CONDUITE À

TENIR
DEVANT UN
NODULE ET
UN GOITRE
SIMPLE

RÉALISÉ PAR YOUNESS

OUAHBI
NODULES THYROÏDIENS : CONDUITE À
TENIR
INTRODUCTION:

 Affection fréquente : les nodules palpables atteignent 4 à 7 % de la population. Les nodules infracliniques dépistés par
échographie ou autopsie sont encore plus fréquents (50 % à 50 ans...).
 Ils sont d’origine monoclonale, donc dus à une mutation d’un seul type cellulaire, mais ils peuvent accumuler d’autres
mutations qui pourront conduire à la malignité
 Dans la grande majorité des cas (90 à 95 %) ils sont bénins, mais peuvent correspondre à des cancers ce qui impose de
mieux cibler les indications et d’opérer de moins en moins de nodules bénins
DÉMARCHE DIAGNOSTIC
 DÉMARCHE
DIAGNOSTIC:
 Circonstances de découverte : fortuite le plus souvent, ou
gêne cervicale parfois brutale.
 ATCD personnels (irradiations cervicales ?) et familiaux
Interrogatoire: (cancer, dystrophie thyroidienne).
 Ancienneté du nodule, mode évolutif
 Recherche de signes de compression (rares), de thyroxicose,
de diarrhée (évoque un CMT).
 DÉMARCHE
DIAGNOSTIC:

 Local : taille, consistance, régularité, sensibilité, limites,

mobilité du nodule, recherche d’autres nodules.
Examen:  Régional : recherche++ d’adénopathies.
 Général : signes de thyrotoxicose ? douleurs osseuses ?
AU TERME DE L’EXAMEN CLINIQUE : RECUEIL DE SIGNES
D’ORIENTATION :
Rassurants a priori:
 Signes de thyroroxicose, orientant vers un adénome
toxique
 nodule bien rond, rénittent, sensible, apparu
brutalement : il s’agit probablement d’un kyste.
Cependant rien n’est formel et un nodule d’allure banale peut être un cancer
Inquiétants a priori:
 très forte suspicion : nodule dur, irrégulier, fixé ; présence
d’adénopathies cervicales, antécédents personnels
d’irradiation cervicale, antécédents familiaux de cancer
médullaire surtout ou de cancer papillaire
 suspicion moins forte : âges extrêmes de la vie ; sexe
masculin (les cancers sont plus fréquents chez les
femmes, mais la proportion de cancers parmi les nodules
de l’homme est plus forte) ; nodule d’apparition récente
ou ayant augmenté rapidement de volume ; taille du
nodule supérieure à 3 cm
EXAMENS COMPLÉMENTAIRES:
 EXAMENS
COMPLÉMENTAIRES:
 TSH +++ dans tous les cas à la recherche d’une
thyrotoxicose infraclinique
 Calcitonine (CT) si l’on suspecte un CMT.
 Dosage de CT systématique pour certains mais les CMT
Dosages: sont rares et il se pose le problème du rapport
coût/efficacité. Dosage de CT cependant recommandé si:
 situation du nodule à l’union 1/3 sup-1/3 moyen du lobe
 nodule sensible, diarrhée
 et dans tous les cas en pré-opératoire
 EXAMENS
COMPLÉMENTAIRES:
Echographie
nature; échogénicité, vascularisation, taille, limites du nodule,
calcifications
Ponction évacuatrice
Autres: Cytoponction à l’aiguille fine
et analyse cytologique d’un nodule tissulaire : permet de porter un
diagnostic de bénignité, de malignité, de nodule suspect dans plus de
90 % des cas dans des mains entraînées.
Scintigraphie à 99Te ou mieux 123I
classe les nodules
CONDUITE
PRATIQUE:
GOITRE: CONDUITE À TENIR
DEFINITIONS:

• Un goitre est une hypertrophie de la glande thyroïde, quelle qu’en soit la nature.

• Un goitre « simple » est une hypertrophie du corps thyroïde, de nature bénigne, non inflammatoire, sans dysthyroïdie :
les cancers, thyroïdites, hyper et hypothyroïdies
• Goitre endémique, lorsque plus de 10 % de la population âgée de 6 à 12 ans est atteinte.
• Goitre sporadique : par définition, moins de 10 % de la population considérée est atteinte, surtout de sexe féminin. Ces
goitres ont un caractère familial très fréquent.
CLASSIFICATION:

Clinique
• Stade 0-A : pas de goitre
• Stade 0-B : goitre uniquement palpable, non visible le cou en hyperextension
• Stade I : goitre palpable et visible seulement en hyperextension
• Stade II : goitre visible le cou en position normale
• Stade III : très gros goitre visible à distance.
Anatomopathologique
La formation d’un goitre peut parcourir plusieurs stades ou en rester à l’un d’entre eux. Par ordre théorique d’apparition :

