Université Cadi Ayyad

Université Cadi Ayyad

présente
Pathologie néphrologique
5ème année

Cours du Professeur

Fadili Wafaa
Université Cadi Ayyad
Atteinte rénale au cours du myélome
multiple

Cours du Professeur

Fadili Wafaa
Université Cadi Ayyad
 Introduction

• Le myélome multiple (MM)= prolifération maligne dans la moelle

osseuse de plasmocytes monoclonaux qui sécrètent une
immunoglobuline (Ig) monoclonale complète (chaîne lourde et
légère) ou incomplète (soit chaîne lourde soit chaîne légère)

• Les atteintes rénales sont fréquentes et variées. Elles sont liées

le plus souvent au dépôt d’une Ig monoclonale entière ou d’un
fragment (chaîne légère isolée ou chaîne lourde isolée)
• Les atteintes rénales sont classées en fonction de:
- Type d’atteinte rénale: glomérulaire ou tubulaire
- Caractère organisé ou non des dépôts d’Ig monoclonales en
microscopie électronique
• Ces atteintes rénales peuvent être isolées ou associées à d’autres
manifestations systémiques
• Nouvelle définition: gammapathie monoclonale de signification
rénale (monoclonal gammapthy of renal significance « MGRS »)
• Le traitement de l’hémopathie doit être entrepris rapidement
• Le pronostic global et rénal dépend de la réponse au traitement
étiologique
 Plan

I- Introduction
II- Epidémiologie
III- Physiopathologie
IV- Anatomopathologie
V- Diagnostic
VI- Evolution
VII- Traitement
VIII-Conclusion
 Epidémiologie

• Epidémiologie du MM:
- Le MM représente 2% de toutes les affections malignes et plus de
10 à 15% de toutes les hémopathies
- Age moyen de 70 ans (rarement avant 40 ans)
- Prédominance masculine: 3H/2F
- Fréquence 2 fois plus élevée chez les sujets de race noire
- Facteurs de risque: les radiations, produits chimiques et
d’agriculture, le benzène, facteurs génétiques

• l’atteinte rénale est une complication fréquente du MM

survenant dans 25% des cas à n’importe quel moment de
l’évolution de la maladie
 Physiopathologie du myélome multiple

Ig complète

Chaine légère
kappa
Chaine légère
lambda

Pic ɣ
EPP monoclonal

IEPP
Plasmocyte malin
Le myélome multiple peut être divisé en 3 stades:
- Gammapathie monoclonale de signification indéterminée

- Myélome indolent

- Myélome multiple
 Physiopathologie de l’atteinte rénale
Dépôts
glomérulaires
Atteinte tubulaire
- Tubulopathie myélomateuse
++++
- Syndrome de Fanconi
- Nécrose tubulaire aigue
Dépôts tubulaires
Atteinte glomérulaire
- Amylose AL
- Glomérulopathie à dépôts
organisés microtulaires d’Ig
monoclonales (GOMMID)
- Maladie de Randall
- GN proliférative non
Randall
- Glomérulopathie à dépôts
isolés de C3
Autres causes
- Déshydratation extracellulaire
par polyurie secondaire à
l’hypercalcémie
- Obstruction des voies urinaires
par lithiases
- Infections notamment
urinaires
- néphrotoxicité: aminosides,
IEC, AINS
 Anatomo-pathologie
• Indications de la ponction-biopsie rénale (PBR):
- En présence d’une protéinurie glomérulaire abondante ≥ 1g/j
- Un contexte clinique n’évoquant pas la présence d’un myélome
multiple avec une IRA isolée ou associée à une faible protéinurie
- Tableau d’amylose AL mais avec une biopsie extrarénale négative

• La PBR est indispensable pour affirmer la nature des lésions rénales,

la responsabilité de l’Ig monoclonale circulante et évaluer le
pronostic rénal

• Le diagnostic est porté sur l’aspect en microscopie optique (MO) et

en immunofluorescence (IF) à l’aide d’anticorps spécifiques des
chaînes légères et lourdes des Ig et l’aspect en ME
• L’atteinte rénale est classée en fonction:

- siège des dépôts: glomérulaire et tubulaire

- caractère organisé ou non des dépôts:

❖ organisé: dépôts en cristaux (syndrome de Fanconi), en fibrilles
(amylose AL) ou en microtubules (cryoglobulinémie, GN
immunotactoïde)
❖ Non organisé: amorphes (maladie de Randall), GN proliférative à dépôts
ressemblant à des complexes immuns

-de la non présence de dépôts: Nouvelle entité

❖ Glomérulopathie à dépôts isolés de C3
❖ Microangiopathie thrombotique vasculaire et glomérulaire
 Tubulopathie myélomateuse

• MO: nombreux cylindres

myélomateux dans la Cylindre
fracturé
lumières des tubules
d’aspect fracturé avec
fibrose interstitielle
• IF: dépôts de chaînes
légères Kappa
 Amylose AL
• MO: énormes dépôts
amyloïdes au niveau du
mésangium et des parois
capillaires

• IF: dépôts de chaînes

légères Lambda
Dépôts
acellulaires rouge
congo positifs
 Maladie de Randall
• MO: glomérulosclérose
nodulaire (dépôts mésangiaux
nodulaires avec accumulation
de matrice mésangiale) avec
épaississement des
membranes basales tubulaires Glomérulosclérose
nodulaire

• IF: dépôts linéaires de chaînes

légères Kappa le long du
mésangium et la capsule de
Bowman et les membranes
basales tubulaires
 Diagnostic

• Circonstances de découverte:
- Age supérieur à 60-70 ans
- Douleurs osseuses ou fractures pathologiques
- Syndrome d’hyperviscosité: céphalées, somnolence, coma
- Autres: altération de l’état général, Œdème rétinien,
hémorragie, infections
- Découverte fortuite de: anémie, VS allongée, pic monoclonal à
l’électrophorèse des protéines sériques (EPS), hypercalcémie,
protéinurie, insuffisance rénale
• Manifestations rénales:
- Protéinurie (60 à 90% des cas): d’abondance variable,
composée essentiellement de chaînes légères d’Ig
(protéinurie de Bence-Jones caractéristique des chaînes
légères), non détectée par la bandelette urinaire
(contrairement avec un dosage pondéral de 24h très positif),
parfois la protéinurie est à prédominance albumine en cas
d’amylose

L’électrophorèse (EPU) et l’immunoélectrophorèse des

protéines urinaires (IEPU) sont indispensables au diagnostic
• Manifestations rénales:
- Insuffisance rénale chronique: 40 à 70% des tubulopathies
myélomateuse
- Insuffisance rénale aigue: hypercalcémie, déshydratation
extracellulaire (diurétiques, diarrhée), IEC, ARA II, AINS
- Infection urinaire
- Syndrome de Fanconi: ensemble d’anomalies du transport
tubulaire proximal: perte urinaire de glucose, acides
aminés, phosphate, bicarbonate, acide urique, potassium et
calcium
• Examens à demander:
- Bilan biologique: NFS-Pq (anémie arégénérative), calcémie
(hypercalcémie), bilan rénal (urée , créatinine, protéinurie de 24h)
EPS (pic étroit monoclonal de la zone béta ou gammaglobuline),
Immuno-EPS « IEPS » (isotype de l’Ig monoclonale) , dosage des
chaines légères libres sériques avec calcul du rapport
Kappa/lambda et recherche de la protéinurie de Bence Jones avec
EPU et IEPU

- Bilan radiologique: Radiographies du squelette osseux, TDM du

squelette osseux à faible dose d’irradiation, IRM du squelette
osseux : lésions lytiques en « géodes »

