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J Gynecol Obstet Biol Reprod 2002 ; 31 : 233-242.

Mise à jour
Cancer du sein et grossesse : revue de la littérature
E. Mathieu, P. Merviel, E. Barranger, J.-M. Antoine, S. Uzan
Service de Gynécologie Obstétrique et Médecine de la Reproduction, Hôpital Tenon, 4, rue de la Chine,
75020 Paris.
RÉSUMÉ
Introduction. L’association cancer du sein et grossesse est un évènement rare, défini par la survenue d’un cancer du
sein durant la grossesse ou durant l’année suivant l’accouchement. La prise en charge doit être effectuée par une équipe
multidisciplinaire associant gynéco-obstétriciens et cancérologues.
Matériel et Méthodes. Il s’agit d’une revue de la littérature.
Résultats. 1. Cancer du sein associés à la grossesse (CSAG). 0,2 à 3,8 % des cancers du sein sont associés à une
grossesse et cette association représente 250 à 300 cas par an en France. Les CSAG les plus fréquents sont les canalaires
infiltrants, et sont caractérisés par une augmentation de fréquence des cancers inflammatoires (14 à 28 %), des atteintes
multifocales, de l’atteinte ganglionnaire, et des grades histopronostiques plus élevés.
Le diagnostic repose sur une triade clinique (examen systématique des seins au premier trimestre de la grossesse),
radiologique (mammographie et surtout échographie) et histologique.
Le pronostic maternel de ces lésions est influencé par un retard fréquent au diagnostic et la fréquence des formes de
mauvais pronostic, chez ces patientes jeunes, avec un taux de survie réduit de 10 à 15 % par rapport à celui des tumeurs
comparables pour des patientes non enceintes. Le risque fœtal est dominé par la prématurité, le plus souvent iatrogène
et l’hypotrophie fœtale.
La prise en charge thérapeutique doit avoir un double objectif : traiter la mère sans retard préjudiciable et respecter au
maximum le fœtus. L’interruption médicale de grossesse ne doit pas être systématique car elle n’a en soi aucun effet
thérapeutique pour la mère. Le traitement repose sur la chirurgie, toujours possible sauf à proximité du terme, la radio-
thérapie, si possible réservée au post-partum, la chimiothérapie qui peut être effectuée dès le 4 e mois de grossesse, sous
surveillance stricte materno-fœtale. L’allaitement est contre-indiqué.
2. Grossesse après cancer du sein. Cette question concerne un nombre croissant de femmes puisque 10 % des nou-
veaux cas de cancer du sein en France concernent des femmes de moins de 40 ans. Les traitements adjuvants des
cancers du sein sont à l’origine d’une insuffisance ovarienne et on estime la fertilité après chimiothérapie à environ 8 %
avant 40 ans, 11 % avant 35 ans. Il semble que la survenue d’une grossesse après un cancer du sein de bon pronostic
et correctement pris en charge n’en aggrave pas le pronostic. Le délai optimal entre le cancer et la grossesse est discuté
et varie de un an pour les cancers in situ, de 3 à 5 ans pour les cancers invasifs. Ces grossesses doivent en tout état de
cause être planifiées : avant l’autorisation de la grossesse, une contraception fiable doit être mise en place et tout accord
sera précédé d’un avis spécialisé multidisciplinaire, qui s’appuiera essentiellement sur les données pronostiques du cancer
initial.
Conclusion. Les données de la littérature permettent aujourd’hui de répondre à un certain nombre de questions concer-
nant le cancer du sein au cours de la grossesse et la grossesse après un cancer du sein. Ces cas doivent être gérés par
des équipes multidisciplinaires, permettant de prendre en charge au mieux les dimensions carcinologique, obstétricale et
psychologique de cette association difficile.
Mots-clés : Grossesse • Cancer du sein • Fœtus.

SUMMARY: Breast cancer and pregnancy: review of the literature.


The association of breast cancer with pregnancy is rare. It is defined as the occurrence of breast cancer during pregnancy
or during the year following delivery. Patient management must be ensured by a multidisciplinary team including gyneco-
logists, obstetricians and clinical oncologists.
1. Breast cancer associated with pregnancy: Between 0.2 and 3.8% of breast cancers diagnosed in France are asso-
ciated with pregnancy, representing 250 to 300 cases annually. The most frequent forms in this setting are infiltrating
ductal tumors. There is a higher frequency of inflammatory forms (14 to 28%), multifocal involvement and node involve-
ment, and the histoprognostic grade is generally higher than in non pregnant women of the same age.
The diagnosis is based on clinical (routine breast examination during the first trimester of pregnancy), radiological (mam-
mography and especially ultrasound) and histologic examination.
The maternal prognosis is influenced by the frequent diagnostic delay and the higher frequency of poor-prognosis forms
in these young patients. The overall survival rate is reduced by 10 to 15% compared with non pregnant women with
comparable tumors. The main foetal risks are linked to prematurity (usually iatrogenic) and hypotrophy.
Treatment must strike a balance between the need to treat the mother without delay, and the need to respect the foetus.
Termination must not be systematically recommended, because it does not, in itself, improve the maternal prognosis.
Treatment is based on surgery (always possible, except near term), radiotherapy (if possible, during the post-partum

Tirés à part : E. Mathieu, à l’adresse ci-dessus.


