Dr Guennoun Ahmed

CANCER DE L’OVAIRE

I. INTRODUCTION

II. FACTEURS DE RISQUE

1. Facteurs gynécologiques
2. Facteurs héréditaires

III. ANATOMOPATHOLOGIE

IV. BILAN CLINIQUE ET PARACLINIQUE

1. Bilan clinique
2. Bilan d’extension
3. Bilan oncogénétique
4. Evaluation onco-gériatrique
5. Evaluation nutritionnelle préopératoire

V. CLASSIFICATION DE FIGO

VI. TRAITEMENT
1. Traitement chirurgical
2. Chimiothérapie

VII. SURVEILLANCE

VIII. SCORES D'EVALUATION

IX. FACTEURS PRONOSTIQUES

X. SURVIE SUR 5 ANS

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I. INTRODUCTION
II concerne principalement les femmes de plus de 45 ans. II est rare chez la femme jeune.
Le cancer de l'ovaire est une maladie longtemps asymptomatique : le diagnostic précoce difficile.
II n'y a qu'au stade avancé que le diagnostic est facilement évoqué : masse ovarienne avec altération
de l'état général, ascite et carcinose péritonéale.
II n'existe actuellement aucun test de dépistage satisfaisant.
Le pronostic est sombre, lie avant tout à la précocité du diagnostic et de la prise en charge.
L'évolution d'un cancer de l'ovaire se fait essentiellement par envahissement péritonéal (carcinose)
et extension lymphatique (adénopathies).

II. FACTEURS DE RISQUE

1. Facteurs gynécologiques :
Toute situation qui diminue l'ovulation protège du risque de cancer de l'ovaire (contraception orale,
multiparité, allaitement maternel), et a contrario, toute situation accumulant les ovulations est un
facteur de risque : nulliparité, première grossesse tardive (> 30 ans), infertilité.
2. Facteurs héréditaires :
Antécédents personnels ou familiaux de cancer du sein, de l’ovaire, de l’endomètre et du colon.
Syndrome héréditaires à transmission autosomique dominante :
 Syndrome familial de cancer du sein.
 Syndrome familial de cancer de l’ovaire.
 Syndrome sein-ovaire (chromosome 17 : mutation BRCA1+++ et BRCA2).
 Syndrome de Lynch (association familiale de cancers de l’ovaire, de l’endomètre, du colon et du sein).
 Syndrome de Li-Fraumeni.
Autres : Age > 50 ans - Antécédents d’irradiation pelvienne.

III. ANATOMOPATHOLOGIE
Tumeurs épithéliales+++ : Les plus fréquentes (60 à 75% des cancers de l'ovaire).
- Tumeur séreuse : le cystadénocarcinome séreux est la forme histologique la plus fréquente
- Tumeur mucineuse : cystadénocarcinome mucineux - Carcinoma endométrioïde
- Autres : cancer a cellules claires, tumeur de Brenner, endométroide, indifférencié
Tumeurs germinales :
- Tératomes : matures - immatures
- Tumeurs non tératomateuses : Dysgerminome - Tumeur vitelline - Choriocarcinome non gestationnel
Tumeurs du stroma gonadique et des cordons sexuels
- Tumeur de la granulosa (œstrogéno-secrétante) : Juvénile - adulte
- Tumeur à cellules de Sertoli et de Leydig (adrogéno-secrétantes).
- Tumeurs du stroma gonadique : Fibrome - Thécome - Fibrosarcome
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IV. BILAN CLINIQUE ET PARACLINIQUE

1. Bilan clinique :
a. Interrogatoire
II précise l'âge de la patiente, les antécédents médicaux, chirurgicaux, gynéco-obstétricaux et familiaux.
II recherche de signes généraux et fonctionnels les particuliers : asthénie, anorexie, perte de poids.
douleurs, troubles du transit ...
b. Examen clinique complet
- Prise du poids et évaluation de l‘état général. Prise du pouls, température et de la TA.
- Examen abdominal avec palpation hépatique et recherche d'une ascite (augmentation du
périmètre abdominal, matité déclive à la percussion).
- Examen gynécologique avec examen au spéculum, examen bilatéral et comparatif des seins.
- Touchers pelviens (toucher vaginal et rectal) :
 Préciser les caractéristiques de la masse pelvienne : localisation, taille. consistance,
sensibilité, mobilité.
 Rechercher une carcinose péritonéale.
- Palpation des aires ganglionnaires inguinales et sus-claviculaires (ganglion de Troisier).

