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PROFESSIONNELS / HÉMATOLOGIE ET ONCOLOGIE / LEUCÉMIES / LEUCÉMIE AIGUË LYMPHOBLASTIQUE

Leucémie aiguë lymphoblastique

(Leucémie aiguë lymphoblastique)

Par Ashkan Emadi, MD, PhD, University of Maryland;

Jennie York Law, MD, University of Maryland, School of Medicine
Examen médical juin 2022

VOIR L’ÉDUCATION DES PATIENTS

Physiopathologie Classification Symptomatologie Diagnostic Pronostic

Traitement Points clés Plus d'information

La leucémie aiguë lymphoblastique est le cancer pédiatrique le plus fréquent; il

frappe également des adultes de tous âges. La transformation maligne et la
prolifération incontrôlée d'une cellule progénitrice hématopoïétique peuvent
conduire à une infiltration massive de la moelle osseuse par des cellules
malignes, à l'apparition d'un nombre élevé de blastes circulants, et à la
possibilité d'une infiltration leucémique du système nerveux central et des
testicules. Les symptômes comprennent asthénie, pâleur, infections, douleurs
osseuses, symptômes du système nerveux central (p. ex., céphalées), ecchymoses
et hémorragies. L'examen du frottis sanguin et de la moelle osseuse est
habituellement suffisant pour le diagnostic. Le traitement comprend
généralement l'association d'une chimiothérapie pour obtenir la rémission, d'une
chimiothérapie systémique et intrathécale et/ou de corticostéroïdes pour la
prophylaxie du système nerveux central et parfois d'une irradiation cérébrale en
cas d'infiltration leucémique intracérébrale, d'une chimiothérapie de
consolidation avec ou sans greffe de cellules-souches hématopoïétiques et d'une
chimiothérapie d'entretien pendant jusqu'à 3 ans pour éviter les rechutes.

(Voir aussi Revue générale des leucémies.)

L'American Cancer Society estime qu'en 2022 aux États-Unis, il y aura plus de 6600 nouveaux cas de
leucémie aiguë lymphoblastique et près de 1600 décès auront eu lieu. Soixante pour cent de tous les
cas de leucémie lymphoblastique aiguë surviennent chez des enfants, avec une incidence maximale
entre 2 et 5 ans; un deuxième pic survient après 50 ans. La leucémie lymphoblastique aiguë est le
cancer le plus fréquent chez l'enfant et représente environ 75% des leucémies de l'enfant de < 15 an.
C’est la 2e cause de décès chez l'enfant de < 15 ans. Le risque diminue lentement jusqu'au milieu de la
vingtaine, puis recommence à augmenter lentement après 50 ans. Les leucémies aiguës
lymphoblastiques correspondent à près de 20% de l’ensemble des leucémies de l’adulte. Le risque
moyen au cours de la vie de la leucémie lymphoblastique aiguë dans les deux sexes est d'environ 0,1%
(1 Américain sur 1000). Les populations hispaniques ont une incidence de leucémie lymphoblastique
aiguë plus élevée que les autres populations raciales/ethniques, en partie à cause de polymorphismes
du gène ARID5B.

Revue générale des

leucémies aigues

VIDÉO

Physiopathologie de la leucémie lymphoblastique aiguë

Semblable à la leucémie myéloïde aiguë (LMA), la leucémie lymphoblastique aiguë est causée par une
série d’aberrations génétiques acquises. La transformation maligne se produit habituellement au
niveau d'une cellule-souche pluripotente ou d'un progéniteur qui a des capacités d'autorenouvellement
plus limitées. Une prolifération anormale, une expansion clonale et une diminution de l'apoptose (mort
cellulaire programmée) conduisent à une diminution des éléments sanguins normaux et/ou au passage
éventuel des cellules malignes dans le sang.

Classification des leucémies lymphoïdes aigues

Dans la leucémie lymphoblastique aiguë, les néoplasies lymphoïdes précurseurs sont globalement
classées en fonction de leur lignée en

Leucémie/lymphome B-lymphoblastique (B-ALL/LBL)

Leucémie/lymphome T-lymphoblastique (T-ALL/LBL)

La maladie peut se manifester par une leucémie lorsque les cellules néoplasiques (lymphoblastes)
envahissent le sang et la moelle osseuse (définie comme > 20% de blastes dans la moelle osseuse) ou
par un lymphome lorsque les blastes infiltrent principalement les tissus extramédullaires.

