SERVICE DE CHIRURGIE GENERALE A

HÔPITAL CENTRAL DE L’ARMEE

Mohamed Seghir Nekkache
Chef de Service: Pr R.TOUATI

CHIRURGIE DE L’HYPER-PARATHYROIDIE

CONFERNCE POUR LES RESIDENTS

CCB, le 26 Février 2020

Dr HADDADI
HISTORIQUE
• 1848: Les parathyroïdes furent décrites pour la première fois par Sir Owen chez
un rhinocéros mort, en 1848, au zoo de Londres.
• 1881: Suédois Ivar Sandström fut le premier à les décrire chez l’Homme.
• 1891: Von Recklinghausen: osteitis fibrosa cystica
• 1923: La première adénomectomie parathyroïdienne réalisée par Felix Mandl.
• 1923: James Bertram Collips isola l’hormone parathyroïdienne
• 1960: Oliver Cope: Règles de la chirurgie thyroïdienne [1].
• Norman Thomson de l’hôpital Ann Harbor (Michigan, États-Unis)
• 1980: Pr Yves Chapuis
• 1990-2002: Bethesda (critères d’opérabilité de l’hyperparathyroïdie
asymptomatique)
[1]Cope O. Hyperparathyroidism; diagnostic and management. Am J Surg 1960;99:394–403.
DEFINITION-INTERETS(1)
• L’hyperparathyroïdie primitive (HPT) est une hypersécrétion inappropriée de
parathormone (PTH).
• 3ème endocrinopathie après le diabète et les affections thyroïdiennes [1]
• L’incidence est de 25/100000h/an [2] USA: 1/100000h/an Prevalence:0,2-1% [3]
• Pic de fréquence: 50-60 ans (♀>♂)
• Le diagnostic est posé devant l’association d’une calcémie élevée (> 2,6mmol/l) et
d’un taux de PTH 1-84 inapproprié, bien que des formes normo-calcémiques
aient été identifiées.
• La cause est dominée par les adénomes (> 85 % des cas). Hyperplasie (10%) et
cancer (1%)
[1] Beattie G et al (2000) Rare presentation of maternal primary hyperparathyroidism. Br Med J 321:223–224
[2] Zachariah Sanoop et al. Indian J Surg (March–April 2010) 72:135–137
[3] Coker LH et al. Primary hyperparathyroidism, cognition, and health-related quality of life. Ann Surg 2005;242(5):642-50.
DEFINITION-INTERETS (2)

• L’HPT est dans la majorité des cas sporadique (98 %), mais peut être intégrée
dans une néoplasie endocrinienne multiple (NEM):
• NEM 1 (1 %): Adénome pituitaire + TNE pancréas + Hyperplasie parathyroïdienne
• NEM 2a (1%): CMT + Phéochromocytome + Adénome parathyroïdien.
• Seules 20 % des HPT sont symptomatiques.
• Le seul traitement curatif est la parathyroïdectomie.
• Multidisciplinarité: Endocrinologue, chirurgien, rhumatologue, médecin
nucléaire, anatomo-pathologiste, biochimiste, néphrologue, thoracique…
RAPPEL EMBRYOLOGIQUE
• Les corps parathyroïdes sont développés à partir
des 3ème , 4ème et 5ème poches
branchiales (origine entoblastique).
• 3ème poche branchiale:
PT < et le thymus
• 4ème et 5ème poches branchiales:
PT > et le corps ultimo-branchial
• Glandes surnuméraires (15 % de la population)
• Agénésie (Syndrome de Di George)
RAPPEL ANATOMIQUE
• Au nombre de 4.
• Longueur: 6 mm; largeur: 3-4 mm; poids: 40 mg/glande
• Forme: lentilles ovales aplaties de couleur jaune chamois.
• 2 PT >: Constantes, situées, au niveau du bord inférieur du cartilage cricoïde, derrière la
jonction du pharynx et de l'œsophage.
• 2 PT <: Inconstantes
• Aux bord inférieurs des lobes latéraux,
• 01 cm au-dessous du pôle < de la thyroïde,
• Ou être en contact avec une des veines thyroïdes inférieures

• La branche artérielle postérieure de l’artère thyroïdienne supérieure qui vascularise

dans 23 % des cas (n=100) la parathyroïde supérieure [1].

