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LES HEMOPATHIES D’ORIGINE

PROFESSIONNELLE

CEC Prévention des Risques Professionnels


17 Janvier 2018
INTRODUCTION

• Hémopathies professionnelles :

▫ Affections hématologiques résultant de l’exposition


professionnelle

▫ Atteintes médullaires et périphériques

▫ Etiologies toxiques nombreuses


▫ Chimiques
▫ Physiques
INTRODUCTION

Diagnostic

PROBLÈMES
Physiopathologie: relation cause / effet

Prévention : nouveautés des substances


PHYSIOPATHOLOGIE

• Atteintes centrales
Quantitatives
Qualitatives

• Atteintes périphériques
Directes
Indirectes
PHYSIOPATHOLOGIE

Atteintes centrales
Trouble quantitatif
Anomalie de la production des cellules souches
Inhibition
Exagération
de la production
des mitoses
et de la production
Métabolites
du benzène

syndrome syndrome
hypo ou aplasiant excédentaire
PHYSIOPATHOLOGIE

Atteintes centrales
Trouble qualitatif

Trouble de Trouble au niveau de


la maturation la sortie des cellules

Passage dans le sang de Maturation correcte


cellules dystrophiques mais blocage au niveau
immatures
de la moelle
Exp : Plomb
PHYSIOPATHOLOGIE

Atteintes périphériques

Directes Indirectes

-Plomb : fixe sur la membrane


des GR  fragilisation  -Mécanisme mmuno-
diminution durée de vie allergique : anémie
-Arsenic  éclatement des GR hémolytique auto-immunes
 hémolyse intra-vasculaire Exp : Organochlorés
ATTEINTES CELLULAIRES
CENTRALES
SYNDROMES MEDULLAIRES DÉFICITAIRES
 
INSUFFISANCE MÉDULLAIRE GLOBALE : Aplasie
Médullaire  

Clinique 
 Syndrome anémique : pâleur cutanéo-muqueuse,
asthénie, céphalées, dyspnée, palpitation, souffle
systolique anorganique à l'auscultation cardiaque,
Koilonichies, perlèches
 Leuco-neutropénie  infections : fièvre inexpliquée,
gingivite à répétition, angine à répétition

 Syndrome hémorragique: épistaxis à répétition,


gingivorragie, ménorragies chez la femme, purpura,
pétéchies, ecchymoses cutanées
INSUFFISANCE MÉDULLAIRE GLOBALE

Biologie : Pancytopénie  
 Anémie profonde arégénérative : Taux de réticulocytes très
abaissé
 Thrombopénie : souvent <100.000/mm³
 Leuco-neutropénie: souvent extrême < 1000 éléments / mm³ avec
une neutropénie < 350 éléments / mm³.

 Ponction–biopsie médullaire : authentifie l'origine centrale et


élimine l’origine périphérique
 Moelle désertique : absence de toutes les lignées
(érythroblastiques, granuloblastiques, mégacaryoblastiques)

 Rarement moelle pauvre


INSUFFISANCE MÉDULLAIRE DISSOCIÉE

Bicytopénies
Monocytopénies (leucopénie + thrombopénie)

Les signes cliniques sont absents


Découverte fortuite à la NFS
L'atteinte peut évoluer vers l'aplasie ou le syndrome myéloprolifératif
Monocytopénies
Anémie d'origine centrale  arégénérative

▫ PBM: absence de lignée érythroblastique

 Erythroblastopénie
 Anémie + Absence de réticulocytes

ORIGINE CENTRALE
Monocytopénies
Leucopénies d'origine centrale

▫ Intéresse surtout les Granulocytes ++


 Leuconotropénie
▫ Mécanisme:
 Immuno-allergique +++
 Infectieux
 Toxique
 Agents ionisants  
Monocytopénies
Thrombopénies d'origine centrale
(très rares)
Clinique:
▫ Signes mineurs: ecchymoses, gingivorragies ++

▫ Hémorragie digestive importante (exceptionnelle)

Biologie:
▫ Thrombopénie modérée rarement < 50 000/mm³

▫ PBM : diminution / exceptionnellement disparition des


mégacaryoblastes
SYNDROMES MEDULLAIRES EXCEDENTAIRES
 
Syndrome myéloprolifératif 
prolifération des cellules souches myéloïdes sans
blocage de la maturation

▫ Leucémie Myéloïde Chronique

▫ Polyglobulie

▫ Thrombocytémie

▫ Splénomégalie myéloïde
Syndrome myéloprolifératif 

 Prolifération d'une des 3 lignées


sans blocage de la maturation

 Risque immédiat de thrombose


Dénominateur vasculaire
commun 
 Risque lointain de transformation
vers une leucémie aiguë

 Existence d'une fibrose


médullaire
LEUCEMIES
• Prolifération anarchique maligne : infiltration de la
moelle et éventuellement le sang par des cellules
malignes avec insuffisance médullaire et blocage
de la maturation.

