Imagerie Et Reproduction Féminine

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Chapitre 12
Imagerie et reproduction féminine

Marc Bazot et Nathalie Chabbert-Buffet
Ce chapitre porte sur la prise en charge conjointe par le clinicien Les objectifs de ce chapitre sont de rappeler les avantages et les
et le radiologue des troubles de la reproduction féminine dans le limites des diverses méthodes d’imagerie pour la prise en charge thé-
cadre de l’infertilité, des pertes de grossesse et aborde la thématique rapeutique des diverses causes affectant la reproduction féminine.
de la préservation de la fertilité.
L’infertilité est définie par l’incapacité d’obtenir une grossesse
après au moins un an de rapports sexuels réguliers, sans aucune MÉTHODES DIAGNOSTIQUES
contraception. Cette définition découle du taux de fertilité mensuel
moyen (taux de fécondité) d’un couple normal. Ce taux de 20 % Bilan clinique et paraclinique
environ décroît progressivement avec l’âge de la partenaire féminine
[1]. Dans un délai d’un an, une conception est obtenue chez 95 % L’interrogatoire des deux conjoints est essentiel avec un dossier
des couples normaux ayant des rapports sexuels réguliers non proté- commun pour le couple. Un examen clinique spécifique est réalisé chez
gés. L’infertilité du couple peut être d’origine féminine, masculine, le conjoint masculin complété par la réalisation d’un spermogramme.
mixte ou être inexpliquée. Sa fréquence est estimée à environ 14 % Dans les deux sexes, l’examen recherche un surpoids, un tabagisme,
de la population féminine en âge de procréer [2]. L’infertilité est en une exposition toxique. La fréquence et la chronologie des rapports
augmentation en raison de l’accroissement de l’âge des patientes sexuels par rapport au cycle sont analysées. Chez la femme, l’âge, le
lors de la première grossesse et des infections sexuellement trans- cycle menstruel (début, régularité, abondance), les antécédents gynéco-
missibles. De multiples facteurs, génétiques, endocriniens, morphologiques, obstétricaux, médicaux, chirurgicaux et familiaux (par
logiques et fonctionnels peuvent générer une infertilité. exemple, Distilbène®) sont recueillis. L’examen clinique apprécie la
La problématique des fausses couches itératives est aussi abordée taille et le poids permettant le calcul de l’indice de masse corporelle
car leur étiologie et leur traitement sont souvent communs au pro- (IMC = poids/taille2). Un IMC trop bas (< 18) ou trop haut (> 35) peut
blème de l’infertilité. De même, la prise en charge de la fertilité chez être responsable de troubles de l’ovulation. L’examen clinique
les patientes traitées pour des cancers comprend désormais une prise recherche des signes d’hyperandrogénie, une galactorrhée et d’éven-
en charge spécifique et systématiquement proposée. tuelles anomalies utéro-annexielles. Une courbe de température, moins
La majoration des demandes de prise en charge des patientes utilisée actuellement, renseigne sur la probabilité d’une ovulation en cas
infertiles implique une augmentation du nombre global d’examens de décalage thermique avec température en plateau durable en phase
radiologiques dédiés. Le bilan d’infertilité débute toujours par une sécrétoire. Le test de Hühner, également moins utilisé, évalue la qualité
anamnèse précise, couplée à un examen clinique des deux parte- de la glaire cervicale et la mobilité des spermatozoïdes dans celle-ci par
naires. La détermination de l’étiologie de l’infertilité féminine (mor- un prélèvement pratiqué 8 à 16 heures après un rapport en période pré-
phologique ou fonctionnelle) est l’une des fonctions essentielles de ovulatoire. Le pH du mucus est mesuré, un pH acide immobilisant les
l’imagerie avant sa prise en charge médicale. Les facteurs étiolo- spermatozoïdes alors qu’un pH alcalin favorise leur migration.
giques peuvent être grossièrement regroupés en catégories reposant Les dosages hormonaux évaluent le fonctionnement ovarien et de
sur des données anatomiques qui incluent toutes les anomalies de l’axe hypothalamo-hypophysaire. Le prélèvement sanguin est habi-
l’appareil génital ainsi que les anomalies péritonéales. Le bilan en tuellement effectué à J3 d’un cycle normal, après induction d’une
imagerie doit être adapté pour asseoir un diagnostic définitif permet- hémorragie de privation par un traitement progestatif de 10 jours ou
tant d’envisager un traitement ciblé éventuel. au décours de 6 semaines d’aménorrhée. Les principaux dosages
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2 IMAGERIE ET REPRODUCTION FÉMININE
Tableau 12-I Valeurs de référence des dosages hormonaux.
FSH LH E2 AMH PRL Testostérone Progestérone TSH
Date du cycle J3 J3 J3 Invariable J3 J3 J22-J24 Invariable

Unité UI/l UI/l pg/ml ng/ml ng/ml ng/ml ng/ml mUI/l
Valeurs(1) 2,5-12,5 2,5-12,5 20-160 0,5-8 1,5-20 0,3-0,6 > 15 0,3-4,5
(1) Valeurs indicatives variables selon laboratoires d’analyse et techniques.

