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I- DEFINITION- GENERALITES :
C’est une tuméfaction localisée de la thyroïde, arrondie, perçue par la palpation ou grâce à l’échographie.
il peut être unique au sein d’une thyroïde de volume normal ou augmenté ; ou associé à d’autres nodules au sein d’une thyroïde
habituellement augmentée de volume = GMN.
Le problème essentiel étant de déterminer la nature histologique d’un nodule isolé froid qui est maligne dans 5 à 10 % des cas.
Malgré la précision des techniques cytologiques récentes, seul l’examen histologique définitif permet à l’heure actuelle une certitude du
diagnostic.
Le moindre doute doit donc conduire à la cervicotomie exploratrice.
II- RAPPELS:
RAPPEL ANATOMIQUE : La thyroïde est une glande endocrine impaire située dans la partie antérieure de la région sous hyoïdienne
médiane, elle comporte un isthme qui réunit deux lobes latéraux. Elle présente des rapports avec la trachée, les parathyroïdes, le larynx
et le paquet vasculo-nerveux du cou.
RAPPEL PHYSIOLOGIQUE : C’est une glande responsable de la sécrétion des hormones thyroïdiennes T3, T4 qui ont un rôle
important dans le métabolisme de base, elle secrète aussi de la calcitonine qui joue un rôle dans le maintien de l’équilibre
phosphocalcique.
RAPPEL HISTOLOGIQUE : La thyroïde est formée de tissu épithélial et de tissu conjonctif à structure lobulaire ; chaque lobule est
formé d’une trentaine de follicules; qui sont l’unité fonctionnelle de la thyroïde.
III- EPIDEMIOLOGIE :
La prévalence du nodule de la thyroïde est difficile à établir; elle est de 2,5% à la palpation (nodule > à 8 mm), et de 20 à 30 % à
l’échographie (nodule > 2 mm) et de 50% lors des autopsies.
Elle varie selon le sexe, l’âge (plus fréquent chez la femme et le sujet âgé, avec antécédent d’irradiation dans l’enfance), les apports iodés
(utilisation de l’iode 131 pour traiter les hyperthyroïdies chez l’adulte : léger sur risque), le tabac, et d’autres facteurs :
l’impact génétique
le contexte pathologique : dysfonctions thyroïdienne.
Irradiation externe (thérapeutique ou accidentelle) : le risque est maximal pour une irradiation survenue dans l’enfance.
c) SCINTIGRAPHIE THYROÏDIENNE :
A l’iode 131 l’irradiation non négligeable qu’elle entraîne fait qu’elle est réservée actuellement aux indications thérapeutiques
A l’iode 123 idéale car sa ½ vie est très courte, excellent traceur, son coût fait qu’elle est réservée à l’étude fonctionnelle
thyroïdienne en pédiatrie.
Au technétium 99, la plus utilisée vu son faible coût, mais ses images apparaissent plus floues.
Au thallium 201 a un intérêt particulier car le critère composite hypofixation en iode 123 ou en technétium 99 et fixant en
thallium 201est excellent pour identifier les nodules cancéreux.
Au total, la scintigraphie permet seulement de distinguer :
Les nodules chauds hyper fixants toxiques ou pas
Les nodules froids hypo fixants qui posent problème car peuvent correspondre à un cancer; adénome non
fonctionnel; kyste thyroïdien; thyroïdite localisée.
Les nodules iso fixants sont considérés comme froids discrets par l’épaisseur du parenchyme périnodulaire.
d) CYTOPONCTION A L’AIGUILLE FINE: La ponction à l’aiguille s’avère comme l’étape la plus importante dans l’évaluation du
nodule thyroïdien. C’est l’examen clef: écho guidée ou non,
On utilise une aiguille fine de 0.5 mm de diamètre, sans aspiration, en évitant toute hémorragie qui rendrait l’interprétation
impossible, trois ponctions sont nécessaires pour chaque nodule, elle donne 04 types d’informations :
Lésion formellement bénigne 60 à 70% ;
Lésions malignes 4% (carcinome papillaire, indifférencié) ;
Non contributive 5 à 7% (insuffisamment cellulaire ou nécrotique) ;
Lésions suspectes ou douteuses 10 à 20% : tumeurs vésiculaires, thyroidites, tumeurs oncocytaires.
e) RADIO DU COU DE FACE ET DE PROFIL: Permettent en cas de volumineux goitre nodulaire de rechercher des calcifications :
Macro calcifications : lésions anciennes et bénignes Micro calcifications : suspicion de malignité.
A la recherche aussi de signes de compressions de la trachée.
f) TDM ET IRM:
Analysent les rapports entre le nodule et les organes de voisinage.
Précisent la présence d’adénopathies.
g) EXAMEN EXTEMPORANE: c’est le seul examen fiable à 100% qui précise la nature des lésions.
h) AUTRES EXPLORATIONS :
Retentissement endocrinien : glycémie, cholestérol, TG.