▫ Leucémie Aigue Myéloïde,


▫ Leucémie Aigue Lymphoïde
▫ Leucémies aiguës monoblastiques ou réticulaires
▫ Erythroleucoses, Erythromyéloses aiguës
Tous les intermédiaires existent entre
 Leucoses et
 Syndromes myélo- prolifératifs (production non
contrôlée par la moelle de cell. mâtures myéloïdes
morphologiquement et fonctionnellement normales)
ETIOLOGIES DES SYNDROMES
MEDULLAIRES
DEFICITAIRES ET EXCEDENTAIRES
Radiations ionisantes (RI)
• Cellules souches  très sensibles aux RI (pouvoir
mitotique très élevé)

• Aplasie médullaire :
 Doses variant entre 2 et 5 Gy.
 Sévère
 Conditionne le pronostic:  > 5 Gy
• Tous les types de leucémies : la plus fréquente est la
leucémie myéloïde
 L’incidence augmente avec la dose reçue et le durée
d’exposition
 latence varie de 4 à 20 ans

• Leucémie radio-induite de Marie Curie en 1934


Benzène
• Solvant organique

• Hydrocarbure aromatique monocyclique C6H6

• Liquide incolore volatil


▫ synthèse de nombreux produits chimiques
▫ composition des supercarburants.
• Responsable:
▫ D’aplasie ou d’hypoplasie médullaires
▫ De leucoses
Benzène

Effet dépresseur sur la moelle osseuse :

▫ Délai de quelques mois à plusieurs années après le


début de l'exposition

 Baisseprogressive des lignées sanguines


 Réversible à l'arrêt de l'exposition
Benzène

 Effet leucémogène : Démontré chez l'homme par


plusieurs études épidémiologiques dans les industries :

 Chaussure
 Caoutchouc
 Industrie chimique
 Les raffineries
▫ Benzène classé depuis 1982 dans le groupe1 du
CIRC (cancérogène pour l’homme).

▫ Les leucémies surviennent souvent des années après


la fin de l’exposition

▫ Myélotoxique:
 Par ses métabolites notamment le  « benzoquinone »
responsable d’altération chromosomique et/ou de l’ADN

▫ Tous les types cellulaires de leucémies ont été décrits


Benzène

▫ Le lien formel avec l’exposition au benzène n’est


prouvé que pour les seules leucémies
aiguës myéloblastiques

▫ La relation est moins évidente pour les


lymphomes et myélomes multiples.
Homologues supérieurs (Toluène, Xylène...)
▫ ne sont pas myélotoxiques en raison d'un
métabolisme différent.
 Le nombre de solvants contaminés par le
benzène est important

▫ Intérêt de la surveillance hématologique


systématique

▫ Dépistage des atteintes sanguines au début

▫ Éviction des postes exposants aux solvants


Ethers de glycol

• Combinaison d’un glycol et d’une ou deux


molécules d’alcool.

• Liquides volatils

• Utilisés:
▫ Solvants (résines, laques, pigments, encre….)
▫ Antigel
▫ Antigivre
▫ Intermédiaires chimiques
Ethers de glycol

• Dépression médullaire
▫ avec baisse d'une ou de plusieurs lignées sanguines.

• Leucémies aiguës myéloïdes : le rôle des éthers de


glycol a été suggéré

• Augmentation du VGM : (études épidémiologiques)


peintres automobiles …
Autres : (Etudes épidémiologiques)
• Pesticides organochlorés
▫ Excès de mortalité par lymphomes, myélomes
▫ Excès de risque de LLC (si surexposition)
• Formaldéhyde : leucémie
• Arsenic : leucémies
• Butadiène (I. Caoutchouc) : LLC
• Polychlorobiphényles (PCB) et Dioxines : LNH
• Cytostatiques : leucémie, LH, LNH
• Facteurs Infectieux Viraux : hémopathies lymphoïdes et HIV,
EBV, HTLV1
DYSÉRYTHROPOIÈSE
INDUITE PAR DES TOXIQUES
Anémie sidéroblastique

• Métaux lourds:
▫ Arsenic
▫ Cadmium
▫ Plomb

• Effet lié à la dose (souvent)

• Réversibles (mesures appropriées)