Reçu le 18 juillet 2001. Avis du Comité de Lecture le 12 septembre 2001. Définitivement accepté le 3 décembre 2001.

© MASSON, Paris, 2002.

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period), and chemotherapy (possible from the fourth month of pregnancy). Strict maternofetal monitoring is necessary.
Breast-feeding is contraindicated.
2. Pregnancy after breast cancer. This situation concerns a growing number women, as 10% of new cases of breast
cancer in France affect women under 40. Adjuvant treatments of breast cancer can cause ovarian insufficiency, and the
fertility rate after chemotherapy is estimated at approximately 8% before 40 years of age and 11% before 35. The occur-
rence of pregnancy after correctly treated good-prognosis breast cancer does not seem to worsen the prognosis. The
optimal interval between breast cancer treatment and conception is controversial, ranging from one year for carcinoma in
situ, to 3-5 years for invasive forms. These pregnancies must be planned: reliable contraception must be used until pre-
gnancy is feasible, and women should be advised by a multidisciplinary team, mainly on the basis of initial prognostic
factors.

Key words: Pregnancy • Breast cancer • Fetus.

L’association d’un cancer du sein et d’une gros- Tableau I Niveaux de preuve (classement de l’ANAES).
sesse est un évènement rare défini par la survenue Level of proof (ANAES classification).

d’un cancer du sein durant la grossesse ou durant Niveau de preuve scientifique fourni par la littérature
l’année suivant l’accouchement. Depuis la descrip-
Niveau 1 — Essais comparatifs randomisés de forte
tion initiale par Wolkman de la mastite carcinoma- puissance ;
teuse de la femme enceinte, le pronostic de ces lésions — Méta-analyse d’essais comparatifs
randomisés ;
reste défavorable, ne serait-ce que par le jeune âge — Analyse de décision basée sur des études bien
des patientes. La prise en charge des cancers du sein menées.
associés à une grossesse reste délicate et doit être Niveau 2 — Essais comparatifs randomisés de faible
gérée par une équipe multidisciplinaire associant puissance ;
— Études comparatives non randomisées bien
gynécologues-obstétriciens et cancérologues. menées ;
— Études de cohorte.
Nous distinguerons 2 situations : le diagnostic de can-
cer du sein au cours ou à proximité d’une grossesse et Niveau 3 — Études cas-témoins.

la grossesse survenant au décours d’un cancer du sein. Niveau 4 — Études comparatives comportant des biais
importants ;
Si la littérature est actuellement riche en publica- — Études rétrospectives ;
— Séries de cas.
tions concernant cette problématique, il s’agit pour
l’essentiel de séries limitées ou de cas isolés, en aucun
cas d’essais comparatifs randomisés. Ces études seront
peutiques acceptables et pour la qualité de prise en
classées en niveau de preuve (NP) 1 à 4 (tableau I).
charge de la mère et pour le pronostic fœtal et néonatal.

CANCER DU SEIN AU COURS OU À PROXIMITÉ Épidémiologie


D’UNE GROSSESSE
De 0,2 à 3,8 % des cancers du sein sont associés à
L’association d’un cancer du sein et d’une grossesse une grossesse [1]. Cette association représente 8 %
des cancers du sein chez les femmes de moins de
a ceci d’antinomique qu’elle confronte une pathologie
45 ans et 18 % chez les femmes de moins de 30 ans.
grave, d’évolution parfois mortelle et l’apparition de la
Elle s’observe au cours d’une à trois grossesses pour
vie. Cette ambiguïté forte entraîne des choix difficiles dix mille et représente environ 250 à 300 cas par an
et pose des questions graves : en France [2].
— faut-il systématiquement pratiquer une interrup- Dans l’étude multicentrique rétrospective française
tion médicale de grossesse ? publiée en 1994 [3], sur 178 cas de cancers du sein
— quels traitements proposer à une femme enceinte associés à une grossesse (CSAG), 60 % surviennent au
atteinte d’un cancer du sein, sans nuire ni à la qualité cours de la grossesse (respectivement 37, 33 et 30 %
de la prise en charge de sa maladie, ni à son enfant ? aux 1er, 2e et 3e trimestre de la grossesse) et 40 % dans
— quel est le pronostic de cette association, pour les 6 premiers mois du post-partum.
la mère comme pour l’enfant ? L’âge moyen de survenue varie entre 31,5 et 35 ans
La littérature est riche de nombreuses publications, [3]. Celui ci a tendance à augmenter, du fait de gros-
qui malgré l’absence de grandes séries ou d’études ran- sesses de plus en plus tardives, notamment en cas de
domisées, permettent de faire des propositions théra- recours à l’assistance médicale à la procréation (AMP).