La classification of lymphoid neoplasms de l'Organisation mondiale de la santé de 2016 intègre des

données génétiques, les caractéristiques cliniques, la morphologie des cellules et l'immunophénotype,
qui tous ont des implications importantes pour le pronostic et la prise en charge de la maladie.

Symptomatologie de la leucémie lymphoblastique aiguë

Les symptômes de leucémie lymphoblastique peuvent n'être présents que seulement quelques jours
ou semaines avant le diagnostic.

Les symptômes de présentation les plus courants sont dus à une hématopoïèse perturbée et aux
troubles suivants qui s'ensuivent

Anémie

Thrombopénie

Granulocytopénie
L'anémie peut se manifester par une fatigue, une faiblesse, une pâleur, un malaise, une dyspnée
d'effort, une tachycardie et des douleurs thoraciques à l'effort.

Une thrombocytopénie peut provoquer des saignements des muqueuses, des ecchymoses, des
pétéchies/purpura, des épistaxis, des saignements des gencives et des saignements menstruels
abondants. Les hématuries et les hémorragies gastro-intestinales sont plus rares. Les patients peuvent
présenter au début des hémorragies spontanées, notamment des hématomes intracrâniens ou intra-
abdominaux.

Une granulocytopénie ou une neutropénie peuvent entraîner un risque élevé d’infections,

bactériennes, fongiques et virales. Les patients peuvent se présenter avec une fièvre et une infection
grave et/ou récurrente.

L'infiltration des organes par des cellules leucémiques entraîne une hypertrophie du foie, de la rate
et des ganglions lymphatiques. L'infiltration de la moelle osseuse et du périoste peut entraîner des
douleurs osseuses et des douleurs articulaires, en particulier chez l'enfant présentant une leucémie
aiguë lymphoblastique. La pénétration du système nerveux central et l'infiltration méningée sont
fréquentes et peuvent entraîner des paralysies des nerfs crâniens, des céphalées, des symptômes
visuels ou auditifs, une altération de l'état mental et des accidents vasculaires cérébraux ischémiques
transitoires.

Diagnostic de la leucémie lymphoblastique aiguë

NFS et frottis de sang périphérique

Examen de la moelle osseuse

Études cytochimiques, cytogénétiques et immunophénotypiques

Le diagnostic de leucémie lymphoblastique aiguë est posé lorsque les blastes d'origine lymphoïde
représentent ≥ 20% des cellules nucléées de la moelle osseuse ou ≥ 20% des cellules non érythroïdes
lorsque la composante érythroïde est > 50%. Si les cellules de la moelle osseuse sont insuffisantes ou
non disponibles, le même critère peut être utilisé sur un échantillon de sang périphérique.

Une NFS et un frottis sanguin sont les premiers examens

pratiqués; la présence d’une pancytopénie et de blastes
Cellules blastiques
périphériques évoque une leucémie aiguë. Le nombre de
sanguines périphériques
cellules blastiques sur le frottis sanguin peut avoisiner les
90% du nombre de globules blancs. L' aplasie médullaire,
les infections virales telles que la mononucléose
infectieuse et la carence en vitamine B12 et la carence en
folates doivent être évoquées comme diagnostic
différentiel devant une pancytopénie sévère.
Contrairement au cas de la leucémie myéloïde aiguë, les
bâtonnets d'Auer (inclusions azurophiles linéaires dans le
cytoplasme des blastes) ne sont jamais présents dans la
leucémie lymphoblastique aiguë. PAR AUTORISATION DE L'ÉDITEUR.
D'APRÈS CHANG K, FORMAN S. DANS
Un examen de la moelle osseuse (aspiration et biopsie à
ATLAS OF CLINICAL HEMATOLOGY.
l’aiguille) est systématiquement pratiqué. Les blastes de la
EDITED BY JO ARMITAGE.
moelle osseuse sont généralement compris entre 25 et
PHILADELPHIA, CURRENT MEDICINE,
95% en cas de leucémie lymphoblastique aiguë.
2004.