Lésions de maturation
Immobilisation de la synthèse protéique mitochondriale

inhibition enzymatique (ferrochélatase,


coproporphyrinogène oxydase et delta ALA
déshydrase)

bloc dans la synthèse de I'Hème

accumulation de fer dans les mitochondries

vacuolisation et un blocage de la maturation dans


les précurseurs rouges, les sidérocytes,
sidéroblastes annulaires et anomalies nucléaires
• Microscope électronique :
▫ Mitochondries:
 gonflées et déformées
 condensation de la matrice
mitochondriale
 sédimentation de fer (ferritine,
hémosidérine) entre les crêtes
• D'autres enzymes peuvent également être
inhibées :
• La pyrimidine 5' nucléotidase 
accumulation des ribosomes
 ponctuation basophile due à l’Arsenic et au
Plomb.
Modifications Mégaloblastiques

Interférence de la substance toxique avec la


biosynthèse du DNA : défaut de synthèse du l’ADN
responsable d'une réduction des divisions cellulaires et d’une
prolongation du cycle

Exemple:
Chlordane
Arsenic
Benzène
ATTEINTES CELLULAIRES
PÉRIPHÉRIQUES
• Action directe du toxique sur les éléments figurés
du sang.

• Mécanisme est souvent immuno-allergique.

• Origine mixte du déficit cellulaire possible


 périphérique et centrale.

• Atteinte d'une seule lignée ++

• Pancytopénies périphériques exceptionnelles


• 3 Groupes :

Atteintes des cellules sanguines périphériques

Anomalies fonctionnelles de l’hémoglobine

Trouble de la coagulation
Atteintes des cellules sanguines
périphériques
ANÉMIES RÉGÉNÉRATIVES

Hyper-réticulocytose :

Hémorragies Hémolyses intra vasculaires


aiguës
ANÉMIES HÉMORRAGIQUES
D’ORIGINE PARASITAIRE 

▫ L’ankylostome est le parasite intestinal le plus


hémorragiant 
 Pertes répétées de sang
 Anémie hypochrome sidéropénique.
 Professions : chaleur, humidité, défaut
d’hygiène.
 Exemple :
Exemple les travaux dans les mines et les
tunnels.
ANÉMIES HÉMOLYTIQUES
Hydrogène arsénié ( AsH₃) ou Arsine

▫ se forme par action de l'hydrogène sur


l'arsenic trivalent
▫ ou par hydrolyse des arséniures
métalliques (aluminium, zinc...) par l'eau ou
un acide inorganique
▫ le plus toxique des composés arsenicaux
▫ gaz incolore, d'odeur légèrement alliacée
Circonstances de dégagement : métallurgie

• Traitement de minerais arsenicaux ou de minerais


contenant des impuretés d’arsenic (zinc surtout, mais
également cuivre, étain, plomb).

• Fonderies de métaux ferreux, fonderies d’étain et de


zinc
• Détartrage acide des chaudières
• Restauration de peintures contenant des pigments
arsenicaux.
 Latence des symptômes : 2 - 24heures.

 Symptomatologie :
 céphalées, vertiges, frissons
 nausées, vomissements, douleurs abdominales
 léger ictère ( 2éme - 3ème jour)
 hémoglobinurie suivie d'anurie par nécrose tubulaire aiguë
 anémie hémolytique
 irritation des voies respiratoires
 OAP
 troubles électrocardiographiques
Arsine:
 •Hémolyse
Mort intravasculaire
par défaillance cardiaquemassive
et par+anurie.
hémoglobinurie
 Séquelles:
•Atteinte rénale (précipitation intra-tubulaire de
 Neuropathie périphérique
l'hémoglobine
 IRC libre + cytotoxicité directe pour le tissu rénal)
Les Amines Aromatiques 

▫ A forte dose, les amines aromatiques sont


hémolysantes

▫ Pouvoir hémolysant le pouvoir méthémoglobinisant


Le Plomb

 Se fixe en partie sur la membrane cellulaire


des globules rouges.

 altération de la fonction de la membrane


érythrocytaire
LEUCOPÉNIES, LEUCOCYTOSES ET
POLYNUCLÉOSES

Mécanisme immuno-allergique
Réversibilité

Chimiques

 Le Benzène, les pesticides, certains métaux (cadmium)


Les antibiotiques lors de leur fabrication.

