ADÉNOME THYRÉOTROPE ET

RESISTANCE HYPOPHYSAIRE
AUX HORMONES
THYROIDIENNES
SIGNES-DIAGNOSTIC-TRAITEMENT

Auteur: Groupe 1
Presentation: Dr Zeinabou M. Noura
 PLAN
INTRODUCTION
1. PATHOGÉNIE
2. SIGNES
3. DIAGNOSTIC
4. TRAITEMENT
CONCLUSION
 INTRODUCTION 1/1

• Adénome thyréotrope primitive est une tumeur de l’hypophyse secrétant de la TSH.

• Rare, incidence de 0,15/1 000 000 habitants/an
• Représentent 0,5 à 1 % des adénomes hypophysaires et <1% hyperthyroïdies
• Co-sécrétion (20-25%): GH, prolactine ++ Vs LH, FSH ou ACTH: rare
• Age moyen: 40-45 ans avec un sex ratio de 1
• Evoqué devant une hyperthyroïdie clinique modérée associée a un taux de TSH inadaptée, normale ou
augmentée et de T4L et T3L augmentés.
 PATHOGENIE 1/2

• Etiologie exacte non identifiée

• Les adénomes thyréotropes résultent d’une prolifération monoclonale de cellules thyréotropes, et associes a
une sécrétion préférentielle de sous unité alpha et de TSH ayant une activité biologique le plus souvent
élevée.
• Sont le plus souvent volumineux et invasifs, et se caractérisent par une production du basic fibroblastic
growth factor (bFGF) entraînant une fibrose fréquente qui explique leur aspect macroscopique et les
difficultés opératoires.
• Pas de mutation identifiée des oncogènes (c-myc, c-fos), ni du gène de la ménine, ou des gènes codant pour
les récepteurs (R-TRH, R-dopaminergiques, R- somatostatine)
 PATHOGENIE 2/2

• Pas de mutation somatique identifiée

• “an average of 1.5 somatic mutations per tumor. No mutations were recurrent.” (2016 Nov J Clin
Endocrinol Metab) .

• Les cellules adénomateuses thyréotropes synthétisent la SUa en excès par rapport à la bTSH, et
sécrètent des molécules de TSH ayant une activité biologique le plus souvent augmentée,
expliquant d’une part l’intérêt diagnostique de la SUa et d’autre part l’absence de corrélation
entre le taux de TSH, des HT et les signes cliniques.
 SIGNES 1/6
SIGNES CLINIQUES 1/2
• Thyréotoxicose (73 %) d’installation progressive, marqué surtout par les signes cardiologiques (palpitations,
ACFA, insuffisance cardiaque).
• Pas de corrélation entre les signes cliniques et l’augmentation des concentrations des HT et des R nucléaires des HT.
• Pas de signe associé d’auto-immunité (myxœdème pré tibial, acropathie, pas exophtalmie)

• Goitre (90 % ) homogène, devenant hétéro-nodulaire, parfois compressif et pouvant récidiver après une
thyroïdectomie partielle, transformation maligne rare.
• exploration isotopique: fixation normale ou augmentée.
 SIGNES 2/6

SIGNES CLINIQUES 2/2

• Pathologie hypophysaire
• Syndrome tumoral hypophysaire: Amputation champ visuel (35%), céphalée (21%)
• Co-sécrétion: Dysménorrhée, galactorrhée. Acromégalie.
• Insuffisance antéhypophysaire

• Néoplasie endocrinienne multiple de type 1: rare

 SIGNES 3/6

SIGNES BIOLOGIQUES ET HORMONALES 1/3

• Exploration Basale
• Association D’une Augmentation T4L, T3L et d’une Concentration de TSH détectable, Normale ou
Augmentée.
• Le cycle nycthéméral de la TSH est perturbé ou aboli, avec cependant un respect de la pulsatilité
physiologique de la TSH.
• Cette thyréotoxicose TSH-dépendante entraîne des perturbations des index d’efficacité périphérique des
HT, avec en particulier une augmentation de la Testostérone estradiol binding globulin (TeBG) observée
chez 80 % des patients.
 SIGNES 4/6

