Conférence : Résidanat 4éme Année.

Chirurgie Générale

Thyroïde : GMN

Service Universitaire de Chirurgie Générale

E.P.H Thénia (Alger Est).

Prof: Chérif Boukert

cboukertchrg@yahoo.fr
06.61.65.13.13
 Goitres Multi Nodulaires (GMN).

 Goitres Multi Nodulaires Toxiques (GMNT).

 Thyroïdites.

 Cancers thyroïdiens.
 Pathologies Parathyroïdiennes.

* Hyper parathyroïdie.

* Hypo parathyroïdie.
Chirurgie fonctionnelle.
GOITRES MULTI NODULAIRES
 Les GMN représentent la thyroîdopathie :
- la plus fréquente. ++++
- la plus ancienne de la glande thyroïde, surtout dans les
contrées carencées en iode.
- 05 à 20 % de la population ont un nodule palpable,
de plus d’un cm.
 Les nodules découverts fortuitement lors d’un examen
radiologique ou lors d’une autopsie, sont encore plus
fréquents :

- 16 à 67 % des sujets d’une population non sélectionnée,

présentent un nodule de plus de 02 mm à l’échographie.

Ces nodules sont bénins dans plus

de 90 % des cas. 8
 On accorda pendant longtemps l’explication pathogénique:
- au seul déficit iodé alimentaire

Ceci amena, alors les pouvoirs publics à procéder à de

larges compagnes de prophylaxie, en imposant notamment
d’enrichir le sel de cuisine en iode.

Prévention

Manger plus de iode

Oignon
Poissons
Sel

Iode par jour: 100-200 mg

9
 Cela, a certes diminué la prévalence de la maladie,
mais sans l’éradiquer, car beaucoup d’autres
facteurs y participent dans la goitrigènèse :

1. prédisposition génétique.

2. constante hétérogénéité évolutive des follicules

goitreux.

3. l’état du parenchyme non nodulaire.

10
Historique :
Au milieu du XIIIème siècle, la connaissance anatomique globale
du corps thyroïde est celle que nous connaissons aujourd’hui.

Si l’anatomie de la thyroïde était en place vers 1750,

sa fonction exacte est restée longtemps mystérieuse, suscitant
les hypothèses les plus farfelues :

Wharton en 1656, disait que, la thyroïde servait à régulariser et

embellir le cou, ceci est très net chez la femme, raison pour laquelle
la nature a doté les femmes, d’une thyroïde plus volumineuse que
celles des hommes.

Lalouette en 1743, démontrait que la thyroïde intervenait pour

moduler l’expression de la voix au moyen de liquide qu’elle élabore, et
Meckel, considérait la thyroïde comme la répétition de la matrice du cou,
le comparant à un miroir de l’utérus.

A son époque, on avait déjà observé l’augmentation

du volume thyroïdien au cours de la grossesse.
A la fin du XIXème siècle, on avait établi
définitivement que la thyroïde déversait dans le sang
une ou plusieurs substances.

- Dont l’insuffisance . Myxœdème.

- Surproduction. maladie de Basedow

ou de goitre toxique.
Forme et situation :
 Le corps thyroïde
occupe la partie antérieure
de la région sous
hyoïdienne, en avant de
l’extrémité supérieure de
la trachée et de la partie
inférieure du larynx.

 Il est constitué de 02
lobes latéraux verticaux
que réunit un isthme
horizontal.
Dimensions moyennes :

Plus volumineuse chez la femme que chez

l’homme et plus particulièrement
chez la femme enceinte,

la glande thyroïde mesure:

• Largeur : 06 cm entre les bords externes

des lobes latéraux.

• Hauteur des lobes latéraux : 06 cm.

• Isthme à environ 01 cm de large et 1,5 cm

de haut.

• Poids = 30 grammes, mais varie beaucoup,

le corps thyroïde est plus gros chez la femme
que chez l’homme.

