Dr Ambounda Ledaga Nathalie

MINISTERE DE L’ENSEINGNEMENT SUPERIEUR ET DE LA RECHERCHE

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UNIVERSITE DES SCIENCES DE LA SANTE

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FACULTE DE MEDECINE

DEPARTEMENT DE GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE

ENSEIGNEMENTS DE GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE

SECTION MEDECINE (MASTER 2)

Premier semestre

ANNEE 2022-2023

Chef de Département : Pr MEYE Jean François

Enseignant : Dr AMBOUNDA Epse LEDAGA Nathalie, Maitre-Assistant

Module UE : Gynécologique : troubles du cycle

ECUEs : Cour 1 : Aménorrhées

Cour 2 : Métrorragies

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COUR 1 : LES AMENORRHEES

Cible : Master 2 médecine

Pré requis : Anatomie de l’appareil génital feminin,
Axe hypothalamo-Hypophysaire-gonadique
Objectifs : l’étudiant doit être capable de :
1.Définir les aménorrhées primaires et secondaires ;
2. Donner les stades de TANNER chez la fille
3. Citer les éléments hormonaux, morphologiques et génétique de l’exploration
d’une aménorrhée ;
4.Enumérer au moins 9 causes pour chacune des aménorrhées primaires et
secondaires.

PLAN
INTRODUCTION
I-GENERALITES
1. Définitions
2. Rappels
-Anatomie
-Axe hypothalamo-hypophysaire -gonadique
II- AMENORHEES PRIMAIRES
1. Diagnostic clinique paraclinique
2. Diagnostic étiologique
III- AMENORHEES SECONDAIRES
1. Diagnostic clinique paraclinique
2. Diagnostic étiologique
3. Traitement

CONCLUSION

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INTRODUCTION

Les aménorrhées sont un motif fréquent de consultation. Leur existence

témoigne d’une atteinte de l’axe hypothalamo-hypophyso-ovarien ou d’une
anomalie anatomique de l’appareil génital feminin. Un traitement
oestroprogestatif sans exploration préalable est illégitime.

I-GENERALITES

1. Rappels :
Anatomie de l’appareil génital feminin

- Axe Hypothalamo-Hypophysaire-Gonadique

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II- AMENORHEES PRIMAIRES

1. Diagnostic clinique

Interrogatoire :

Antécédents familiaux de cas similaires ou de retard pubertaire, l’âge de la

puberté maternelle.
L’existence d’une maladie endocrinienne, chronique, chirurgie radiothérapie
ou chimiothérapie pouvant retentir sur l’axe gonadotrope.
Rechercher une carence nutritionnelle, apprécier le profil psychologique, et
quantifier l’activité physique. Notion de douleur pelvienne cyclique, galactorrhée
ou bouffée de chaleur.

Examen clinique :

Préciser : Poids, taille, le BMI.

Rechercher : -un syndrome malformatif évoquant un syndrome de Turner
-des signes d’hyperandrogénie (hirsutisme, acné, séborrhée).
-une anosmie évoquant un syndrome de Kallmann.
Apprécier l’aspect des organes génitaux externes (ambigüité de OGE).
Evaluer la perméabilité du vagin.

Préciser le développement pubertaire selon la classification de TANNER

(Stades chez la fille) : développement mammaire et pubertaire
Développement mammaire
S1 -prépubère, simple saillie du mamelon
S2 -bourgeon mammaire, élargissement de l’aréole
S3 -élargissement de la saillie du sein et de l’aréole s’accentue, leurs contours ne
sont pas distincts
S4-projection en avant de l’aréole et du mamelon qui forment une saillie en avant
du plan du sein

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S5-sein adulte : aréole se confond avec le contour général du sein, seul le

mamelon fait saillie Pilosité pubienne

Développement pubertaire

P1-absence de pilosité pubienne

P2-quelques poils longs pigmentés surtout sur les grandes lèvres
P3-poils plus denses, plus épais, bouclés s’étendant peu au-dessus de la
symphyse pubienne
P4 pilosité adulte moins étendue, sans extension à la cuisse.
P5-pilosité adulte, extension à la partie interne des cuisses

Examens paracliniques
Dosage hormonal :
- FSH-LH (gonadotrophines) - E2 (Œstradiol) (Indispensable pour l’orientation
diagnostique initiale) :
E2 bas et FSH-LH normales ou basse→ hypogonadisme hypo-gonadotrope →
origine centrale.
E2 bas et FSH-LH élevées→ hypogonadisme hyper-gonadotrope→ origine
périphérique.

