MINISTERE DE L’ENSEIGNEMENT SUPERIEUR

ET DE LA RECHEECHE SCIENTIFIQUE
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UNIVERSITE DES SCIENCES DE LA SANTE
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FACULTE DE MEDECINE
B.P: 4009-Tél: 70.10.17
Libreville/Gabon SCIENTIA ET MEDICINA
-------------- UNIVERSUM SUNT
DEPARTEMENT DE MEDECINE ET SPECIALITES MEDICALES
PROGRAMME D’ HEMATOLOGIE
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MYELOME MULTIPLE

OBJECTIFS
1. Diagnostiquer un myélome multiple
2. Connaitre la démarche diagnostique en présence d’une gammapathie
monoclonale

PLAN
I. GENERALITES
1. Définition
2. Epidémiologie
3. Physiopathologie
II. DIAGNOSTIC POSITIF
1. Circonstances de découverte
2. Examen clinique
3. Examens complémentaires
4. Formes cliniques
5. Complications
III. DIAGNOSTICS DIFFERENTIELLES
IV. CRITERES PRONOSTIQUE
V. TRAITEMENT

I. GENERALITES
1. Définition
Le myélome multiple ou maladie de Kahler est un syndrome lymphoprolifératif
chronique avec Prolifération médullaire maligne de plasmocytes monoclonaux
pouvant sécréter une immunoglobuline (Ig) monoclonale.
C’est une hémopathie d’évolution lente, potentiel de multiplication faible.

2. Epidémiologie
1% des cancers
Incidence : 6/100 000 par an.
Environ 4900 nouveaux cas par an en France.

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 Age médian au diagnostic : 73 ans
Sex-ratio proche de 1 (52% hommes)
Prédisposition : gammapathie monoclonale de signification indéterminée (10%
développent un myélome).

II. DIAGNOSTIC POSITIF

1. Circonstances de découvertes
• Découverte fortuite sur un bilan sanguin : augmentation de la VS, protéinurie,
réalisation d’une électrophorèse des protéines sériques.
• Tableau chronique : AEG, syndrome anémique, douleurs osseuses …
• Révélation aiguë sur complication : hypercalcémie symptomatique, insuffisance
rénale aiguë, fracture pathologique, infection…

2. Examen physique
• AEG
• Douleurs osseuses d’horaire inflammatoire, non fébriles (souvent rachis lombaire)
• Syndrome anémique
• Tuméfactions osseuses possibles = plasmocytomes.

3. Examens complémentaires
1) Recherche de l’ig monoclonale
• Electrophorèse des protéines sériques (EPS) :
o Pic étroit en Ƴ (sauf IgA en β), absent en cas de myélome à chaines
légères libres,
o Diminution des autres Ig.
• Immunofixation des protéines sériques
o Affirme le caractère monoclonal,
o Précise le type d’isotype :
 Chaines lourdes : IgG(60%), IgA(25%), IgD ou E exceptionnelles,
pas d’IgM,
 Chaines légères κ > λ.
• Dosages des chaines légères libres sériques : réservé aux myélomes non ou
pauci-sécrétants et aux myélomes à chaines légères.

• Electrophorèse et immunofixation des urines de 24 heures : protéinurie

faite des chaines légères (ancienne protéinurie de Bence Jones).

2) Myélogramme
• > 10% plasmocytes, d’aspect dystrophique.
• Caryotype +/- , FISH (fluorescence In Situ Hybridization) pour rechercher les
anomalies suivantes (facteurs pronostiques) : translocation t(4,14), délétion 17p.
• La BOM n’est réalisé que si le myélogramme n’est pas contributif.

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 3) Radiographie du squelette
• Crâne F+P, rachis cervical, dorsal, et lombaire F+P, bassin F, humérus et Fémur
F, thorax F + P, gril costal et zones douloureuses.
• Lésions lytiques (lacunes à l’emporte pièce, c’est-à-dire sans liseré de
condensation périphérique) ou déminéralisation diffuse, factures, tassements.
4) Autres examens
• NFP : anémie, hématies en rouleaux, rarement plasmocyte circulante.
• Bilan rénal
o Ionogramme sanguin :
o Créatininémie +++, Urée.
o Calcémie +++
o Protidémie.
• Β2-microglobuline (est augmentée dans toute insuffisance rénale mais reste un
facteur pronostique), albuminémie, CRP, LDH, (autres facteurs pronostiques).
• IRM du rachis, ses indications sont :
o Myélome asymptomatique : à titre pronostique (recherche de lésions infra-
radiologiques)
o Myélome symptomatique : s’il existe une suspicion clinique de complication
(compression médullaire ou radiculaire essentiellement).
• Scanner non injecté centré sur une lésion osseuse : afin de préciser le risque
fracturaire (attention à ne pas injecter un scanner chez un patient porteur d’un
myélome : risque d’IRA).
• Echocardiographie cardiaque éventuellement à la recherche de signesd’amylose
cardiaque et avant autogreffe (plus d’anthracyclines en 1e ligne).

