si pas de neuropathie excessive)
-Ara-C 70 mg intra-thécal J 1 et 3
-Mtx 1200 mg/m2 sur 1 h puis 240 mg/m2/h X 23 h à débuter J 10
-Leucovorin 192 mg/m2 IV X 1 puis 12 mg/m2 IV q 6 h ad Mtx < 5 X
10 exp-8 mol/L (le tout à débuter 12 heures après la fin de la perfusion
de Mtx)
-Mtx 12 mg intra-thécal J 15
-G-CSF 5 ug/kg SC die à débuter J 13
-Rituximab 375 mg/m2 IV J 1 (si localisé, on utilise régime A X 3 en
donnant rituximab au J 1 de chaque cycle et au J 21 du dernier cycle,
i.e. 4 doses au total pour les maladies localisées)
-Régime B : IVAC
-Ifosfamide 1,5 g/m2 IV J 1,2,3,4,5
-Mesna 360 mg/m2 IV heures 0,4,8 aux J 1,2,3,4,5
-VP16 60 mg/m2 IV J 1,2,3,4,5
-Ara-C 2 000 mg/m2 IV q 12 h J 1,2 (4 doses)
-Mtx 12 mg intra-thécal J 5
-G-CSF 5 ug/kg SC die à débuter au jour 7
-Rituxan 375 mg/m2 IV J 1 (si non-localisé, on utilise régime
A-B-A-B en donnant Rituxan au J 1 de chaque cycle et au J 21
du dernier cycle, i.e. 5 doses au total pour les maladies non-
localisées)
-Vanderbilt : cf référence
-LMB : cf référence
-Brentuximab vedotin : 1,8 mg/kg q 3 semaines ad 16 cycles
-Romidepsine : 14 mg/m2 J 1, 8, 15 q 28 jours

-Suivi K+, Mg+ et ECG QT avant chaque dose
161
-Pralatrexate : 15 mg/m2 q 1 semaines 6 semaines /7 pour 1er cycle puis augmenter
à 20 mg/m2 au 2ème cycle puis max 30 mg/m2 au 3ème cycle dépendamment de la
tolérance
- A+CHP : X 6-8 cycles q 21 jours

- Cyclophosphamide 750 mg/m2 IV J1
- Doxorubicine 50 mg/m2 IV J1
- Brentuximab vedotin 1.8 mg/kg IV J1
- Prednisone 100 mg po die j1-5
-LNH NK/T nasal type :

-RT 40 Gy + DDP 30 mg/m2 hebdomadaire
-VIPD X 3 cycles q 4-6 semaines selon tolérance
-Etoposide 100 mg/m2 J 1-2-3
-Ifosfamide 1200 mg/m2 J 1-2-3
-Cisplatin 33 mg/m2 J 1-2-3
-Dexamethasone 40 mg die J 1-4
Références :
1- Magrath I, JCO 1996;14(3) :925-934, protocole Burkitt

2- McMaster ML, JCO 1991;9(6) :941-946, protocole Burkitt Vanderbilt
3- Soussain C, Blood 1995;85(3) :664-674, protocole Burkitt (LMB)
4- Coiffier B, NEJM 2002;346(4) :235-242, CHOP-Rituximab vs CHOP
5- Fisher R, NEJM 1993;328 :1002, CHOP vs m-BACOD vs ProMACE-CytaBOM
vs MACOP-B
6- Philip T, Proc ASCO 1995;14 :390, étude randomisée auto-GMO vs chimiotx
chez patients en rechute
7- Shipp MA, NEJM 1993;329 :987-994, IPI (index pronostic international)
8- Wollner N, Cancer 1976;37 :123 et Hvizdala EV, JCO 1988;6 :26, protocole
LSA2L2
9- Pfreundschuh M, Blood 2001;98:725a, CHOP-14
10- Miller TP, NEJM 1998;339(1) :21-26 et ASH 2001;98 :724a : étude SWOG
LNH localisé chimio vs chimio et RT
11- Horning SJ, JCO 2004;22(15) :3032-3038. Étude ECOG RT ou pas si RC
après CHOP X 8 chez stades I-II.
12- Thomas DA, Blood 2004;104(6) :1624-1630 : hyper-CVAD dans les
lymphomes lymphoblastiques
13- Habermann T, ASH 2003;102 :6a :étude randomisée CHOP vs CHOP-R
162
14- Sehn LH, ASH 2003;102 :29a : étude rétrospective canadienne CHOP vs
CHOP-R
15- Boué F, JCO 2006;24(25) :4123-4128 : CHOP-R chez LHN-VIH
16- Sehn LH, Blood 2007;109(5) :1857-1861. IPI révisé avec R-CHOP.
17- Bonnet C, JCO 2007;25(7) :787-792. CHOP vs CHOP + RT pour patient de 60
ans et plus avec LNH agressifs.
18- Peyrade F, Lancet Oncology; 12(5):460-8 : R-mini-CHOP LNH diffus grandes
cellules B personnes âgées
19- El Gnaoui T, annals of oncology 2007;18(8): 1363 : R-GEMOX rechute LNH
diffus grandes cellules B
20-Witzig TE, Annals of Oncology 2011; 22(7):1622 : Lenalidomide rechute LNH
diffus grandes cellules B
21- D’amore F, JCO 2012; 30(25):3093: Autogreffe 1ère intention LNH T
périphériques : NLG Phase II trial
22- Schmitz N, Blood 2010:116(18 :3418 : Ajout etoposide CHOP LNH T
périphérique
23- Pro B., JCO 2012; 30(18):2190 : Brentuximab vedotin rechute LNH T
anaplasique CD 30+
24- O Connor OA, JCO 2011;29(9):1182 : Étude Propel ;pralatrexate LNH T
rechute
25- Coiffier B, JCO 2012; 30(6):631 : Romidepsine rechute LNH T
26- Kim SJ, JCO 2009; 27(35):6027: Protocole VIPD pour les LNH NK/T.
27- Moccia A et al.(BCCA) ASH 2009 abstract 408 : Lymphome chez pt avec
comorbidités cardiaques
28- Dunleavy K et al.NEJM 2013;368(15) : 1408-16 : DA-EPOCH-R LNH
primaire du médiastin
29- Crump M. et al. JCO 2014;32(31) :3490
30- Horwitz et al. Lancet 2019;393 (10168) : Peripheral T-Cell- lymphoma CD30
positive. ECHELON-2 trial
31- Ferreri et al. JCO 2015; 61(1236) : High dose sequential immunochemotherapy
and Autologous Stem-Cell transplantation in Patients with Systemic B-Cell
Lymphoma and Secondary CNS involvement
163
Lymphome du manteau :
Première ligne :
- Stade I : Radiotx si Ki-67 < 30% et non blastoïde
- Stade II-III-IV : controversé
- NB: Observation initiale pour rares patients pouvant
présenter une évolution indolente, surtout si ki-67<
10%, lymphocytose et splénomégalie avec charge
tumorale ganglionnaire limitée
- 1 choix si 65 ans et moins :
er
- Maxi-CHOP-R x 3 et Ara-C-R x 3 en alternance

puis greffe autologue (protocole NORDIC
MCL-2)
- Rituximab en entretien post GMO : q 2 mois X 3
ans (18 doses administrées en post-autoGMO)
- Pts qui ont Del 17p ont très mauvaise survie sans
progression post-autoGMO. Ces pts éligibles
devraient probablement être allogreffés en 1ère
réponse partielle/complète.
- Si plus de 65 ans:
- 1er choix:
- R-CHOP X 6 cycles puis entretien rituximab q 3
mois ad progression (étude NEJM suggère q 2
mois mais choix du CHU de Québec de faire q 3
mois). Entretien ad 2 ans peut être adéquat.
- R-bendamustine
- VR-CAP: Moins populaire en raison d’une plus
grande toxicité hématologique et de bénéfices
incertains par-rapport à CHOP et bendamustine
NOTE : R-FC inférieur à R-CHOP dans l’étude du NEJM
Maladie en rechute :
- Ibrutinib 560 mg po die ad progression (probablement préférable
d’utiliser ibrutinib en 1ère option de réchappage plutôt que pour des
lignes subséquentes de traitement)
- Privilégier régime avec bendamustine si non reçu en 1ère ligne
- R-BAC excellente option pour pts fits (CF protocole)
▪ Semble particulièrement efficace comme traitement de
réchappage chez pts en rechute post ibrutinib.
164
- R-bendamustine
- Acalabrutinib 100 mg po BID : pas d’avantage net par rapport à
ibrutinib à l’heure actuelle. Possiblement moins de toxicité cardiaque
- Bortezomib (Attention au risque de toxicité de la combinaison du
bortezomib avec le rituximab)
- Sinon, selon réponse à la première ligne :

- Régimes à pas d’alkylants + rituximab (ie. CVP-R)
- Régimes à base de fludarabine + rituximab : mais toxicité
importante après plusieurs lignes de chimiothérapie initiales
Protocoles :
-MCL-2 : q 3 semaines
-Maxi-CHOP : cycles 1, 3, 5
-Mesna 240 mg/m2 IV heures 0, 4, 8
-Rituximab 375 mg IV J 1
-G-CSF 300 ug SC j 3-12
-Ara-C-R : cycles 2, 4, 6
-Ara-C 3 g/m2 IV q 12 h sur 60 minutes X 4 doses (2 g si 61-65
ans)
-Rituxan 375 mg IV J 1 (et jour 9 pour le cycle 6)
-G-CSF 300 ug SC j 3-12 (on donne 10 ug/kg pour le cycle 6 et
on collecte les cellules souches à ce moment-là)
-Greffe avec BEAC ou Melphalan/etoposide
-CHOP-R : cf protocoles LNH intermédiaire et haut grade
-Hyper-CVAD / MTX-Cytarabine : voir protocole LLA (idem sauf pas de

chimiothérapie IT)
-FCR : cf protocole LNH bas grade
-Bortezomib 1,3 mg/m2 IV J 1, 4, 8, et 11, q 3 semaines
165
-VR-CAP : IDEM à R-CHOP mais en remplaçant vincristine par bortezomib
1,3 mg/m2 j 1-4-8-11 q 3 semaines
-R-bendamustine q 4 semaines (1re ligne et en rechute)
-R-BAC : 4 à 6 cycles de 28 jours

- Bendamustine 70 mg/m2 IV J2-3
- Rituximab 375 mg/m2 IV J1
- Cytarabine 500 mg/m2 IV J-2-3-4 (J2 uniquement si pts plus frêles)
- G-CSF obligatoire pour tous
Références :
1- Campo E, Semin Hematol 1999;36(2):115-127, revue lymphome du

manteau
2- Gopal AK, Blood 2002;99(9):3158-3162, autogreffe lymphome du
manteau (avec chimio à haute dose et Tositumomab)
3- Gianni AM, Blood 2003;102(2) :749-755 : thérapie séquentielle à haute
dose dans les lymphomes du manteau
4- Khouri IF, Cancer 2003;98(12) :2630-2635 : Hyper-CVAD-Mtx-Ara-C et
autoGMO dans lymphomes du manteau (update de JCO 1998)
5- Up to date 18.2
6- Vandenberghe E, Br J Haematol 2003;120(5):793-800: AutoGMO dans
LHN du manteau, expérience EBMT/ABMTR
7- Fisher RI, JCO 2006;24(30) :4867-4874 : Bortezomib et lymphome du
manteau
8- Geisler, ASH 2007, LBA-1. Protocole MCL-2
9- Kluin-Nelemans, NEJM 2012; 367(6): 530: Entretien rituximab pts âgés
LNH manteau
10- Hess G., JCO 2009; 27(23): 3822: Temsirolimus rechute LNH manteau
11- Wang et al. NEJM 2013;369(6):507: ibrutinib LNH manteau en rechute
12- Robak et al. NEJM 2015;372(10): 944: Protocole VR-CAP
13- Goy A et al. JCO 2013;31(29): 3688: Lenalidomide LNH manteau en
rechute MCL-001
14- Visco C et al. JCO 2013 31 : 1442-1449 : Combination of rituximab,
bendamustine and cytarabine.
15- McCulloch R et al. Presentation 2019 EHA congress. Efficacity of R-
BAC in patients with R/R mantle cell lymphoma post BTK inhibitor therapy
166
16- Wang M et al. Lancet 2018; 391(10121) : Acalabrutinib for relapsed and
refractory mantle cell lymphoma
17- Gouill S et al. NEJM 2017; 377(1250): Rituximab after autologous
Stem-cell Transplantation in Mantle cell Lymphoma
167
Lymphome primaire du système nerveux central
-Vaste majorité (80-85%) sont de haut grade (diffus à grandes cellules) et

presque tous de phénotype B.
-Bilan doit inclure examen ophtalmologique (lampe à fente), et PL (avec
cytofluorométrie et PCR pour IgH), en plus des examens habituels (FSC, LDH,
fct rénale et hépatique, sérologies hépatites B/C et VIH, TDM cou-TAP ou TEP/
CT, échographie testiculaire chez les hommes et biopsie mo).
-IRM cérébrale est la modalité d’imagerie de choix. TDM manque environ 10 %
des lymphomes cérébraux
-Traitement initial du lymphome primaire cérébral est à discuter au cas par cas.
-Risque de toxicité cérébrale à la radiothérapie donc on essaie de
l’éviter
- Si patient non-éligible à la greffe (>65-70 ans ans ou comorbidités
significatives ou immunosupression):
- Protocole ANOCEF-GOELAMS (voir plus loin)
- Si éligible à la greffe: protocole Calgary
-Protocole Mtx-Procarbazine-Rituximab-Cytarabine puis autoGMO
avec Thiotépa-Busulfan (voir plus loin)
-Traitement de la rechute ou de la maladie réfractaire :

-Aucun traitement standard
-Retraitement avec Mtx HD s’il y a eu rémission complète antérieurement
(environ 50% de réponse complète), seul ou avec régime non-utilisé en
première ligne.
-Régime avec Rituximab-témozolomide-méthotrexate est un bon choix si
Méthotrexate et cytarabine haute dose donné en 1ère ligne.
-Témozolomide et rituximab sans méthotrextate si réponse initiale au
régime à base de méthotrexate est jugée insuffisante ou si rechute précoce.
-Considérer autogreffe si non reçu en 1ère ligne
-Ibrutinib ou lenalidomide à considérer
-Traitement du lymphome primaire intra-oculaire :

-Traitement controversé. Aucun traitement standard.
-Nous favorisons un traitement systémique +/- traitement local
-Rituximab-Mtx HD-Cytarabine, q3semaines x 4 cycles
-Rituximab 375 mg/m2 IV jour 0
-MTX 3,5 g/m2 IV jour 1
-Cytarabine 2g/m2 IV BID jour 2-3
168
-Radiothérapie locale ou Mtx intra-vitré à discuter au cas par cas
avec opthlamologiste.
-Score pronostique IELSG : 5 critères (1 point chacun)

-Âge > 60 ans
-ECOG>1
-LDH élevé
-Protéinorachie
-Atteinte ganglions de la base, périventriculaire, cervelet ou tronc cérébral
0-1: Bas risque : Survie 2 ans 80%

2-3 : Risque intermédiaire : Survie 2 ans 48%
4-5 : Risque élevé : survie 2 ans 15%
Protocoles :
-Protocole ANOCEF-GOELAMS (non éligible à greffe):
-Cycle 1: 4 semaines
-Méthotrexate 3,5 g/m2 IV sur 2 heures J 1 et 15
-Procarbazine 100 mg/m2 po J 1 à 7
-Vincristine 1,4 mg/m2 (max 2,0 (2,8 dans l’article original)) IV J 1
et 15
-Rituximab 375 mg/m2 IV J 0, 4, 14, et 18
-GCSF 300 mcg SC J 8-13 et 16-27
-Méthotrexate 3,5 g/m2 sur 2 heures IV J 1 et 15
-Vincristine 1,4 mg/m2 (max 2,0 (2,8 dans l’article original)) IV J 1
et 15
-Rituximab 375 mg/m2 IV J 0 et 4
-GCSF 300 mcg SC J 8-13 et 16-27
-Méthotrexate 3,5 g/m2 sur 2 heures IV J 1 et 15
-Vincristine 1,4 mg/m2 (max 2,0) (max 2,0 (2,8 dans l’article
original)) IV J 1 et 15
-Rituximab 375 mg/m2 IV J 0, 4, 14, 18
-GCSF 300 mcg SC J 8-13 et 16-27
-Consolidation: début 4 semaines après la dernière dose de méthotrexate
-Cytarabine 3,0 g/m2 IV die J 1 et 2
-GCSF 300 mcg SC die J 6-13
169
-Protocole de Calgary (greffe):
-Étape 1: 4 semaines
-Rituximab 375 mg/m2 IV J 1, 4, et 14.
-Cytarabine 3,0 g/m2 IV J 1 et 2
-Rituximab 375 mg/m2 IV J 1
-GCSF 10 mcg/kg SC J 8 à 13 (ad collecte)
-Collecte CPH vers J 14-15
-Cytarabine 2,0 g/m2 IV BID J 2 et 3, ainsi que 23 et 24
-Rituximab 375 mg/m2 IV J 1 et 21
-Étape 4: greffe
-Thiotépa 300 mg/m2 IV J -6 et -5
-Busulfan 3,2 mg/kg IV J -4, -3, et -2
-Greffe jour 0
-Méthotrexate-Temozolomide-Rituximab (MT-R)
-Induction 4 cycles q 28 jours :
-J1 et J15 MTX 8g/m2 IV sur 4 heures X 7 doses
-J2 : leucovorin 100 mg/m2 q 6 heures ad MTX < 0.05mM
-J3 : Rituximab 375 mg/m2 IV q 1 semaine X total de 6 doses
-J7-11 : Témozolomide 150 mg/m2 po
-Ré-évaluation après 7ème dose de MTX-HD :
-Si RC :
-J1 : MTX 8g/m2 + leuvovorin IDEM X 1 dose et
témozolomide 150 mg/m2 j7-11 ( 1 seul cycle)
-Consolidation 3-5 semaines plus tard : un cycle
-Etoposide 5mg/kg per perfusion continue q 12 heures
pour 8 doses (total 40mg/kg)
-Cytarabine 2g/m2 sur 2 heures q 12 heures X 8 doses
(total 16g/m2)
- Prophylaxie Bactrim TIS et valtrex obligatoires.
- GCSF 5mcg/kg die à partir du j 14 post consolidation CYVE ad
neutrophiles absolus > 500 X 2 jours consécutifs ou 1500 X 1 jour
- Témozolomide-Rituximab en rechute q 28 jours :

-Rituximab 750 mg/m2 j1-8-15-22
-Témozolomide 100-200 mg/m2 j1-7 ET 15-21
170
Références :
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8- Ferreri AJ, Lancet 2009; 374(9700) : 1512 : MTX et ARA-C combiné
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10- Cady FM, JCO 2008; 26(29) : 4814 : Cytogénétique et pronostic
11- Patrick J, JCO 2013; 31(25) : 3971 : protocoles R-MPV
12- Sanders S, BBMT 2019;25(8):1505-1510. Protocole greffe Calgary
13- Omoro A, Lancet Haematol 2015;2:e251-259. Protocole ANOCEF-
GEOLAMS 1ère ligne non éligible à la greffe (étude randomisée phase 2 Mtx-
temozolamide versus mtx-vcr-procarbazine-cytarabine)
171
Mélanome adjuvant
-Patients admissibles : stades IIIA-D ou IV post-résection (< 3 mois)
-Traitement :
-Stades IIIA et T2b-4aN1a :
-Considérer observation (< 20% récurrence)1
-Autres options:
-Nivolumab x 1 an
-Pembrolizumab x 1 an (RFS 18mois : 71 vs 53% placebo stades IIIA-C)2
-Dabrafenib + trametinib x 1 an si BRAF V600E muté est une
option (versus immunothérapie) (RFS 4 ans 54% vs 38% placebo) 3-4
-Stades III B-C-D :

-Nivolumab6-7 x 1 an (RFS 2 ans : 63% vs 50% ipilimumab stade IIIB-C, IV)
-Dabrafenib + trametinib x 1 an BRAF V600E muté est une
option (versus immunothérapie) (RFS 4 ans 54% vs 38% placebo)3-4
-Stades IV réséqués :
-Nivolumab6-7 x 1 an (RFS 2 ans : 63% vs 50% ipilimumab stade IIIB-C, IV)
N.B. Dans ces études, pembrolizumab, et dabrafenib + trametinib sont

comparés à placebo. Nivolumab comparé à ipilimumab ayant été lui-
même comparé à IFNa.
-Agents utilisés :
-Dabrafenib 150 mg PO BID

-Trametinib 2mg PO ID
-Ipilimumab 3mg/kg IV q3 semaines X 4 doses, puis q3 mois
-Nivolumab 3mg/kg IV q2 semaines
-Pembrolizumab 200mg IV q3 semaines
Fièvre liée au dabrafenib :
- Chez tous : Formule sanguine, signes vitaux et éliminer infection si

suspecté
- Grade 1 (38,0-39,0°C)
- Bien au niveau systémique :
- Poursuivre traitement
172
- Acetaminophen 1g PO QID
- Fièvre persistante :
- AINS courte période OU
- Pause ad température < grade 1
- Reprendre même dose à la résolution
- Grade 2 (> 39,0-40,0°C)
- Suspendre traitement
- Acetaminophen 1g PO QID
- Considérer admission à l’hôpital si suspicion d’infection
- Fièvre persistante :
- AINS entre doses acetaminophen
- Considérer prednisone faible dose si persistant/récurrent
- Reprendre à dose réduite lorsque température < grade 1
- Persistance sans autre cause : considérer changer pour vemurafenib +
cobimetinib
- Grade 3-4 (> 40,0°C)
- Suspendre traitement et admission à l’hôpital avec hydratation IV
selon condition clinique et reste du traitement idem grade 2.
Toxicité cutanée (dabrafenib) des anti-BRAF :
- Grade 1 (Éruption maculeuse ou papuleuse couvrant < 10 % de la surface)

- Poursuivre le traitement;
- Utilisation de corticostéroïde topique.
- Grade 2 (Éruption maculeuse ou papuleuse couvrant 10 – 30 % de la
surface corporelle avec ou sans prurit ou autres symptômes associés;
limitant les activités instrumentales de la vie quotidienne)
- Poursuivre le traitement.
- Si intolérable, interrompre jusqu’à retour à un grade ≤ 1 et
reprendre au même niveau de dose. Utilisation de corticostéroïde
topique et considérer diphenhydramine et prednisone PO.
- Grade 3 (Éruption maculeuse ou papuleuse couvrant > 30 % de la surface
corporelle avec ou sans symptômes associés, limitant les activités de base
de la vie quotidienne)
- Interrompre le traitement jusqu’à retour à un grade ≤ 1 et
diminuer la dose d’un niveau de dose.
- Utilisation de corticostéro ï de topique et considérer
diphenhydramine et prednisone PO.
173
Toxicité cutanée des anti-MEK
- Grade 2
- Réduire la dose de 0,5 mg ou, si le patient prend 1 mg/jour, cesser
le traitement
- Grade 2 qui ne s’améliore pas après 3 semaines malgré réduction de
doses ou grade 3-4 :
- Interrompre le traitement pendant un maximum de 3 semaines;
s’il y a amélioration en l’espace de 3 semaines, reprendre le
traitement à une dose réduite (de 0,5 mg) ou, si le patient prend 1
mg/jour, cesser le traitement
- Grade 2 intolérable ou grade 3-4 qui ne s’améliore pas après 3 semaines
malgré réduction de doses
- Cesser définitivement le traitement
Références:
1. Madu MF et al. J Clin Oncol. 2018;36S:ASCO #9500. External validation

of the 8th Edition Melanoma Staging System of the American Joint
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2. Eggermont AMM et al. N Engl J Med. 2018;378(19):1789. Epub 2018
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3. Long GV et al. N Engl J Med. 2017;377(19):1813. Epub 2017 Sep 10.
Adjuvant Dabrafenib plus Trametinib in Stage III BRAF-Mutated
Melanoma.
4. Hauschild A et al. J Clin Oncol. 2018. Longer Follow-Up Confirms
Relapse-Free Survival Benefit With Adjuvant Dabrafenib Plus Trametinib
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5. Eggermont AM et al. Lancet Oncol. 2015;16(5):522. Epub 2015 Mar 31.
Adjuvant ipilimumab versus placebo after complete resection of high-risk
stage III melanoma (EORTC 18071): a randomised, double-blind, phase 3
trial.
6. Weber J et al. N Engl J Med. 2017;377(19):1824. Epub 2017 Sep
10. Adjuvant Nivolumab versus Ipilimumab in Resected Stage III or IV
Melanoma.
174
7. Weber JS et al. J Clin Oncol. 2018;36S:ASCO #9502. Adjuvant therapy
with nivolumab versus ipilimumab after complete resection of stage III/
IV melanoma: Updated results from a phase III trial (CheckMate 238)
175
Mélanome métastatique
- Métastectomie à considérer si oligométastases, puis traitement adjuvant.

- Chercher mutation BRAF chez tous.
- Le choix du type d’immunothérapie (monothérapie vs combinaison) repose sur
le statut de performance, l’âge, le fardeau tumoral et les LDH (i.e. l’agressivité
et l’importance de la maladie)
- Vérifier si protocole de recherche dans un centre tertiaire traitant le mélanome.
- Mutation BRAF V600E/K présente :

- 1re ligne :
- Nivolumab + ipilimumab via programme d’accès spécial privilégié
(59% toxicités gr. 3-4, ORR 58%, OS 3 ans 58%)1.
- Nivolumab (21% toxicités gr. 3-4, ORR 40-44%, OS 1an 73%, OS
3 ans 52%)1-2
- Pembrolizumab (ORR 42%, OS 4 ans 41,4%)3-4
- Si contre-indication immunothérapie : dabrafenib + trametinib
(ORR 68%, OS 3 ans 44%)5-6
- Si contre-indication dabrafenib : vemurafenib
- Si contre-indication anti-BRAF : trametinib seul7
- 2e ligne :
- Si immunothérapie en 1re ligne : dabrafenib + trametinib5-6
- Si contre-indication dabrafenib : vemurafenib + cobimétinib
- Si contre-indication anti-BRAF : trametinib seul7
- Si dabrafenib + trametinib en 1re ligne et absence de contre-
indication absolue à l’immunothérapie :
- Nivolumab + ipilimumab via programme d’accès spécial
privilégié1
- Nivolumab1-2
- Pembrolizumab3-4
- 3e ligne et + :
- Dacarbazine (ORR 8-20%)8-9-10
- Mutation BRAF V600E/K absente :

- 1re ligne :
- Nivolumab + ipilimumab via programme d’accès spécial privilégié
(59% toxicités gr. 3-4, ORR 58%, OS 3 ans 58%)1.
176
- Nivolumab (21% toxicités gr. 3-4, ORR 40-44%, OS 1an 73%, OS
3 ans 52%)1-2
- Pembrolizumab (ORR 42%, OS 4 ans 41,4%)3-4
- 2e ligne :
- Dacarbazine (ORR 8-20%)8-9-10
- Maladie métastatique cérébrale :

- Radiothérapie +/- radiochirurgie favorisée suivi de contrôle de la
maladie systémique par traitement standard.
- Considérer chirurgie si lésion symptomatique > 3cm ou 1-3 lésions
superficielles en régions non-éloquentes (suivi de radiochirurgie ou
radiothérapie standard au lit chirurgical)
- Agents avec efficacité au niveau cérébral :
- 1re ligne :
- Nivolumab + ipilimumab via programme d’accès spécial
privilégié (PFS 1 an 50%)11-12
- Nivolumab (PFS 1 an 20%)12
- Pembrolizumab (mPFS 2 mois, 26% réponse cérébrale)13-14
- 2e ligne si mutation BRAF V600E/K : dabrafenib + trametinib
(mPFS 5.6 mois, 58% réponse cérébrale)15
- Dernière ligne : temozolomide (ORR 7%, mOS 2.2 mois)16
NB : peu de données en immunothérapie pour mélanomes non-cutanés (uvée, acral,

muqueuse)
NB : données d’études de cohortes rétrospectives suggèrent efficacité similaire

anti-MEK/BRAF en 1re et 2e ligne alors qu’immunothérapie à base d’ipilimumab
possiblement moins efficace en 2e ligne qu’en 1re ligne17. Pas de données anti-PD-1
ni combinaison nivolumab + ipilimumab.
Agents utilisés
- Dabrafenib : 150 mg PO Bid
- Dacarbazine : 1000mg/m2 IV J1 q3 semaines
- Nivolumab: 3mg/kg IV q2semaines ad progression
177
- Nivolumab + ipilimumab :
- Ipilimumab : 3mg/kg IV J1 q3 semaines X 4 doses
- Nivolumab : 1mg/kg IV J1 q3 semaines x 4 doses, puis 3mg/kg IV q2
semaines ad progression
- Pembrolizumab : 2 mg/kg IV q3 semaines ad progression
- Temozolomide : 200 mg/m2/j pour 5 jours q 28 jours
- Trametinib : 2mg PO id
- Vemurafenib : 960mg PO Bid
Toxicité cutanée des anti-BRAF et anti-MEK (c.f. mélanome adjuvant)
Fièvre liée au dabrafenib : (c.f. mélanome adjuvant)
Références :
1. Wolchok JD et al. N Engl J Med. 2017;377(14):1345. Epub 2017 Sep 11.

