Pr R ABILKASSEM

@: abilkassemrachid@yahoo.fr
 Objectifs

1- Décrire les signes d’appel cliniques d’une leucémie aigue.

2- Citer les principaux diagnostics différentiels de la Leucémie aigue.
3- Répertorier le bilan d’orientation et de confirmation à demander au cours d’une
leucémie aiguë.
4- Distinguer les différents types de leucémies aiguës.
5- Identifier les formes pronostiques des Leucémie aigues Lymphoblastiques.
6- Reconnaitre les indicateurs cliniques, biologiques, et radiologiques des urgences en
matière de leucémie aiguë.
7- Décrire les principes de traitement des Leucémies aigues.
 Scenario
 Sohail âgé de 10 ans consulte pour douleurs articulaires du rachis et des membres évoluant
depuis deux mois, le réveillant la nuit. Les parents ont remarqué une perte d’appétit et un
amaigrissement de leur enfant ; il le trouve fatigué et s’essouffle facilement.
 A l’examen vous découvrez un enfant pale, apyrétique, son état général est altéré. La palpation
du cou vous révèle l’existence de nombreuses et volumineuses adénopathies sous maxillaires et
L’examen de l’abdomen met en évidence une splénomégalie.
 La pâleur vous amène à réaliser une NFS et un taux de réticulocytes dont les résultats sont :
Globules Blanc : 50000 mm3, PNN=2% soit 1000/mm3 , Hémoglobine : 9,2 g/dl, normochrome
normocytaire , Taux de plaquettes = 70000 mm3 , Taux de réticulocytes = 85000/mm3

1) devant ce tableau clinique et les données de l’hémogramme, quel diagnostic évoquez-vous en

premier ?
2) Quel examen clé demandez-vous pour confirmer votre diagnostic?
3) Citer les examens d’extension à réaliser au cours de cette affection
4) Indiquer les facteurs de mauvais pronostic au cours de cette affection
I- Définition

La leucémie aiguë (LA) résulte de la prolifération d’un précurseur

hématopoïétique, bloqué à un stade donné de l’hématopoïèse,
C’est une prolifération maligne, uniforme et diffuse dans la moelle
osseuse.
Prolifération maligne avec blocage de maturation de précurseurs (blastes) de la
lignée myéloïde : Leucémie aigue Myéloblastique LAM
AM0 ⇨ LAM7

Prolifération maligne avec blocage de maturation de précurseurs (blastes) de la

lignée lymphoïde: Leucémie aigue Myéloblastique LAM
LAL1 ⇨ LAL3
 Cellule souche
pluripotente

Myéloblaste Blastes > 25% Lymphoblaste

Blastes vont remplacer
Les cellules normales

PréB PréT

Mégacaryocytes GR GB
Lym B Lym T
Leucémie
Aigue
 II- Epidémiologie

 LA représentent 30% des cancers de l’enfant âgés de moins de 15 ans.

 Fréquence est variable selon le type : LAL = 75% et LAM = 15 à 20% .

 Les LA se voient dans les deux sexes et à tous les âges, y compris à la
naissance.
III- Etiologies

Aucune étiologie n’est retrouvée dans 90% des cas.

Dans les autres cas, ce sont des facteurs à risque. On peut citer :

Trisomie 21
 Déficits immunitaires
 Radiations ionisantes
 Benzène ; hydrocarbures ; solvants ; pesticides
 Radiothérapie et chimiothérapie (alkylants, étoposide)
 Virus (ex : Epstein Barr Virus ; HTLV-1)
IV- Aspect clinique

 Les symptômes apparaissent en quelques mois ou en quelques jours

selon la gravité du type de LA.

 L’intensité et l’association des signes cliniques sont variables d’un

malade à l’autre.

