HYPOTHYROIDIE ET

GROSSESSE

Laura Bessiène
 Définition de l’hypothyroïdie durant la grossesse,
objectifs de TSHus
 Hypothyroïdie maternelle préexistante à la
grossesse et la CAT
 Hypothyroïdie découverte pendant la grossesse et la
CAT
 Hypothyroïdie du Post partum
 Hypothyroïdie infraclinique et les fausse-couches
spontanées (FCS)
Définition de l’hypothyroïdie durant la
grossesse

 TSHus >2,5 mUI/L au 1er trimestre

 TSHus > 3 mUI/L au 2e et 3e trimestre
 LT4 bas (ou TSH>10mUI/l quelque soit le taux de
LT4) : hypothyroïdie manifeste
 LT4 normaux : hypothyroïdie infraclinique

Etiologie la plus fréquente : Auto-immune

>80% hypothyroïdie manifeste
50% hypothyroïdie infraclinique

Guidelines of the american thyroid association 2011

 Recommandation 6 : l’hypothyroïdie manifeste doit être traitée
durant la grossesse (niveau A)

 Recommandation 9 : les patientes avec une hypothyroïdie

infraclinique et des anticorps anti TPO + doivent être traitées
durant la grossesse (niveau B)

Objectifs du traitement :
- 1er trimestre : TSHus 0,1-2,5mUI/l
- 2e trismestre : TSHus 0,2-3,0mUI/l
- 3e trimestre : TSHus 0,3-3,0mUI/l

Guidelines of the american thyroid association 2011

Hypothyroïdie préexistante à la
grossesse

 Hypothyroïdie congénitale
 Autoimmune
 Post thyroïdectomie (Basedow ou cancer
thyroïdien)
 Post iode radioactif (Basedow, cancer
thyroïdien)
Hypothyroïdie préexistante à la
grossesse

 Les Besoins en levothyrotoxine sont augmentés

-Les oestrogènes stimule la TBG (thyroid binding

globulin)> augmentation de T3 et T4 totaux > baisse
de T4 libre > rétrocontrole hypothalamo-
hypophysaire > sécrétion de TSHus

- hCG (effet TSH like) stimule la thyroïde maternelle

(mais qui est ici non fonctionnelle)
Alexander NEJM 2004
Hypothyroïdie préexistante à la
grossesse : CAT

Traitement : Levothyrotoxine à adapter en préconceptionnel avec

pour objectif une TSHus< 2,5mUI/l

Augmentation : + 2cp/semaine dès le diagnostic de grossesse =

+30%, À + de 50% de la dose

+ 25 à 50 μg si TSHus entre 5 et 10,

+ 50 à 75 μg si TSHus est entre 10 et 20
+100 μg si la TSHus > 20 UI/ml

Surveillance de la TSHus : dès le diagnostic de grossesse puis

1/mois
Alexander NEJM 2004
Yassa et al.
Guidelines of the american thyroid association 2011
 Maintenir la dose augmentée pendant
l’allaitement
 Diminuer la dose à la fin de l’allaitement

Guidelines of the american thyroid association 2011

Hypothyroïdie découverte pendant la
grossesse

 Prévalence : 2,2% (sous estimée++)

 Etiologie : auto-immune ++
Dépistage ciblé

 Atcd thyroïdien personnel ou familiaux

 Atcd maladie auto-immune
 Atcd irradiation cervicale ou cérébrale
 Atcd FCS ou accouchements prématurés

 Clinique : asthénie, xérose cutanée,

alopécie, goitre, OMI…
HAS 2007 hypothyroïdie frustre
Stratégie de prise en charge
d’une hypothyroïdie frustre
Pas de dosage systématique
de la TSH !
CAT

 Levothyrotoxine 1,6-2 µg/kg/j en cas

d’hypothyroïdie manifeste
 Levothyrotoxine 1 µg/kg/j en cas
d’hypothyroïdie infraclinique

Objectif : TSHus < 2,5 mUI/l

Thyroïdite du Post partum

 Définition : dysfonctionnement de la thyroïde

lors de la 1ère année du post partum chez
une femme qui était euthyroïde avant la
grossesse.

Guidelines of the american thyroid association 2011

 3 formes :
-classique : 25% : thyrotoxicose-hypothyroïdie-euthyroïdie

-thyrotoxicose isolée 32% : entre 2-6 mois, 100%

réversible

-hypothyroïdie isolée : 43%, entre 3-12 mois, 10-20%

persiste

Guidelines of the american thyroid association 2011

Prévalence TPP

 8,1 % dans la population générale

 25% diabétique de type I
 25% hépatite virale
 14% LED

Guidelines of the american thyroid association 2011

Clinique

 Asymptomatique pendant la phase de

thyrotoxicose (ou irritabilité, fatigue,
palpitations)
 Symptomatique durant la phase
d’hypothyroïdie : Asthénie, frilosité,
sécheresse cutanée, difficulté de
concentration, céphalées…

