COMITE PEDAGOGIQUE REGIONAL DE

SPECIALITE EN CHIRURGIE GENERALE

CHIRURGIE DES CHOLANGIOCARCINOMES

DES VOIES BILIAIRES EXTRA-HEPATIQUES

Pr BENDJEBBAR

FACULTE DE MEDECINE DE BLIDA

 PLAN

I-INTRODUCTION

II-DEFINITION

III-EPIDEMIOLOGIE

IV-LES FACTEURS DE RISQUE

V-ANATOMO-PATHOLOGIE

VI-IMAGERIE

VII-DIAGNOSTIC POSITIF

VIII-DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

IX-TRAITEMENT

X-CONCLUSION

XI-REFERENCES
I-INTRODUCTION

Le terme de cholangiocarcinome désignait initialement uniquement des tumeurs primaires des

voies biliaires intra-hépatiques. Actuellement, il inclut l’ensemble des voies biliaires.
L’incidence du cholangiocarcinome est faible avec 2000 nouveaux cas par an en France
[1]. Son pronostic est sombre avec une survie à cinq ans inférieure à 5 %. Si l’on considère les
différentes localisations, le cholangiocarcinome intra-hépatique représente la deuxième cause
de cancer primitif du foie après le carcinome hépatocellulaire. Son incidence est en
augmentation et sa fréquence parmi l’ensemble des tumeurs malignes du foie est de 5 à 10%
[2.]. Quant au cancer de la vésicule biliaire, il est la cinquième cause de cancer digestif et est à
l’origine d’environ 2800 décès par an aux États-Unis [3.].
L’histoire naturelle de ces tumeurs est assez mal connue, et leur diagnostic est difficile, donc
souvent tardif, révélé par un ictère traduisant souvent une forme avancée de la maladie. Le
seul traitement curatif à l’heure actuelle est la chirurgie, mais il existe des moyens
thérapeutiques pour prolonger ou améliorer la survie des patients dont la tumeur n’est pas
résécable, ce qui représente la majorité des cas. Par ailleurs, le pronostic est difficile à établir
au moment du diagnostic, mais il est le plus souvent sombre.
Dans cet exposé nous ne traiterons pas des cholangiocarcinomes intra-hépatiques et des
cancers de la vésicule biliaire. Les premiers seront exposés dans les tumeurs primitives du
foie et les seconds seront traités dans un cours à part. d’autre part les cancers distaux de la
voie biliaire principale seront revue dans le traitement des adénocarcinomes de la tête du
pancréas.

II-DEFINITION

Le cholangiocarcinome est un cancer primitif développé à partir de l’épithélium biliaire. Le

carcinome extra-hépatiques est originaire des voies biliaires extra-hépatiques. Mais il peut
toucher l’ensemble de l’arbre biliaire.

III-EPIDEMIOLOGIE

Les patients atteints de cette pathologie sont souvent âgés de plus de 65 ans. Le décès est le
plus souvent lié aux complications d’une obstruction biliaire, à une insuffisance hépatique ou
à une cachexie terminale liée à l’évolution de la maladie.

L’histoire naturelle de la formation des cholangiocarcinomes est mal connue ; néanmoins, un

certain nombre de facteurs de risque sont identifiés, mais qui ne sont retrouvés que chez une
petite proportion de patients. Les maladies chroniques des voies biliaires semblent être le plus
souvent associées à des cholangiocarcinomes périphériques (c’est-à-dire, des petites voies
biliaires intra-hépatiques), tandis que les pathologies à l’origine d’une inflammation
chronique des voies biliaires semblent favoriser les cholangiocarcinomes des grosses voies
biliaires.
IV-LES FACTEURS DE RISQUE

1. La cholangite sclérosante primitive

Le risque de développement d’un cholangiocarcinome chez les patients présentant une
cholangite sclérosante primitive est de 8 à 40 %. Le risque de dégénérescence ne semble pas
lié à la durée de l’inflammation. Ce sont, dans la majeure partie des cas, des tumeurs
multifocales [4,5].

2. Les maladies congénitales des voies biliaires

C’est-à-dire, le canal commun biliopancréatique, les kystes du cholédoque (sauf si leur
exérèse est précoce) et la maladie de Caroli. Le développement de tumeurs pourrait être
favorisé par une stase biliaire et un reflux de suc pancréatique, entraînant une inflammation
locale chronique favorisant le développement de tumeurs, avec un risque de dégénérescence
de 15 à 20 ans.