2. Bilan d’extension :
Echographie abdomino-pelvienne et endovaginale : recherche des arguments échographiques
évocateurs de malignité, d’explorer l'ovaire controlatéral, de rechercher une ascite, une méta hépatique...
Scanner thoraco-abdomino-pelvien : recherche la présence d'Adénopathies suspectes, de
métastases à distance, d'une ascite et de nodules de carcinose.
+/- IRM abdomino-pelvienne : très performante pour la caractérisation des masses ovariennes.
Elle permet l'exploration du pelvis et l'évaluation des caractéristiques de la tumeur :
- Evaluation des caractéristiques de la tumeur et de ses rapports avec les organes de voisinage (pelvis).
- Bilan d’extension et classification de la tumeur (FIGO) : recherche d’une ascite, d’implants
péritonéaux, d’une carcinose péritonéale, d’une atteinte digestive el/ou du mésentère e/ou du
grand épiploon, d’adénopathies suspectes, de métastases à distance, d’un épanchement pleural.
+/- TEP scan : si doute de méta extra-pelvienne - élévation du CA125 avec TDM TAP normale
Marqueurs tumoraux : - Tm épithéliale : CA125++ - CA 19-9 - ACE : Le rapport CA125/ACE
doit être calculé et être > ou = à 25 (un rapport < 25 est en faveur d’un primitif digestif)
- Tm germinale : AFP - BHCG - Tm des cordons sexuels : Inhibine - E2 - Dihydrotestostérone

3. Bilan oncogénétique : Quel que soit l’âge de la patiente, la survenue d’un cancer de l’ovaire de haut
grade impose la réalisation d’une consultation d’oncogénétique et la recherche de mutation BRCA 1-2

4. Evaluation onco-gériatrique (si 75ans)

5. Evaluation nutritionnelle préopératoire : albumine et pré-albumine

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V. CLASSIFICATION DE FIGO

I : Tumeur limitée aux ovaires (un ou les 2)

Stade I A : tumeur limitée à un seul ovaire ; capsule intacte, sans tumeur à la surface de l'ovaire ; pas
de cellules malignes dans le liquide d'ascite ou de lavage péritonéal

Stade I B : tumeur limitée aux deux ovaires ; capsules intactes, sans tumeur à la surface de l'ovaire ;
pas de cellules malignes dans le liquide d'ascite ou de lavage péritonéal

Stade I C : tumeur limitée à 1 ou aux 2 ovaires, avec soit rupture capsulaire, soit tumeur à la surface
des ovaires, soit cellules malignes présentes dans le liquide d'ascite ou de lavage péritonéal
IC1 : rupture peropératoire
IC2 : rupture préopératoire ou végétations en surface
IC3 : cellules malignes dans l'ascite ou le liquide de lavage péritonéal.

II : Tumeur intéressant 1 ou les 2 ovaires avec extension pelvienne

IIA : extension et/ou greffes utérines et/ou tubaires ;

IIB : extension à d'autres organes pelviens ;

III : Tumeur de l'ovaire avec extension péritonéale abdominale et/ou ganglionnaire rétro-péritonéale

Stade III A : adénopathie rétro-péritonéale ou extension péritonéale microscopique extra-pelvienne

IIIA1 : adénopathie rétro-péritonéale seule (prouvé par cytologie/histologie)
IIIA1(i) : foyer adénocarcinomateux dans l'adénopathie ≤ 10 mm
IIIA1(ii) : foyer adénocarcinomateux dans l'adénopathie >10 mm.
IIIA2 : extension péritonéale microscopique extra-pelvienne (abdominale) ± adénopathies.

Stade III B : métastases péritonéales extra-pelviennes ≤ 2 cm ± adénopathies rétro-péritonéale

Stade III C : métastases péritonéales extra-pelviennes >2 cm ± adénopathies rétro-péritonéale

IV : cancer de l'ovaire avec métastases à distance (à l'exclusion des métastases péritonéales)

IVA : plèvre (cytologie positive)

IVB : autres métastases y compris adénopathies inguinales.