- Myélogramme: par ponction sternale: prolifération médullaire de

plasmocytes dysmorphiques ≥ 10%
 Myélome multiple
1) Plasmocytose médullaire ≥10% ou
plasmocytome extramédullaire affirmé par
biopsie
2) ET au moins UN des événements suivants
définissant le myélome multiple:
a. Tous les Critères CRAB: hypercalcémie > 110
mg/l, insuffisance rénale (DFG<40 ml/mn ou
creat >177 µmol/l), anémie (Hb<10 g/dl, au
moins une lésion osseuse à la radio ou à la
TDM
b. Au moins un des biomarqueurs suivants de
malignité: plasmocytose médullaire≥60%,
ratio chaines légères libres CLL ≥100, au
moins une lésion focale à l’IRM
Myélome multiple indolent
Ces 2 critères doivent être réunis:
1) Présence d’un composant monoclonal
sérique (IgG ou IgA) ≥ 30g/l
ou
composant monoclonal urinaire ≥500 mg/j
et/ou
10-60% de plasmocytes médullaires clonaux
2) ET absence d’événements définissant le
myélome ou l’amylose
Gammapathie monoclonale de
signification indéterminée
Ces 3 critères doivent être réunis:
1) Plasmocytose médullaire <10%
2) ET composant monoclonal sérique <30 g/l
3) ET absence d’atteinte organique pouvant
être attribuée à la prolifération
plasmocytaire (critères CRAB)
En présence d’une néphropathie
tubulaire ou glomérulaire
Gammapathie monoclonale de
signification rénale
Traitement
 Evolution
• L’atteinte rénale aggrave le pronostic global du myélome multiple: survie à 5
ans de 18 à 27%.

• La persistance sous traitement d’une IR aggrave le pronostic global du

patient: survie médiane de 4 mois vs 28 mois en l’absence d’une IR.

• Facteurs pronostics: sévérité de la maladie myélomateuse (β2 microglobuline

<3,5 mg/l ou ≥5,5 mg/l , albuminémie ≥ 35 g/l, LDH, facteurs cytogénétiques
de sévérité « del 17p, t(4;14), t(14;16) »)

• Facteurs de récupération rénale: créatinine au début du traitement (> 350

µmol/l) et rapidité de réponse hématologique (baisse de la concentration des
CCL sériques de plus de 60% en 21 jours), les nouvelles molécules de
chimothérapie (réponse rénale de 60%)
 Traitement

- Objectifs: mesures symptomatiques pour limiter la

précipitation des chaines légères dans les urines, limiter la
formation des chaînes légères par la chimiothérapie, traiter
l’urémie, éviter les facteurs néphrotoxiques

- Moyens: hyperhydratation alcaline, traitement d’une

hypercalcémie (hydratation, biphosphonates), traitement
d’une hyperuricémie (allopurinol), traitement d’une
infection urinaire, hémodialyse en cas d’IRA sévère ou
d’IRCT, chimiothérapie adaptée à la fonction rénale
• Traitement symptomatique:
- Hydratation 2 à 3 l/j faite de sérum salé isotonique et bicarbonate
- Traitement de l’hypercalcémie par hydratation et biphosphonates
en évitant les diurétiques
- Éviction de tout médicament néphrotoxique (AINS, IEC, ARA II)
- Traitement de toute infection
- Épuration des CLL circulantes: échanges plasmatiques,
hémodialyse intensive par membranes de haute perméabilité
- Hémodialyse conventionnelle en cas d’IRA sévère ou d’IRCT
• Traitement spécifique du myélome multiple:
- Différentes classes thérapeutiques:
Classes thérapeutiques Molécules Adaptation à la fonction rénale (FR)
Agents immunomodulateurs Thalidomide Pas d’adaptation à la FR
Lénalidomide Contre-indiqué en cas d’IRA
Adaptation à la FR en cas d’IRC
Inhibiteurs du protéasome bortézomib Pas d’adaptation à la FR
Agents alkylants Melphalan Contre-indiqué si DFG <30ml/mn
Cyclophosphamide oral Pas d’adaptation à la FR
bendamustine Pas d’adaptation à la FR
Stéroides Dexaméthasone Pas d’adaptation à la FR
prednisolone Si contre-indication à la dexaméthasone
- Traitement de première ligne: dexaméthasone-bortézomib- thalidomide
- Greffe de cellules souches hématopoéitiques: si sujet jeune avec DFG>30
ml/mn
 Conclusion

• Pathologie du sujet âgé mais de plus en plus de sujets jeunes

sont touchés

• L’atteinte rénale est fréquente et conditionne le pronostic

vital du patient
Université Cadi Ayyad
Mars 2020