Les études cytochimiques, cytogénétiques et

immunophénotypiques aident à distinguer les blastes
des leucémies aiguës lymphoblastiques de ceux des
leucémies myéloïdes aiguës ou d'autres processus pathologiques. Les études histochimiques
comprennent la coloration de la désoxynucléotidyl transférase terminale (TdT), qui est positive dans les
cellules d'origine lymphoïde. La détection des marqueurs immunophénotypiques spécifiques tels que
CD3 (pour les cellules lymphoïdes d'origine T) et CD19, CD20 et CD22 (pour les cellules lymphoïdes
d'origine B) est essentielle pour la classification des leucémies aiguës. Les anomalies cytogénétiques
fréquentes dans la leucémie lymphoblastique aiguë comprennent t(9;22) chez l’adulte et t(12;21) et une
hyperdiploïdie élevée chez l’enfant (voir tableau Anomalies cytogénétiques fréquentes dans la leucémie
lymphoïde aiguë).

Les anomalies cytogénétiques moins courantes

comprennent les suivantes:
TABLEAU

t(v;11q23)/MLL ou KMT2A réarrangé, dont Anomalies cytogénétiques

t(4;11)/KMT2A-AF4 fréquentes dans la leucémie

lymphoïde aiguë
t(1;19)/E2A-PBX1 (TCF3-PBX1)

t(5;14)/IL3-IGH

t(8;14), t(8;22), t(2;8)/C-MYC réarrangé

La leucémie aiguë lymphoblastique BCR-ABL-like a des caractéristiques génétiques communes avec la
leucémie lymphoblastique aiguë, dans laquelle le chromosome de Philadelphie [une translocation
équilibrée réciproque entre les chromosomes 9 et 22,t(9;22)] est présente (leucémie lymphoblastique
aiguë Ph+).

D'autres signes biologiques peuvent comprendre une hyperuricémie, une hyperphosphatémie, une
hyperkaliémie, une hypocalcémie et une LDH (lactate déshydrogénase) élevée, qui indiquent un
syndrome de lyse tumorale. Des taux sériques élevés de transaminases hépatiques ou de créatinine et
une hypoglycémie peuvent également être observés. Les patients qui ont une leucémie
lymphoblastique aiguë Ph+ et les patients t(v;11q23) impliquant les réarrangements MLL ont souvent
une hyperleucocytose à la présentation.

Une TDM de la tête est effectuée chez les patients présentant des symptômes du système nerveux
central. Une TDM thoraco-abdominale doit être effectuée pour détecter les masses et les adénopathies
médiastinales, il permet également de détecter une hépatosplénomégalie. Une échographie cardiaque
ou une scintigraphie MUGA est généralement réalisée pour évaluer la fonction cardiaque avant
l'administration d'anthracyclines car elles sont cardiotoxiques.

Pronostic de la leucémie lymphoblastique aiguë

Les facteurs pronostiques aident à déterminer l'attitude thérapeutique et l'intensité du traitement.

Les facteurs pronostiques favorables sont les suivants

Âge de 3 à 9 ans

Numération des globules blancs < 25 000/mcL (< 25 × 109/L) ou < 50 000/mcL (< 50 × 109/L) chez
les enfants

Caryotype leucémique avec hyperdiploïdie très élevée (51 à 65 chromosomes), t(1;19) et t(12;21)

Absence d'envahissement du système nerveux central au diagnostic

Les facteurs défavorables comprennent les suivants

Caryotype de cellules leucémiques à 23 chromosomes (haploïdie), à < 46 chromosomes

(hypodiploïdie) ou à 66 à 68 chromosomes (proche de la triploïdie)

Caryotype de cellules leucémiques avec t(v;11q23) MLL (KMT2A) réarrangé, dont t(4;11)/KMT2A-AF4