Aspect :
Le parenchyme thyroïdien est brun rougeâtre, mou et
friable, enveloppé d’une capsule fibreuse qui y adhère
Rapports avec les plans superficiels de la région sous hyoïdienne :

La paroi cervicale, en regard du corps thyroïde, est formée de la superficie à

la profondeur par:
• La peau et le panicule adipeux.
• Le fascia superficiel qui enveloppe latéralement le peaucier du cou.
• Le tissu sous cutané.
• L’aponévrose cervicale superficielle : étendue entre les muscles SCM
qu’elle engaine latéralement, contenant les veines jugulaires antérieures qui
deviennent intra aponévrotique un peu au dessous de l’os hyoïde et descendant
de part et d’autres de la ligne médiane.

• L’aponévrose cervicale moyenne formée par deux feuillets qui engainent les
muscles sous hyoïdiens.

• Le feuillet superficiel enveloppe :

-En dedans, le sterno-cleido-hyoïdiens, oblique en haut et en dedans.
-En dehors, l’omo-hyoïdien dont le ventre antérieur longe le bord externe du
sterno cleido hyoïdien.

• Le feuillet profond qui forme la paroi antérieure de la loge thyroïdienne

engaine :
- En bas, le sterno-thyroïdien, oblique en haut et en dehors.
- En haut, l’omo-hyoïdien, au dessus du cartilage thyroïde.
Les bords internes des muscles sterno-cleido-hyoïdiens
etsterno-thyroïdiens dont les directions sont inverses
limitent le losange de la trachéotomie, très allongé à
grand axe vertical.

Au niveau de ce losange, devant le corps thyroïde, les

deux feuille de l’aponévrose cervicale superficielle sont
unis et forment « la ligne blanche ».

Au dessus du corps thyroïde, les aponévroses cervicales

moyennes et superficielles, s’écartent pour se fixer
respectivement sur les bords postérieur et antérieur du
manubrium sternal.

L’espace sus sternal ainsi limité contient les veines

jugulaires antérieures anastomosées transversalement.

La face antéro-externe des lobes latéraux répond

aux différents plans musculo-aponévrotiques.
 Nerfs récurrents

Le corps thyroïde reçoit :

-une innervation sympathique par des rameau vasculaires,

nerveux :
* des ganglions cervicaux supérieurs
et * des ganglions cervicaux moyens
accompagnant les artères thyroïdiennes supérieures et
inférieures.

- Une innervation parasympathique par des filets:

* des nerfs laryngés supérieurs.
et * des nerfs laryngés inférieurs.
Situations anatomiques particulières retrouvées : nerveuses

macro récurrent Récurrent en deux branches

Récurrent en 3 branches Quadrifurcation du nerf récurrent

Clinique :

Parallèlement à une meilleure connaissance anatomique et fonctionnelle de cette glande,

une approche sémiologique s’élabora au fil du temps.

De nos jours, on rapporte que la thyroïde d’un sujet sain pèse entre 15 et 30 grammes.

Toute augmentation de volume de la thyroïde est un goitre.

Ce goitre peut-être - diffus ou nodulaire
- uni ou multi nodulaire.
- euthyroïdien ou non.
- bénin ou malin.

La clinique est souvent très évocatrice de certaines étiologies.

Le goitre évolue souvent de manière indolore.

Son développement est silencieux et insidieux, selon une courbe linéaire avec un taux de
croissance de 0,8 % par an.

Il est parfois découvert par l’entourage du malade ou lors

d’un examen systématique réalisé pour des motifs sans
relations avec la glande thyroïde.
Les hypertrophies thyroïdiennes ne deviennent palpables que
lorsque le volume de la glande double ou triple.

Un goitre visible témoigne d’au moins trois fois le poids normal

de la thyroïde.

Il est important de noter le léger inconfort crée par certains

gros GMN.

