COMPÉTENCE MOBILISÉE : Education, prévention, santé individuelle et

communautaire 2

THÈME : Juste recours à la supplémentation en vitamine D en médecine

générale

INTRODUCTION :

La vitamine D possède plusieurs rôles essentiel dans le bon fonctionnement de

l’organisme : en augmentant les concentrations de calcium et de phosphore dans le
sang, elle permet d'assurer l’intégrité des tissus minéralisés (os, cartilage et dents),
une contraction musculaire efficace, une bonne transmission de l’influx nerveux et
une coagulation adéquate [1] ;
En plus de la régulation du métabolisme phosphocalcique, la vitamine D est
également impliquée dans la régulation hormonale, la différenciation et l’activité des
cellules du système immunitaire et la différenciation des kératinocytes. D’où la
nécessité d’une concentration suffisante pour assurer le bon fonctionnement de
l’organisme [1].
La question d’un taux sérique suffisant est ainsi justifiée dans une démarche
préventive des conséquences carentielles. Or, au niveau mondial, on estime qu’un
milliard de personnes auraient un tel déficit, défini par un taux sérique de vitamine
25(OH)D inférieur à 30 ng/ml. Dans les pays occidentaux, notamment, plus de 40% de
la population de plus de 50 ans et 80% des personnes âgées seraient concernés [2].

Aussi apparaît-il essentiel pour tout médecin généraliste, étant donné

l’importance biologique de la vitamine D et l’ubiquité de sa carence en population
générale, de se pencher sur les causes de ces déficits et surtout les moyens pour y
pallier.

LA SITUATION CLINIQUE :

Durant mon premier stage d’internat chez le médecin généraliste, débuté en

novembre, nous effectuions en moyenne 25 consultations par jour. Très rapidement,
je constatai que le docteur référent effectuait une prescription récurrente pour une
majorité des patients, indépendamment de leur motif de prescription. Il prescrivait
ainsi ZYMA D 50 000 unité internationales (UI), une ampoule à boire tous les mois,
pendant 6 mois. Dans certains cas, il s’agissait d’une demande du patient à l’issue de
la consultation. Ceci était particulièrement vrai pour les parents de jeunes enfants,
dont ils demandaient une supplémentation pour ces derniers, qu’ils soient présents
ou non.
Pour ceux n’en ayant pas fait la demande, le médecin leur expliquait l’intérêt
d’une supplémentation à visée fortifiante face à l’hiver approchant. Il ne rencontrait
généralement aucune opposition, précisant qu’il s’agissait seulement d’une prise
mensuelle, diluable dans une boisson si besoin.
Lorsqu’il était face à un nourrisson et/ou à leurs parents, néanmoins, il
prescrivait ou s’assurait systématique de la bonne prise d’une supplémentation
quotidienne de vitamine D, à raison de 400 UI par jour.
Enfin, il ne supplémentait pas les patients dont le traitement comportait déjà
une supplémentation combinant vitamine D et calcium telle que CALCIDOSE
VITAMINE D3. Les individus en question étaient le plus souvent des personnes âgées
atteints d’ostéoporose et/ou ayant dans leurs antécédents une fracture du col fémoral.
Lorsque je repérai un patient non supplémenté par vitamine D, je demandai au
praticien pour quelle raison n’avait-il pas, cette fois-ci, joint sur l’ordonnance la
vitamine D. Il mettait généralement l’omission sur le compte de l’oubli, mais parfois
détaillait en évoquant le risque d’hypercalcémie qu’il ne valait mieux pas faire courir
chez certains patients, en particuliers insuffisants rénaux et/ou atteints de troubles de
la conduction myocardique. Il nuançait toutefois en expliquant que les surdosages en
vitamine D étaient très rares, en particulier en Normandie où l’exposition au soleil est
relativement faible, et où une supplémentation de l’ensemble de la population serait
très probablement bénéfique.

LES PROBLÈMES ET QUESTIONS QUE SOULÈVE CETTE

SITUATION :

Quelles sont les personnes concernées par une supplémentation en vitamine D ?

Quelles sont les modalités de cette supplémentation et les précautions associées à
cette prescription ?