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VI. TRAITEMENT

1. Traitement chirurgical
Le premier temps thérapeutique repose classiquement sur la chirurgie plusieurs intérêts :
- Diagnostique : examen anatomopathologique extemporané.
- Pronostique : bilan d'extension pré-opératoire permettant de classer la tumeur selon classification FIGO
- Thérapeutique : exérèse tumorale complète.
Cœlioscopie initiale : elle est réalisée en première intention devant toute tumeur ovarienne suspecte,
mais également en cas de tableau évident de cancer de l'ovaire. Elle permet :
- Confirmer le diagnostic (biopsies permettant un examen anatomopathologique extemporané et définitif).
- Etablir un compte rendu opératoire qui doit donner une description analytique de la carcinose et
utiliser au moins un score reconnu : PCI ou à défaut Fagotti (le bilan de résécabilité) en fonction
duquel dépendra le choix entre :
 Une chirurgie de réduction tumorale maximale (classiquement par laparotomie xipho-pubienne)
 Ou une chimiothérapie néo-adjuvante suivie d'une chirurgie d'intervalle.
Laparotomie médiane xipho-pubienne : réalisée immédiatement après la cœlioscopie si l'examen
extemporané confirme le diagnostic de cancer et que la réduction tumorale maximale est possible.
 Premier temps : exploration abdomino-pelvienne (classification FIGO).
- Cytologie péritonéale première.
- Biopsie tumorale pour examen extemporané.
- Bilan d'extension exploration complète et minutieuse de la cavité péritonéale (cul-de-sac de
Douglas, gouttières pariéto-coliques, coupoles diaphragmatiques, épiploon, foie), palpation des
organes abdomino-pelviens et des axes lymphatiques : Score de FAGOTTI.
Dans le cas où la tumeur n'est pas résécable d'emblée, celle-ci ne sera réalisée qu'après une
chimiothérapie néoadjuvante (Chirurgie d'intervalle).
 Second temps (après confirmation du diagnostic par l'examen anatomo-pathologique
extemporané) : chirurgie de réduction tumorale maximale :
- Hystérectomie totale avec annexectomie bilatérale
- Omentectomie (ablation du grand épiploon).
- Curage ganglionnaire pelvien bilatéral et tombo-aortique,
- Biopsies péritonéales multiples systématiques (recherche d'une atteinte péritonéale microscopique).
- Appendicectomie (systématique en cas de tumeur mucineuse)
- Une chirurgie élargie peut parfois être nécessaire (résection digestive, résection péritonéale et/ou des
coupoles diaphragmatiques, splénectomie ...). Dans tous les cas évaluation du résidu tumoral en fin
d'intervention (facteur pronostic+++) Les chirurgies incomplètes laissant un résidu tumoral en place,
quelle qu'en soit la taille, même minime, ne sont pas recommandées, sauf à titre symptomatique.
 Dr Guennoun Ahmed
Femme jeune désireuse de grossesse stade IA Grade 1 : stadification complète :
Annexectomie unilatérale - Omentectomie infra-gastrique - Lymphadénectomie pelvienne et lombo-
aortique - évaluation endométriale (curetage) - biopsie de l’ovaire controlatéral sauf si IRM normale
Les critères de non résécabilité sont :
- Une carcinose péritonéale étendue d'emblée inextirpable
- Plus de 3 segments digestifs atteints
- Une carcinomatose diffuse du mésentère
- Une atteinte majeure du hile hépatique et/ou du hile splénique.

2. Chimiothérapie
La chimiothérapie est indiquée : à partir d’un stade IC ou grade 3 ou histologie de mauvais pronostic.
On réalise classiquement 6 cycles de poly-chimiothérapie adjuvante.
La référence actuelle est l'association Taxol et sel de platine (Cisplatine, Carboplatine ...)
éventuellement associes a des antiangiogéniques (Bevacizumab).
Dans le cas où la cœlioscopie constate la non respectabilité initiale de la tumeur, on optera pour la
réalisation d'une chimiothérapie néo-adjuvante afin de réduire la masse tumorale et de permettre
une réduction tumorale complète par chirurgie d'intervalle après 3 +/- 4 cures.
La Chirurgie première (avec résection complète ou reliquat tumoral macroscopique) :
Une chimiothérapie comportant du carboplatine (AUC5 ou 6) et du paclitaxel (175 mg/m² 3h)
sera délivrée jusqu’à un total de 6 cycles. Le délai d’initiation doit être le plus court.
Le Bevacizumab (15 mg/kg) indiqué dans les stades IIIB, IIIC et IV
Il pourra être associé 28 jours après la chirurgie, puis poursuivi 12 mois en monothérapie (15 mois)
La chimiothérapie par voie intra péritonéale (CHIP) : une administration complémentaire du
paclitaxel hebdomadaire (80 mg/m²sans interruption) constitue une option.
En cas de chimiothérapie néo-adjuvante : après la chirurgie d’intervalle, une chimiothérapie
comportant du paclitaxel et du carboplatine est reprise jusqu’à un total de 6 cycles (mêmes doses)