L’interrogatoire précise d’emblée :

Le motif de consultation, la date d’apparition du goitre, son

mode de révélation, et les circonstances d’apparition du goitre.
- Les antécédents familiaux de pathologie thyroïdienne
- De prises médicamenteuses.
- L’origine ethnique ou régionale du patient.
- La notion de stress (quel qu’il soit).
 Le souci du praticien est de rassembler le plus
d’éléments cliniques possibles lui permettant:
* d’asseoir un bon diagnostic.
* de proposer les meilleurs examens complémentaires pour:
- poser.
- réfuter. une indication chirurgicale.
Ou - différer

 Les explorations fonctionnelles et morphologiques

d’un GMN se sont enrichies ces dernières années
avec des examens performants,
pour évaluer son importance.

22
 Bilan thyroïdien de base.*
TSHus, FT4 et FT3. Ces
examens
Dosage de la phospho-calcémie.
tendent


 Radiographies sans préparation.

 TDM. IRM. tous à
 Examen ORL préopératoire. garantir la
 Scintigraphie thyroïdienne. sécurité
 Echographie thyroïdienne.
chirurgicale
du geste
 Cytoponction thyroïdienne. opératoire.
23
 L'échographie permet :
■ de confirmer l'existence d'un nodule
thyroïdien (suspecté à la palpation ou
découvert fortuitement lors d'un examen
d'imagerie), de définir son caractère
unique ou multiple, de mesurer son volume ;
■ le diagnostic de goitre et/ou de
thyroïdopathie dysimmunitaire.
 Mesure des nodules.
 Aspect des nodules.
 Plutôt bénin hyperechogène, et halo bien défini.
 Plus suspect = bords irréguliers,
micro calcifications, hyper vascularisation

Présence d’adénopathies taille, perte du hile graisseux

CYTOPONCTION THYROIDIENNE.
(opérateur dépendant).
■ La classification Ti-Rads (Thyroid imaging-
Reporting and data system)
(de 1 à 5) permet une stratification du risque de
malignité des nodules en fonction de leur aspect
échographique.
■ Les signes de forte suspicion sont :
l'hypoéchogénicité marquée, les
micro calcifications, la forme irrégulière, les
contours irréguliers, la
dureté en élastographie.
  Elle permet de trier les indications chirurgicales. Elle est réalisée après
une échographie détaillée permettant de définir les nodules à
ponctionner :

■ nodule de taille > 20 mm : cytoponction systématique ;

■ nodule de taille ≥ 10 mm et < 20 mm : cytoponction si score Ti-Rads 4A, 4B
ou 5 et dans les scores Ti-Rads 3 en cas d'augmentation significative de la
taille du nodule (plus de 20 % en un an ou plus de 2 mm dans 2 dimensions)
;
■ nodule de taille > 7 mm et < 10 mm : cytoponction en cas de :
y nodule à risque : nodule hypermétabolique, nodule associé à
une adénopathie suspecte (Ti-Rads 5) ou symptomatologie compressive
(dysphonie, dysphagie)
Le compte rendu de la cytoponction doit
permettre d'évaluer le risque de cancer selon la
classification Bethesda
le bilan d’un GMN bénin se résume dans
le trépied d’exploration :
- le bilan hormonal.
- l’échographie cervicale.
- la cyto-ponction thyroïdienne.

Il représente de nos jours, les

explorations nécessaires et suffisantes
pour une bonne indication opératoire.
30
  Indications opératoires dans le GMN bénin.

L’indication opératoire des GMN

bénin est discutée devant :

1. Un goitre volumineux à risque compressif.

2. Un goitre volumineux dans un souci

esthétique.

3. Un goitre chez une personne cancérophobe.

31
 L’analyse de toutes ces informations, et des résultats du
trépied d’exploration, permettent:
- de décider de l’intervention .
ou - de sursoir à celle-ci par une surveillance.
La chirurgie résout ces problèmes individuels, mais, elle ne
peut solutionner des problèmes de santé publique.

Serait-il logique de proposer l’intervention

chirurgicale à tout porteur de GMN ?