EXPÉRIENCE :

1 — Assimilation, métabolisme et action de la vitamine D

A) Apports exogènes de vitamine D

La vitamine D peut être obtenue par apports exogènes : les œufs, les poissons
gras (sardines, maquereaux, thon, foie de morue et son huile), les abats (foie de veau,
foie de volailles etc) et le lait sont des sources modérées de cholécalciférol (vitamine
D3) [3].
L’ergocalciférol (vitamine D2), forme végétale de la vitamine D, n’est présente
qu’en faible quantités dans les végétaux comestibles. Ainsi, à l’exception de quelques
champignons en présentant une teneur élevée (certaines céréales, bolets et morilles
séchés, shitake japonais, levures), l’apport végétarien de vitamine D passera par des
aliments fortifiés. Au Canada par exemple, le lait de vache et de soja et la margarine
sont fortifiés [4]. En France, l’article 1er du décret modifié du 15 avril 1912 régissait
l’enrichissement des aliments courants en vitamines, jusqu’à ce que la Cour de justice
des Communautés européennes (CJCE) le condamne pour entrave à la libre
circulation des marchandises du fait de l’inadaptation de cet article au droit
communautaire. Le décret 2006-1264 relatif aux vitamines légifère à présent cet
enrichissement : ce dernier dépend des arrêtés des ministres chargés de la
consommation, de l'agriculture et de la santé, pris après avis de l'Agence française de
sécurité sanitaire des aliments, et ne peut concerner que les substances qu’énumère
le dit-décret (pour l’enrichissement vitaminique, cela inclut les vitamines A, D, E, K, B1,
B2, pantothénique, B6, B9, B12, la biotine, la vitamine C) [5][6]. L’ergocalciférol
demeure toutefois une part minime des apports en vitamine D recommandés, à plus
forte raison du fait de sa nécessaire métabolisation par l’organisme en cholécalciférol
avant utilisation [7][8][9][10].
En dehors de toute supplémentation ou régime spécifiquement étudié dans ce
sens, l’apport alimentaire ne peut couvrir ainsi qu’une part minoritaire des besoins de
l’organisme en vitamine D [8].
De plus, la vitamine D étant liposoluble, son absorption digestive peut être
diminuée par les pathologies présentant un syndrome de malabsorption : c’est le cas,
entre autre, de la maladie de Crohn, de la maladie cœliaque, de l’insuffisance
pancréatique (insuffisance pancréatique chronique, cancer du pancréas), de la
cirrhose hépatique, d’une obstruction biliaire avec cholestase, du syndrome de
Zollinger-Ellison, ou de la mucoviscidose [4][13].
D’où provient dans ce cas l’essentiel des ressources en vitamine D fonctionnelle
de l’organisme ?

B) Synthèse endogène de vitamine D et facteurs de carence

 Une vitamine se définit comme un oligo-élément essentiel au bon
fonctionnement de l’organisme mais que celui-ci ne peut synthétiser. En ce sens, le
terme ‘’vitamine D’’ est inexacte, la majorité de celle-ci étant synthétisée par
l’organisme : son origine est donc principalement endogène.
Au niveau de la peau, en réaction à l’exposition solaire et plus particulièrement
aux ultraviolets de type B (UVB), le 7-déhydrocholestérol (provitamine D) est
transformé en pré-vitamine D3, laquelle est isomérisée en cholécalciférol (vitamine D)
[10]. Les UVB sont bloqués par les vitres, nécessitant l’aération de l’individu [8][11].
Toutefois, en cas d’insolation excessive, le cholécalciférol sous-cutané sera dégradé
par la chaleur en un produit inactif. Ainsi, tous les facteurs empêchant ou limitant une
exposition directe, régulière et modérée à la lumière solaire réduiront la biosynthèse
et donc favoriseront la carence en vitamine D. Ceux-ci peuvent être :
— intrinsèques : individus à peau sombre réduisant la pénétration des UVB sous la
peau, vieillissement avec ralentissement du renouvellement cutané, augmentation
des besoins chez la femme enceinte et en péri-ménopause ;
— géographiques : influence du climat, de la couverture nuageuse et de
l’ensoleillement, avec une faible exposition aux UVB en hiver et haut latitudes élevées ;
— comportementaux : cabines de bronzages diffusant une part d’UVB moindre [12],
recours systématique à un écran solaire, sédentarité avec le recours fréquent à
l’automobile pour les déplacements, port de vêtements amples pour motifs
esthétiques, de confort ou religieux, obésité emprisonnant la vitamine D, lipophile, et
réduisant ainsi ses taux disponibles pour l’organisme [4].