VII. SURVEILLANCE
Tous les 3-4 mois pendant 2 ans puis taus les 6 mois pendant 3 ans, puis annuelle.
Elle repose sur : l'examen clinique complet et les marqueurs biologiques (CA 125+++).
neAucun examen radiologique systématique n'est indiqué.
Sauf pour les patientes ayant bénéficié d'un traitement conservateur, une échographie est indiquée.
En cas de suspicion de récidive (élévation CA125), le premier examen à prescrire est le TDM TAP
Prévention et prise en charge des complications du traitement
Une hormonothérapie substitutive œstro-progestative, à la dose minimale active et si la patiente est
symptomatique, peut être proposée en l’absence de contre-indication et de mutation BRCA1-BRCA2.
La réalisation d’une mammographie annuelle est préconisée.
 Dr Guennoun Ahmed
VIII. SCORES D'EVALUATION
Lors de la cœlioscopie d'évaluation : score de Fagotti
Ce score décrit l'extension de la maladie tumorale en fonction de la présence des atteintes suivantes :
- Atteinte massive du grand épiploon (atteinte de la grande courbure gastrique)
- Carcinose péritonéale (carcinose extensive et/ou carcinose non résécable)
- Carcinose diaphragmatique (infiltration du muscle et/ou nodules confluents sur + de 50 % de la surface)
- Rétraction mésentérique (atteinte de la racine du mésentère et/ou nodules infiltrant le mésentère
et/ou atteinte non éligible à une destruction par coagulation)
- Atteinte du tube digestif (atteinte nécessitant une résection digestive et/ou présence d'une miliaire
carcinomateuse du grêle)
- Infiltration de l'estomac
- Métastases hépatiques.
Chaque item est coté de 0 à 2. Le score total, pouvant varier de 0 à 14, est obtenu en additionnant le
score pour chaque atteinte prise en compte (score=0 si atteinte absente, score=2 si atteinte présente).
La chirurgie d'exérèse est incomplète chez 100 % des patientes dont le score est ≥ 8.

Lors de la laparotomie médiane avec pour objectif de faire l'exérèse complète : PCI de Sugarbaker.
Le score PCI est la somme des scores attribués à 13 régions abdomino-pelviennes (9 + 4 segments intestin) :
- Mesurer l'implant tumoral possédant le plus grand diamètre dans chaque région
- Attribuer un score de 0 à 3 à chaque région selon la taille de l'implant tumoral
- Additionner les scores des 13 régions pour obtenir le score total, pouvant varier de 0 à 39.
Tumeur absente ou non visible (score 0) - T<0,5 cm (1) - 0,5 cm ≤ T≤ 5 cm (2) - T >5 cm (3)

Le score CCR décrivant la taille du reliquat tumoral en fin d'intervention (taille du plus gros nodule)
CC0 : pas de résidu - CC1 : résidu ≤ 2,5 mm - CC2 : 2,5 mm < résidu ≤ 2,5 cm - CC3 : résidu >2,5 cm

IX. FACTEURS PRONOSTIQUES

- Réduction tumorale complète : c'est le principal facteur pronostique du cancer l'ovaire.
- Stade selon la classification de FIGO.
- Type histologique : les tumeurs ovariennes malignes mucineuse, endométrioïdes, ou à cellules
claires sont de meilleur pronostic que les tumeurs malignes séreuses.
- Grade de différenciation histologique : les cancers indifférencies ont un mauvais pronostic.
- Réponse de la tumeur à la chimiothérapie.
- Cinétique du CA 125 : il doit se normaliser a 3 mois si la réduction tumorale a été totale.
- Age de la patiente.
- Etat général.

X. SURVIE SUR 5 ANS : FIGO I : 89 % FIGO II : 66 % FIGO III : 34 % FIGO IV : 18 %