Université Cadi Ayyad

Université Cadi Ayyad

présente
Pathologie néphrologique
5ème année

Cours du Professeur

Fadili Wafaa
Université Cadi Ayyad
La glomérulonéphrite
extramembraneuse

Cours du Professeur

Fadili Wafaa
Université Cadi Ayyad
 Plan

I- Définition
II- Epidémiologie
III- Physiopathologie
IV- Anatomopathologie
V- Présentation clinique
VI- Etiologies
VII- Evolution et pronostic
VIII-Traitement
XI - Schéma thérapeutique
XII- Conclusion
 Définition

Glomérulopathie chronique non proliférative

La GNEM est définie par la présence de dépôts immuns situés sur

le versant externe de la membrane basale glomérulaire, associée à
des remaniements de la paroi capillaire.
 Epidémiologie

• Elle est la cause la plus fréquente du syndrome néphrotique de

l’adulte.

• La GNEM primitive représente 80% des cas.

• Dans 20% des cas, la GNEM peut être secondaire à de

nombreuses étiologies
• Elle peut survenir à tout âge mais elle est plus rare chez
l’enfant.

• Sa prévalence augmente avec l’âge avec un pic d’incidence

entre 30 et 50 ans.

• Après 60 ans, les causes tumorales sont les plus fréquentes.

• Prédominance masculine (55 à 60%).

 Physiopathologie

• Principal mécanisme physiopathologique:

formation in-situ de dépôts immuns qui induisent des

altérations glomérulaires par l’activation du complément
et formation du complexe d’attaque membranaire (C5-b9).
• Deux modèles:

* Modèle expérimental de la néphrite de Heymann chez le rat:

l’antigène cible est la mégaline qui est une protéïne
transmembranaire située au niveau de la base des pédicelles et
dans la bordure en brosse des cellules épithéliales tubulaires
proximales.
• Modèle humain de la GNEM néonatale: l’antigène cible est
l’endopeptidase neutre (NEP) qui est une enzyme présente
sur les tubes proximaux et les podocytes.

Mère déficiente en NEP + enfant avec une NEP normale

Immunisation de la mère avec production d’anticorps

anti NEP de l’enfant

GNEM néonatale de l’enfant

• 2ème antigènes cibles humain nouvellement reconnu:
récepteur de la phospholipase A2 de type M (PLA2R),
THSD7A (thrombospondine)
• La formation de ces complexes immuns entraine l’activation du
complément avec formation du complexe d’attaque
membranaire (C5b-9)

apoptose et détachement des podocytes

altération et épaississement de la MBG
 Anatomo-pathologie

Microscopie optique:
- Les lésions sont diffuses et identiques sur toutes les anses capillaires.
- Les lésions évoluent au cours du temps:
* absence de prolifération cellulaire.
* les dépôts augmentent progressivement de taille.
* ces dépôts vont être enrobés par du matériel membranoïde.
Immunofluorescence:
-Dépôts extramembraneux granuleux et pariétaux d’IgG sur tous les
glomérules.
-Présence de dépôts de C3 dans 50 à 80% des cas
-Dépôts rares d’IgA, IgM et de C1q
IF: dépôts granuleux extramembraneux
d’Immunoglobulines G
Microscopie optique:
La GNEM est classée en 4 stades (visibles à la coloration argentique ou au trichrome
de Masson):

• Stade 1: les glomérules ont un aspect proche de la normale; la paroi capillaire

est discrètement épaissie

• Stade 2: épaississement diffus aves aspect rigide des parois capillaires; présence
de spicules avec aspect hérissé du versant externe de la membrane basale

• Stade 3: les dépôts sont recouverts par la matériel membranoïde et se

retrouvent en intramembraneux; aspect en chaînette de la membrane basale
glomérulaire

• Stade 4: les glomérules ont une paroi épaissie avec de nombreux pains à
cacheter; les dépôts ne sont plus visibles
MO: spicules ou spikes sur le versant externe de la MBG ME: dépôts denses sur le versant externe de la MBG entouré
par des expansions de la MBG
 Présentation clinique
• Protéinurie: signe révélateur majeur, en général non sélective, souvent d’ordre
néphrotique (≥3,5g/j dans 60 à 70% des cas)

• Hématurie microscopique: 30 à 50% des cas

• Insuffisance rénale modérée dans 10% des cas (rarement révélatrice)

• HTA dans environ 10 à 20% des cas

• Complications fréquentes du syndrome néphrotique: thromboemboliques (veines

rénales) et cardiovasculaires (hyperlipémie)