Ces derniers sont ceux sur lesquels il sera possible d’agir pour permettre un meilleur
taux de vitamine D dans l’organisme. Néanmoins, l’apport en vitamine D ne suffit pas
à garantir son efficacité, cette dernière étant issue de la transformation de la molécule
en métabolite actif par l’organisme.

C) Métabolisation de la vitamine D sous forme active et facteurs d’interaction

Qu’elle soit absorbée ou produite par l’organisme, la vitamine D se présente

sous la forme de cholécalciférol (D3). Elle nécessite alors deux transformations avant
de devenir métaboliquement active : d’abord par une hydroxylation en position 25 qui
conduit à la formation de 25-hydroxyvitamine D3 (25(OH)D3 ou calcidiol). Cette
transformation a lieu au niveau du foie : ainsi, dans le cas d’une insuffisance hépatique,
l’action de la vitamine D sera doublement entravée, avec d’une part un défaut
d’absorption digestive, et d’autre part une faible action enzymatique vers la forme
active.
Le calcidiol est le reflet de la réserve de la vitamine D3. Sa demi-vie plasmatique
est de deux à trois semaines. Il s’agit de la molécule dosée par la plupart des tests
évaluant la biodisponibilité de cette hormone [14].
S’en suit une hydroxylation du calcidiol en position 1 au niveau des tubules
rénaux aboutissant au 1,25(OH)2D3 ou calcitriol, forme active de la vitamine D
détentrice de ses propriétés endocrines [10].

À chaque étape métabolique, un rétrocontrôle est exercé afin de protéger

l’organisme contre une hyperactivité du calcitriol : l’hyperphosphatémie,
l’hypercalcémie et la présence importante de calcitriol dans le sang inhibera sa
synthèse. Réciproquement, l’anabolisme de la vitamine D sous forme active à partir
du calcidiol de réserve sera stimulé si l’organisme le nécessite : en cas
d’hypophosphatémie et/ou d’hypocalcémie, l’action de la parathormone favorisera
la 1-hydroxylation rénale [10][14].

Certains agents peuvent perturber cette chaîne métabolique : les

glucocorticostéroïdes, les médicaments contre le VIH, certains agents anti-rejets ainsi
que les anti-épileptiques réduisent les taux plasmatiques de calcidiol [4][15] : ces
derniers notamment accélèrent son catabolisme hépatique.
Qu’ils agissent ou non sur le métabolisme de la vitamine D, des médicaments
tendent à s’opposer à ses effets sur l’organisme, notamment le maintien de la bonne
intégrité osseuse par fixation du calcium : les corticoïdes (par diminution de l’activité
ostéoblastique et myolyse réduisant les sollicitations mécaniques sur l’os), les
traitements anti-hormonaux (par opposition à l’action protectrice des œstrogènes),
les inhibiteurs de la pompe à protons (par diminution de l’absorption digestive de
calcium et vitamine D), les neuroleptiques, la thyroxine en cas de surdosage, les
inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (qui majorent de plus le risque de
chute), les diurétiques de l’anse (par majoration de l’excrétion urinaire calcique) [16].
Connaître l’existence de tels mécanisme permettra au praticien averti d’anticiper les
risques carentiels liés au calcitriol. Ceci à d’autant plus forte raison que cette molécule
module l’activité biologique humaine à plusieurs niveaux cruciaux.