Caryotype de cellules leucémiques t(5;14)/IL3-IG

Caryotype de cellules leucémiques t(8;14), t(8;22), t(2;8) C-MYC réarrangé

Présence du chromosome Philadelphie (Ph) t(9;22) BCR-ABL1

Âge avancé chez l'adulte

Signature moléculaire type BCR/ABL

Sans prendre en compte les facteurs de risque, la probabilité d'obtenir une rémission complète initiale
est ≥ 95% chez l'enfant et de 70 à 90% chez l'adulte. Chez l’enfant, > 80% des sujets ont une rémission
persistante pendant 5 ans, et sont considérés comme guéris. Parmi les adultes, < 50% ont une survie à
long terme. Les facteurs contribuant aux résultats cliniques plus médiocres chez l'adulte par rapport à
l'enfant sont les suivants:

Moindre capacité à tolérer la chimiothérapie intensive

Comorbidités plus fréquentes et plus graves

Leucémie lymphoblastique aiguë à risque génétique élevé qui confère une résistance à la
chimiothérapie

Moins bonne compliance aux protocoles thérapeutiques de la leucémie lymphoblastique aiguë

qui comprend une chimiothérapie ambulatoire fréquente (souvent quotidienne ou
hebdomadaire) et des consultations chez le médecin

Utilisation moins fréquente des protocoles thérapeutiques inspirés par la pédiatrie

La plupart des protocoles expérimentaux sélectionnent les patients qui ont des facteurs de mauvais
pronostic afin de proposer un traitement plus intensif, parce que le risque accru de complications
toxiques du traitement est compensé par un risque plus élevé d'échec du traitement menant à la mort.

Traitement de la leucémie lymphoblastique aiguë

Chimiothérapie systémique

Chimiothérapie prophylactique du système nerveux central et parfois irradiation du système

nerveux central

Dans la leucémie lymphoblastique aiguë Ph+, également un inhibiteur de tyrosine kinase

Soins de support

Parfois, immunothérapie, thérapies ciblées, transplantation de cellules souches et/ou

radiothérapie
Le traitement de la leucémie lymphoblastique aiguë nouvellement diagnostiquée consiste
généralement en 3 à 4 cycles d'une chimiothérapie à résistance non croisée pendant les 9 à 12
premiers mois, suivis de 2,5 à 3 ans de chimiothérapie d'entretien.

Chimiothérapie
Les 4 phases du traitement par chimiothérapie de la leucémie aiguë lymphoblastique sont

L'induction de la rémission

La consolidation post-rémission

L'entretien et intensification provisoires

Entretien
L'objectif du traitement d'induction est la rémission complète, définie comme < 5% de blastes dans la
moelle osseuse, un nombre absolu de neutrophiles > 1000/mcL (> 1 × 109/L), un nombre de plaquettes
supérieur à 100 000/mcL (> 100 × 109/L), et aucun besoin de transfusion sanguine. En rémission
complète, une maladie résiduelle mesurable faible (également appelée maladie résiduelle minimale)
constitue le facteur pronostique le plus important (1). Une maladie résiduelle mesurable ou minimale
est une maladie microscopique qui n'est pas détectée par les tests standards mais qui peut être
mesurée par des tests plus sensibles. Une maladie résiduelle mesurable faible est définie de manière
variable (sur la base du test utilisé) comme < 0,01 à 0,1% de cellules leucémiques dans la moelle
osseuse.

Les composantes de la thérapie d'induction comprennent

Un corticostéroïde à forte dose (p. ex., dexaméthasone, prednisone)

Une anthracycline (p. ex., daunorubicine, doxorubicine, idarubicine)

Vincristine
Certains protocoles thérapeutiques utilisent un corticostéroïde pour réduire le fardeau de la maladie
avant une induction intensive. Chez les adultes jeunes, un schéma thérapeutique comprenant de
l'asparaginase et/ou du cyclophosphamide pour l'induction, similaire aux protocoles de traitement
utilisés chez l'enfant, peut augmenter les taux de réponse et permettre d'obtenir une maladie
résiduelle minimale indétectable. En l'absence de rémission complète après l’induction, certains
protocoles thérapeutiques recommandent un deuxième traitement d’induction afin d'augmenter le
taux de rémission avant consolidation.