Guidelines of the american thyroid association 2011

Thyroïdite du Post partum et
dépression du Post partum

 Association significative retrouvée dans

plusieurs études (PopVj NEJM 1991,
Lucas.A et Al. Clinendocrinol(Oxf) 2001)
 Association significative entre la presence
d’Ac anti TPO et la dépression (Kuijpens et
Al. EurJEndocrino 2001)
Thyroïdite du post partum et
dépression du post partum

 Une autre étude ne montre pas d’association

significative entre la présence d’anticorps et
la dépression du post partum (PopVJ et Al.
ActaEndocrinol (Copenh) 1993)
Etiologie

 Maladie auto-immune qui reflète la suppression du système

immunitaire durant la grossesse suivi d’un effet rebond en post
partum
 Ac anti –TPO et anti-TG
 Activation du complément
 Augmentation des taux de IgG1, de l’activité des NK et des haplotypes HLA
spécifiques
 Facteur prédictif : présence d’Ac anti-thyroïdiens durant le
premier trimestre (33-50% TPP avec un RR de 10-59 par
rapport aux femmes n’ayant pas d’Ac).

Guidelines of the american thyroid association 2011

Traitement de la thyrotoxicose

 Les patientes symptomatiques doivent être traitée

par bétabloquant (Propanolol)

 Pas d’études prospectives évaluant quand et

comment traiter la TPP

 Dosage de TSH tous les 2 mois pendant la 1ere

année après la phase de thyrotoxicose (niveau B)

Guidelines of the american thyroid association 2011

Hypothyroïdie du post partum

 Hypothyroïdie symptomatique : traitement par LT4

(niveau A)
 Hypothyroïdie asymptomatique : dosage TSH dans
4-8 semaines
 Dosage annuel de la TSH pour évaluer s’il y a
persistance de l’hypothyroïdie (niveau A)

Guidelines of the american thyroid association 2011

Hypothyroïdie infraclinique et FCS

 R.Negro (et al.) increased miscarriage rate in

thyroid antibody negative women with TSH
levels between 2.5-5.0 in the first trimester of
pregnancy 2010
 D’autres études ont déjà montré que les
Anticorps anti-TPO + était associé à un
risque augmenté de FCS. (Glinoer D 2006
Miscarriage in women with anti-TPO antibodies : is thyroxine
the answer. JCEM)

Dans cette étude, exclusion des femmes Ac

anti-TPO + et donc du facteur de confusion.
Objectif de l’étude

 Evaluer le risque de FCS au 1er trimestre de

grossesse chez des femmes avec des
Anticorps anti-TPO négatif et une TSH
comprise entre 2,5 et 5,0 mUI/l
Méthode

 4123 femmes enceintes

 Critères d’inclusion : Ac anti-TPO -, TSH
<5,0 mUI/l
 Exclusion des femmes avec une
hyperthyroïdie
Méthode

 Groupe A : 84,4% (n=3481) TSH<2,5 mUI/l

= euthyroïdie

 Groupe B : 15,6% (n=642) TSH entre 2,5 et 5

mUI/l
=hypothyroïdie infraclinique
Critères de jugement

- % de FCS
- Taux d’accouchement prématuré <37SA
- Taux prématurité sévère <34SA
Résultats

 Le taux de FCS était de 6,1% (39/642) chez

les femmes dont la TSH était comprise entre
2,5 et 5,0 mUI/l (groupe B) significativement
plus élevé que chez celles dont la TSH était
inférieure à 2,5 mUI/l (groupe A) (3,6%
127/3481) p=0,006.
 Le taux d’accouchement prématuré n’était
différent dans les deux groupes.
Résultats

 Groupe A : 3,6%, (127/3481) de FCS

 Groupe B : 6,1%, (39/642) de FCS
P=0,006
Discussion

 Point fort :
- Taille de la cohorte
- Prospective
- Exclusion des patientes avec Ac anti-TPO+
Discussion

Limites de l’étude :
- Étude Unicentrique (sud de l’Italie, déficit en
Iode)
- Ac anti-TG non dosé
Conclusion

 Argument supplémentaire pour

recommander l’obtention d’un taux de TSH
<2,5 mUI/l au 1er trimestre de grossesse.
A retenir :

 Objectifs de TSH pdt la grossesse (<2,5 au 1er trimestre, <3 au

2e et au 3e trimestre)
 Hypothyroïdie préexistante à la grossesse : augmentation des
doses de 30 à 50%
 Hypothyroïdie découverte pendant la grossesse : 1,6-2µg/kg/j
en cas d’hypothyroïdie manifeste, 1µg/kg/l en cas
d’hypothyroïdie infraclinique.
 Hypothyroïdie du PP symptomatique : traitement par LT4
(niveau A)
 Hypothyroïdie du PP asymptomatique : dosage TSH dans 4-8
semaines
 Risque accru de FCS dans l’hypothyroïdie infraclinique et Ac
anti-TPO-