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-Autres : BhCG , Prolactinémie, Androgènes, TSH, freinage minute

Imagerie
-Echographie pelvienne : utérus l’existence de l’utérus (son absence doit faire
rechercher un Syndrome de Rokitanski), son aspect pré ou post-pubère. ;
gonades ovaires présence, taille et le nombre de follicules. ; vagin endomètre
L’existence d’hématocolpos ou d’hématométrie (accumulation du sang dans le
vagin ou l’utérus).
-IRM hypothalamo-hypophysaire : rechercher une étiologie tumorale,
-Autres explorations radiologiques : La radiographie de la main qui précise l’âge
osseux., Hystérographie si suspicion d’une tuberculose. Un caryotype :
permettant d’identifier le sexe (XX ou XY) et de détecter des aberrations
chromosomiques (ex : 45 X0 dans le syndrome de Turner).

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2. Diagnostic étiologique

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III- AMENORHEES SECONDAIRES

1. Diagnostic clinique paraclinique

Interrogatoire :
-Rechercher la notion d’un rapport sexuel potentiellement fécondant ; Existence de
bouffée de chaleur, ou de galactorrhée.
-Les antécédents gynécologiques et obstétricaux (parité, suites de couches,
contraception orale, IVG, curetage utérin, douleurs pelvienne cycliques).
-Traitement : Prise médicamenteuse (anti dopaminergiques, macro progestatifs,
corticothérapie).
Thérapeutique agressive pour l’axe hypothalamo--hypophyso-ovarien (chirurgie,
radiothérapie ou chimiothérapie). Une maladie endocrinienne ou chronique.
Enquête nutritionnelle, variation pondérale.

Examen clinique :
Poids, taille, le BMI.
Les signes d’hyperandrogénie (hirsutisme, acné, séborrhée, signes de virilisation).
Rechercher une galactorrhée provoquée.
Signe évoquant une maladie endocrinienne (axe thyréotrope et corticotrope).
Les signes de carence estrogénique (sécheresse vaginale, dyspareunie, avec un test
aux progestatifs négatif).

Exploration paraclinique :
-Dosage hormonal : ß hCG plasmatique afin d’écarter une grossesse ; FSH, LH,
Œstradiol (origine centrale ou périphérique). Rechercher une hyperprolactinémie.

Testostérone, 17OHP, delta 4androstènedione si signes d’hyperandrogénie.

-Imagerie : en fonction de l’orientation clinico-biologique.

IRM hypothalamo-hypophysaire, échographie ou IRM pelvienne, TDM surrénalien

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2. Diagnostic étiologique
La première étiologie à éliminer est l’existence d’une grossesse

3. Traitement :

Devant une aménorrhée primaire ou une aménorrhée secondaire, un traitement

oestroprogestatif sans exploration préalable est toujours illégitime.
-Le traitement dépend de la cause d’où l’intérêt d’un bilan précis
-Les malformations de l’appareil génital bénéficient d’un traitement chirurgical adapté.
-La tuberculose génitale nécessite un traitement antituberculeux.
-En cas de testicule féminisant le traitement fait appel à une gonadectomie associée à une
pilule oestroprogestative.
-L’hyperplasie congénitale des surrénales : hydrocortisone 20mg/j.
-Tumeur virilisante : exérèse chirurgicale.
-Dystrophie ovarienne : traitement symptomatique par cycle artificiel, et une stimulation
ovarienne si désir de grossesse.
-Aménorrhée hypothalamo-hypophysaire : cycle artificiel, et si désir de grossesse : pompe
à GnRH si l’hypophyse est intègre et stimulation par gonadotrophines si l’hypophyse est
détruite.
CONCLUSION

En dehors de la grossesse, la lactation et la ménopause, toute interruption du cycle

menstruel chez la femme est pathologique. Un traitement sans enquête préalable n’est pas
légitime. L’étiologie peut être hypothalamo-hypophysaire, ovarienne ou plus rarement
utérine. Le dosage en même temps que l’E2 des gonadotrophines FSH et LH permet de
trancher entre une cause hypothalamo-hypophysaire (FSH et LH basse ou normales) et
une insuffisance ovarienne (FSH et LH élevées).