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Physiopathologie hissement ganglionnaire axillaire, sus-claviculaire ou


mammaire interne.
De nombreux auteurs considèrent qu’une première
grossesse, à terme et à un âge jeune, est un évènement Le grade histopronostique (grading SBR de Scarff,
protecteur vis à vis du risque de survenue d’un cancer Bloom et Richardson) est également plus élevé : dans
une revue colligeant 200 cas de CSAG, les auteurs
du sein, du fait de la maturation glandulaire gravi-
retrouvent 8 % de SBR1, 39 % de SBR2 et 53 % de
dique et de l’effet protecteur de la progestérone.
SBR3 [11].
Inversement, une grossesse, à un âge plus tardif, favo-
rise la promotion de cellules déjà transformées par la Le dosage radio-immuno-histochimique des récep-
sécrétion menstruelle d’œstrogènes [4]. teurs est difficile, du fait de la saturation des récep-
teurs par le taux élevé des hormones circulantes
Plusieurs théories sont proposées afin d’expliquer durant la grossesse, mais peut être réalisé.
la survenue et l’agressivité des CSAG :
L’envahissement ganglionnaire est plus fréquent
— Une théorie vasculaire où l’hypervasculari- chez ces patientes : de 47 % pour Rosemond et Maier
sation artérioveineuse et lymphatique apparaissant [12], à 89 % pour Ribeiro et Palmer [13]. Petrek et al.
durant la grossesse contribue à l’augmentation des retrouvent un envahissement ganglionnaire axillaire
formes métastatiques ganglionnaires et générales sou- dans 61 % des CSAG contre 28 % chez des femmes
vent rencontrées au cours de celles-ci [5]. témoins non enceintes [9].
— Une théorie immunologique reposant sur la tolé-
De même, l’évolution métastatique de ces cancers
rance immunologique de la grossesse et ses modifi-
est plus fréquente : de 11 à 32 % [3].
cations induites. Elle pourrait expliquer l’absence de
réaction immunitaire vis à vis de la prolifération Les métastases à distance se localisent préférentiel-
carcinomateuse et la fréquence des formes méta- lement au foie, aux poumons et à l’os, comme en
statiques [6]. dehors de la grossesse, et parfois au niveau du pla-
— Une théorie hormonale qui fait intervenir la pro- centa. Ainsi, Potter et Schoeneman [14] retrouvent
lactine, qui serait responsable du mauvais pronostic des métastases placentaires en cas de CSAG inflam-
des tumeurs survenant au troisième trimestre [7]. matoires, sans conséquences a priori sur le déroule-
ment de la grossesse, aucune métastase fœtale n’ayant
à ce jour été décrite. Ils proposent un examen anato-
Anatomo-pathologie
mopathologique systématique du placenta, de même
On retrouve les mêmes types histologiques qu’en que Dunn en 1999 [15] (NP 4).
dehors de la grossesse [8]. Les CSAG les plus fré-
quents sont de type canalaire infiltrant (78 %), Diagnostic
comme cela est observé en dehors de la grossesse
Toute anomalie mammaire peut et doit être explo-
chez les femmes de moins de 40 ans. Les cancers
rée en cours de grossesse.
lobulaires représentent 9 % des CSAG et les cancers
médullaires 4 % [9]. Sur le plan diagnostique, la grossesse pose des pro-
blèmes en raison des modifications anatomiques et
Durant la grossesse, la fréquence des cancers physiologiques du sein. La démarche diagnostique
inflammatoires est augmentée : de 14,3 % pour Tretli doit cependant être la même qu’en dehors de la
et al. [10] à 25-28 % pour Dargent [2]. Il est cepen- grossesse.
dant difficile d’évaluer précisément le caractère
inflammatoire de ces tumeurs, du fait de l’œdème Elle repose sur la triade clinique, radiologie (mam-
gravidique et de l’engorgement mammaire, élément mographie et surtout échographie) et histologie [16-
conduisant probablement à une surestimation de la 18].
fréquence des formes inflammatoires (Pev). Les Ce cancer doit être particulièrement recherché chez
formes Pev, où les signes inflammatoires siègent en les patientes devant bénéficier d’une technique
regard de la tumeur, représentent 33 % des CSAG ; d’AMP, à partir de 38 voire 35 ans selon les équipes
les mastites carcinomateuses 7,5 % [3]. Sur le plan [19, 20] (NP 4).
anatomopathologique, elles sont caractérisées par la L’examen des seins doit être systématique en début
fréquence des atteintes multifocales, l’atteinte du de grossesse. Cependant, le diagnostic est souvent fait
mamelon et du derme avec des embols néoplasiques à un stade plus avancé qu’en dehors de la grossesse,
des lymphatiques dermiques et la fréquence de l’enva- avec un retard diagnostique allant de 5 à 15 mois