AMH : hormone antimüllérienne ; E2 : œstradiol ; FSH : follicle-stimulating hormone ; LH : luteinizing hormone ; PRL : prolactine ; TSH : thyroid-stimulating hormone.
concernent œstradiol (E2), FSH (follicle-stimulating hormone), LH L’échographie 3D permet une analyse multiplanaire de l’ensemble
(luteinizing hormone), testostérone et prolactine pour évaluer un des structures anatomiques étudiées, étant particulièrement utile pour
trouble du cycle ou une infertilité asymptomatique. Le dosage générer une coupe frontale vraie de l’utérus. Cette coupe coronale est
d’AMH (hormone antimüllérienne) est utilisé en association avec le optimale pour rechercher des processus intracavitaires éventuels ou
compte folliculaire antral à l’échographie pelvienne pour évaluer la une malformation utérine [5, 6].
réserve ovarienne. Il permet d’adapter une stimulation ovarienne L’acquisition 3D permet, avec certains logiciels associés, de pro-
ultérieure, voire de la contre-indiquer en présence d’un résultat défa- curer un comptage semi-automatique de la réserve ovarienne.
vorable. Le dosage de TSH (thyroid-stimulating hormone) est systé- Le Doppler utérin en mode couleur ou énergie recherche une vascu-
matique chez les femmes infertiles pour dépister une hypothyroïdie larisation anormalement visible au sein de l’endomètre, en utilisant
dont les conséquences sur le développement psychomoteur de des vitesses lentes (PRF environ 1 000 Hz, filtre de paroi bas environ
l’enfant peuvent être ainsi prévenues. Les liens entre dysthyroïdie et 50 Hz et priorité couleur élevée). Les systèmes Doppler actuels per-
infertilité en revanche restent mal définis. Les valeurs normales rap- mettent de visualiser les vaisseaux arqués et les artères subendomé-
portées au tableau 12-I sont indicatives. Chaque laboratoire établit triales entourant l’endomètre normal de façon harmonieuse. La
en principe ses propres normes, et les données sont interprétées détection de tout foyer d’hypervascularisation endométriale est anor-
selon celles-ci. En cas d’anovulation (troubles du cycle, courbe ther- male et doit faire rechercher une anomalie sous-jacente.
mique), un dosage de progestérone à J22-J24 peut être proposé. Le Doppler pulsé des artères utérines est réalisé en regard de la
Les sérologies du VIH (virus de l’immunodéficience humaine), de crosse de l’artère utérine, à proximité de l’isthme utérin. Il est le
la syphilis, des hépatites B et C sont systématiques en cas de prise en reflet de l’imprégnation œstrogénique et pourrait être utile pour éva-
charge en assistance médicale à la procréation (AMP), les sérologies luer certaines infertilités, en particulier inexpliquées [7]. Le Doppler
rubéole et toxoplasmose sont réalisées pour mettre en œuvre les pulsé des artères ovariennes peut être réalisé en regard du hile ova-
mesures préventives adéquates en cas de négativité. rien ou en intra-ovarien, habituellement à proximité du corps jaune
[8]. En pratique quotidienne, le Doppler utérin et ovarien ne fait pas
l’objet d’un consensus international, son utilisation devant être
Échographie
adaptée aux pratiques spécifiques de chaque structure d’AMP.
L’échographie pelvienne est la technique de première intention
pour l’évaluation initiale d’une infertilité [3, 4]. L’échographie À RETENIR
abdominale procure une vue rapide de la cavité pelvienne, complé- X L’échographie endovaginale est l’examen d’imagerie de pre-
mière intention lors d’un bilan d’infertilité. Un échographiste
tée au moindre doute par une analyse rénale (suspicion d’endomé- confirmé ou expert est requis permettant une enquête étiolo-
triose, léiomyome ou malformation utérine). Une échographie gique exhaustive (utérus, annexes, péritoine, endométriose).
endovaginale après vidange vésicale, doit être toujours réalisée en
dehors des rares contre-indications (refus, post-opératoire récent).
L’échographie endovaginale en mode bidimensionnel est la tech- Hystérosonosalpingographie
nique de référence en raison de sa simplicité, de son accessibilité, de
son coût modéré et de son analyse multiplanaire instantanée avec L’hystérosonosalpingographie est une méthode diagnostique
une résolution spatiale optimale procurée par les sondes désormais simple, peu coûteuse et non invasive pour le diagnostic des patholo-
utilisées (5 à 9 ou 6 à 12 MHz). gies intra-utérines chez les patientes infertiles [9, 10, 11]. Sa tech-
L’échographie endovaginale évalue de façon systématique les nique de réalisation est détaillée au chapitre 1 du tome 1. Elle permet
ovaires (corps jaune physiologique, comptage folliculaire, dystro- éventuellement une évaluation initiale de la perméabilité tubaire avec
phies, endométriome) et recherche des anomalies tubaires (hydro- des précisions diagnostiques variables selon le type de contraste uti-
salpinx), utérine (endomètre, myomètre, col) ou péritonéale lisé (sérum salé versus contraste échographique) [10, 12].
(endométriose, adhérences). L’hystérosonographie, habituellement réalisée en mode 2D, peut
Dans le contexte d’infertilité, la date de l’échographie est adaptée être couplée à une étude Doppler énergie pour l’étude des divers
au motif de la demande clinique puisque la période du cycle inter- processus pathologiques intracavitaires. Une acquisition 3D com-
fère avec la valeur des informations fournies. Une exploration à J3 plémentaire permet une meilleure visualisation de la cavité endomé-
est adaptée au comptage folliculaire, une exploration vers J12 triale et des diverses pathologies endométriales [13].
(période folliculaire) évalue l’endomètre (épaisseur, polype), la
croissance folliculaire (Clomid®) et, éventuellement, la présence de À RETENIR
glaire cervicale ; une exploration au-delà de J15 (période sécrétoire) X L’hystérosonosalpingographie est une méthode alternative
analyse l’endomètre (épaisseur, myome sous-muqueux) et détecte la potentielle non irradiante d’évaluation des lésions endocavitaires
et de la perméabilité tubaire.
présence d’un corps jaune actif ou non.
IMAGERIE ET REPRODUCTION FÉMININE 3
Hystérographie tions IRM [23, 24, 25]. En raison de leur bon contraste tissulaire spon-
tané, les séquences Haste ou SS-FSE T2 sont privilégiées avec une
L’hystérographie reste l’examen de référence pour le bilan initial acquisition utérine sagittale médiane, une résolution temporelle de 1 à
de la perméabilité tubaire lors d’un bilan d’infertilité malgré les 4 secondes et une durée d’acquisition de 2 à 3 minutes [23, 26, 27]. Les
nombreuses études ayant démontré la valeur de l’hystérosonosalpin- séquences sont analysées en boucle continue, 6 à 12 fois leur vitesse
gographie [4]. Elle est réalisée entre le 6e et le 12e jour du cycle. réelle, favorisant la visualisation des ondes péristaltiques [23, 26].
L’hystérographie est la seule technique permettant aux cliniciens de L’analyse du péristaltisme utérin doit être impérativement réalisée en
disposer d’images de qualité démontrant formellement le passage dehors de toute injection de drogues anticholinergiques (glucagon) qui
tubaire et le brassage péritonéal ou au contraire de visualiser des réduisent considérablement le péristaltisme utérin [28].
anomalies tubaires uni- ou bilatérales, proximales ou distales et des Des travaux préliminaires ont suggéré que la spectroscopie-IRM
adhérences pelviennes éventuelles. Elle procure de plus des critères pourrait, à l’avenir, être utilisée chez les patientes infertiles [29].
diagnostiques des diverses pathologies endométriales (synéchie, Ainsi, la mise en évidence de pics spécifiques (follicular fluid lipo-
malformations). Cet examen doit impérativement être réalisé sous protein pour le développement folliculaire ou citrate pour l’adé-
couverture antibiotique (cyclines) au moindre doute infectieux cli- nomyose) permettrait de renforcer la conviction diagnostique pour
nique ou d’hydrosalpinx suspecté en échographie. certaines pathologies liées à une infertilité.
À RETENIR À RETENIR
X L’hystérographie reste l’examen de référence pour l’évaluation X L’IRM est un examen de seconde intention devant largement être
de la perméabilité tubaire. prescrit lors d’un bilan initial d’infertilité, en particulier si une FIV/
ICSI (fécondation in vitro/injection intracytoplasmique de serma-
tozoïdes) est programmée.
Salpingographie sélective
Cette technique s’adresse aux obstructions tubaires proximales
par des bouchons muqueux diagnostiqués sur l’hystérographie ini- PATHOLOGIE LIÉE AUX PERTURBATIONS
tiale (voir Chapitre 7). DE LA REPRODUCTION FÉMININE
Imagerie par résonance magnétique Les diverses pathologies de la reproduction féminine impliquent,
à des degrés divers, l’appareil génital féminin (ovaires, utérus,
L’IRM est une méthode d’évaluation de seconde intention chez trompe, vagin) et le péritoine pelvien. L’objectif du bilan d’imagerie
les patientes infertiles en raison de son coût et de son accessibilité initial est de différencier les patientes ne présentant aucune anomalie
plus limitée. Plusieurs publications ont démontré sa valeur ajoutée, morphologique ou fonctionnelle (« infertilité inexpliquée ») de
en particulier pour évaluer des anomalies utérines potentielles celles ayant une, voire plusieurs pathologies perturbant la reproduc-
(léiomyomes, adénomyose, malformations) ou rechercher une endo- tion féminine. La fréquence approximative de ces diverses patholo-
métriose pelvienne [14, 15, 16]. gies est rapportée au tableau 12-II.
Dans le contexte d’infertilité, le protocole IRM standard repose en Une analyse exhaustive doit être réalisée chez toute patiente sus-
premier lieu sur les séquences conventionnelles pondérées en T2 et en pecte d’infertilité ou présentant des fausses couches itératives, ne
T1 sans ou avec suppression du signal de la graisse. La valeur des sachant pas en première intention quel processus pathologique est
acquisitions 3D T2 mérite d’être soulignée car elles présentent de potentiellement responsable. L’imputabilité d’une pathologie pour un
grandes potentialités pour l’étude de l’endométriose, des pathologies trouble de la reproduction est parfois difficile en raison de la grande
utérines et péritonéales [17]. Il n’existe aucun consensus international confusion des données de la littérature. Les publications les plus adé-
sur la date optimale de réalisation d’une IRM réalisée pour infertilité.
La période menstruelle (J1-J4) devrait impérativement être évitée en
Tableau 12-II Causes et fréquence d’infertilité du couple.
raison d’un potentiel pseudo-épaississement de la zone jonctionnelle,
source de faux positifs éventuels d’adénomyose [18]. Une IRM réali-
Causes Fréquence (%)
sée en période péri-ovulatoire apparaît la plus appropriée, permettant
une analyse satisfaisante de l’utérus, des annexes et du péritoine.
Féminines 72
La valeur ajoutée de l’imagerie fonctionnelle n’a pas été encore
prise en compte en pratique quotidienne, mais mérite d’être souli- Ovulation 32
gnée dans divers domaines : perfusion, péristaltisme utérin et spec- Trompes 24
troscopie-IRM. Endométriose 4
La perfusion utérine a été peu évaluée de façon spécifique par des
Glaire cervicale 4
séquences IRM dynamiques injectées 2D/3D [19]. L’implantation
embryonnaire au sein de la cavité utérine est un phénomène com- Tractus génital 4
plexe faisant intervenir de multiples paramètres où la qualité de la Axe hypothalamo-hypophysaire 4
vascularisation utérine apparaît déterminante [20]. Le développe-
Masculines 58
ment d’une analyse quantitative en imagerie de perfusion pourrait,
dans un avenir proche, procurer des éléments pertinents pour Oligo-asthéno-tératospermie 49
résoudre certaines infertilités « idiopathiques » [19]. Azoospermie 9
Le rôle du péristaltisme utérin a été suggéré depuis plusieurs années – non obstructive 6
comme un facteur important favorisant la mobilité des spermatozoïdes
– obstructive 3
[21, 22]. Après avoir été étudié en échographie, le péristaltisme et ses
dysfonctionnements éventuels ont bénéficié de nombreuses publica- Remarque : fréquences proposées indicatives, excessivement variables selon les études.
quates concernent souvent les patientes infertiles spécifiquement prises Dystrophies ovariennes
en charge en fécondation in vitro. Quel que soit le résultat du bilan
La dystrophie ovarienne micropolykystique, ou syndrome des
d’imagerie, seul le médecin spécialiste en AMP est compétent pour
ovaires micropolykystiques (SOPK), représente la première cause
définir la prise en charge la plus adaptée des pathologies détectées.
d’infertilité anovulatoire. La présence d’au moins deux sur trois
des critères de Rotterdam 2003 (anovulation, hyperandrogénie cli-
Pathologie ovarienne nique et/ou biologique, ovaires multifolliculaires) est utilisée en
routine pour le diagnostic de SOPK [30]. L’échographie endovagi-
De nombreuses anomalies ovariennes, essentiellement fonction- nale 2D/3D est essentielle pour rechercher les critères morpholo-
nelles (dystrophies, insuffisance ovarienne) impactent la reproduction giques d’ovaires multifolliculaires pouvant s’intégrer dans le cadre
féminine de façon variable. Les dystrophies ovariennes incluent le d’une dystrophie ovarienne micropolykystique. De nombreuses
syndrome des ovaires micropolykystiques (SOPK) et les ovaires mul- études récentes ont démontré qu’un seuil de vingt follicules appa-
tifolliculaires sans SOPK définis par les critères de Rotterdam 2003, raissait, a priori, plus valide que le seuil initialement proposé
récemment modifiés. Ces anomalies de l’ovulation correspondant à la (≥ 12) et devait être utilisé comme critère diagnostique d’ovaires
classe II de l’OMS sont de loin les plus fréquentes. Les insuffisances multifolliculaires [31, 32, 33, 34]. Une surface ovarienne de plus de
ovariennes primitives correspondant à la classe III de l’OMS sont 5,5 cm2 (autour de 6 cm2) ou de plus de 11 cm2 pour la somme des
beaucoup plus rarement en cause. Actuellement, les bilans permettent deux surfaces ovariennes et/ou un volume ovarien supérieur à
la mise en évidence très précoce d’insuffisance de la réserve ova- 10 cm3 et un nombre de follicules de 2 à 9 mm supérieur à 20 par
rienne dans certains cas limités à une réponse insuffisante à la stimu- ovaire doivent être désormais les critères diagnostiques échogra-
lation. Enfin, certains troubles acquis ou congénitaux de l’ovulation phiques d’ovaires multifolliculaires pouvant s’intégrer dans le
rares (anovulation, dysovulation) sont d’origine centrale (hypotha- cadre d’un SOPK selon les données cliniques et biologiques asso-
lamo-hypophysaire). Ils correspondent à la classe I de l’OMS. ciées (Figure 12-1 et Vidéo V12-1). Dans un contexte de virginité
Figure 12-1 Ovaires multifolliculaires en échographie endovaginale. Coupes échographiques en mode 2D avec
mesure de la surface ovarienne automatique par ellipse (a) ou contourage manuel ovarien (b), visualisant une augmen-
tation de la surface de chaque ovaire (6,5 et 9 cm2), soit une somme supérieure à 15,5 cm2. Rappelons que la présence
d’un follicule mature ici présent à gauche nécessite une mesure à distance pour vérifier la surface vraie de l’ovaire
gauche. Seconde patiente (c) présentant un ovaire dont la taille a augmenté et contient 25 follicules de répartition péri-
phérique. Noter l’hypertrophie stromale associée, non prise en compte dans les critères échographiques de SOPK éven-
tuel. Troisième patiente (d) avec innombrables follicules largement supérieurs à 30.
ou d’hyperandrogénie clinique (obésité) limitant l’échographie, Les insuffisances ovariennes primitives peuvent être d’origine
l’IRM peut être utile pour une meilleure analyse de la morphologie congénitale (dysgénésie gonadique associée ou non à une anomalie
ovarienne (Figure 12-2). du caryotype) ou acquises (auto-immunes, chirurgicales, après
L’imagerie est utile pour apprécier l’efficacité du traitement des radiothérapie ou chimiothérapie). L’échographie, voire l’IRM pré-
syndromes des ovaires micropolykystiques. La thérapeutique de sentent des limites car la petite taille des ovaires les rend parfois dif-
première intention est le citrate de clomifène (Clomid®), suivie par ficiles à individualiser (Figure 12-5).
une stimulation simple par gonadotrophines ou une multiperforation
ovarienne (drilling ovarien) et, en cas d’échec, une fécondation in Tumeurs ovariennes présumées bénignes
vitro (FIV) [35, 36].
Une dystrophie ovarienne macropolykystique (macro-antrale) parti- L’impact des tumeurs ovariennes présumées bénignes (TOPB) sur la
cipe éventuellement à une infertilité, les facteurs étiopathogéniques fertilité, hormis pour les endométriomes est controversé, mais il est
(antécédents infectieux ou opératoires) impliqués dans sa genèse ren- admis que les effets d’un traitement chirurgical pour ces tumeurs est
dant l’analyse de son imputabilité complexe. L’échographie retrouve plus délétère que ces tumeurs elles-mêmes [37]. Après avoir affirmé de
un ou deux ovaires augmentés de taille contenant plusieurs structures façon formelle la nature bénigne de la tumeur ovarienne, l’imagerie
« kystiques » macrofolliculaires (15-80 mm) d’allure liquidienne doit préciser la taille tumorale, la quantité de tissu ovarien sain résiduel
(anéchogène) ou hémorragique (échogène hétérogène) (Figure 12-3). restant et sa nature histologique. Une taille importante, la bilatéralité, le
La présence d’un faux kyste d’inclusion péritonéale, collection liqui- contenu intrakystique propre (liquide séreux versus endométriosique)
dienne déformable à la palpation abdominale, moulant les structures ou un aspect majoritairement solide peuvent accélérer la dégradation
pelviennes et englobant les ovaires est fréquemment associée. Une du parenchyme ovarien résiduel ou favoriser la survenue d’une compli-
IRM pelvienne complémentaire est utile lorsque le diagnostic est cation (torsion) (Figure 12-6). Ces tumeurs peuvent être associées à
équivoque, en particulier chez des patientes infertiles présentant des d’autres lésions participant à une infertilité éventuelle (Figure 12-7).
antécédents spécifiques (tumeur ovarienne frontière opérée, stimula- Associés aux critères cliniques (gestité, parité), ces critères participent
tion ovarienne en AMP) (Figure 12-4). à la décision thérapeutique (surveillance versus cœlioscopie).
Figure 12-2 Ovaires multifolliculaires en IRM. Coupes IRM axiales en T2 coronale (a) et axiale (b), puis sagittales
en T2 (c) et en T1 après injection de gadolinium (d), visualisant deux ovaires de taille très volumineuse, porteurs d’une
multitude de follicules de petite taille (flèches larges) dont l’aspect peut s’intégrer dans le cadre d’un syndrome des
ovaires micropolykystiques, en accord avec les données cliniques et biologiques. Noter la surcharge pondérale majeure
(doubles flèches) et la présence d’une hypertrophie endométriale associée (flèche).
Figure 12-3 Ovaire macropolykystique en échogra-

phie endovaginale. Coupes échographiques d’un ovaire
(O) en mode 2D (a), puis avec mesure surfacique approxi-
mative par ellipse (b), visualisant un ovaire de grande taille
(> 16 cm2) porteur de multiples formations macropolykys-
tiques, en rapport avec une dystrophie macro-antrale.
Noter la présence associée d’un salpinx (c, S), traduisant la
présence d’antécédents infectieux.
Figure 12-4 Ovaire macropolykystique

en échographie et IRM. Jeune femme de
25 ans, nulligeste, prise en charge en infertilité
avec antécédents d’hyperstimulation. Coupes
échographique (a) retrouvant un ovaire
« d’allure dystrophique » au contact d’une col-
lection péritonéale (PKP), puis IRM axiales en
2D T2 (b), en T1 avec suppression du signal de
la graisse avant (c) et après injection de gadoli-
nium (d), visualisant une dystrophie macro-
polykystique droite (flèche), un volumineux
kyste fonctionnel ovarien gauche (KF) associé
à un pseudo-kyste péritonéal (PKP).
Figure 12-5 Insuffisance ovarienne précoce en