3. La lithiase hépatique
Dix pour cent des patients atteints de lithiase hépatique développent un cholangiocarcinome.
Elle est particulièrement fréquente en Asie du Sud-Est et au Japon. L’obstruction chronique
des canaux biliaires favoriserait la survenue d’épisodes récurrents de cholangite. Ce facteur de
risque peut être rapproché des infections parasitaires biliaires qui provoquent, de même, une
obstruction des voies biliaires due à la présence d’oeufs de parasites. Ces infections sont des
distomatoses, plus fréquentes en Asie du Sud-Est, notamment en Thaïlande, car elles sont
transmises lors de l’ingestion de poisson cru [5,6 ].

4. La sphinctérotomie par voie endoscopique

Cette technique favoriserait le reflux des secrétions pancréatiques vers les voies biliaires, la
contamination bactérienne et une inflammation chronique des voies biliaires et donc le
développement de tumeurs. La physiopathologie semble être proche de celle de la maladie de
Caroli [ 7]. De même, il semble que les anastomoses bilio-digestives pourraient avoir les
mêmes conséquences.

5. Le syndrome hereditary nonpolyposis colorectal cancer (HNPCC)

Les tumeurs des voies biliaires sont plus fréquentes dans les familles atteintes du syndrome
HNPCC, avec un risque relatif de cinq à huit (alors qu’il est supérieur à huit pour les tumeurs
colorectales, de l’endomètre, de l’intestin grêle et de l’uretère). Les autres tumeurs à risque
relatif équivalent sont celles de l’ovaire et de l’estomac.
Une endoscopie digestive haute et une échographie abdominale sont généralement réalisées
avant traitement chirurgical d’un cancer colorectal apparu dans un contexte d’HNPCC, mais
actuellement ces explorations ne sont pas recommandées dans le cadre d’un dépistage chez les
sujets porteurs d’une mutation et asymptomatiques.

6. Autres
L’exposition à des carcinogènes chimiques, comme le thorostrat, les nitrosalines ou les
dioxines pourrait favoriser l’apparition d’un cholangiocarcinome, de même que l’existence
d’un adénome biliaire.
Plus récemment, d’autres facteurs de risque ont été identifiés : existence d’une cirrhose,
infection à VIH ou VHC, consommation excessive d’alcool, diabète, RCH, consommation de
tabac.
V-ANATOMO-PATHOLOGIE

Quatre-vingt-dix pour cent des tumeurs des voies biliaires sont des adénocarcinomes, le plus
souvent mucosecrétants et bien différenciés, développés à partir de l’épithélium des voies
biliaires.
Les autres tumeurs pouvant être retrouvées dans les voies biliaires, comme le carcinome
indifférencié, le carcinome épidermoïde, l’adénoacanthome, la tumeur carcinoïde, le
mélanome malin, le carcinome mucoépidermoïde, le léiomyosarcome, le rhabdomyosarcome,
le cystadénocarcinome, ou le carcinome à cellules granulaires, sont plus rares.

3 types macroscopiques sont décrits :

- MF: mass forming

-PI: periductal infiltrating

-IG: intraductal growth

La classification TNM (UICC 2002) est très peu utilisée car assez mal corrélée au pronostic.

cholangiocarcinome extra-hépatique

TX Renseignements insuffisants pour classer la tumeur primitive

T0 Pas de signe de tumeur primitive
Tis Carcinome in situ
T1 Tumeur limitée au canal biliaire
T2 Tumeur envahissant au-delà du canal biliaire
T3 Tumeur envahissant le foie, la vésicule biliaire, le pancréas et/ou une branche unilatérale
de la veine porte ou de l’artère hépatique
T4 Tumeur envahissant l’une des structures suivantes : tronc de la veine porte ou ses branches
de manière bilatérale, l’artère hépatique commune ou une autre structure adjacente, c’est-à-
dire le côlon, l’estomac, le duodénum, la paroi abdominale

NX Renseignements insuffisants pour classer les ganglions

N0 Pas de métastase ganglionnaire lymphatique régionale
N1 Métastases ganglionnaires lymphatiques régionales

MX Renseignements insuffisants pour classer les métastases

M0 Pas de métastase à distance
M1 Présence de métastase(s) à distance
VI-IMAGERIE

L’échographie abdominale peut visualiser une dilatation des voies biliaires, mais la tumeur
n’est pas toujours visible. Le scanner thoraco-abdominopelvien au contraire retrouve la
tumeur dans 90 à 100% des cas, et permet par ailleurs, après injection de produit de contraste
de rechercher une extension locale, notamment vasculaire, des adénopathies, ou des
localisations secondaires pulmonaires. L’examen de référence est la bili IRM qui fournit une
cartographie des voies biliaires et permet de localiser le siège de l’obstacle ainsi que de
donner des renseignements sur l’extension locale [ 8]. L’aspect est celui d’une masse hypo-
intense en T1 et hyper-intense en T2.