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selon les séries [10]. Pour Giacalone et al. [3], seuls — le retard au diagnostic est préjudiciable, avec un
58 % des cancers ont une taille inférieure ou égale à stade plus avancé, 24 % de Pev (contre 4 % en dehors
5 cm (stade T0 : 0 % ; stade T1 : 28,3 % ; stade T2 : de la grossesse), 11 % de formes métastatiques
43,2 %) contre 85 % en dehors de la grossesse. d’emblée (contre 2,5 %) [3].
On note, par ailleurs, une surévaluation fréquente — l’âge de la patiente semble être un élément plus
de la taille de la lésion, avec une taille clinique déterminant dans la survie que l’association à la
moyenne de 47 mm pour une taille histologique grossesse ou au post-partum : ces cancers du sein
moyenne de 30,9 mm. survenant chez des femmes jeunes ou très jeunes sont
caractérisés par la fréquence plus grande de lésions
Dans l’étude française [3], il s’agit d’une tumeur à facteurs pronostiques défavorables (T2-3, SBR II
unique dans 84,5 % des cas, de 2 tumeurs distinctes et III, formes familiales avec mutations BRCA 1
dans 8,5 % des cas et d’un cancer multifocal dans 7 % ou 2) [26].
des cas. Ces éléments influent de manière péjorative
sur le pronostic. Pour ces raisons, le pronostic du CSAG est globa-
lement péjoratif, avec pour Giacalone et al. [3] sur
La mammographie (avec protection utérine) est 178 cas, une probabilité de survie abaissée par rapport
parfaitement réalisable pendant la grossesse, délivrant aux femmes non enceintes, aussi bien à 3 ans (57 %
des doses (10 à 50 mRad) bien inférieures aux doses contre 74 %), qu’à 5 ans (43 % contre 64 %). La sur-
toxiques (150 mRad avant 12 semaines d’aménor- vie globale serait donc réduite de 10 à 15 %. Cepen-
rhée, 1 500 mRad ensuite) [21, 22]. Elle est parfois dant ces différences semblent s’amenuiser à plus long
d’interprétation difficile (40 % de faux négatifs), du terme [24].
fait de la congestion mammaire [23]. Elle présente
De même, pour Gemignani et Moore, en 2000, le
donc essentiellement un intérêt dans le dépistage des
pronostic plus sombre est lié au jeune âge de ces
microcalcifications. En tout état de cause, une mam-
patientes : stade par stade, la grossesse ne modifie pas
mographie normale ne permet pas d’écarter le dia-
le pronostic de ces tumeurs [27, 28].
gnostic de néoplasie mammaire.
L’échographie mammaire présente donc dans cette Pronostic fœtal
situation un intérêt particulier, permettant de guider
une cytoponction. La cytoponction n’a de valeur que Il est dominé par deux risques principaux : la pré-
si elle est positive, comme en dehors de la grossesse. maturité, le plus souvent iatrogène [29] et l’hypo-
Elle possède dans ce contexte une mauvaise valeur trophie fœtale expliquée non seulement par la
prédictive positive, du fait de l’hyperplasie lobulaire prématurité mais éventuellement aussi par l’altération
fréquemment associée à la grossesse. La cytologie de l’état général maternel et/ou de possibles méta-
d’un écoulement peut contribuer au diagnostic. stases placentaires [30]. Dans une étude rétrospective
sur 119 grossesses associées à un cancer du sein,
Le prélèvement histologique (tru-cut sous anes- Zemlikis et al. retrouvent un taux de césariennes de
thésie locale) est donc l’examen clé du diagnostic au 26 % dont 82 % réalisées afin de permettre la mise en
niveau de la tumeur, avec une sensibilité et une spé- route plus rapide du traitement du cancer du sein [31].
cificité de 94 % (NP 1).
Le bilan d’extension doit comporter une radiogra- Prise en charge thérapeutique
phie pulmonaire et une échographie hépatique, mais
la scintigraphie osseuse et les radiographies ou tomo- Elle doit avoir un double objectif : traiter la mère
densitométries osseuses doivent être différées après sans retard préjudiciable et respecter au maximum le
l’accouchement [24]. Les marqueurs tumoraux (CA fœtus. Ces deux notions, parfois antagonistes,
15-3 et ACE) sont d’interprétation difficile en cours peuvent aboutir à un conflit d’intérêt materno-fœtal.
de grossesse [25]. L’interruption médicale de grossesse (IMG) ne doit
pas être systématique, car elle n’a en soi aucun effet
Pronostic thérapeutique pour la mère. Elle est même considérée
comme sans objet par Espié et Cuvier, respectivement
Pronostic maternel en 1996 et 2000 [32, 33] (NP 3).
Les facteurs pronostiques sont sensiblement les Le cancer peut être pris en charge pendant la gros-
mêmes qu’en dehors de la grossesse, avec cependant sesse. Le choix, entre l’interruption de la grossesse et
quelques nuances : la poursuite de celle-ci sous traitement adapté dépend