IRM. Jeune femme de 16 ans, nulligeste avec amé-
norrhée secondaire. Coupes IRM en 2D T2 axiales (a
et b), sagittale (c) et axiale oblique (d), visualisant
avec difficulté deux ovaires d’allure atrophique, sans
follicules décelables (flèche large). Noter la présence
d’un utérus de petite taille avec anatomie zonale
conservée (flèche fine).
Figure 12-6 Kystes dermoïdes en IRM. Jeune femme de 21 ans, nulligeste, avec découverte fortuite de volumineuses
masses pelviennes. Coupes IRM sagittale en 2D T2 (a), puis axiales en 2D T2 (b), en T1 sans (c) et avec suppression du signal
de la graisse (d), puis axiale (e) et sagittale (f) après injection de gadolinium, visualisant deux très volumineuses tumeurs ova-
riennes hétérogènes contenant de la graisse (G), des phanères (P) et une protubérance de Rokitansky (flèches), sans compo-
sante tissulaire suspecte visible après injection, pathognomoniques de tératomes matures kystiques bénins. Le volume
tumoral, le caractère bilatéral et l’absence de tissu ovarien sain résiduel imposent ici une prise en charge chirurgicale rapide.
Figure 12-7 Kyste dermoïde et ovaires multifolliculaires en IRM. Jeune femme de 25 ans, nulligeste avec infertilité secondaire. Coupes IRM
sagittale en 2d T2 (a), puis axiales (b-d), en T1 sans (e) et avec suppression du signal de la graisse (f), visualisant une tumeur ovarienne droite hétéro-
gène contenant de la graisse (G), des phanères (P) et une protubérance de Rokitansky (flèche fine), en rapport avec un tératome mature kystique bénin
présentant une couronne de parenchyme ovarien sain postérieur, siège de nombreux follicules (têtes de flèche). Noter la présence d’un ovaire gauche
augmenté de taille, contenant de très nombreuses structures folliculaires en rapport avec un ovaire multifolliculaire (flèche large).
Pathologie hypothalamo-hypophysaire tubaire) ou relative (bouchons muqueux proximaux). Les objectifs

de l’imagerie sont de détecter puis préciser la nature et la sévérité
Les perturbations de l’axe hypothalamo-hypophysaire sont à
des altérations tubaires éventuelles.
l’origine d’infertilité par troubles de l’ovulation. Elles peuvent être
Les infections génitales hautes (IGH) provoquées par les germes
liées à une insuffisance d’origine hypothalamique (défaut de sécré-
sexuellement transmissibles représentent la cause majeure d’inferti-
tion pulsatile de la GnRH [gonadotropin releasing hormone]),
lité tubaire (85 %). Le taux d’infertilité tubaire est de 0,6 % après
d’origine hypophysaire (déficit de sécrétion de FSH et LH) ou à
une salpingite minime, de 6,2 % après une salpingite modérée et de
une hyperprolactinémie d’origine médicamenteuse ou tumorale
21,4 % après une salpingite sévère [39]. Cette différence statistique-
[38]. Leurs principales causes sont listées au tableau 12-III. Ces
ment significative impose un diagnostic précoce et adapté devant
causes dépassent le cadre de l’imagerie pelvienne (échographie,
toute suspicion d’infection génitale haute. Les antécédents connus et
IRM, tomodensitométrie) et sont analysées essentiellement par
relatés d’infection génitale haute sont cependant retrouvés dans
IRM cérébrale.
moins d’un tiers des cas. Plus rarement, des manœuvres endo-uté-
rines (hystérographie, hystéroscopie, pose de dispositif intra-utérin
Pathologie tubaire [DIU]) ou une cause digestive (appendicite, diverticulite, sigmoï-
dite) sont retrouvées comme facteurs étiologiques.
Une infertilité d’origine tubaire est présente dans 24 à 30 % des L’échographie et l’hystérographie sont les examens de référence
cas environ [1]. Cette infertilité tubaire peut être absolue (salpingec- pour la recherche d’une infécondité d’origine tubaire. L’échogra-
tomie bilatérale, pelvis gelé, altération sévère de la muqueuse phie doit être systématiquement réalisée avant l’hystérographie pour
Tableau 12-III Étiologie des dysovulations/anovulations [38]. nant ou non des plis tubaires épaissis (roue dentée) (Figure 12-8).
Les hydrosalpinx ont un contenu anéchogène ou échogène et une
Organe atteint Causes acquises Causes congénitales taille variable. Une paroi épaissie et surtout une hypervascularisa-
tion en Doppler énergie font évoquer une infection évolutive pos-
Hypothalamus Craniopharyngiome Anosmie associée : sible, imposant un bilan biologique complémentaire. Une taille
Histiocytose – Syndrome de Kallmann- volumineuse rend difficile leur diagnostic différentiel avec des
Sarcoïdose Morsier kystes ovariens et impose la réalisation d’une IRM pelvienne
Radiothérapie – Mutations (FGR1, FGF 8)
Nutritionnel
(Figure 12-9) [16]. La découverte d’hydrosalpinx lors d’un bilan
Hypercorticisme Absence d’anosmie : pré-FIV est une indication à une salpingectomie préventive amélio-
Altération de l’état Mutations (GnRH, GPR54) rant les résultats en fécondation in vitro.
général sévère L’hystérosalpingographie (HSG) peut détecter plusieurs types
Hypophyse Adénome (prolactine) Mutations (par exemple d’anomalies tubaires. Celles-ci sont proximales, incluant polype
Syndrome de Sheehan GnRH, FSH-β, LH-β) interstitiel ou bouchons muqueux. Les bouchons muqueux proxi-
Hémochromatose maux sont accessibles à un cathétérisme tubaire immédiat ou
Hypophysite
secondaire, permettant une reperméabilisation tubaire efficace des
Ovaires SOPK Syndrome de McCune- trompes (Figure 12-10). Avant cela, il faut impérativement avoir
Chimiothérapie Albright
Radiothérapie Syndrome de Turner
éliminé un simple spasme tubaire ou un défaut technique par insuf-
Ovarite auto-immune Délétions de l’X fisance de remplissage. Les anomalies tubaires peuvent être dis-
Mutations diverses tales de plus mauvais pronostic, associant phimosis, hydrosalpinx
Déficit 21-hydroxylase et images diverticulaires de salpingite isthmique noueuse
Syndrome d’insensibilité (Figure 12-11). L’hystérosalpingographie est la seule technique
aux androgènes permettant une évaluation indirecte de la qualité de la muqueuse
tubaire en présence d’hydrosalpinx (Figure 12-12). Ce critère est
FSH : follicle-stimulating hormone ; GnRH : gonadotropin releasing hormone : LH : luteini-
zing hormone ; SOPK : syndrome des ovaires micropolykystiques. essentiel pour opter vers une chirurgie cœlioscopique réparatrice
éventuelle ou radicale (salpingectomie). La visualisation des plis
tubaires est un élément de bon pronostic, favorisant une micro-
chirurgie tubaire proximale, en particulier chez des patientes
détecter des anomalies tubaires éventuelles imposant une antibiothé- jeunes (< 35 ans). À l’inverse, la présence d’hydrosalpinx à plis
rapie préalable par tétracyclines. non conservés est délétère chez les patientes prises en charge en
L’échographie recherche essentiellement des hydrosalpinx sous AMP et une salpingectomie avant transfert embryonnaire est
forme de structures tubulées de taille et d’épaisseur variable conte- recommandée.
Figure 12-8 Hydrosalpinx en échographie endovagi-

nale. Patiente de 26 ans, G1P0 avec antécédent de sal-
pingectomie droite pour grossesse extra-utérine avec infer-
tilité secondaire. Coupes échographiques en mode 2D
visualisant une collection tubulée à parois épaissies (a,
flèches) au contact d’un ovaire normal (b, flèches), porteur
de formations folliculaires usuelles (b et c, flèches pointil-
lées) et associée à de multiples adhérences pelviennes (c,
flèche large).
Figure 12-9 Volumineux hydrosalpinx en échographie et IRM. Coupes échographiques en mode 2D (a) et avec
Doppler pulsé (b), puis IRM en 2D T2 axiale (c) et sagittale (d), visualisant une très volumineuse formation kystique
oblongue contenant une « plage végétante » vascularisée en Doppler (flèche), correspondant à un hydrosalpinx typique
en IRM (H), contenant une frange tubaire hypertrophique incarcérée non suspecte (flèche).
Pathologie utérine le col [41]. Cette sténose, rarement congénitale, survient au décours
d’infections génitales ou de traumatismes favorisés par une chirur-
L’utérus est l’organe génital féminin permettant le transfert des gie locale du col (biopsie, conisation). Cette sténose est d’autant plus
gamètes, l’implantation puis le développement embryonnaire. Toute symptomatique qu’elle est sévère, à l’origine d’une dysménorrhée,
altération utérine morphologique du col ou du corps utérin (endo- d’une aménorrhée et exceptionnellement d’un hématocervix. Une
mètre, myomètre) ou fonctionnelle (perfusion, péristaltisme) peut sténose cervicale peut éventuellement générer une infertilité
théoriquement participer à une infertilité féminine et favoriser des « mécanique » par défaut d’ascension des spermatozoïdes. En pra-
fausses couches spontanées. Les données de la littérature sont tique quotidienne, une sténose cervicale gêne la réalisation d’une
cependant peu nombreuses pour confirmer l’implication des divers hystérographie et des techniques d’assistance médicale à la procréa-
processus pathologiques utérins [40]. Par ailleurs, certaines anoma- tion (insémination utérine, transfert d’embryon) [42]. Dans ce
lies utérines ne participent pas directement à une infertilité, mais contexte, l’échographie endovaginale permet de contrôler une éven-
leur présence peut perturber une prise en charge adéquate en AMP. tuelle dilatation cervicale progressive.
Une cicatrice de césarienne impacte le site d’implantation d’une
Pathologie cervicale
grossesse éventuelle et favorise placenta prævia et hémorragie du
Les affections cervicales participant à une infertilité incluent les post-partum [43]. Une cicatrice déhiscente de césarienne (isthmo-
anomalies morphologiques du col (sténose, cicatrice, béance) ou de cèle) est un facteur d’infertilité secondaire rare [44]. L’échographie
la glaire cervicale. endovaginale évalue aisément la cicatrice, en particulier ses mensu-
Une sténose cervicale est définie cliniquement par un rétrécisse- rations, son contenu et ses limites anatomiques (Figure 12-13) [45].
ment cervical empêchant le passage d’un dilatateur de 2,5 mm dans La taille de l’isthmocèle est significativement plus importante en
Figure 12-10 Obstacle tubaire proximal par bouchon muqueux avec cathétérisme tubaire. Clichés d’hystérographie initiale en remplissage
(a), visualisant un défaut d’opacification tubaire bilatérale par bouchon muqueux (flèches) avec cathétérisme secondaire à droite (b à e), permettant la
reperméabilisation de la trompe droite, puis cathétérisme tubaire controlatéral (f).
Figure 12-11 Images diverticulaires de salpingite isthmique noueuse en