4. Formes cliniques
1) Myélomes à chaines légères
• 15% des myélomes
• Pas de pic monoclonal (chaine légère filtrée en totalité dans les urines) : donc
absence de rouleaux d’hématies et VS normale.
• Hypogammaglobulinémie : toute hypogammaglobulinémie doit être explorée par
électrophorèse + immunofixation (ou immuno-électrophorèse) des protéines
urinaires.
• Atteinte rénale plus fréquente.
• Pronostic plus péjoratif.
2) Myélome sans Ig ou chaine légère circulante
• Myélome non excrétant : Ig ou chaine légère intrcytoplasmique (détectée en
immunohistochimie)
• Myélome non secrétant :pas d’Ig ni de chaine légère intracytoplasmique.
• Myélome à Ig avec activité cryoglobuline (précipitant à basse température).

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 3) Myélome condensant = syndrome de POEMS
• Tableau de :
o Polynévrite,
o Organomégalie
o Endocrinopathie
o Pic Monoclonal
o Hyperpigmentation cutané, angiomes, télangiectasies (skin changes)
• Lésions osseuses ostéo-condensantes.
4) Leucémie à plasmocytes
• Définition : plasmocytes circulants >2 G/L ou >20% des leucocytes
• D’emblé ou en fin d’évolution d’un myélome.
• Mauvais pronostic.
5) Plasmocytome solitaire
• Tumeur plasmocytaire unique (osseuse ou extra-osseuse : ORL, digestif).
• Pic monoclonal possible.
• Pas d’envahissement médullaire
• Evolution possible vers un myélome.

5. Complications
Elles sont souvent révélatrices de la maladie.
1) Osseuses (lyse osseuse par stimulation des ostéoclastes
• Douleurs
• Fractures pathologiques
• Tassement vertébral avec risque de compression médullaire ou radiculaire.
• Hypercalcémie (myalgie)
2) Rénales +++ : insuffisance rénale
A noter qu’une protéinurie peut être due :
• Soit à la présence de chaines légères (non détectées à la BU) en faveur d’une
néphropathie tubulo-interstitielle myélomateuse.
• Soit à la présence d’albumine (BU+) en faveur d’une atteinte glomérulaire liée à
une maladie des dépôts de chaines légères (amylose notamment).
3) Neurologiques
• Compression médullaire ou radiculaire par tassement ou épidurite.
• Neuropathie périphérique (amylose ou iatrogène : thalidomide, velcade).
4) Hématologiques
Anémie, insuffisance médullaire
5) Infectieuses+++ (1e cause de mortalité)
Elles sont liées à l’hypogammaglobulinémie, la neutropénie (par insuffisance
médullaires ou iatrogène), aux traitements (corticothérapie).

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 6) Liées à l’Ig monoclonale
• Syndrome hémorragique (troubles de l’hémostase)
• Syndrome d’hyperviscosité (si pic très élevé, surtout IgA dimère) :céphalées,
vertiges, somnolence voire coma, hypoacousie, baisse d’acuité visuelle, syndrome
hémorragique.
• Cryoglobulinémie de type I.
• Amylose secondaire (surtout myélome à chaines légères).

III. DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

• Gammapathie monoclonale de signification indéterminée
• Ig monoclonale secondaires.
• Maladies de Waldenström (IgM)
• Maladies des chaines lourdes.
• Autres cancers : métastases osseuses, cancer primitif des os.
• Ostéoporose commune.