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de l’évaluation du pronostic qui doit être explicité à norrhée, le terme moyen à l’accouchement de
la patiente et discuté avec elle. Les principaux élé- 34,7 SA. Les deux patientes ayant bénéficié d’une
ments seront le terme de la grossesse auquel est chimiothérapie au premier trimestre ont présenté des
découvert le cancer, et le souhait de grossesse de la avortements spontanés et une mort in utero est à
patiente. déplorer au cours du deuxième trimestre. Cinq cas de
complications de la prématurité (syndromes de
Les principes du traitement détresse respiratoire transitoire) et trois complications
de la chimiothérapie (anémie, leucopénie, RCIU) ont
La chirurgie est généralement possible, bien que
rendue plus hémorragique par la congestion et été constatées. Les 16 enfants suivis avaient un déve-
l’hypervascularisation locales [29], surtout à proxi- loppement normal avec un recul moyen de 42,3 mois.
mité du terme. Le traitement peut être conservateur si Les auteurs concluaient donc que 95 % des grossesses
la radiothérapie peut être rapidement effectuée, le menées conjointement à une chimiothérapie per-
traitement indiqué sur le plan carcinologique restant mettent la naissance d’enfants vivants, avec une
souvent la mastectomie. Ainsi, sur une série de faible morbidité (NP 4). Il persiste cependant une
22 patientes de stades T1 et T2, Kuerer et al. en 1998 incertitude, du fait de l’absence de recul suffisant, qui
[34] ont réalisé 9 traitements conservateurs et doit être explicitée à la patiente.
13 mastectomies, sans différence significative en L’étude de Berry et al. [37] portait, elle, sur 24 cas
terme de survie entre les 2 groupes. Le curage est pos- de chimiothérapie pour cancer du sein durant la gros-
sible et il ne semble pas que la technique du ganglion sesse. Ces patientes, présentant un cancer primitif ou
sentinelle puisse être proposée en raison de la taille une récurrence, ont bénéficié en moyenne de 4 cycles
tumorale généralement supérieure à 1 cm. de chimiothérapie, espacés de 3 à 4 semaines, dispen-
L’anesthésie doit être réalisée avec les précautions sés dès le début du 2e trimestre et comprenant fluoro-
habituelles de la grossesse, en assurant une sur- uracile (1 000 mg/m2), doxorubicine (50 mg/m2) et
veillance fœtale. cyclophosphamide (500 mg/m2). Aucune complica-
La radiothérapie doit être impérativement évitée tion anténatale attribuable à la chimiothérapie n’a été
durant la période d’organogenèse et réservée si pos- constatée. Le terme moyen de la naissance était à
sible au post-partum. En effet, même au-delà du 38 semaines. Les scores d’Apgar, les poids de nais-
42e jour de gestation, on relève des anomalies neuro- sance et l’évolution post-natale étaient normaux. Les
logiques, des retards de croissance in utero, des morts auteurs concluaient là aussi que les cancers du sein
fœtales in utero, des mutations chromosomiques dans pouvaient être traités par chimiothérapie au cours des
la descendance et des cancers hématologiques post- 2e et 3e trimestre de la grossesse, sans complications
natals [25]. majeures pour l’accouchement et l’état néonatal
La chimiothérapie peut être effectuée à partir du immédiat, ceci malgré l’absence de données prospec-
4e mois, puisqu’elle comporte des risques tératogènes tives et randomisées (NP 4).
et mutagènes au premier trimestre de grossesse Il existe cependant dans la littérature récente des
(fausses-couches spontanées, atteintes viscérales, cas isolés de complications fœtales liées à la chimio-
gonadiques et squelettiques), et jusqu’à terme en évi- thérapie et notamment un cas d’effet cardiaque fœtal
tant un accouchement dans les 3 semaines suivant la de la Doxorubicine, avec diminution de la fraction
dernière chimiothérapie. Ainsi, dans une étude por- d’éjection ventriculaire [39], notion qui demande à
tant sur 164 femmes ayant reçu une chimiothérapie, être confirmée par des études plus complètes.
Murray et al. observent un taux de malformation de
11,5 % au premier trimestre alors que le risque paraît Sont utilisables, pendant la grossesse, le cyclo-
nul aux deuxième et troisième trimestres [35]. De phosphamide, les vinca-alcaloides, les anthracy-
même, après étude de la littérature, Bernik et al. [36] clines et l’épirubicine ; la navelbine. On proposera
en 1998, ainsi que Berry et al. [37] en 1999 estiment préférentiellement des protocoles de type FAC (5-
que l’utilisation de la chimiothérapie est possible à fluorouracile/adriamycine/cyclophosphamide) ou FEC
partir du 4e mois de grossesse. (epirubicine), et ceci dès le 2e trimestre [40].
L’étude de Giacalone, publiée en 1999 [38], porte On remarquera, enfin, qu’il n’existe, à l’heure
sur 20 patientes enceintes ayant bénéficié d’une chi- actuelle, aucune donnée permettant de savoir si la chi-
miothérapie en cours de grossesse. L’âge gestationnel miothérapie néo-adjuvante donnée en cours de
moyen au premier cycle était de 26 semaines d’amé- grossesse modifie le pronostic par rapport à une chi-