hystérosalpingographie. Cliché d’hystérosalpingographie en remplissage,
visualisant de multiples diverticules de taille variable, prédominant sur les por-
tions isthmique des deux trompes (flèches).
Figure 12-12 Hydrosalpinx bilatéraux en hystérosalpingographie. Clichés d’hystérosalpingographie en remplis-

sage (a), visualisant une dilatation tubaire bilatérale avec conservation des plis muqueux (flèches) et stagnation bilatérale
du produit de contraste sur le cliché tardif (b).
Figure 12-13 Cicatrices de césarienne en échographie endovaginale. Coupes échographiques endovaginales

chez deux patientes avec antécédents de césarienne visualisant en sagittal (a et b) des petites solutions de conti-
nuité localisées (flèche), plus marquées en incidence axiale (c). Noter l’absence d’anomalie vasculaire surajoutée
décelable (d).
présence d’un utérus rétrofléchi et de multiples césariennes [45]. isthmique en visualisant un aspect élargi « en tunnel » du fuseau endo-
L’imagerie pré-opératoire (hystérographie, échographie, IRM) opti- cervical sur les clichés en remplissage de face ou de profil. Un cer-
mise la prise en charge thérapeutique (isthmorrhaphie), favorisant clage du col utérin peut limiter le risque de fausse couche tardive.
les grossesses ultérieures spontanées ou en AMP [44]. Les anomalies quantitatives ou qualitatives de la glaire cervicale,
Une béance cervico-isthmique n’est pas source d’infertilité, mais de souvent liées au tabac ou à des infections génitales, ne sont pas éva-
fausses couches tardives itératives éventuelles. La mesure échogra- luées en imagerie, mais habituellement par un test post-coïtal (test de
phique du diamètre de l’orifice interne en cours de grossesse, associé Hühner). L’évaluation échographique de la glaire cervicale n’est donc
à un raccourcissement du col, est une méthode simple pour prévoir pas de pratique courante. Cependant, une étude récente a suggéré que
une incompétence cervicale [46]. L’hystérographie réalisée lors du le diamètre antéro-postérieur du canal endocervical en période péri-
bilan d’infertilité peut suggérer éventuellement une béance cervico- ovulatoire était corrélé à la qualité de la glaire cervicale [47]. Ainsi un
diamètre endocervical supérieur à 1 mm pourrait-il représenter un Doppler pulsé et du calcul des divers index (résistance, pulsatilité)
environnement cervical favorable à une fertilisation éventuelle [47] chez les patientes infertiles [54]. Leur évaluation éventuelle doit être
L’échographie permet de guider les gestes instrumentaux liés aux adaptée aux habitudes de chaque équipe spécifique d’AMP.
techniques d’AMP pour en limiter leur morbidité [42]. Lors d’un Malgré la variété des divers processus pathologiques intéressant
bilan d’infertilité, la topographie du col doit être précisée car une l’endomètre (voir Chapitre 1), les anomalies endométriales poten-
flexion (angle cervico-utérin < 115°) ou une latéro-déviation trop tiellement responsables d’infertilité sont les synéchies, les polypes
prononcée peuvent éventuellement limiter son cathétérisme en AMP endométriaux et les myomes sous-muqueux. Leur exérèse hystéros-
limitant transfert, implantation et grossesse éventuelle [48]. copique augmenterait potentiellement le taux de grossesse et
d’enfants vivants sans élévation du taux de fausses couches chez les
Pathologie endométriale patientes infertiles [55]. Toute autre anomalie endométriale (hyper-
La réceptivité endométriale est un processus essentiel permettant trophie) doit être notifiée, son rôle éventuel dans la genèse d’une
l’implantation et le développement embryonnaire, initiée par le déve- infertilité étant laissé à la réflexion des réunions de concertation plu-
loppement et la maturation endométriale cyclique spécifique. Toute ridisciplinaire (RCP) dédiées d’AMP.
altération de ce processus physiologique élémentaire est une source L’exploration endométriale est systématiquement complétée dans
potentielle d’infertilité. Cette réceptivité endométriale doit être syn- beaucoup de centres d’AMP par une hystéroscopie et une biopsie
chrone du développement du blastocyste correspondant à une « fenêtre endométriale qui recherchent la présence une endométrite et d’une
d’implantation » limitée à J20-J24 d’un cycle menstruel normal [49]. asynchronie de l’endomètre avec le cycle ovarien.
L’échographie endovaginale est la technique de référence pour éva-
Synéchie et infertilité
luer les modifications cycliques de la muqueuse endométriale (épais-
seur, échostructure). Une épaisseur de l’endomètre supérieure à 6 mm Une synéchie utérine correspond à un accolement post-infectieux
est requise pour permettre une implantation embryonnaire [50]. Les ou post-traumatique plus ou moins étendu des feuillets endomé-
données de la littérature sont unanimes pour associer l’aspect trilami- triaux. L’hystéroscopie est l’examen de référence pour le diagnostic
naire de l’endomètre (« grain de café ») à un taux de grossesse de 23 à et le traitement des synéchies utérines. L’imagerie procure des ren-
43 % [50, 51]. À l’inverse, l’endomètre apparaît non réceptif lorsqu’il seignements utiles éventuels avant la cure chirurgicale. L’hystéro-
est iso- ou hyperéchogène en comparaison du myomètre [50]. La graphie visualise soit une image effilée « en doigt de gant » du défilé
réceptivité endométriale semble aussi régulée par la qualité de la per- cervico-isthmique en cas de synéchie isthmique complète, soit des
fusion utérine, elle-même dépendante du taux de stéroïdes circulants images lacunaires plus ou moins étendues et irrégulières de la cavité
[52, 53]. Il n’existe cependant pas de consensus actuel sur la valeur du endométriale (Figure 12-14). Le cliché de profil montre un rappro-
Figure 12-14 Synéchie

utérine en échographie
endovaginale, hystérogra-
phie et hystéroscopie.
Coupes échographiques en
mode 2D (a) et 3D (b), visua-
lisant une solution de conti-
nuité linéaire en regard de la
corne utérine droite (flèche),
retrouvée en hystérographie
(c), puis en hystéroscopie
avant sa résection (d).
(Remerciements aux Docteurs
N. Perrot et J.-L Mergui.)
chement ou un accolement complet des feuillets endométriaux. apparaît cependant faible (5 %) [58]. Les mécanismes par lesquels
L’échographie endovaginale précise la présence de muqueuse endo- les myomes participent à l’infertilité sont la perturbation du transfert
métriale en amont de la synéchie et visualise, plus ou moins facile- des gamètes, de l’implantation, du péristaltisme utérin et par une
ment en mode 2D/3D, une solution de continuité plus ou moins réaction inflammatoire induite [59]. Une méta-analyse récente, éva-
étendue au sein de la cavité endométriale (voir Figure 12-14). luant l’influence des myomes utérins chez les patientes infertiles, a
précisé que seuls les myomes sous-muqueux participaient à une
Polype endométrial et infertilité infertilité et que leur résection hystéroscopique améliorait le taux de
Un polype endométrial est une prolifération endométriale bénigne grossesse et d’accouchement [60].
focale, plus ou moins volumineuse, unique ou multiple. Un polype L’échographie endovaginale détecte le ou les myomes sous-
est un facteur potentiel d’infertilité, interférant sur le transfert des muqueux et précise leur taille, leur topographie et le pourcentage
gamètes et perturbant les modifications endométriales cycliques intracavitaire (FIGO 0, 1 ou 2), un liseré de sécurité périphérique, la
[56]. La prévalence des polypes endométriaux chez les patientes proximité aux cornes utérines ou au col, les myomes adjacents
infertiles est excessivement imprécise, variant de 5 à 35 % [56, 57]. (FIGO 3, ou 2-5) et les lésions utérines associées (polype, adé-
Lors d’un bilan d’infertilité, son diagnostic est effectué avec une nomyose) (Figure 12-16). En présence d’une échographie endovagi-
pertinence croissante en hystérographie, échographie endovaginale nale sous-optimale (volume, multiplicité, échostructure), une
ou hystérosonographie (2D ou 3D) avec Doppler énergie et hysté- hystérosonographie au sérum physiologique complète utilement le
roscopie (Figure 12-15) [57]. Une résection hystéroscopique des bilan préthérapeutique (Figure 12-17). Les divers critères sus-décrits
polypes endométriaux est réalisée en routine chez les patientes infer- permettent de définir l’indication appropriée ou non d’une résection
tiles, malgré l’absence de preuves scientifiques robustes supportant hystéroscopique [60]. Une étude plus récente a précisé que tous les
une amélioration secondaire de la fertilité [56]. autres myomes (interstitiels, sous-séreux) pouvaient éventuellement
participer de façon moindre à une infertilité [59]. En l’absence de
Pathologie myométriale consensus, l’échographie, voire au moindre doute une IRM optimisant
l’évaluation des myomes (topographie, caractérisation, lésions asso-
Léiomyomes et infertilité ciées) laissent au thérapeutique le choix de traiter les léiomyomes ou
Des léiomyomes utérins sont très fréquemment retrouvés lors non (Figure 12-18) [14, 59]. L’IRM apparaît la seule technique perti-
d’un bilan d’infertilité en raison de la prévalence élevée de ces nente pour différencier un utérus polymyomateux isolé d’une associa-
tumeurs chez les femmes en période d’activité génitale (20 à 30 %). tion léiomyomes/adénomyose, son indication devant être large dans
Leur implication directe sur une infertilité ou des fausses couches un contexte d’infertilité (Figure 12-19) [61, 62, 63].
Figure 12-15 Polype endométrial en échographie endovaginale. Coupes échographiques sagittales médianes
utérines en mode 2D (a) et Doppler énergie (b), visualisant une formation échogène homogène (flèche large) indépen-
dante des feuillets endométriaux adjacents (flèches fines) et associée à un flux radiaire central caractéristique en Doppler
(flèche large). Aspect en hystéroscopie (c et d), méthode de référence diagnostique et thérapeutique, montrant l’aspect
variable de polypes endométriaux. (Remerciements au Docteur J.-L. Mergui.)
Figure 12-16 Léiomyome utérin sous-

muqueux en échographie et IRM.
Coupes échographiques en mode 2D (a)
et Doppler couleur (b), visualisant un
volumineux léiomyome sous-muqueux
de type 2 unique, discrètement hétéro-
gène, normalement vascularisé (L), sem-
blant présenter un liséré de sécurité
myométrial périphérique de plus de
5 mm. Corrélation IRM en 2D T2 axiale
(c) et sagittale (d), puis en T1 après injec-
tion (e), visualisant le myome non résé-
cable par voie hystéroscopique en raison
d’un liséré myométrial inférieur à 5 mm.
Figure 12-17 Léiomyome utérin sous-muqueux en

hystérosonographie. Coupes échographiques 2D (a),
après hystérosonographie 2D (b) et 3D (c), visualisant un
volumineux myome de 5 cm (M), dont la composante
intracavitaire (flèche) ne peut être précisée qu’après opaci-
fication de la cavité endométriale au sérum physiologique.
Figure 12-18 Utérus polymyomateux en

IRM. Séquence 3D T2 Cube avec reconstruc-
tions MPR axiale (a), coronale (b) et sagittale
(c), puis sagittale en T1 avec suppression du
signal de la graisse (d), visualisant un utérus
bosselé très volumineux, porteur de multiples
myomes de topographie essentiellement sous-
séreuse ou interstitielle (L).
Figure 12-19 Utérus polymyomateux

plus ou moins adénomyosique. Coupes
IRM en 2D T2 sagittales, visualisant deux
utérus bosselés, volumineux, porteurs de
myomes multiples isolés (a, L) ou associés à
une adénomyose diffuse profonde (b, A)
avec hypertrophie majeure de la zone jonc-
tionnelle postérieure (double flèche).
Adénomyose et infertilité triose). Enfin, l’adénomyose externe liée au développement d’une