Physiques 
 Les rayonnements ionisants (lymphopénie réversible dés
0.2 Gy)
THROMBOPENIES

• Modérées
• Mécanisme  immuno-allergique
• Rarement graves
• Evolution favorable

• Etiologies professionnelles :
▫ Benzène, pesticides organochlorés et phosphorés
▫ Plus rares que les causes médicamenteuses
ANOMALES FONCTIONNELLES DE
L’HÉMOGLOBINE
METHEMOGLOBINEMIE

• Oxydation réversible du fer ferreux (Fe++) de l’Hémoglobine


en fer ferrique (Fe+++).
• La méthémoglobine (métHb) formée est incapable de
transporter l'oxygène
• Le taux physiologique de (métHb) est inférieur à 1,5%

 La formation de méthémoglobine (métHb) dépasse les


capacités du système enzymatique réducteur physiologique

Anoxie tissulaire
METHEMOGLOBINEMIE

Méthémoglobinémie Symptômes

15% cyanose décelable (ongles, oreilles, lèvres )

40% cyanose plus intense : teinte ardoisée de la peau ; parfois


aucune plainte subjective

40 – 60% céphalées, faiblesse, vertige, ataxie, dyspnée à l’effort,


tachycardie, éventuellement crise angineuse

> 60% Somnolence évoluant vers le coma


METHEMOGLOBINEMIE
ETIOLOGIES
Les Amines Aromatiques 

• Matières premières fondamentales en synthèse chimique 

• Hydrocarbures aromatiques possédant une ou plusieurs


fonctions amines (-NH2)
 
• Aniline (C₆H₅-NH2)  chef de file de cette famille

• Amines aromatiques: composés solides ou liquides

• Peu hydrosolubles, liposolubles, assez peu volatils.


METHEMOGLOBINEMIE

ETIOLOGIES
Les Amines Aromatiques 
 Fabrication de colorants organiques pour peintures, textiles,
cuir…..

 Industrie pharmaceutique

 Industrie cosmétique (teintures capillaires) et phytosanitaire

 industrie des matières plastiques

 Industrie du caoutchouc,


METHEMOGLOBINEMIE

ETIOLOGIES
Les Amines Aromatiques 

• La plupart des amines aromatiques sont méthémoglobinisantes


directement ou par leurs métabolites

• Pour un même dérivé, le pouvoir méthémoglobinisant est


dose-dépendant

• VME aniline =2 ppm (soit 10 mg/m3)


CARBOXYHEMOGLOBINEMIE (HBCO) 

• Intoxication par le CO: HbCO


• Aiguë: environnement domestique (zanzana)
• Chronique: mécaniciens auto, employés de
parking, chauffagiste, plombier, agent de police
dans un rond point.
• Toxicité du CO est dose-dépendante:
▫ VME = 50 ppm

• CO - fer de l'hème  inactivation fonctionnelle de


l'Hb
 Trouble du transport de l'oxygène
 Mauvais relargage tissulaire de l'oxygène par
l'oxyhémoglobine restante
 Hypoxie hypoxémique périphérique
TROUBLES DE LA COAGULATION 
ATTEINTE DIRECTE

▫ RATICIDES ANTIVITAMINE K :


 2 familles chimiques :
 dérivés 4-hydroxycoumariniques
 dérivés de l’indane-dione

 Pénétration percutanée (prédominante en milieu de travail)


 Absorption digestive par défaut d'hygiène (contact avec les
mains souillées) accessoire.

 Blocage de la synthèse hépatique vitamine K-


dépendante des facteurs de la coagulation
• Ingestion accidentelle d'un soluté concentré se
traduit par un tableau stéréotypé:

• Période de latence de 36 à 48 heures

▫ Hémorragies diffuses extériorisées (gingivorragies,


épistaxis, hématurie...) et/ou profondes (cérébro-
méningées, viscérales).

▫ TP effondré
• Exposition chronique :

▫ Exemple : manipulation des AVK sans protection


dans les usines de fabrication et de
conditionnement

 Baisse asymptomatique du TP
 Rarement: épistaxis, gingivorragies
 Hémorragies diffuses surviennent lorsque les
réserves circulantes en facteurs sont épuisées
ATTEINTE INDIRECTE 

▫ Toujours secondaire soit à:

 Atteinte hépatique avec des troubles de l'hémostase

 Thrombopénie

 Une coagulopathie de consommation type CIVD


PREVENTION

• SMS (RI,benzène, pesticides, arsenic, plomb)


• Médicale
• Embauche (avant: benzene, plomb, arsenic, pesticides, AA,
RI)
• Inaptes:
▫ Hémopathie grave (cong, acquise)
▫ GR< 3500 M élet/mm3
▫ GB< 3500 élets/mm3
▫ PNN< 35%
▫ Plaq < 100 000 /mm3
• Visites périodiques: dépistage des perturbations infra-
cliniques réversibles à l’arrêt de l’exposition
• Technique
CONCLUSION
• Les hémopathies professionnelles sont de plus en
plus fréquentes en raison de l’emploi plus étendu
de certains agents physiques et chimiques
(RI,benzène…)

• Rôle du médecin du travail +++

\
• Certaines affections sont indemnisables si l’agent
responsable figure sur l’un des tableaux des
maladies professionnelles