 Ils ne sont pas spécifiques des LA, mais plus ou moins évocateurs
selon la richesse du tableau clinique.
 IV- Aspect clinique

A- Signes d’insuffisance médullaire

Syndrome anémique Syndrome infectieux Syndrome hémorragique

Pâleur, asthénie, fatigabilité
Dyspnée d’effort, tachycardie
souffle systolique
- Fièvre persistante sans cause - Purpura pétéchial, ecchymoses,
évidente, - Gingivorragies, épistaxis
- Angine ulcéro-nécrotique
- Pneumopathie - Bulles hémorragiques buccales
- Gingivite
 IV- Aspect clinique
D- Douleurs osseuses et/ou
B- Syndrome tumoral C- Syndrome de leucostase articulaires

Formes très hyperleucocytaires Douleurs de type

Adénopathies superficielles
(GB > 100.000/mm3):
Adénopathies profondes inflammatoire.
Manifestations pulmonaires=  Elles sont spontanées et
médiastinales et/ou
OAP provoquées par la pression des
abdominales.
Manifestations neurologiques :
 Splénomégalie os (membres, rachis).
troubles de la conscience, signes
Hépatomégalie
déficitaires
IV- Aspect clinique

E- Infiltration des organes extra-hématopoïétiques

 Méningites leucémiques : Céphalées sans fièvre, avec ou sans vomissements.
 Paralysie des nerfs crâniens (III, IV, VI  anomalie de l’oculomotricité et VII paralysie faciale)
 Testicules infiltrés gros testicule ou palpation d’un nodule testiculaire.
 Tumeur de l’orbite ou chlorome: exophtalmie uni ou bilatérale (surtout dans les LAM)
 Muqueuses : hypertrophie gingivale, plus fréquente dans les formes monoblastiques.
 Peau : leucémides des LAM (nouveau-né et nourrisson). C’est une infiltration violacée nodulaire du
derme et de l’hypoderme; plus ou moins inflammatoire et de siège variable.
 Reins : Néphromégalie bilatérale
 Cœur : Péricardite blastique ou infiltration myocardique
V- Diagnostics différentiels

A- Rhumatisme: RAA - ACJ

 Douleurs articulaires + fièvre + une VS élevée se voient aussi bien dans un RAA
que dans une leucémie aiguë.
 Tenir compte du contexte clinique ( les autres signes accompagnateurs : SPM,
syndrome d’insuffisance médullaire).
 Une NFS est obligatoire avant d’envisager l’un des 2 diagnostics. En cas de doute,
il ne faut débuter la corticothérapie qu’après avoir éliminé formellement une LA.
V- Diagnostics differentiels

Ostéomyélite aiguë: même précaution que dans les Rhumatismes

Aplasie médullaire
 Dans ce cas il n’existe pas de syndrome tumoral +++
 Myélogramme montre une moelle pauvre et graisseuse, mais non blastique.
 Biopsie Ostéo-médullaire est impérative. Elle ne montre pas de myélofibrose et
élimine le diagnostic de LA.
V- Diagnostics differentiels
Mononucléose infectieuse
 Elle associe typiquement une angine,
ADP avec ou sans HPM ou SMG
 NFS : hyperleucocytose avec des
grands lymphocytes hyperbasophiles.
Pas d’anémie ou thrombopénie .
 Diagnostic :
MNI test positif
Sérologie EBV positive.
Leishmaniose
Le tableau clinique peut simuler celui
d’une LA (fièvre, pâleur, splénomégalie
et pancytopénie).
Les leishmanies peuvent être mises
en évidence sur le myélogramme.
La sérologie leishmaniose est positive.
VI- Bilan d’une leucémie aigue
A- Bilan à visée diagnostique

Hémogramme: Examen d’orientation ++++

 Anémie normochrome normocytaire non régénérative (88%)
 Thrombopénie quasi-constante (75%)
 Taux des globules blancs normal, diminué ou augmenté.
Fait important : quel que soit-le taux des GB, le taux des polynucléaires
neutrophiles (PNN) est toujours effondré +++++++
 Les blastes peuvent être observés ou non sur le frottis sanguin.
VI- Bilan d’une leucémie aigue
A- Bilan à visée diagnostique