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Melanoma.
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3. Robert C et al. N Engl J Med. 2015;372(26):2521. Epub 2015 Apr 19.
Pembrolizumab versus Ipilimumab in Advanced Melanoma.
4. Schachter J et al. Lancet. 2017;390(10105):1853. Epub 2017 Aug 16.
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5. Long GV et al. Lancet. 2015;386(9992):444. Dabrafenib and trametinib
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immunotherapy prior to or after BRAF inhibitors.
179
Mésothéliome :
Pleural1 :
-Localisé : cT1-3N0-2M0 (sous-type épithélial pur ou,

exceptionnellement, mixte/biphasique)
-Cas sélectionnés seulement, après discussion multidisciplinaire:
-Chirurgie suivie de RT adjuvante
-Chimiothérapie néoadjuvante possible, à discuter au cas par
cas2
-Cisplatin-pemetrexed x 3-4 recommandé si néoadjuvant3,4
-Stade IV, sous-type sarcomatoïde ou mixte (tous stades) ou

inopérable sur critères médicaux:
-Chimiothérapie palliative :
-1ère ligne:
-Cisplatin-Pemetrexed x 6 favorisé5
-Aucun bénéfice prouvé à l’entretien au
pemetrexed6
-Carboplatin-Pemetrexed x 6 possible7, mais moins
de données
-Ajout de bevacizumab améliore légèrement la
survie8
-Disponibilité variable et utilisation demeure
controversée
-Poursuivi ad progression
-Carboplatin-gemcitabine9 à considérer si
insuffisance rénale
-2ième ligne :
-Platin+pemetrexed peut être retenté si > 6 mois
sans progression
-Taux de réponse très limité attendu avec
chimiothérapie 2e ligne10
-Gemcitabine11 ou vinorelbine12 à envisager si
aucun protocole de recherche disponible
180
Péritonéal :
-Considérer chirurgie de cytoréduction + CHIP chez patients
sélectionnés, après discussion en clinique multidisciplinaire13
-Sinon, utilisation des régimes de mésothéliome pleural recommandée
Protocoles :
- DDP-Pemetrexed : q 3 semaines
-DDP 75 mg/m2 IV J 1
-Pemetrexed 500 mg/m2 IV J 1
- Ajout bevacizumab q 3 semaines (protocole MAPS)

-Bevacizumab 15 mg/kg IV
- Carboplatin-Pemetrexed : q 3 semaines
-Pemetrexed 500 mg/m2
- Carboplatin-Gemcitabine : q 4 semaines
-Gemcitabine 1000 mg/m2 IV J1-8-15
- Gemcitabine seule : q 4 semaines

-Gemcitabine 1250 mg/m2 IV J1-8-15
- Vinorelbine seule (Steele et al, JCO 2000) : q 1 semaine en continu,

cycles de 6 semaines
-Vinorelbine 30 mg/m2 IV J1-8-15-22-29-36
Références :
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American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline. J
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chemotherapy for malignant peritoneal mesothelioma: multi-
institutional experience. J Clin Oncol. 2009;27(36):6237
182
Microbiologie prophylaxie et traitement pour greffes et leucémies
aiguës:
1-Bactéries :
-Prévention :
-Leucémies aiguës et AutoGMO: pas de prophylaxie
antimicrobienne d’emblée
-AlloGMO : pas de prophylaxie antimicrobienne d’emblée
-Vaccination : voir fin du chapitre
-Traitement :
-Selon germe. À discuter avec infectiologue.
2-Virus :
A) CMV :
-Prévention allogreffe :
-Pour les greffes allogéniques autre que CMV -/-/- (receveur/
donneur/conjoint), dépistage hebdomadaire (PCR quantitatif
ADN CMV)) du jour 10 au jour 100 puis q 1-2 semaines
selon degré d’immunosuppression et ad disparition de tous
les facteurs suivants : CD4 < 200, GVHc (surtout extensif), et
prise de stéroïdes. Si a eu infection CMV dans le passé et
aucun des facteurs ci-dessus, on poursuit le dépistage q 2-3
semaines, ad 6 mois post-greffe minimum.
-Si charge virale CMV ≥ 103 copies/ml: on traite.
-GVH digestive significative ou selles liquides
importantes : ganciclovir 5 mg/kg IV q 12h (ajustement
si insuffisance rénale).
-Absence de problématique digestive significative :
valganciclovir 900 mg po BID (ajustement si
insuffisance rénale)
-Durée du traitement : 14 jours minimum et ad PCR
CMV négatif.
-Si augmentation de la charge virale après 2 semaines de
traitement ou si demeure positif après 4 semaines, considérer
recherche de mutation et foscarnet.
-Prévention autoGMO :
-Aucun suivi pour le CMV
183
-Traitement de la maladie à CMV :
Ganciclovir 5 mg/kg IV q 12 h ou valganciclovir 900
mg po BID (ajuster en insuffisance rénale) pour 28-42
jours.
-Si pneumonie, considérer immunoglobulines 0,5 g/kg
IV q 2 jours pour 21 jours.
-Si échec avec ganciclovir (infection ou maladie), on
utilise foscarnet 90 mg/kg IV q 12 h (ajuster selon
fonction rénale).
B) HSV :
-Prévention :
-AutoGMO, Allo GMO et leucémies aiguës :
-Si receveur HSV -, pas de valacyclovir durant période
d’aplasie.
-Si HSV +, valacyclovir 500 mg po BID à partir du
début du régime de conditionnement, ad prise de greffe
et fin de la mucosite (si intolérance po, donner
acyclovir 5 mg/kg IV q 8 heures) (si VZV+, poursuivre
selon recommandations ci-dessous)
-Traitement :
-Œsophagite herpétique ou autre infection significative :
Acyclovir 5 mg/kg IV q 8h 7 jours minimum
-Infection non sévère et po possible : Valacyclovir 500 mg po
BID X 7 jours minimum
-Si échec au traitement, considérer test de résistance et
foscarnet
-Si plus d’une récidive, traitement de suppression
recommandé avec valacyclovir 500 mg po BID ad fin
d’immunosuppression, mais minimum 1 an post-greffe.
C) VZV :
-Prévention :
-Leucémies aiguës: pas de prophylaxie
-AutoGMO : Si VZV +: Valacyclovir 500 mg po BID de la
sortie d’aplasie ad 1 an post greffe.
-AlloGMO :
-Si patient VZV – et famille immédiate (vivant avec le
malade) VZV -, on suggère vaccin varicelle à la famille
(plus de 4 semaines pré-greffe cependant). Ne jamais
donner vaccin varicelle (Varivax ™) au receveur car
vaccin vivant.
184
-Si patient VZV+ : Valacyclovir 500 mg po BID pour
un an minimum (à prolonger si immunosuppression)
-Si contact avec varicelle ou zona et moins de 2 ans
post-GMO (allo ou auto), ou GVHc active
Si VZV- :
-VZIG 625 U IM si moins de 96 heures
depuis le contact (le plus tôt possible)
-Valtrex 1 g po TID du jour 3 post
première exposition ad jour 28 post
dernière exposition (en plus des VZIG)
Si VZV +:
-VZIG non-recommandées.
-Valacyclovir 1 g po TID du jour 3 post
première exposition ad jour 22 post
dernière exposition.
-Traitement : idem pour AlloGMO, AutoGMO, ou leucémies aiguës
-Varicelle : Acyclovir 10 mg/kg IV q 8 heures 7-14 jours et
ad 2 jours après que toutes les lésions soient croûtées.
-Si Zona : Valacyclovir 1000 mg poTID 7-14 jours et ad 2
jours après que toutes les lésions soient croûtées.
D) Virus respiratoires : (influenza, RSV, para-influenza, adénovirus)

-Influenza : même chose pour alloGMO et autoGMO
-Prévention :
-Vaccination pour influenza (le patient et ses contacts
familiaux) à partir de la saison avant ad 2 saisons post-
autoGMO (on suggère même plus longtemps pour les
alloGMO).
-Si épidémie d’influenza :
-Voir avec prévention des infections et
infectiologie
-Traitement :
-Si infection à influenza probable ou prouvée chez le
greffé : Oseltamivir 75 mg po BID pour 5-10 jours et
transfert dans chambre à pression neutre.
-RSV :
-Si infection chez le greffé : considérer ribavirine en
nébuliseur +/- Palivizumab mais pas de recommandation
ferme.
Pas de donnée sur la ribavirine po. À discuter avec
infectiologue.
185
-Para-influenza et adénovirus : pas de recommandation. À discuter
avec infectiologue.
3-Champignons :
-Prévention :
-LLA : aucune prophylaxie
-LMA induction : posaconazole (300 mg po BID J 1 puis 300 die),
ou voriconazole (200 mg po ou IV BID), dans les 2 cas à débuter au
Jour 6, ad ANC > 0.5. (dosage après 5 jours: valeurs visées Posaco
> 0.7 mg/L; Vorico > 1.0 mg/L)
-Chambre HEPA et pression positive si possible
(possiblement moins utile lorsque prophylaxie anti-fongique)
-LMA consolidation : aucune prophylaxie (sauf voriconazole si
aspergillose antérieure)
-AutoGMO : aucune prophylaxie.
-AlloGMO :
-Fluconazole 400 mg po ou IV du jour 0 ad prise de
greffe (Caspofongin si colonisé avec C. glabrata ou C.
krusei).
-Galactomannans aspergillus 2 x / semaine pendant la période
de neutropénie seulement.
-HEPA et pression positive.
-GVHa grade 3 ou 4 avec atteinte digestive sévère :
-Considérer fortement prophylaxie posaconazole 300
mg po BID J1 puis die, ou voriconazole 200 mg po/IV
BID (dosage après 5 jours, valeurs visées : Posaco >
0.7 mg/L; Vorico > 1.0 mg/L)
-Traitement :
-Candidose systémique prouvée/probable :
-Caspofongine 70 mg IV X1 puis 50 mg IV q 24h. Envisager
relais fluconazole (IV ou po selon la situation du patient) si
patient stable et souche sensible.
-Aspergillose invasive prouvée ou probable:
-Voriconazole 6 mg/kg IV q 12 h X 2 doses puis 4 mg/kg IV
q 12 h (dosage après 5 jours: valeurs visées Vorico > 1.5 mg/
L et < 6.0 mg/L) ou Ambisome 5 mg/kg IV die.
-Infection invasive à Mucorales :
-Ambisome 5 mg/kg IV die
186
-Pneumocystis jiroveci :
-Prévention :
-AlloGMO : prophylaxie à partir de la prise de greffe ad 12
mois minimum post-greffe. On recommande de continuer
aussi longtemps que GVHc ou sous Rx immunosuppresseur
ou ALC < 1,0 ou CD4 < 200.
-AutoGMO : pas de prophylaxie. Exception : les leucémies
(rarement autogreffées), et les lymphomes ayant reçus
analogues des purines dans les 6 derniers mois.
-Leucémies aiguës : pas de prophylaxie
-Agents :
-1er choix : TMP-SMX DS 1 co po TIS
-2ième choix: Pentamidine 300 mg nébulisation q 4
semaines avec Ventolin 2 inh avant
-3ième choix : Dapsone 100 mg po die (vérifier G-6PD
avant de donner dapsone)
-4ième choix : Atovaquone 1500 mg po die en
suspension (mais pas de donnée avec GMO)
-Traitement : à discuter avec infectiologue.
4-Protozoaires :
-Toxoplasmose :
-Prévention :
-Allo GMO : Si toxo+ : Bactrim 1 co po TIS
5-Protocole de fièvre neutropénique :
-Fièvre : T >= 38,3 C X 1 ou 38,0-38,2 C persistante (X 1 h). Peut être

revu à la baisse si sous stéroïdes.
-Neutropénie sévère : ANC <= 0,5 ou ANC <= 1,0 chez qui on pense qu’il
peut y avoir une diminution à ANC <= 0,5 dans les prochains 24 h
-Si les 2 critères ci-dessus sont rencontrés : on débute antibiothérapie à
large spectre (voir protocole dans GDF)
-Si pas d’allergie et fonction rénale normale : Méropénem 1000 mg
IV q 8 h.
-Ajout d’emblée Vancomycine 1000 mg IV q 12 h si suspicion
infection cathéter, si instabilité hémodynamique, ou si patient
SARM.
187
6-Vaccination:
-Vaccin Influenzae annuel pour tous (auto/alloGMO, et leucémies aiguës)
-Leucémies aiguës : pas d’autre vaccination d’emblée
-AutoGMO et alloGMO :
Voir protocole dans GDF
Références :
1- Tomblyn et al. Biol Blood Marrow Transplant 2009, 15: 1143-1238.

Guidelines for Preventing Infectious Complications among Hematopoietic Cell
Transplantation Recipients: A Global Perspective.
2- Blume KG, Forman SJ, et Appelbaum FR. Thomas’ Hematopoietic cell
transplantation, 3rd edition 2004, Blackwell Publishing, pp 665-768
3- Dykewicz CA, Biology of Blood and Marrow transplantation 2001, vol7 :
19-22S. Guidelines pour la prévention des infections opportunistiques chez les
GMO : focus sur les infections virales acquises en communauté.
4 -Ljungman P, Clinical Infectious Disease 1992, vol14 :831-835. Expérience
EBMT pour le traitement des pneumonies à CMV avec Ganciclovir et
immunoglobulines.
5 -Goodman JL, NEJM 1992, vol 326 :845-851. Étude randomisée Fluconazole
en prévention chez patients avec GMO.
6- Gerna G, J Clin Microbiol 2000, vol 38 :1845-1853. Human cytomegalovirus
immediate-early mRNA detection by nucleic acid sequence-based amplification
as a new parameter for preemptive therapy in BMT recipients.
7- Rand KJ, BMT 1989;4(6):679-683. Pharmacocinétique des IgG anti-CMV
chez les greffés de moelle.
8- Einsele H, Blood 2006;107(7) :3002-3008. Valganciclovir versus Ganciclovir
IV chez les allogreffés de moelle osseuse.
10- Styczynski J, BMT 2009;43 :757-770. Guidelines européennes GMO et
infectio.
11- Robenshtok E, JCO 2007;25(34) :5471-5489. Méta-analyse, prophylaxie
anti-fongique en GMO et chimiothérapie.
12- Bow EJ, Can J Infect Dis Med Microbiol 2010;21 :e122-150. Guidelines
canadiennes pour le traitement des candidoses invasives.
13- Freifeld AGE, Clin Infect Dis 2011;52 :e56-93. Guidelines pour l’utilisation
des antibiotiques chez les patients avec néoplasies qui sont neutropéniques.
14- Uptodate 2019
188
Les syndromes myélodysplasiques
- Calcul du score de risque :

- Plusieurs scores disponibles1-4
- Score R-IPSS souvent employé
- SMD secondaires exclus
- Voir ci-bas pour tableaux de calcul du risque IPSS et R-IPSS
- Traitements :
NB : La présence d’une anomalie moléculaire telle une t(15 :17), t(8 :21) ou
une inversion 16 doit être considérée comme une leucémie aiguë peu importe
le décompte blastique (cf leucémie myéloïde aigue)
- R-IPSS faible ou très faible (ou patient frêle avec risque plus élevé) :
- Traitement de support seul pour la majorité
- Transfusions culots globulaires prn
- Érythropoïétine agent seul à haute dose5
- Mieux chez ceux avec dosage Epo < 500 UI/L, ou
ceux ne nécessitant que peu/pas de transfusions
- Bénéfice à l’ajout du G-CSF limité6-7
- Limiter au minimum les transfusions de plaquettes et
réserver celles-ci pour les évènements hémorragiques
significatifs
- Anti-fibrinolytiques au besoin en prophylaxie
- Antibiotiques si infections, sans antibioprophylaxie
- G-CSF à considérer si neutropénie et infections fréquentes
- Considérez débuter programme de chélation du fer chez
jeune patient après besoins transfusionnels importants
(20-30 culots reçus) ou avec ferritine >1000, si espérance
de vie suffisante
- R-IPSS intermédiaire :
- Approches de bas risque ou de haut risque peuvent être utilisées
- Approche à individualiser selon préférences du patient, risque/bénéfice
d’approches intensives
- Azacitidine habituellement couvert chez les patients présentant un
SMD avec risque IPSS au moins intermédiaire-28 malgré des données
d’efficacité chez patients à plus faible risque9
189
- R-IPSS haut risque ou très haut risque :
- Orientation de traitement à individualiser selon capacité à tolérer
des traitements intensifs
- Référence rapide pour évaluation allo-GMO si état général et âge
le permettent
- Bénéfices de survie et de qualité de vie même chez patients
60-70 ans vs agents hypométhylants10
- Pertinence d’une thérapie de cytoréduction en « pont » vers la
greffe à évaluer au cas par cas
- Cytogénétique, % blastes, régime de conditionnement
proposé et recherche de donneur à considérer
- Régime d’induction (voir chapitre LMA) ou azacitidine11
- Rôle limité à chimiothérapie intensive d’induction/consolidation
seule12
- Voir chapitre LMA pour régimes
- Azacitidine favorisée si non-candidat à allo-GMO13
- Si possible, tenter au moins 6 cycles avant de conclure à
inefficacité
- Si réponse favorable, on continue à long terme jusqu’à
intolérance ou perte de réponse
- Régime administré sur 5 jours d’efficacité probablement
équivalente au régime standard14
- Situations spécifiques :
- Présence de délétion 5q (risque très faible à
intermédiaire):
- Lénalidomide 10 mg po die X 21 jours q 4
semaines15
- Certains facteurs16 peuvent laisser présager une réponse à

l’immunosuppression (habituellement combinaison
cyclosporine+ALG17)
- Jeune âge
- Pas d’excès de blastes,
- Phénotype HLA-DR 15+
- Hypoplasique
- Présence de clone PNH
- Courte durée de besoin transfusionnel
190
- SMD/NMP (entres autres LMMC)
- Recherche fusion PDGFRB
- Imatinib 400 mg die si +18
- SMD secondaire
- Habituellement traités de façon similaire à LMA
secondaire plutôt qu’en fonction des scores de
risque usuels (habituellement exclus de ceux-ci)
R-IPSS :
0 0,5 1 1,5 2 3 4
Groupe Très bon Bon Intermédiaire Mauvais Très

cytogénétique mauvais
% de blastes 0 à 2% 3 ou 4% 5 à 10% >10%
Hémoblobine >100 80 à 100 <80

(g/L)
Neutrophiles ≥0,8 <0,8

(x109/L)
Plaquettes ≥100 50 à <50

100
- ≤1,5 = Risque très faible – Survie médiane 8,8 ans

- 2,0 à 3,0 = Risque faible – Survie médiane 5,3 ans
- 3,5 à 4,5 = Risque intermédiaire – Survie médiane 3,2 ans
- 5,0 à 6,0 = Risque élevé – Survie médiane 1,4 ans
- 6,5 et plus = Risque très élevé – Survie médiane 0,7 ans
Groupe cytogénétique (pour R-IPSS) :
Classification du risque cytogénétique selon IPSS-R
Groupe Description Survie Temps (ans) avant

(ans) leucémie chez 25%
pts
Très bon Del (11q), -Y 5,4 Non atteint
Bon Normal, del (20q), del(5q) seules ou avec une 4,8 9,4
autre anomalie, del(12p)
191
Intermédiaire +8, del(7q), i(17q), +19, toute autre atteinte d’un 2,7 2,5
ou deux chromosomes excluant del(5q) et
monosomie 7/del(7q)
Mauvais Inv(3)/t(3q)/del(3q); monosomie 7; double atteinte 1,5 1,7

comprenant7/del(7q), complexe avec 3 anomalies
Très mauvais Complexe avec > 3 anomalies 0,7 0,7
IPSS :
0 0,5 1 1,5 2
% blastes <5 5 à 10 11 à 20 21 à 30
Caryotype Bon Ni bon ni Mauvais-

-Normal mauvais Caryotype
-Del(Y) complexe
-Del(5q) -Anomalies du
-Del(20q) chromosome 7
# de Cytopénies 0 ou 1 2 ou 3
-HB<100
-Neutrophiles <1,8
-Plaquettes <100
Interprétation :
0 = Faible – Survie médiane = 5,7 ans

0,5 ou 1 = Intermédiaire 1 – Survie médiane = 3,5 ans
1,5 ou 2 = Intermédiaire 2 – Survie médiane = 1,2 ans
2,5 ou plus = Haut – Survie médiane = 0,4 ans
Protocoles :
- Érythropoïétine agent seul :

- Débuter: 20 000 à 40 000 UI unités s/c 1X semaine
- Titration selon réponse, dose maximale 60 000 UI s/c 1X semaine
- En général, arrêt si pas de réponse après 4 semaines à dose maximale
- Deferoxamine: peu/pas utilisé

- 20-40 mg/kg/jour (en général 1000-2000 mg) SC sur 8-24 heures (voir
monographie pour IV)
- Cesser lorsque ferritine < 500 mg/L
192
- Deferasirox (Jadenu ™ privilégié):
- 14 mg/kg/jour die, ad max 28 mg/kg/jour die
- Cesser si ferritine < 500 mg/L, si troubles visuels ou hypoacousie
- Azaciditine
- 75 mg/m2 IV ou SC die x 7 jours q 4 semaines
- Régime alternatif (favorisé) : 75 mg/m2 IV ou SC die x 5 jours q 4
semaines
- Cyclosporine+ALG
- ALG 15 mg/kg (cheval) x 5 jours + cyclosporine PO die
- Protocoles de chimiothérapie intensive (IDAC, HDAC…)

- Voir chapitre LMA
Références :
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myelodysplastic syndromes. Blood 2012;120(12):2454
2. Greenberg P et al. International scoring system for evaluating prognosis in
myelodysplastic syndromes. Blood 1997;89(6):2079
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predicting survival and leukemic evolution in myelodysplastic syndromes.
J Clin Oncol 2007;25(23):3503
4. Kantarjian H et al. Proposal for a new risk model in myelodysplastic
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International Prognostic Scoring System. Cancer 2008;113(6):1351
5. Hellstrom-Lindberg E et al. Efficacy of erythropoietin in the
myelodysplastic syndromes: a meta-analysis of 205 patients from 17
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6. Park S et al. Predictive factors of response and survival in myedysplastic
syndrome treated with erythropoietin and G-CSF: the GFM experience.
Blood 2008;111(2):574
7. An assessment of eryhtroid response to epoietin alpha as a single agent
versus in combination with granulocyte- or granulocyte-macrophage-
colony-stimulating factor in myelodysplastic syndromes using a meta-
analysis approach. Cancer 2009;115(4):706
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8. Fenaux P et al. Efficacy of azacitidine compared with that of conventional
care regimens in the treatment of higher-risk myelodysplastic syndromes:
a randomised, open-label, phase III study. Lancet Oncol 2009;10(3):223
9. Silverman LR et al. Randomized controlled trial of azacitidine in patients
with the myelodysplastic syndrome: a study oft he cancer and leukemia
group B. J Clni Oncol. 2002;20(10):2429
10. Koreth J et al. Role of reduced-intensity conditioning allogeneic
hematopoietic stem-cell transplantation in older patients with de novo
myelodysplastic syndromes: an international collaborative decision
analysis. J Clin Oncol 2013;31(21):2662-70
11. Damaj G et al. Impact of azacitidine before allogeneic stem-cell
transplantation for myelodysplastic symdromes: a study by the Société
Française de Greffe de Moelle et de Thérapie Cellulaire and the Groupe
Francophone des Myélodysplasies. J Clin Oncol. 2012;30(36):4533
12. De Witte T et al. Value of allogeneic versus autologous stem cell
transplantation and chemotherapy in patients with myelodysplastic
syndromes and secondary acute myeloid leukemia. Final results of a
prospective randomized European Intergroup Trial. Haematologica
2010;95(10):1754
13. Fenaux P et al. Efficacy of azacitidine compared with that of conventional
care regimens in the treatment of higher-risk myelodysplastic syndromes:
a randomised, open-label, phase III study. Lancet Oncol 2009;10(3):223
14. Lyons RM et al. Hematologic response to three alternative dosing
schedules of azacitidine in patients with myelodysplastic syndromes. J
Clin Oncol 2009;27(11):1850-6
15. List A et al. Lenalidomide in the myelodysplastic syndrome with
chromosome 5q deletion. N Eng J Med 2006;355(14):1456
16. Saunthararajah Y et al. HLA-DR15 (DR2) is overrepresented in
myelodysplastic syndrome and aplastic anemia and predicts a response to
immunosuppression in myelodysplastic syndrome. Blood 2002;100(5):
1570
17. Passweg JR et al. Immunosuppressive therapy for patients with
myelodysplastic syndrome: a prospective randomized multicenter phase
III trial comparing antithymocyte globulin plus cyclosporine with best
supportive care—SAKK 33/99. J Clin Oncol 2011;29(3):303
18. Apperley JF et al. Response to imatinib mesylate in patients with chronic
myeloproliferative diseases with rearrangements oft he platelet-derived
growth factor receptor beta. N Eng J Med 2002;347(7):481
194
Myélome multiple et dyscrasies plasmocytaires connexes:
Définitions :
- MGUS non-IgM : Bande M < 30 g/L, < 10 % plasmocytose

médullaire, absence d’atteinte d’organe cible (CRAB ou
amyloïdose, voir ci-dessous) (P.S. médullogramme et série osseuse
pas toujours nécessaires surtout si critères suivants: FSC,
créatinine, et Calcium normaux, sous type IgG, paraprotéine < 15
g/L, ratio CLL normal)
- Progression vers dyscrasie plasmocytaire maligne à 10 ans
globalement 1%/an: 6, 7, 11, 20, 24, et 34 % pour une
valeur initiale de <5, 5-10, 10-15, 15-20, 20-25, et 25-30
g/L, respectivement (pour IgG)
- Si MGUS et paraprotéine < 20 g/L, suivi à 6 mois puis
annuellement; si MGUS et paraprotéine ≥ 20 g/L, suivi à 3
mois puis annuellement
- MGUS IgM : Bande M < 30 g/L, < 10% infiltration

lymphoplasmocytaire, pas d’anémie, adénopathie, HSM, sx
hyperviscosité, ou autres sx attribuables à paraprotéine
- Progression vers dyscrasie plasmocytaire maligne 1,5 %/an
- MGUS à chaines légères : augmentation de la CLL impliquée, ratio

K/L des CLL anormal, pas d’expression de chaine lourde, BJ < 500
mg/24h, < 10% plasmocytose médullaire, absence d’atteinte
d’organe cible (CRAB (voir ci-dessous) ou amyloïdose AL)
- Progression vers dyscrasie plasmocytaire maligne 0,3 %/an
- MM indolent: bande M ≥ 30 g/L et/ou et/ou protéine monoclonale

urinaire ≥ 500 mg/24h et/ou ≥ 10%-59% plasmocytose médullaire
mais pas d’atteinte d’organe cible (CRAB ou amyloïdose, voir ci-
dessous) ni biomarqueurs de néoplasie (voir ci-dessous)
- Progression vers dyscrasie plasmocytaire maligne 10%/an
X 5 ans puis 3%/an X 5 ans, puis 1-2%/an par la suite
- Facteurs de risque: plasmocytose médullaire > 20%,
paraprotéine > 20 g/L, et ratio CLL > 20
-Risque faible (0 facteur), intermédiaire (1), ou
élevé (2 ou 3). Temps à la progression 110, 68, ou
195
29 mois. Risques de progression à 2 et 5 ans: 10 et
22% pour risque faible, 26 et 46% pour risque
intermédiaire, et 47 et 81% pour risque élevé
- Plasmocytome osseux ou extra-osseux solitaire : plasmocytome
prouvé à la biopsie, moelle normale, série osseuse normale et IRM
ou TDM de la colonne et du bassin normaux (sauf pour le
plasmocytome), pas d’atteinte d’organe cible.
- Si plasmocytose médullaire clonale < 10 % :
plasmocytome osseux avec atteinte médullaire minimale
- POEMS :
- Polyneuropathie
- Dyscrasie plasmocytaire (presque toujours lambda)
- Au moins un des critères majeurs suivants :
- Lésion(s) osseuse(s) sclérotique(s)
- Maladie de Castleman
- Niveau élevé de VEGF (> 3-4 X la limite sup de la N)
- Au moins un des critères mineurs suivants :
- Viscéromegalie (HSM ou lymphadénopathie)
- Surcharge volumique extra-médulaire (oedeme,
épanchement pleural, ascite)
- Endocrinopathie (autre que hypoT4 ou diabète)
- Changement cutané (hyperpigmentation,
hypertrichosis, autres)
- Papilloèdeme
- Thrombocytose/polycythémie
- Leucémie plasmocytaire:
- Pas de critère franc standardisé mais en général on parle de
plasmocytose sanguine >= 2,0 X 109/L ou >= 20% des
leucocytes sanguins
- Primaire si découverte au diagnostic initial, secondaire si MM
déjà connu et déjà traité dans le passé
- Anomalies génétiques (FISH) plus fréquentes que MM
- Myélome multiple : critères IMWG 2014

- Plasmocytose médullaire clonale >= 10%, ou
plasmocytome osseux ou extra-osseux prouvé à la biopsie,
et en plus un des 7 critères suivants :
- Atteinte d’organe cible (sans autre raison):
196
- Ca > 2,75 mmol/L (ou > 0,25 mmol/L au dessus de
la limite de la normale)
- Créatinine > 175 umol/L ou clairance créatinine <
40 ml/min
- Hb < 100 g/L ou > 20 g/L sous la limite inférieure
de la normale
- Une lésion ostéolytique ou plus sur série osseuse,
TDM, ou TEP/TDM
- Biomarqueurs de néoplasie :
- Plasmocytose médullaire >= 60%
- Ratio CLL atteinte/non-atteinte >= 100
- Deux lésions focales ou plus (de 5 mm ou plus) sur
IRM
- Stades de Durie-Salmon (moins utilisé):

- Stade I : tous les critères suivants : Hb > 100 g/L,
Ca normal, lésion lytique unique ou absente, IgG <
50 g/L ou IgA < 30 g/L ou ch. lég. < 4 g/24h
- Stade II : ne correspond ni au stade I ni au stade III
- Stade III : un seul critère suffit : Hb < 85 g/L, Ca >
3,0, lésions lytiques multiples, IgG > 70 g/L ou IgA
> 50 g/L ou ch. lég. > 12 g/24h
- Stade A vs B : créatinine < ou > 175 umol/L
respectivement
- Index pronostic : ISS (International staging system) :

- Stade I : B2MG < 3,5 mg/L (< 296 nmol/L) et albumine >=
35 g/L, survie moyenne 62 mois
- Stade II : ni stade I ni III, survie moyenne 44 mois
- Stade III : B2MG >= 5,5 mg/L (>= 466 nmol/L), survie
moyenne 29 mois
- Index pronostic R-ISS (Revised ISS)

- R-ISS –1
- ISS I et absence de cytogénétique à haut risque (del
17p, t(4;14), t(14;16) et LDH normaux
- Survie à 5 ans = 82%
- R-ISS-2
- Ni R-ISS-1, Ni R-ISS-3
197
- R-ISS-3
- ISS III et un des deux suivants : LDH élevés ou
cytogénétique à haut risque
Génétique et Myélome multiple :

- Haut risque:
- del 17p, t(4;14), t(14;16), t(14;20), ou gain 1q, le
tout par FISH
- Risque standard:
- (6;14) ou t(11;14) par FISH; del 13, hypodiploïdie,
ou trisomies (hyperdiploïdie) par caryotype
standard (caryotype standard non recommandé
cependant dans bilan habituel de myélome
multiple)
Traitement :
- Plasmocytome osseux solitaire : RT locale, 50% auront MM à 10

ans, pas de chimiothérapie adjuvante recommandée
- Plasmocytome extra-osseux solitaire : RT locale, 10-15% auront
MM à 10 ans, pas de chimiothérapie adjuvante recommandée
- MGUS et Myélome indolent : observation
- Myélome multiple selon les critères IMWG 2014:
- Première ligne
- Si non éligible à autoGMO:
- 1er choix: CyBorD versus Lenalidomide-
Dexamethasone.
- 2ième choix: MPV ou MPT pourraient être
alternatives (peu/pas utlilsés) si intolérance à
cyclophosphamide ou lenalidomide. VRD très
intéressant (Bortezomib-Lenalidomide-
Dexaméthasone) mais non-disponible en 2019
- Envisager davantage régime à base de Bortezomib si
génétique défavorable
198
- Si 70 ans et moins et éligible à autoGMO:
- 1er choix : CyBorD
- 2ième choix : VTD (Bortezomib-Thalidomide-
Dexaméthasone), VRD (Bortezomib-Lenalidomide-
Dexaméthasone mais non-disponible en 2019) 4-6
mois (selon vitesse de réponse), ou Lenalidomide-
Dexamethasone (moins disponible si éligible à
autoGMO). Éviter plus de 4 cycles de traitement à
base de lenalidomide avant collecte de cellules
souches hématopoïétiques si possible.
- Puis autoGMO avec Melphalan à haute dose,
idéalement mais pas obligatoirement si chimio-
sensible.
- Éviter autoGMO toutefois si maladie
progressive (malgré ligne subséquentes)
- Envisager traitement plus intensif (Bortezomib
bihebdomadaire (au début) et plus haute dose de
dexamethasone) si insuffisance rénale rapidement
progressive.
- Envisager davantage régime à base de Bortezomib si
génétique défavorable
- Si pas de réponse partielle avec 1ère ligne, envisager
2ième ligne avant autoGMO
-Leucémies plasmocytaires:
- Maladie souvent très agressive
- On traite avec VTD-PACE ou avec un triplet à base de
Bortezomib (PAD, VRD, VTD, CyBorD), puis AGMO x
1-2 (selon réponse et cytogénétique) puis entretien selon
cytogénétique
- Considérer prophylaxie syndrome de lyse tumorale
- Deuxième ligne et subséquente:

- Si non éligible à autoGMO:
-Si traitement initial CyBorD:
-Dara-Len-Dex ou KRD ou Len-Dex selon état
clinique
-Si traitement initial Len-Dex:
-CyBorD ou Dara-Bortezomib-Dexamethasone ou
Pom-Bort-Dex
199
-Pour autres lignes, voir rechute ci dessous
- Si éligible à autoGMO:
-Si traitement initial CyBorD:
-KRD ou Dara-Len-Dex ou Len-Dex selon état
clinique
-Si traitement initial Len-Dex:
-CyBorD ou Dara-Bortezomib-Dexamethasone ou
Pom-Bort-Dex
-Pour autres lignes, voir rechute ci dessous
- On envisage greffe tandem chez les patients qui ont une

cytogénétique à haut risque tel del17p, t(4;14) ou t(14;16) ou ceux
qui n’ont pas de réponse complète ou très bonne RP (« VGPR »),
3 mois après la première greffe (avec cependant réponse favorable
à la 1ère greffe).
- Greffe allogénique à intensité réduite ou non-myéloablative peu/

pas utilisée en première ligne hors étude.
- Entretien :
- Chez patients non-éligibles à autoGMO: pas d’entretien
(sauf Bortezomib 1,3 mg/m2 SC q 2 semaines X 2 ans si del
17p)
- Chez patients post-autoGMO :
- Lenalidomide 10 mg die si cytogénétique non à haut
risque (un peu controversé pour les t(4;14) mais en
général on le recommande). Diminution à 10 mg die
3 semaines sur 4 si tolérance difficile. Certains
suggèrent augmentation à 15 mg po die si bien toléré,
peu fait en pratique.
- Bortezomib 1,3 mg/m2 SC q 2 semaines X 2 ans si
del 17p
- Rechute:
o Traitement initial peut être repris si intervalle suffisamment
long (en général on parle d’un an et plus) depuis la fin du
traitement et bonne réponse initiale.
o On a tendance à poursuivre traitement à long terme (ad
progression) si tolérance adéquate, surtout pour les
traitements à base de lenalidomide
200
- Patients âgés &/ou non éligibles à GMO:
- Si CyBorD ou MPV initial: Dara-Len-Dex ou KRD ou
Lenalidomide-Dexamethasone.
- Si Len-Dex ou MPT initial: CyBorD ou Dara-Bort-Dex
- Autres lignes de traitement possibles selon traitements reçus
auparavant
- Carfilzomib-Dexamethasone
- Carfilzomib-Cyclophosphamide-Dexamethasone
- Pomalidomide-Dexamethasone +/- Cyclophophamide
- Cyclophosphamide-prednisone
- Bortezomib-doxo liposomiale-Dexamethasone
- Thalidomide-Dexathesone
- VAD, DCEP, VBMCP (peu/pas utilisés)
- Bendamustine
- Rechute post-autoGMO:
- 2ième greffe autologue à envisager si rechute > 2 ans post-
autoGMO #1 (i.e. si durée révision > 2 ans)
- Sinon, traitements idem à ci dessus (voir non éligible à
autoGMO). Cependant, traitements post rechute peuvent
varier selon entretien en cours (Lenalidomide,
Bortezomib).
- Envisager traitement jusqu’à progression si réponse
favorable et bonne tolerance.
- Chimiothérapie parfois plus difficile à administrer
(cytopénies plus importantes) post-autoGMO.
- Greffe allogénique à intensité réduite ou non-myéloablative
envisageable dans contexte d’étude clinique.
- Rechute biochimique seulement (pas de CRAB):

- Conduite un peu plus controversée
- « Considération » de traitement chez certains si:
o La paraprotéine augmente de 25% et plus, confirmée
à 2 reprises, avec augmentation absolue à 5 g/L si RC
initiale (ou à 10 g/L si nadir > 5 g/L), ou les CLL
sériques augmentent de plus de 100 mg/L, ou la bande
M urinaire de plus de 200 mg/24 h, ou si la
plasmocytose médullaire augmente de plus de 10%
chez les MM non-sécrétant.
201
o Le tout peut varier selon la vitesse d’augmentation, la
tolérance aux traitements antérieurs, et les désirs du
patient.
- Divers:
- Zoledronate 4 mg IV ou Pamidronate 90 mg IV ou Denosumab 120

mg SC q 4 semaines si lésions lytiques ou ostéoporose diffuse
- Pour Pamidronate, pas d’ajustement ad créatinine < 265
umol/L ou si insuffisance rénale terminale jugée
irréversible, moins de littérature pour les autres. Si RC,
RP, ou maladie stable, on recommande arrêt des
bisphosphonates après 2 ans. Certains recommandent
reprise moins fréquente (eg q 3 mois) lorsque reprise
chimiothérapie à la rechute
- Radiothérapie si lésions osseuses douloureuses
- La vaccination anti-pneumocoque, anti-haemophilus influenzae, et
anti-influenza est recommandée.
- Prophylaxie anti-VZV pour la durée du traitement avec inhibiteurs
des protéasomes et jusqu’à 1 mois post fin de ceux-ci, et également
jusqu’à 1 an post autoGMO.
- On recommande une thromboprophylaxie pour les patients recevant
un « IMIDs » en combinaison avec un stéroïde (dexamethasone ou
prednisone).
- On favorise HBPM à dose prophylactique (eg daltéparine 5000
U SC die) pour les patients à haut risque (ATCD de TVP-EP,
utilisation concomitante de doxorubicine, thrombophilie
connue, immobilisation prolongée), du moins pour les 3
premiers mois (puis on pourrait considérer ASA).
- Pour les autres, on peut utiliser ASA 80 mg die.
Protocoles :
CyBorD (Bortezomib-Cyclophosphamide-Dexaméthasone): q 4 semaines

-Bortezomib 1,5 mg/m2 SC jours 1, 8, 15, 22
-Cyclophosphamide 300 mg/ m2 po jours 1, 8, 15, 22
-Dexaméthasone 40 mg po J 1, 8, 15, 22 (ou 1 à 4 et 15 à 18 pour les 2
premiers cycles si maladie agressive)
202
Lénalidomide-Dexaméthasone (Rd): q 4 semaines
-Lénalidomide 25 mg po die J 1 à 21
-Dexaméthasone 40 mg po J 1, 8, 15, 22
-Prophylaxie anti-thrombotique
KRd: q 4 semaines
-Carfilzomib 20/27 mg/m2 IV J 1, 2, 8, 9, 15, 16
-Arrêt Carfilzomib après 18 cycles et poursuite Len-Dex ad
progression
Dara-Lénalidomide-Dexaméthasone (DRd): q 4 semaines

-Daratumumab 16 mg/kg IV q 1 semaine X 8 semaines puis q 2
semaines x 8 semaines, puis q 4 semaines (ou 1800 mg SC dose total
lorsque disponible)
Dara-Bortezomib-Dexaméthasone (DVd): q 3 semaines

-Daratumumab 16 mg/kg IV q 1 semaine X 9 semaines (3 cycles) puis
q 3 semaines x 15 semaines (5 cycles), puis q 4 semaines (ou 1800 mg
SC dose total lorsque disponible)
-Bortezomib 1,3 mg/m2 SC J 1, 4, 8, 11 pour 8 cycles
-Alternative: Bortezomib 1,5 mg/m2 SC J 1, 8, 15 pour 8 cycles
q 3 semaines puis jours 1,8,15 q 4 semaines par la suite
-Dexaméthasone 20 mg po J 1, 2, 4, 5, 8, 9, 11, 12 pour 8 cycles
Kd: q 4 semaines
-Carfilzomib 20/56 mg/m2 IV J 1, 2, 8, 9, 15, 16
-Dexaméthasone 20 mg po J 1, 2, 8, 9, 15, 16, 22, 23
KCD: q 4 semaines
-Carfilzomib 20/70 mg/m2 jours IV J 1, 8, 15
-Cyclophosphamide 300 mg/m2 po (max 500 mg) J
1, 8, 15, 22
203
Bortezomib-Lenalidomide-Dexaméthasone (VRD): q 3 semaines (plusieurs
variantes)
-Bortezomib 1,3 mg/m2 SC jours 1, 8, 15
-Lenalidomide 25 mg po J 1 à 14
-Dexaméthasone 40 mg po J 1, 8, 15
Bortezomib-Lenalidomide-Dexaméthasone (VRD lite): q 4 semaines

(plusieurs variantes)
-Lenalidomide 15 mg po J 1 à 21
-Dexaméthasone 20 mg po J 1, 2, 8, 9, 15, 16, 22, 23
MPT : q 4-6 semaines

-Melphalan 8 mg/ m2 po die X 4 jours (majorer la dose de 20% ad
obtention d’un nadir des ANC entre 0,5 et 1,0 à 2-3 semaines)
-Thalidomide 100 mg po HS
MPV hebdomadaire: q 5 semaines

-Melphalan 9 mg/m2 po die X 4 jours
-Prednisone 60 mg/m2 po die X 4 jours
MPV bi-hebdomadaire : q 6 semaines 4 cycles puis q 5 semaines par la suite

-Melphalan 9 mg/m2 po die X 4 jours
-Prednisone 60 mg/m2 po die X 4 jours
-Bortezomib 1,3 mg/m2 SC jours 1, 4, 8, 11, 22, 25, 29, 32 pour les
cycles 1 à 4, puis jours 1, 8, 22, 29 par la suite.
Pomalidomide-Dexamethasone : q 4 semaines
-Pomalidomide 4 mg po die jours 1 à 21
-Dexamethasone 40 mg po J 1, 8, 15, 22 (20 mg si > 75 ans)
Pomalidomide-Cyclophosphamide-Dexamethasone : q 4 semaines
-Pomalidomide 4 mg po die jours 1 à 21
-Cyclophosphamide 400 mg po (dose totale) J 1, 8, 15
204
-Dexamethasone 40 mg po J 1, 8, 15, 22 (20 mg si > 75 ans)
Thalidomide-Déxaméthasone (TD) :
-Thalidomide 100 mg po HS X 2 semaines, puis augmentation à 200
mg po HS si tolérance adéquate
-Dexaméthasone 40 mg po J 1 à 4 et 15 à 18, ou encore à 40 mg po q
1 semaine si 4 jours consécutifs mal tolérés (mais bonnes données
avec dexaméthasone hebdomadaire seulement avec lénalidomide)
Cyclophosphamide-prednisone :
-Cyclophosphamide 300 mg/m2 po q 1 semaine, majorer 20% ad
tolérance hématologique
-Prednisone 50 mg po q 2 jours
DCEP : q 4 semaines
-Décadron 40 mg jours 1-4
-Cyclophosphamide 400 mg/m2/jour CIV 96 heures
-Etoposide 40 mg/m2/jour CIV 96 heures
-Cisplatin 15 mg/m2/jour CIV 96 heures
-G-CSF 5 µg/kg S/C die du jour 6 ad sortie de neutropénie
Bortezomib-Thalidomide-Dexaméthasone (VTD): q 3 semaines

-Bortezomib 1,3 mg/m2 SC jours 1, 4, 8 et 11
-Thalidomide 200 mg po HS
-Dexaméthasone 40 mg po J 1, 2, 4, 5, 8, 9, 11 et 12
Bortezomib-doxo liposomale-dexamethasone (PAD): q 3 semaines

-Doxorubicine liposomale 30 mg/m2 IV jour 4
-Dexamethasone 40 mg po J 1, 2, 4, 5, 8, 9, 11, et 12 pour le cycle 1
puis 20 mg pour les autres cycles)
VAD : q 4 semaines (n’est à peu près plus utilisé)

-Vincristine 1,6 mg (dose totale absolue i.e. 0,4 mg/j) en CIV X 96
heures
205
-Adriamycine 36 mg/m2 en CIV X 96 heures (i.e. 9 mg/m2/j)
-Dexaméthasone 40 mg po die jours 1 à 4 puis 15 à 18
Bendamustine: q 4 semaines
-Bendamustine 100 mg/m2 IV J 1, 2
VTD-PACE: q 4 semaines
-Thalidomide 50-200 (selon tolérance) mg po die J 1 à 28 (en
continue)
-Dexamethasone 40 mg po die J 1 à 4
-Platinol 10 mg/m2/jour CIV J 1 à 4 (total 40 mg/m2/cycle)
-Adriamycine 10 mg/m2/jour CIV J 1 à 4 (total 40 mg/m2/cycle)
-Cyclophosphamide 400 mg/m2/jour en bolus CIV J 1 à 4 (total 1600
mg/m2/cycle)
-Étoposide 40 mg/m2/jour CIV J 1 à 4 (total 160 mg/m2/cycle)
Melphalan à haute dose : 200 mg/m2 IV J –1 (si bonne fonction rénale) avant
autoGMO
Références :
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208
Néoplasies trophoblastiques gestationelles :
Stade FIGO :
Stade I : limité à l’utérus
Stade II : métastases au vagin &/ou au bassin
Stade III : métastases pulmonaires
Stade IV : métastase viscérale non-pulmonaire (habituellement
choriocarcinome et en général suit une grossesse non-molaire)
Facteurs de risque : BHCG > 40 000, et > 6 mois depuis la dernière
grossesse (on ajoute A, B, ou C si aucun, un, ou les deux facteurs de
risque)
OMS Table des critères pour établir le score –Néoplasia Gestationnelle Trophoblastique
Score
Risk Factor
0 1 2 4
Âge de la patiente <40 ≥40 - -
Grossesse antérieure Môle Avortement Terme -

Intervalle en mois de la grossesse index <4 4 to 6 7 to 12 >12
hCG (mIU/mL) pré-traitement 1000 – 10
<1000 10 000 – 100 000 >100 000
000
Taille de la plus grand lésion <3 cm 3 to 5 cm >5 cm -
Site des métastases Rate Foie
Poumon GI Tract
Rein Cerveau
Nombre de métastases 0 1 to 4 5 to 8 >8
Lignes de chimiothérapie antérieure - - Mono multi
-Risque faible : 6 points ou moins

-Risque élevé : 7 points et plus
-Ultra Haut risque : 13 points et plus
209
-La nomenclature pour présenter le diagnostic selon le modèle
suivant :
-Stade FIGO : score OMS
-Exemple GTN faible risque II :5
Traitement :
-Maladie gestationnelle trophoblastique;

-Grossesse molaire (complète ou partielle) :
-Curetage par succion ou hystérectomie
-BHCG q 1 semaine ad normal pour 3 semaines puis
-Pour les môles complètes : q 1 mois ad non-détectable
pour 6 mois
-Pour les môles partielles : 1 valeur de contrôle 1 mois
après la négativation et cesser
-Néoplasies gestationnelles trophoblastiques :
-Se développent après 19% des grossesses molaires (et rarement après
les autres types de grossesse)
-Critères diagnostics
! Une élévation du hCG de plus de 10% par rapport à la valeur
antérieure sur une période de deux semaines. (3 valeurs
mesurées: jour 1, 8, and 15)*
! Un plateau du hCG qui se définit par une stagnation de moins
de 10% par rapport à la valeur antérieure sur une période de 3
semaines (4 valeurs mesurées : jour 1, 8, 15, and 22)*
! Un diagnostic histologique de choriocarcinome
! Évidence de maladie métastatique au bilan d’extension
! Un hCG de plus de 20 000 mIU/mL plus de 4 semaines post-
évacuation
! (Note: Le hCG positif plus de 6 mois post-évacuation n’est plus
un critère de néoplasie gestationnelle trophoblastique.).
-Toutes les néoplasies gestationnelles trophoblastiques devraient être
référées au Registre des Maladies Trophoblastiques du Québec.
(RMTQ.ca)
210
-Traitement risque faible: i.e. Score OMS 6 ou moins:
-Mono-chimiothérapie : 90% RC si non-métastatique, 68% RC
si métastatique mais risque faible
-1ère ligne:
o Dactinomycine q 2 semaines ou
o Méthotrexate q 1 semaine ou Mtx-LV
❖ Meilleur taux de RC avec dactinomycine mais un

peu plus de toxicité (principalement G1-2)
❖ La plupart des patientes ne répondant pas à la
première ligne vont répondre à la 2e
Tableau Bas risqué: régime avec un agent seul

Methotrexate
8-jours 1 mg/kg IM q48 hr x 4Acide folique 30 mg po q 48 hr x 4 (30 hr après
(Charing Cross) MTX) répéter aux 14 jours
(Protocole Bagshawe
modifié)
5-jours 0.4 mg/kg (maximum 25 mg) IV or IM DIE x 5 jours à répéter aux 14 jours
À chaque semaine 30-50 mg/m2 IM à chaque semaine (on favorise 50mg/m2)
Dactinomycin
Protocole aux 2 1.25 mg/m2 IV (maximum 2 mg) répéter aux 14 jours
semaines
5-jours 9-13 mcg/kg (maximum 0.5 mg) IV x 5 jours, répéter aux 14 jours
-2ième ligne si échec (i.e. une diminution de moins de 10%

sur 3 semaines):
-Premier choix : Méthotrexate q 1 semaine si
dactinomycine en première ligne et vice-versa.
-Sinon : EMA ou EMA-CO, considérer
hystérectomie
211
Risque élevé: i.e. Score OMS de 7 ou plus et les FIGO IV
- 1ère ligne : EMA-CO, ad normalisation hCG + 3 cycles
consolidation
- 2ième ligne : EMA-EP
- 3 ième ligne TP-TE
- 4ième BEP
- 5 ième ICE
Ultra-Haut risque : score 13 ou plus

-Chez les patients à haut risque de décompensation précoce une étude
de cohorte suggère un avantage à employer EP faible dose en
induction X 1 ou 3 cycles (à évaluer au cas par cas)
Table 5. Haut-Risque Régime Multi-Agent
EMA-CO Etoposide 100 mg/m2 IV Jours 1 et 2

Dactinomycin 0.5 mg IV bolus Jours 1 et 2
Methotrexate 100 mg/m2 IV bolus Jour 1
Methotrexate 200 mg/m2 IV Jour 1
Leucovorin 15 mg IM or PO q12 hrs x 4 Jours 2 et 3
Cyclophosphamide 600 mg/m2 IV Jour 8
infusion
Vincristine 1 mg/m2 IV bolus Jour 8
EMA-EP Etoposide 100 mg/m2 IV Jours 1 et 2

Dactinomycin 0.5 mg IV bolus Jours 1 et 2
Methotrexate 100 mg/m2 IV bolus Jour 1
Methotrexate 200 mg/m2 IV Jour 1
Leucovorin 15 mg IM or PO q12 hrs x 4 Jours 2 et 3
Cisplatin 60 mg/m2 IV Jour 8
Etoposide 100 mg/m2 IV Jour 8
TP/TE Paclitaxel 135 mg/m2 IV Jour 1
Cisplatin 60 mg/m2 IV Jour 1
Paclitaxel 135 mg/m2 IV Jour 15
Etoposide 150 mg/m2 IV Jour 15
ICE Ifosfamide 5000 mg/m2 IV Jour 2
Carboplatin AUC 5 IV Jour 2
Etoposide 100 mg/m2 IV Jours 1 - 3
BEP Bleomycin 30 units IV Jours 1, 8, 15
Etoposide 100 mg/m2 IV Jours 1 – 5
Cisplatin 20 mg/m2 IV Jours 1 - 5
EP induction Etoposide 100 mg/m2 IV Jours 1 et 2, répéter à chaque
Cisplatin 20 mg/m2 IV semaine pour 1–3 semaine(s)
212
Protocoles :
Méthotrexate agent simple : 30-50 mg/m2 IM q 1 semaine ad hCG normal
pour 3 semaines consécutives (30 mg/m2 initialement, puis si bien toléré,
augmentation à 40 puis 50 mg/m2)
Méthotrexate/Leucovorin :
- Mtx 1 mg/kg IM J 1, 3, 5, 7
- Leucovorin 0,1 mg/kg IM J 2, 4, 6, 8 (24 heures après chaque dose de
Mtx)
- À répéter idem si pas de diminution de BHCG de 1 log en 18 jours ou
si plateau pour 2 semaines ou plus
Dactinomycine 1,25 mg/m2 IV q 2 semaines
EMA-CO : q 2 semaines
- Étoposide 100 mg/m2 IV J 1 et 2
- Mtx 100 mg/m2 IV bolus puis 200 mg/m2 IV sur 12 h J 1
- Dactinomycine (actinomycine-D) 0,5 mg IV J 1 et 2
- Leucovorin 15 mg po BID J 2 et 3
- Cyclophosphamide 600 mg/m2 IV J 8
- Oncovinmd (Vincristine) 1,0 mg/m2 IV J 8
PEB : cf protocole testicule
PVB : q 3 semaines
- DDP 20 mg/m2 IV die X 5 jours
- Vinblastine 0,3 mg/kg IV J 1
- Bléomycine 30 U IV J 1, 8, 15
EP faible dose q 1 semaine X 1 à 3 semaines

- Etoposide 100 mg/m2 IV J1 et 2
- Cisplatin 20 mg/m2 IV J1 et 2
- Lorsque patiente plus stable débuter EMA-CO
213
Références :
1- Up to date 2020
2- Bower M, JCO 1997;15(7):2636-2643, EMA-CO
3- Berkowitz RS, Gynecol Oncol 1986;21(1):111-118, Mtx-Leucovorin
4- Gleeson NC, Eur J Gynaecol Oncol 1993;14(6):461-465, Mtx q 1 sem
vs Mtx-Leucovorin
5- Kim DS, Obstet Gynecol 1986;67(5):690-694, étude chimio ou pas post
grossesse molaire
6- Bagshawe KD, Cancer 1976;38(3):1373-1385, facteurs pronostiques
WHO
7- Goldstein DP, J Reprod Med 1998;43(1) :37-43. Staging FIGO.
8- Osbourne RJ et al. J Clin Oncol. 2011;29(7):825-831. Méthotrexate vs
dactinomycine pour les faibles risques.
9- Alifrangis C et al. J Clin Oncol 2013: 280-286. (EP induction avant
EMACO)
10- Wolfberg AJ, Berkowitz RS, Goldstein DP, Feltmate C, Lieberman E.
Postevacuation hCG levels and risk of gestational trophoblastic neoplasia in
women with complete molar pregnancy. Obstet Gynecol. 2005;106(3):
548-52.
11-. Coyle C, Short D, Jackson L, Sebire NJ, Kaur B, Harvey R, et al. What
is the optimal duration of human chorionic gonadotropin surveillance
following evacuation of a molar pregnancy? A retrospective analysis on over
20,000 consecutive patients. Gynecol Oncol. 2018;148(2):254-7.
12-. Wolfberg AJ, Feltmate C, Goldstein DP, Berkowitz RS, Lieberman E.
Low risk of relapse after achieving undetectable hCG levels in women with
complete molar pregnancy. Obstet Gynecol. 2004;104(3):551-4.
13. Sebire NJ, Foskett M, Short D, Savage P, Stewart W, Thomson M, et al.
Shortened duration of human chorionic gonadotropin surveillance following
complete or partial hydatidiform mole: evidence for revised protocol of a
UK regional trophoblastic disease unit. BJOG. 2007;114(6):760-2.
14-. Seckl MJ, Sebire NJ, Fisher RA, Golfier F, Massuger L, Sessa C, on
behalf of the ESMO Guidelines Working Group. Gestational trophoblastic
disease: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and
follow-up. Ann Oncol. 2013;24(Suppl6):39-50.
15. Seckl MJ, Sebire NJ, Berkowitz RS. Gestational trophoblastic disease.
Lancet. 2010;376:717-29.
16. Bolze PA, Riedl C, Massardier J, Lotz JP, You B, Schott AM, Hajri T, et
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≥13. Am J Obstet Gynecol. 2016;214(3):390.e1-8.
214
17. Lawrie T, Alazzam M, Tidy J, Hancock B, Osborne R. First-line
chemotherapy in low-risk gestational trophoblastic neoplasia. 2016.
Cochrane Database of Systematic Reviews.
18. Ngan HY, Seckl MJ, Berkowitz RS, Xiang Y, Golfier F, Sekharan PK, et
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disease. Int J Gynaecol Obstet. 2018;143(Suppl2):79-85.
19. Mangili G, Lorusso D, Brown J, Pfisterer J, Massuger L, Vaughan M, et
al. Trophoblastic disease review for diagnosis and management: a joint
report from the International Society for the Study of Trophoblastic Disease,
European Organisation for the Treatment of Trophoblastic Disease, and the
Gynecologic Cancer InterGroup. Int J Gynecol Cancer. 2014;24(9
Suppl3):S109-16.
215
Néoplasies myéloprolifératives non BCR-ABL :
1-Polyglobulie Vraie :
- Critères diagnostiques :
- WHO 2016:
- Critères majeurs :
- Hb > 165 g/L chez l’homme ou > 160 g/L chez la femme ou
Htc > 49% chez l’homme ou > 48% chez la femme ou
augmentation de la masse érythrocytaire > 25 % de la
normale (examen non disponible)
- Mutation V617F du JAK-2 ou mutation de l’exon 12 du
JAK-2 (spécimen médullaire requis pour exon 12)
- Hypercellularité médullaire des 3 lignées
- Critère mineur :
- Niveau d’érythropoïétine abaissé sous la normale
- Diagnostic si :
- Les 3 critères majeurs
- 2 critères majeures et le critère mineur
- Traitement : le but est surtout la prévention des thromboses

- Inscription registre NMP
- ASA 80 mg po die pour tous si pas de contre-indication
- Phlébotomies pour garder Ht < 0,45. Étude CYTO-PV n’a pas fait de
différence entre homme et femme et propose < 0,45 comme cible.
- Indications cytoréduction:
- Plus de 60 ans
- ATCD de thrombose
- À considérer si plaquettes > 1500, GBs > 25, splénomégalique
symptomatique, symptômes significatifs (érythromélalgie ou
prurit réfractaires), ou intolérance/incapacité phlébotomies
- Premier choix pour cytoréduction:
o Hydroxyurée 15-20 mg/kg/jour (en pratique on débute à 500 mg
po die)
- Autres options pour cytoréduction:
o Interféron alpha (début 1 MU SC TIS ou PEG-INF 45-90 ug SC
une fois par semaine) chez patient jeune ou chez qui on
considère grossesse)
o Ruxolitinib 10 mg BID si échec à Hydroxyurée
216
o Busulfan 2-4 mg die (surveiller FSC de près)
- Contrôle des facteurs de risque cardiovasculaire
2-Thrombocytémie essentielle :
- WHO 2016:
- Plaquettes > 450 000 de façon constante
- Hyperplasie mégacaryocytaire, absence de déviation à gauche
des lignées granulocytaires et érythroides et < 1/3 fibrose
collagénique
- Pas de critère WHO pour LMC, PV, MF, SMD ou autres
néoplasies myéloides
- Présence de la mutation V617F du JAK2 ou MPL ou CARLR
- Critères mineurs :
- Présence d’un marqueur clonal ou absence d’évidence de
thrombocytose réactionnelle
- Diagnostic si :
- Les 4 critères majeurs
- 3 premiers critères majeurs et le critère mineur
- Catégories de pronostic : score IPSET

▪ 1 point pour:
- Âge 60 ans et plus
- Facteurs de risque cardio-vasculaire
▪ 2 points pour:
- ATCD évènement thrombotique
- Mutation JAK2 V617F
- Niveau de risque selon IPSET:
o Faible risque: 0-1 point
o Risque intermédiaire: 2 points
o Risque élevé: plus de 2 points
- Traitement :
- ASA:
o Si risque élevé et pas de contre-indication et pas de
vonWillebrand acquis (voir ci dessous): ASA 80mg po die
217
o Si risque faible et intermédiaire, bénéfice moins clair mais
recommandé quand même si pas de contre-indication, surtout
si mutation JAK-2 V617F
- Cytoréduction:
o Chez patients risque élevé
o Peut être considéré chez autres si au moins une des conditions
suivantes:
▪ Plaquettes > 15000 (mais controversé)
▪ Leucocytose progressive > 25
▪ Splénomégalie symptomatique
▪ Symptômes sévères (eg érythromélalgie)
- Premier choix pour cytoréduction:
o Hydroxyurée 500 mg po die pour la majorité des patients
o IFN (premier choix si grossesse)
▪ 1 MU sc 3 fois/semaine ou PEG-INF45-90 ug sc 1 fois
par semaine
o Ruxolitinib
- Autres options pour cytoréduction:
o Anagrélide 0,5 mg po die (dose de départ pour la plupart),
souvent en ajout à hydroxyurée. Attention risque accru de
myélofibrose secondaire.
o Busulfan 2-4 mg po die (surveiller FSC de près)
- Attention : Si plaquettes > 1000 X 109/L
- Vérifier FVW
- Si ≥ 30%, donner ASA
- Si < 30% considérer traitement de cytoréduction avant de
débuter ASA
- Contrôle des facteurs de risque cardiovasculaire et importance de
cesser le tabac
3-Myélofibrose primaire ou secondaire
- WHO 2016:
- Présence de prolifération et d’atypie mégacaryocytaire
accompagné par de la fibrose collagénique et/ou réticulinique
de grade 2 ou 3
218
- Pas de critère WHO pour LMC, PV, TE, SMD ou autres
- Présence de la mutation JAK2 ou MPL ou CARLR ou en
l’absence de ces mutations, présence d’un autre marqueur
clonal ou absence de myélofibrose réactionnelle
- Présence d’au moins un des critères suivants, confirmé à deux
reprises consécutives :
- Anémie non attribuée à une comorbidité
- Leucocytose ≥ 11 X 109/L
- Splénomégalie palpable
- LDH augmenté
- Leucoérythroblastose
- Diagnostic si :
- Les 3 critères majeurs et au moins 1 critère mineur présents
- Critères diagnostiques pour la pré-myélofibrose

- Présence de prolifération et d’atypie mégacaryocytaire sans
fibrose réticulinique > grade 1 accompagné par une
augmentation de la cellularité de la moelle osseuse, une
prolifération granulocytaire et souvent une diminution de
l’érythropoièse
- Pas de critère WHO pour LMC, PV, TE, SMD ou autres
- Présence de la mutation JAK2 ou MPL ou CARLR ou en
l’absence de ces mutations, présence d’un autre marqueur
clonal ou absence de myélofibrose réactionnelle
- Présence d’au moins un des critères suivants, confirmé à deux
reprises consécutives :
- Anémie non attribuée à une comorbidité
- Leucocytose ≥ 11 X 109/L
- Splénomégalie palpable
- LDH augmenté
- Diagnostic si :
- Les 3 critères majeurs et au moins 1 critère mineur présents
- Critères pronostiques (DIPSS Plus score):

- DIPSS score :
219
-Age > 65 ans : 1 point
-Globules blancs > 25 X 109/L : 1 point
-Hb < 100g/l : 2 points
-Blastes circulants ≥ 1% : 1 point
-Symptomes constitutionnels : 1 point
- 0 point : Risque faible
- 1-2 points : Risque intermédiaire-1
- 5-6 points : Risque élevé
- DIPSS Plus score:
- DIPSS risque faible : 0 point
- DIPSS risque intermédiaire-1 : 1 point
- DIPSS risque intermédiaire-2 : 2 points
- DIPSS risque élevé : 3 points
- Caryotype défavorable (Caryotype complexe, +8, -7/7q-,
i(17q), -5/-5q, 12p-, inv(3), 11q23) 1 point
- Plaquette < 100 X 109/L : 1 point
- Anémie nécessitant des transfusions : 1 point
- 0 point : Risque faible
- 1 point : Risque intermédiaire-1
- 4 à 6 points : Risque élevé
-Pronostic selon DIPSS Plus: 0 (survie 15 ans), 1 (6,6 ans), 2-3
(35 mois), 4-6 (16 mois)
- Traitements :
- Considérer allo GMO si risque int-2 et élevé
- Tous les autres patients, traitement des symptômes :
- ASA: pas de recommandation claire, à considérer si plaquettes
> 50 et patient 60 ans et plus ou ATCD thrombotique ou
facteurs de risque CV, ou JAK-2 V617F
- Anémie :
- Transfusion PRN
- Analogue de l’érythropoïétine peu efficace mais peut
être tenté (dose de départ Epo 40 000 U sc q 1 sem)
o Rarement utile si dosage Epo > 200 U/L
- Danazol 100-300 mg bid peut être essayé, augmentation
progressive sur quelques semaines ad 600mg/j (ou
800mg/j si > 80 Kg). Essai de 6 mois au minimum.
220
- Symptômes constituonnelles/splénomégalie symptomatique et
plaquettes > 50 X 109/L et DIPSS + int-2 et élevé:
-Premier choix: Ruxolitinib 5-20 mg BID selon niveau de
plaquettes. Si échec, ne pas interrompre subitement, doit
être sevré graduellement.
- Symptômes constituonnelles/splénomégalie symptomatique et
DIPSS + faible ou int-1
- Hydroxyurée
- Interferon
- Si prurit: Hydroxyzine 10-25 mg po q 6 h prn ou
paroxetine 10-20 mg po die
Références Polyglobulie Vraie :
1- Tefferi A, Am J Med 2000, 109(2) :141-149 : une revue des traitements.