1.Goitre diffus, de structure homogène, pouvant être réversible

1.parenchymateux, surtout rencontré chez l’enfant : multiplication des vésicules contenant peu ou pas de colloïde.
2.colloïde, avec vésicules de grande dimension remplies de colloïde.
2.Goitre nodulaire, constitué après plusieurs années d’évolution, non réversible

1.goitre nodulaire hyperplasique, avec multiples micro-nodules (moins de 1cm)

2.goitre nodulaire parenchymateux, avec nodules allant de quelques mm à plusieurs cm par prolifération des cellules vésiculaires, entourés d’une capsule fibreuse.
3.goitre nodulaire colloïde : multiples nodules non encapsulés, mal limités.

Ces goitres nodulaires sont le siège de remaniements secondaires :

4.hémorragies,
5.nécrose avec aspects pseudo kystiques
6.macro-calcifications dont la présence témoigne du caractère ancien du goitre
 FACTEURS GOITROGENES:

 Carence iodée: C’est la première cause de goitre endémique. Dans les zones de grande endémie goitreuse, l’iodurie des 24 h est effondrée et la
supplémentation en iode diminue l’incidence du goitre. Dans les régions où elle est > 100 μg/24h, la prévalence du goitre est faible.
Substances goitrogènes alimentaires: Dues à des thiocyanates, qui inhibent la captation de l’iode, son organification et le couplage des
iodothyrosines :
Médicaments: antithyroïdiens de synthèse, lithium…
Troubles incomplets de l’hormonosynthèse par déficit enzymatique
Facteurs génétiques
Physiologiques
Un goitre est fréquent dans des périodes où le besoin en synthèse d’hormones thyroïdiennes est augmenté :

1.puberté
2.grossesse, allaitement (ceci explique peut-être en partie la prépondérance féminine de l’affection).
DÉMARCHE DIAGNOSTIC
 DÉMARCHE
DIAGNOSTIC:

• Région d’origine
• Antécédents familiaux
Interrogatoire: • Circonstances d’apparition (grossesse)
• Prise de médicaments
   Examen local

DÉMARCHE
• Tuméfaction cervicale antérieure ascensionnant avec la déglutition
• Limites du goitre, surtout par rapport à la fourchette sternale (plongeant ?)

DIAGNOSTIC: • Goitre homogène ou nodulaire, caractère des nodules

• Consistance : ferme, élastique, dur
• Sensibilité
• Mobilité
• Taille approximative par mesure du périmètre cervical
• Caractère vasculaire (souffle) ou non

Examen:  Examen régional

• Recherche d’adénopathies cervicales
• Recherche de signes de compression :

• Dyspnée inspiratoire (wheezing)

• Dysphagie
• Dysphonie : voix bitonale par atteinte récurrentielle
• Turgescence jugulaire
• Exceptionnellement : œdème en pèlerine par compression cave, syndrome de Claude Bernard Horner
par compression sympathique.
 2.5.1.4 Examen général
• Recherche de signes d’hyper ou d’hypothyroïdie
 EXAMENS COMPLÉMENTAIRES:

ILS SONT LOIN D’ÊTRE TOUS NÉCESSAIRES. EN PRATIQUE, DEVANT UN GOITRE D’ALLURE « SIMPLE », ON DEMANDE :
•UN DOSAGE DE TSH POUR S’ASSURER DE L’EUTHYROÏDIE

•ÉVENTUELLEMENT UNE RECHERCHE D’ANTICORPS ANTITHYROÏDIENS

•UNE ÉCHOGRAPHIE

LES AUTRES EXAMENS SONT DEMANDÉS SELON L’ORIENTATION CLINIQUE OU LE RÉSULTAT DES EXAMENS
 EXAMENS
COMPLÉMENTAIRES:
• TSH. En cas d’anomalie, on complète le bilan par une
mesure de la T4 libre pour préciser le degré d’hyper ou
d’hypothyroïdie

Dosages: • Recherche d’anticorps anti TPO et anti thyroglobuline : la

thyroïdite de HASHIMOTO se manifeste typiquement par
un goitre ferme, ligneux, avec hypothyroïdie, mais
l’euthyroïdie est possible, voire l’hyperthyroïdie.
• VS en cas de goitre douloureux avec fièvre (thyroïdite ?)
 EXAMENS
COMPLÉMENTAIRES:
• Toujours utile
• Elle précise :

