Splénomégalie myéloïde=myélofibrose primitive

Définition :
Maladie clonale de la cellule souche hématopoïétique (CSH) ;c est un Syndrome myéloprolifératif défini par :
-myélofibrose médullaire (MF) ,MF discrète ostéomyélosclérose
-hématopoïèse extra médullaire avec métaplasie érythromyéloide de la rate
Généralités : Physiopathologie :
*Maladie rare ( plus rare des SMP) : 3-7cas/ *Mal connue
million hab/an *Autre fois considérée comme une pathologie des fibroblastes : (MF)
*Adulte âge 60-65 ans *Prolifération clonale de la CSH avec MF réactionnelle et métaplasie érythromyéloide
*Prépondérance masculine : sex ratio 1,2 réactionnelle
*Traitement mais bien codifié *Rôle majeur des cytokines et des aminoglycanes dans la MF réactionnelle
*Survie à 3 ans est à peu prés 50% *Rôle de l’angiogénèse augmentée
*Décès : infections, saignements LA (5 à 30%) -Relation étroite angiogénèse- hématopoïèse
-Prolifération des cellules endothéliales (régulation) sous contrôle de :
-facteurs + : VECF et bFGF
-Facteurs –
-Intérêt dans des thérapeutiques inhibitrices d’angiogénèse . thalidomide
Diagnostic positif :
1-Circonstances de découverte : 2- examen clinique:
*Début insidieux : *Retrouve la SMG: quasi constante!! taille
-asthénie croissante, amaigrissement rapide et important variable mais svt tres volumineuse
*Parfois , signes plus spécifiques : *HMG (50% des cas): ferme, indolore, lisse
Pesanteur ;HMG, SMG++ Sd anémique, Sd hémorragique, goutte, infection *Autres signes (rares) :
*Parfois asymptomatique : purpura,ADP pte taille (except)
-découverte fortuite lors d’un examen clinique
3- examens complémentaires:
3-1.Hémogramme caractéristique +++
- Lignee Rouge: - Lignee Blanche: - Lignee Plaquettaire: variable
- Anemie normochrome normocytaire Hyperleucocytose moderee - Hyperplaquettose ds 50% au debut
- Anomalies qualitatives sur le frottis : a PNN (50%) < 30 000/mm3 - Thrombopenie (phase evoluee)
anisocytose, poikilocytose (GR en larme ou poire) Myelemie - anomalies qualitatives: macroPlaquettes,
erythroblastose sanguine (GR avec noyau) = parfois leucopenie
erythromyelemie +++→témoins
d’érythropoïèse extramédullaire
3-2 examens médullaires: 3-3. Biologie moléculaire:
*Myélogramme difficile, voir échec (fibrose + ) mutation V617F de JAK 2: Presente dans 50% des cas, non
*Biopsie OstéoMedullaire: specifique mais
indispensable au Dc +++ confirme le Dc de SMP +++ (mauvais Pc!!)
 Fibrose +++ Mutation 515 de MPL (recepteur thrombopoietine): 5%
3 types de fibrose des cas
Stade I: fibrose reticulinique au debut 3-4. CARYOTYPE:
Stade II: fibrose collagene rarement realise (fibrose)
Stade III: osteomyelosclerose (stade ultime) pas d’interet Dc= pas d’anomalies specifiques
 diminution de la moelle hématopoïétique interet Pc si anormal
 Prolifération mégacaryocytaire dystrophique
3-5. autres examens: rarement utilisés (formes atypique!!)
*ETUDES ISOTOPIQUES (Fer 59, Scintigraphie medullaire a l ’indium) affirme la metaplasie de la rate dans les formes de
debutantes. De moins en moins utilisees
*IRM médullaire : aspect fibrose

SM avec hypertension portale : htp
-Stade avancé avec ascite liée à l’htp
-Augmentation du flux sanguin dans la rate
-Atteinte hépatique par :
*Métaplasie myéloïde
*Hémosidérose post transfusionnelle
leucémie à tricholeucocytes :
*évoquée car :
splénomégalie et fibrose médullaire
(BOM)
*fibrose différente et présence de
tricholeucocytes
- Evolution et complications :
-Aggravation de la MF : pancytopénie majeure+++ : *Tient compte de l’age, Hb, GB, blastes circulants, SG et caryotype
transfusion+++
-Aggravation du Sd tumoral :
- rate et foie monstrueux et algiques+++
- inefficacité transfusionnelle
-Insuffisance cardiaque :
Formes cliniques :
SM avec hématopoïèse extra-médullaire :
Digestives, pulmonaires, rénale, et rétropéritonéale ,
neurologique ( pseudo-tumeur cérébrale, localisation durmérienne)
Diagnostic différentiel :
Myélofibrose maligne (Lewis et Szur) : Autres Sdmyéloprolifératifs
*évoqué car : (surtout en phase evoluee
-Bom : fibrose médullaire vers la fibrose: PV,
-Infiltration hématopoïétique par des blastes TE)
*mais :
-Absence de splénomégalie
-NFS : pancytopénie + absence de myélémie
-MO : cellules jeunes de type LAM7
Facteurs pronostics :
4 Groupes de risque (survie de 27-135 mois) → choix therapeutique
Risque élevé : survie médiane 13 mois
 Hb < 10 g/dl
 GB < 4000/>30 000 / mm3
 Age élevé
 Caryotype anormal (survie 50 mois)
 Signes généraux (fièvre, sueurs nocturnes ; , du poids)
 Blastes circulants

*hémodilution splénique, HTAP

-Leucémie aigue (10%)

Traitement :
A/But :
- Il n’existe aucune thérapeutique sur la fibrose de la SM
- Prolonger la survie
- éviter les complications

B/Moyens :
*Abstention: suffisante dans formes peu symptomatique du sujet age

*ttt symptomatique : la transfusion CG et PQ, allopurinol

*Traitements de Fond: peu specifiques. Efficacite incertaine

1- chimiothérapie orale : lutter contre la proliferation myeloide

 - Hydroxyuree: 1 a 2 gel/j, bonne tolerance, efficace sur hyperleucocytose
- Pipobroman
- Anagrelide si thrombocytose associee

2- androgénothérapie: (Danazol) surtout les formes cytopeniques

3- corticothérapie: efficacite 30-40% sur l’anemie

4 - Thalidomide et dérivés (+corticoïdes): efficaces cytopenies (30-50%)

5 - anti JAK 2: efficacite demontree (reduction SPM , SG et amelioration survie

6 - splénectomie: si SPM massive, symptomatique avec cytopenies

7- radiothérapie splénique: Effet palliative et transitoire /petites doses si absence d’HTP

8- allogreffe de CSP: seul ttt curatif

proposee chez sujet <60ans avec score Pc eleve

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