2- Berk PD, Semin Hematol 1986;23 :132 : revue PVSG.
3- Michiels JJ, Semin Hemost Thromb 1997;23 :339 : critères diagnostiques révisés.
4- Landolfi R, NEJM 2004;350(2):114-24: Étude ECLAP (ASA vs nil)
5- Uptodate 2020
6- Notes de Boston 2014: Tefferi A
7- Marchioli R et al.: NEJM 368;1 , 2013 (CYTO-PV)
8- Tefferi A: Leukemia 27, 1874-1881; 2103 étude internationale de survie chez
patients contemporains.
9- Vanucchi AM et al: NEJM 2015: 372: 426-35: Ruxolitinib vs traitement standard
pour les patients réfractaires ou intolérants.
10- Arber DA et al: Blood 2016;127(20):2391: The 2016 revision to the World
Health Organization classification of myeloid neoplasms and acute leukemia.
11- Lignes directrices du traitement des néoplasmes myéloprolifératives 2018,
GQR LMC-NMP
Références TE :
1-Cortelazzo S, NEJM 1995;332(17):1132-1136, étude randomisée Hydroxyurée vs

nil chez patients à risque élevé.
2-Tefferi A, Am J Med 2000;109:141, revue PV et TE
3-Up to date 2020
221
4- Notes de Boston 2014 : Tefferi A
5-Ruggeri M, Br J Haematol 1998;103(3) :772-777, étude prospective suivi
patients à faible risque sans traitement.
6- Harrison CN, NEJM 2005;353(1) :33-45 : Hydroxyurée vs Anagrélide en
première ligne
7- Gisslinger H et al: Blood 2013: 121; 10: 1720-28 : étude ANHYDRET
8- Wolanskyj AP, Mayo Clin Proc 2006;81(2):159-166. Critères pronostics et
survie.
9- Swerdlow et al.,WHO classification of tumours of haematopoietic and lymphoid
tissues. IARC: Lyon 2008
10- Cervantes F, Educational Program ASH 2011; 215-221. Revue du traitement
de la TE.
11- Tefferi at al: Am. J. Hematol. 90:163–173, 2015.
GQR LMC-NMP
14- Barbui T, Blood 2012;120:5128-5133. Score pronostic IPSET
Références MF:
1- Cervantes F, BJH 2004;127(4) :399-403. Epo et MF.

2- Gangat N. et al. : J.Clin.Oncol 2011 :29 : 392-7. DIPSS + pour myélofibrose.
3- Cervantes F, BJH 2005;129(6) :771-775. Danazol pour l’anémie chez MF
4- Reilly J.T. et al. : Brit. J. Haemat :2012 : 158, 453-471. Guidelines British Soc.
Haematology pour la myélofibrose
5- Vannucchi A.M. : Hematology 2011 (Progr. éducatif ASH): 222-230. Revue MF
6- Tefferi A et al : Leukemia 2014 :28 : 2300-2303. Mutations CALR
7- Verstovsek S, NEJM 2010;363(12):1117-27. Ruxolitinib phase I-II.
8- Verstovek S, NEJM 2012;366(9) :799-807. Ruxolitinib vs placebo pour MF.
9- Komrokji RS, Cancer Control 2012;19(4) :4-15. Revue traitement MF
GQR LMC-NMP
222
Néoplasies neuroendocrines (NNE) :
Généralités :
- Peuvent se manifester dans le tractus digestif, dans les îlots
pancréatiques ou dans les poumons
- Autres types de NNE considérés à part (carcinome médullaire de la
thyroïde, phéochromocytome, paragangliome, carcinome à cellules de
Merkel, etc.)
- Classification histologique OMS/ENETS 2010 (mise à jour en 2017
pour NNE du pancréas) :
- Tumeurs neuroendocrines (TNE) bien différenciées :
- TNE de bas grade (gr 1) = Tumeur carcinoïde typique
pour TNE du poumon
- TNE de grade intermédiaire (gr 2) = Tumeur carcinoïde
atypique pour TNE du poumon
- Carcinomes neuroendocriniens (CNE) pauvrement
différenciés et toujours de haut grade (gr 3) :
- CNE à petites cellules
- CNE à grandes cellules
- * P.S. Les NNE du pancréas peuvent présenter une discordance
entre la morphologie et le grade pour les tumeurs de haut grade,
qui peuvent être bien différenciées (TNE gr 3) ou pauvrement
différenciées (CNE gr 3)
- TNE sont dites fonctionnelles si elles produisent certaines hormones
en excès et causent syndromes cliniques :
- TNE du tractus digestif (et parfois autres sites) peuvent
produire substances vaso-actives (sérotonine, bradykinine,
histamine, etc.) qui causent syndrome carcinoïde :
- Rougeur de la peau (flushing), diarrhée, nausée,
cardiopathie, bronchoconstriction, hypotension artérielle
- Mesure de la chromogranine A sérique et du 5-HIAA
urinaire peuvent être utiles pour établir le diagnostic et
évaluer la réponse au traitement
- TNE du pancréas (et parfois autres sites) peuvent produire
hormones qui causent syndromes spécifiques :
- Gastrinome, insulinome, glucagonome, VIPome,
somatostatinome, etc.
- TNE du poumon et du thymus peuvent produire ACTH et
syndrome de Cushing
223
Traitement de TNE du tractus digestif, du poumon et du pancréas :
- Sous-division selon localisation anatomique :
- Tumeurs de l’intestin antérieur (foregut) : Thymus, poumons,
œsophage, estomac, duodénum
- Tumeurs de l’intestin moyen (midgut) : Jéjunum, iléon,
appendice, colon proximal
- Tumeurs de l’intestin postérieur (hindgut) : Colon distal, rectum
- En général, TNE du pancréas répondent mieux aux thérapies ciblées et
à la chimiothérapie que TNE du tractus digestif et du poumon
- Chimiothérapie demeure controversée pour TNE du tractus
digestif et du poumon, car peu de réponse objective et pas de
bénéfice clair de PFS ni d’OS
- TNE du pancréas gr 3 répondent peu à la chimio, donc régimes
comme TNE gr 1-2 favorisés, mais peu de données pour l’instant
- Maladie localisée :
- Résection
- Pour TNE du pancréas, observation raisonnable si gr 1-2, < 1-2
cm et asymptomatique
- Maladie avancée/métastatique :
- Traitement initial :
- Considérer métastatectomie, car peut procurer un
contrôle prolongé de la maladie
- Observation raisonnable si patient asymptomatique et
charge tumorale faible
- Analogues de la somatostatine (si syndrome fonctionnel
ou maladie évolutive) et récepteurs à somatostatine (+):
- Octréotide = Sandostatin
- Lanréotide
o N.B. Octréotide LAR a été étudié chez TNE
du midgut dans étude PROMID, tandis que
Lanréotide a été étudié chez TNE du midgut,
du hindgut et du pancréas dans étude
CLARINET, mais en pratique on utilise l’un
ou l’autre de ces agents de façon
interchangeable, sans égard au site tumoral
primaire et sans impact sur les issues
224
- Pour TNE du pancréas avec syndrome fonctionnel,
traitement antihormonal spécifique peut être ajouté aux
analogues de la somatostatine :
- Gastrinome : Inhibiteurs de la pompe à protons
- Insulinome : Diazoxide, Everolimus (effet
hyperglycémiant)
- Glucagonome : Insuline (si hyperglycémie)
- VIPome : Suppléments de potassium, Loperamide
- Maladie progressive :
- Considérer interventions dirigées au foie si maladie
surtout au niveau hépatique :
- Embolisation à blanc, chimio-embolisation, radio-
embolisation, ablation par radiofréquence, cryo-
ablation
- Pour TNE du tractus digestif ou du poumon non éligible
à intervention dirigée au foie, deux options non
comparées entre elles :
- Everolimus
- Traitement par peptides radiomarqués (PRRT) =
177Lutetium-Dotatate si récepteurs à somatostatine
(+) selon imagerie fonctionnelle

- Pour TNE du pancréas non éligible à intervention dirigée
au foie, plusieurs options non comparées entre elles :
- Everolimus (utile si insulinome vu effet
hyperglycémiant)
- Sunitinib
- PRRT si récepteurs à somatostatine (+) selon
imagerie fonctionnelle
- Chimiothérapie controversée (à privilégier si
maladie agressive vu meilleur taux de réponse) :
- Temozolomide-Capecitabine premier choix
comme posologie PO pratique et
généralement bien toléré
- Alternatives : FOLFOX/CAPOX
- Interferon-alpha faible dose à considérer en dernière
ligne pour TNE du tractus digestif ou pulmonaire
progressive et symptomatique
225
- Peut diminuer symptômes en lien avec production
excessive d’hormones et ralentir progression de la
maladie dans études rétrospectives
- Telotristat ethyl peut être ajouté aux analogues de la
somatostatine pour contrôler diarrhée en lien avec
syndrome carcinoïde réfractaire
Traitement de CNE du tractus digestif et du pancréas :

- Données rétrospectives ou extrapolées d’études en cancer du poumon
à petites cellules
- Contrairement à cancer du poumon à petites cellules, faible incidence
de métastases du SNC, donc on ne recommande pas de radiothérapie
pancrânienne prophylactique
- Maladie localisée :
- Résection puis chimiothérapie adjuvante :
- Etoposide-Platin (cisplatin ou carboplatin) X 4-6 cycles
- Chimioradiothérapie :
- Pour CNE de l’œsophage, on préconise
chimioradiothérapie définitive plutôt que chirurgie
- Pour maladie localement avancée, on peut faire
chimioradiothérapie définitive ou néo-adjuvante
- Maladie avancée/métastatique :
- Chimiothérapie palliative :
- Etoposide-Platin (cisplatin ou carboplatin) X 4-6 cycles
- Alternative : Irinotecan-Cisplatin
- Récidive :
- Pas de régime standard
- Considérer re-traitement avec Etoposide-Platin si
récidive > 3-6 mois après la fin du traitement de première
ligne
- Alternatives : FOLFOX, FOLFIRI, Topotecan
226
Protocoles :
- Octreotide = Sandostatin :
- Débuter avec formulation courte action 50-200 mcg SC tid pour
2 semaines au moins, puis relais avec formulation longue action
(LAR) lorsque stable, à débuter à 20 mg IM q 4 semaines pour
2 mois, puis titrer selon réponse (max 60 mg)
- Poursuivre courte action 2 semaines après la première injection
de LAR puis cesser
- Lanreotide 120 mg SC q 4 semaines
- Telotristat ethyl 250 mg PO tid
- Everolimus 10 mg PO die
- Sunitinib 37.5 mg PO die
- Interferon-alpha 3-5 million d’unités (MU) SC 3 fois par semaine, à

titrer pour obtenir décompte de GB 3000/µL
- FOLFOX/CAPOX : cf protocoles pour cancer colorectal
- Temozolomide-Capécitabine q 28 jours :
- Temozolomide 150-200 mg/m2 PO die J10 à 14
- Capecitabine 600-750 mg/m2 PO bid J1 à 14
- Etoposide-Platin : cf protocoles pour cancer du poumon à petites

cellules
Références :
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2-Lignes directrices European Neuroendocrine Tumor Society (ENETS)
3-Rinke A et al. J Clin Oncol 2009;27(28):4656. (PROMID : Octreotide
LAR vs Placebo pour TNE bien différenciées du midgut métastatiques)
4-Caplin ME et al. NEJM 2014;371(3):224-33. (CLARINET : Lanreotide vs
Placebo pour TNE bien différenciées du midgut, hindgut, pancréas ou
d’origine indéterminée, avancées, non fonctionnelles)
227
5-Kulke MH et al. J Clin Oncol 2017;35(1):14-23. (TELESTAR : Telotristat
ethyl pour syndrome carcinoïde réfractaire aux analogues de somatostatine)
6-Yao JC et al. Lancet 2016;387(10022):968. (RADIANT-4 : Everolimus vs
Placebo pour TNE bien différenciées du tractus GI ou du poumon, avancées,
non fonctionnelles)
7-Strosberg J et al. NEJM 2017;376(2):125. (NETTER-1 : Lu-177 dotatate
pour TNE du midgut métastatiques, en progression sous analogues
somatostatine, avec récepteurs à somatostatine positifs)
8-Oberg K & Eriksson B. Br J Haematol 1991;79 Suppl 1:74. (Interferon-
alpha pour tumeurs carcinoïdes métastatiques)
9-Kunz PL et al. Pancreas 2016;45(10):1394. (FOLFOX/CAPOX pour TNE
bien différenciée métastatique)
10-Fine RL et al. J Clin Oncol 32, 2014 (suppl 3; abstr 179).
(Temozolomide-Capecitabine pour TNE bien différenciée métastatique)
11-Kunz PL et al. J Clin Oncol 36, 2018 (suppl; abstr 4004). (ECOG-
ACRIN 2211 : Temozolomide-Capecitabine pour TNE du pancréas avancée)
12-Yao JC et al. NEJM 2011;364(6):514-23. (RADIANT-3 : Everolimus
pour TNE du pancréas avancée)
13-Raymond E et al. NEJM 2011;364(6):501-13. (Sunitinib pour TNE du
pancréas avancée)
14-Sorbye H et al. Ann Oncol 2013;24(1):152-60. (NORDIC NEC :
Etoposide-Platin pour CNE avancé, en première ligne et en récidive)
228
Œsophage, estomac, et jonction gastro-oesophagienne :
Cancer de l’œsophage et jonction gastro-oesophagienne:
- Maladie localisée (stade I, IIA(principalement T2)) :

- Chirurgie : gold-standard malgré succès mitigé
- Maladie localement avancée : (T3 ou T4, N+) :
- Toujours présenter à la clinique des tumeurs pour décision
thérapeutique.
- Si chirurgie planifiée :
- Protocole RTOG 8501 pour la portion concomitante (2
cycles de DDP-5FU)
- Maladie T1N1 ou T2-3N0-1 de l’œsophage ou de la jonction
mais patient plus âgé et/ou frêle :
- Protocole hollandais Carboplatin AUC 2 IV et paclitaxel
50 mg/m2 IV J 1,8, 15,22, 29 per radiothérapie puis
chirurgie 4 à 6 semaines plus tard
- Maladie localement avancée M1a (œsophage du 1/3 distal i.e. adp
coeliaques) ou orientation de traitement non chirurgical :
- Protocole RTOG 8501 complet favorisé.
- Maladie métastatique (épidermoide):

- 1ère ligne :
- DDP-5FU
o À noter que s’il y a une maladie métastatique avec
présence d’une néoplasie localement avancée
(dysphagie), on peut considérer une chimio-radiotx
concomitante telle que dans l’étude RTOG 8501
- 2 ième ligne :
- Docetaxel 75 mg/m2 IV q 3 semaines si bonne classe
fonctionnelle
- NB: les adénocarcinomes de la jonction en métastatique sont
considérés comme des estomacs.
229
Cancer de l’estomac :
-Adjuvant:
-Qui traiter? :
-Stades 1B-IVM0 (i.e. tous les patients M0 sauf les
T1N0)
-Deux choix:
-CAPOX x 8
-Protocole McDonnald:
-5-FU 425 mg/m2 + Leucovorin 20 mg/m2 IV X 5
jours X 1 cycle
-Début RT Jour 29
-5-FU 400 mg/m2 + Leucovorin 20 mg/m2 IV X 4
jours au début de la RT et X 3 jours à la fin de la
RT
-Un mois après la fin de la RT : 5-FU 425 mg/m2 +
Leucovorin 20 mg/m2 IV X 5 jours q 4 semaines X
2 cycles
-Néo-adjuvant :
-Qui traiter? :
-Les patients opérables d’emblée
-Protocole FLOT:
-FLOT X 4 cycles pré-op et FLOT X 4
cycles post-op
-Localement avancé :
-Cas par cas : chimio néo-adjuvante versus
chimiothérapie métastatique
-Métastatique :
- 1ère ligne :
-1er choix : EOX vs FOLFOX
-Si Her-2-Neu positif et maladie oesophago-
gastrique avancée:
-Premier choix : protocole TOGA (DDP-5FU
+ trastuzumab)
- 2ième ligne :
-Taxol-Ramucirumab
- 3ième ligne :
-FOLFIRI
- 4ième ligne : Si MSI : Pembrolizumab ou Nivolumab
230
Protocoles :
- RTOG 8501 : chimio. semaines 1, 5, 8, et 11

- Cisplatin 75 mg/m2 IV J 1
- 5-FU 1000 mg/m2 CIV J 1 à 4
- Radiotx 50 Gy/25 fractions semaines 1 à 5
- Cisplatin-5FU pour les patients métastatiques (en utilisation seule) : q 4

semaines
- Cisplatin 75 à 100 mg/m2 IV J 1
- 5-FU 1000 mg/m2 CIV J 1 à 4
- Cisplatin- Irinotécan :
- Cisplatin 30 mg/m2 IV q 1 sem X 4/6
- Irinotécan 65 mg/m2 IV q 1 sem X 4/6
- Protocole TOGA :
- Trastuzumab q 3 sem : 8mg/kg IV 1er dose puis 6mg/kg IV q 3
semaines par la suite avec :
- Cisplatin 80mg/m2 IV J 1
- Capecitabine 1000mg/m2 BID po J1 à 14 q 3 semaines
OU
- 5-FU 800mg/m2 IV J1 à 5 q 3 sem
- Carbo-paclitaxel per-RT:
- Carboplatin AUC 2 q 1 sem
- Paclitaxel 50 mg/ m2 q 1 sem
- EOX: q 3 semaines
- Épirubicine 50 mg/m2 IV J 1
- Oxaliplatin 130 mg/m2 IV J 1
- Capécitabine 625 mg/m2 po BID (total 1250 mg/m2/jour) po X
21 jours
- Paclitaxel + ramucirumab : q 4 semaines

- Paclitaxel 80 mg/m2 IV J 1-8-15
- Ramucirumab 8mg/kg IV J 1-15
231
- CAPOX: q 3 semaines x 8
- Xeloda 1000 mg/m2
- Oxaliplatin 130 mg/m2
Références :
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2- UpToDate 2020
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5- MacDonald JS, NEJM 2001;345(10) :725-30, traitement adjuvant 5FU-
RT (estomac et jct gastro-oesphagienne)
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FAMTX (estomac)
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8- DeVita 2001
9- Cunningham D, NEJM 2006;355(1) :11-20. Étude MAGIC (ECF pré et
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10- Cunningam D, NEJM 2008;358(1) :36-46. EOX vs ECF vs ECX vs
EOF pour cancer oesophago-gastrique avancé.
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16- Al-Batran et al, ASCO 2017 abstr 4004. FLOT vs ECF péri-opératoire
17- BANG YJ et al, Lancet 2012; 379 (9813) 315 CLASSIC trial CAPOX
adjuvant
232
Néoplasie ORL :
- Carcinome nasopharyngé
- Titre EBV peut être utilisé comme substitut de marqueur
sérique dans le suivi
- T2N0M0 ou T1-2N1M0 (i.e. stade II)
- Cisplatin hebdo concomittante per radiothérapie (CTRTc)
- Si CI à cisplatin: radiothérapie seule
- T3-4 ou N2-3, M0 (i.e. stade III)
- Approche standard (mieux étudiée):
- Protocole Intergroup 0099
(CTRTc suivie de CT adjuvante si jeune et en
forme)
- Si CI absolue à cisplatin: Protocole Intergroup
0099 avec Carboplatin peut être considéré, mais
peu de données
- Approche alternative (seulement si maladie N+)
- TPF modifié x3 (Université Sun Yat-sen) puis
CTRTc avec DDP 100mg/m² q21J
- Potentiellement supérieur, mais seulement une
phase III chinoise
- Maladie métastatique/non amenable à thérapie locale
- 1ère ligne: DDP-Gemcitabine x6
- 2e ligne: pas de standard établi
- Autres sites, maladie localisée

- Lésion déjà réséquée :
- Si chirurgie R1-R2 ou extension gg extra-capsulaire
- CTRTc conventionnelle indiquée
- Si chirurgie R0 avec LVI, PNI, ou oropharynx avec
atteinte cervicale niveau IV-V
- Considérer CTRTc conventionnelle
- Si chirurgie R0 sans facteur de risque:
- RT ± cetuximab suffisant
- Pas de bénéfice à chimiothérapie adjuvante seule
- T2
- Si cancer de l’hypopharynx/larynx qui nécessiterait une
laryngectomie, peut être approché comme localement
avancé
233
- T3-4 ou N+ :
- CTRTc définitive à base de cisplatin à favoriser
- Efficacité optimale si 200mg/m² de dose totale
atteinte
- Favoriser régime conventionnel car meilleures
preuves
- Si classe fonctionnelle limite, régime
hebdomadaire peut être considéré
- Si impossible de poursuivre DDP déjà débuté, peut
être substitué pour Carboplatin, mais efficacité
semble moindre
- Si contre-indication au DDP
- 1er choix: Cetuximab per-radiothérapie
À noter que bénéfices limité à <65ans, KPS >80
Clairement inférieur à DDP si p16+
- Cetuximab-Carbo-5FU (protocole GORTEC
2007-01) pourrait être considéré, mais seulement
bénéfice de PFS
- Chimiothérapie d'induction ou néoadjuvante peut être

considérée au cas par cas (exceptionnel) chez patient jeune,
ECOG 0, avec formes avancées:
- À considérer si:
- T3-4 bulky menaçant larynx
- Complication locale imminente (ex:
compression voie respiratoire,...)
- N2c bas, N3, atteinte cutanée
- Risque élevé de maladie à distance
- Délais inévitables avant RT
- Malgré cela:
- Pas de bénéfice de survie démontré à l'ère de
CTRTc avec DDP 100mg/m²
- Toxicité significative avec TRM 1-5%
- Si incapacité subséquente à compléter
CTRTc, annule essentiellement le bénéfice
- Si choisi, favoriser TPF conventionnel x 3 cycles
suivi de CTRTc avec DDP ou carboplatin
- Maladie récidivante ou métastatique :
- Première ligne :
- DDP-5FU + Cetuximab (Régime EXTREME)
234
- Si bien toléré, maintenance cetuximab
hebdomadaire par la suite
- Si CI à DDP, carboplatin peut être utilisé, mais semble
moins efficace
- Deuxième ligne :
- Si progression >6 mois après première ligne ou CTRTc:
- Considérer reprise d'un doublet de platine
- Autrement, favoriser immunothérapie:
- Nivolumab (semble optimal si PDL1>1%)
- Pembrolizumab (semble optimal si PDL1>50%)
- Lignes subséquentes:
- Pas de bénéfice de survie démontré pour
chimiothérapies cytotoxiques chez patients
réfractaires aux platins et immunothérapie
- Cetuximab seul peut être utilisé si non épuisé
- Sinon:
-Favoriser docétaxel 60-75 mg/m2 IV q 3
semaines
-Alternative:
-Méthotrexate
-Gemcitabine
Protocoles :
- Protocole Intergroup 0099

- CTRTc avec Cisplatin 100mg/m² J1, J22 et J43
- Chimiothérapie adjuvante: 3 cycles de 28 jours
- Cisplatin 80mg/m² J1
- 5FU 1000mg/m²/jour J1 à J4
- Protocole Intergroup 0099 avec carboplatin

- CTRTc avec Carboplatin 100mg/m² J1, 8, 15, 22, 29 et 36
- Chimiothérapie adjuvante: 3 cycles de 28 jours
- Carboplatin AUC 5 J1
- 5FU 1000mg/m²/jour J1 à J4
- Protocole TPF modifié (nasopharynx) [Université Sun Yat-sen]

- Chimiothérapie d'induction pré-CTRTc: 3 cycles de 28 jours
- Docetaxel 60mg/m² J1
235
- 5FU infusionnel 600mg/m²/jour J1 à J4
- Cisplatin-Gemcitabine (nasopharynx)
- 6 cycles de 21 jours
- Gemcitabine 1000mg/m² J1 et J8
- Protocole TPF conventionnel (non-nasopharynx) [TAX 324]

- Chimiothérapie d'induction pré-CTRTc: 3 cycles de 28 jours
- Docetaxel 75mg/m² IV J1
- Cisplatin 100mg/m² IV J1
- 5FU infusionnel 1000mg/m²/jour J1 à J4
- Prophylaxie G-CSF
- Suivi de CTRTc 3 à 8 semaines plus tard
- Cisplatin 100mg/m² IV J1, J22 et J43
- OU Carboplatin AUC=1,5; J1, 8, 15, 22, 29, 36 et 43
- Cisplatin conventionnel per-radiothérapie

- Cisplatin 100mg/m² J1, J22 et J43
- Cisplatin hebdomadaire per-radiothérapie

- Cisplatin 40mg/m² J1, 8, 15, 22, 29 et 36
- Carboplatin per-radiothérapie (si substitué à DDP)

- Carboplatin AUC = 2 q 7 jours
- Carboplatin AUC = 5 q 21 jours
- Cetuximab per-radiothérapie
- Cetuximab 400mg/m² IV J1 puis 250mg/m² q 7 jours
- Protocole GORTEC 2007-01

- Cetuximab 400mg/m² IV J1 puis 250mg/m² q 7 jours
- Infusions de chimiothérapies continues J1-4, J22-25, J43-46
- Carboplatin 70mg/m²/jour continu
- 5FU 600mg/m²/jour continu
- Régime EXTREME (6 cycles de 21 jours)

- Cisplatin 100mg/m² IV J1
Si CI à DDP: Carboplatin 300mg/m² (ou AUC 5) IV J1
- 5FU 1000mg/m²/J IV J1-4
- Cetuximab 400mg/m² IV J1 puis 250mg/m² q 7J
236
- Nivolumab:
- Nivolumab 240mg/m² IV J1 q 2 semaines ou 480mg/m² IV J1 q
4 semaines
- Pembrolizumab: q 3 semaines
- Pembrolizumab 200mg/m² IV J1
- Docetaxel (maladie métastatique réfractaire): q 3 semaines

- Docetaxel 60-75mg/m² IV J1
- Méthotrexate (maladie métastatique réfractaire): q 3 semaines

- Methotrexate 40mg/m² IV J1, 8, 15
- Gemcitabine (maladie métastatique réfractaire): q 4 semaines

- Gemcitabine 800 à 1250mg/m² J1, 8, 15
Références :
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237
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27.Guardiola E, European J of Cancer 2004; 40(14):2071. Phase II
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30.Ferris RL, NEJM 2016; 375:1856-1867. Étude CHECKMATE-141:
Phase III Nivolumab vs chimiothérapie 2e ligne métastatique
238
31.Cohen EEW, Lancet 2019; 393: 156-167. Étude KEYNOTE-040: Phase
III Pembrolizumab vs chimiothérapie 2e ligne métastatique
32.Mehra R, British J of Cancer 2018; 119(2): 153. F/U de KEYNOTE-012:
phase Ib-II Pembro en lourdement prétraité
33.Bauml J, JCO 2017; 35(14): 1542. Étude KEYNOTE-055: Phase II
pembrolizumab post DDP-5FU-cetuximab
239
Ostéosarcome
Pour qui recommande t-on de la chimiothérapie adjuvante?

- Tous les ostéosarcomes conventionnels
- Ostéosarcome de surface de haut grade
- Les sarcomes pléomorphes osseux (traitement comme
ostéosarcome recommandé mais controversé)
- Ostéosarcome périostéal (controversé)
- Le rôle de la chimiothérapie dans l’ostéosarcome
périostéal est débattu et le pronostic est en général bon.
La décision doit être individualisée.
- Ostéosarcome extra squelettique (controversé)
- Le bénéfice d’un traitement adjuvant n’a pas été
formellement prouvé.
- Certains experts recommandent d’employer des
protocoles d’ostéosarcome alors que d’autres
recommandent d’employer des protocoles de sarcome
des tissus mous (eg. Epirubicine-ifosfamide)
Quels patients ne semblent pas bénéficier de la chimiothérapie adjuvante :

- On ne recommande pas de traitement adjuvant pour
l’ostéosarcome parostéal à moins qu’il y ait une composante
dédifférenciée.
- Ostéosarcome de la mâchoire (controversé)
- Le rôle de la thérapie adjuvante est toutefois moins clair
pour l’ostéosarcome de la mâchoire. Celui-ci survient
généralement chez les patients plus âgés, a un
comportement plus indolent et tend à rechuter
localement.
- La décision de traitement adjuvant pour l’ostéosarcome
de la mâchoire doit être individualisée.
Adjuvant (&/ou néoadjuvant) :

- Pas de donnée probante pour utilisation de traitement néoadjuvant
vs adjuvant. Si une composante néoadjuvante est employée, le degré
de nécrose (>90 % vs ≤90%) est un important marqueur pronostic.
240
Chimiothérapie recommandée en adjuvant ou néoadjuvant :
- si > 40 ans :Cisplatin-Doxorubicine X 6 cycles
- On peut donner une composante néo-adjuvante et compléter
les cycles en post-opératoire ou donner les 6 cycles en
adjuvant (post-opératoire).
- Si ≤ 40 ans: MAP X 10 semaines pré-op et post-op ad semaine
29 (chirurgie sem 11).
- Aucune littérature ne suggère qu’il y ait un bénéfice à changer la
chimiothérapie si mauvaise réponse au traitement néo-adjuvant.
- On poursuit donc le traitement adjuvant entamé peu importe le
degré de nécrose observé sur le spécimen pathologique.
Maladie métastatique d’emblée :

- Maladie avec potentiel de cure, surtout si métastases pulmonaires
isolées (EFS à 5 ans 20-30%)
- Le traitement combine la chirurgie lorsque faisable
(métastatectomie + chirurgie du primaire) et une chimiothérapie
systémique multi-agent.
- La meilleure chimiothérapie à employer dans ce contexte est
inconnue.
- Le groupe recommande d’employer les mêmes critères que dans
le contexte adjuvant pour sélectionner la chimiothérapie :
- ≤40 ans : MAP
- >40 ans et plus : Cisplatin + doxorubicine.
- Les patients ayant des métastases osseuses isolées ont on
pronostic beaucoup moins bon
- On recommande néanmoins la même approche que
ci-haut
- Un régime du POG a ajouté une induction
d’etoposide-ifosfamide à haute dose à MAP et semble
démontrer résultats supérieurs à cohortes historiques
mais avec toxicité considérable.
- Conduite à individualiser et discuter au besoin avec
hémato-pédiatrique si patient jeune.
241
Traitement de la rechute :
- Si n’a jamais reçu de chimiothérapie : approcher comme maladie
métastatique d’emblée (cf ci-haut)
- Si rechute post-chimiothérapie opérable :

- Survie à long terme possible si possibilité de réséquer toutes
les métastases:
- Facteurs de bon pronostic :
- Rechute > 2 ans après fin du traitement de première
ligne
- Métastases pulmonaires isolées
- Deux métastases pulmonaires ou moins
- Métastases pulmonaires ipsilatérales
- Le potentiel d’EFS à long terme est possible même après de
nombreuses métastatectomies successives.
- Suite à une résection complète, une thérapie systémique
semble retarder les rechutes mais ne semble pas augmenter le
taux de cure
- Décision à individualiser
- Si rechute post chimiothérapie inopérable

- Situation généralement palliative
- Chimiothérapie palliative à considérer
- Methotrexate HD (si non-reçu en 1re ligne)
- Etoposide-Ifosfamide
- Cyclophosphamide-etoposide
- Gemcitabine-Docetaxel
- Autres options :
- Sorafenib 400 mg po BID
- Regorafenib 160 mg po die 21/28 jours
Protocoles :
- Cisplatin-doxorubicine : q 3 semaines
- Cisplatin 100 mg/m2 IV J1 sur 24 heures
- Doxo 25 mg/m2 IV ou perfusion J1,2,3
242
- MAP : Cisplatin-Doxorubicinte-Méthotrexate à Haute Dose
(MTXHD):
- Cisplatin 60 mg/m2 perfusion de 4 heures J 1 et 2, semaines 1,
6, 12, 17
- Doxorubicine 37.5 mg/m2 J 1 et 2, semaines 1, 6, 12, 17, 22, 26
- MTX HD : Méthotrexate 12 g/m2 perfusion de 4 heures (avec
sauvetage leucovorin (administration dans un centre
d’expertise selon un protocole établi), semaines 4, 5, 9, 10, 15,
16, 20, 21, 24, 25, 28, 29.
- Chirurgie semaine 11
- Étoposide-Ifosfamide palliatif
- Étoposide 100 mg/m2 IV X3 jours
- Ifosfamide 2 g/m2 IV X3 jours
- Mesna selon protocole
- G-CSF fortement suggéré chez les adultes
- Cyclophosphamide-etoposide palliatif
- Cyclophosphamide 500 mg/m2 IV die X 5 jours
- Etoposide 100 mg/m2 IV die X 5 jours
- Support mesna selon protocole
- Support G-CSF obligatoire
- Gemcitabine-Docetaxel
- Gemcitabine 900 mg/m2 IV J1-J8
- Docetaxel 75 mg/m2 IV J8
- Support G-CSF à considérer
- Méthotrexate à haute dose seul