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miothérapie adjuvante, éventuellement différée après Les indications thérapeutiques suivantes peuvent être
l’accouchement. proposées [25] :
L’hormonothérapie n’a pas sa place en cours de — Au premier trimestre, l’IMG est proposée, la
grossesse : l’avortement thérapeutique systématique décision finale revenant toujours à la mère. En cas de
et l’ovariectomie n’amènent aucune amélioration pro- cancer en poussée évolutive ou d’emblée métasta-
nostique [24] (NP 4). Soixante pour cent des tumeurs tique, l’IMG reste conseillée par certains auteurs [25]
du sein en cours de grossesse sont Rh-. Il n’y a donc et le traitement du cancer immédiatement débuté. En
pas, a priori, d’indication au tamoxifène pendant la cas de décision de poursuite de la grossesse, la chi-
grossesse, d’autant que celui-ci est considéré comme rurgie est réalisée au premier trimestre (incluant en
tératogène par la grande majorité des auteurs [41]. général une mastectomie), et le traitement complé-
Cependant, Isaacs et al. [42] rapportent un cas mentaire est si possible reporté au 2e trimestre.
récent de traitement d’un cancer du sein métastatique — Au deuxième trimestre, la chirurgie peut être
découvert pendant la grossesse, et traité par tamoxi- entreprise, en attendant de déclencher l’accouche-
fène seul, sans conséquences fœtales ou néonatales ment dès que la viabilité fœtale est atteinte, et d’entre-
immédiates, avec obtention d’une bonne réponse prendre le traitement complémentaire dans le post-
tumorale. L’auteur conclue de cette expérience que partum. Si une chimiothérapie néoadjuvante est
malgré la complexité de l’utilisation du tamoxifène d’emblée indiquée, elle peut être réalisée à partir du
durant la grossesse, ce traitement n’est pas nécessai- 4e mois, la dernière cure étant programmée au moins
rement associé à des complications fœtales et pourrait 3 semaines avant le déclenchement organisé dès que
être considéré comme une option thérapeutique, dans possible. Le traitement chirurgical sera effectué dans
certains cas, ce qui reste très discuté. le post-partum immédiat.
L’hormonothérapie sera, par contre, envisagée en — Au troisième trimestre, une naissance prématu-
post-partum, éventuellement associée à une castration rée est le plus souvent organisée, avant de débuter le
chimique en fonction des récepteurs hormonaux. traitement du cancer du sein proprement dit (NdP4).
L’allaitement maternel est contre-indiqué, notam- Il semble donc qu’en réalisant un examen clinique
ment en cas de chimiothérapie. mammaire systématique en début de grossesse et, au
Sur le plan obstétrical, la réalisation d’une consul- moindre doute, une mammo-échographie et un prélè-
tation de diagnostic anténatal est indispensable afin vement histologique, on puisse faire régresser le délai
d’exposer les risques des différentes thérapeutiques et de diagnostic et de traitement des cancers du sein
d’informer au mieux le couple. La surveillance fœtale associés à la grossesse. Le mauvais pronostic de ces
et obstétricale doit être stricte, rapprochée, avec une tumeurs tient en effet plus à la fréquence des formes
surveillance clinique, biologique et échographique inflammatoires ou métastatiques et au jeune âge de
régulière. Une amniocentèse systématique a été pro- ces femmes qu’à la grossesse elle-même.
posée avant chimiothérapie pendant la grossesse par
certains. En cas d’utilisation d’une chimiothérapie
potentiellement cardiotoxique, on proposera une GROSSESSE APRÈS CANCER DU SEIN
échocardiographie fœtale en milieu spécialisé.
La question de la grossesse après cancer du sein
La surveillance maternelle est digestive, infectieuse concerne un nombre croissant de femmes, 10 % des
et hématologique (étant donné le danger d’une aplasie
nouveaux cas de cancer du sein (plus de 25 000) en
ou de troubles de la coagulation près du terme).
France concernant des femmes de moins de 40 ans.
Certains risques sont à prévoir chez le nouveau-né
Sept pour cent des femmes de moins de 40 ans trai-
(neutropénie, détresse respiratoire, gastro-entérite,
tées pour un cancer du sein et non ovariectomisées
septicémie) notamment en cas de cure de chimiothé-
seront enceintes. Soixante douze pour cent de ces
rapie réalisée moins de 3 semaines avant la naissance.
Chez l’enfant, une surveillance prolongée gonadique, grossesses surviennent dans les 2 ans suivant le
endocrinienne (thyroïde et surrénales), cancéro- traitement [43].
logique et hématologique est entreprise. Trois points seront abordés ici :
Le choix thérapeutique dépend donc du plan de — la fertilité après cancer du sein traité ;
traitement possible qui doit être établi de façon mul- — l’influence de la grossesse sur le pronostic du
tidisciplinaire, explicité à la patiente et mis en place. cancer du sein ;