L’adénomyose utérine correspond à la présence de tissu endomé- endométriose profonde extensive postérieure ou antérieure pourrait
trial ectopique dans le myomètre associée à une hypertrophie mus- participer à une infertilité par le biais des deux pathologies intime-
culaire [64]. L’implication d’une adénomyose comme facteur ment associées (Figure 12-22).
potentiel d’infertilité ou de fausse couche est suggérée depuis Il n’existe pas de consensus sur les critères d’imagerie permettant
quelques années [65, 66, 67]. Si la prévalence de l’adénomyose, en le diagnostic d’une adénomyose de façon non invasive, en particu-
période d’activité génitale, est estimée à 20 à 28 % dans la popula- lier chez les patientes infertiles. Cette absence de consensus des cri-
tion générale, il n’existe aucune donnée épidémiologique claire sur tères d’imagerie pour le diagnostic d’adénomyose a généré une
sa prévalence chez les femmes infertiles [68, 69]. Le lien unissant confusion certaine. De très nombreuses publications ont privilégié la
infertilité et adénomyose repose sur des critères expérimentaux et valeur des signes indirects secondaires à l’hypertrophie musculaire,
cliniques [70]. Diverses études expérimentales chez le babouin ont soit une hétérogénéité myométriale en échographie ou une « hyper-
démontré qu’une adénomyose isolée était fortement associée à une trophie » de la zone jonctionnelle en IRM pour le diagnostic d’adé-
infertilité primaire, en particulier sans endométriose associée [71, nomyose [73, 74, 75]. Ce dernier critère IRM a été repris de façon
72]. En pratique clinique, les travaux suggérant le lien adénomyose- inconsidérée comme un critère absolu fiable permettant le diag-
infertilité ont été réalisés essentiellement au sein de populations de nostic d’une adénomyose [75, 76]. Ces critères indirects musculaires
patientes infertiles prises en charge en AMP [70]. Ces preuves expé- sont de plus le siège de modifications potentielles pouvant générer
rimentales et cliniques doivent être affinées en raison d’une confu- un grand nombre de faux positifs (menstruation, traitement hormo-
sion notoire concernant le diagnostic d’adénomyose. Ces biais nal, contraction utérine) [77]. En accord avec les données histolo-
portent essentiellement sur le type d’adénomyose évalué, les critères giques, seule la présence de glandes endométriales ectopiques
diagnostiques d’adénomyose, les méthodes d’imagerie utilisées et intramyométriales permet d’affirmer formellement le diagnostic
les potentielles associations lésionnelles (endométriose). d’adénomyose [78]. Récemment, nous avons suggéré que l’associa-
Il n’existe pas de consensus actuellement sur la classification des tion des critères diagnostiques directs (« glandes ») et indirects
lésions adénomyosiques. Nous avons proposé précédemment de dif- (« muscle ») améliorait la pertinence de l’échographie et l’IRM [61].
férencier trois formes d’adénomyose dont l’étiopathogénie est pro- De plus, l’amélioration de la résolution spatiale des séquences IRM
bablement différente (voir Chapitre 2). Cette distinction apparaît en 2D T2, voire en 3D T2, permettra d’optimiser prochainement la
fondamentale, car leur présence et leur lien avec une infertilité sont visualisation des spots endométriaux, permettant un diagnostic de
probablement variables. L’adénomyose interne, superficielle ou certitude [79].
profonde, liée a priori à un traumatisme initial de l’interface endo- Il n’existe pas de consensus sur la valeur des méthodes diagnos-
mètre-myomètre (gestité, gestes endo-utérins) est classiquement tiques (imagerie versus biopsies). La valeur de l’échographie
associée à l’infertilité (Figure 12-20). Il apparaît donc illusoire endovaginale et de l’IRM pour le diagnostic d’adénomyose dans
d’évoquer une adénomyose interne en imagerie chez une jeune la population générale a été évaluée par deux méta-analyses
femme nulligeste, sans aucun geste endo-utérin préalable. L’imputa- récentes [68, 80]. Les rapports de vraisemblances positifs et néga-
bilité de l’infertilité est d’autant plus probable que l’adénomyose est tifs respectifs de ces deux études étaient de 3,7/4,7 et 0,1/0,26
diffuse et non focale. Cette adénomyose focale doit impérativement pour l’échographie et de 7 et 0,13 pour l’IRM appelant plusieurs
être différenciée d’un adénomyome, forme pseudo-tumorale résul- commentaires [68, 80]. Rappelons que ces critères sont d’autant
tante de la réactivation de tissus müllériens, a priori présente sans plus pertinents pour le diagnostic positif d’une adénomyose que
facteurs traumatiques préexistants (Figure 12-21). L’adénomyome leur rapport de vraisemblance positif (RRV+) est élevé (> 10)
est donc peut-être présent chez une patiente nulligeste infertile en [81]. À l’inverse, un rapport de vraisemblance négatif (RRV–)
toute circonstance (absence de facteurs traumatiques ou endomé- pour exclure une adénomyose est d’autant plus pertinent qu’il est
Figure 12-20 Adénomyose interne diffuse profonde en échographie et IRM. Coupes sagittales échographique
en mode 2D avec Doppler énergie (a) et IRM en 2D T2 (b), visualisant un utérus globuleux, de grande taille, asymé-
trique avec forte hypertrophie du myomètre antérieur, d’aspect hétérogène en échographie et contenant une multitude
de lésions adénomyosiques kystisées (A), réparties dans tout le myomètre antérieur, uniquement visibles en IRM
(flèches fines).
Figure 12-21 Adénomyome en IRM. Patiente de 40 ans, nulligeste avec désir de grossesse adressée pour cartogra-
phie de myome. Coupes IRM en 2D T2 axiale (a), coronale (b) et sagittale (c), puis en T1 avec suppression du signal de
la graisse (d), visualisant une volumineuse formation endomyométriale latérale gauche mal limitée (flèche large) en
signal intermédiaire en T2 et en T1, contenant des spots hémorragiques (flèches fines), en rapport avec un adénomyome
partiellement polypoïde et non un léiomyome sous-séreux.
bas (c’est-à-dire < 0,1) [81]. L’échographie et l’IRM sont donc En accord avec Vercellini et al., la détection d’une adénomyose
satisfaisantes mais non optimales pour effectuer le diagnostic est cependant hautement recommandée avant inclusion des
d’une adénomyose, l’IRM apparaissant légèrement supérieure à patientes infertiles en FIV [83]. Cette recherche doit être systéma-
l’échographie. Cette supériorité apparente de l’IRM repose sur le tique sur l’échographie endovaginale initiale. Dans le contexte spé-
caractère objectif des critères analysés, sa reproductibilité et sa cifique d’infertilité, le recours secondaire systématique à une IRM,
capacité diagnostique, même en présence de lésions associées en particulier chez les patientes prises en charge en FIV, doit être
(léiomyomes) [61, 62, 82]. Une méta-analyse récente incluant discuté de principe [84]. L’IRM optimise ainsi la recherche d’une
neuf études et 1 865 patientes infertiles a suggéré que l’adé- adénomyose, la différenciant d’une simple « hypertrophie de la
nomyose avait un impact négatif sur les techniques de FIV/ICSI zone jonctionnelle ».
en réduisant significativement implantation et grossesse, et aug- La prise en charge thérapeutique dans un contexte d’infertilité est
mentant les fausses couches précoces [83]. Cette méta-analyse particulièrement difficile. Récemment, certains auteurs ont suggéré
présente de multiples biais inhérents aux études sélectionnées, l’intérêt potentiel d’une adénomyomectomie chez des patientes
soulignant les difficultés actuelles d’analyse de l’entité « inferti- infertiles âgées de moins de 39 ans présentant une adénomyose
lité/adénomyose ». extensive [85].
Figure 12-22 Adénomyose externe en échographie et IRM. Coupes échographique sagittale en mode 2D (a), puis
IRM axiale en 2D T2 (b) et sagittales en T2 (c) et en T1 avec suppression du signal de la graisse (d), visualisant une
endométriose de la charnière rectosigmoïdienne (flèche fine) associée à un comblement du cul-de-sac de Douglas et à
une plage myométriale postérieure hétérogène extensive et externe, pathognomonique d’adénomyose externe (A).
Pathologie utérine « fonctionnelle » apparaît variable en direction, fréquence et amplitude selon la période
L’utérus est un organe fonctionnel subissant d’importantes varia- du cycle menstruel [21, 87]. Les œstrogènes accroissent le péristal-
tions cycliques, dépendantes des stéroïdes circulants [86]. Ces modi- tisme alors que la progestérone l’inhibe [88]. La fréquence, l’ampli-
fications concernent essentiellement la muqueuse endométriale (voir tude et la direction cervico-fundique du péristaltisme utérin sont
plus haut), le péristaltisme utérin et la vascularisation de l’utérus. optimales en fin de phase folliculaire et s’atténuent en phase sécrétoire
Péristaltisme utérin. Des études préliminaires en échographie, [21]. L’analyse du péristaltisme est désormais réalisée de façon plus
puis en hystérosalpingographie avec des particules marquées ont simple et reproductible en IRM [23, 26]. L’étude ciné-IRM visualise
révélé la présence d’un péristaltisme utérin siégeant à l’interface aisément la présence d’ondes cervico-fundiques en phase folliculaire,
endomètre-myomètre, confortant l’hypothèse d’une entité fonction- fundo-cervicales en phase menstruelle et une atonie relative en phase
nelle autonome, l’archimyometrium (endomètre et zone jonction- sécrétoire. De plus, une augmentation de la fréquence (1,2 à 2,3/min)
nelle), embryologiquement différente du neomyometrium (myomètre et de l’amplitude des ondes en période péri-ovulatoire a été notée.
externe) [21, 87]. Ce péristaltisme utérin apparaît essentiel pour la Un certain nombre de facteurs (endométriose, léiomyomes) per-
migration des spermatozoïdes et pour l’implantation embryonnaire. Il turbent ce péristaltisme (dyspéristaltisme) altérant, de facto, la migra-
est modulé par les stéroïdes circulants issus du follicule dominant et tion des gamètes et l’implantation embryonnaire [89, 90, 91]. La
myomectomie semble améliorer la qualité du péristaltisme utérin, Pathologie utérine malformative