D) Actions avérées de la vitamine D active sur l’organisme

 Son action est en effet multiple par mécanisme endocrine. L’association de
cette action à distance du fait de son taux sérique et de la capacité qu’a l’organisme
de la synthétiser (sous réserve d’un ensoleillement propice) explique sa
requalification par la communauté scientifique : elle relève en effet davantage d’une
hormone que d’une vitamine, élément essentiel mais que l’organisme est, par
définition, incapable de produire [10].
Le calcitriol est donc actif à distance, au niveau de la cellule intestinale pour
favoriser l’absorption active intestinale du calcium. Elle est de la sorte
particulièrement importante lors de la croissance de l’enfant et de l’adolescent, où les
besoins phosphocalciques osseux sont augmentés. Un apport suffisant en vitamine D
est donc capital au cours des premières années de la vie, et par extension durant
l’adolescence, une carence persistante pouvant conduire au rachitisme. Ce dernier
s’exprime par des anomalies de croissance osseuse, en particulier des os à
développement rapide, avec l’apparition de bourrelets métaphysaires, reflets d’une
prolifération anarchique du cartilage lors du rachitisme favorisé par
l’hypophosphatémie et l’hypocalcémie. Dans ce même rachitisme carentiel, les
pédiatres constatent une hypotonie : la myopathie rachitique. Celle-ci est résolutive
après résolution de la carence en vitamine D, les cellules musculaires disposant d’un
récepteur spécifique à cette molécule (VD-R).
Dans la même logique, la vitamine D dispose d’un rôle avéré dans la prévention
des chutes et des fractures chez les personnes âgées [8][17][18][19]. Ceci a
notamment été confirmé par la méta-analyse à larges effectifs de Bischoff-Ferrari qui
a démontré une réduction significative des fractures non vertébrales par
supplémentation de 400–800 UI/j de vitamine D, indépendamment de l’apport en
calcium [20], tandis que celle de Moreira-Pfrimer rapporte un moindre risque de
chute chez l’âgé pour des apports entre 700 et 1000 UI/j, associées à des
concentrations sériques de 25(OH)D protectrices à partir du seuil de 60 nmol/l (24
ng/mL) [21].
Cette hormone possède également un rôle démontré dans
l’immunomodulation, en favorisant la synthèse d’un peptide antimicrobien, la
cathélicidine, qui est impliquée dans la défense immunitaire contre, entre autres, le
bacille responsable de la tuberculose [8].

D’autres bienfaits de la supplémentation en vitamine D ont été établis

cliniquement, sans que les mécanismes les régissant n’aient été pleinement élucidés.
Parmi eux, on relèvera principalement [4]:
— Une diminution de la mortalité toutes causes confondues chez les sujets âgées,
pour une supplémentation de l’ordre de 500 UI par jour [22] ;
— Une réduction de l’incidence des cancers chez la femme ménopausée traitée avec
1100 UI quotidiennes, non retrouvée en cas de supplémentation calcique seule [23] ;
— Une réduction de l’incidence des cancers colo-rectaux au-delà du seuil de 32 ng/mL
de 25-OH-D, vraisemblablement atteint par une supplémentation de 1000 UI
quotidienne [24], où l’effet anti tumoral serait lié à la capacité de régulation, par la
forme active de la vitamine D, des gènes de la prolifération cellulaire tels que p21 et
p27 [18] ;
— Une diminution importante de l’incidence du diabète de type 1 pendant la
première année de vie (risque relatif entre 0,03 et 0,5) en cas de supplémentation
importante (2000 UI/j) et se maintenant dans une moindre mesure en cas de prise
irrégulière de la supplémentation (RR entre 0,04 et 0,74) [25] ;
— Un enrayement de l’ostéodystrophie hépatique chez les patients atteints de
pathologies entraînant une cholestase (cirrhose biliaire primitive, cholangite
sclérosante primitive) et au cours de la cirrhose [26] ;
— Une ralentissement du phénomène de fibrose hépatique en cas d’hépatite virale,
en particulier en cas d’hépatite C [26] ;
— Une absence de supériorité des corticoïdes et du pimecrolimus face au calcipotriol
dans le traitement topique du psoriasis, néanmoins conclue à partir d’une étude de
supériorité [27];