Myélogramme: Examen de confirmation +++++

L’étude de la cytologie médullaire :
 montre une infiltration de la moelle osseuse par plus de 25% de cellules blastiques
 Permet d’identifier la nature lymphoïde ou myéloïde des blastes (LAL ou LAM)
 Permet de préciser les sous types morphologiques selon la classification Franco-
Américano-britannique (FAB). Pour les LAL : LAL1 ; LAL2 ; LAL3 et
Pour les LAM : LAM 0 à LAM 7

Immunophénotypage: Permet de préciser le phénotype immunologique : cette

technique fait appel aux différents anticorps monoclonaux spécifiques des LAL et des
LAM.
VI- Bilan d’une leucémie aigue
B- Bilan à visée pronostique (bilan d’extension)

La prise en charge des LA dépend du bilan d’extension et des facteurs de risque qui
sont à déterminer avant tout traitement :
 Radiographie du thorax : Adénopathies médiastinales
 Echographie abdominale: Adénopathies profondes ou d’autres lésions
 Etude du LCR: rechercher un envahissement blastique du LCR
 Caryotype des blastes = étude cytogénétique à la recherche d’anomalies de
nombre et/ou de structure
 Biologie moléculaire (étude moléculaire) des blastes
VI- Bilan d’une leucémie aigue
C- Bilan à visée thérapeutique

Examens demandés, soit pour une évaluation des risques du début du traitement,
soit à titre de référence pour des examens de contrôle ultérieur :
 Groupage sanguin + phénotypage érythrocytaire
Recherche d’agglutinines irrégulières
Ionogramme sanguin (natrémie, kaliémie, calcémie,
phosphorémie), uricémie, urée, créatinine
 Bilan d’hémostase
 Bilan hépatique
LDH
 ECG et échocardiographie
Fond d’œil
Sérologies virales : Hépatites B et C, CMV, HIV
VII- Conduite à tenir thérapeutique

 LAL et LAM sont curables respectivement dans 70% et 50% des cas.
 Après un traitement préparatoire de 12 à 48 heures,
 la chimiothérapie débute par l’induction de la rémission et se poursuit par
différentes étapes variables selon le type de LA et la forme pronostique
VII- Conduite à tenir thérapeutique

A- Traitement préparatoire à la chimiothérapie et prise en charge

immédiate des urgences vitales
 Hyperdiurèse alcaline, durant 3 jours ou jusqu’à la normalisation de l’uricémie.
L’hyperhydratation est à poursuivre jusqu’à la disparition de l’hyperleucocytose
et/ou du syndrome tumoral, soit en moyenne 3 à 7 jours.
 Prévention de l’hyperuricémie par l’allopurinol (Zyloric®) ou l’urate
oxydase(l’Uricozyme®)
 Déparasitage par le métronidazole, le triméthoprime- sulfamétoxazole et
Albendazole.
 Soins de bouche et traitement de toute porte d’entrée ou infection patente.
VII- Conduite à tenir thérapeutique

B- Traitement d’induction pendant 1 à 2 mois

C’est une polychimiothérapie qui vise à obtenir une rémission complète (RC)
clinique et biologique à savoir un :
 Examen clinique normal
Hémogramme normal
Taux de blastes médullaire < 5% dans une moelle osseuse riche où toutes les
lignées sont normalement représentées.
 Plus de 90% des LAL et 80% des LAM sont mises en rémission complète.
VII- Conduite à tenir thérapeutique