Dans le cas de la leucémie lymphoblastique aiguë avec chromosome de Philadelphie positif (Ph+), un
inhibiteur de la tyrosine kinase (p. ex., l'imatinib, le dasatinib) peut être ajouté au protocole
thérapeutique. Le rituximab peut être ajouté dans les leucémies B-lymphoblastiques B CD20-positives.

L'objectif du traitement de consolidation est de prévenir les rechutes. Le traitement de consolidation

s'étale sur habituellement sur quelques mois et associe des protocoles de médicaments spécifiques
sans résistance croisée qui ont des mécanismes d'action différents. Dans la leucémie lymphoblastique
aiguë Ph+, une greffe allogénique de cellules souches est recommandée comme traitement de
consolidation.

Des traitements d'entretien provisoire et d'intensification tardive/retardée sont utilisés après la

thérapie de consolidation. Ces phases thérapeutiques incorporent divers agents chimiothérapeutiques
avec des doses et des schémas d'administration moins intenses que l'induction et la consolidation.

La plupart des schémas thérapeutiques comprennent un traitement d'entretien par de la vincristine

mensuelle, du méthotrexate hebdomadaire, de la mercaptopurine quotidienne et un corticostéroïde 5
jours/mois. La durée du traitement est généralement de 2½ à 3 ans.

La prophylaxie du système nerveux central commence au cours de l'induction et se poursuit

pendant toutes les phases du traitement. Les lymphoblastes infiltrant souvent le liquide céphalo-
rachidien et les méninges, tous les schémas thérapeutiques comprennent une prophylaxie du système
nerveux central et un traitement par méthotrexate intrathécal, cytarabine et hydrocortisone en
association ou en monothérapie. Les fortes doses de méthotrexate et/ou de cytarabine par voie
systémique pénètrent dans le système nerveux central, ce qui permet une prophylaxie supplémentaire
du système nerveux central si le traitement inclut ces médicaments. Une irradiation du nerf crânien ou
du cerveau entier était auparavant souvent pratiquée chez les patients à risque élevé de localisation au
niveau du système nerveux central (p. ex., hyperleucocytose, LDH [lactate déshydrogénase] élevée,
phénotype B), mais elle est moins utilisée ces dernières années.

Patients médicalement fragiles atteints de leucémie lymphoblastique aiguë

Environ un tiers des patients atteints de leucémie lymphoblastique aiguë sont des personnes âgées (de
> 65 ans). Les patients âgés atteints de leucémie lymphoblastique aiguë sont plus susceptibles d’avoir
une leucémie lymphoblastique aiguë à cellules précurseurs B et présentent un risque plus élevé et une
cytogénétique plus complexe, notamment une maladie avec réarrangement et chromosome
Philadelphie positif (Ph+) ou t(v;11q23) MLL (KMT2A).

Certains patients âgés, mais pas tous, peuvent tolérer un traitement d'induction standard. Les schémas
thérapeutiques ultérieurs (prophylaxie du système nerveux central, consolidation ou intensification
post-rémission et entretien) dépendent des comorbidités du patient et de son statut de performance.
Par exemple, les patients âgés présentant plusieurs comorbidités et des performances médiocres
peuvent être soumis à un traitement d'induction moins intensif, sans consolidation ni entretien. Chez
les patients âgés atteints de leucémie lymphoblastique aiguë Ph+, les inhibiteurs de la tyrosine kinase
(p. ex., l'imatinib, le dasatinib) et les corticostéroïdes administrés avec une chimiothérapie de faible
intensité ou en l'absence de chimiothérapie ont entraîné un taux de rémission complète de 95 à 100%,
avec une survie sans récidive à 2 ans de 45 à 50% et environ 70% de survie globale à 2 ans. Dans le cas
des patients âgés qui ont une leucémie lymphoblastique aiguë et qui en sont à leur première rémission
complète, une greffe de cellules souches hématopoïétiques allogéniques non myéloablative ou à
intensité réduite représente une option.

Les médicaments d'immunothérapie ciblés disponibles pour le traitement de la leucémie

lymphoblastique aiguë en rechute ou réfractaire sont de plus en plus utilisés pour le traitement des
patients âgés qui ont une leucémie lymphoblastique aiguë dans le cadre d'essais cliniques ou de
pratiques cliniques.