Classification de Bismuth et Corlette [9] pour les cholangiocarcinomes hilaires ;

Type I : respect de la convergence ;

Type II : envahissement de la convergence;
Type III : envahissement unilatéral d’une division secondaire (IIIA : à droite ; IIIB : à gauche)
Type IV : envahissement bilatéral des divisions secondaires.

VII-DIAGNOSTIC POSITIF

Le diagnostic est souvent porté de façon fortuite à l’occasion d’un bilan biologique
systématique, de la découverte d’une anomalie radiologique lors d’une échographie ou d’un
scanner abdominal, ou lors de l’analyse anatomopathologique d’une pièce de
cholécystectomie. Dans plus de 70% des cas, il s’agit d’une tumeur localement avancée, avec
atteinte ganglionnaire ou dissémination à distance au moment du diagnostic [ 10 ].
La confirmation diagnostique est anatomopathologique. Elle doit être évitée lorsqu’un geste
chirurgical est envisageable, en raison de l’existence d’un risque d’essaimage tumoral le long
du trajet de ponction. Dans le cas contraire, elle fait appel à la cytologie au cours d’une
cholangiographie transhépatique ou perendoscopique, dont la sensibilité est d’environ 30 %,
ou à la biopsie transcutanée sous contrôle échographique ou scannographique, avec une
sensibilité de 40 à 70% [11].

Le diagnostic est difficile et souvent tardif. En effet, ces tumeurs sont longtemps
asymptomatiques et leurs symptômes sont peu spécifiques : il peut exister des douleurs
abdominales, un ictère plus ou moins associé à un prurit, une altération de l’état général, mais
ces signes se retrouvent seulement dans un tiers des cas. L’examen clinique est pauvre Il peut
retrouver une hépatomégalie, une vésicule biliaire volumineuse ou des signes d’hypertension
portale.
Biologiquement, il peut exister une cholestase à bilirubine conjuguée, une cytolyse, une
augmentation du CA19-9 et éventuellement de l’ACE. Cependant, ces derniers marqueurs ne
sont pas spécifiques des cancers biliaires et sont plutôt utilisés pour le suivi évolutif ou pour
une estimation pronostique, même si leur intérêt dans ces indications n’est pas démontré.

VIII-DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

• Souvent clinique : ictère

• Imagerie:
-sténose des voies biliaires (iatrogène, cholangite sclérosante primitive, lithiase
cholédocienne) ou d’autres cancers envahissant les voies biliaires)

IX-TRAITEMENT

Il n’existe aucun consensus sur la stratégie thérapeutique des cholangiocarcinomes.

Une exérèse chirurgicale doit être proposée à chaque fois qu’elle est possible, mais la tumeur
est souvent inextirpable au moment du diagnostic et l’on s’oriente alors vers un traitement
palliatif. Dans tout les cas chaque dossier de patient est discuté au cours d’un comité
hebdomadaire multidisciplinaire.

1. Chirurgie
La chirurgie est le seul traitement reconnu comme potentiellement curatif à l’heure actuelle.
La décision de résécabilité doit être prise après discussion du dossier en réunion de
concertation pluridisciplinaire où doivent intervenir des chirurgiens, des oncologues et des
radiologues, et ce, à l’issu d’un bilan d’opérabilité et un bilan d’extension, consistant le plus
souvent en un scanner thoraco-abdominopelvien ou une IRM hépatique. Elle dépend
essentiellement de l’extension locale de la tumeur (uni- ou multifocale, nombre de segments
hépatiques atteints), de l’extension vasculaire (l’atteinte de la veine porte est classiquement
une contre-indication) et biliaire, de l’état général du patient et du foie non tumoral (atrophie
hépatique). L’existence de métastases à distance, d’une carcinose péritonéale ou
d’adénopathies locorégionales représentent une contre-indication à la chirurgie.
Globalement, la résection chirurgicale n’est possible que dans 20% des cas et entraîne une
mortalité de 5 à 10%. Il peut être nécessaire de réaliser préalablement un drainage biliaire,
afin de diminuer la morbi-mortalité qui est importante en cas de cholestase ictérique, même si
cela reste controversé.
Une résection biliaire est souvent nécessaire dans les tumeurs hilaires en plus de la résection
hépatique. Pour les tumeurs du tiers inférieur (ampulomes), une duodénopancréatectomie
céphalique doit être proposée.