C- Poursuite du traitement pendant 2 à 3 ans

Une fois la RC obtenue, l’arrêt de la polychimiothérapie entraîne automatiquement
une rechute de la leucémie.
D’où la nécessité d’un traitement complémentaire pour maintenir cette rémission
C’est la succession des phases suivantes :
Traitement de Consolidation
 Traitement d’intensification
Traitement d’entretien
Prophylaxie cérébroméningée systématique par chimiothérapie
systémique et intra-thécale associée ou non à une irradiation du névraxe.
En l’absence de cette prévention, le taux des rechutes méningées
dépasserait 50%.
VII- Conduite à tenir thérapeutique

D- Greffe de cellules souches hématopoïétiques

A partir de la moelle osseuse, des cellules souches périphériques ou des cellules du
sang cordon ombilical. Elle est réservée aux LA non curables par chimiothérapie
classique (LAM, LAL de très haut risque, absence de rémission complète ou les
rechutes précoces).

E- Mesures adjuvantes
Transfusion de concentrés érythrocytaires et plaquettaires selon les données de
l’hémogramme
Prévention et traitement des infections
Soutien psychologique et social du patient, de ses parents, de sa fratrie et de son
entourage.
VII- Conduite à tenir thérapeutique

E- Rechutes
 Les rechutes peuvent être médullaires (30% des cas), neuroméningées (5-10%
des cas) testiculaires (5%), ovariennes (1-2%) et/ou oculaires.
 Les rechutes se manifestent le plus souvent par des anomalies de l’hémogramme,
l’apparition de douleurs osseuses, une intolérance au traitement d’entretien, une
hypertension intracrânienne, une atteinte des nerfs crâniens, une augmentation
du volume d’un testicule.
 La thérapie cellulaire demeure en général le seul espoir de guérison de ces
rechutes.
VIII- Formes pronostiques: mieux définis dans LAL

Bon Pronostic Mauvais Pronostic

Age entre 1 et 10 ans Age < 1 an et > 10 ans

Globules Blancs < 50 000/mm3 Globules Blancs > 50 000/mm3

LAL Type B (preB) LAL Type T

Pas d’atteinte du SNC Atteinte du SNC

Translocations chromosomiques: Translocations chromosomiques:
t(12;21), t(9;22), t(1;19) ou t(4;11
Bonne réponse au traitement Mauvaise réponse au traitement
 VIII- Formes pronostiques (LAL)
1 Age < 1 an et > 10 ans

2 Globules Blancs > 50 000/mm3

3 LAL Type T
Facteurs de
4 Atteinte du SNC mauvais
Translocations chromosomiques: Pronostiques
5 t(9;22), t(1;19) ou t(4;11) Des LAL
6 Mauvaise réponse au traitement
IX- Conclusion