- Méthotrexate 6-12 g/m2 IV q 1-2 semaines selon tolérance,
avec sauvetage au Leucovorin (voir protocole)
Références :
1- Uptodate 2020
2- Anninga JK et al. Eur.J.Cancer 47 : (2011) 2431-2445.
3- Daw NC et al (St-Jude) ; Cancer, June 15 2011; 117 : 2770-8.
4- Lancet 1997; 350 : 911
5- Goorin AM, JCO 2002;20(2):426-433, (MAP + étoposide-Ifosfamide
haute dose chez les patients pédiatriques métastatiques)
243
6- Smeland S et al. Eur. J. Cancer 109 (2019) 36-50 (observation des
résultats pour l’ensemble de la cohorte EURAMOS-1)
7 – Marina NM et al. Lancet. Oncol. 2016 oct 17(10) : 1396-1408 (MAP vs
MAPIE chez les mauvais répondeurs à thérapie néoadjuvante-
EURAMOS-1)
8. Bielack SS et al. J Clin Oncol. 2015 Jul 10 :33(20) : 2279-87 (MAP vs
MAP + interféron maintenance chez les bons répondeurs à thérapie
néoadjuvante – EURAMOS-1)
9. Bramwell VH et al. J. Clin. Oncol 1992 10(10) : 1579 (Cisplatin-
doxorubicine +/- methotrexate chez l’adulte – pas de différence)
10. Gelderblom H et al. Eur. J. Cancer 2011 47(6) (Analyse rétrospective des
patients avec rechute d’ostéosarcome post traitement initial)
11. Kung FH et al. Cancer 1993 71(5) : 1898 (Etoposide + ifosfamide dose
conventionelle pour les rechutes)
12. Mantadakis E et al. J Clin Oncol. 2000 18(13) : 2576
(Cyclophosphamide + etoposide pour les rechutes)
13. Palmerini E et al. Cancer 2016 16 : 80 (étude rétrospective pour
Gemcitabine-docetaxel pour rechute ostéosarcome)
14. Duffaud F et al. Lancet Oncology 2019;20(1):120-133. Étude regobone
avec regorafinb phase II randomisée.
15. Davis LE et al. JCO 2019, 37(16):1424-1431. (SARC 024) - regorafenib
phase II randomisée.
16. Grignani G et al. Ann Oncol 2012;23(2):508-516. Phase II Sorafenib
244
Néoplasie épithéliale de l’ovaire, du péritoine, ou de la trompe
de Fallope
- Pour toutes les patientes atteintes d’une néoplasie éphithéliale de
l’ovaire (sauf histologie mucineuse), rechercher mutations germinales
BRCA1-2.
- Au CHU-de-Québec, un panel multi-gène est effectué (ainsi
que recherche BCRA somatique à la chirurgie).
Adjuvant pour stade précoce (I-II) à haut risque de récidive :
- Qui traiter:
- Tous les stades IC et II
- Tous les grade 3 (grade 2 controversé; chimio adjuvante ou
observation raisonnables)
-Tous les cancers à cellules claires (le bénéfice est incertain
pour les stades Ia avec stadification chirurgicale optimale qui
semblent avoir un relativement bon pronostic)
- Chimiothérapie : Paclitaxel-carboplatin X 6 cycles
Adjuvant pour stade avancé (III-IV) en première ligne :

- Paclitaxel-carboplatin X 6 cycles
- Résultats identiques si adjuvant ou néo-adjuvant avec
chirurgie d’intervalle
- Aucune évidence que de donner plus de 6 cycles est bénéfique.
- Alternatives démontrées équivalentes à paclitaxel-carboplatin :
- Docetaxel-carboplatin
- Doxorubicine liposomale-carboplatin (MITO-2)
Si patiente frêle ou âgée :

-Paclitaxel-carboplatin hebdomadaire (MITO-7)
-Autres options : Carboplatin seul ou paclitaxel-carboplatin
standard à doses diminuées
- NB : pour les patientes frêles le régime MITO-7 est acceptable
aussi en adjuvant ou en maladie récidivante en substitution au
régime paclitaxel-carboplatin standard.
Si histologie répondant moins bien à la chimio conventionnelle :

-Mucineux : Considérer régime de type colorectal (FOLFOX)
245
Maintenance post chimiothérapie de première ligne si maladie
avancée :
- Si mutation BRCA1 ou BRCA2
- Olaparib 300 mg po bid pour 2 ans.
- Si néoplasie séreuse de bas grade
- Considérer un inhibiteur de l’aromatase jusqu’à
progression.
Rechute biochimique :
-Observation si élévation CA125 seulement et pas de symptôme
ni maladie mesurable (TDM et examen gynécologique
normaux) après chimio première ligne
Rechute sensible aux platins (intervalle sans platins ≥ 6 mois) :

-Cytoréduction secondaire à discuter au cas par cas, à
considérer particulièrement si intervalle sans platins prolongé,
rechute oligométastatique et chirurgie R0 anticipée.
- Chimio de combinaison à base de platins est préférée, ad

meilleure réponse/toxicité :
- Doxorubicine liposomale-carboplatin
- Paclitaxel-carboplatin
- Gemcitabine-carboplatin
- Docetaxel-carboplatin (uniquement considéré si
intolérance ou allergie au paclitaxel car généralement
plus toxique)
- Régime Mito-7 à considérer si patiente frêle.
- Carboplatin seul à considérer si patiente frêle.
- Notes :
- Si réaction allergique non anaphylactique au
carboplatin :
- Cisplatin 50-75 mg/m2 peut être tenté en
substituation au carboplatin sous supervision
médicale avec prémédication adéquate (15% de
risque d’allergie croisée)
- Si assurance privée on peut considérer le régime
OCEANS
- Carboplatin+gemcitabine+bevacizumab
246
- Régime à pase de bevacizumab améliore PFS et taux de
réponse. L’effet sur la survie est incertain.
- Si mutation BRCA1 ou BRCA2 et jamais exposée aux
inhibiteurs de PARP
- Olaparib 300 mg po bid ad progression (SOLO-2)
- NB : les patientes avec mutations somatiques de
BRCA dérivent le même bénéfice que celles avec
mutation germinales. Pour le moment le test
somatique n’est pas toujours accessible.
- On peut considérer olaparib en maintenance
même en l’absence de mutation BRCA mais le
degré de gain de PFS est moins grand que chez
porteuses de mutation BRCA et le bénéfice
clinique réel est incertain.
- Patientes avec mutations (non-BRCA) de
réparation de l’ADN semblent dériver un bénéfice
intermédiaires entre les patientes BRCA mutées et
celles complètement wild type.
Rechute résistante aux platins (intervalle sans platins < 6 mois) :

- Chimio avec agents seuls généralement préférée, tous
équivalents, ad progression/toxicité :
-Paclitaxel hebdomadaire
-Doxorubicine liposomale
-Gemcitabine
-Topotécan
-Étoposide oral
- Bevacizumab peut être combiné à chimiothérapie dans le

contexte résistant aux platins (Paclitaxel, Topotécan ou
Doxorubicine liposomale). L’ajout du bevacizumab prolonge la
PFS et améliore le taux de réponse sans prolonger l’OS
- Le bevacizumab est remboursé par le régime public si
tous les critères suivants sont rencontrés:
- Ascite néoplasique symptomatique
- ≤ 2 lignes de chimio antérieures et pas de
traitement au bevacizumab antérieur
- ECOG 0 à 2
- Pas d’obstruction intestinale ni d’atteinte
digestive maligne
247
N.B. Si aucune réponse à plusieurs lignes de traitement
consécutives, considérer arrêt de la chimio palliative car
bénéfices minimes
Protocoles :
Paclitaxel-carboplatin standard q 3 semaines :

- Carboplatin AUC 5-6 IV sur 1h J1
- Dexaméthasone 20 mg PO 12 et 6h avant paclitaxel
Docetaxel-carboplatin q 3 semaines :
- Docetaxel 75 mg/m2 IV J1
- Carboplatin AUC 5 IV J1
- Dexaméthasone 8 mg PO BID X 72h à débuter la veille
Doxorubicine liposomale-carboplatin q 3 semaines (MITO-2 en

première ligne) :
- Doxorubicine liposomiale 30 mg/m2 IV J1
Doxorubicine liposomale-carboplatin q 4 semaines (CALYPSO en

rechute) :
- Doxorubicine liposomale 30 mg/m2 IV J1
Paclitaxel-carboplatin q 1 semaine x 18 semaines (MITO-7) :

- Paclitaxel 60 mg/m2 IV J1
Gemcitabine-carboplatin q 3 semaines :
- Gemcitabine 1000 mg/m2 IV J1 et 8
248
Carboplatin seul q 3 semaines :
- Carboplatin AUC 5-6 IV J1
Topotécan seul :
- Topotécan 1,25 mg/m2 IV die X 5 jours q 3 semaines
Ou
- Topotécan 4 mg/m2 IV J1, 8 et 15 q 4 semaines (un peu
moins efficace sur PFS et ORR, mais nettement plus
tolérable que le régime précédent et pas de différence d’OS)
Doxorubicine liposomale seule q 4 semaines :

- Doxorubicine liposomale 40 mg/m2 IV J1 en 90 minutes (si
absence de réaction allergique, on peut le donner en 60
minutes par la suite)
Étoposide seul q 4 semaines :

- 50 mg/m2 PO die X 21 jours (caps de 50 mg)
o En pratique, souvent 50/100 mg (dose totale) en
alternance x 21 jours/28
Gemcitabine seule q 4 semaines :

- 1000 mg/m2 IV J1, 8 et 15
Gemcitabine seule q 3 semaines

- 1000 mg/m2 IV J1, 8
Paclitaxel hebdomadaire :
- Paclitaxel 80 mg/m2 IV q 1 semaine X 12 puis q 3 sem/4
o Certains utilisent 80 mg/m2 IV J 1, 8, 15 à compter
du cycle 1
Bevacizumab:
- 10 mg/kg IV q 2 semaines si donné avec Paclitaxel
hebdomadaire, Doxo liposomiale q 4 semaines, ou Topotécan J
1, 8, 15
-15 mg/kg IV q 3 semaines si donné avec Topotécan q 3
semaines
249
Références :
1-http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/ovarian.pdf (Lignes
directrices NCCN)
2-Winter-Roach BA et al. Cochrane Database Syst Rev 2012;(3):CD004706
avec mise à jour 2015. (Chimio adjuvante à base de platins en stade précoce)
3-McGuire WP et al. NEJM 1996 Jan 4; 334(1):1-6. (Paclitaxel-DDP vs
Cyclophosphamide-DDP en adjuvant stade avancé)
4-Neijt JP et al. J Clin Oncol 2000 Sep;18(17):3084-92. (Paclitaxel-Carbo vs
Paclitaxel-DDP en adjuvant stade avancé)
5-Bell J et al. Gynecol Oncol 2006;102(3):432-39. (GOG : Paclitaxel-carbo
3 vs 6 cycles en adjuvant stade précoce)
6-Muggia FM et al. J Clin Oncol 2000 Jan;18(1):106-15. (GOG 132 :
Paclitaxel-cisplatin en adjuvant stade avancé)
7-Vasey PA et al. JNCI 2004;96(22):1682-1691. (SCOTROC : Docetaxel-
Carbo vs Paclitaxel-Carbo en première ligne)
8-Armstrong DK et al. NEJM 2006 Jan 5;354(1):34-43. (GOG 172 : Chimio
intrapéritonéale)
9-Pignata S et al. J Clin Oncol 2011 Sep 20;29(27):3628-35. (MITO-2 :
Doxorubicine liposomiale-carbo vs Paclitaxel-carbo en première ligne)
10-Pignata S et al. Lancet Oncol 2014 Apr;15(4):396-405. (MITO-7 :
Paclitaxel-carboplatin hebdomadaire)
11-Moore K et al. NEJM 2018;379(26):2495. (SOLO1 : Entretien olaparib si
mutation BRCA après chimio première ligne à base de platins)
12-Rustin Gj et al. Lancet 2010 Oct 2;376(9747):1155-63. (MRC OV05 :
Observation pour rechute biochimique)
13-Hurteau JA et al. Gynecol Oncol 2010 Dec;119(3):444-50. (GOG 198 :
Tamoxifen pour rechute biochimique)
14-Pujade-Lauraine E. J Clin Oncol 2010;28(20):3323-29. (CALYPSO :
Doxorubicine liposomiale-carbo vs Paclitaxel-carbo en rechute sensible aux
platins)
15-Parmar MK et al. Lancet 2003;361(9375):2099-2106. (ICON4/AGO-
OVAR-2.2 : Paclitaxel-carbo vs régime à base de platins conventionnel en
rechute sensible aux platins)
16-Pfisterer J et al. J Clin Oncol 2006;24(29):4699. (Intergoupe :
Gemcitabine-carbo vs Carbo seul en rechute sensible aux platins)
17-Strauss HG et al. Gynecol Oncol 2007 Mar;104(3) :612-6. (Docetaxel-
carbo en rechute sensible aux platins)
250
18-Monk BJ et al. J Clin Oncol 2010;28(19):3107-14. (OVA-301 :
Doxorubicine liposomiale-trabectedin)
19-Ledermann J et al. NEJM 2012;366(15):1382. (Study 19 : Olaparib en
entretien pour rechute sensible aux platins sans égard au statut BRCA)
20-Pujade-Lauraine E et al. Lancet Oncol 2017;18(9):1274. (SOLO2 :
Olaparib en entretien pour rechute sensible aux platins et mutation BRCA)
21-Sehouli J et al. J Clin Oncol 2011;29(2):242. (Topotécan die X 5 jours vs
hebdomadaire)
22-Markman M et al. Gynecol Oncol 2006;101(3):436-440. (Paclitaxel
hebdomadaire)
23-Gordon AN et al. J Clin Oncol 2001;19(14):3312. (Topotécan vs
Doxorubicine liposomale en rechute après chimio première ligne)
24-Pujade-Lauraine E et al. J Clin Oncol 2014;32(13):1302. (AURELIA :
Bevacizumab en combinaison avec chimio pour rechute réfractaire aux
platins)
25-Matulonis UA et al. Ann Oncol 2016;27(6) :1013. (Olaparib en agent seul
pour patientes multi-traitées avec mutation BRCA)
251
Cancer du pancréas et des voies biliaires:
Cancer du pancréas :
1) Stade localisé et résection R0/R1 – Traitement adjuvant
a) 1er choix
i) mFOLFIRINOX x 12 cycles1
b) Autres possibilités
i) Xeloda-Gemcitabine x 8 cycles2. Pas de bénéfice d’OS vs
gemcitabine seule si résection R1.
2) Stade localement avancé (non-opérable) et métastatique
a) Première ligne
i) 1er choix
(1) FOLFIRINOX3. Patients <70-75 ans avec bon état de
performance.
ii) 2 ième choix
(1) Gemcitabine/nab-paclitaxel4. Alternative acceptable au
FOLFIRINOX, taux de réponse et bénéfices d’OS moindre
mais mieux toléré.
iii) 3ième choix : Gemcitabine5
b) Maintenance
i) Chez patients avec mutation BRCA1 ou BRCA2 ayant reçu au
moins 16 semaines de thérapie de première ligne à base de platin,
Olaparib 300 mg po bid associé à bénéfice de PFS (7.4 vs 3.8)6.
c) Deuxième ligne
i) FOLFIRINOX ou Gemcitabine/nab-paclitaxel, selon protocole
reçu en 1ière ligne.
ii) 5-FU-LV/irinotecan nanoliposomal7 : Bénéfice d’OS (6.1 vs 4.2
mois) chez patient ayant recu un protocole avec gemcitabine en
première ligne. Selon disponibilité
252
Adénocarcinomes des voies biliaires (incluant vésicule
biliaire) :
1) Stade localisé et résection R0/R1 – Traitement adjuvant
a) Capecitabine 1250 mg/m2 x 8 cycles8. Bénéfice d’OS dans l’analyse

per-protocole. Tendance dans l’analyse en intention de traitement.
b) Rôle de la radiochimiothérapie demeure controversé.
2) Maladie localement avancée (inopérable) et métastatique
a) Première ligne
i) 1er choix :
(1) Cisplatin-Gemcitabine x 8 cycles9. Seule étude de phase III
avec bénéfice de survie prouvé.
ii) Autres options
(1) GEMOX, FOLFOX
b) Deuxième ligne
i) Aucun standard. FOLFOX, FOLFIRI
Protocoles :
-Folfirinox : q 2 semaines
-Oxaliplatin 85 mg/m2 IV sur 120 min J1
-Irinotécan 180 mg/m2 IV en 90 min J1
-Leucovorin 400 mg/m2 IV en 120 min J1
-5-FU 2400 mg/m2 en 46 heures J1-2
-Capécitabine :
-Débuter à 2000 mg/m2 po/jour (diviser en 2 doses) pour 14
jours sur 21
-Augmenter à 2500 mg/m2 po/jour si bien toléré.
-DDP + gemcitabine q 3 semaines :

-Gemcitabine 1000 mg/m2 IV J 1 et J8
-DDP 25 mg/m2 IV J1 et J8
253
-Gemcitabine seule q 4 semaines;
-Gemcitabine 1000 mg/m2 IV q 1 semaine J1, 8, 15
-Gemcitabine + nab-paclitaxel : q 4 semaines

-Nab-paclitaxel 125 mg/m2 IV J1, 8, 15
-Gemcitabine 1000 mg/m2 IV J1, 8, 15
Références :
1. Conroy, T. et al. FOLFIRINOX or Gemcitabine as Adjuvant Therapy

for Pancreatic Cancer. N. Engl. J. Med. 379, 2395–2406 (2018).
2. Neoptolemos, J. P. et al. Comparison of adjuvant gemcitabine and
capecitabine with gemcitabine monotherapy in patients with resected
pancreatic cancer (ESPAC-4): a multicentre, open-label, randomised,
phase 3 trial. Lancet 389, 1011–1024 (2017).
3. Conroy, T. et al. FOLFIRINOX versus Gemcitabine for Metastatic
Pancreatic Cancer. N. Engl. J. Med. 364, 1817–1825 (2011).
4. Von Hoff, D. D. et al. Increased Survival in Pancreatic Cancer with
nab-Paclitaxel plus Gemcitabine. N. Engl. J. Med. 1691–1703 (2013).
doi:10.1056/NEJMoa1304369
5. Burris, H. A. et al. Improvements in survival and clinical benefit with
gemcitabine as first-line therapy for patients with advanced pancreas
cancer: a randomized trial. J. Clin. Oncol. 15, 2403–13 (1997).
6. Golan, T. et al. Maintenance Olaparib for Germline BRCA-Mutated
Metastatic Pancreatic Cancer. N. Engl. J. Med. 381, 317–327 (2019).
7. Wang-Gillam, A. et al. Nanoliposomal irinotecan with fluorouracil and
folinic acid in metastatic pancreatic cancer after previous gemcitabine-
based therapy (NAPOLI-1): A global, randomised, open-label, phase 3
trial. Lancet 387, 545–557 (2016).
8. Primrose, J. N. et al. Adjuvant capecitabine for biliary tract cancer: The
BILCAP randomized study. J. Clin. Oncol. 35, 4006–4006 (2017).
9. Valle, J. et al. Cisplatin plus gemcitabine versus gemcitabine for
biliary tract cancer. The New England journal of medicine 362,
(2010).
254
Politiques transfusionnelles:
- Irradiation :
- Ne s’applique que pour les produits cellulaires (globules rouges,
plaquettes, leucocytes) et non pas pour les cryoprécipités, le
plasma et les facteurs de coagulation.
- Greffe de moelle osseuse :
- Auto-greffe : à compter de 7 jours avant la collecte
jusqu’à 3 mois post greffe.
- Allogreffe :
- Receveur : À partir du début du régime de
conditionnement ad arrêt de GVH chronique, ou
ad arrêt de l’immunosuppression, le plus long des
deux.
- Donneur : si reçoit transfusion pré-don : à partir
de 7 jours avant la collecte.
- Autres :
- Dons dirigés, premier et deuxième degré, même si
receveur immunocompétent.
- Transfusion de granulocytes
- Transfusion de produits HLA compatibles (autre que
CPH ou DLI)
- Lymphome de Hodgkin (à vie)
- Patients recevant ces médicaments : Fludarabine,
2CDA, pentostatin, Alemtuzumab, ATG, Bendamustine,
et Clofarabine (à vie)
- Prématurés de petit poids < 1.2 kg
- Transfusion intra-utérine ou transfusion d’échange
- Nouveau-nés < 4 mois ayant reçu une transfusion intra-
utérine
- Certain cas d’immunodéficience congénitale des cellules
T
- Anomalie cardiaque congénitale complexe ad exclusion
de la délétion 22q11.2
- Patients devant recevoir des produits CMV séro-négatifs (en plus de

leucoréduits) selon le CCNMT:
- Les transfusions intra-utérines
- Les exsanguino-transfusions chez les nouveau-nés
- Les transfusions chez les femmes enceintes avant le début du
travail
255
- NB : Le NAC a émis des recommendations à l’effet que
seules les transfusions intra-utérines devraient être CMV
sero-négatifs.
- Pour les autres patients (ex : allo-gmo CMV -/-), selon le CCNMT, du
sang leucoréduit serait suffisant (par contre l’AABB a conclu a une
littérature insuffisante pour émettre des guidelines) dans ce contexte la
prophylaxie du CMV est laissée à la discrétion du centre greffeur.
-Au CHU de Québec, on recommande encore l’utilisation de sang
CMV séro-négatif pour les greffes allogéniques CMV -/- , et ce
pour la vie du receveur
Références:
1. Appelbaum FR, Forman SJ, Negrin SJ, et Blume KG. Thomas’

pp 1233 . Infection CMV et greffe de CPH.
2. Apperley JF. The EBMT handbook, 2012 revised edition, ch 9, p 149-150.
Infection CMV et greffe de CPH.
3. Pamphilon DH. Transf Med 1999 ;9 :115-123. Prévention des infections à
CMV transmises par les transfusions.
4. BSCH Blood transfusion task force. Transf Med 1996 ;6 :261-271.
Recommandations pour l’irradiation des produits sanguins pour la prévention
de la GVH transfusionnelle.
5. Appelbaum FR, Forman SJ, Negrin SJ, et Blume KG. Thomas’
pp 1233-1234. Irradiation des produits sanguins et greffe de CPH.
6. Apperley JF. The EBMT handbook, 2012 revised edition, ch 9, p 150-151.
Irradiation des produits sanguins et greffe de CPH.
7. Thiele T, Transfusion 2011 ;51: 2620-2626. Transfusion de produits
leucoréduits non CMV testés.
8. Treleaven J, BJH 2010 ;152 :35-51. British Task force sur l’irradiation des
produits sanguins.
9. Report of the Cytomegalovirus Steering Group (Advisory Committee on the
Safety of Blood, Tissues and Organs) March 2012 ; http://www.dh.gov.uk/
health/2012/03/sabto/
10.Association Bulletin #02-4 ; AABB ; 24th July 2002.
11.Recommandations sur l’utilisation de produits cellulaires séronégatifs au
cytomégalovirus (CMV) : Direction de la biovigilance et de la biologie
médicale. Juillet 2015
12.NAC : Recommandations sur l’utilisation de produits sanguins irradiées au
Canada : Octobre 2017
13.NAC: Document pédagogique du comité consultative national : transfusion
et CMV dans le système canadien d’approvisionnement en sang : Mai 2017.
256
Poumons à petites cellules:
Limité : ce qui cadre dans un champ raisonnable de radiothérapie
-EP x 4-6 q 3 semaines (Carboplatin-Etoposide si risque de toxicité au DDP)1

-Faible seuil pour utiliser du carboplatin : données d’efficacité rassurantes2,3
-RT thoracique, concomitante à la chimiothérapie (à débuter le plus tôt possible)
-Irradiation pancrânienne prophylactique à considérer par la suite si très bonne
RP ou mieux4
-Chirurgie si T1-2N0M0 après staging optimal, suivi de EP x 4
Étendu : tous les autres

-Atézolizumab-carboplatin-étoposide x 4 cycles suivi d’entretien
d’atézolizumab5
-Bénéfice de survie modeste mais inédit dans cette histologie
-Si non disponible ou contre-indication à l’immunothérapie, carboplatin-
étoposide x 4-6
-Méta-analyse démontre une non-infériorité à EP (plus toxique, mais plus
étudié)2
-Si transport difficile, étoposide PO pour J2 et 3 acceptable
-Alternative : Carboplatin (ou cisplatin) et irinotécan6,7
-Si très bonne réponse partielle ou mieux, envisager évaluation en radio-
oncologie pour possible radiothérapie thoracique et/ou pancrânienne8,9 mais
bénéfices très limités et toxicité à PCI
Rechute :
-Si réfractaire ou rechute <45 jours de la fin de la chimiothérapie

-Peu de bénéfice à chimiothérapie de 2e ligne
257
-Si rechute > 45 jours de la fin de la chimiothérapie
-Topotécan 10
-Taxol hebdo 11
-Étoposide Oral 12
-CAV10
-Si rechute > 6 mois
-Considérer reprise Carboplatin-Étoposide
Protocoles :
-EP : q 3 semaines
-Étoposide 100mg/m2 IV J1-2-3
-Cisplatin 25mg/m2 IV J1-2-3
-Carboplatin-Étoposide : q 3 semaines
-Carboplatin-Étoposide-Atezolizumab q 3 semaines
-Etoposide 100mg/m2 IV J1-2-3
-Atezolizumab 1200 mg IV J1
-DDP-Irinotécan q 3 semaines
-Irinotécan 65mg/m2 IV J1, J8
-DDP 30mg/m2 IV J1, J8
-Carboplatin-Irinotécan q 4 semaines
-Irinotécan 50 mg/m2 IV J 1,8,15
258
-Étoposide Oral:
-Étoposide 50mg/m2 die x 21 jours q 28 jours
-CAV: q 3 semaines
-Cyclophosphamide 1000mg/m2 IV J1
-Adriamycine 40-50mg/m2 IV J1
-Vincristine 1.4mg/m2 (max 2mg) J1
-Topotécan q 3 semaines
-1,5mg/m2 IV die x 5 jours
-Taxol hebdomadaire
-80mg/m2 IV q 1 semaine, 6 semaines sur 8
Références:
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260
Poumon non à petites cellules
Maladie non-métastatique :
Stade I:
-Pas de chimiothérapie adjuvante.
-Rôle pour la radiothérapie stéréotaxique chez les patients non-
candidats à la chirurgie
-Pas de chimiothérapie concomitante ou adjuvante dans ce contexte
Stade II:
-Chimio adjuvante si résection complète1
- 1er choix, si non épidermoïde : cisplatin-pemetrexed x 42
- Si épidermoïde : cisplatin-vinorelbine x 4 (BR.10)3
- Alternative:
-Cisplatin-étoposide x 3-44
-Si contre-indication au cisplatin, substitution pour carboplatin
possible, mais avec peu de données supportant cette approche
-Si marge positive, CT/RT séquentielles favorisées (bénéfice
similaire à concomitant)5
Stade III:
-T3N1: si résécable d’emblée, même approche que stade II.
-Approche standard par ailleurs : RT-CT concomitante à visée
curative
-1er choix si non-épidermoïde : cisplatin-pemetrexed6
-1er choix si épidermoïde : cisplatin-vinorelbine
-Alternative si statut de performance limite : carboplatin-
paclitaxel hebdomadaire7
-P.S. Les cycles de chimiothérapies de consolidation non-
administrés si durvalumab (avec cisplatin-pemetrexed et
carboplatin-paclitaxel)
-Durvalumab post-chimioradiothérapie à visée curative8,9
-Stade III non résécable n’ayant pas progressé suite à la
RT-CT
261
-À débuter moins de 6 semaines après fin de RT-CT
-Malgré bénéfices moins clairs, considérer aussi chez
EGFR+ et PD-L1 0%
-Si N2 unistation <3 cm, T4N0 ou T4N1
-Cas à discuter obligatoirement en clinique des tumeurs
multidisciplinaire
-RT-CT ou CT néoadjuvante possible suivi de chirurgie pour cas
sélectionnés
-Utiliser régimes adjuvants/concomitants ci-haut
-Si pas de RT néoadjuvante et N2 réséqué, référence en radio-
onco post-op10
-Si mauvaise classe fonctionnelle et volume tumoral important (T4,
N2++, N3) : approche métastatique acceptable
-Si maladie localement avancée et épanchement péricardique ou
pleural, raisonnable de traiter comme métastatique même si cytologie
négative
Pancoast:
-CT/RT concomitante (SWOG 9416)11

-Cisplatin 50mg/m2 J1-J8-J29-J36
-Étoposide 50mg/m2 J1 à J5 et J29 à J33 avec RT 45 Gy sur 5
semaines
-Résection tumorale 3-5 semaines après traitement
-Cisplatin-Étoposide x 2 cycles après chirurgie
Maladie métastatique:
Épidermoïde:
-Première ligne:
-PDL1 ≥ 50% :
-Pembrolizumab seul 12
262
-PDL1 < 50% :
-Si disponible: Pembrolizumab + Carboplatin+ Paclitaxel
ou nab-paclitaxel (KEYNOTE 407)13 à privilégier
-Carboplatin-gemcitabine x 4-6 14
-Carboplatin préféré à cisplatin vu moins toxique, malgré
taux réponse peut-être légèrement inférieur15
-Patient frêle (ECOG 2):
-Doublet platin habituellement privilégié, monothérapie si
incapable de tolérer
-Deuxième ligne:
-Nivolumab ou Pembrolizumab (si PD-L1 ≥1%) ou
Atezolizumab (si immunothérapie non reçue en première
ligne) 16-18
-Carboplatin-gemcitabine si a reçu pembrolizumab 1re
ligne
-Troisième ligne et au-delà :
-Docetaxel19
-Vinorelbine
Adénocarcinome :
-Le statut EGFR, ALK, ROS1 et BRAF devrait être déterminé avant
l’initiation d’une thérapie, à moins d’une urgence médicale
-SI traitement urgent, surtout si non-fumeur, éviter l’utilisation
d’immunothérapie avant de connaître le statut mutationnel
-Si statut mutationnel négatif:
-1re ligne:
-PDL1 ≥ 50%:
-Pembrolizumab seul12
263
-PDL1 < 50%:
-Pembrolizumab + Cisplatin (versus Carboplatin) +
Pemetrexed 20, suivi d’entretien pembrolizumab (2
ans) et pemetrexed
-Patients frêles (ECOG 2)
-Doublet platin privilégié
-Pemetrexed seul si incapable de tolérer doublet
-2ième ligne :
-Carboplatin pemetrexed21 (si non reçu en 1re ligne), suivi
d’entretien pemetrexed23
-Carboplatin préféré à cisplatin vu moins toxique, malgré
taux réponse peut-être légèrement inférieur14
-Docetaxel19
-Nivolumab / Pembrolizumab (PD-L1 ≥1%) /
Atezolizumab (si immunothérapie non reçue en 1re ligne)
17,18,23
-3ième ligne et au-delà :

-Docetaxel19, gemcitabine ou vinorelbine
-Si statut mutation activatrice positif

-EGFR+ (excluant insertions de l’exon 20):
-1re ligne:
-1er choix: Osimertinib24
-Sinon Gefitinib25, Erlotinib26 ou Afatinib27
-2ième ligne:
-T790M+ : osimertinib28
-T790M- : carboplatin-pemetrexed
-Si assurances privées, considérer recherche
d’autres mutations de résistance par NGS,
amplification de MET
-3e ligne et plus : tel qu’avec adénocarcinome WT
-À moins de PD-L1 élevé, immunothérapie peu utile29
264
-ALK+:
-1re ligne
-Alectinib30
-Brigatinib31 démontre résultats équivalents, mais
actuellement non disponible pour cette indication
-2e ligne et plus:
-Idéalement, une recherche de mutation de
résistance par NGS devrait être demandée sur
nouvelle biopsie
-Traitement selon sensibilité de la mutation aux
diverses molécules32
-Si absence de mutation, considérer lorlatinib ou
carboplatin-pemetrexed33
-Approche alternative est de tenter empiriquement et
séquentiellement avec un ou plusieurs autres ITK:
-Lorlatinib 34
-Brigatinib35
-Ceritinib36
-Carboplatin-pemetrexed, puis tel qu’avec
adénocarcinome WT
-Utilisation d’immunothérapie peu utile si ALK+
-ROS1+:
-1re ligne:
-Crizotinib37
-2e ligne:
-Lorlatinib34
-Carboplatin-pemetrexed, puis selon
adénocarcinome WT
265
Histologies particulières:
-Neuroendocrine à grandes cellules:
-Approche controversée:
-Chimiothérapie habituellement analogue au cancer à
petites cellules, mais rôle chirurgical potentiellement plus
important en maladie localisée
-Carcinoïdes:
-Voir chapitre tumeurs neuroendocriniennes et carcinoïdes
Protocoles:
Chimiothérapies adjuvantes:
-Cisplatin-pemetrexed q 3 semaines x 4
-Cisplatin 75mg/m2 IV J1
-Pemetrexed 500mg/m2 IV J1
-Cisplatin-vinorelbine q 4 semaines x 4 cycles