La prise en charge chirurgicale de ce type de tumeur dépend de très nombreux facteurs :

– le mécanisme de l’ictère, avec ses 4 variables, décrites en introduction,
– le niveau du pôle inférieur de la lésion sur la voie biliaire principale,
– le niveau du pôle supérieur de la lésion par rapport à l’arbre biliaire (stade I-II-III-IV),
– les modalités de développement de la lésion, à savoir si elle a débuté :
a) sur la voie biliaire principale, en dessous ou au niveau de la convergence,
b) sur le canal biliaire droit,
c) sur le canal biliaire gauche ;
– des variations anatomiques de la voie biliaire principale ;
– des variations du pédicule artériel droit, et de son croisement ave la tumeur hilaire ;
– des modifications morphologiques du foie induites par la lésion : hypertrophie globale,
atrophies et hypertrophies partielles, droites ou gauches ;
– de la résécabilité R0, au niveau du hile hépatique et du pied du pédicule hépatique ;
– de la qualité du foie (% résiduel et fonction), après hépatectomie unilatérale.
L’évaluation de ces différents paramètres décisionnels est avant tout radiologique, et elle peut
être actuellement effectuée de façon presque totalement non invasive avec l’IRM (cholangio-
IRM, angio-IRM ).

2. Chimiothérapie

Le but de la chimiothérapie est :

-Améliorer la survie global
-Augmenter la survie sans progression en contrôlant la maladie
-Améliorer la qualité de vie

La chimiothérapie est généralement proposée à un stade palliatif, lorsque la tumeur n’est pas
résécable, qu’elle est métastatique ou que le patient n’est pas opérable. Elle peut être intra-
artérielle hépatique [12], ou beaucoup plus fréquemment systémique [ 13 ].

La chimiothérapie adjuvante est controversée dans les études (Essai PRODIGE 12)
En situation néoadjuvante elle pourrait-être intéressante dans les situations non résécables
Les drogues actives habituellement utilisées en mono ou polychimiotherapie sont:
5FU, mitomycine, cisplatine, gemcitabine, oxalipltine...

3. Radiothérapie
Une radiothérapie externe palliative peut être proposée. Elle peut permettre un contrôle de
l’évolution tumorale ou des symptômes, mais aucun essai randomisé n’a permis de démontrer
sa supériorité par rapport au drainage seul. En revanche, aucune étude n’a pu démontrer
l’existence d’un intérêt sur la survie de l’administration isolée d’une radiothérapie palliative.
En situation adjuvante, aucune efficacité n’a pu être démontrée pour la radiothérapie. En
situation métastatique, il n’a pas été démontré que la radiothérapie apporte un bénéfice par
rapport au drainage biliaire seul.
La radio-chimiothérapie est essentiellement proposée en situation palliative, où elle peut
permettre d’obtenir un contrôle tumoral, mais aucun essai randomisé n’a démontré sa
supériorité par rapport au drainage biliaire seul.

4-photothérapie dynamique
Son concept est basé sur la réponse cytotoxique après photosensibilisation / qui consiste en
une injection de produit de photosensibilisation en IV et ce produit va se fixer sur la lésion
tumorale. Apres 48H la lésion est éclairée pendant 10 min par voie endoscopique ou trans-
cutanée.
Il semblerait y avoir une amélioration de la survie de 9 à 18 mois avec drainage +
photothérapie versus drainage seul [ 14 ].

X-CONCLUSION

Les cholangiocarcinomes sont des tumeurs de mauvais pronostic.

Les pathologies tumorales de la convergence biliaire sont des situations complexes,
généralement inguérissables, mais certains patients peuvent bénéficier d’un geste chirurgical
étendu et curateur. Ces lésions sont complexes, leur évaluation est difficile, et le choix
thérapeutique dépend de très nombreux paramètres. La décision d’un traitement palliatif,
généralement le plus fréquent, ne peut être pris qu’au sein d’une Unité de Concertation
Pluridisciplinaire avec un chirurgien hépato-biliaire spécialisé.
XI-REFERENCES

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2-Morimoto Y, Tanaka Y, Ito T, Nakahara M, Nakaba H, Nishida T, et al. Long-term survival

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3-Carriaga MT, Henson DE. Liver, gallbladder, extrahepatic bile ducts and pancreas. Cancer
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12-Oberfield RA, Rossi RL. The role of chemotherapy in the treatment of bile duct cancer.
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14-Maria-Anna ORTNER, G. DORTA .Traitement photodynamique des

cholangiocarcinomes Acta Endoscopica Volume 33 - N° 4 - 2003 539