SIGNES BIOLOGIQUES ET HORMONALES 2/3

À ce tableau peut s’associer :
• une augmentation de la SUa (70 %).
• Le rapport molaire (Sua (µg/L)/TSH mu/L) × 10 est le plus souvent > 1.
• Sua peut être normale chez les patients présentant un micro adénome à TSH.
• Sua augmentée (femme ménopausée et insuffisant gonadique périphérique) ;

• Une augmentation GH(40 %), PRL(25 %), des gonadotrophines et de l’ACTH en cas d’adénomes pluri-sécrétants.
• Il existe une corrélation entre la présence d’une co-sécrétion hormonale et la taille de l’adénome
 SIGNES 5/6

SIGNES BIOLOGIQUES ET HORMONALES 3/3

Explorations dynamiques
• Chez les patients ayant un adénome thyréotrope, la concentration de la TSH :
• Ne répond pas à l’injection de TRH chez 92 % des patients ;
• Ne répond pas chez 82 % des patients lors du test de freination/ T3

• Adénome thyréotrope doit être évoqué chez un patient présentant une augmentation T4l, T3l alors que la
TSH est dosable, normale ou augmentée, ne répondant pas dans la majorité des cas au test à la TRH ou à la
T3.
 SIGNES 6/6

SIGNES RADIOLOGIQUES 1/2

IRM de la région sellaire : première intention.
• Dans les séries les plus anciennes, 70 à 75 % de macro adénome hypophysaire avec extension supra
sellaire (71 %) et envahissement du sinus sphénoïdal (45 %) ou du sinus caverneux (39 %).
• Dans les séries plus récentes: de plus en plus souvent un adénome intra stellaire ou un micro
adénome. Il s’agit le plus souvent d’adénomes hypofixants après l’injection de gadolinium.
• Ce n’est qu’exceptionnellement que le diagnostic d’adénome thyréotrope, Intrasellaire ou ectopique,
est fait, grâce au cathétérisme des sinus pétreux au Pet-scan à la 11c-méthionine ou à l’Octréoscan®.
 Imagerie hypophysaire illustrant un micro adénome (patiente 1) et un macro
adénome (patiente 2) dont le bilan biologique a permis le diagnostic d’un adénome
a TSH, prouvé par l’histologie et l’immunohistochimie (revue médicale suisse)
 DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL 1/5
SITUATIONS FREQUENTES 1/2
• Prise irrégulière de lévothyroxine
• Au début d’un traitement d’une hypothyroïdie avec une posologie excessive
• Perturbations de la conversion de T4 en T3 (inhibition de la désiodase de type 1) du:
– Médicaments : amiodarone, bêtabloquants
– Maladies aiguës (infectieuses, inflammatoires) ou systémiques, déficits d’apport en glucides et
protéines
 DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL 2/5

SITUATIONS FREQUENTES 2/2

• Anomalies des protéines de transport (élévation de la T4 totale avec T4 l et TSH normales) du:
– Elévation congénitale de la TBG (thyroxine Binding Globulin)
– Elévation acquise de la TBG : grossesse, prise d’oestrogènes, hyperthyroxinémie familiale
dysalbuminémique
• Anticorps hétérologues anti-TSH (souris immunogènes)
• Anticorps anti-T3 ou anti-T4
 DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL 3/5