[1]BENGUERRAH A, SELAMNA R, CHIRK BELHADJ B, HAMMOUDI S Laboratoire d’anatomie médico-chirurgicale. Faculté de

Médecine d’Alger, Algerie. Constanta – Roumanie, 22-28 Mai 2005.
RAPPEL HISTOLOGIQUE
REGULATION SECRETOIRE ET ACTIONS DE LA PTH
• Sécrétion de PTH par les cellules principales est contrôlée par la calcémie:
Calcium Sensing Receptor (CaSR)
• Si calcémie ↓ : sécrétion de PTH ↑(nb de cellules sombres augmente)
• Si calcémie ↑ : sécrétion de PTH ↓ (toutes les cellules peuvent devenir « claires »)

• Actions de la PTH :
• + Rein: Réabsorbe le Ca et rejet des phosphates => + Vitamine D
• + Intestin: Hypercalcémiante ↑↑ Absorption intestinale de Ca↑↑ Phosphates
• Activité ostéoclastique
• ↓ calciurie et ↑ phosphaturie
• Calcémie normale : 100 mg/l PTH-CALCITONINE (80% des cellules principales sont au repos)
• PTH normale < 60pg/ml
HYPERPARATHYROIDIE (I)
• Hyperparathyroïdie Primaire
(Prolifération des cellules sécrétant la PTH sans stimulus de sécrétion de PTH)
- Tumeur : 80 % Adénome orthotopique au dépens d’une glande
- Hyperparathyroïdie génétiquement déterminée (↑ de vol de toutes
les glandes)
• Conséquences:
• Atteinte rénale : Lithiases, néphrocalcinose pouvant aboutir à une néphropathie
tubulo-interstitielle chronique et, donc à une IRC
• Atteinte osseuse : Déminéralisation globale, ostéite fibreuse et risques de fracture;
• Syndrome d’hypercalcémie menaçante au-delà de 3 mmol/L (12 mg/dL).
• Les patients ayant une HPT ont un risque de mortalité globale et cardiovasculaire
élevé+++
HYPERPARATHYROIDIE (II)
Hyperparathyroïdie secondaire:

– Au cours d’une pathologie rénale (IRC) : Hyperplasie parathyroïdienne pour corriger cette
hypocalcémie.
– L’hyperparathyroïdie II aire peur se voir:
– Diminution des apports de calcium
– Deficit en vitamin D
– Hypercalciurie
– Il se produit une hyperplasie des 4 glandes.
– Lorsqu’elle devient symptomatique et non contrôlée, l’exérèse des 4 glandes est indiquée (para-
thyroïdectomie totale ou subtotale)
– Est réversible après transplantation rénale.
– Chirurgie serait nécessaire dans 1-2% des Hyper-parathyroïdies IIaires [1].
– Parathyroïdectomie totale (4 glandes) et réimplantation d’une glande (SCM ou avant-bras)

[1]Triponez F et al. Surgical treatment of persistent hyperparathyroidism after renal transplantation. Ann Surg 2008;248(1):18-30.
HYPERPARATHYROIDIE (III)
Hyperparathyroïdie Tertiaire:

– Elle résulte d’un état d’hyper-parathyroïdie secondaire prolongé.

– Elle est observée chez 5 à 30 % insuffisants rénaux transplantés avec succès [1],
et chez lequels les glandes parathyroïdes sont restées hyperactives et autonomes.
– Parathyroïdectomie des 31/2

[1] Kerby JDet al. Operative treatment of tertiary hyperparathyroidism: a single-center experience. Ann Surg 1998;227(6):878-86.
CANCER DE LA PARATHYROÏDE
• 0,1-4% des hyperparathyroïdies Iaires [1].
• Evolution lente; Survie à 05 ans: 86 % et à 10 ans: 49% [2]
• Hypercalcémie menaçante > 14mg/dl; PTH > 5xlimite supérieure
• Très symptomatique+++(Masse palpable, enrouement de la voix).
• FDR: IRC/dialyse, HRPT2 mutations (76,6%) [3]
• Chirurgie agressive mono-bloc (lobectomie) avec curage cervical (25% N+)
• Bleu de Méthylène IVD facilite l’identification
• Cinacalcet
• CT
• RT
[1] Rodgers S et al. Parathyroid carcinoma. Curr Opin Oncol 2006;18(1):16-22.
[2] Lee PK et al. Trends in the incidence and treatment of parathyroid cancer in the United States. Cancer 2007;109(9):1736-41.
[3] Shattuck TM et al. Somatic and germ-line mutations of the HRPT2 gene in sporadic parathyroid carcinoma. N Engl J Med
2003;349(18):1722-9.
AUTRES DEFINITIONS