Tableau typique: syndrome néphrotique impur massif

 Etiologies

• Formes primitives: 80 à 90% des cas

- recherche d’anticorps anti récepteur de la phospholipase A2
- et/ou présence d’IgG4 à l’IF sur la biopsie rénale

• Formes secondaires: 10 à 20% des cas (bilan étiologique):

- dosage du complément, Ac anti-nucléaires, anti-thyroïdiens,
facteur rhumatoide, sérologie HVB, HVC
- recherche de néo: colon, prostate, sein et pulmonaire
Principales causes des GNEM secondaires:
Maladies auto-immunes:
Polyarthrite rhumatoïde, lupus, Sd de Sjogren…

Infections:
Hépatite B, hépatite C, syphilis secondaire ou congénitale, hydatidose…

Médicaments:
Sels d’or, métaux lourds, pénicillamine, captopril….

Néoplasies:
Adénocarcinomes (côlon, estomac, sein, prostate, rein, pancréas, foie),
hémopathies malignes, mélanome….

Divers:
Sarcoidose, Sd de Guillain Barré, drépanocytose…
 Evolution et pronostic

• L’évolution naturelle de la GEM est imprévisible

• Un tiers des patients: rémission spontanée partielle ou

complète

• Deux tiers des patients: pas de rémission dont la moitié ont

une protéinurie persistante sans dégradation importante de la
fonction rénale et l’autre moitié évoluant lentement vers
l’insuffisance rénale chronique terminale
Facteurs pronostiques cliniques et biologiques:
• Sexe masculin
• L’âge avancé
• Le taux de protéïnurie.
• La fonction rénale
• Présence de lésions tubulo-intertitielles chroniques
• Présence de lésions de hyalinose segmentaire et focale
surajoutée
 Traitement
Objectifs thérapeutiques:
• Réduire la protéinurie et prévenir le déclin de la fonction rénale.
•Prévenir les complications du syndrome néphrotique
(hyperlipidémie, thrombose…)

Moyens thérapeutiques:
• traitement symptomatique.
•Traitement étiologique
•Traitement immunosuppresseur des formes primitives: agents
inhibant la prolifération (cyclophosphamide, chlorambucil) et
l’activation des lymphocytes (anticalcineurines: ciclosporine,
tavrolimus), Ac anti-CD20 (rituximab).
Moyens thérapeutiques:
1) Traitement symptomatique:
Il doit être appliqué quelque soit le degré de protéinurie et
d’insuffisance rénale.
Inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) ou antagonistes des
récepteurs de l’angiotensine II (ARA II): antihypertenseurs et
antiprotéinuriques.
Traitement diurétique des oedèmes,
Traitement hypolipémiant: statines.
Anticoagulation prophylactique: si albuminémie˂ 25 g/l avec
facteurs de risque de thrombose.
2) Traitement immunosuppresseur:
• Corticoïdes seuls: non efficaces
• Corticoïdes et agents alkylants (chlorambucil et cyclophosphamide):
rémission du syndrome néphrotique sans effet significatif sur la survie
rénale.
Protocole Ponticelli: corticoides en bolus (15mg/kg pendant 3j) et oraux: 0,4
mg/kg 1/2j à M0, M2, M4
cyclophosphamide oral: 2,5 mg/kg/j à M1, M3,M5
• anticalcineurines(ciclosporine et tacrolimus)+ coticoides oraux: rechutes
fréquentes à l’arrêt du traitement
• Rituximab (anticorps monoclonal contre l’antigène CD 20 des
lymphocytes B): formes résistantes au traitement
• Analogue de l’adrenocorticotrophic hormone (ACTH): traitement
prometteur.
3) Traitement étiologique:
Traitement de l’hépatite B ou d’autres maladies infectieuses…
Traitement des maladies de système, des néoplasies….
 Schéma thérapeutique

diagnostic de GNEM

Bilan étiologique systématique

+
Traitement symptomatique
(3 à 6 mois)

Rémission spontanée = protéinurie < 3,5g/j protéinurie ≥3,5g/j et/ou IR

Protéïnurie≤0,5g/j+FR normale

ttt néphroprotecteur ttt immunosuppresseur

 Conclusion

• Glomérulopathie chronique fréquente

• Caractérisée par une rémission spontanée dans un tiers des

cas

• Les formes secondaires sont multiples

• Plusieurs options thérapeutiques

Université Cadi Ayyad
Mars 2020