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— le délai optimal entre cancer du sein et Malgré ces données, il semble que la survenue
grossesse. d’une grossesse après cancer du sein de bon pronostic
traité n’en aggrave pas le pronostic (les cancers de
Effets des traitements adjuvants sur la fonction mauvais pronostic contre-indiquent plutôt la gros-
ovarienne et fertilité après cancer du sein sesse, ne serait-ce que pour des raisons « familiales »).
En effet, les études rétrospectives publiées montrent
Pour ce groupe de femmes jeunes et potentielle-
en général des taux de survie acceptables en cas de
ment fertiles, se pose la question des effets des trai- grossesse survenant après cancer du sein traité, avec
tements adjuvants sur la fertilité, outre celle des pour Clark et al. en 1989 [43], une survie à 5 ans de
risques potentiels d’une future grossesse sur l’évolu- 78 % (n = 136) (NP 4).
tion de leur cancer. Les traitements médicaux adju-
vants tels que la chimiothérapie, le tamoxifène et les Les études rétrospectives cas-contrôle (NP 3)
analogues de la GnRh sont de plus en plus prescrits montrent, pour la plupart, une survie équivalente pour
et reconnus comme entravant temporairement ou les cancers du sein suivis ou non d’une grossesse, à
définitivement la fertilité. stade égal. Ainsi, Velentgas et al. en 1999 [47]
comparaient 53 patientes ayant présenté une gros-
Le cyclophosphamide et les agents alkylants sont sesse après cancer du sein, avec des femmes sans
les premières causes d’aménorrhée et d’insuffisance grossesse après cancer sur base du stade au diagnostic
ovarienne, liées non seulement à l’âge mais aussi à la et de la survie sans récidive. Soixante-huit pour cent
dose et la durée du traitement [44]. Ainsi, Lower et des femmes enceintes ont accouché d’au moins un
al. [45] montrent en 1999 la survenue d’une aménor- enfant vivant. Des fausses couches sont survenues
rhée dans un tiers des cas sous chimiothérapie pour dans 24 % des cas (contre 18 % dans une population
cancer du sein pour une population de 109 patientes comparable mais sans antécédent de cancer du sein).
non ménopausées traitées, avec 45 % de ménopause Le risque relatif de décès après ajustement pour l’age
1 an après chimiothérapie. Les anomalies du cycle des femmes enceintes après cancer du sein est de 0,8
sont plus fréquentes après 35 ans (p < 0,005) mais [0,3-2,3]. Ces résultats ne suggèrent donc pas que la
28 % des femmes de moins de 35 ans développent des grossesse après cancer du sein ait un effet négatif sur
anomalies persistantes. la survie.
On estime la fertilité après chimiothérapie à envi- L’influence sur le pronostic de la grossesse 5 ans
ron 8 % avant 40 ans et 11 % avant 35 ans [25]. après un cancer du sein (n = 50) a aussi été étudiée
par Von Shoultz et al. [48] sur une population de
Influence de la grossesse sur le pronostic d’un cancer 2 119 femmes de moins de 50 ans avec un cancer du
du sein préalablement traité sein opérable traitées en Suède entre 1971 et 1988.
Les auteurs ne mettaient pas en évidence d’effet péjo-
Un certain nombre d’arguments plaideraient pour ratif de la grossesse sur l’évolution du cancer du sein.
un rôle délétère de la grossesse sur le pronostic d’un Après ajustement pour l’âge et l’état ganglionnaire,
cancer du sein : le risque relatif de décès pour les femmes enceintes
— Pour une population de 126 femmes non méno- après un cancer du sein comparé aux femmes non
pausées, traitées par chimiothérapie néoadjuvante enceintes était de 0,48 (p = 0,14 ; médiane de survie
pour cancer du sein, Poikonen et al. [46] constatent 7 ans), ce qui suggérait même la possibilité d’une
une influence bénéfique (p = 0,02) de l’aménorrhée diminution de risque de métastases à distance.
et des irrégularités menstruelles chimio-induites sur Une étude danoise [49], basée sur le registre des
la survie sans maladie à 5 ans chez les patientes cancers du sein au Danemark, depuis 1977, étudiait
jeunes avec récepteurs positifs. en 1997, le risque relatif de décès chez les femmes
— Le pronostic de la tumeur traitée va bien sûr enceintes après cancer du sein, comparée à celle
influencer la prise de décision d’initier une grossesse n’ayant pas eu de grossesse. Sur un total de
mais la grossesse après cancer du sein même de bon 5 725 femmes de moins de 45 ans, 173 sont devenues
pronostic pose la question du rôle des œstrogènes enceintes après leur cancer du sein. Les patientes qui
dans l’accélération de la croissance des micro- ont accouché à terme après traitement (n = 84) avaient
métastases, de l’éventuel réveil de ces dernières et du une réduction non significative du risque de décès
rôle promoteur des hormones de la grossesse sur (risque relatif 0,55 [95 % IC 0,28-1,06], p = 0,08)
l’apparition d’une nouvelle tumeur. comparées à celles qui n’avaient pas mené leur gros-

J Gynecol Obstet Biol Reprod / Volume 31, n° 3, 2002 239

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E. Mathieu et collaborateurs

sesse à terme, après ajustement pour l’âge au moment Il apparaît donc logique de conseiller d’attendre 4
du diagnostic, le stade de la maladie et l’histoire ou 5 ans avant d’envisager une grossesse (NP 4), et
reproductive avant le diagnostic de cancer (NP 4). en tout état de cause la fin du traitement par tamoxi-
Récemment, Gelber et al. [50] proposaient une fène, en raison de son risque tératogène.
étude rétrospective concernant 94 patientes ayant Les grossesses survenant après ces cancers ne pré-
présenté une grossesse après cancer du sein traité, sentent pas de risque particulier. Elles feront l’objet
comparées à 188 patientes appariées pour le statut d’une surveillance plus intense, mais il ne semble pas
ganglionnaire, la taille de la tumeur, l’âge et l’année que le risque notamment malformatif soit majoré.
du diagnostic, à partir de la base de données de L’allaitement sera évité.
l’IBCSG (International Breast Cancer Study Group).
Ces grossesses doivent, de toute façon, être plani-
Les taux de survie à 5 et 10 ans étaient de 92 % et
fiées :
86 % respectivement dans ce groupe de 94 patientes,
contre 85 et 74 % dans le groupe contrôle (OR : 0,44 ; — avant l’autorisation d’une grossesse, une contra-
p = 0,04). Les auteurs concluaient donc qu’une gros- ception efficace doit impérativement être mise en
sesse n’affecte pas le pronostic d’un cancer du sein place ;
précoce. Les taux de survie supérieurs dans cette — avant de donner un accord pour une grossesse,
étude semblent cependant refléter un biais de il est préférable de disposer d’un avis spécialisé mul-
sélection (NP 4). tidisciplinaire reprenant la totalité des éléments du
Ainsi, interrompre la grossesse survenant après dossier, et en particulier les facteurs pronostic du can-
cancer du sein n’améliorerait pas son pronostic cer initial.
ultérieur.