E) Autres bénéfices possibles et pistes de recherches

Au-delà des bénéfices clairement identifiés d’un apport suffisant en vitamine D,

d’autres restent probablement à démontrer. En effet, de nombreux tissus dans
l’organisme expriment le récepteur à la vitamine D, et ce dernier, une fois activé,
influencerait l’expression d’environ un tiers du génome [2].
Par exemple, Le VDR et la 1-α-hydroxylase sont présents dans les lymphocytes
T et B. Il est donc supposé que la 1,25 (OH)2D pourrait atténuer voire prévenir
l’apparition des pathologies impliquant l’auto-immunité. Ceci pourrait expliquer
l’efficacité de la vitamine D dans la prévention du diabète de type 1 et son probable
impact sur la survenue et l’expression de la sclérose en plaques, du lupus systémique
et de la polyarthrite rhumatoïde. Ces présomptions sont appuyées par des études
épidémiologiques, en faveur d’associations entre la fréquence de ces maladies auto-
immunes et de faibles apports en vitamine D ou des concentrations sériques basses
[18]. L’étude cas-témoins de Munger a de la sorte constaté une forte corrélation entre
des taux bas de vitamine D sérique et la survenue de sclérose en plaque dans les
populations à peau blanche, en particulier avant 20 ans [28]. L’augmentation de la
fréquence des sclérose en plaque dans les pays éloignés de l’équateur, et donc à moins
forte exposition solaire, tend également à renforcer l’hypothèse qu’un taux en
vitamine D suffisant, par apports ou production endogène, réduirait l’incidence de
cette pathologie [26].
Même si un mécanisme de promotion des défenses immunitaires par la
vitamine D active a été établi comme cité plus haut, son impact concret sur la
résistance aux maladies infectieuses reste sujet à débat. Les synthèses des études
relatives à ce sujet, surtout concentrées envers les maladies respiratoires (tuberculose
et grippe, entre autres) offrent des conclusions parfois contradictoires, avec une
grande hétérogénéité méthodologique [29], mais orientant néanmoins vers une
action protectrice statistiquement significative de la vitamine D, sans possibilité de
définir clairement le seuil de concentration sérique protecteur [30]. On constate aussi,
lors du contrôle sérologique de l’immunisation post-vaccinale contre l’hépatite B, une
meilleure réponse sérologique chez les patients non carencés [26]. Dans la même
optique, une carence en vitamine D exposerait à davantage d’infections nosocomiales,
là encore sans seuil de délimitation évident [31]. Ces conclusions nécessitent donc
l’appui de recherches plus approfondies.

L’impact cardiovasculaire d’une carence en vitamine D a souvent été évoqué,

soit par l’intermédiaire de l’hypertension et du diabète qui seraient ainsi favorisés,
soit par un mécanisme indépendant. Actuellement, peu d’arguments soutiennent ces
hypothèses : les données les plus récentes pour état d’associations minimes et peu
significatives entre une carence vitaminique et un surrisque cardiovasculaire, sans
autre élément de preuve orientant vers un lien de causalité [32]. Tout au plus un petit
bénéfice sur la tension diastolique aurait été mis en évidence chez les patients
supplémentés, avec une meilleure efficacité de la vitamine D absorbée sous forme
non active [19][33].

Chez l’insuffisant rénal, l’adjonction de vitamine D à un traitement inhibiteur du

système rénine-angiotensine permettrait chez les patients initialement carencés, une
meilleure protection rénale avec diminution de la protéinurie [34].
 Au niveau hépatique, on semble observer une augmentation de la fréquence
des décompensations de cirrhose hépatique (survenue de décompensation ascitique,
d’une encéphalopathie hépatique ou d’un syndrome hépato-rénal) chez les patients
fortement carencés en vitamine D [26].

Indépendamment de l’apport à l’intégrité osseuse démontrée chez l’âgé, la

supplémentation en vitamine D chez l’âgé semble aussi associée à une moindre
prévalence des atteintes périodontiques [35].

Enfin, les hypothèses d’action de la supplémentation en vitamine D sur la

cinétique des troubles cognitifs, l’intensité des douleurs chroniques ou l’incidence des
cancers prostatiques chez l’âgé n’ont à ce jour pas montré d’impact significatif de
celle-ci [36][37][38].