offrant des perspectives thérapeutiques intéressantes [92]. De plus,
La présence de malformations utérines congénitales est associée à
l’évaluation du péristaltisme utérin avant transfert embryonnaire, lors
une altération significative du potentiel de reproduction féminine
de FIV, pourrait optimiser le taux de grossesses obtenues [93].
[96]. La prévalence de ces malformations est variable, estimée entre
Perfusion utérine. La perfusion utérine subit des variations phy-
3,4 et 8 % pour l’infertilité et entre 2,6 et 18,2 % pour les fausses
siologiques au cours d’un cycle menstruel normal et participe à la
couches itératives [96]. Ces variations sont essentiellement secon-
qualité de la réceptivité endométriale [94]. Des altérations de la per-
daires aux différents critères diagnostiques, techniques d’imagerie et
fusion utérine sont un facteur potentiel d’infertilité et de fausses
classifications utilisés dans les populations analysées [97, 98].
couches itératives [52, 94, 95].
L’échographie endovaginale 2D/3D est une technique simple et Il n’existe pas de consensus quant à l’imagerie de référence pour
reproductible permettant une analyse indirecte de la perfusion uté- le diagnostic des malformations utérines. L’échographie 3D et
rine via le calcul de divers index vasculaires (résistance, pulsatilité) l’IRM pelvienne sont les méthodes d’imagerie préférentielles res-
au sein des artères utérines [7, 53]. Plusieurs études échographiques pectives des gynécologues et des radiologues [16, 99]. Cette diver-
ont suggéré que la vascularisation de l’endomètre et de la région gence de point de vue arbitraire repose plus sur des données
sous-endométriale était significativement réduite chez des patientes subjectives que scientifiques. En pratique clinique, l’échogra-
ayant une « infertilité inexpliquée » en phase folliculaire tardive phie 2D/3D constitue l’examen de première intention pour la
sans altérations morphologiques de l’endomètre ou des taux sériques recherche d’une malformation müllérienne lors d’un bilan d’inferti-
des hormones stéroïdes [52, 95]. lité ou de fausses couches itératives. Une IRM secondaire doit être
L’IRM dynamique injectée, évaluant les paramètres microvascu- proposée s’il existe une incertitude diagnostique ou si un complé-
laires de l’utérus (voir Chapitre 1 du tome 1), pourrait représenter une ment d’information, en particulier pré-opératoire, est requis.
méthode d’évaluation reproductible des troubles de la perfusion uté-
rine [19]. Une étude récente chez des femmes en période d’activité Tableau 12-IV Classification ESHRE/ESGE (European Society of
génitale a retrouvé des différences cycliques de la vascularisation Human Reproduction and Embryology/European Society for Gynaeco-
myométriale différentes au sein du myomètre interne et externe [19]. logical Endoscopy) des malformations génitales.
L’IRM de perfusion pourrait être utile pour la prise en charge des
patientes présentant une infertilité sans causes apparentes retrouvées. Classe principale : utérus Sous-classe
À notre connaissance, aucune étude n’a précisé le rôle délétère
potentiel d’anomalies vasculaires « macroscopiques » intra-utérines U0 : normal
(malformation artérioveineuse, trajet vasculaire aberrant). Lors du U1 : dysmorphique a. en forme de T
bilan d’une infertilité « idiopathique », la participation de ces ano- b. Infantile
malies vasculaires potentielles doit éventuellement être prise en c. Autres
compte (Figure 12-23). U2 : cloisonné a. Partiel
b. Complet
U3 : bicorporéal a. Partiel
b. Complet
c. Bicorporéal cloisonné
U4 : hémi-utérus a. Avec cavité rudimentaire
(communicante ou non)
b. Sans cavité rudimentaire
(corne pleine/pas de corne)
U5 : aplasie a. Avec cavité rudimentaire
(communicante ou non)
b. Sans cavité rudimentaire
(corne pleine/pas de corne)
U6 : malformations non classables
Classes associées : col/vagin
C0 Col normal
C1 Col cloisonné
C2 Double col « normal »
C3 Aplasie cervicale unilatérale
C4 Aplasie cervicale
V0 Vagin normal
V1 Cloison vaginale longitudinale non
obstructive
V2 Cloison vaginale longitudinale
Figure 12-23 Anomalie vasculaire intra-utérine en échographie obstructive
et IRM. Patiente de 38 ans, avec infertilité primaire inexpliquée adres- V3 Cloison vaginale transversale/
sée pour bilan de myomes. Coupes échographiques en Doppler couleur imperforation hyménéale
(a) et Doppler pulsé (b), visualisant un trajet vasculaire aberrant V4 Aplasie vaginale
intramyométrial issu de l’artère utérine droite (flèches).
Il n’existe pas de consensus sur le type de classification des mal- Tableau 12-V Conséquences des malformations utérines sur la repro-
formations congénitales du tractus génital féminin. De nombreux duction féminine [96].
systèmes classant ces malformations congénitales ont été détaillés
précédemment (voir Chapitre 11) [98, 100, 101, 102, 103]. En Risque accru si
raison des multiples classifications proposées, chaque lecteur doit
Événement spécifique
décrire ces malformations en accord avec la classification utilisée Malformations
Type de malformations
en routine par son correspondant. Une nouvelle classification globales
(ESHRE/ESGE [European Society of Human Reproduction and
Embryology/European Society for Gynaecological Endoscopy]), Grossesse aboutie
publiée récemment, est fondée sur l’anatomie élémentaire du trac- – cycle naturel Non Cloison
tus génital féminin (utérus, col, vagin) [104]. Bien qu’elle ne pro- – AMP Non Aucune
pose pas d’application spécifique en cas d’infertilité, elle sera
détaillée ici, complétant les données précédemment fournies (voir Avortement spontané
Chapitre 5). Les anomalies congénitales utérines étant les plus fré- – précoce (1er trimestre) Oui Cloison/bicorne
quentes du système reproductif féminin, le corps utérin est consi- – tardif (2e trimestre) Oui Arqué/cloison/bicorne
déré comme la structure malformative essentielle avec six stades
Pronostic obstétrical
de gravité croissante (Tableau 12-IV). De façon associée, le col et
le vagin sont évalués indépendamment en quatre stades allant d’un – accouchement précoce Oui Toutes, sauf arqué
aspect normal à aplasique (voir Tableau 12-IV). La classification – présentation anormale Oui Cloison/bicorne
ESHRE/ESGE méconnaît les potentielles malformations non – poids de naissance Oui Toutes, sauf arqué/cloison
gynécologiques associées, en particulier rénales. Ces dernières < 2 500 mg
doivent bien entendu être systématiquement recherchées, d’autant – RCIU Oui Cloison/bicorne/didelphe
plus que certains auteurs estiment que, à malformation équiva-
– RPM Non Aucune
lente, la présence d’une agénésie rénale est associée à un meilleur
pronostic en terme de fertilité [105]. – hématome placentaire Oui Arqué/cloison
L’impact sur la reproduction (fertilité, fausses couches, complica- – mortalité périnatale Oui Cloison/bicorne
tions obstétricales) est variable en fonction du type de malformation
AMP : assistance médicale à la procréation ; RCIU : retard de croissance intra-utérin ; RPM :
utérine congénitale retrouvée. Cet impact a été évalué par une méta- rupture prématurée des membranes.
analyse récente, confirmant une diminution des taux de grossesse
(RR : 0,85) et une augmentation des avortements (RR : 1,68), des
accouchements prématurés (RR : 2,21), d’un faible poids de nais- donnée épidémiologique claire sur la fréquence des patientes endo-
sance (RR : 1,93) et de la mortalité périnatale (RR : 2,43) [96]. métriosiques infertiles, avec ou sans symptomatologie douloureuse
L’impact, apparaissant excessivement variable en fonction du type associée. On estime que 25 à 50 % des patientes prises en charge
d’anomalies congénitales détectées, est précisé au tableau 12-V pour infertilité ont une endométriose et que 30 à 50 % des patientes
[96]. Dans cette méta-analyse, les agénésies ou hypoplasies utérines ayant une endométriose ont une infertilité [106, 107]. De plus, un
ainsi que les utérus en T n’ont pas été évalués [96]. Bien que rares, taux plus élevé de fausses couches semble présent chez les patientes
ces malformations semblent intuitivement associées significative- endométriosiques fertiles [108].
ment à une infertilité et l’imagerie permet de préciser exactement la Plusieurs mécanismes participent à la création possible d’une
nature de l’anomalie présente (syndrome de Rokitansky-Kuster infertilité dans le cadre de l’endométriose. Ces facteurs, éventuelle-
versus résistances aux androgènes) (Figure 12-24). Cette méta-ana- ment reliés entre eux, associent des anomalies morphologiques inté-
lyse a réaffirmé l’importance de la prise en compte d’une cloison ressant annexes, péritoine et utérus et des perturbations
utérine (Figure 12-25) [96]. De multiples données de la littérature fonctionnelles (péristaltisme utérin). Les localisations endométrio-
ont confirmé la valeur de la résection hystéroscopique d’une cloison siques péritonéales superficielles, plus ou moins disséminées,
utérine [96]. Si cette résection n’améliore pas significativement le s’accompagnent d’une réaction inflammatoire. Les patientes endo-
taux de grossesse, elle réduit significativement la fréquence des métriosiques présentent ainsi un liquide péritonéal augmenté et
avortements spontanés [96]. altéré qualitativement (prostaglandines, cytokines) [109]. Les locali-
sations endométriosiques superficielles représentent actuellement la
À RETENIR limite majeure de toutes les méthodes d’imagerie. En effet, la taille
X Les utérus cloisonnés représentent la malformation utérine la plus infracentimétrique des implants superficiels, associée à leur locali-
communément associée à une infertilité, à des avortements ité- sation excessivement variable, les rend difficilement détectables.
ratifs et à des complications obstétricales. La résection
hystéroscopique d’une cloison utérine réduit la fréquence des
Leur caractère kystisé ou hémorragique dans certaines localisations
avortements itératifs. privilégiées (cul-de-sac de Douglas, cul-de-sac vésico-utérin) favo-
rise leur détection éventuelle (Figure 12-26). En échographie, ces
implants présentent un aspect hyperéchogène, linéaire ou puncti-
Endométriose pelvienne forme, ou un aspect hypoéchogène. Les séquences IRM T1 avec
suppression du signal de la graisse optimisent la détection des petits
L’endométriose est caractérisée par le développement de tissu implants hémorragiques. Les séquences T2 retrouvent des images
endométrial ectopique en dehors de la cavité endométriale, à l’ori- kystiques de petite taille et recherchent des signes subtils de rétrac-
gine d’infertilité isolée ou associée à des douleurs pelviennes chro- tion péritonéale focale pouvant traduire des formes de passage
niques. La prévalence de l’endométriose, estimée à 10 % dans la d’implants superficiels à profonds (Figure 12-27). La symphyse du
population générale, ne peut être définie précisément en l’absence cul-de-sac de Douglas représente la forme la plus sévère d’atteinte
d’un test accessible, simple et reproductible [106]. Il n’existe aucune péritonéale, étant responsable d’un accolement intime de l’utérus
Figure 12-24 Syndrome d’insensibilité