Les patients âgés atteints de leucémie lymphoblastique aiguë tolèrent probablement moins
l'asparaginase que les patients jeunes.

Leucémie lymphoblastique aiguë récidivante ou réfractaire

Les cellules leucémiques peuvent réapparaître dans la moelle osseuse, le système nerveux central, les
testicules ou d'autres sites. La rechute médullaire est de très mauvais pronostic. Bien que l’on puisse
obtenir une 2e rémission grâce à une nouvelle chimiothérapie dans la majorité des cas chez l’enfant et
chez un tiers des adultes, les rémissions suivantes sont généralement brèves. Seul un nombre réduit de
patients présentant une rechute médullaire précoce peuvent espérer une 2e rémission longue voire
une guérison.

Les nouvelles approches d'immunothérapie montrent des résultats impressionnants dans les
leucémies aiguës lymphocytaires récidivantes/réfractaires. Des anticorps, tels que le blinatumomab, qui
amènent les lymphocytes T à proximité des blastes leucémiques ont une activité dans les leucémies
aiguës lymphocytaires récidivantes. Les Chimeric Antigen Receptor T cells (CAR-T) obtenues à partir de
cellules T modifiées du patient, induisent une rémission chez les patients atteints de leucémie
lymphoblastique récidivante avec une efficacité remarquable, mais avec une toxicité significative (2).

Les immunothérapies disponibles pour la leucémie lymphoblastique aiguë en rechute ou réfractaire

comprennent les suivantes

Blinatumomab

Inotuzumab ozogamicine

Tisagenlecleucel
Le blinatumomab, un anticorps bispécifique engageant les lymphocytes T CD3 (Bi-specific T cell
engager) dirigé contre CD19, prolonge la survie globale des enfants et des adultes atteints de leucémie
lymphoblastique aiguë à précurseurs des lymphocytes B en rechute ou réfractaire, qu'il s'agisse de Ph+
ou de Ph-. Les toxicités mettant la vie en danger peuvent comprennent le syndrome de libération des
cytokines et des toxicités neurologiques (p. ex., crises d'épilepsie, encéphalopathie avec altération de la
conscience et troubles de la parole, de la coordination et/ou de l'équilibre). L'interruption ou l'arrêt du
blinatumomab avec ou sans utilisation de dexaméthasone à forte dose peut être nécessaire. Les
symptômes neurologiques les plus courants après l’utilisation du blinatumomab sont des céphalées et
les tremblements (3).

L'inotuzumab ozogamicine, un conjugué anticorps associé à un médicament dirigé contre CD22

comprenant de la calichéamicine est également disponible dans les leucémies lymphoblastiques aiguës
à précurseur des cellules B en rechute ou réfractaire de l'adulte. Une étude a montré des taux de
rémission significativement plus élevés après 1 à 2 cycles de traitement par inotuzumab ozogamicin par
rapport à une chimiothérapie standard (4). L'inotuzumab peut provoquer une hépatotoxicité et une
maladie veino-occlusive mortelle ou potentiellement mortelle, et est associé à une mortalité plus élevée
après transplantation sans rechute.

Le tisagenlecleucel, une immunothérapie à cellules T autologues génétiquement modifiées dirigée

contre CD19 est disponible chez les patients au plus âgés de 25 ans atteints de leucémie
lymphoblastique aiguë à précurseur des cellules B réfractaire ou en seconde rechute ou ultérieure. Les
toxicités mettant la vie en danger peuvent comprennent le syndrome de libération des cytokines et des
toxicités neurologiques (5).

Le brexucabtagene autoleucel, une immunothérapie par lymphocytes T autologues génétiquement

modifiés dirigée contre CD19, est approuvé par la FDA et peut être utilisé pour traiter les patients
adultes atteints de leucémie lymphoblastique aiguë à précurseur des cellules B en rechute ou
réfractaire. Des complications, dont le syndrome de libération des cytokines et des toxicités
neurologiques, peuvent être mortelles.