2 — Seuils de carence : divergences selon les critères retenus

Le seuil dosable minimal physiologique de la vitamine D (sous sa forme sérique

25-hydroxylée) est encore aujourd’hui sujet à débats : en 2011, l’Endocrine Society
avait proposé celui de 30ng/ml (75 nmol/L) sur le critère biochimique de la régulation
de son absorption intestinale. En effet, une fois ce seuil atteint, le taux d’hormone
parathyroïdienne (PTH) sérique, dont un des rôles principaux est la régulation
phosphocalcique, se stabilise. Cela signifierait toutefois qu’une large majorité de la
population française (97,5 % alors) se situerait en-dessous du seuil physiologique.
La même année, l’Institute of Medecine, suivant les repères établis par l’OMS
en 2003, a ainsi privilégié le seuil de 20 ng/mL sur des critères paracliniques et
fonctionnels : celui-ci se base sur l’association significative entre carence par rapport
à ce seuil et augmentation des risques d’ostéoporose, de faiblesse musculaire, et de
chute chez l’âgé. S’associe à ce seuil carentiel l’accroissement du taux de certains
cancers, infections, diabète, auto-immunopathies, affections cardiovasculaires, sans
toutefois de causalité établie.
Enfin, sous le seuil de 10 ng/ml s’installe l’ostéomalacie, soit le défaut de
minéralisation de l’os, à laquelle s’associe une fragilité osseuse importante ainsi que
les troubles développementaux qui conduisent au rachitisme [17].

On constate donc une disparité des avis concernant le taux sérique à partir
duquel les réserves vitaminiques seraient jugées insuffisantes, et donc où la
supplémentation serait bénéfique. A cela s’ajoute le doute légitime quant aux
conclusions d’un bénéfice d’une supplémentation en vitamine D tirées d’études
observationnelles : la carence ainsi constatée pourrait n’être alors qu’un marqueur
biologique de détérioration de l’état de santé, issu d’un processus inflammatoire
systémique...
De plus, même en considérant les bénéfices établis d’un apport suffisant en
vitamine D, d’autres questions restent en suspens ; le seuil d’utilité thérapeutique
n’est en effet pas le seul à considérer dans cette problématique : qu’en est-il du seuil
de toxicité ?

3 — Populations à risque iatrogénique et précautions associées à la

supplémentation

Dans les années 1950 en Grande-Bretagne, de nombreux nourrissons ont

présenté des hypercalcémies importantes. Ceux-ci avaient été supplémentés en
vitamine D à hauteur de 4 000 UI par jour de vitamine D [8]. Cette hypercalcémie,
issue d’un excès d’absorption digestive du calcium alimentaire et d’une forte
réabsorption tubulaire rénale de calcium filtré, peut entraîner des conséquences
sévères telles une anorexie, des nausées, une polyurie, une constipation, de la fatigue,
une perte de poids, des céphalées, une dépression, des calcifications rénales et
vasculaires, de l’hypertension et une anémie. Lors d’intoxications sévères,
l’hypercalcémie peut conduire à une insuffisance rénale irréversible et à une
insuffisance cardiaque pouvant entraîner le coma et la mort [17].
L’intoxication à la vitamine D est rare mais peut être provoquée par une
supplémentation quotidienne à des doses trop élevées. Selon l’Académie nationale de
médecine, l’intoxication à la vitamine D ne serait pas associée à des concentrations
sériques inférieures à 250 nmol/L (100 ng/mL). Elle précise toutefois qu’aucune étude
clinique sur la tolérance au long cours de concentrations supérieures à 150-200
nmol/L n’a été publiée [18]. En effet, ce constat, comme l’établissement du seuil
thérapeutique de 30 ng/mL, est avant tout biochimique : on constate en effet, au-
dessus du seuil sérique de 250 nmol/L, l’apparition d’une hypercalciurie, qui signerait
la surcharge calcique de l’organisme au point de surpasser la réabsorption tubulaire
que stimule la vitamine D [8].
Certaines études se sont intéressées aux conséquences de l’apport en vitamine
D à partir de critères cliniques. Ainsi a-t-il été observé que les patients avec un
antécédent de lithiase calcique disposaient d’un apport statistiquement supérieur de
vitamine D par rapport au groupe témoin [39][40]. Une consommation de vitamine D
en moyenne plus élevée a aussi été retrouvée chez les patients ayant subi un infarctus
myocardique. Les auteurs de l’étude en ont déduit un seuil d’apport quotidien de 30
µg/j (1200 UI/j), au-delà duquel ils envisagent la possibilité d’un surrisque
d’évènement cardiovasculaire [39]. Toutefois, s’agissant d’études observationnelles,
des conclusions causales sont là-encore précipitées, et nécessitent d’autres
investigations.
 Pour repérer les populations à risque de surdosage, on peut autrement
procéder par analyse pharmacocinétique : la demi-vie de la vitamine D est d’environ
6 mois, celle de la 25(OH)D est de 15 à 30 jours, et celle de la 1,25(OH)2D de 5 à 8 h
[8]. La première hydroxylation a lieu au niveau du foie, donnant la forme de la
vitamine D qui reflète le mieux son stock dans l’organisme ; la seconde hydroxylation
s’effectue au niveau rénal. Aussi, en cas d’insuffisance hépato-cellulaire, privilégier
apport de calcifédiol (25-OH-vitamine D)(DEDROGYL) permettrait une meilleure
biodisponibilité de la forme active de la vitamine D dans l’organisme, là où un apport
en précurseur n’aurait qu’une efficacité très partielle [8].
Par ailleurs, certains individus présentent une mutation inactivatrice de
l’enzyme rénale 1-hydroxylase, empêchant de la sorte la conversion de la vitamine 25-
OH-D sous forme biologiquement active. Le recours alors à l’alfacalcidiol (1-OH-
vitamine D)(UN-ALFA) permet de corriger cette carence fonctionnelle, et de prévenir
ou guérir le rachitisme pseudo-carentiel qui en découle. Celui-ci peut aussi survenir
au sein de syndromes hypoparathyroïdien (la parathormone stimulant l’activation de
la vitamine D) et en cas d’insuffisance rénale chronique sévère [8].