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COUR 2 : LES METRORRAGIES : HEMORRAGIES GENITALES

Cible : Master 2 médecine

Pré requis : Anatomie de l’appareil génital feminin,
Axe hypothalamo-Hypophysaire-gonadique
Objectifs : l’étudiant doit être capable de :
1.Définir les métrorragies ;
2.Citer les éléments de diagnostic clinique, paraclinique d’une hémorragie
génitale.
3. Enumérer au moins 8 causes d'une hémorragie génitale de la période
pubertaire et de la période d'activité génitale
4. Citer les causes des hémorragies génitales à la ménopause
5. Donner l

PLAN
INTRODUCTION
I-GENERALITES
3. Définitions
4. Rappels
-Anatomie
-Axe hypothalamo-hypophysaire -gonadique
II- HEMORRAGIES GENITALES DE LA PUBERTE
3. Diagnostic clinique paraclinique
4. Diagnostic étiologique
III- HEMORRAGIES GENITALES A LA PERIODE D’ACTIVITE
GENITALE
4. Diagnostic clinique paraclinique
5. Diagnostic étiologique
6. Traitement

IV-HEMORRAGIES GENITALES A LA MENOPAUSE

CONCLUSION

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INTRODUCTION

Les hémorragies génitales sont un motif fréquent de consul- tation chez le

généraliste ou le gynécologue. Elles repré- sentent environ un million de
consultations par an. Leur définition n'est pas toujours simple en dehors de
signes cliniques d'anémie. On considère comme normales des règles qui durent
moins de 7 jours, nécessitent moins de six protections par 24 heures et
surviennent dans un délai supérieur à 21 jours (Slap, 2003).
I-GENERALITES
1. Définitions
Les ménorragies sont donc des règles plus importantes en durée, en volume (>
80 ml), en fréquence.
Les métrorragies sont des saignements qui surviennent entre les règles ou en
l'absence de règles (avant la puberté ou après la ménopause).
Les ménométrorragies sont des saignements irréguliers au cours du cycle. La
prévalence des ménométrorragies est estimée à 12 %-40 ans (CNGOF, 2008).
2. Rappels cours précédent)
-Anatomie
-Axe hypothalamo-hypophysaire -gonadique
II- HEMORRAGIES GENITALES DE LA PUBERTE
1. Diagnostic clinique paraclinique
Interrogatoire
-recherche : la notion d'installation récente des règles ; de cycles irréguliers
courts ou associés à des périodes de spanioménorrhée, voire d'aménorrhée ;
rapports sexuels, parfois imposés, voire de prise de contraceptifs ;
L’existence d'hémorragies lors de soins dentaires ou d'amygdalectomie,
d'épistaxis.
- permettra de reconstituer le calendrier des saignements
Examen gynécologique

L'examen clinique apprécie le retentissement du saignement sur l'état général :

pâleur cutanée, pâleur des conjonctives, tension artérielle.
Tension artérielle.
L'examen gynécologique est indiqué s'il existe des arguments cliniques
évoquant une cause organique : métrorragies, ménorragies ou une activité
sexuelle. Il sera parfois difficile, mais avec un peu de tact et de douceur, il
pourra être completer par l’examen des seins de l’abdomen de la vulve du vagin
hymen.
Examen paraclinique
L’'échographie pelvienne vessie pleine qui permet de voir : utérus, et les
annexes.
Une NFS + une ferriténémie permettront de quantifier la perte sanguine,
réticulocytes.

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Un bilan standard d'hémostase : TS, TP, TCA, fibrine, plaquettes et dans

les formes sévères, un bilan Willebrand et le dosage des autres facteurs
d'hémostase seront indiqués, ainsi qu'un avis spécialisé
Des dosages hormonaux (hCG, E2, FSH, LH, PRL) peuvent être prescrits
selon le tableau clinique.

2. Diagnostic étiologique

Nous avons vu que les hémorragies génitales sont le plus souvent d'origine
fonctionnelle à cet âge. Il faut cependant penser aussi aux causes
organiques

Métrorragies pubertaires

Fonctionnelles Organique (par fréquence décroissante)

• Grossesse interrompue
70 %
• Cause iatrogènes (cosmétiques)

• Troubles de l’hémostase

• Tumeur féminisante de la surrénale

• Adénose vaginale

• Tumeur de l'ovaire

3. Traitement
Dépendra de l’étiologie

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III- HEMORRAGIES GENITALES A LA PERIODE D’ACTIVITE

GENITALE
7. Diagnostic clinique paraclinique
La démarche diagnostic est la même
8. Diagnostic étiologique

Grossesse extra-utérine ; Cancers (col utérus, endomètre, l'ovaire) ; Infection ;