• Hyperparathyroïdie persistante: Perturbations biochimiques évocatrices d’un état

d’hyperparathyroïdie perçues dans les 06 mois succédant à la
parathyroïdectomie.

• Hyperparathyroïdie récidivante: Perturbations biochimiques évocatrices d’un état

d’Hyperparathyroïdie apparues suite à une normalisation transitoire après
parathyroïdectomie.
 LOCALISATION PRE-OPERATOIRE
• Méthodes non invasives:
• ECHO cervicale (per-op): Se 56-90% [1]
• Scintigraphie Technetium 99 sestamibi: 53%
• Echo+scintigraphie: 67%
• TDM(localisation médiastinale ou réintervention): 48%
• Scintigraphie Technetium 99 sestamibi + SPECT-CT: Sensibilité 88% et Spécificité à 99%
• IRM (localisation médiastinale ou réintervention): 67%
• Scanner de sous-traction au Tc 99 pertechnétate de Na: Ectopie, récidive, GMN.

• Méthodes invasives:
• Prélèvement veineux étagé et dosage de la PTH (angiographie parathyroïdienne): 50%
• internal jugular veins bilaterally,
• subclavian veins bilaterally,
• left brachiocephalic vein,
• superior vena cava, Gradient > 2xPTH sang périphérique
• right atrium,
• and suprarenal and infrarenal inferior vena cavae
• CAF et dosage de la PTH
[1] Gilat H et al. Minimally invasive procedure for resection of a parathyroid adenoma: the role of preoperative high-resolution ultrasonography. J Clin Ultrasound
2005;33(6):283-7.
CATHETERISME VEINEUX ETAGE DE LA PTH1-84
 ETAPE PRE-OPERATOIRE
Les 4 questions que doit se poser le chirurgien devant une HPT.

1. Est-ce que le diagnostic biochimique d’HPT est certain?

2. Est-ce que l’indication chirurgicale est formelle ou y’a-t-il une autre alternative?
(Traitement medical avec surveillance à long terme).
3. Est-ce que l’adénome parathyroïdien est formellement localisé à l’imagerie?
(concordance Echo/scinti)
4. Est-ce que la chirurgie mini-invasive (CMI) est faisable? Par quel procédé AL ou
AG?

Mihai R.Surgical management of hyperparathyroidism. Surgery (Oxford) 32:10. Elsevier Ltd. 2014
 INDICATIONS A LA CHIRURGIE HPT IAIRE
•Hypercalcémie symptomatique
•Age < 50 ans
•Calcémie corrigée au moins à plus de
0,25mmol/l au-dessus de la limite supérieure
•Ostéopénie (T-score <2.5 at any site on DEXA
scans) et/ou fractures pathologiques
•Insuffisance rénale (Clearance à la creatinine <
60 ml/minute).
PRINCIPES DE LA CHIRURGIE PARA-THYROIDIENNE

• Chirurgie conventionnelle: Cervicotomie transverse avec exploration des 4 sites

• Chirurgie par abord mini-invasif (<2,5cm):1980

• Vidéo-chirurgie: Michel Gagner in 1996 at the Cleveland Clinic.

Seybt MW, Terris DJ. Minimally invasive thyroid and parathyroid surgery: where are we now and where are we going? Otolaryngol
Clin North Am 2010; 43: 375e80. ix.
 CHIRURGIE CONVENTIONNELLE

Shah-Becker S, Goldenberg D. Surgical exploration for hyperparathyroidism. Operative Techniques in Otolaryngology (2016)
Andrade JS et al. Localization of ectopic and supernumerary parathyroid glands in patients with secondary and tertiary
hyperparathyroidism. Braz J Otorhinolaryngol. 2014;80(1):29-34.
IMPERATIFS A LA CHIRURGIE MINI-INVASIVE (CMI)
1. Éliminer les contre-indications : Lésion multi-glandulaire effective ou
potentielle (terrain de NEM), goitre associé, antécédents de chirurgie cervicale.