Enfin, quelle que soit la forme de la supplémentation, la méthode de prise doit

être explicitement détaillée par le prescripteur (et idéalement rappelée par le
pharmacien), en particulier afin d’éviter les risques iatrogènes liés au surdosage. Ont
en effet été rapportés des cas de patients prenant quotidiennement des ampoules
destinées à une consommation mensuelle ou trimestrielle, conduite évitable
simplement par l’information et la vérification par les professionnels de santé d’une
bonne compréhension de la prescription [41].

4 — intérêt du dosage sérique de la vitamine D

Entre 2007 et 2009, de nombreux prescripteurs en France ont intégré au bilan

phosphocalcique , a priori sans justification, le dosage de la 25-OH-D. Cet acte a ainsi
augmenté de 250 % sur cette période et a été multiplié par 10 depuis 2005, le montant
remboursable de cet acte s’élevant à 52 millions d’euros. L’HAS a réagi en 2013 en
publiant une synthèse des indications du dit dosage selon les différentes instances
savantes concernées [18].
Ainsi apparaît-il recommandé de doser celle-ci dans certains cas
spécifiques [18]:
— à 3 mois d’une transplantation rénale, associé au dosage de la PTH, afin de
déterminer si le greffon s’harmonise correctement avec la chaîne métabolique de la
vitamine D dans l’organisme receveur ;
— avant une chirurgie bariatrique, afin d’évaluer le statut nutritionnel et vitaminique
du patient (dosages associés des vitamines B1, B9 et B12) puis dans les mois suivant
l’intervention ;
— chez l’ensemble des patients pour lesquels l’obtention d’un seuil optimal de
vitamine D impacte directement la prise en charge thérapeutique : le dosage initial de
celle-ci permettra ainsi de définir le schéma de supplémentation le plus efficace avec
le moindre risque de toxicité. Ceci concerne les patients présentant une exposition
solaire nulle ou quasi nulle, ceux chutant de manière répétée quel que soit leur âge,
les personnes âgées présentant des fractures non traumatiques, ceux atteints d’une
ostéoporose avérée, d’une maladie favorisant l’ostéoporose ou prenant des
médicaments inducteurs d’ostéoporose, et ceux atteintes d’une pathologie chronique
sévère favorisant l’insuffisance ou la carence en vitamine D (insuffisance rénale
chronique, insuffisance hépato-cellulaite, maladies granulomateuses, syndrome de
malabsorption) ou présentant des signes d’une carence sévère en vitamine D
(hyperparathyroïdisme, rachitisme, ostéomalacie, ostéoporose)[18].
De plus, dans ses recommandations de 2011, l’US Endocrine Society inclut
parmi ces patients à haut risque de carence les patients obèses, les femmes enceintes,
les populations hispaniques et afro-américaines. Ces populations ne sont toutefois
pas ciblées par les autres sociétés savantes internationales.
Au total, le groupe de travail de l’HAS, considèrant l’absence de seuil
thérapeutique clairement établi, la forte association entre l’hypovitaminose D et
différentes pathologies, ainsi que la très faible toxicité de la vitamine D en dehors de
situations spécifiques comme l’association à une supplémentation calcique et un
diurétique thiazidique, conclut que le dosage de 25(OH)D sérique n’a pas d’utilité
clinique tant qu’une valeur sérique de référence n’aura pas été définie pour une
pathologie donnée [18].