 La leucémie aiguë est une maladie à plusieurs facettes qui diffèrent par le
type de prolifération blastique, la présentation clinique initiale, l’approche
thérapeutique et l’évolution.
 Elle est curable grâce à l’adaptation de l’intensité du traitement aux
facteurs de risque.
 En règle générale, il est aisé pour tout praticien de reconnaître une LA
devant l’un des signes de l’insuffisance médullaire et / ou les anomalies de
l’hémogramme.
 Scenario
• Sohail âgé de 10ans consulte pour douleurs articulaires du rachis et des membres
évoluant depuis deux mois, le réveillant la nuit. Les parents ont remarqué une perte
d’appétit et un amaigrissement de leur enfant ; il le trouve fatigué et s’essouffle
facilement.
• A l’examen vous découvrez un enfant pale, apyrétique, son état général est altéré. Il
pèse 30kg pour une taille de135cm. La palpation du cou vous révèle l’existence de
nombreuses et volumineuses adénopathies sous maxillaires et L’examen de l’abdomen
met en évidence une splénomégalie.
• La pâleur vous amène à réaliser une NFS et un taux de réticulocytes dont les résultats
sont : Globules Blanc : 50000 mm3, PNN=2% soit 1000/mm3 , Hémoglobine : 9,2 g/dl,
normochrome normocytaire , Taux de plaquettes = 70000 mm3 ,
Taux de réticulocytes = 85000/mm3
1) devant ce tableau clinique et les données de l’hémogramme, quel diagnostic évoquez-vous en
premier
2) Quel examen clé demandez-vous pour confirmer votre diagnostic
3) Citer les examens d’extension à réaliser au cours de cette affection
4) Indiquer les facteurs de mauvais pronostic au cours de cette affection
 Scenario
• Sohail âgé de 10 ans consulte pour douleurs articulaires du rachis et des membres
évoluant depuis deux mois, le réveillant la nuit. Les parents ont remarqué une perte
d’appétit et un amaigrissement de leur enfant ; il le trouve fatigué et s’essouffle
facilement.
• A l’examen vous découvrez un enfant pale, apyrétique, son état général est altéré. La
palpation du cou vous révèle l’existence de nombreuses et volumineuses adénopathies
sous maxillaires et L’examen de l’abdomen met en évidence une splénomégalie.
• La pâleur vous amène à réaliser une NFS et un taux de réticulocytes dont les résultats
sont : Globules Blanc : 50000 mm3, PNN=2% soit 1000/mm3 , Hémoglobine : 9,2 g/dl,
normochrome normocytaire , Taux de plaquettes = 70000 mm3 ,
Taux de réticulocytes = 85000/mm3
1) devant ce tableau clinique et les données de l’hémogramme, quel
diagnostic évoquez-vous en premier
A- Aplasie médullaire
B- Leucémie aigue
C- Anémie carentielle
D- Anémie hémolytique auto-immune
E- Purpura thrombopénique idiopathique
1) devant ce tableau clinique et les données de l’hémogramme, quel
diagnostic évoquez-vous en premier
A- Aplasie médullaire
B- Leucémie aigue
C- Anémie carentielle
D- Anémie hémolytique auto-immune
E- Purpura thrombopénique idiopathique
2) Quel examen clé demandez-vous pour confirmer votre diagnostic
A- Biopsie ostéomédullaire (BOM)
B- Myélogramme
C- Scintigraphie osseuse
D- Taux des réticulocytes
E- Hématocrite
2) Quel examen clé demandez-vous pour confirmer votre diagnostic
A- Biopsie ostéomédullaire (BOM)
B- Myélogramme
C- Scintigraphie osseuse
D- Taux des réticulocytes
E- Hématocrite
3) Cochez les examens d’extension à réaliser au cours de cette affection
A- Radiographie de thorax
B- Echographie abdominale
C- Caryotype des blastes
D- Etude du LCR
E- Biopsie ostéomedullaire
3) Cochez les examens d’extension à réaliser au cours de cette affection
A- Radiographie de thorax
B- Echographie abdominale
C- Caryotype des blastes
D- Etude du LCR
E- Biopsie ostéomedullaire
4) Indiquez les facteurs de mauvais pronostic au cours de cette
affection
A- Taux de Globule blanc supérieur à 100000/mm3
B- Age inférieur à 1 an
C- Age en 1 et 10 ans
D- Atteinte du SNC au moment du diagnostic
E- Absence de splénomégalie au moment de diagnostic
4) Indiquez les facteurs de mauvais pronostic au cours de cette
affection
A- Taux de Globule blanc supérieur à 100000/mm3
B- Age inférieur à 1 an