 Certainement non, il faut donc établir des

indications opératoires précises.
 Celles-ci doivent être éclectique après évaluation du
retentissement du GMN sur:
- sa volumétrie - sa compression - sa plongeance,
- sa cancérophobie - et enfin le désir propre du malade. 32
1. La volumétrie.
- Le destin d’un goitre
est sa nodularisation et
sa lente croissance le plus
souvent antérieure.

-Le recours par le

patient à la chirurgie
est souvent tardif pour
des goitres types II ou III,
au moment de l’indication
opératoire.
33
2. Les compressions.

• Les indications mécaniques

occupent le 2 ème rang des
indications opératoires.

• Un goitre à développement
antérieur peut prendre des
proportions importantes
sans être compressif .

En revanche, un goitre se
développant:
* latéralement. Risque d’entrainer précocement
* en arrière. une compression des organes de
* vers le bas. Voisinage. 34
3. Plongeance.

 Il faut différencier:
* une plongeance sus sternale
* d’une plongeance sous sternale,
qui définit un goitre
intra thoracique.

 La plongeance est affirmée par la difficulté de délimiter le

bord inférieur du goitre lors de la déglutition.

35
4. Cancérophobie.
 Les phénomènes de mutagenèse aux quels sont soumis les
thyroîcytes dans un GMN, peuvent conduire à la malignité.
Il est donc légitime d’apprécier
l’angoisse d’un cancérophobe dans
l’indication opératoire.
 l’indication opératoire doit être le résultat d’une
concertation entre:
* le malade.
* l’Endocrinologue.
* le Chirurgien.
Beaucoup de ces malades revendiquent un
traitement chirurgical.
Il ne faut pas céder à cette facilité.
36
5. Désir propre du malade.

 Face aux contraintes de l’observance d’un

traitement médical prolongé
- avec des résultats aléatoires,
et,
- les exigences esthétiques.

Beaucoup de malades
revendiquent un
traitement chirurgical.
37
 Thyroïdectomie subtotale.

 Thyroïdectomie quasi totale.

 Thyroïdectomie totale.
 Chirurgie et évolution des idées.
 La première extirpation du goitre suivie de succès a été
pratiquée par Dessauli en 1792.
De cette date jusque vers 1875, la chirurgie de la thyroïde
a été relativement décevante avec une morbi-mortalité
élevée.

 La chirurgie de la glande thyroïde fût longtemps redoutée

par les médecins, chirurgiens et les malades, à
cause de ses risques hémorragiques et de ses séquelles.
 Cette période a eu le mérite de relever certains
impératifs de la chirurgie thyroïdienne et d’énoncer ses
principes à savoir la nécessité de respecter
les nerfs récurrents
et l’obligation de préserver
les glandes
parathyroïdes.
39
Parathyroïde

Nerf Récurrent
 Progressivement, la chirurgie thyroïdienne devient une
chirurgie réglée grâce :
1- la qualité des explorations.
2- à la minutie.
3- à l’expérience du chirurgien.

 Cette maîtrise va élargir ses indications chirurgicales et le

GMN va devenir une indication de choix du
traitement chirurgical.
Un débat contradictoire va alors s’installer entre les tenants:

et ceux
la la
de
thyroïdectomie thyroïdectomie
totale subtotale.
41
 Le conflit entre les partisans de la
thyroïdectomie subtotale
et ceux de
la thyroïdectomie totale
- Morbidité postopératoire.
repose sur plusieurs points:
- Morbidités récurrentielle et parathyroïdienne.
- récidive.
- Moignon thyroïdien restant.
- Observance.
- Risque de micro-carcinome.
- Fonction thyroïdienne Postopératoire.
- Risque de la reintervention.
- Coût de la prise en charge.
 De nombreuses études comparatives sur les deux techniques
chirurgicales, ont été réalisées et montrent :
1. Une morbidité récurrentielle et parathyroïdienne peu
différente entre les deux techniques opératoires.
2. Un taux non négligeable de récidives avec tous les aléas de la
réintervention.
3. Une absence de moyens pour quantifier le volume restant per
opératoire lors de la thyroïdectomie subtotale.