Echographie: •
•
Le volume du goitre
Son caractère nodulaire ou homogène
• Le contenu d’éventuels nodules (liquidiens, tissulaires)
• L’existence d’adénopathies non décelées cliniquement
• Et sert d’examen de référence pour la surveillance
 EXAMENS  Radiographie cervicale, radiographie de thorax de face, transit
COMPLÉMENTAIRES: œsophagien
• En cas de goitre volumineux ou plongeant : recherche d’une déviation et/ou d’une
compression de la trachée, de l’œsophage ; limite inférieure du goitre dans le médiastin.
 2.5.2.4 Scanner ou IRM cervico-médiastinal

• Seulement en cas de gros goitre plongeant, à la recherche de compression

 2.5.2.5 Scintigraphie (123 I ou 99 Tc)

Autres: • Utile seulement en cas de :

• Hyperthyroïdie : fixation diffuse (Basedow) ou fixation exclusive au niveau d’un (adénome

toxique) ou plusieurs (goitre multi-nodulaire toxique) nodules.
• Nodules tissulaires à l’échographie : repérage des nodules chauds et froids, ces derniers
devant être particulièrement surveillés.
 2.5.2.6 Ponction à l’aiguille fine

• Pour évacuer un kyste

• Pour faire une analyse cytologique d’un nodule froid
COMPLICATIONS:

Dysthyroïdies:
Hyperthyroïdie
• Basedowienne : elle peut survenir sur goitre préexistant. Dans ce cas, il existe une fixation diffuse en scintigraphie, une présence de TBII (Thyrotropin Binding Inhibiting Immunoglobulin). (Voir ce chapitre).
• Le plus souvent, goitre multi-nodulaire toxique, l’autonomisation des nodules les plus actifs pouvant se produire sous l’effet d’une surcharge importante en iode.
Hypothyroïdie
• Rare, elle peut se rencontrer dans des goitres très anciens, remaniés
• ou être due à unr thyroïdite de Hashimoto associée
• L’hypothyroïdie souvent associée au goitre endémique est due, non au goitre lui-même, mais à la carence sévère en iode.

Cancer:
• Il ne semble pas que les cancers soient plus fréquents en cas de goitre, mais ils ne sont pas non plus moins fréquents que sur thyroïde saine : il faut se méfier d’un nodule froid qui augmente de volume (cytoponction).
Parfois le diagnostic est évident devant un goitre dur, fixé, compressif (cancer anaplasique).
Inflammation:
• Sur goitre ancien, dans un contexte fébrile, goitre augmentant rapidement de volume, douloureux, avec syndrome inflammatoire biologique.

Compression:
• D’installation insidieuse
• En cas de goitre plongeant surtout
• Signes décrits plus haut
TRAITEMENT:
  GOITRE SPORADIQUE:

Traitement médical

Il peut être efficace dans les goitres hyperplasiques récents

Il a peu de chance de l’être dans les goitres nodulaires anciens
• Hormone thyroïdienne

• T4 à dose freinatrice (2,5 μg/kg), permettant d’obtenir une diminution de la TSH

• Mais ces doses posent des problèmes de tolérance
• Iode

• L’iodure de potassium (KI)

• Il semble que le traitement associant T4 et KI soit le plus efficace (études en cours)
Traitement chirurgical
• Il s’agit d’une thyroïdectomie bilatérale, la plus totale possible car il existe un risque de récidive si la thyroïdectomie n’a pas été assez large.
• Pour des raisons esthétiques
• En cas de goitre compressif
• En cas de goitre plongeant déviant la trachée, même non compressif, il est préférable de ne pas trop attendre pour proposer l’intervention (risque de trachéomalacie irréversible)
Le traitement chirurgical est habituellement suivi d’une hormonothérapie :
• de substitution si la thyroïde restante n’est pas suffisante,
• ou de principe à visée freinatrice, bien que son action sur la prévention des récidives n’ait pas été prouvée.
2.7.1.3 Traitement par Iode 131
• Exceptionnellement indiqué en cas de goitre simple
• Il peut obtenir une diminution partielle de volume chez des patients porteurs de gros goitres inopérables.
  GOITRE SPORADIQUE:

 Le traitement prophylactique dans les régions d’endémie goitreuse est l’apport d’iode :

• Sel iodé. En France, la quantité d’iode apportée par le sel de cuisine n’est pas suffisante pour assurer la prophylaxie. Elle
l’a été en Suisse et aux USA.
• Iodation de l’eau et du pain (pain industriel, USA)
• Campagnes d’administration d’huile iodée (IM ou PO), de longue durée d’action, dans les régions en voie de
développement. Elles ont montré leur efficacité dans la prévention du goitre et du crétinisme endémique. Les populations
particulièrement ciblées sont les femmes enceintes et les enfants.