MACROGLOBULINÉMIE

DE WALDENSTRÖM

Alaoui Bennesser Habiba

Service .de Médecine Interne
 Objectifs

➢ Définir la maladie Etablir le diagnostic positif

➢ Différencier la maladie des autres gammapathies monoclonales

➢ Décrire les complications de la maladie

➢ Citer les principaux traitements

 Plan
I- Définition
II- Généralités, épidémiologie
III- Physiopathologie
IV- Diagnostic positif
V- Diagnostic différentiel
VI- Évolution
VII- Complications
VIII- Pronostic
IX- Traitement
 I- définition

• La MW fut décrite en 1944 par Jan Waldenström qui rapportait

deux patients avec épistaxis, anémie, adénopathies et hyper-
gammaglobulinémie.

• Syndrome lymphoprolifératif B chronique, caractérisé par:

- une infiltration médullaire par des cellules

lymphoplasmocytaires monotypiques

- et une IgM monoclonale

 II- Généralités
• Pathologie rare:

➢ 2% des hémopathies malignes

➢ 6% des syndromes lymphoprolifératifs

➢ 3 à 5 nouveaux cas / million d’habitants

➢ 300 nouveaux cas environ par an en France………Maroc ?

➢ médiane d’âge: 63 ans

➢ Homme > femme (sex ratio = 2)

➢ Aucun facteur n’est reconnu

➢ prédisposition familiale: possible

 III- Physiopathologie

• Sd lymphoprolifératif à cinétique de prolifération lente où les lymphocytes B sont figés à un

stade intermédiaire entre LLC et MM

• Lymphocytes B synthétisent une Ig de membrane M, mais seuls les lymphoplasmocytes ou

les plasmocytes possèdent une IgM intra-cytoplasmique et sont capables de l’excréter.

==) taux d’IgM n’est pas proportionnelle à la prolifération tumorale

 III-Physiopathologie

A- Conséquences liées à l’infiltration tumorale:

➢ 1/3 des patients ont un syndrome tumoral (ADP, SMG)

➢ 5% atteinte d’autres organes: poumon, peau, rein

➢ SNC est exceptionnelle

➢ Atteinte médullaire est responsable de cytopénie

 B- Conséquences liées aux propriétés physico-chimiques de
l’Ig M:

➢ Signes d’hyperviscosité observés chez 15% des patients: céphalées, épistaxis,

hémorragie rétiniennes

➢ Rare si IgM < 30 g/l

➢ Chez 25%, l’IgM peut précipiter au froid = cryoglobulinémie

(5% des patients sont symptomatiques : Raynaud, ulcère cutané)

C- Conséquences liées aux propriétés anticorps de l’IgM:

➢ 25% des patients développent une neuropathie périphérique

mono ou multinévrite

➢ 2/3 ont une activité de l’IgM dirigée contre les antigènes du

nerf (MAG = myelin-associated glycoprotein)

➢ La neuropathie anti-MAG est la plus fréquente

 Manifestations cliniques

Syndrome hyperviscosité
HCT, PLT, GB
Cryoglobuline type I

IgM Neuropathie
Adenopathies, SM Cryoglobuline II
Amylose (1%)
Fatigue
Signes B
Cytokines?
IV- Diagnostic positif
A- Circonstances de découverte:
➢ Souvent asymptomatique

➢ Découverte fortuite: VS accélérée, pic monoclonal sur EPP

➢ Par ailleurs, devant:

- AEG
- syndrome d’hyperviscosité
- parfois syndrome tumoral (ADP, SMG), cytopénie
- rarement complications infectieuses, neurologiques, Raynaud
 B- Examen clinique:

➢ Syndrome tumoral (ADP, SMG):1/3 des patients

➢ Signes d’hyperviscosité observés chez 15% des patients: céphalées, épistaxis,

hémorragie rétiniennes, œdème papillaire

➢ 25% des patients développent une neuropathie périphérique (mono ou

multinévrite)
C- Examens complémentaires :
1- VS > 70 mm 1ère heure

2- Hémogramme:
- Anémie , sur frottis : hématies en rouleaux
- Thrombopénie modérée (40%)
- leucopénie, hyper lymphocytose modérée (30%)
3- Examens biochimiques:

- Hyper protidémie

- EPP = pic étroit au niveau β ou γ globulines

- Immunofixation des proteines sériques = Ig M (chaîne légère kappa 75%)

- Dosage pondéral (Ig M > 5 g/l…)

- Analyse des urines: faible protéinurie (50%),

rarement > 1g/24h,

chaîne légère monotypique

4- Myélogramme et BOM:

➢ Moelle riche

➢ Infiltration lymphoïde polymorphe: lymphocytes, lympho-plasmocytes,

moins de plasmocytes

5- Biopsie ganglionnaire:

➢ Envahissement diffus par des lymphocytes et des lymphoplasmocytes

6- Immunophénotypage:
- lymphocytes B = CD19+, CD20+, CD22+
CD5-,CD10-, CD138-
- forte expression Ig M de membrane
7- Autres examens:

- β2 microglobuline

- test coombs direct (AHAI)

- sérologie HVC

- bilan d’hémostase

- TDM TAP
 Les critères diagnostiques:

1. IgM monoclonale sérique quelle que soit la concentration

2. Infiltration médullaire diffuse lymphoplasmocytaitre

3. Immunophénotypage caractéristique:

- IgM+; CD5- ; CD10- ; CD23-

- CD19+ ; CD20+ ; CD22+

- FMC7+
 V- Diagnostic différentiel

• LLC B avec pic Ig M

• LNH B avec pic IgM

• Myélome à Ig M (rare)

• MGUS à IgM
 VI- évolution:

➢ Évolution lente

➢ Poussées successives

➢ Médiane de survie sous traitement : 10 ans

➢ L’âge est le principal facteur pronostic

 VII- Complications:

Infiltration médullaire

Propriétés physico-chimiques de l’IgM

Activité Ac de l’Ig M
1. Anémie: insuffisance médullaire , AHAI

2. Hémorragie:
- thrombopénie: Infiltration médullaire ou immunologique
-thrombopathie induite par interaction IgM et membrane Pq
-↓ facteurs: I, II, VII, X : formation complexe IgM et facteurs
- Inhibiteurs de la coagulation: activité Ac de l’IgM

3. Infection: fréquente dans formes évoluées

4. Signes d’hyperviscosité:
- si taux IgM > 30 g/l
- troubles visuels, auditifs, vertiges, paresthésies, hypo TA orthostatique,
asthénie, torpeur, obnubilation, voire coma
- FO caractéristique: aspect de courant granuleux du flux sanguin,
hémorragie rétinienne, œdème papillaire, exsudat, dilatation veineuse
5. Signes de cryoglobulinémie:
- Rares
- déclenchés par le froid: syndrome de Raynaud, urticaire, arthralgie, purpura,
nécrose cutanée, neuropathie périphérique

6. Manifestations viscérales:
- Neurologique:
* Ig M anti MAG (myelin associated glycoprotein)
* mono névrites ou multinévrites
* d’abord sensitive puis motrice, asymétrique
* EMG = caractère démyélinisant de la neuropathie
- Digestive, pleuro pulmonaire, cutanée

7. Insuffisance rénale: 10%, secondaire à une tubulopathie infectieuse,

cryoglobuline, syndrome néphrotique d’origine amyloïde

8. Amylose AL: complications tardives

9. Transformation en Lymphome à grandes cellules B = Richter

 VIII- Facteurs pronostiques

- Age > 65 ans

- HB < 11,5 g/dl
- β2 > 3 mg/l

En plus:

- Composant monoclonal > 70 g/l

- Thrombopénie < 100.000/mm³
Score pronostic (IPI)
 IX- Traitement
Les critères pour initier un traitement:

1. La présence de signes généraux

2. Une activité délétère de l’IgM (hyperviscosité, cryoglobulinémie,

neuropathie sévères)

3. Anémie < 10 g/l et/ou plaquettes < 100.000/mm³

4. Une masse tumorale importante

Le taux d’Ig M n’est pas un critère thérapeutique

A- Traitement symptomatique:
• Plasmaphérèse: syndrome d’hyperviscosité

• Corticothérapie : cytopénies auto-immunes

• Radiothérapie : lésion tumorale localisée

• Transfusion ou EPO: Anémie

• Antibiothérapie adaptée: Infection

 B- Traitement de fond:
• Alkylants: Chlorambucil ou Cyclophosphamide

• Analogues des purines: Fludarabine en association au

cyclophosphamide

• Anticorps monoclonaux: Rituximab (anti CD20) seul ou associé à la

Fludarabine

• Inhibiteurs de protéasome : Bortézomib

• Corticoïdes : Déxaméthazone

• Autogreffe, allogreffe
 C- stratégies thérapeutiques:
• 1ère ligne :
RCD , R- chloraminophène, R-Bortézomib , RFC, RCHOP

• 2ème ligne:
Même protocole si rechute tardive
R+ autres classe si rechute précoce
Autogreffe est indiquée : sujet jeune, en rechute ou réfractaire
 Conclusion
• MW : SLP d’évolution lente

• Infiltration lymphoplasmocytaire et Ig M monoclonale

• Complications+++

• Traitement si patient symptomatique pas selon taux Ig M