Fibromes Polypes ; troubles de la coagulation ; hémorragie fonctionnelle (de
l’ovulation, qui précède les règles, polyménorrhées( intervalle court des règles) ,
spanioménorrhées( intervalle long des règles). Hémorragies de volume important à
date correcte (hyperménorrhée), Hémorragies fonctionnelles sans rythme particulier,
Hémorragies fonctionnelles chez les femmes porteuses de DIU, Hémorragies
fonctionnelles après ligature des trompes iatrogène traitement oestroprogestatif
faiblement dosé, anticoagulants)

IV- HEMORRAGIES GENITALES A LA MENOPAUSE

La ménopause est une longue période qui comprend :
La préménopause où les cycles sont souvent irréguliers, dysovulatoires. Les
saignements sont souvent d'origine fonctionnelle, ce qui ne doit pas dispenser
de la recherche d'une cause organique fréquente à cet âge ;
La postménopause dans laquelle toute métrorragie doit être considérée
comme organique, le cancer de l'endomètre arrivant en tête des étiologies.
La prise des traitements hormonaux de la ménopause rend fréquent
l'existence d'hémorragies liées à leur utilisation.
Ce problème du diagnostic des hémorragies génitales à la période ménopausique
est fréquent en pratique générale et demande une approche rigoureuse.
Les explorations paracliniques et cliniques sont les mêmes que précédemment
Les étiologies
-Hyperplasie de l'endomètre avec ou sans atypie: cette lésion peut conduire à
l'adénocarcinome de l'endomètre. Après un curetage biopsique, on proposera un
traitement progestatif pendant 6 mois ou un DIU au lévonorgestrel, voire des
analogues du GnRH. Si les lésions ne régressent pas, il faudra avoir recours à une
hystérectomie.
-Cancer de l'endomètre : il est fréquent à cet âge. Le terrain femme âgée,
obèse, hypertendue, diabétique, est évocateur. La preuve est apportée par le
curetage (cf. chap. 9).
-Cancer du col : il est aussi fréquent que le cancer de l'endomètre, il peut être
évident mais aussi caché dans l'endocol où il faudra le rechercher par la clinique
et les prélèvements (cf. chap. 7).

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(Cancer du vagin (primitif ou secondaire) : il faut le rechercher au spéculum en

explorant bien toutes les faces du vagin et au TV, et en faire la biopsie.
-Sarcomes de l'utérus : ils se présentent comme un fibrome qui fait parler de
lui après la ménopause (hémor- ragies ou augmentation de volume). Ces
modifications sont très suspectes à cette période qui normalement entraîne
l'atrophie de l'utérus et du myome.
-Tumeurs de l'ovaire : elles peuvent métastaser à l'endo- mètre et de ce fait
provoquer des métrorragies. Elles peuvent aussi sécréter des œstrogènes,
entraînant une hyperplaie de l'endomètre, ce qui est normal après la ménopause.
Toute masse annexielle est suspecte à cet âge. Cela doit entraîner au moins une
laparoscopie ou une laparotomie si l'échographie est suspecte (cf. chap. 14).
-Tumeurs des trompes : quoique rares, elles peuvent aussi provoquer des
métrorragies. L'échographie et l'hystéro- graphie permettent d'évoquer ce
diagnostic et de décider d'une cœlioscopie ou d'une laparotomie.
-Hémorragies par atrophie : elles sont liées à l'atrophie de l'endomètre. Elles
sont reconnues par la mesure de l'épaisseur de l'endomètre en échographie
vaginale (< 4 mm), voire par le curetage qui ramène de petits fragments de
muqueuse atrophique pour l'histologiste, voire par rien du tout.

Hémorragies iatrogènes. Elles sont possibles du fait de la prise :

– D’œstrogènes destinés à traiter les troubles de la méno pause, ou dans
un but cosmétique ;
– D’anti-œstrogènes donnés dans le cadre d'un traite- ment hormonal du
cancer du sein (tamoxifène) ;
- D’anabolisants androgéniques du fait de la conversion en œstrogènes
de ces produits par catabolisme hépatique ;
– D’anticoagulants qui, mal adaptés, peuvent faire saigner.

Enfin, dans 30 % des cas environ, aucune cause n'est retrouvée, malgré un
bilan complet

CONCLUSION
Devant tout saignement en dehors des règles on doit toujours faire un
diagnostic précis avant d'appliquer un traitement en urgence.

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