IV. CRITERES PRONOSTIQUES

1. Classification de Salmon et Durie
• Reflète la masse tumorale
• Oriente le traitement

Stade I Stade II Stade III

Masse tumorale (nbre de <0,6x1012/m2 0,6<x<1,2 x 1012/m2 >1,2 x 1012/m2
plasmocytes
Critères tous Ni I ni II Un seul suffit
IgG (g/l) < 50 > 70
IgA (g/l) < 30 > 50
Protéinurie de Bence <4 >12
Jones (g/24h)
Hb (g/dl) > 10 <8,5
Ca (mmol/l) <3 >3
Lésions osseuses 0 à 1 lésion Au moins 3 lésions
Survie 7 à 10 ans 2 à 5 ans
Fonction rénale :
A : normale (créatininémie < 177 µmol/l),
B : insuffisance rénale (créatininémie >177 µmol/l),

Une autre classification pronostique (international staging system, ISS) prend en

compte le dosage de la β2-microglobuline et de l’albumine sérique.

Stade critères survie

I β2m <3,5 mg/l et 62 mois
albumine >3,5g/l
II Ni I ni II 44 mois
III β2m >5,5mg/l 29 mois

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 2. Autres critères péjoratifs
• Myélome à chaines légères.
• Myélome à chaines lourdes IgA et D et chaines légères lambda.
• CRP, LDH élevées.
• Caryotype : t(4,14) del(17p).
• Insuffisance rénale associée (discuté, notamment en cas de prise en charge
thérapeutique et de correction rapide).
• Age élevé.
• Mauvaise réponse au traitement.

V. TRAITEMENT
Le myélome ne se guérit pas.
Inclusion dans un protocole de recherche clinique si possible +++

1. Indications
Les critères retenus pour le traitement sont dits critères CRAB signant une atteinte
d’organe du myélome.

Critères CRAB de traitement

C : (calcemia) hypercalcémie >2,75 mmol/l
R : (renal failure) insuffisance rénale, créat >177µmol/l
ou Cl Ceat <40 ml/min
A : (anemia) anémie Hb<10 g/dl
B : (bone lésions) lésions osseuses, au moins une
lésions ostéolytique.

2. Traitements étiologiques de 1e ligne

• Patients <65 ans
o Traitement d’induction : combinaison de nouveaux agents
 Inhibiteur du protéasome (Bortézomib : VELCADE)
 IMID = immunomodulateur (thalidomide, lénalidomide,
pomalidomide)
 Dexamethasone
 Protocole VTD ou VRD
o Consolidation par intensification thérapeutique avec autogreffe
(conditionnement par Melphalan=ALKERAN à fortes doses)
• Patients > 65 ans ou fragiles
o Chimiothérapie orale par melphalan (ALKERAN) + Prednisone
(CORTANCYL) c’est le protocole Alexanian, associé aux nouveaux agents :
 inhibiteurs du protéasome (protocole Melphalan- Prednisone –
Velcade)
 IMID (protocole Melphalan-Prednisone – Thalidomide/
o Traitement combinant IMID et dexaméthasone jusqu’à progression
(Revlimid-Dexamethasone).
• Biphosphonate IV ;
o En cas d’atteinte osseuse

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 o En association au traitement anti tumoral
o Permet une diminution des évènements osseux
o Risque d’ostéonécrose de la mâchoire.

3. Traitements symptomatiques
 Hypercalcémie :
- Hyperhydratation alcaline
- Biphosphonates injectables : acide zolédronique Iv 4 mg en 15 min.
- Corticoïdes IV à fortes doses.
- Traitement antitumoral.
 Insuffisance rénale :
- Prévention : hydratation alcaline, contre indication aux produits de
contraste iodés (si absence d’hyperhydratation préalable), éviter les
médicaments néphrotoxiques (aminosides, AINS),
- Curatif : hydratation, dialyse si besoin.
 Anémie :
- Transfusion de CGR
- Erythropoïétine
 Douleurs osseuses :
- Antalgiques majeurs,
- Chimiothérapie + corticoïdes,
- Radiothérapie,
- Biphosphonates au long cours
 Compression médullaire :
- Laminectomie décompressive en extrême urgence,
- Radiothérapie en cas d’épidurite
- Dexamethasone à fortes doses
 Infections
- Préventif : immunoglobulines polyvalents en cas
d’hypogammaglobulinémie avec infections récidivantes, vaccinations contre
la grippe et le pneumocoque,
- Curatif : antibiothérapie précoce (pneumopathie à pneumocoque)
 Syndrome d’hyperviscosité :
- Echanges plasmatiques

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