Les autres agents qui étaient disponibles, mais pour lesquels des résultats cliniquement significatifs
n'ont pas été démontrés de manière convaincante (c'est-à-dire que les approbations étaient basées sur
le taux de réponse mais sans essais vérifiant une amélioration des symptômes liés à la maladie ou une
survie augmentée). Les exemples comprennent

La vincristine liposomale (un vinca-alcaloïde): chez les adultes atteints de leucémie

lymphoblastique aiguë Ph- au cours d'une deuxième rechute ou en cas de progression malgré ≥ 2
traitements antileucémiques; la commercialisation a été arrêtée.

La clofarabine (un analogue nucléosidique de la purine): chez les patients âgés de 1 à 21 ans
présentant une leucémie lymphoblastique aiguë en rechute ou réfractaire après ≥ 2 traitements
antérieurs

La nélarabine, un promédicament analogue de la guanosine arabinoside (un nucléoside

purinique): dans les leucémies lymphoblastiques aiguës qui n'ont pas répondu ou qui ont rechuté
à ≥ 2 protocoles
La greffe de cellules souches après réinduction, chimiothérapie ou immunothérapie offre le plus
grand espoir de rémission ou de guérison à long terme si un frère ou une sœur compatible HLA est
disponible. On peut aussi avoir recours à des donneurs compatibles non apparentés. La
transplantation est rarement pratiquée chez les patients de > 65 ans parce que la probabilité de succès
est moindre et parce que les effets indésirables sont beaucoup plus souvent mortels.

Lorsque la rechute touche le système nerveux central, le traitement consiste en l'administration

intrathécale de méthotrexate (avec ou sans cytarabine et corticostéroïdes), 2 fois/semaine jusqu'à
disparition de tous les signes. Le rôle de la poursuite des injections intrathécales ou du recours à une
irradiation du système nerveux central est incertain.

Une rechute testiculaire peut se manifester cliniquement par des douleurs et la présence d'une
tumeur du testicule ou être uniquement diagnostiquée sur une biopsie. Si une atteinte testiculaire
unilatérale est cliniquement évidente, le testicule apparemment non impliqué doit être biopsié. Le
traitement repose sur la radiothérapie du testicule impliqué et l'administration d'une thérapie
systémique de réinduction.

Soins de support
Les soins de support sont similaires pour tous les types de leucémies et peuvent comprendre

Transfusions

Antimicrobiens

Hydratation et alcalinisation des urines

L'aide psychologique
Des transfusions de globules rouges et parfois de plaquettes peuvent être administrées selon les
besoins des patients présentant des saignements ou une anémie. Une transfusion de plaquettes
prophylactique est effectuée lorsque les plaquettes tombent à < 10 000/mcL (< 10 × 109/L). L'anémie
(hémoglobine < 7 ou < 8 g/dL [< 70 à 80 g/L]) est traitée par des transfusions de concentrés globulaires.
Les transfusions de granulocytes ne sont pas utilisées de manière routinière.

Les antimicrobiens sont souvent nécessaires en prophylaxie et traitement parce que le patient est
immunodéprimé; chez ces patients, les infections peuvent évoluer rapidement avec peu de prodromes
cliniques. Après avoir effectué les examens et les cultures appropriés, le patient fébrile qui a un
nombre de neutrophiles < 500/mcL (< 0,5 × 109/L) doit recevoir un traitement antibiotique bactéricide à
large spectre couvrant les bactéries Gram positives et négatives (p. ex., ceftazidime, pipéracilline et
tazobactam, méropénème). Les infections mycosiques peuvent se développer et leur diagnostic est
difficile; c'est pourquoi, la TDM thoracique pour détecter la pneumonie fongique doit être effectué tôt
(c'est-à-dire dans les 72 heures suivant la présentation d'une fièvre neutropénique, selon le degré de
suspicion). Les traitements antifongiques empiriques doivent être administrés si la thérapie
antibactérienne n'est pas efficace dans les 72 heures. Il existe une interaction médicamenteuse
importante entre la vincristine, couramment utilisée dans tous les schémas thérapeutiques de
traitement de la leucémie lymphoblastique aiguë, et les antifongiques azolés. En cas de pneumopathie
réfractaire au traitement antibiotique habituel, on suspectera une infection à Pneumocystis jirovecii ou
une infection virale qui seront confirmées par une bronchoscopie avec lavage bronchoalvéolaire et
traitées de façon appropriée.