C- Age en 1 et 10 ans
D- Atteinte du SNC au moment du diagnostic
E- Absence de splénomégalie au moment de diagnostic
 QCM
1-Dans la leucémie aigue lymphocytaire (LAL) :
A- il peut exister un syndrome hémorragique
B- les douleurs osseuses peuvent être révélatrices
C- l’anémie est régénérative
D- la neutropénie est constante
E- il existe plus de 25 % de cellules blastiques dans le médulogramme
1-Dans la leucémie aigue lymphocytaire (LAL) :
A- il peut exister un syndrome hémorragique
B- les douleurs osseuses peuvent être révélatrices
C- l’anémie est régénérative
D- la neutropénie est constante
E- il existe plus de 25 % de cellules blastiques dans le médulogramme
2- En cas de LAL de l’enfant, l’hémogramme de l’enfant peut montrer
A- une anémie normochrome arégénérative
B- une thrombopénie de profondeur variable
C- une hyperleucocytose constante
D- des globules rouges en forme de faucille
E- une blastose périphérique
2- En cas de LAL de l’enfant, l’hémogramme de l’enfant peut montrer
A- une anémie normochrome arégénérative
B- une thrombopénie de profondeur variable
C- une hyperleucocytose constante
D- des globules rouges en forme de faucille
E- une blastose périphérique
3-A propos de la LAL de L'Enfant :
A- l’examen montre toujours des poly adénopathies et une
splénomégalie
B- le taux des leucocytes est toujours diminué
C- la biopsie ostéo-médullaire (BOM) n’est pas indispensable au
diagnostic
D- les enfants de moins de 1an ont un bon pronostic
E- le taux de leucocytes est l’un des plus importants facteurs pronostic
3-A propos de la LAL de L'Enfant :
A- l’examen montre toujours des poly adénopathies et une
splénomégalie
B- le taux des leucocytes est toujours diminué
C- la biopsie ostéo-médullaire (BOM) n’est pas indispensable au
diagnostic
D- les enfants de moins de 1an ont un bon pronostic
E- le taux de leucocytes est l’un des plus importants facteurs
pronostic
4-Les LAL de l’enfant :
A- sont plus fréquentes que les LA non lymphoblastique
B- le taux des polynucléaires neutrophiles peut être augmenté
C- le taux des réticulocytoses est diminué
D- le diagnostic est confirmé sur l’hémogramme
E- Le diagnostic est confirmé sur le myélogramme
4-Les LAL de l’enfant :
A- sont plus fréquentes que les LA non lymphoblastique
B- le taux des polynucléaires neutrophiles peut être augmenté
C- le taux des réticulocytoses est diminué
D- le diagnostic est confirmé sur l’hémogramme
E- Le diagnostic est confirmé sur le myélogramme
5- Une LAL est de bon pronostic si :
A- l’enfant a un âge entre 1 et 10 ans
B- il s’agit d’une fille
C- Les enfants porteurs de la t (12;21)
D- le taux de globule blanc est ˃150.000/mm3
E- Atteinte du SNC au moment du diagnostic
5- Une LAL est de bon pronostic si :
A- l’enfant a un âge entre 1 et 10 ans
B- il s’agit d’une fille
C- Les enfants porteurs de la t (12;21)
D- le taux de globule blanc est ˃150.000/mm3
E- Atteinte du SNC au moment du diagnostic
6- Quelle est l’anomalie constante observée dans l’hémogramme d’un
enfant atteint de LAL ?
A- Anémie normochrome normocytaire régénérative
B- Thrombopénie
C- Neutropénie
D- Globule blanc à 50000/mm3
E- hyper lymphocytose
6- Quelle est l’anomalie constante observée dans l’hémogramme d’un
enfant atteint de LAL ?
A- Anémie normochrome normocytaire régénérative
B- Thrombopénie
C- Neutropénie
D- Globule blanc à 50000/mm3
E- hyper lymphocytose
7- A propos de la leucémie aigüe de l’enfant :
A- L’absence d’une splénomégalie élimine le diagnostic
B- La fièvre est toujours de cause évidente
C- Le traitement repose uniquement sur la corticothérapie
D- Le syndrome d’insuffisance médullaire est toujours présent
E- Le pronostic n’est pas lié au taux de globules blancs
7- A propos de la leucémie aigüe de l’enfant :
A. L’absence d’une splénomégalie élimine le diagnostic
B. La fièvre est toujours de cause évidente
C. Le traitement repose uniquement sur la corticothérapie
D. Le syndrome d’insuffisance médullaire est toujours présent
E. Le pronostic n’est pas lié au taux de globules blancs