aux androgènes en échographie et
IRM. Patiente de 30 ans, G1P0 avec fausse
couche spontanée et caryotype XY. Coupes
échographique 2D sus-pubienne (a), puis
IRM en 3D T2 reformatée sagittale (b),
axiale (c) et coronales (d et e), visualisant
l’absence d’utérus, de vagin et d’ovaires.
En revanche, mise en évidence de deux
structures oblongues latéro-pelviennes en
signal intermédiaire, en rapport avec des
testicules ectopiques (flèches).
avec le rectosigmoïde (Figure 12-28). Ces données sont aisément concernant les indications thérapeutiques (ovariectomie)
visualisées en échographie ou IRM, parfois soulignées par un épan- (Figure 12-31). La description d’hydrosalpinx simples associés
chement pelvien suspendu. Cette symphyse traduit la présence sys- pose habituellement peu de problèmes diagnostiques. La distinc-
tématique de lésions endométriosiques profondes associées, souvent tion entre des endométriomes ovariens et des hématosalpinx
sévères. endométriosiques, d’autant plus que leur volume est important,
Des adhérences pelviennes plus ou moins étendues provoquent apparaît parfois difficile. Dans ce contexte, l’IRM apporte des
une distorsion de l’anatomie pelvienne, altérant l’ovulation, le arguments morphologiques en affirmant la nature tubulée en
recueil ou le transport de l’ovocyte [110]. Cette distorsion concerne faveur d’hématosalpinx endométriosiques (Figure 12-32). Ceux-
parfois les trompes qui présentent parfois de surcroît des altérations ci présentent classiquement un hypersignal en T1 et en T2 mais,
de leur capacité physiologique de transfert de l’ovocyte fécondé contrairement à Outwater et al, ces critères de signaux ne nous
[111]. Ces adhérences, isolées ou associées à d’autres localisations paraissent pas assez pertinents pour les différencier formellement
endométriosiques, sont d’autant plus visibles en imagerie qu’elles d’endométriomes ovariens [113].
s’accompagnent d’un épanchement intrapéritonéal significatif La perturbation du péristaltisme utérin (hyperpéristaltisme,
(Figure 12-29). dyspéristaltisme) est un phénomène classique participant très vrai-
Les endométriomes ovariens compriment progressivement le semblablement à l’infertilité pour les formes mineures ou modérées
parenchyme ovarien sain, participant à une diminution du stock d’endométriose pelvienne associées à l’endométriose [22]. Ce
folliculaire et à une possible dysfonction lutéale [112]. Le dyspéristaltisme est analysable de façon reproductible en IRM au
contenu hémorragique participe probablement à une altération de mieux en phase folliculaire tardive (J12). L’ajout systématique
la qualité ovocytaire [111, 112]. L’échographie endovaginale pré- d’une séquence de péristaltisme, dans un bilan d’infertilité associée
cise la présence, le nombre, la localisation des kystes endomé- à une endométriose, devrait désormais être considéré. Le péristal-
triosiques, la quantité de tissu ovarien sain (réserve ovarienne) et tisme utérin est étudié en ciné-IRM en utilisant des séquences hyper-
son accessibilité à des ponctions éventuelles (FIV), élimine des rapides pondérées en T2 [114, 115]. Celui-ci est variable en fonction
critères de suspicion (malignité) et recherche des lésions asso- de la période du cycle (antérograde en phase folliculaire, rétrograde
ciées (Figure 12-30). La visualisation de tissu ovarien sain fonc- en période menstruelle) et semble modifié par la présence d’une
tionnel et de critères de suspicion de malignité est essentielle endométriose [115].
Figure 12-25 Utérus cloisonné corporéal complet en échographie endovaginale et IRM. Coupes échographiques 2D (a) et 3D avec refor-
mat coronal (b), puis IRM en 3D T2 reformat axial oblique (c), coronales (d et e) et SS-FSE (f), visualisant un utérus malformatif cloisonné
corporéal en échographie, mais complet en IRM, avec cloison utérine musculaire (flèche pointillée) et fibreuse corporéale et cervicale (flèche
pleine). Noter la présence d’une collection latéro-utérine droite rattachée à un kyste du canal de Gardner (G) et une agénésie rénale droite
associée.
La cœlioscopie, avec ou sans prélèvement à visée d’étude histolo- (stades I/II) a évalué le retentissement éventuel de l’endométriose
gique, est considérée comme la technique de référence pour le diag- sur la prise en charge en AMP [108]. Cette méta-analyse conclut que
nostic d’une endométriose pelvienne [116]. Dans le contexte les chances d’obtenir une grossesse en AMP sont pratiquement simi-
spécifique d’infertilité, son utilisation systématique chez des laires chez les patientes infertiles, endométriosiques ou non, et ayant
patientes non douloureuses suspectes d’endométriose avec une une forme sévère ou non d’endométriose pelvienne [108]. Ainsi le
échographie négative est non recommandée [116]. Cependant, si désir de grossesse est-il le facteur déterminant chez toute patiente
une cœlioscopie est effectuée, la sévérité d’une endométriose pel- infertile, endométriosique douloureuse ou non. Dans ce contexte,
vienne est évaluée dans la plupart des essais cliniques par la classifi- une chirurgie ne doit être éventuellement envisagée qu’après un
cation rASRM (revised American Society for Reproductive échec de trois tentatives de fécondation in vitro. La chirurgie accroît
Medicine) malgré ses nombreuses limites [117]. Cette classification la fertilité des patientes endométriosiques de 10 à 25 %, mais altère
procure une échelle de valeurs corrélée à l’importance des lésions la réserve ovarienne et génère des adhérences pelviennes [119, 120].
péritonéales superficielles ou profondes, aux endométriomes ova- Pour les endométriomes ovariens qui représentent les localisations
riens et aux adhérences pelviennes (Tableau 12-VI). chirurgicales les plus fréquemment prises en charge, les critères de
En AMP, le traitement le plus efficace pour une infertilité liée à non-résection sont leur caractère bilatéral, une réserve ovarienne
une endométriose est la fécondation in vitro [118]. Une méta-ana- altérée et des antécédents chirurgicaux [109]. Leur résection est
lyse récente incluant soixante-dix-huit études avec 20 167 patientes indiquée si les kystes sont anormalement volumineux, éventuelle-
endométriosiques comparées à 121 931 patientes non endométrio- ment suspects et si des douleurs ou des hydrosalpinx sont asso-
siques et 1 703 patientes (stades III/IV) comparées à 2 227 patientes ciés [109].
Figure 12-26 Implants

endométriosiques superfi-
ciels péritonéaux en IRM et
cœlioscopie. Coupes IRM
axiales en 2D T2 (a), en T1
avec suppression du signal de
la graisse avant (b) et après
injection de gadolinium (c) et
corrélation cœlioscopique
(d), visualisant des petites
lésions kystiques partielle-
ment hémorragiques de la
partie gauche du cul-de-sac
vésico-utérin (flèche).
Figure 12-27 Implant péritonéal superficiel à profond en IRM et cœlioscopie. Coupes IRM en 2D T2 axiales fines en 3 mm (a-e), visualisant
un minime épaississement du péritoine latéro-pelvien droit, discrètement rétracté en dedans (flèche), comparativement au péritoine controlatéral, avec
corrélation cœlioscopique (f), montrant l’implant péritonéal superficiel devenant infiltratif (flèche).
Figure 12-28 Symphyse complète du cul-de-

sac de Douglas en IRM et cœlioscopie.
Coupes IRM en 2D T2 sagittale (a), axiale (b) et
axiale oblique au col (c), avec cœlioscopie (d),
visualisant une symphyse complète du cul-de-sac de
Douglas en regard de lésions endométriosiques pos-
térieures extensives (flèche) avec impaction du rec-
tosigmoïde (R) sur la face postérieure de l’utérus
(U), associée à des endométriomes accolés l’un à
l’autre (E).
Figure 12-29 Adhérences pelviennes en IRM et

cœlioscopie. Coupes IRM en 2D T2 sagittale (a)
et axiale en coupe fine (b), puis en 3D T2 en refor-
mat sagittal (c), avec corrélation cœlioscopique (d),
visualisant des multiples adhérences linéaires hypo-
intenses (flèche fine) au sein d’un épanchement
péritonéal abondant (flèche large) et d’un volumi-
neux endométriome (E).
Figure 12-30 Volumineux endométriome ovarien en échographie, IRM et cœlioscopie. Coupes échographique en 2D (a), IRM axiales en
2D T2 (b), en T1 sans (c) et avec suppression du signal de la graisse (d), puis corrélation cœlioscopique (e), visualisant un volumineux kyste endomé-
triosique de 9 cm non suspect (E), enclavé dans le cul-de-sac de Douglas, sans tissu ovarien sain résiduel, accompagné de deux trompes normales (T),
traité en cœlioscopie par ovariectomie.
Pathologie péritonéale Prise en charge thérapeutique et reproduction

féminine
En dehors de l’endométriose, un facteur péritonéal est retrouvé
chez environ 20 % des couples infertiles [121]. Des adhérences pel- Trois thérapeutiques permettent d’améliorer les troubles de la
viennes et des cicatrices post-opératoires peuvent limiter la mobilité reproduction féminine, incluant traitement chirurgical, traitement
des trompes. médical et AMP.
L’échographie visualise directement des adhérences pelviennes
lorsqu’elles sont soulignées par un épanchement intrapéritonéal Traitement chirurgical
significatif (Figure 12-33). La palpation abdominale permet d’éva- La place de la chirurgie dans la prise en charge d’une patiente
luer l’absence de mobilisation de certaines structures pelviennes, ayant des troubles de la reproduction est controversée [124]. L’âge
suggérant des adhérences sous-jacentes [122]. des patientes et l’intégrité des trompes sont des facteurs essentiels
L’IRM est limitée pour la détection des adhérences péritonéales pour la fertilité féminine. Actuellement, plus de 50 % des patientes
(Figure 12-34), mais pertinente pour le diagnostic d’une symphyse prises en charge en AMP ont plus de 35 ans et la présence de critères
complète du cul-de-sac de Douglas, très fréquemment associée à une délétères associés (AMH basse, faible réserve ovarienne) impose
endométriose profonde postérieure sévère (voir Figure 12-28) [123]. une chirurgie tubaire réparatrice ou radicale [125]. Les autres indica-
L’IRM est parfois utile pour préciser la présence d’un pseudo-kyste tions chirurgicales en fonction des étiologies spécifiques ont été
péritonéal, en particulier en présence d’anomalies annexielles asso- détaillées précédemment (voir plus haut).
ciées (dystrophie ovarienne, hydrosalpinx) d’analyse échographique
difficile (Figure 12-35). Traitement médical
Induction de l’ovulation
L’induction de l’ovulation, définie comme une stimulation limite
induisant idéalement une ovulation simple, permet une fécondation
Figure 12-31 Endométriome atypique en IRM et cœlioscopie. Coupes IRM axiale en 2D T2 (a), coronale en 3D T2 (b), en diffusion à b1 000 (c),
en T1 avant (d) et après injection (e), visualisant des endométriomes ovariens bilatéraux, typique à gauche avec shading (E1), atypique à droite en
hypersignal T2 (E2) avec des plages végétantes endokystiques en hyposignal en T2 et en diffusion avec rehaussement tardif après injection aspéci-
fique (flèche). Aucun critère de suspicion en cœlioscopie (f), seule une différence de couleur des endométriomes étant notée. Histologie définitive
d’endométriome typique à gauche et associé à droite à un cystadénome séreux papillaire bénin, sans aucun critère suspect, ni tissu ovarien sain
résiduel significatif.
spontanée sans intervention technique. Celle-ci est possible en ger un éventuel trouble de l’ovulation et synchroniser ovulation et
l’absence d’anomalies significatives, morphologique tubo-utérine insémination. Cette prise en charge a lieu en centre spécialisé (voir
importante et d’anomalies du spermogramme. L’induction de l’ovu- plus loin).
lation utilise successivement le citrate de clomifène puis une stimu- Le Clomid® exerce un effet anti-œstrogénique au niveau hypo-
lation par les gonadotrophines (FSH ± LH). Dans le cas des thalamo-hypophysaire, accélérant les pulses de GnRH et favori-
anovulations d’origine hypothalamo-hypophysaire, une stimulation sant la sécrétion de FSH et de LH. Cet effet anti-œstrogénique peut
par pompe à GnRH est réalisée. également s’observer au niveau endométrial et cervical, réduisant
alors le volume et la filance de la glaire, pouvant nécessiter un trai-
Citrate de clomifène tement complémentaire par œstrogènes péri-ovulatoires. Le Clo-
Le citrate de clomifène (Clomid®) est le traitement de première mid® est prescrit à doses progressives en raison d’un seuil de
intention dans la stratégie de stimulation des patientes anovula- sensibilité variable, en début de cycle pendant 5 jours (du 2e au
toires ayant un syndrome des ovaires micropolykystiques (SOPK) 6e jour).
documenté. Il peut être prescrit par un médecin généraliste, un La surveillance est essentiellement échographique, indispensable
endocrinologue ou un gynécologue, en ville ou en centre spécia- entre le 10e et 14e jour du cycle en cas de SOPK pour évaluer la
lisé. Cette prescription suppose l’élimination préalable d’une réponse à la stimulation et prévenir une réponse excessive, fré-
cause tubaire définitive ou masculine sévère à l’infertilité. Le Clo- quente en cas de SOPK. L’échographie endovaginale évalue le
mid® est aussi utilisé avant insémination intra-utérine pour corri- nombre exact des follicules pré-ovulatoires (16-18 mm) et des fol-
Figure 12-32 Hématosalpinx endométriosique en IRM. Coupes IRM en 2D T2 sagittale (a) et axiale (b), en 3D T2
reformatée sagittale oblique (c) et axiale en T1 avec suppression du signal de la graisse (d), visualisant une volumineuse
collection hémorragique en hypersignal en T1 et en T2 avec niveau liquide d’aspect tubulé caractéristique (flèche fine),
en faveur d’un hématosalpinx endométriosique (H). Noter l’adénomyose utérine externe postérieure majeure associée
(flèche large).
licules intermédiaires (11-15 mm) et mesure l’épaisseur endomé- limitée aux endocrinologues et gynécologues, en ville ou en centre
triale. Le nombre de follicules de plus de 16 mm est un des facteurs spécialisé. Ce traitement, plus coûteux que le Clomid®, s’accom-
pronostiques essentiels de grossesses potentiellement multiples. Le pagne également d’un risque accru d’hyperstimulation ovarienne et
Clomid® favorise ainsi une ovulation spontanée et la survenue de grossesse multiple, particulièrement chez les patientes ayant un
d’une grossesse ultérieure, cette probabilité étant pondérée par les SOPK. La surveillance est globalement identique à celle mise en
autres facteurs potentiels d’infertilité [126]. Un nombre de folli- place sous Clomid®.
cules pré-ovulatoires supérieur à deux doit entraîner des conseils de
rapports protégés. Ces conseils doivent être prodigués par l’écho- Pompe à GnRH
graphiste (radiologue ou gynécologue) qui constate la réponse mul- La pompe à GnRH, réservée aux insuffisances hypothalamiques à
tifolliculaire. hypophyse fonctionnelle, permet l’injection d’une dose d’environ
20 μg de GnRH toutes les 90 minutes. Cette technique nécessite la
Gonadotrophines mise en place, pour environ 2 semaines, d’une minipompe type
En l’absence de grossesse obtenue après utilisation du Clomid® pompe à insuline. La prescription est également limitée aux endocri-
(résistance ou réponse excessive d’emblée au Clomid®), une stimu- nologues et gynécologues, en ville ou en centre spécialisé. Le moni-
lation par les gonadotrophines peut être proposée en deuxième toring est clinique et échographique avec les mêmes attentes que
intention, en fonction de la pratique du clinicien. La prescription est pour le Clomid® et les gonadotrophines.
Tableau 12-VI Classification rASRM (revised American Society for médecins praticiens de ces centres ont également une certification
Reproductive Medicine) de l’endométriose [117]. spécifique. On distingue l’insémination intra-utérine et les tech-
niques de fécondation in vitro (FIV) avec ou sans micro-injection de
Péritoine spermatozoïdes (ICSI).
Endométriose < 1 cm 1-3 cm > 3 cm Insémination intra-utérine