-DDP 50mg/m2 IV J1-J8
-Vinorelbine 25mg/m2 IV J1, J8, J15 et J22
-Cisplatin-étoposide q 4 semaines x 3-4 cycles

-DDP 100mg/m2 IV J1
-Taxol-carbo q 3 semaines x 4 cycles (CALGB 9633)

-Paclitaxel 200mg/m2 IV sur 3h
-Carbo AUC6
RT-CT à visée curative:

-Cisplatin-pemetrexed q 3 semaines x 3 per RT
-Cisplatin 75mg/m2 IV J1
-Consolidation : Pemetrexed 500mg/m2 IV J1 q 3 sem x 4, ne pas donner si
durvalumab
-DDP-Vinorelbine
-DDP 80mg/m2 IV J1 et J29
-Vinorelbine 15mg/m2 IV J1-8-15-29-26-43
266
-Carboplatin-paclitaxel q 1 semaine per RT
-Carboplatin AUC2 IV
-Taxol 45mg/m2 IV
-Consolidation : Paclitaxel 200mg/m2+Carboplatin AUC 6 IV q 3 sem x 2
(ne pas donner si durvalumab prévu)
-Durvalumab en entretien
Durvalumab 10mg/kg IV q 2 semaines pour 1 an
Chimiothérapie + Immunothérapie:
-Pembrolizumab + Carboplatin + Paclitaxel/nab-Paclitaxel (Épidermoïde)
-Pembrolizumab 200mg q 3 semaines (2 ans)
-Carboplatin AUC6 q 3 semaines
-Paclitaxel 200mg/m2 J1 OU nab-Paclitaxel 100mg/m2 J1-J8-J15 q 3
semaines
-Pembrolizumab + Carboplatin/Cisplatin + Pemetrexed (Non-épidermoïde)
-Pembrolizumab 200mg q 3 semaines (2 ans totaux)
-Carboplatin AUC5 OU Cisplatin 75mg/m2 q 3 semaines (pour 4 cycles)
-Pemetrexed 500mg/m2 q 3 semaines
Chimiothérapies palliatives:
-Carboplatin-gemcitabine q 3 semaines
-Carbo AUC 5 J1
-Gemcitabine 1200mg/m2 IV J1-J8
-DDP-Gemcitabine q 3 semaines
-DDP 75mg/m2
-Gemcitabine 1250mg/m2 IV J1-J8
-Carboplatin-pemetrexed q 3 semaines
-DDP-Pemetrexed q 3 semaines
-DDP 75mg/m2 IV J1
-Docétaxel 75mg/m2 IV J1 q 3 semaines
267
-Docétaxel 35mg/m2 IV q 1 semaine x 6 semaines puis 2 semaines sans
traitement
-Vinorelbine seule : 30mg/m2 IV q semaine
-Gemcitabine seule : 1250mg/m2 IV J1-8-15 q 4 semaines
Immunothérapies:
-Pembrolizumab 200mg IV q 3 semaines
-Nivolumab 3mg/kg IV q 2 semaines ou 6 mg/kg IV q 4 semaines
-Atezolizumab 1200mg IV q 3 semaines
Thérapies ciblées:
-Erlotinib : 150mg po die
-Gefitinib : 250mg po die
-Afatinib 40 mg po die
-Osimertinib : 80mg po die
-Brigatinib : 180mg po die(90mg po die x 1 semaine avant pleine dose)
-Alectinib : 600mg po bid
-Ceritinib : 450mg po die avec repas
-Lorlatinib: 100 mg po bid
-Crizotinib : 250mg po bid
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271
Cancer de la prostate :
Non-métastatique – résistant à la castration

• Si temps de dédoublement de la PSA < 10 mois, considérer
enzalutamide (PROSPER) ou darolutamide (ARAMIS) ou
apalutamide (SPARTAN)
Métastatique – sensible à la castration (CSPC):
• « High volume » : métastase viscérale ou ≥ 4 métastases osseuses

dont 1 extra-axiale
-Docetaxel X 6 cycles (CHAARTED/Stampede)
• « Low volume » : (i.e. pas les critères de high-volume ci-haut)

-Enzalutamide (ENZAMET/ARCHES) ou Apalutamide (TITAN)
selon disponibilité
• « High-risk » si 2 facteurs de risque parmi: métastase viscérale ou

≥ 3 métastases osseuses ou Gleason ≥ 8 (LATITUDE)
-Abiratérone jusqu’à la progression
Métastatique- résistant à la castration (CRPC)
-Choix de traitement :
1ère ligne:
o Symptomatique ou maladie viscérale + ou jeune âge

▪ Docetaxel + prednisone
o Alternative : à favoriser chez les patients frêles

▪ Hormonothérapie de 2e génération :
• Abiratérone ou Enzalutamide
2ième ligne:
o Choix selon la thérapie utilisée en 1ère ligne Docetaxel ou

hormonothérapie de 2e génération ou Rad-223
272
o Radium 223
▪ Option thérapeutique si métastases osseuses
symptomatiques et métastases ganglionnaires < 3cm:
▪ Option de première ligne potentielle si non candidat à
la chimio ou si refus de chimio par le patient
o Cabazitaxel
▪ Option de deuxième ligne après docetaxel (TROPIC)
N.B : résistance croisée entre Abiraterone et Enzalutamide, peu de

bénéfice à l’emploi de l’un après l’autre (15% de taux de réponse en
séquentiel)
3ième ligne:
o Cabazitaxel
o Toute thérapie de 2e ligne non reçue
o Considérer reprise de docetaxel si intervalle de plus de 5
mois sans progression
4ième ligne:
o Protocole de recherche
Traitement de la maladie osseuse :
• Si métastases osseuses et CSPC :

o Pas de rôle aux biphosphonates et pas assez de données avec
dénosumab
• Si métastases osseuses et CRPC:

o Dénosumab
o Acide zolédronique
• Si patient déjà sous acide zolédronique et évolution satisfaisante, on

peut continuer celui-ci.
o Si contre-indication à dénosumab: acide zolédronique
273
Protocoles:
• Docetaxel-Prednisone: q 3 semaines
o Docétaxel 75 mg/m2 IV J1
o Prednisone 5 mg po BID en continu si CRPC (pas de
prednisone si CSPC)
o Diminuer à 5 mg po die si arrêt chimio en CRPC
• Abiratérone
o Abiratérone (250 mg/co) 1000 mg po à jeun die
o Prednisone 5 mg po BID
• Enzalutamide 160 mg po die
• Darolutamide 600 mg po BID
• Apalutamide 240 mg po die
• Cabazitaxel-prednisone: q 3 semaines
o Cabazitaxel 20 mg/m2 IV en 1 hre J1
o Prednisone 10 mg po die
• Denosumab 120 mg SC q 4 semaines, avec Calcium 500 mg po

BID + Vitamine D 400 UI BID
• Acide zolédronique 4 mg IV en 15 minutes q 4-12 semaines* avec

Calcium 500 mg po BID + Vitamine D 400 UI BID
*Données indiquent qu’intervalle de 4 semaines = 12 semaines,

mais favoriser intervalle de 4 semaines si maladie osseuse
extensive et symptomatique
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métastatique (SPARTAN)
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23-Davis I.D. N Engl J Med. 2019;381(2):121-131. Enzalutamide chez
CPSC (ENZAMET)
275
Cancer du rectum adjuvant:
-Tous les cas doivent être discutés en clinique des tumeurs

digestives.
-Tous les patients devraient avoir un staging adéquat en pré-opératoire
incluant une IRM du pelvis selon le protocole spécifique au cancer du
rectum +/- EUS.
-La séquence standard consiste en chimioradiothérapie (CRT)
néoadjuvante puis chirurgie puis chimiothérapie adjuvante
-Néoadjuvant:
-Qui traiter ?:
-cT3-T4 ou cN+
-On peut considérer omettre la CRT dans certaines situations
(ex : cT3 minimal, pas d’EMVI, CRM libre, etc…), mais TOUS
ces cas doivent être discutés en clinique des tumeurs.
-Quel traitement ?:
-Chimioradiothérapie (CRT) à base de fluoropyrimidine x 5-6
semaines:
-5FU perfusion 225 mg/m2 par jour CIV per-RT OU
-Xeloda 825 mg/m2 PO BID 5 jours/7 per-RT
-Chimiothérapie d’induction (Pré-CRT) et consolidation (post-

CRT):
-La chimiothérapie d’induction demeure non
recommandée en dehors d’un contexte de recherche
clinique.
-La chimiothérapie de consolidation peut être considérée
dans certaines situations (ex : persistance de menace de la
CRM post-CRT). TOUS les cas potentiels doivent être
discutés en clinique des tumeurs.
-Adjuvant chez ceux ayant reçu CRT pré-chirurgie:

-Qui traiter ?:
-À considérer chez tous les patients ayant eu une CRT
néoadjuvante
276
-Quel tx ?:
-1er choix :FOLFOX 6 modifié x 8 ou XELOX x 5 cycles
-5FU/LV (De Gramont) x 8
-Capecitabine x 5 cycles
-P.S. Régime incluant oxaliplatin à favoriser, mais prise de

décision conjointe avec patient selon (ECOG, comorbidité,
statut yp, etc.)
-Situations particulières (ex : omission chimiothérapie
adjuvante si ypT0N0) doivent être discuté en clinique des
tumeurs.
-Adjuvant chez ceux n’ayant pas reçu CRT pré-chirurgie:

-Qui traiter?:
-Selon le NCCN/UpToDate : tous les stades II et III post-TME
-Selon les guidelines de l’ESMO 2017, la CRT adjuvante
pourrait être omise chez les patients ayant tous les critères
suivants, DOIT être discuté en clinique des tumeurs.
pT1-T2-T3 ou pT4a au-dessus de la réflexion péritonéale ET
CRM >2 mm ET ≤ pN1 ET mésorectum intact et complet en
macroscopie
-Quel tx?:
-CRT à base de fluoropyrimidines > RT seule
-5FU perfusion 225 mg/m2 IV per-RT
-Xeloda 825 mg/m2 PO BID 5 jours/7 per-RT
-CT adjuvante
-1er choix :FOLFOX 6 modifié x 8 ou XELOX x 5 cycles
-5FU/LV (De Gramont) x 8
-Capecitabine x 5 cycles
-NCCN recommande une CT à base d’oxaliplatin pour les T4

et/ou N+
-Quelle séquence?:
-CT adjuvante x 2 mois puis CRT puis CT adjuvante x 2 mois
277
Protocoles de chimiothérapie:
-Chimiothérapie per-radiothérapie:
-Perfusion 5FU 225 mg/m2 die per-RT OU

-Xeloda 825 mg/m2 PO bid 5 jours/7 per-RT
-Chimiothérapie adjuvante (ou d’induction):
-FOLFOX6 modifié q 2 semaines x 8

-Perfusion 5FU 2400 mg/m2 x 46h
-Bolus 5FU 400 mg/m2 IV J1
-Leucovorin (LV) 400 mg/m2 IV J1
-XELOX (CAPOX) q 3 semaines x 5-6 cycles (4 mois)

-Capécitabine 1000 mg/m2 PO bid 14 jours/21 (2000 mg/m2/jour)
-De Gramont q 2 semaines x 8

-Perfusion 5FU 2400 mg/m2 x 46h
-Bolus 5FU 400 mg/m2 IV J1
-Leucovorin (LV) 400 mg/m2 IV J1
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34- NCCN: Cancer du rectum, version 3.2019
280
Cancer du rein:
Adjuvant
- Pas de traitement recommandé hors protocole
Maladie métastatique
- Néphrectomie:
- À considérer d'emblée chez patient avec IMDC 1 surtout si :
- Patient jeune avec longue espérance de vie
- ECOG 0-1;
- Résection possible de >75% de la tumeur;
- Pas de métas SNC; charge osseuse/hépatique faible/nulle;
- Histologie: carcinome cellule claire
- Si reçoit ITK anti-VEGF en 1ère ligne et si maladie
stable ou réponse partielle, peut être considéré dans un
deuxième temps
- Métastatectomie à considérer au cas-par-cas
- Bénéfice de survie globale dans études rétrospectives
- Bénéfices maximaux si: intervalle néphrectomie-
métastatectomie >1 an; métastase unique; chirurgie R0
envisagée; métastase pulmonaire; ECOG 0-1
- Radiothérapie, surtout si métastases osseuses symptomatiques
- Surveillance active peut être considérée si IMDC 0, ECOG 0, maladie

asymptomatique et faible charge tumorale (≤2 organes atteints)
- Traitement systémique :
- 1ière ligne :
- Risque favorable (IMDC = 0)
- Pembrolizumab + Axitinib (si accès disponible)
- Sunitinib ou Pazopanib (noninférieur à sunitinib
50mg 4/6 sem et mieux toléré)
- Risque intermédiaire-pauvre (IMDC ≥1)
- 1er choix: Nivolumab + Ipilimumab
- 2ième choix: Pembrolizumab + axitinib (si accès
disponible)
- Si contre-indication à immunothérapie
- Sunitinib ou Pazopanib
- Cabozantinib selon disponibilité (avantage
sur sunitinib de PFS et ORR [phase II])
281
- 2ième ligne:
- Si immunothérapie utilisée en première ligne:
- Sunitinib ou pazopanib à favoriser
- Alternatives: Cabozantinib, axitinib
- Si sunitinib/pazopanib utilisé en première ligne:
- Nivolumab seul à favoriser
- Si CI à immunothérapie: Cabozantinib, axitinib
- 3ième ligne et au-delà:
- Favoriser traitements 2ième ligne non-utilisés selon
disponibilité
- Options historiques, de pertinence incertaine aujourd'hui:
- Everolimus seul
- Échelle pronostique IMDC (Heng): 1 point par critère

- Karnowsky <80%
- <1 an entre Dx et début Tx systémique
- Hypercalcémie > valeur normale
- Hémoglobine < valeur normale
- Neutrophiles > valeur normale
- Plaquettes > valeur normale
- Favorable = 0 point = survie ~43 mois
- Intermédiaire = 1-2 points = survie ~23 mois
- Pauvre = ≥3 points = survie ~8 mois
Particularités autres histologies

- Approcher histologie sarcomatoïde de la même façon que l'histologie
dominante associée, avec un pronostic appauvri
- Cancers papillaires:
- 1ière ligne
- Favoriser sunitinib car semble généralement supérieur
- Si MSKCC ≥3, considérer everolimus en première ligne
(ASPEN: analyse sous-groupes suggère avantage PFS)
- 2 ième ligne
- Nivolumab seul
- Sunitinib ou everolimus si non-utilisé
- Cas particuliers
- Carcinome chromophobe
- Considérer everolimus en première ligne
(ASPEN: analyse sous-groupes suggère avantage PFS)
- Carcinome du tubule collecteur (tumeur de Bellini)
282
- 1ière ligne: Sel de platine + Gemcitabine
- Carcinome rénal médullaire
- 1ière ligne: Sel de platine + Gemcitabine
Régimes:
- Pembrolizumab-Axitinib (Anti-PD1 + inhibiteur VEGFR):

- Pembrolizumab 200mg IV q 3 semaines
- Axitinib 5mg PO bid
- Nivolumab-Ipilimumab (Anti-PD1 + Anti-CTLA4)

- Nivolumab 3mg/kg + Ipilimumab 1mg/kg q 3 semaines x 4,
puis Nivolumab 3mg/kg q 2 semaines (ou 6 mg/kg (max 480
mg) q 4 semaines)
- Nivolumab deuxième ligne

- Nivolumab 3mg/kg q 2 semaines (ou 6 mg/kg (max 480 mg) q
4 semaines)
- Sunitinib (Inhibiteur VEGFR/PDGF/c-kit)

- Dose de départ: Sunitinib 50mg PO die 4/6 semaines
- Ajustement posologiques possibles
- Titrer en visant effets secondaires de grade 2 tolérables
pour le patient
- Favoriser diminution à 50mg PO die 2/3 semaines
d'abord
- Diminution de la dose par paliers de 12,5mg dans un
deuxième temps
- Pazopanib (Inhibiteur VEGFR/PDGF/AXL)

- Pazopanib 800mg PO die
- Cabozantinib (Inhibiteur VEGFR2/MET/AXL)

- Cabozantinib 60mg PO die
- Axitinib (Inhibiteur VEGFR1-3 ciblé)
283
- 5mg PO bid à augmenter progressivement à 7 mg bid puis 10
mg bid selon tolérance
- Everolimus seul (inhibiteur de FKBP-12 [enzyme dans voie mTOR])

- Everolimus 10mg PO die
- Platine + Gemcitabine en tumeur rénale: q 3 semaines X 6

- Cisplatin 70mg/m² ou Carboplatin AUC 5 J1
- Gemcitabine 1250mg/m² J1 et 8
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Sarcomes des tissus mous (excluant rhabdomyosarcome) :
- Néo-adjuvant1-3:
- Considérer traitement néo-adjuvant seulement si :
- Patient non-opérable d’emblée
- Potentiel de réduction de la morbidité du geste opératoire
- TOUS les cas doivent faire l’objet d’une discussion dans un centre
spécialisé afin d’établir une prise en charge optimale
- Adjuvant1:
- Le traitement adjuvant est controversé, bénéfice probablement de
4-5%3-5:
- Considérer traitement adjuvant seulement si :
o Grade 3 ET
o Tumeur au niveau des extrémités ET
o Tumeur de plus de 5 cm ET
o ECOG, âge, comorbidités le permettant
- Choix du tx adjuvant:
- Épirubicine-Ifosfamide q 3 semaines X 5 cycles
- Métastatique :
- Métastatectomie à considérer si récidive « opérable » initialement ou

post-chimiothérapie
- Première ligne :
- Pour la plupart des histologies :
- Doxorubicine7 OU
- Doxorubicine-Ifosfamide8 (si patient très symptomatique)
- Doxorubicine liposomale (si C-I anthracycline traditionnelle
seulement)
- Histologies particulières avec activité documentée
- Ténosynovite pigmentée villonodulaire, tumeur à cellules
géantes ténosynoviales ou dermatofibrosarcome de Darier et
Ferrand10,11
- Imatinib 400 mg Po die
- Sarcome à cellules épithélioïdes périvasculaires (PEComa),
angiomyolipome/lymphangioleiomyomatose ou
hémangioendothéliome12,13
- Sirolimus 2-4 mg Po die (viser niveau 5-15 ng/ml)
287
- Sarcome alvéolaire des tissus mous, tumeur fibreuse solitaire/
hémangiopéricytome, sarcome à cellules claires ou
chondrosarcome myxoïde extrasquelettique14-17
- Sunitinib14 37.5 mg Po die ou
- Pazopanib16,17 800 mg Po die
- Outre les histologies communes (léiomyosarcome, liposarcome,
sarcome pléomorphe de haut grade, sarcome synovial), une revue
de littérature et une discussion avec un centre d’expertise est
essentielle lors de l’établissement d’un plan thérapeutique.
- Lignes subséquentes:
- Ifosfamide21
- Gemcitabine-Docétaxel23 (surtout pour sarcome pléomorphe
indifférencié et léiomyosarcome)
- Pazopanib27 800 mg po die (exclut le liposarcome)
- Paclitaxel hebdomadaire (seulement si angiosarcome, à considérer
même en première ligne dans cette histologie)20
- Trabectedine18 (toute histologie mais évidence surtout si
liposarcome, léiomyosarcome, sarcome synovial)*
- Éribuline19 (étudié uniquement en liposarcome de grade
intermédiaire ou élevé et léiomyosarcome)
- Dacarbazine24 (léiomyosarcome et angiomyosarcome)
- Gemcitabine23,25 (surtout léiomyosarcome et angiosarcome)
- Témozolomide26 (surtout léiomyosarcome)*
*Non remboursé par la RAMQ
- Protocole de chimiothérapie adjuvante6:
- Épirubicine-Ifosfamide; q 3 semaines X 5
- Épirubicine 60 mg/m2 IV J1-2
- Ifosfamide IV 1800 mg/m2 J1 à 5
- Mesna 3.6 g/m2 IV q4h X3 J1 à 5
- G-CSF 5 µg/kg s/c J8 à 16
- Protocoles de chimiothérapies palliatives :
- Doxorubicine; q 3 semaines
- 60 mg/m2 IV J1
288
- Doxorubicine-Ifosfamide métastatique; q 3 semaines
- Doxorubicine 25 mg/m2 IV J1-3
- Ifosfamide 2.5 g/m2 IV J1-4
- Mesna 0.5 g/m2 IV pré-infusion, 1.5 g/m2 IV pendant
l’infusion et 1 g/m2 IV 2h et 6h post-infusion J1-4
- G-CSF 300 µg s/c J9-15
- Épirubicine: q 3 semaines
-Épirubicine 75 mg/m2 IV J 1
- Trabectedine; q 3 semaines
- 1,5 mg/m2 IV sur 24 h
- Voie centrale nécessaire
- Éribuline; q 3 semaines
- 1,4 mg/m2 IV J1 et 8
- Paclitaxel; q 1 semaine
- 80 mg/m2 IV J1
- Ifosfamide; q 3 semaines
- Ifosfamide 3 g/m2 IV J1-3
- Mesna 600mg/m2 IV pré infusion, 1.5g/m2 pendant l’infusion
puis 500mg/m2 q4h X2 post-infusion
- Caelyx; q 4 semaine
- 40 mg/m2 IV J1
- Gemcitabine-Docétaxel: q 3 semaines
- Gemcitabine 900 mg/m2 IV J1 et 8
- Docétaxel 100 mg/m2 IV J8
- G-CSF 300 µg s/c J9-15
-NB : si radiothérapie bassin suivre dose-réduction
recommandée selon protocole
-Dacarbazine; q 3 semaines
- Dacarbazine 1000 mg/m2 IV J1
- Gemcitabine; q 3 semaines
- 1200 mg/m2 IV J1 et 8
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292
Cancer du sein adjuvant
-Histologies favorables (doivent être pures): tubulaires, mucineux (ou
colloïdes) et papillaires
-Même approche, mais considérer comme un facteur de bon pronostic
-Lorsque disponible, offrir la participation à un essai clinique est

encouragée.
-Les cas plus inhabituels ou complexes doivent être discutés en clinique des
tumeurs mammaires
-Traitement adjuvant et/ou néoadjuvant:
1- RH+ HER2- :
-HT (hormonothérapie) pour toutes:
-Si ménopausée :
-Minimum de 5 ans de traitement recommandé avec IA
(ou tx séquentiel x 5 ans (IA !Tam ou Tam ! IA) >
tamoxifène (études BIG 1-98, ATAC, méta-analyse
EBCTCG 2015). Tamoxifen x 5 ans demeure une option
pour certaines patientes selon tolérance, comorbidités, et
risques de récidive)
-Prolongation de l’HT ad 7-10 ans chez les patientes à
haut risque de récidive * (études MA.17R, DATA,
NSABP B42, IDEAL). Voici les options:
-Tamoxifène x 10 ans (étude ATLAS)
-Tx séquentiel (tamoxifène ! IA ou l’inverse) x 10
ans total (étude MA.17)
-IA x 7-10 ans (selon guidelines ASCO 2018)
-IA x 10 ans à considérer pour les patientes jugées à
haut risque après discussion des avantages et des
inconvénients
293
-Si pré-ménopausée :
-Si à haut risque de récidive *, voici les options:
-Suppression ovarienne + IA X 5 ans (études
SOFT et TEXT)
-Suppression ovarienne + tamoxifen X 5 ans
-Tamoxifen X 10 ans
-Tamoxifen X 5 ans puis IA X 5 ans (être prudent
dans l'évaluation de la fonction ovarienne)
-Si non à haut risque : tamoxifène x 5 ans
-Chimiothérapie (CT) si facteurs de haut risque :

-Tumeur de haut grade
-Tumeur ≥ 2 cm
-N+
-Oncotype DX élevé (≥ 25)1
-CT adjuvante à considérer si <50 ans, N0 avec un score entre
16-25 (étude TAILORx) (surtout si 21-25)
-Choix de la CT adjuvante :
-AC-T (Paclitaxel) ou FEC-D
-Régime dose dense à envisager avec support G-CSF
chez patientes plus à risque (pour AC-T)
-Paclitaxel hebdo à favoriser plutôt que q 3 semaines
-Docétaxel/cyclophosphamide (TCy)
-Alternative acceptable si C-I aux anthracyclines ou si N0
-AC x 4 demeure une alternative chez certaines patientes
-Si chimiothérapie néoadjuvante est utilisée chez les RH+/HER2-,

utiliser un protocole à base d'anthracyclines et de taxanes.
-L'hormonothérapie néoadjuvante peut aussi être considérée dans
certains cas sélectionnés
* L'ASCO considère les femmes à haut risque de récidive comme étant celles à qui on offrirait une chimiothérapie. Les guidelines
de St-Gallen considère que les patientes à risque génomique intermédiaire-élevé ou celles avec gg + sont à haut risque de récidive et
on devrait leur proposer une suppression ovarienne. Pour les autres patientes, le jugement clinique est de mise en utilisant les
facteurs pronostics usuels (âge, stade, grade, degré de positivité des RH, Ki-67)
1 À faire si indication d'HT pour au moins 5 ans et N0 et RE+ et HER2- pour déterminer le pronostic et évaluer les bénifices d'une
CT adjuvante.
294
2- HER2+ (RH+ ou RH-):
-Indications de chimiothérapie + anti-HER2 chez:

-Toutes les patientes N+
-Toutes les patientes N0 avec T ≥ 1 cm
-À discuter pour tumeurs < 10 mm (surtout si RH-)
-Tx néoadjuvant > adjuvant pour tous les stades IIB (tumeur
T3) et stades III, mais aussi pour les stades plus précoces
considérant les hauts taux de RC pathologique
-pCR (ypT0/is ypN0) comme marqueur pronostique d’une

meilleure DFS et OS
-Options de traitements adjuvants:
-Tumeurs ≥2 cm et/ou N+:
-Régimes avec anthracyclines (études NSABP B-31,

NCCTG N-9831) :
-AC + Paclitaxel/Docétaxel + trastuzumab (ACTH)
+/- pertuzumab**
-FEC-D aussi possible
-Régimes sans anthracycline (étude BCIRG-006)
-Docétaxel/carboplatin + trastuzumab (TCH) +/-
pertuzumab**
-Tumeurs ≤ 2 cm et N- (incluant T ≤ 1 cm) OU patientes frêles
-Paclitaxel hebdo x 12 cycles + trastuzumab suivi

d’entretien avec trastuzumab ad 1 an.
-Le régime TC (Docetaxel-Cyclophosphamide) avec
Trastuzumab concomitant est aussi un bon choix chez des
patientes avec tumeur N0
295
**Ajout du pertuzumab à la CTA (étude APHINITY)
Bénéfices marginaux (↓ 1,8% d’IDFS à 3 ans chez les
patientes N+)
-Aucun bénéfice d’OS
-Pas encore accepté au Québec
-Sous-groupe de patientes RH+:

-HT adjuvante pour toutes (cf. section RH+, HER2-)
-HT donnée après la fin de la CT adjuvante concomitamment à
l’entretien au trastuzumab
-Options de traitement néoadjuvant:

-Régimes avec anthracyclines (études ACOSOG Z1041,
NSABP B-41, GBC GeparQuinto) :
-AC-T (Paclitaxel) + trastuzumab +/- pertuzumab***
-FEC-D + trastuzumab +/- pertuzumab***
-Régimes sans anthracycline (études TRAIN-2, GETN(A)-1,
TRYPHAENA) :
-Docétaxel/carboplatin + trastuzumab +/- pertuzumab***
-Paclitaxel/carboplatin (hebdo ou q 3 semaines) +
trastuzumab +/- pertuzumab***
-Patients frêles:
-Paclitaxel hebdo + trastuzumab
*** Ajout du pertuzumab à la NACT + trastuzumab

-Approuvé par la FDA pour la maladie localement
avancée, néoplasie inflammatoire ou stades précoces à
haut risque (≥ 2 cm ou N+) basé sur l’étude NeoSphere
-TDM-1 adjuvant chez les patientes avec ≤ pCR après une NACT +
trastuzumab (étude KATHERINE)
296
3- RH- HER2- (triple négatif ou TNBC):
-Généralités:
-Recherche BRCA pour tous les TNBC (re : ad 20% des TNBC
sont BRCA +)
-Chimiothérapie:
-Pour tumeur ≥ 0,5 cm (T1b et +) ou N+ peu importe la taille

-Choix du moment d’administration de la CT (néoadjuvante) >
adjuvante) sont les mêmes que pour les autres types de cancers
du sein (cf. Partie 2)
-Régimes de CT idem que pour les autres types de cancers du

sein, toutefois régimes combinés d’anthracyclines et de taxanes
privilégiés:
-Avec anthracyclines :
-AC-Paclitaxel ou Docétaxel (régime dose-dense
favorisé)
-FEC-D
-Sans anthracyclines:
-Docétaxel/cyclophosphamide
-Docétaxel/carboplatin ou Paclitaxel/carboplatin
-Capecitabine adjuvant x 6-8 cycles si pas de RC pathologique

après NACT à base d’anthracyclines, taxanes ou les deux
(étude CREATE-X)2
-Patientes avec TNBC ayant dérivé le + grand bénéfice (et
significatif) de DFS (+13,7%) et d’OS (+8,5%) à 5 ans
2 910 patientes avec cancer du sein infiltrant HER2-, RH+ ou -, stade I à IIIB avec maladie résiduelle post-CT néoadjuvante à base
d’anthracycline, taxanes ou les deux (néo in situ considéré comme pCR). 1/3 des patientes étaient triple négatif. ~60% N+ (histologie
= ypN+ ou pN+ prouvé par bx lors du dx??). 40% étaient de stade IIIA ou IIIB. Capecitabine 1250 mg/m2 BID 14 jours/21 x 6-8
cycles. Bénéfice DFS de 6,5% à 5 ans (p=0,01) et d’OS de 5,6% à 5 ans (p=0,01)
297
Protocoles de chimiothérapie:
-TCy q 3 semaines x 6 cycles

-Docétaxel (Taxotère ™) 75 mg/m2 IV J1
N.B. : support G-CSF à considérer d’emblée
-AC-T:
-AC q 3 semaines ou q 2 semaines (dose dense) x 4 cycles
-Adriamycine 60 mg/m2 IV J1
-Paclitaxel (Taxol ™) hebdomadaire x 12 cycles
-Paclitaxel 80 mg/m2 IV q 1 semaine
N.B. : support G-CSF d’emblée avec AC dose-dense
-FEC-D:
-FEC q 3 semaines x 3 cycles
-5FU 500 mg/m2 IV J1
-Épirubicine 100 mg/m2 IV J1
-Docétaxel q 3 semaines x 3 cycles
-Docétaxel 100 mg/m2 IV J1
N.B.: support G-CSF à considérer d’emblée pour Docétaxel
-TCarbo q 3 semaines x 6 cycles

-Docétaxel 75 mg/m2 IV J1
N.B.: support G-CSF recommandé
-TCH x 6 cycles puis H seul ad 1 an