2.Localiser la glande avec précision:

L’échographie apporte des renseignements sur la morphologie, la localisation dans
le plan antéro-postérieur et la thyroïde.
La scintigraphie au sestamibi repère les images hyperfonctionnelles 2/3 des cas et
dépiste d’éventuelles lésions multiples ou ectopiques. La positivité et la
concordance

3. S’assurer de la radicalité du geste par un dosage rapide per-opératoire de PTH,

sachant qu’un taux supérieur à 50 % du taux initial témoigne d’une exérèse
incomplète.
 TECHNIQUE CMI
• Cou en position latérale du côté à opérer.
• Incision de 2,5 cm en avant du relief du SCM.
• Le bord antérieur du SCM est recliné latéralement.
• L’omo-hyoïdien est identifié et recliné médialement pour découvrir la VJI en
dessous;
• Approfondissement de la dissection pour aborder la carotide commune à sa face
antéro-interne.
• Si l’adénome est inférieur, il doit être recherché à proximité du lobe inférieur
thyroïdien, le nerf recurrent étant plus profond que l’adénome inférieur.
• Si l’adénome est supérieur, il est recherché plus profondément au contact de
l’oesophage: dans ce cas le nerf recurrent chemine en avant de l’adénome+++
 CMI VIDEO-ASSISTEE (I)

Miccoli P et al. Minimally invasive video-assisted parathyroidectomy. Operative Techniques in Otolaryngology (2008) 19, 22-25
CMI-VIDEO-ASSISTEE (II)
CMI-VIDEO-ASSISTEE (III)
CMI VIDEO-ASSISTEE
DOSAGE PER-OPERATOIRE DE LA PTH (I)

½ vie: 2’-5’

EXPLORATION BILATERALE+++

PROFIL DE GUERISON PROFIL D’ECHEC

Bonnichon P. Traitement de l’hyperparathyroïdie à l’hôpital Cochin de Paris. Évolution des idées au cours des trente dernières
années. Annales d’Endocrinologie 69 (2008) 169–173.
 DOSAGE PER-OPERATOIRE DE LA PTH (II)

• Critères de Miami: Une chute de plus de 50 % de la valeur maximale de la PTH, 10

minutes après l’exérèse de l’adénome est le garant d’une résection réussie.

• Si la PTH dosée en per-opératoire demeure élevée, il est nécessaire de recourir à

une cervicotomie classique pour explorer le reste des glandes parathyroïdes.
 INDICATIONS CHIRURGICALES HPT IIAIRE
• PTH très élevée (>800 ng/litre)
• Hypercalcémie persistante (>2.6 mmol/L )
• Hyperphosphatémie non contrôlée
• PAL > 300 UI/L
• Ostéopénie (érosion sous-périostée à la Rx de la main).
• HTA non contrôlée
• Prurit réfractaire
• Calciphylaxie: Artériopathie urémique calcifiante (60 à 80 % de †)[1].
• Neuropathie périphérique
• Anémie R Erythropoïétine
• Cervicotomie exploratrice avec exérèse des 4 glandes: La thymomectomie est
systématique+++ (parathyroïdes ectopiques)
[1] Gauthey D, Morisod J, Coutaz M. Artériolopathie urémique calcifiante (calciphylaxie) Rev Med Suisse 2008; volume 4. 1167-1171
 INDICATIONS CHIRURGICALE HPT IIIAIRE
• Généralement l’HPT IIIaire se résoud au bout d’une année
après une transplantation rénale réussie.

• Si le transplanté récent présente une hypercalcémie

persistante, avec néphrocalcinose ou lithiases rénales, la
parathyroïdectomie est indiquée.