– Superficiel 1 2 4 L’insémination intra-utérine consiste à injecter, dans la cavité uté-
– Profond 2 4 6 rine, du sperme préparé de façon adéquate pour être fécondant. Cette
injection a lieu de façon très programmée par rapport à l’ovulation.
Ovaires Elle peut être réalisée au cours d’un cycle spontané mais monitoré,
ou d’un cycle stimulé par gonadotrophines. Les complications de
D : superficiel 1 2 4 l’insémination intra-utérine (IIU) représentées par un syndrome
D : profond 4 16 20 d’hyperstimulation ovarienne (HSO) ou une infection génitale haute
sont rares. Le taux de grossesse multiple (8-32 %) demeure la com-
G : superficiel 1 2 4
plication principale, responsable d’un accroissement des morbidité
L : profond 4 16 20 et mortalité périnatales.
Symphyse de Douglas Partielle Complète
FIV/ICSI
4 40
La fécondation in vitro (FIV) a été utilisée initialement chez les
Adhérences < 1/3 1/3-2/3 > 2/3
patientes présentant une infertilité tubaire, mais son indication est
– D : film 1 2 4 désormais étendue à d’autres causes d’infécondité féminine (endo-
– D : dense 4 8 16 métriose, infertilité « inexpliquée »). Elle consiste à induire une
– G : film 1 2 4 hyperstimulation ovarienne contrôlée, suivie de la ponction par voie
– L : dense 4 8 16
vaginale sous contrôle échographique des follicules obtenus pour en
extraire les ovocytes matures. Ceux-ci sont ensuite fécondés in vitro
Trompe et les embryons replacés dans la cavité utérine après une phase de
développement in vitro variable selon les indications. Cette prise en
D : film 1 2 4 charge a lieu intégralement en centre spécialisé et le monitoring
D : dense 4 8 16 échographique et hormonal très spécifique est effectué par les gyné-
cologues ou les endocrinologues de ces centres.
G : film 1 2 4
L’étape de fécondation in vitro proprement dite peut consister à
L : dense 4 8 16 mettre l’ovocyte en présence de sperme préparé (FIV) ou à micro-
Stade I (minime) : 1-5 ; stade II (léger) : 6-15 ; stade III (modéré) : 16-39 ; stade IV (sévère) :
injecter un spermatozoïde par ovocyte (ICSI)
> 40. Les principaux risques de cette procédure sont l’hyperstimulation
ovarienne dont les stades de gravité sont définis par la clinique, la
taille échographique des ovaires, la présence d’épanchements des
séreuses et les données biologiques (œstradiol, ionogramme, hémo-
Assistance médicale à la procréation
stase). Cette complication potentiellement très sévère peut alors
L’AMP nécessite une intervention technique pour la fécondation. engager le pronostic vital, notamment en raison des complications
L’AMP est mise en œuvre dans des centres clinico-biologiques spé- thrombo-emboliques. Sa principale prise en charge est donc préven-
cifiquement qualifiés par l’Agence de la biomédecine, dont le tive par adaptation du protocole thérapeutique et surveillance étroite.
nombre est contrôlé par l’agence régionale de santé (ARS). Les La prise en charge curative comporte essentiellement le repos et
Figure 12-33 Adhérences pelviennes en échographie. Coupes échographiques en mode 2D sagittale (a) et axiale
(b), visualisant en arrière de l’utérus (U) dans le cul-de-sac de Douglas un épanchement soulignant de multiples adhé-
rences pelviennes (flèche).
Figure 12-34 Adhérences pelviennes en IRM. Coupes IRM en 2D T2 sagittale (a) et axiale (b), en 3D T2 (c) et
sagittale en T1 avec suppression du signal de la graisse (d), visualisant un épanchement pelvien soulignant de mul-
tiples adhérences pelviennes (flèche) dans le cul-de-sac de Douglas. Noter de multiples banals myomes utérins
associés (U).
l’anticoagulation préventive. Les formes très sévères relèvent d’une initial consiste à éliminer en centre référent toute anomalie ova-
prise en charge spécialisée en unité de soins intensifs. La présence rienne préalable par échographie et, si besoin, IRM.
d’une hyperstimulation marquée amène également à ne pas replacer La cryopréservation gamétique consiste, à l’issue d’une stimula-
d’embryon, car la grossesse débutante entretient et aggrave le phé- tion ovarienne ou non en fonction du contexte, à prélever sous
nomène. contrôle échographique des ovocytes matures ou immatures qui
Les autres complications, graves mais exceptionnelles, sont les seront cryopréservés après maturation in vitro éventuelle. Le bilan
hémorragies et les plaies d’un organe de voisinage (artère utérine, préalable, outre la recherche d’une lésion ovarienne contre-indi-
structures digestives). La FIV comportant un risque de complication quant le geste, évalue le compte folliculaire antral pour la faisabilité
très sévère, alors que la patiente ne présente pas, en général, de de la procédure. En raison ses taux de succès, un minimum de 15 à
pathologie mettant en jeu son pronostic vital, implique une informa- 20 ovocytes congelés est nécessaire pour garantir une naissance
tion spécifique, clinico-biologique, obligatoire. vivante. L’intégralité de la surveillance de cette procédure est assu-
rée par les praticiens des centres d’AMP.
Préservation de la fertilité
Traitement des tumeurs ovariennes frontières
La préservation de la fertilité est devenue à part entière un élément
de la prise en charge des pathologies malignes (cryopréservation de Les patientes jeunes ayant un désir de grossesse après un traite-
tissu germinal ou de gamètes avant traitement gonadotoxique, prise ment conservateur (kystectomie) pour tumeurs ovariennes fron-
en charge permettant de préserver ovaires et cavité utérine), mais tières nécessitent une surveillance échographique, voire IRM
aussi bénignes récidivantes (voir plus haut endométriose ou encore spécifique, au mieux en centre expert. La connaissance du type
lésions ovariennes bénignes). histologique opéré (séreux versus mucineux) est essentielle car
toute récidive potentielle prend habituellement la morphologie de
Cryopréservation la tumeur ovarienne initiale. Ainsi l’échographie ou l’IRM
La cryopréservation de tissu germinal s’adresse aux patientes recherchent-elles, pour les tumeurs séreuses et mucineuses, res-
devant recevoir un traitement hautement gonadotoxique. Le bilan pectivement des kystes papillaires et des tumeurs multiloculaires
Figure 12-35 Pseudo-kyste péritonéal en IRM. Coupes IRM en 2D T2 axiale (a) et sagittale (b), axiale en T1 (c) et
sagittale en T1 avec suppression du signal de la graisse et injection de gadolinium (d), visualisant une volumineuse col-
lection partiellement cloisonné (PKP) englobant les ovaires d’aspect dystrophique (flèches).
présentant des cloisons épaisses et irrégulières avec ou sans micro- veau une hystéroscopie avec biopsie et un bilan d’imagerie
végétations. Les traitements inducteurs de l’ovulation posent des complet.
problèmes spécifiques de surveillance, car ils génèrent une aug-
mentation significative des ovaires pouvant faire méconnaître une
lésion tumorale sous-jacente. CONCLUSION
Traitement de l’hyperplasie endométriale complexe Le diagnostic et le traitement des patientes présentant des troubles
Une prise en charge préservant l’utérus est actuellement en cours de la reproduction reposent sur une prise en charge multidiscipli-
d’évaluation. Elle consiste à proposer un traitement progestatif de naire, devant reposer sur des personnels (gynécologues, radiolo-
3 mois suivi d’un contrôle hystéroscopique avec biopsie. En cas de gues) parfaitement qualifiés dans ce domaine. Le bilan radiologique
résolution de l’hyperplasie atypique, une prise en charge est propo- doit être exhaustif et adapté aux pathologies suspectées, permettant
sée rapidement pour obtenir une grossesse si celle-ci ne survient pas d’adapter au mieux la prise en charge thérapeutique.
dans les 3 mois suivants. Le bilan préalable évalue alors l’endomètre
en échographie et IRM si nécessaire.
Après la grossesse ou dans un délai de 12 à 18 mois si celle-ci
VIDÉO
n’est pas survenue, un traitement chirurgical radical (hystérecto-
mie) est proposé. Le bilan pré-opératoire comporte alors à nou- Vidéo V12-1 Vidéo V12-1 Titre ???
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fm Page 1 Tuesday, March 7, 2017 10:36 AM

Imagerie et reproduction féminine

2 IMAGERIE ET REPRODUCTION FÉMININE

Tableau 12-I Valeurs de référence des dosages hormonaux.

FSH LH E2 AMH PRL Testostérone Progestérone TSH

Date du cycle J3 J3 J3 Invariable J3 J3 J22-J24 Invariable

(1) Valeurs indicatives variables selon laboratoires d’analyse et techniques.

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4 IMAGERIE ET REPRODUCTION FÉMININE

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Figure 12-3 Ovaire macropolykystique en échogra-

Figure 12-4 Ovaire macropolykystique

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Figure 12-5 Insuffisance ovarienne précoce en

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Pathologie hypothalamo-hypophysaire tubaire) ou relative (bouchons muqueux proximaux). Les objectifs

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Figure 12-8 Hydrosalpinx en échographie endovagi-

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Figure 12-11 Images diverticulaires de salpingite isthmique noueuse en

12 IMAGERIE ET REPRODUCTION FÉMININE

Figure 12-12 Hydrosalpinx bilatéraux en hystérosalpingographie. Clichés d’hystérosalpingographie en remplis-

Figure 12-13 Cicatrices de césarienne en échographie endovaginale. Coupes échographiques endovaginales

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Figure 12-14 Synéchie

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Figure 12-16 Léiomyome utérin sous-

Figure 12-17 Léiomyome utérin sous-muqueux en

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Figure 12-18 Utérus polymyomateux en

Figure 12-19 Utérus polymyomateux

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Adénomyose et infertilité triose). Enfin, l’adénomyose externe liée au développement d’une

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myomectomie semble améliorer la qualité du péristaltisme utérin, Pathologie utérine malformative

Classes associées : col/vagin

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Figure 12-24 Syndrome d’insensibilité

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Figure 12-26 Implants

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Figure 12-28 Symphyse complète du cul-de-

Figure 12-29 Adhérences pelviennes en IRM et

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Pathologie péritonéale Prise en charge thérapeutique et reproduction

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Endométriose < 1 cm 1-3 cm > 3 cm Insémination intra-utérine

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BIBLIOGRAPHIE sperm transport in patients with endometriosis and infertility. Hum

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