-Docétaxel 75 mg/m2 IV J1 q 3 semaines
-Carboplatin AUC 6 IV J1 q 3 semaines
-Trastuzumab 8 mg/kg IV (1ière dose) puis 6 mg/kg IV q 3 semaines (ad 1
an total)
N.B. : support G-CSF recommandé
-Capecitabine:
-Capecitabine 1250 mg/m2 PO Bid x 14 jours/21 pour 6-8 cycles
298
-TH:
-Paclitaxel 80 mg/m2 IV hebdomadaire x 12 cycles
-Trastuzumab 4 mg/kg IV JI puis 2 mg/kg IV hebdomadaire x 11 cycles
puis 6 mg/kg IV q 3 semaines pour 13 doses supplémentaires OU 8 mg/
kg IV J1 puis 6 mg/kg IV q 3 semaines (total 1 an)
-ACTH:
-cf protocole AC-T
-Trastuzumab 4 mg/kg IV (1ière dose) puis 2 mg/kg IV hebdomadaire x 51
semaines OU 8 mg/kg IV J1 puis 6 mg /kg IV q 3 semaines (total 1 an)
Thérapies anti-HER2:
-Trastuzumab:
-8 mg/kg IV première dose puis 6 mg/kg IV q 3 semaines par la suite
pour 1 an
-Ventriculo isotopique ou échographie cardiaque post-chimio, puis à 3,
6, 9, 12, et 18 mois.
-Si FEVG < limite inférieure de la normale, ou si valvulopathie
significative, infarctus avec onde Q ancien, ou arythmie significative :
considérer ne pas débuter trastuzumab
-Arrêt Trastuzumab et consultation en cardiologie si :
-Insuffisance cardiaque clinique : arrêt définitif
-Pour les patients asx : diminution de la FEVG de plus de 15%
mais qui demeure au dessus de la normale, ou diminution sous
la limite inférieure de la normale
-Arrêt 4 semaines : contrôle ventriculo, si rencontre
toujours les mêmes critères, arrêt définitif
-Si ne rencontre plus les critères : reprise
Trastuzumab avec contrôle 2 mois post reprise
-TDM-1
-3,6 mg/kg IV q 3 semaines x 14 cycles adjuvant (si maladie invasive
résiduelle post-NACT)
-Pertuzumab q 3 semaines
-1ière dose : 840 mg IV
-Doses subséquentes : 420 mg IV
299
-Hormonothérapie:
-Tamoxifène 20 mg PO die
-Letrozole 2,5 mg PO die
-Anastrozole 1 mg PO die
-Exémestane 25 mg PO die
-Suppression ovarienne **
-Gosereline (Zoladex) 3,6 mg SC q 28 jours
-Triptoreline (Trelstar) 3,75 mg IM q 28 jours (SOFT et TEXT)
** peut être débutée à l’initiation de la chimiothérapie (TEXT) ou avec

l’hormonothérapie adjuvante (SOFT)
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26- von Minckwitz G, NEJM 2017;377:122-131. Étude APHINITY, CT +
Trastuzumab + Pertuzumab en adjuvant.
27- Sparano JA, NEJM 2018;379:111-121. Étude Tailor-X pour tx adjuvant
selon Oncotype-DX.
28- von Minckwitz G, NEJM 2019;380:617-628. Étude KATHERINE,
TDM-1 adjuvant si maladie résiduelle après CTNA+ Trastuzumab..
301
Cancer du sein métastatique :
Généralités :
-Pour les tumeurs RH+, l’hormonothérapie doit être offerte avant la
chimiothérapie sauf si crise viscérale au début du traitement ou qui
pourrait se développer dans les mois suivants le début du traitement ou
dans certaines situations de résistance endocrinienne.
-En général, chimiothérapie séquentielle plutôt qu’en combinaison.
-Si métastases osseuses, agents modulateurs osseux (pamidronate,
denosumab1, ou Acide Zolédronique 2,3 )
-Lorsque disponible, la participation à un essai clinique est encouragée.
-Les cas plus inhabituels ou complexes doivent être discutés en
clinique des tumeurs mammaires
Options de traitement:
1- RH+ et HER2-:
-Post-ménopause « hormonothérapie»:
-Première ligne :
-Létrozole + inhibiteur CDK4-6 (Palbociclib4, ribociclib,
abemaciclib)
-Fulvestrant6 si absence de maladie viscérale et endocrine-naive
(FALCON)*
-Deuxième ligne ou récidive pendant un tx endocrinien ou dans
l'année qui suit la fin:
-Fulvestrant + Palbociclib8,9 (PALOMA-3)*
-Exemestane7
-Exemestane + Everolimus5 (BOLERO-2)
-Troisième ligne et subséquentes :
-Fulvestrant10
-Tamoxifen11
-Megestrol acetate12
-Pré-ménopause: hormonothérapie
-Suppression ovarienne et thérapie comme post ménopause13,14 (lignes
directrices ASCO)
-Suppression ovarienne et Tamoxifen13
-Pré et post-ménopause chimiothérapie : voir triple négatif

*Actuellement non disponible RAMQ
302
2- HER2+ (s'assurer d'avoir fraction d'éjection normale et faire le suivi approprié):
-Première ligne:
-Pertuzumab + Trastuzumab + Taxane15,16 (CLEOPATRA)
-Un agent endocrinien peut être ajouté aprèsla fin de la taxane chex les
RH+ mais ne faisait pas partie de l'étude CLEOPATRA
-T-DM118 (si Trastuzumab adjuvant terminé depuis ≤ 6 mois
(EMILIA))
-Trastuzumab + IA pourrait être considéré dans un cas particulier de
maladie indolente RH+ 22 (TAnDEM)
-Deuxième ligne:
-T-DM118 (EMILIA)
-Troisième ligne et subséquentes: pas de traitement standard

-Lapatinib + Capécitabine19,20
-Trastuzumab + chimio21 (ex. Vinorelbine, Capécitabine, ...)
-Très peu de données sur l’utilisation du Trastuzumab au-delà de la
troisième ligne de traitement mais la poursuite du Trastuzumab est
recommandée par l’ASCO
-Anthracycline23,24
3- Triple négatif:
-Le choix de la chimiothérapie est déterminé selon les toxicités antérieures et
attendues, les comorbidités et le fardeau tumoral.
-Première ligne:
-1er choix: Nab-Paclitaxel avec Atezolizumab (demande accès spécial)
si PDL1 >=1% (avec kit Roche SP142)
-Sinon: Taxanes ou Anthracycline si non reçu en adjuvant
-Deuxième ligne et lignes subséquentes:

-Capécitabine29
-Vinorelbine30
-Gemcitabine31
-Eribuline32
-Combinaisons:
-Doxorubicine-Cyclophosphamide33
-Épirubicine-Cyclophosphamide-5-FU
-Carboplatin-Gemcitabine
303
4- Mutations BRCA-1 ou BRCA-2:
-Inhibiteurs PARP
Protocoles :
-Hormonothérapie :
-Tamoxifène 20 mg po die
-Anastrozole: 1 mg po die
-Létrozole: 2,5 mg po die
-Exémestane: 25 mg po die
-Fulvestrant: 500 mg IM J1,15,29 puis q 4 semaines
-Megestrol acetate (Megace ™) 160 mg po die ou 40 mg po QID
-Goserelin (Zoladex ™) 3,6 mg SC q 1 mois (la formulation aux 3 mois n’est
pas recommandée)
-Thérapie ciblée RH+:

-Palbociclib 125 mg po die 21/28 jours, ou ribociclib 600 mg po die 21/28
jours, ou abemaciclib 150 mg po BID (avec létrozole ou fulvestrant)
-Everolimus 10 mg po die (avex exemestane)
-Chimio-immunothérapie:
-Nab-Paxclitaxel-Atezolizumab: q 4 semaines
-Nab-Paxclitaxel 100 mg/m2 IV J 1, 8, 15
-Atezolizumab 840 mg IV J 1 et 15
-Thérapie anti-HER2:
-Pertuzumab + Trastuzumab + Taxane: q 3 semaines

-Pertuzumab 840 mg/kg IV J1 la 1ère semaine puis 420 mg/kg IV J1 par la
suite
-Trastuzumab 8 mg/kg IV J1 la 1ère semaine puis 6 mg/kg IV J1 par la suite
-Taxane
-Docétaxel 75 mg/m2 IV J1 OU
-Paclitaxel 80 mg/m2 IV J1, 8
-T-DM1: q 3 semaines
-3,6 mg/kg IV
304
-Lapatinib-Capécitabine: q 3 semaines
-Lapatinib 1250 mg po die
-Capécitabine 1000 mg/m2 po BID J1-14 (i.e. 2000 mg/m2 par jour)
-Trastuzumab: q 3 semaines
-8 mg/kg IV J1 la 1ère semaine puis 6 mg/kg IV J1 par la suite
-Chimiothérapie:
-Doxorubicine: q 3 semaines
-60 mg/m2 IV J1
-Épirubicine: q 3 semaines
-75 mg/m2 IV J1
-Doxo liposomiale (Caelyx ™) q 4 semaines

-40 mg/m2 IV J1
-Paclitaxel: q 4 semaines
-80 mg/m2 IV J1, 8, 15, 22
-Docétaxel: q 3 semaines
-75 mg/m2 IV J1
-Nab-Paclitaxel: q 4 semaines
-100 mg/m2 IV J1, 8 et 15
-Capécitabine: q 3 semaines
-1000-1250 mg/m2 po BID J1-14 (habituellement 1000 mg/m2
pour débuter)
-Vinorelbine:
-25-30 mg/m2 IV (2 semaines sur 3 ou 3 semaines sur 4)
-Gemcitabine: q 4 semaines
-1000 mg/m2 IV J1, 8 et 15
-Éribuline: q 3 semaines
-1,4 mg/m2 IV J1 et 8
305
-Doxorubicine-Cyclophosphamide; q 3 semaines
-Doxorubicine 60mg/m2 IV J1
-Épirubicine-Cyclophosphamide-5-FU; q 3 semaines
-Épirubicine 100 mg/m2 IV J1
-5-FU 500 mg/m2 IV J1
-Carboplatin-Gemcitabine: q 3 semaines
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advanced triple negative breast cancer.
310
Système nerveux central
-Changement dans la classification des tumeurs gliales en 20161 avec rôle du

statut moléculaire (IDH, co-délétion 1p/19q). Majorité des études publiées
utilisent ancienne classification morphologique
-Dans tous les cas de tumeur gliale, une résection complète initiale, si réaliste
compte tenu des déficits neurologiques anticipés, est recommandée
Oligodendrogliome et astrocytome de bas grade (grade 2) :
-Adjuvant:
-Si ≥40 ans ou résection macroscopiquement incomplète:
-RT suivi de PCV x 62
-Absence de données de qualité pour temozolomide
-Autres patients à discuter cas par cas3
-Habituellement, observation avec traitement à la rechûte
-Si RT adjuvante prévue pour d'autres facteurs de mauvais risque et
KPS >60, PCV x 6 à considérer vu ampleur bénéfice dans RTOG 9802
-Astrocytome diffus bas-grade IDH-WT: RT suivi de PCV x 6 ou
considérer traitement adjuvant comme glioblastome (avis d'experts)
-Progression/rechute :
-Discussion multidisciplinaire, options :
-Témozolomide4
-PCV, surtout si pas utilisé en adjuvant
Oligodendrogliome anaplasique (grade 3) :
-Adjuvant :
-PCV x 6 post RT à privilégier5-6
-Temozolomide (peu de données)7
-Si 1p/19q non recherché (oligo. anaplasique NOS, situation qui devrait être
rare):
-Environ 70% ont la codélétion 1p/19q, donc PCVx6 post RT ou
-Temozolomide x 12 cycles8 post RT (par extension des données pour
tumeurs sans co-délétion)
-Progression/rechute (en partie selon thérapie déjà reçue) :
-Temozolomide9
-PCV10
311
Astrocytome anaplasique (grade 3):
-Traitement adjuvant similaire peu importe le statut IDH

-RT-temozolomide puis temozolomide x 12 cycles8
-Patients > 70 ans ou mauvais statut de performance : approche
similaire glioblastome
-Progression/Rechute : traiter comme glioblastome en rechute
Glioblastome (grade 4) :
-Adjuvant ≤70 ans et bon statut de performance:

-Temozolomide per-RT suivi de 6 cycles standards11
-NovoTTF (Optune) > 18h/jour à débuter post RT (si accessible)12
-Bénéfice OS 3 mois
-Adjuvant patients > 70 ans (ou KPS <60):
-ECOG 0-2 ou KPS 70-100 et désir de traitement maximal: Traitement
concomitant RT (souvent hypofractionnée, 40Gy en 15fx) + temozolomide13
-Sinon :
-Si statut MGMT disponible14-15 :
-Méthylé : temozolomide standard
-Non-méthylé : RT (souvent hypofractionnée)
-Ces deux approches demeurent valides si statut MGMT inconnu
-Progression/rechute :
-Se méfier de pseudoprogression si <3 mois post radiothérapie
-ECOG 0-2 : discussion multidisciplinaire, peu de données solides, options :
-Temozolomide intensifié16-17
-PCV18
-Considérer réopération si tumeur bulky bien délimitée symptomatique
-Considérer RT si rechute quelques années après première irradiation.
Radionécrose:
-Complication à moyen terme de la radiothérapie, souvent à dose élevée ou
SBRT
-Distinction difficile à l'imagerie vs progression
-Bevacizumab19 indiqué si réfractaire aux corticostéroïdes
312
Protocoles :
-PCV : q 6-8 semaines

-Procarbazine 60 mg/m2 po die J 8 à 21
-CCNU (Lomustine) 110 mg/m2 po J 1
-Vincristine 1,4 mg/m2 (max 2 mg) IV J 8 et 29
-Temozolomide per-RT :
-Temozolomide 75 mg/m2/jour pour 42 jours per RT, puis 150-200 mg/m2
jours 1-5 q 28 jours pour 6 cycles
-Prophylaxie avec TMP-SMX DS 1 co po TIS per traitement (idéalement
jusqu'à lymphocytes > 0,8 x 109/L)
-Temozolomide standard:
-Temozolomide 150-200 mg/m2 po die J 1 à 5 q 4 semaines (150 mg/m2 si a
déjà reçu chimio)
-Temozolomide intensifié : plusieurs variantes

-Privilégié: temozolomide 50 mg/m2/j en continu ad 1 an ou progression
(TMP-SMX à considérer fortement dans ce régime)
-Bevacizumab (radionécrose)
-Bevacizumab 7.5 mg/kg IV q 3 semaines x 4
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treatment with concurrent and adjuvant temozolomide for 1p/19q non-co-
deleted anaplastic glioma: a phase 3, randomised, open-label intergroup study.
9. Chinot OL et al. J Clin Oncol. 2001;19(9):2449. Safety and efficacy of
temozolomide in patients with recurrent anaplastic oligodendrogliomas after
standard radiotherapy and chemotherapy.
10.Triebels VH et al. Neurology. 2004;63(5):904. Salvage PCV chemotherapy for
temozolomide-resistant oligodendrogliomas.
11.Stupp R et al. Lancet Oncol. 2009;10(5):459. Epub 2009 Mar 9. Effects of
radiotherapy with concomitant and adjuvant temozolomide versus radiotherapy
alone on survival in glioblastoma in a randomised phase III study: 5-year
analysis of the EORTC-NCIC trial.
12.Stupp R et al. JAMA. 2017;318(23):2306. Effect of Tumor-Treating Fields Plus
Maintenance Temozolomide vs Maintenance Temozolomide Alone on Survival
in Patients With Glioblastoma: A Randomized Clinical Trial.
13.Perry JR et al. N Engl J Med. 2017;376(11):1027. Short-Course Radiation plus
Temozolomide in Elderly Patients with Glioblastoma.
14.Wick W et al. Lancet Oncol. 2012;13(7):707. Epub 2012 May 10.
Temozolomide chemotherapy alone versus radiotherapy alone for malignant
astrocytoma in the elderly: the NOA-08 randomised, phase 3 trial.
15.Malmstrom A et al. J Clin Oncol. 2010;28:949s. Glioblastoma (GBM) in Elderly
Patients: A Randomized Phase III Trial Comparing Survival in Patients Treated
with 6-week Radiotherapy (RT) versus hypofractionated RT over 2 weeks
versus Temozolomide single agent Chemotherapy (TMZ) for Glioblastoma
(GBM) in the Elderly.
16.Perry JR et al. J Clin Oncol. 2010;28(12):2051. Epub 2010 Mar 22. Phase II
trial of continuous dose-intense temozolomide in recurrent malignant glioma:
RESCUE study.
17.Weller M et al. Clin Cancer Res. 2015 May;21(9):2057-64. Epub 2015 Feb
5. MGMT Promoter Methylation Is a Strong Prognostic Biomarker for Benefit
314
from Dose-Intensified Temozolomide Rechallenge in Progressive Glioblastoma:
The DIRECTOR Trial.
18.Brada M et al. J Clin Oncol. 2010;28(30):4601. Temozolomide versus
procarbazine, lomustine, and vincristine in recurrent high-grade glioma.
19.Levin VA et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2011;79(5):1487. Randomized
double-blind placebo-controlled trial of bevacizumab therapy for radiation
necrosis of the central nervous system.
315
Cancer du testicule :
SÉMINOME :
- Stade 1 (testicule seulement) : orchiectomie inguinale puis 3 choix selon

facteurs de risque (*): * Facteurs de risque : taille tumeur > 4 cm, atteinte
rete testis
- Observation i.e. suivi de près (suivi A) : favorisée si 0-1 facteur(s) de
risque
ou
- Carboplatin AUC 7,0 IV q 3-4 semaines x 2, surtout si 2 facteurs de
risque
- Récidive 9% avec 1 tx, 0-3% avec 2.
ou
- Radiothérapie para-aortique (peu utilisée)
- Stade IIA & IIB (ganglions RP moins de 5 cm) : orchiectomie inguinale puis
2 choix :
- Chimiothérapie (comme stade IIC)
- Radiothérapie si contre-indication à chimiothérapie
- Stade IIC : orchiectomie inguinale puis :

- EP x 4 vs PEB x 3, excellents résultats avec les 2, pas d’étude
comparative
- Stade III : orchiectomie inguinale puis :

- EP x 4 vs PEB x 3, excellents résultats avec les 2, pas d’étude
comparative
- PEB x 4 si métastases viscérales non pulmonaires.
- Si maladie résiduelle post chimiothérapie :

- Si moins de 3 cm : observation avec imagerie sériée
- Si 3 cm et plus : résection habituellement recommandée
- TEP peut parfois aider (études contradictoires)
- Si récidive :
- VeIP x 4 : survie sans progression 54% à 2 ans donc pas de greffe de
CPH d’emblée chez ces patients en général.
316
NON-SÉMINOME :
- Stade 1 (testicule seulement) : orchiectomie inguinale puis 3 choix:

- Observation i.e. suivi de près (suivi B) : favorisé si T1 et moins de
40% de carcinome embryonnaire. Récidive 10-15%.
ou
- Chimiothérapie PEB x 1-2 : favorisé si T2, 3, 4 ou plus de 40% de
carcinome embryonnaire car 40-50% récidive. Avec PEB x 2 :
environ 0-2% récidive. (3-6% avec un cycle).
ou
- LARP (lymphadénectomie rétro-péritonéale) puis selon pathologie :
- Si pN1 (5 ggs ou moins, aucun > 2 cm, et pas de dépassement
capsulaire) : observation
- Si pN2 : 50-60% cure, donc 2 choix : PEB x 2 (94% cure) ou
attendre récidive puis PEB x 3-4, cure idem.
- Stade II (gg RP +, S0-1) : orchiectomie inguinale puis :

- PEB x 3 : 98% survie à long terme sans rechute.
- LARP peut être envisager si gg < 3 cm puis chimio selon pN, mais
n’est pratiquement plus utilisé pour ces patients (cN+) (valeur
historique surtout, ou encore chez patient refusant chimiothérapie).
- Stade III : orchiectomie inguinale puis :

- III A (M1a, S0-1) : PEB X 3 (possiblement supérieur à EP x 4)
- III B-C (M1b ou S2-3 *) ou primaire médiastin :
- PEB x 4 (PEI x 4 si contre-indication à bléomycine)
* Métastases à distance autre que « pulmonaires ou ganglions
non-régionaux », LDH > 1,5 ULN, HCG > 5000 UI/L, aFP
> 1000 mcg/L.
- Si métastases SNC au diagnostic :

- PEB x 4 versus PEB x 2 + AGMO x 2 (avec Carbo-étoposide à haute
dose), controversé.
- Si RC a/n SNC : observation.
- Si maladie résiduelle limitée : chirurgie vs radiochirurgie.
- Si maladie résiduelle extensive : RT encéphale.
317
- Si maladie résiduelle post chimiothérapie, surtout RP (mais autres sites à
considérer également) :
- Si moins de 1 cm : observation avec imagerie sériée
- Si 1 cm et plus : résection habituellement recommandée
- Si néoplasie maligne viable résiduelle, on recommande EP x 2
additionnel.
- Récidive :
- Maladie récidivante avec marqueurs normaux : en général on
recommande résection agressive. Si tératome mature: observation. Si
néoplasie maligne viable : chimiothérapie 2ième ligne.
- Maladie récidivante avec marqueurs anormaux :
- Un seul cycle de VeIP versus Cisplatin-Gemcitabine-
Paclitaxel versus TIP, suivi d’AGMO tandem avec Carboplatin-
Étoposide haute dose, et ce même si non chimio-sensible (mais
sans progression franche sinon inutile).
P.S. On collecte les CPHs immédiatement sur ce 1er cycle
puis AGMO x 2 d’emblée (i.e. la chimiothérapie de 2ième
ligne est utilisé surtout pour aider à la collecte des CPH)
- Suivi A (observation séminome) :

- Examen clinique et marqueurs q 3 mois x 1 an, q 4 mois x 1 an, q 6
mois x 3 ans, puis à compter de 5 ans, q 1 an.
- TDM thoraco-abdomino-pelvien à 3, 6, et 12 mois, puis q 6-12 mois x
2 ans puis q 1 an x 2 ans (ad 5 ans).
- Suivi B (observation non-séminome) :

- Examen clinique, RX pulmonaire, et marqueurs q 2 mois x 1 an, q 3
mois x 1 an, q 4-6 mois x 1 an, puis q 6 mois x 2 ans, puis à compter
de 5 ans, q 1 an.
- TDM thoraco-abdomino-pelvien q 4-6 mois x 2 ans, puis q 1 an x 3
ans (ad 5 ans).
- Suivi C (post-chimiothérapie):
- Examen clinique et marqueurs q 2 mois x 1 ans, q 3 mois x 1 an, q 6
mois x 3 ans, puis à compter de 5 ans, q 1 an. RX pulmonaire à
chaque visite seulement si marqueurs non-fiables.
- TDM thoraco-abdomino-pelvien à 6, 12, et 24 mois post fin de
traitement
318
Protocoles :
-PEB : q 3 semaines
-Cisplatin 20 mg/m2 IV die J 1 à 5
-Étoposide 100 mg/m2 IV die J 1 à 5
-Bléomycine 30 U IV J 2, 9, 16
-EP : q 3 semaines
-PEI : q 3 semaines
-Ifosfamide 1,2 g/m2 IV die J 1 à 5 (avec Mesna 240 mg/m2 h 0, 4, 8)
-VeIP : q 3 semaines
-Vinblastine 0,11 mg/kg IV J 1, 2
-DDP-Gemcitabine-Paclitaxel; q 3 semaines
-Cisplatin 50 mg/m2 IV J 1, 8
-Gemcitabine 800 mg/m2 IV J 1, 8
-Paclitaxel 80 mg/m2 IV J 1, 8
-TIP : q 3 semaines
-Paclitaxel 175 mg/m2 IV en 3 h J 1
-Carboplatin-Étoposide pour greffe tandem :

-Carboplatin 700 mg/m2 IV J -5, -4, -3
-Étoposide 750 mg/m2 IV J -5, -4, -3
319
Références :
1- International Germ Cell Consensus Classification, JCO 1997;15 :594-603.

Classification IGCCCG.
2- Up to date 2020
3- Warde P, JCO 1998;16(1) :290-294. Management of stage II seminoma.
4- Mencel PJ, JCO 1994;12(1) :120-126. Treatment of Advanced seminoma.
5- Saxman SB, JCO 1998;16(2) :702-706. PEB x 3 vs PEB x 4 pour les NS à
risque favorable.
6- Williams SD, NEJM 1987;317(23) :1433-1438. Observation vs PEB x 2 pour
les NS pN1.
7- Nichols CR, JCO 1998;16(4):1287-1293. PEB vs PEI.
8- Culine S, Ann Oncol 2007;18(5) :917-924. EP x 4 vs PEB x 3 pour NS à risque
favorable.
9- Einhorn L, NEJM 2007;357(4) :340-348. Greffe tandem Carbo-Étoposide pour
NS en rechute.
10- Pizzocaro G, BJU International 2009;104(3) :340-346. DDP-Gemcitabine-
Paclitaxel chez les cancers testiculaires récidivants.
11- Oliver RT, Lancet 2005;366(9482) :293-300. RT vs Carboplatin pour
séminomes de stade 1.
12- Dieckmann KP, Urology 2000;55(1) :102-106. Séminomes stade 1,
Carboplatin 1 vs 2 cycles (non randomisé)
13- De Santis M, JCO 2004;22(6) :1034-1039. Excellente VPP pour TEP et
maladie résiduelle chez les séminomes post chimiothérapie.
14- Mead GM, Br J Cancer 2005;93(2) :178-184. Protocole TIP en rechute.
15- de Wit R, JCO 2012;30(8) :792-799. PEB vs Paclitaxel-PEB chez NS à
risque intermédiaire.
16- Cathomas R, JCO 2018;36(34):3381-3387. Pauvre VPP pour TEP et maladie
résiduelle chez les séminomes post chimiothérapie.
320
Effets indésirables – thérapie ciblée
Pour la prise en charge des effets indésirables de l’ipilimumab : Voir section Mélanome
1-Hypertension (bevacizumab, sunitinib, pazopanib, axitinib, sorafenib, cabozantinib,

lenvatinib):
L’hypertension associée aux médicaments avec activité anti-VEGF se traite selon les guidelines
usuels. Cependant, compte tenu des nombreuses interactions médicamenteuses possibles avec
les inhibiteurs de kinase tels que sunitinib, les médicaments suivants sont privilégiés :
BCC : Amlodipine (Norvascmd) 2,5 à 10 mg ID
IECA : Lisinopril (Zestrilmd, Prinivilmd) 5 à 40 mg ID

Quinapril (Accuprilmd) 10 à 40 mg ID
ARA : Telmisartan (Micardismd) 40 à 80 mg ID

Valsartan (Diovanmd) 80 à 160 mg ID
B-bloqueurs : Aténolol (Tenorminmd) 25 à 100 mg ID
Diurétiques : Hydrochlorothiazide 12,5 à 50 mg ID
2- Hypothyroïdie (sunitinib, pazopanib, cabozantinib, lenvatinib) :
TSH en début de traitement puis q 4 à 6 semaines. Traiter avec hormone de remplacement.

Monitorer la TSH à l’arrêt du traitement. Certains patients peuvent récupérer de leur
hypothyroïdie et cesser l’hormonothérapie de remplacement
3- Protéinurie (bévacizumab, ramucirumab, sunitinib, pazopanib, axitinib, sorafenib,

cabozantinib, lenvatinib, regorafenib):
Suivi : Analyse des protéines urinaires avant de débuter la perfusion puis aux 3 à 4
semaines
Conduite à tenir:
Bévacizumab:
-Si protéinurie de moins de 1 g/L, administrer le bevacizumab tel que prévu.
-Si protéinurie de 1 g/L et plus, administrer le bevacizumab et faire une collecte
urinaire dans les 3 jours précédant le prochain traitement.
321
-Si le résultat de la collecte urinaire sur 24 heures est
de 2 g/24 h et moins, administrer le bevacizumab.
-Si le résultat est entre 2 et 4 g/24 h, suspendre le bevacizumab et refaire la
collecte urinaire sur 24 heures à chaque cycle. Reprendre le bevacizumab
lorsque la collecte urinaire sur 24 heures est de 2 g/24 h et moins.
-Si le résultat de la collecte urinaire est de plus de 4 g/24 h, cesser
définitivement le bevacizumab.
Ramucirumab:
-Si protéinurie de moins de 1 g/l, administrer le ramucirumab tel que prévu.
-Si protéinurie de 1 g/l ou plus, omettre le ramucirumab et faire une collecte
urinaire dans les 3 jours précédant le prochain traitement.
-Si le résultat de la collecte urinaire sur 24 heures est de moins de 2 g/24 h,
administrer le ramucirumab.
-Si le résultat est de 2 g/24 h ou plus, suspendre le ramucirumab et refaire la
collecte urinaire sur 24 heures toutes les 2 semaines. Reprendre le ramucirumab
à une dose réduite lorsque la collecte urinaire sur 24 heures est de moins de 2 g/
24 h.
-Si le résultat de la collecte urinaire est de plus de 3 g/24 h, cesser
définitivement le ramucirumab.
Sunitinib, pazopanib, axitinib, sorafenib, cabozantinib:

-Si protéinurie est de plus de 3 g/24 h, suspendre le tx, et reprise lorsque moins
de 3 g/24h avec diminution de dose d’un niveau.
Lenvatinib, regorafenib:
-Si protéinurie est de plus de 2 g/24 h, suspendre le tx, et reprise lorsque moins
de 2 g/24h avec diminution de dose d’un niveau.
4- Toxicité cutanée (afatinib, cétuximab, erlotinib, gefitinib, panitumumab, lapatinib)

des anti-EGFR:
Classification du rash
Grade Symptômes associés
1 Éruption maculaire ou papulaire sans symptômes
2 Éruption maculaire ou papulaire avec symptômes (prurit)
3 Éruption sévère et étendue de type maculaire, papulaire ou
vésiculaire
4 Toxicité cutanée exfoliative avec ulcères et vésicules
322
-Recommandations de prophylaxie : Minocycline 100 mg PO ID pour 6 semaines
-Recommandations de traitement :
-Grade 1 :
-Clindamycine lotion topique 2% + Hydrocortisone lotion topique 1%
BID, sur lésions, jusqu’à résolution du rash.
-Grade 2 :
BID, sur lésions, jusqu’à amélioration du rash à un niveau ≤ grade 1.
ET
-Augmenter Minocycline 100 mg BID aussi longtemps que
l’éruption cutanée est symptomatique. Durée minimale de
traitement : 4 semaines.
N.B. le traitement peut se poursuivre tout au long de l’utilisation de la
molécule responsable sauf afatinib : interrompre traitement si grade 2
prolongé ou intolérable. Reprendre à dose réduite (10mg de moins)
lorsqu’amélioration des Sx (monographie recommande arrêt maximal de
14 jours)
-Grade 3 :
-Suspendre la molécule responsable jusqu’à amélioration du rash à un
niveau ≤ grade 2. (exception faite du lapatinib, voir plus bas pour détails)
ET
BID, sur lésions, jusqu’à amélioration du rash à un niveau ≤ grade 2.
ET
-Augmenter Minocycline 100 mg BID aussi longtemps que l’éruption
cutanée est symptomatique. Durée minimale de traitement : 4 semaines.
N.B. le traitement peut se poursuivre tout au long de l’utilisation de la
molécule responsable.
-Reprendre le traitement si amélioration des symptômes :
-Afatinib : Reprendre à dose réduite (10mg de moins)
-Cetuximab :
-1ère manifestation : reprendre à 250 mg/m²
-2e manifestation : reprendre à 200 mg/m²
-3e manifestation : reprendre à 150 mg/m²
-4e manifestation : cesser le traitement
-Erlotinib :
-1ère manifestation : Reprendre la dose au niveau -1, soit 100
mg DIE
323
-2e manifestation : Cesser le traitement (ou 100 mg q 2jours
selon une suggestion du GEOQ)
-Gefitinib : Reprendre à la dose usuelle, soit 250 mg DIE
-Panitumumab : Reprendre à 50% de la dose initiale.
-Si bien toléré, augmenter à 75% et 100% de la dose
originale.
-Si non toléré : cesser le traitement.
-Lapatinib : Suspendre l’administration jusqu’à amélioration du rash
à un niveau < à grade 1. Rependre à la même dose ou à dose
diminuée (1000 ou 1250 mg).
-Grade 4:
-Pour le lapatinib : Discontinuer le traitement ou rependre à dose
diminuée si amélioration du rash à un niveau < à grade 1.
-Pour les autres molécules, discontinuer le traitement et demander l’avis
d’un dermatologue.
5- Toxicité cutanée des anti-BRAF (dabrafenib et vemurafenib) et dans anti-MEK