Le posaconazole, un antifongique triazolé de deuxième génération, est indiqué dans le traitement

prophylactique primaire des patients âgés de > 13 ans présentant un risque élevé de développer des
infections invasives à Aspergillus et Candida dues à une immunosuppression (p. ex., greffés de cellules
souches hématopoïétiques atteints de la maladie du greffon contre l’hôte). Chez les patients présentant
une immunosuppression induite par un médicament (p. ex., par une utilisation prolongée de
corticostéroïdes pour le traitement de la leucémie lymphoblastique aiguë), le
triméthoprime/sulfaméthoxazole (TMP/SMX), la dapsone, l'atovaquone ou la pentamidine sont indiqués
pour prévenir la pneumonie à P. jirovecii. La prophylaxie par l’acyclovir ou le valacyclovir est
généralement recommandée chez tous les patients.

L'hydratation, l’alcalinisation de l’urine avec du bicarbonate de sodium IV et l’allopurinol ou la

rasburicase peuvent prévenir et traiter l'hyperuricémie, l'hyperphosphatémie, l'hypocalcémie et
l'hyperkaliémie (c'est-à-dire, le syndrome de lyse tumorale) provoqué par la lyse rapide des cellules
leucémiques au cours du traitement initial des leucémies aiguës lymphoblastiques. L'hyperuricémie
diminue du fait de la réduction de la conversion de la xanthine en acide urique en administrant de
l'allopurinol (un inhibiteur de la xanthine oxydase) ou de la rasburicase (une urate-oxydase
recombinante) avant de commencer la chimiothérapie. Les patients qui ont un déficit en G6PD peuvent
développer une hémolyse sévère provoquée par la rasburicase, qui est contre-indiquée chez ces
patients.

Une aide psychologique permettra au patient et à sa famille de supporter le choc de la maladie et les
difficultés occasionnées par le traitement dans cette affection mettant potentiellement en jeu le
pronostic vital.

Références pour le traitement

1. Berry DA, Zhou S, Higley H, et al: Association of minimal residual disease with clinical outcome in
pediatric and adult acute lymphoblastic leukemia: A meta-analysis. JAMA Oncol 3(7): e170580, 2017.
doi:10.1001/jamaoncol.2017.0580

2. Lee DW, Kochenderfer JN, Stetler-Stevenson M, et al: T cells expressing CD19 chimeric antigen
receptors for acute lymphoblastic leukaemia in children and young adults: a phase 1 dose-escalation
trial. Lancet 385(9967) :517–528, 2015.

3. Kantarjian H, Stein A, Gökbuget N, et al: Blinatumomab versus chemotherapy for advanced acute
lymphoblastic leukemia. N Engl J Med 376(9):836–847, 2017.

4. Kantarjian HM, DeAngelo DJ, Stelljes M, et al: Inotuzumab ozogamicin versus standard therapy for
acute lymphoblastic leukemia. N Engl J Med 375(8):740–753, 2016.

5. Maude SL, Laetsch TW, Buechner J, et al: Tisagenlecleucel in children and young adults with B-cell
lymphoblastic leukemia. N Engl J Med 378(5):439–448, 2018.

Points clés

La leucémie aiguë lymphoblastique est le cancer le plus fréquent chez l'enfant, mais elle
survient également chez l'adulte.

Le système nerveux central est fréquemment atteint; la plupart des patients reçoivent
une chimiothérapie intrathécale et des corticostéroïdes, et parfois une radiothérapie au
niveau du système nerveux central.

La réponse au traitement est bonne chez les enfants, avec une guérison possible chez >
80% des enfants mais chez < 50% des adultes.

Des traitements répétés par des chimiothérapies d'induction, des immunothérapies et

des greffes de cellules souches peuvent être utiles en cas de rechute.

Plus d'information

Ce qui suit est une ressource en anglais qui peut être utile. S'il vous plaît, notez que LE MANUEL n'est
pas responsable du contenu de cette ressource.

Leukemia and Lymphoma Society: Resources for Healthcare Professionals: Provides information on
education programs and conferences and resources for referrals to specialty care

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