Tominaga Y, Numano M, Tanaka Y, Uchida K, Takagi H. Surgical treatment of renal hyperparathyroidism. Semin Surg Oncol 1997;
13:87e96.
Chou FF, Chan HM, Huang TJ, Lee CH, Hsu KT. Autotransplantation of parathyroid glands into subcutaneous forearm tissue for
renal hyperparathyroidism. Surgery 1998; 124: 1e5.
 CHIRURGIE ITERATIVE PARATHYROIDIENNE
• Les échec: 5 à 10%
• Causes:
• Adénome PT supérieur, postérieur, rétro-oesophagien à hauteur du pôle inférieur de la thyroïde.
• Adénome PT inférieur enfoui dans la portion cervicale du thymus.
• Résection partielle d’un adénome PT
• Pathologie multi-glandulaire (15%) détectée à l’imagerie 1cas/2
• Etre sûr de la récurrence de l’hyperparathyroïdie (calciurie des 24h:familial hypocalciuric
hypercalcemia)
• Compte-rendu anapath (siège de la glande enlevée)
• Etre sûr de la localisation de la glande pathologique (SPECT CT 3D) CAF+PTH rinçage
• AG+++Expertise chirurgicale+++
• S’aider du dosage extemporané de la PTH (VPP 100% et VPN 78 %)
• S’aider de la localisation isotopique per-opératoire
• Monitorer les nerfs récurrents pour limiter leur lésion

Heller K.S. Reoperative parathyroid surgery. Operative Techniques in Otolaryngology (2009) 20, 66-70.
YEN. TWF et al. Reoperative parathyroidectomy: Analgorithm for imaging and monitoring of intraoperative parathyroid hormone
levels that results in a successful focused approach. Surgery 2008; 144(4): 611-621.
 HPT ASYMPYOMATIQUE

• La chirurgie, lorsqu’elle est réalisable et indiquée, a le meilleur rapport

coût/efficacité ;

• La CMI, lorsque les critères sont réunis, est plus efficace et a un meilleur rapport
coût/efficacité que la cervicotomie conventionnelle ;

• L’abstention thérapeutique couplée à la surveillance à un rapport coût/efficacité

similaire à la chirurgie s’il n’y a pas de diminution de la qualité de vie.

Ghanassia E. TRAITEMENT DE L’HYPERPARATHYROÏDIE PRIMITIVE ASYMPTOMATIQUE EN 2005 Pourquoi ? Comment ? Pour qui ?
Ann. Endocrinol., 2006 ; 67, 1 : 86-88
 CHIRURGIE HPT ASYMPYOMATIQUE

• Selon les Guidelines du National Institute of Health International Workshop on

Asymptomatic Hyperparathyroidism in 2008, la chirurgie est retenue devant:
• Age < 50 ans
• Calcémie corrigée > 0.25 mmol/litre à la limite supérieure
• Clearance à la creatinine diminuée de 30 % voire plus
• Calciurie des 24 heures > 10 mmol (400 mg).
• Densitométrie osseuse scorée à 2,5 ou moins sur le rachis lombaire, la hanche,
radius
• Patient demandeur d’une chirurgie.
COMPLICTIONS DE LA PARATHYROÏDECTOMIE
• Traumatisme du nerf recurrent.
• IET 40% des dysphonies [1]
• Hématome suffoquant 1% [2] Pas de drainage (ne ↓ Hgie ↑ H) [3]
• Hypocalcémie post-opératoire “hungry bone syndrome”(syndrome des os
affamés)
• Hypoparathyroïdie (traumatisme des autres glandes en cas de cervicotomie, ou
mauvais fonctionnement de l’implant para-thyroïdien)
• Hypomagnésémie.
• En cas de persistance: Supplémentation calcique et vitaminique D.

[1] Chen H. Radioguided parathyroid surgery. Adv Surg 2004;38:377-92.

[2] Abbas G et al. Re-operation for bleeding after thyroidectomy and parathyroidectomy. Head Neck 2001;23(7):544-6.
[3] Pothier DD. The use of drains following thyroid and parathyroid surgery: a meta-analysis. J Laryngol Otol 2005;119(9):669-71.
 CONCLUSION
• Approche multidisciplinaire
• Certitude diagnostique
• Localisation pré-opératoire précise+++ (CMI)
• Chirurgie non seulement curative et améliore la qualité de vie.
• Dosage extemporané de la PTH
• Utilisation de la détection par la sonde Gamma (localisation ectopique)
• CMI: Rapide, meilleur résultat cosmétique, moindre coût, récupération rapide.
• Suivi post-opératoire prolongé à la recherche dune récidive
ADENOME GEANT AU SPECT-CT
ADENOME ECTOPIQUE