Délai optimal pour initier une grossesse CONCLUSION


après traitement
Les données de la littérature permettent aujourd’hui
La grossesse après cancer du sein traité doit être de répondre à un certain nombre de questions concer-
considérée comme un élément neutre au plan pronos- nant le cancer du sein survenant au cours de la gros-
tic pour la mère puisqu’il n’a pas été prouvé que sesse et de la (les) grossesse(s) survenant après un
l’interruption d’une grossesse survenant après traite- cancer du sein. Il reste cependant des incertitudes
ment d’un cancer du sein améliore le pronostic. importantes concernant notamment le devenir des
Ainsi, pour les cancers du sein de bon pronostic fœtus exposés in utero à une chimiothérapie. Face à
(carcinome in situ, carcinome stade 1, grade I, Rh+, cette difficile association, une prise en charge multi-
N–), un délai de un an après la fin du traitement abou- disciplinaire est de rigueur.
tirait à une survie après grossesse comparable à celle
des femmes non enceintes, et excellente [51] (NP 4).
RÉFÉRENCES
Pour les autres, le risque de récidive locale est
maximal vers 4 ans pour les patientes N–, et autour
1. Kitchen P, Mc Leman D. Breast cancer and pregnancy. Med
de 2 ans pour celles qui sont N+ [52]. La récidive J Aust 1987; 147: 337-9.
locale est, dans 35 à 60 % des cas l’annonce d’une 2. Dargent D. Cancer du sein et grossesse. In : Traité d’obsté-
récidive métastatique dans les mois qui suivent et son trique : pathologie médico-chirurgicale de la grossesse.
pronostic est mauvais avec une survie globale Paris, Masson, 1985 : 210-20.
moyenne de 24 mois [53]. 3. Giacalone PL, Bonnier P, Laffargue F, Dilhuydy MH, Piana
L. Cancer du sein pendant la grossesse. Étude multicentri-
L’étude de Clark et al. [43], portant sur que à propos de 178 cas. In : XVIe Journées Nationales de
136 patientes va dans ce sens. Dans ce travail rétros- la Société Française de Sénologie et de Pathologie mam-
maire. Dijon 1994.
pectif, le délai moyen entre le cancer du sein et la
4. Cappelaere P. Cancer du sein et grossesse. In : Cours
grossesse était de 2 ans. Les femmes enceintes moins Supérieur Francophone de Cancérologie : Le cancer du sein.
de 6 mois après la fin du traitement avaient un moins Paris, ICI Pharma éditeur, 1992.
bon pronostic que celles dont la grossesse avait 5. King RM, Welch JS, Martin JK, Coulan CB. Carcinoma of the
débuté entre 6 et 24 mois après, avec une survie à breast associated with pregnancy. Surg Gynecol Obstet
1985; 160: 228-32.
5 ans respectivement de 54 et de 78 %. Pour les
6. Barnavon Y, Wallack M. Management of the pregnant patient
femmes ayant attendu 5 ans ou plus pour être with carcinoma of the breast. Surg Gynecol Obstet 1990;
enceintes, la survie était de 100 %. 171: 347-52.

240 © MASSON, Paris, 2002.

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Information
Congrès de la Société Européenne de Gynécologie et Obstétrique
de Langue Française et Allemande
DATE : du mercredi 4 au vendredi 6 septembre 2002
LIEU : Centre des congrès de Bâle, Suisse
THÈMES :
Mercredi 4 septembre :
Matin : ouverture
Après-midi : gynécologie médicale : aspects financiers, esthétiques, psychologiques.
Traitement de l’endométriose.
Jeudi 5 septembre :
Matin : ateliers : endoscopie, urodynamique, endocrinologie, psychosomatique.
obstétrique : échographie 3D, rupture prématurée des membranes, déclenchement du travail, accou-
chement par le siège.
Après-midi :
Le traitement chirurgical du prolapsus génital.
Symposium du registre FIV (France, Allemagne, Suisse)
Communications libres et posters
Vendredi 6 septembre :
Matin : ateliers : endoscopie, urodynamique, endocrinologie, psychosomatique.
Oncogynécologie : nouvelles stratégies thérapeutiques, traitement de la douleur du cancer, angio-
génese et cancer, la trachélectomie.
Après midi :
Gynécoendocrinologie : hormones et cancer, THS et thrombose, contraception de la périménopause,
les nouveaux THS.
SECRÉTARIAT SCIENTIFIQUE : Pr J. Bitzer, Universitäts-Frauenklinik, Basel, Suisse. Pr. A.E. Schin-
dler, Universitätsklinikum Essen, Allemagne. Pr. P. von Theobald, CHU Caen, France.
RENSEIGNEMENTS ET INSCRIPTIONS : AKM AG, Congress Service, Thomas Koeb, Clarastrasse 57,
Postfach, 4005 Basel.
Tel.: +41 61 686 77 77, direkt: +41 61 686 77 14. Fax: +41 61 686 77 88. E-mail: t.koeb@akm.ch
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