(trametinib):
-Voir section Mélanome
Références :
1- Site du GEOQ
2- Melosky B, Current Oncology 2009 16(1) : 16-26 (Guidelines toxicité cutanée)
3- Lacouture ME, Skin Therapy Lett 2007; 12(6): 1-5
4- Uptodate online 16.1, Evaluation of isolated proteinuria in adults, consulté le 2 mai
2008.
5- BC Cancer Agency Cancer Mangement Guidelines, Management Guideline of
Bevacizumab-Related Side Effects, last revision December 2006.
6- Monographies de produits : Avastinmd, Inlytamd, Sutentmd, Tykerbmd, Votrientmd,
Vectibixmd.
7- Révision de protocoles de recherche antérieurs impliquant le bévacizumab et
ramucirumab. (Protéinurie)
8- Br J Cancer. 2008 Aug 5;99(3):448-54. (prise en charge de l’hypothyroïdie)
9- Micromedex 2.0, consulté octobre 2012
324
Thrombose et cancer:
Thrombose Associée au Cancer (CAT)

- Fréquent (en moyenne chez 20% des patients avec cancer).
- Risque veineux mais artériel également.
- Risques accrus de récidives thrombotiques et de saignements.
- Pas de bénéfice au dépistage de néo occulte si TEV
idiopathique.
Thromboses veineuses / Embolies pulmonaires
- Anticoagulation minimale de 6 mois et poursuite aussi longtemps que
maladie active et/ou thérapie anti-néoplasique présente
- HBPM vs AOD (anticoagulants oraux directs)
- Davantage de données et de recul avec HBPM
- AOD semble donner meilleure prévention récidive événement
thromboembolique, mais modeste augmentation risque de
saignement, surtout si néo GI haut
- Choix possibles:
- Dalteparin 200 UI/kg SC die x 30 jours puis 150UI/kg SC die
- Peut être fractionné BID si risque hémorragique élevé
- Tinzaparine 175 UI/kg SC
- Rivaroxaban 15mg PO bid x21 jours puis 20mg PO die
- Dalteparin 200UI/kg SC die x5 jours puis Edoxaban 60 mg PO
die
- Apixaban 10mg PO bid x7 jours puis 5mg PO bid
- Si néoplasie GI haute ou haut risque saignement
- Favoriser HBPM
325
- Si contre-indication ou difficultés avec HBPM ou AOD, Coumadin
peut être utilisé après 6 mois
Thromboprophylaxie
- Considérer ( très controversé) anticoagulation prophylaxique en
néoplasie active (diminution du risque de TVP/EP de 3-6% selon les
études avec AOD par rapport à placebo)
- Score Khorana ≥ 2: considérer AOD
- Apixaban 2,5mg PO bid
- Rivaroxaban 10mg PO die
- Score Khorana ≥ 3 excluant poumons: considérer HBPM
- Dalteparin 5000 UI SC q24h
- Patients sous IMIDs ( eg lenalidomide) seul: pas de
thromboprophylaxie recommandée
- Pour ceux recevant IMIDs avec dexaméthasone , on
recommande une thromboprophylaxie
- On favorise HBPM à dose prophylactique (eg
daltéparine 5000 U SC die) pour les patients à haut
risque (ATCD de TVP-EP, utilisation concomitante de
doxorubicine, thrombophilie connue, immobilisation
prolongée), du moins pour les 3 premiers mois (puis on
pourrait considérer ASA).
- Pour les autres, on peut utiliser ASA 80 mg die.
Thromboses et cathéters
- Garder le cathéter si non infecté et requis
- Anticoaguler au moins 3 mois total, tant que la voie est en place et
environ 4-6 semaines post retrait.
326
Scores prédictifs
- Score de Khorana :
- Type de cancer:
- Néo estomac, SNC, pancréas = 2 points
- Néo poumon, lymphome, GY, GU (sauf prostate) = 1
point
- Autres néoplasies = 0 point
- Plaquettes pré-chimio ≥ 350 = 1 point
- Hb pré-chimio < 100 ou prise d’EPO = 1 point
- GB pré-chimio > 11 = 1 point
- IMC ≥ 35 = 1 point
Références :
1. UpToDate 2020
2. Carrier M, NEJM 2015; 373: 697-704. Dépistage néo occulte incluant
un CT.
3. McBane II DR, ASH 2018 abrégé oral. Étude ADAM-VTE: Apixaban
vs Dalteparin
4. Raskob GE, NEJM 2018; 378(7);615-624. Étude Hokusai VTE:
Edoxaban vs Dalteparin
5. Young A, Blood 2017; 130(Suppl 1) 625. Étude pilote SELECT-D:
Rivaroxaban vs Dalteparin
6. Lee AY, NEJM 2003; 349: 146-153. Étude CLOT : Dalteparin vs
coumadin.
7. Lee AY, JAMA 2015; 314: 677-86. Étude CATCH : Tinzaparin vs
coumadin.
327
8. Carrier M, Current Oncology 2015; 22: 49-59. Challenges in patients
with CAT.
9. Khorana AA, ASH 2018 plénière. Étude CASSINI: Rivaroxaban vs
PBO en thromboprophylaxie chez patient avec néo actif
10.Carrier M, NEJM 2018 DOI: 10.1056/NEJMoa1814468. Étude
AVERT: Apixaban vs PBO en thromboprophylaxie chez néo actif
11.Schünemann H (IPDMA group), ASH 2017 abrégé oral. Méta-analyse
portant sur score Khorana et utilisation HBPM
12.Khorana AA, Blood 2008; 111(10): 4902-7. Score de Khorana.
328
Cancer de la thyroïde métastatique
- Histologie bien différenciée (papillaire et folliculaire (incluant le

carcinome à cellule de Hürthle))1:
- Maladie sensible à I-131 :
- I-131 combiné à l’hormonothérapie (TSH <0.1)
- Maladie réfractaire à I-131 indolente :
- Hormonothérapie (TSH <0.1)
- Maladie réfractaire à I-131 et progressive (>20% par an) :
- Si oligoprogression : Considérer les thérapies locales
(chirurgie, SBRT, radiofréquence) avant les thérapies
systémiques
- Lenvatinib2 24 mg Po die (1er choix)
- Sorafenib3 400 mg Po BID (2e choix)
- Pazopanib4 800 mg Po die
- Sunitinib5 50 mg Po die X 4 sem/6 ou 37,5 mg Po die
- Vandetanib6 300 mg Po die
- Cabozantinib7 60-80 mg Po die
- Vemurafenib8 960 mg Po bid (papillaire BRAFV600E
muté)
- Maladie réfractaire à I-131 et ITK :
- Si oligoprogression : Considérer les thérapies locales
(Chirurgie, SBRT, Radiofréquence) avant les thérapies
systémiques
- Doxorubicine 60-75 mg/m2 IV q 3 semaines
- Histologie médullaire :
- Traiter seulement la maladie progressive, observation adéquate
si faible fardeau tumoral et évolution indolente
- Première ligne (basé sur des études de phase III, bénéfice PFS
seulement)
- Cabozantinib9 140 mg Po die
- Lignes subséquentes
- Lenvatinib10 24 mg Po die
- Sorafenib11 400 mg Po BID
- Sunitinib12 50 mg Po die X 4 sem/6
- Vandetanib13 300 mg Po die
329
- Maladie réfractaire à ITK (Bénéfice incertain. Les cancers
thyroïdiens sont très peu sensible à la chimiothérapie. Si un
traitement de chimiothérapie est souhaité, voici 2 protocoles
étudiés)
- CVD14
- Cyclophosphamide 750 mg/m2 J1
- Vincristine 1.4 mg/m2 J1
- Dacarbazine 600 mg/m2 J1-2 q 3 semaines
- Doxorubicine15 60-75 mg/m2 IV J1 q 3 semaines
- Histologie anaplasique :
- Traitements palliatifs (radiothérapie, chirurgie) pour protéger
les voies respiratoires
- Traitements systémiques (Faibles évidences)
- Lenvatinib 24 mg Po die16
- Paclitaxel perfusion 140 mg/m2 sur 96h q 3 semaines17
- Doxorubine-Cisplatin: IV q 3 semaines15
Références :
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Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid
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2000.10.587.
332
Tricholeucémie:
-Mutation BRAF (V600E) très fréquente (presque 100%) dans la forme
classique de la maladie.
-Régime standard:
-2-CdA 0.09 mg/kg par jour IV en infusion continue pour 7 jours. En

général un traitement suffit mais parfois un 2ième traitement est
nécessaire.
-Traitement alternatif :
-2-CdA 0.12 mg/kg par jour IV en infusion de 2 heures pour 5 jours
-Autres options à considérer si résistance à 2-CDA ou contre-indication
-Splénectomie
-Pentostatin
-Rituximab
-Moxetumomab pasudotox : Ac Anti-CD22 combiné à exotoxine

pseudomonas
-Dabrafenib + trametinib ou vemurafenib si au moins deux régimes

antérieurs tentés
Références:
1. Piro LD, NEJM1990;322(16):1117. Étude initiale avec la cladribine

dans les tricholeucémies
2. Tiacci E et al. N Engl J Med. 2015;373(18):1733. Vemurafenib dans la
tricholeucémie
3. Thomas DA et al. Blood. 2003;102(12):3906. Rituximab pour le
traitement de la tricholeucémie
4. Goodman GR, JCO 2003;21(5):891. Suivi à long terme avec
Cladribine pour les tricholeucémies.
5. Robak T, Leuk Lymphoma 1996;22(1-2):107. Cladribine en 2 heures
vs perfusion 24 heures pour tricholeucémies.
333
6. Kreitman et al. Leukemia 2018; 32(8) : 1768 : Moxetumomab
pasudotox pour tricholeucémie en rechute
7. Tiacci et al. NEJM 2015; 373(18): 1733: Cibler BRAF pour
tricholeucémie en rechute/réfractaire
334
Cancer de l’utérus :
1- Cancer de l’endomètre de type adénocarcinome endométrioïde:
-Traitement adjuvant :
- Stades III et IVA avec < 2 cm de maladie résiduelle :
- Paclitaxel-carboplatin X 6
- Stades I et II
- Pas de traitement systémique adjuvant
-Traitement métastatique :
- Première ligne :
- Hormonothérapie
-Premier choix :
- Megestrol acetate alternant avec tamoxifen
(CF ci bas)
-Régime ayant démontré meilleur taux
de réponse pour tumeurs de haut grade
et tumeurs RH- (phase II du GOG)
-Alternatives :
- Megestrol acétate (Mégacemd) 160 mg po
die
- Médroxyprogestérone (Provéramd) 100 mg
po BID
- Tamoxifen 20 mg po BID
NB : Inhibiteurs de l’aromatase peuvent être utiles

en 2e ligne ou plus d’hormonothérapie si réponse in-
téressante aux lignes précédentes.
- Si tumeurs pauvrement différenciées et/ou récepteurs hormo-

naux négatifs et/ou comportement biologique agressif, favori-
ser :
-Chimiothérapie :
- Paclitaxel-carboplatin
- Deuxième ligne :
- Si hormonothérapie en première ligne:
- Paclitaxel-carboplatin.
335
- Si chimiothérapie en première ligne et absence de
dMMR
- Reprendre paclitaxel-carboplatin (si intervalle sans
maladie >12 mois)
Sinon :
- 1er choix : Pembrolizumab-lenvatinib sans égard au
status dMMR
- 2e choix :Doxorubicine (si frêle ou comorbidité
cardiaque: Doxorubicine liposomiale)
- NB : Si patiente minimalement symptomatique, RH+,
Grade 1-2 : considérer hormonothérapie
- Si présence de dMMR :
- Premier choix: pembrolizumab si accessible
- Si non accessible choix idem à ci-haut.
- Troisième ligne:
- Tout agent actif non-employé en deuxième ligne
si bonne classe fonctionnelle
2- Cancer de l’endomètre de type séreux ou à cellules claires :
- Adjuvant :
- Traitement adjuvant si stade IA infiltrant ou plus:
- Paclitaxel-carboplatin X 6 cycles.
- Si Ia non-infiltrant, étude rétrospective ne suggère aucun béné-
fice
- Observation
- Métastatique :
- On recommande de traiter comme les tumeurs endométrioïdes
de l’utérus.
3- Sarcome utérin de type léiomyosarcome ou de haut grade :
- Traitement adjuvant :
-Pas de chimiothérapie adjuvante si R0
- Traitement métastatique :
336
-Cf chapitre sarcome des tissus mous
NB : si tumeur avec comportement de bas grade et/ou RH+

considérer un traitement avec un inhibiteur de l’aromatase
4- Sarcome utérin de type « stromal de l’endomètre » de bas grade:
- Traitement adjuvant : pas de traitement adjuvant systémique recom-

mandé, surtout pour les stades I et II.
-Pourrait être considéré chez certains stades III ou IVA avec
Megestrol acetate 40 mg BID, augmenter à 80 mg BID si bien
toléré pour 6-12 mois (mais pas de bonne étude)
- Traitement métastatique :
- 1re ligne: hormonothérapie (surtout pour les bas grades)
-Megestrol acétate 160-320 mg po die vs inihibiteurs de
l’aromatase (étude surtout avec anastrozole).
NB : éviter tamoxifen ou hormonothérapire de rempla-
cement dans cette maladie
- 2 ligne : tenter une autre des hormonothérapies ci-haut.
e
- 3e ligne : On peut tenter traitement comme sarcome des tissus

mous de stade IV (peu de littérature)
5- Carcinosarcome ou TMM (Tumeur Müllerienne Mixte) :
- Traitement adjuvant:
-Si stade IA avec envahissement myométrial :
- Paclitaxel-carboplatin X 6 cycles
- Maladie avancée
-Généralement recommandé de traiter comme une tumeur épi-
théliale. Voir cancer endomètre type adénocarcinome endomé-
trioide.
337
Protocoles :
-Paclitaxel-Carboplatin:
- cf protocoles néo. ovaire
-Doxorubicine
- 60 mg/m2 IV q 3 semaines
-Megestrol
acetate alternant avec tamoxifen :
- Megestrol acetate 160 mg po die X 3 semaines
Alterner avec
- Tamoxifen 20 mg po bid X 3 semaines
- Ad progression.
-Protocolespour sarcomes :
- cf chapitre sarcome des tissus mous.
-Pembrolizumab:
- 200 mg IV q 3 semaines ad progression ou toxicité
-Pembrolizumab + lenvatinib: q 3 semaines

- Pembrolizumab 200 mg IV J1
- Lenvatinib 20 mo po die
Références:
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xel-carbo X4 vs paclitaxel-carboplatin X 6 sans RT
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miotx adjuvante pour sarcome utérin
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taxel dans sarcome utérin.
10- Miller DS et al. Conférence annuelle de la SGO, 24-27 mars 2012, Aus-
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l’utérus)
11 – Liang LW, Int J Gynecol Cancer 2015; 26(3) : 497-504 : Absence de
bénéfice à chimiothérapie adjuvante pour séreux et cellule claire Ia sans en-
vahissement myométrial.
12 – Le DT, N Engl J Med 2015; 372(26) : 2509 : Pembolizumab pour les
néoplasies avec dMMR
13- Makker V, Lancet Oncol 2019;20(5):711-718. Pembrolizumab + lenva-
tinib chez cancer utérus métastatique.
339
Cancer de la vessie :
- Chimiothérapie néo-adjuvante (CTNA):
- Qui traiter?
- Patients avec tumeurs pT2 et plus et candidats à une
cystectomie
- Patients doit être éligibles au DDP
- Quels régimes?
- 1er choix: MVAC DD x 3-4 cycles
- Sinon: MVAC standard x 3-4 cycles
- P.S. Immunothérapie néo-adjuvante en investigation

- Données provenant d’études de phase II à un seul bras
-Pembrolizumab x 3 cycles
-Atézolizumab x 2 cycles
- Chimiothérapie adjuvante (CTA):

- Rôle de la CTA non fermement établi (études randomisées
avaient peu de patients et manquaient de puissance)
- CTNA à base de platin préférée à la CTA pour patients
candidats à une chirurgie et au DDP
- Aucun bénéfice à carboplatin, DDP seul ou gemcitabine seul
en adjuvant
- Qui traiter?
- Patients n’ayant pas eu de CTNA, « fit » et candidats au DDP
- Patients avec tumeur à haut risque à la patho (pT3-4 et/ou N+)
- Quels régimes?
- 1er choix: MVAC DD x 4 cycles
- Sinon: MVAC standard x 4 cycles
- Immunothérapie adjuvante
- Aucune donnée publiée à ce jour
- Études de phases III en cours avec atézolizumab,
pembrolizumab et nivolumab
- Patients non opérables ou désirant préserver leur vessie:

- Traitement combiné CRT à considérer si (pas de critères absolus
mais à considérer lors de la prise de décision) :
- Histologie urothéliale
340
- RTUTV maximale (idéalement vu les meilleurs outcomes)
- cT2-T3a (idéalement, mais patients ad T4a inclus dans
certaines études)
- Absence d’HN 2nd à la tumeur vésicale
- Fonction rénale adéquate (si considération de DDP per-RT)
- Absence de CIS extensif
- Tumeur ≤5 cm (si plusieurs tumeurs ok mais doivent être ≤5
cm)
- Bonne capacité et fonction vésicale (vu que la cystectomie
radicale est omise dans le but de garder la vessie)
- Régimes de CRT:
- RT + mitomycine C + 5FU (voir protocoles ci-dessous)
- Traitement de la maladie métastatique:

- Traitement de 1ière ligne
- Si disponible : protocole de recherche
- Sinon DDP + gemcitabine
- Carboplatin + gemcitabine (patients frêles, contre-indications
DDP)
- MVAC DD (selon étude EORTC 30924)
- Pembrolizumab (étude phase 2 à un seul bras pour patients
non éligibles au DDP)
- Traitement de 2e ligne:
- Aucun agent de chimiothérapie approuvé en 2e ligne
- Pas d’études randomisées de phase III ayant validé l’efficacité
des différents agents de chimiothérapie en 2e ligne
- 1er choix : immunothérapie
- Pembrolizumab 200 mg IV q 3 semaines
- Nivolumab (étude de phase 2 à un seul bras)
- Avélumab et durvalumab : études de phase I/II en cours
- 2ième choix:
- Protocole de recherche
- Paclitaxel
341
- Protocoles:
- Cisplatin-Gemcitabine: q 4 semaines
- DDP 70mg/m2 IV J1
- Gemcitabine 1000 mg/m2 IV J1, 8, 15
- Carboplatin-Gemcitabine: q 3 semaines
- Gemcitabine 1200 mg/m2 IV J1-8
- MVAC-DD: q 2 semaines
- Méthotrexate 30 mg/m2 IV J1
- Vinblastine 3 mg/m2 IV J2
- Support avec G-CSF 240 ug/m2 J4-10
- MVAC standard: q 4 semaines

- Méthotrexate 30 mg/m2 IV J1-15-22
- Velbe 3 mg/m2 IV J2-15-22
- Adriamycine 30 mg/m2 IV J2
- Paclitaxel hebdo: q 4 semaines

- Paclitaxel 80 mg/m2 IV J 1, 8, 15
- Paclitaxel q 3 semaines
- Paclitaxel 175 mg/m2 IV J1
- CRT:
- Mitomycine C 12 mg/m2 IV J1
- 5FU 2500 mg/m2 en perfusion x 5 jours semaines 1 et 4 de la
RT
- Pembrolizumab q 3 semaines
- Pembrolizumab 200 mg IV J1
- Nivolumab q 2 semaines
- Nivolumab 3 mg/kg IV J1
342
Références:
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48- Uptodate 2020
345
Cancer de la vulve et du vagin :
Cancer de la vulve épidermoïde :
Thérapie adjuvante post-op :

- Indications de radiothérapie adjuvante (controversé) :
- Tumeur large (>4 cm)
- Marges positives ou proches (< 8mm)
- Ganglions positifs (particulièrement si 2 ou + ganglions
inguinaux)
- Stade IVa (même si résection complète)
- Chez les patientes ayant une indication de RT adjuvante des

données de cohortes suggèrent un bénéfice à ajouter une
chimiothérapie radio-sensibilisante
- Le groupe suggère de limiter l’addition de chimiothérapie

aux groupes suivants :
- Atteinte ganglionnaire
- Marges positives
- Stade IVa réséqué
- Régime suggéré:
▪ Cisplatin 40 mg/m2 (max 70 mg) IV hebdomadaire
per RT (cf cancer du col)
Thérapie définitive (patientes non-opérables) :

- Cisplatin 40 mg/m2 IV (max 70 mg) hebdomadaire (cf cancer du
col) (GOG205) per radiothérapie
- Chirurgie post radio-chimio au cas par cas
Traitement de la maladie récidivante/métastatique :

- Peu d’études
- Recommandé de traiter comme un cancer du col de l’utérus
- Toutefois omettre bevacizumab vu absence de donnée
- Taux de réponse intéressant avec erlotinib
346
Cancer du vagin épidermoïde et adénocarcinome :
Localisé ou localement avancé:

- Stade I:
- Chirurgie +/- curiethérapie
- Stade II:
- Radiothérapie vs chimioradiothérapie (discuter au cas
par cas en clinique des tumeurs)
- Stade III et IVa:
- 1er choix : Chimioradiothérapie lorsque possible
Maladie localement avancée :

- Bénéfice incertain de la chimiothérapie en ajout à la
radiothérapie (basé sur données rétrospectives + extension des
données en col utérin)
- Si chimiothérapie employée :
- DDP 40 mg/m2 IV (max 70 mg) q 1 semaine per RT (CF
col)
Traitement de la maladie récidivante/métastatique :
- Maladie généralement chimio-réfractaire lorsqu’en rechute

bénéfice de la chimiothérapie incertain
- On peut tenter traitement de chimiothérapie comme dans les
autres néoplasies épidermoïdes
- Favoriser protocole de recherche dès la première ligne si
accessible
Protocoles :
- DDP per RT
- cf cancer du col
Références :
1. Moore DH, Gynecol Oncol. 2012 Mar; 124(3): 529-533. Cisplatin

hebdomadaire avec radiothérapie définitive pour le cancer de la vulve,
GOG 205.
347
2. Kunos C et al. Obstet Gynecol. 2009;114(3):537. Bénéfice de la
radiothérapie pelvienne – cancer de la vulve ganglion +
3. Richard SD et al. Int J Gynecol Cancer. 2008;18(5):1132. Erlotinib
pour cancer de la vulve métastatique
4. Samant R et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2007;69(3):746. Étude
retrospective, cisplatin per RT dans le cancer du vagin
348
Macroglobulinémie de Waldenström et lymphomes lympho-
plasmocytaires :
- Diagnostic :
- Pic monoclonal IgM
- Infiltration de la moelle osseuse par plus de 10% de petits lymphocytes
avec différenciation plasmocytaire : pattern intertrabéculaire
- Immunophénotype compatible (mais non spécifique)
- Faire recherche mutation MYD88 peut aider au diagnostic dans les cas de
zones grises qui ont comme diagnostics différentiels d’autres lymphomes
non hodgkiniens avec différenciations plasmocytoides.
- Critères de traitement :
- Symptômes B
- Lymphadénopathie et/ou hépatosplénomégalie symptomatique
- Hyperviscosité clinique
- Neuropathie paranéoplasique
- Cytopénies : plaq < 100, Hb < 100
- Considérer si augmentation rapide du pic monoclonal IgM ou si > 30 g/L
- Traitement de première ligne : Aucun consensus actuellement.

- Avec analogue des purines : privilégié en 1ère ligne pour pts éligibles
- 1er choix : Bendamustine et Rituximab
- 2ème choix : Fludarabine et Rituximab
- Sans analogue des purines : privilégié en 1ère ligne chez pts plus frêles
- R-CD = 1er choix
- BRD : 2ème choix donne réponse plus rapide mais beaucoup de
neuropathies dans cette population. Protocole Dimopoulos préféré car
moins de neurotoxicité (cf plus loin).
- Ibrutinib + Rituximab : bon choix chez pts jugés inéligibles à
chimiothérapie (surtout si MYD 88 muté et CXCR4 wt)
- Aucune comparaison directe analogues des purines vs alkylants vs
ibrutinib
- Rituximab seul : demeure bon choix pour pts plus frêles et cytopénies
modérés
- Monitoring « flare up » rituximab surtout si hyperviscosité et si
IgM > 40 g/L (q 2 semaines au premier cycle). Pour les pts
symptomatiques de l’hyperviscosité, il peut être préférable de
rajouter le rituximab au 2ème cycle
349
- NB : Entretien rituximab très controversé car pas d’étude randomisée.
Non suggéré actuellement
- Rechute
- Même traitement si PFS > 18 mois
- Sinon : Alkylants si analogues purine en 1ère ligne et vice versa
- Ibrutinib 420 mg po die (+/- rituximab) à considérer avec demande
patient d’exception selon excellents résultats récents NEJM
- Considérer AlloGMO à 2ème rechute précoce
- Traitement de l’hyperviscosité :
- Plasmaphérèses un volume plasmatique remplacé par albumine/NS die
ad résolution des symptômes
- Éviter transfusions sanguines si possible
- Chimiothérapie rapide et éviter Rituximab au 1er cycle si
hyperviscosité symptomatique et IgM >40 g/L
Protocoles :
-R-CHOP (CF LNH intermédiaires)
-R-CD : q 3 semaines X 8 cycles

-Dexamethasone 20 mg J 1 avant rituximab
-Cyclophosphamide 100 mg/m2 po BID (200 mg/m2/j) J 1 à 5
-BRD: (protocole Dimopoulos)

-Cycle 1 :
-Bortezomib 1.3 mg/m2 sc. J 1, 4, 8, 11 (cycle de 21 jours)
-Cycles 2 à 5 :
-Bortezomib 1.6mg/m2 J 1, 8, 15, 22 (cycle de 35 jours)
-Ajouter aux cycles 2 ET 5 :
-Dexamethasone 40 mg IV J1, 8, 15, 22
-Rituximab 375 mg/m2 IV J1, 8, 15, 22
-Valacyclovir 500 mg po BID ou die selon clairance créatinine
-Fludarabine-Rituximab : q 4 semaines X 6 cycles

-Fludarabine 25 mg/m2 IV J1-5
-Rituximab hebdomadaire 375 mg/m2 X 8
350
-Bendamustine-Rituximab : q 4 semaines X 6 cycles
-Bendamustine 90 mg/m2 IV J-1-2
-Rituximab 375mg/m2 IV J1
- Ibrutinib- Rituximab :
- Ibrutinib 420 mg po die
- Rituximab 375 mg /m2 q 1 semaine X 4 semaines 1-4 et 17-20
Références :
1- Treon SP, Blood 2009; 113(16) : 3673 : FR

2- Laszio D, JCO 2010; 28(13) : 2233 : Cladribine-Rituximab
3- Dimopoulos, JCO 2002; 20 (9) : 2327 : Rituximab seul
4- Dimopoulos MA, JCO 2007; 25(22) : 3344 : R-CD
5- Treon SP, JCO 2009; 27 (23) : 3830 : BRD
6- Buske C, Leukemia 2009; 23(1) : 153 : R-CHOP vs CHOP
7- Treon SP, British Journal of Haematology 2011:154(3):357-362. Rituximab
entretien
8- Uptodate 2020
9- Dimopoulos MA, Blood 2013;122 (19):3276-3282. BRD moins
neurotoxique
10- Treon SP, NEJM 2015;372(15) :1430 : Ibrutinib seul rechute
11- Dimopoulos MA, NEJM 2019;378(25):2399-2410. Ibrutinib +
Rituximab versus Rituximab.
351
Cet outil de travail ne doit être utilisé que par des personnes
compétentes dans le traitement des cancers et familières avec la
chimiothérapie.
Les auteurs ne sont en aucun cas responsables des erreurs ayant
pu s’y glisser ni de son utilisation par des individus autres que les
auteurs.
Ce n’est pas un livre de recettes mais bien un document à utiliser
dans un contexte de soins globaux.
De même, en aucun cas, on ne peut affirmer que les options
thérapeutiques doivent se limiter à ce que l’on retrouve dans ce
guide.
Rédaction : Marc Lalancette
Photo page couverture : Sylvie-Anne Beaudoin
RÉVISION 2020 :
Hémato-oncologues : Résidents seniors :
Vincent Castonguay Sophie Audet
Maxime Chénard-Poirier Adelina Avram
Félix Couture Vincent Barette
Olivier Dumas Arnaud Blanchette-St-Pierre
Marc Lalancette Christopher Lemieux
Olivier Larochelle Alexandra Milot
Marianne Lavoie Antoine Morin-Coulombe
Éric Levesque
Danièle Marceau Santé/Médecine
Nicolas Marcoux
Gynéco-oncologue :
Alexandra Sebastianelli
Pharmaciennes :
Presses de l’Université Laval
Mireille Poirier
pulaval.com
Mélanie Simard

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Pharmaciennes: Mireille Poirier et Mélanie Simard

Rédaction: Marc Lalancette

Photo page couverture: Sylvie-Anne Beaudoin

© Les Presses de l’Université Laval 2020

Ajustement des Rx en cas d’insuffisance rénale....................................................... 5

FRACTION DE LA DOSE À ADMINISTRER

Cabazitaxel 1,00 Inconnuc Inconnuc Inconnuc

Carboplatine Selon formuled

Osimertinib 1,00 1,00 1,00 NR < 15mL/

Pamidronate Voir tableau B

NR = Usage Non Recommandé.

b)Selon monographie, augmentation de l’AUC de 48% si Clcréat < 30 mL/

Cl créat/DGFe Posologie pour MM Posologie pour SMD

Cl créat/DFGe Durée de perfusion Durée de perfusion

> 45 mL/min 90 mg en 2 heures 90 mg en 1 heure

Cl créat/DFGe Dose (% de 3 mg/m2) Intervalle posologique

Cl créat/DFGe Dose de départ

Cl créat/DFGe Dose de départ

FRACTION DE DOSE À ADMINISTRER

Palbociclib Child-Pugh A et B : 1,00. Child-Pugh C : 75mg PO ID

Enzymes hépatiques Fraction de dose à administrer

Lors que AST < 5 N et

1- Kintzel PE, Dorr RT. Cancer Traitment Reviews 1995; 21 :33-64.

Les médicaments inscrits en caractère gras nécessitent un traitement

o Alemtuzumab (Mabcampathmd) o Gemcitabine (Gemzarmd)

o Bendamustine (Treandamd) o Irinotécan (Camptosarmd, CPT-11)

o Amsacrine (Amsa P-Dmd) o Mitomycine-C (Mutamycinmd)

Procédures générales à suivre lors d’une extravasation pour un agent

• Cesser la perfusion immédiatement et arrêter la perfusion de soluté

Produits ayant une recommandation de compresses, un traitement

Alcaloïdes de la vinca Tiède Hyaluronidase Attention, le froid et les

Amsacrine Froides NON

Anthracyclines Froides Dexrazoxane Protéger le site de la chaleur et

Bendamustine Froides NON

Busulfan Froides NON

Carmustine Froides NON

Cisplatine, Froides NON

Dacarbazine Froides NON

Doxorubicine Froides NON Éviter le DMSO; pourrait libérer

Étoposide Froides NON Les corticostéroïdes augmentent

Fluorouracil Froides NON

Gemtuzumab- Froides NON

Ifosfamide Froides NON

Irinotécan Froides NON

Melphalan Froides NON

Mitomycine C Froides DMSO

Mitoxantrone Froides NON

Nélarabine Froides NON

Oxaliplatine Tièdes NON Le froid peut précipiter une

Streptozocine Froides NON

Taxanes Paclitaxel, Froides NON

Topotécan Froides NON

Trabectedine Froides NON

Trastuzumab Froides NON

VAD NON Dexrazoxane Ne pas utiliser de compresses

Guide d’utilisation des compresses TIÈDES

Sert à disperser l’agent vésicant non liant à l’ADN extravasé.

Guide d’utilisation des compresses FROIDES

Sert à localiser l’agent vésicant liant à l’ADN extravasé et limiter sa

1. Activer la compresse à l’aide des 2 mains. Presser le haut du sac afin

Guide d’utilisation de l’antidote Hyaluronidase (Hyalase)

2. Préparer 5 seringues de 0,2 ml chacune (300 unités

3. Faire 5 injections sous-cutanées, de 0,2 ml chacune (dose