SITUATIONS RARES 1/1

• Syndrome de résistance hypophysaire aux hormones thyroïdiennes
• Syndrome de résistance généralisée aux hormones thyroïdiennes
• Déficit en MCT-8 (T3 élevée, T4 et TSH normales)
 DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL 4/5
SYNDROMES DE RÉSISTANCE HYPOPHYSAIRE AUX HORMONES THYROÏDIENNES 1/1
• Concernent 1/50000 naissances, plus de 700 articles publiés
• Correspondent à des états cliniques variables transmis sur un mode autosomique dominant
• Caractérisés par la perte de sensibilité des tissus cibles à l'action de la T3 (par mutation de l'un des allèles
du gène codant son récepteur β)
• Le trait biologique caractéristique est l'association d'une hyper hormonémie thyroïdienne et d'un taux
sérique inadapté de TSH.
• Abstention est de règle dans les formes généralisées mais deux thérapeutiques spécifiques semblent se
libérer dans les formes à prédominance hypophysaire : le dérivé acide tri-iodoacétique (TRIAC) et la forme
dextrogyre de la T4 (D-T4)
 DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL 5/5
Tableau différentiel adénome thyréotrope Vs résistances aux hormones thyroidiennes
Adénome a TSH Résistances aux HT
Anamnèse familial, gène c-erbAß - +
TSH normale ou augmentée + +
Cycle nycthéméral TSH - +
T3l et T4l augmentées + +
Sous-unité a (Sua) + (70%) -
(Rapport SUa /TSH élevée) X 10 >1 <1
Réponse a la TRH + (8%) + (96%)
Réponse a la T3 + (12%) + (100%)
Réponse aux analogues de la + -
somatostatine (chronique)
Co-sécrétion hormonale + -
Sex hormone-binding globulin élevée normale
(SHBG
Imagerie hypophysaire (CT ou Adénome Normale
IRM)
 TRAITEMENT 1/3
TRAITEMENT CHIRURGICAL 1/1
• But: euthyroïdie, correction du syndrome tumoral
• Prérequis pour limiter les risques per et postopératoire: euthyroïdie, traitement symptomatique (traitement
médical)
• Chirurgie par voie trans-sphénoïdale ou rhinoseptale
• Guérison: micro (85%) Vs macro-adénome (50-60%)
NB:
• La TSH indosable 7 jours après chirurgie
• Récupération axe thyréotrope 2-3 mois

• Effets secondaires: hypothyroïdie centrale, (pan-)hypopituitarisme

 TRAITEMENT 2/4
TRAITEMENT MEDICAL 1/2
• Symptomatique: β-bloquant
• Analogue somatostatine
• Indications:
• Première intention: macro adénome ou adénome invasif,
• Préopératoire: Contrôle thyrotoxicose ou Diminution volume adénome,
• Post opératoire: Rechute ou récidive

• Initiation: LI (Octreotide), 50ug x2/j sc, augmentation progressive ( pallier 50 µg), contrôle TSH et T4l toutes les 3
semaines. Si efficace et bien toléré: forme LP (Lanreotide, 2-3/mois)
• Résultats: Diminution TSH (90-95%), normalisation T4l, T3l (95%, 1 an), diminution volume adénome (50%)
• Effets secondaires: tachyphylaxie, résistance (rare), effets indésirables digestifs (fréquents)
 TRAITEMENT 3/4
TRAITEMENT MEDICAL 2/2

• Agoniste dopaminergique
• Indication: Seconde intention, co-sécrétion prolactine

• Antithyroïdien de synthèse:
• Maintenir réduction d’hormones thyroïdiennes en cas:
• augmentation sécrétion TSH
• augmentation volume tumoral
 TRAITEMENT 4/4

TRAITEMENT RADIOTHERAPIE 1/1

• Indication:
• Echec traitement chirurgical et médical,
• Rechute (résidu volumineux) ou récidive

• Résultats:
• peu efficace
• effet secondaire: insuffisance antéhypophysaire
 CONCLUSION 1/1

Les adénomes thyréotropes sont diagnostiqués de plus en plus précocement en raison du dosage systématique de
la TSH en cas de thyréotoxicose, de la meilleure sensibilité du dosage et des progrès de l’imagerie hypophysaire.
Les signes cliniques de thyréotoxicose sont le plus souvent modérés. Sur le plan hormonal, on trouve une
augmentation des fractions libres des HT alors que la TSH est détectable, normale ou modérément augmentée,
devant faire discuter un syndrome de résistance hypophysaire aux hormones thyroïdiennes.
L’IRM met en évidence fréquemment un adénome hypophysaire. Si l’adénomectomie est le traitement de
première intention du micro adénome thyréotrope, les formes retard des analogues de la somatostatine
représentent une alternative médicale au traitement chirurgical en cas de macro adénome ou adénome
thyréotrope invasif.