4. La nécessité d’une surveillance permanente, couteuse par ses

examens de contrôle.

5. Un risque (certes faible) de micro carcinomes sur le moignon

restant de la thyroïdectomie subtotale.

6. Le recours presque systématique à une hormonothérapie

substitutive, suite à l’hypothyroïdie postopératoire après
thyroïdectomie subtotale. 43
 De nombreuses études comparatives sur les deux techniques
chirurgicales, ont été réalisées et montrent :

1. Une morbidité récurrentielle et parathyroïdienne peu

différente entre les deux techniques opératoires.
2. Un taux non négligeable de récidives avec tous les aléas de
la ré intervention.
3. Une absence de moyens pour quantifier le volume restant
per opératoire lors de la thyroïdectomie subtotale.

4. La nécessité d’une surveillance permanente, couteuse par

ses examens de contrôle.

5. Un risque (certes faible) de micro carcinomes sur le

moignon restant de la thyroïdectomie subtotale.

6. Le recours presque systématique à une hormonothérapie

substitutive, suite à l’hypothyroïdie postopératoire après
thyroïdectomie subtotale.
Emil Theodore Kocher (chirurgien suisse,
né le 25 août 1841 à Berne– 27 juillet 1917).
Il étudia la physiologie de la glande thyroïde
et créa la chirurgie des goitres.
(Prix Nobel 1909.)

Kocher T, 1903, a été

Le premier Chirurgien à penser
au risque du tissu thyroïdien
restant comme source
potentielle de récidive.

Il la délaissa à cause des

méfaits de l’ hypothyroïdie,
qui n’étaient pas connus à l’époque.
45
 Ainsi tout moignon restant de la thyroïdectomie subtotale
peut :
- s’autonomiser.
- se développer pour son propre compte.
- aboutir à la récidive.

La thyroïdectomie totale
apparaît comme la seule
alternative mettant à l’abri
de la récidive.
 Certes, elle implique une opothérapie substitutive à vie
que du reste la thyroïdectomie subtotale ne peut pas
toujours éviter.
46
 La nature du tissu résiduel est un élément
déterminant*:
* Est-il fonctionnel ?

* Est-il de même nature histologique

que la thyroïde goitreuse ?

* Aboutit-il à la récidive ?

* Peut-on réellement quantifier le macaron

restant? (05 grammes: calcul aléatoire).

* Bron LP, O’brien C.J

Total thyroidectomy for clinically benign disease of the thyroid gland.
Brith. J Surg. 2004; 5: 569-574.
 Ainsi,
nombreux sont les auteurs qui
s’orientent vers
la thyroïdectomie totale.

Cette dernière apparaît plus

attrayante avec un rapport
coût/efficacité avantageux.

48
 Pour les GMN « plats », il n’y a pas de consensus pour
leur traitement.
Plusieurs questions les concernant restent sans réponses :
vont –ils croitre ou demeurer occultes toute la vie comme
le prouvent certaines séries autopsiques ?

La tendance qui se dégage est de n’opérer

que les GMN types II et III.

 Pour les types I, l’abstention armée avec la surveillance du

trépied d’exploration:

•Bilan hormonal.
EST DE REGLE.
• Echographie cervicale.
•Cytoponction thyroïdienne.
49
Y . CHAPUIS

L’auteur fait une très bonne analyse de la question en exploitant la

littérature.

Une question n’est pas évoquée : l’attitude à adopter devant un

nodule unique, alors que le lobe controlatéral est normal à
l’échographie et à l’examen opératoire.
Dans ce cas il est évident que la lobectomie totale suffit.

(pas de consensus quant à l’attitude chirurgicale)

Le vrai problème, en cas de goitre multi nodulaire, est de ne pas

méconnaître un petit foyer néoplasique au milieu d’autres nodules
sur la pièce d’exérèse pendant l’intervention.

C’est un argument qui plaide en

faveur de la thyroïdectomie totale.
Merci de votre attention.