Signes biologique d’inflammation ou d’infection : NFS, VS, CRP, électrophorèse des protides.
Dosage des Ac anti thyroïdiens et anti ribosomes ;
Dosage des marqueurs tumoraux : thyroglobuline pour les cancers vésiculaires et la calcitonine pour les CMT.
V- DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL :
A- CE QUI N’EST PAS THYROÏDIEN : S’élimine à la clinique et les examens para cliniques; ce sont :
Les adénopathies pré trachéales ou jugulo-carotidiennes basses.
Lipome : mou à la paplation.
Kyste dermoide : immobile à la déglutition, le Diagnostic de certitude se pose en per opératoires.
Ostéome de l’os hyoïde : dur, immobile à la déglutition, la radio du cou fait le diagnostic.
Kyste du tractus thyréo glosse : il est haut situé, ascension à la protrusion de la langue.
Tumeur vasculaires, phlébectasies, les tumeurs de la capsule carotidienne.
B- AFFECTIONS THYROÏDIENNES :
Goitre diffus homogène (Maladie de Basedow, goitre simple) : la clinique, la biologie et la scintigraphie font le diagnostic.
Goitre multi nodulaire : La palpation et la scintigraphie aussi en font le diagnostic.
Les thyroïdites :
Thyroïdite lymphocytaire chronique ( de Hashimoto) :
Augmentation homogène rarement multinodulaire : Redouter l’évolution vers un lymphome ou la coexistence
d’un carcinome
Diadnostic clinique, paraclinique (Ac Antithyroidiens).
Thyroïdite sub aigue (de De Quervin) : hypertrophie diffuse ou sous une forme nodulaire : pouvant faire évoquer un
cancer douloureux, le Diagnostic est aidé par la biologie : inflammation, la ponction cytologique retrouve des cellules
géantes caractéristiques.
1- ADENOME:
a) Clinique : consistance ferme, à limites nettes, sans signes de malignité.
b) Echographie : Masse pleine bien limitée, hypo, iso ou hyperéchogène, arrondie.
c) Scintigraphie : lacune régulière bien limitée.
d) Cytoponction : fait parti des éléments de surveillance : le moindre doute en faveur de la malignité fera conduire à la pratique
d’une cervicotomie exploratrice qui va permettre le Diagnostic histologique de certitude.
e) Histologie :
Adénome macro vésiculaire ou colloïde,
Adénome micro vésiculaire
Adénome trabéculaire.
Adénome oncocytaire ou à cellules de HÜRTHLE (oxyphile) devant toujours faire douter de sa bénignité.
Adénome à cellules claires…etc.
f) L’évolution des adénomes est imprévisible, il peut brutalement ou progressivement augmenter de volume, exceptionnellement
régressé.
2- KYSTE THYROÏDIEN : d’apparition rapide et est souvent douloureux.
a) Clinique : nodule rénitent à la palpation, bien limité, mobile, lisse. Surtout chez une jeune femme.
b)Echographie : nature liquidienne (kyste séreux), parfois : colloïde (avec échos linéaires correspondant à la coalescence de vésicules
d’un adénome colloïde) ou enfin des pseudo kystes hématiques.
c) Ponction : doit faire affaisser le kyste, ramène un liquide citrin sans cellules malignes, risque de récidive après la ponction.
e) LMNH:
5 % des lymphomes malins, 2 à 10 % des affections thyroïdiennes malignes, son incidence est multipliée par 67 s’il existe des lésions de
thyroïdite de Hashimoto.
Age moyen de découverte 60 - 70 ans avec nette prédominance féminine.
CDD tumeur thyroïdienne rapidement évolutive, plus souvent nodulaire que diffuse volontiers douloureuse et responsable d’un
syndrome compressif, dans 20 % des cas des adénopathies cervicales satellites sont retrouvées lors du premier examen.
Diagnostic confirmé dans 75 % des cas à la ponction a l’aiguille fine ou plus rarement d’emblée à la biopsie percutanée, la biopsie
chirurgicale est ensuite réalisée pour définir le type de lymphome et arrêter la conduite thérapeutique.
Biologie : hyper, mais surtout hypothyroidie (Hashimoto) ;γ pathie monoclonale surtout si Hashimoto.
C- CYTOPONCTION DOUTEUSES:
Il est recommandé de refaire la ponction à l’aiguille.
Si le résultat est non concluant ou indéterminé, il faut alors exciser le nodule afin d’exclure un cancer.
VII- CONCLUSION :
La difficulté pour le clinicien face à un nodule thyroïdien est d’identifier le petit nombre de patients avec une pathologie néoplasique
afin d’éviter une chirurgie inutile pour plus de 90% d’entre eux.
L’échographie et la cytoponction sont les deux examens qui ont rendu le tendem nodules – cancer thyroïdien mieux pris en charge;
ainsi que de respecter les lésions bénignes.