On constate toutefois, et l’HAS le reconnaît, la forte hétérogénéité des avis

concernant l’utilité clinique d’un dosage. La question qu’énonce l’HAS, et qu’il
convient en effet de ce poser dans cette démarche de réflexion, est la suivante : existe-
t-il un bénéfice à la supplémentation en vitamine D ajustée au dosage sérique par
rapport à la supplémentation à l’aveugle, basée uniquement sur des critères cliniques ?
Cette question demeure actuellement sujette à débat, ouvrant la voie à des
explorations scientifiques complémentaires.

D’un point de vue pratique, on considérera les conditions de remboursement

du dit-dosage par l’assurance maladie : se basant sur la synthèse sus-citée, elle
préconise ce dosage dans les situations suivantes :
— lors d’une suspicion de rachitisme ;
— lors d’une suspicion d’ostéomalacie ;
— au cours d’un suivi ambulatoire de l’adulte transplanté rénal au-delà de trois mois
après transplantation ;
— avant et après une chirurgie bariatrique ;
— lors de l’évaluation et de la prise en charge des personnes âgées sujettes aux
chutes répétées ;
— pour respecter les résumés des caractéristiques du produit (RCP) des
médicaments préconisant la réalisation du dosage
de vitamine D ;
Ces 6 situations sont ainsi limitatives de la prise en charge par l’assurance maladie de
cet examen médical, opposable aux prescripteurs et aux biologistes médicaux. Aucune
mention n’est alors à joindre sur la prescription de l’acte. Le biologiste médical devra
alors vérifier que ce dosage correspond bien au cadre sujet au remboursement [42].
En revanche, en dehors de ces situations spécifiques, la mention ‘’non
remboursable’’ (ou NR) doit être apposée à la suite par le prescripteur. Dans le même
contexte, le patient peut réaliser ce dosage sans ordonnance, là encore à sa charge
[42].

5 — Supplémentation en vitamine D : dose à adapter en fonction du patient

Si les situations cliniques pour lesquelles le dosage en 25(OH)D est pertinent

divergent en fonction des sociétés savantes, celles-ci s’accordent toutefois sur
l’inutilité d’un dosage en population générale. Aussi, dans les cas où une
supplémentation présentera un intérêt thérapeutique, le praticien devra veiller à
justement pondérer celle-ci en fonction du contexte.
Après avoir écarter les contre-indications de cette supplémentation et s’être
renseigné sur les apports effectifs de l’individu (temps d’exposition solaire quotidien
moyen, consommation ou non d’aliments riches en vitamine D), le prescripteur devra
identifier les besoins de l’organisme afin de permettre un apport au moins équivalent
à sa consommation par l’organisme. Toutefois, la question se pose du taux sérique de
réserve vitamine D à maintenir, renvoyant au débat évoqué.
En effet, pour permettre une concentration continue d’au moins 30ng/mL de
25(OH)D, il sera nécessaire de supplémenter l’individu de l’ordre de 1000 UI/j jusqu’à
18 ans puis 1500 à 2000 UI pour le reste de la vie. A contrario, si l’objectif est
seulement le maintien du capital osseux (soit un objectif sérique d’au moins 20 ng/mL),
la supplémentation s’abaisse à 400 UI/j avant 1 an, 600 UI/j de 1 à 70 ans, 800 UI/j
ensuite. Ces valeurs demeurent inchangées pendant grossesse et l’allaitement, celui-
ci ne se substituant pas à la supplémentation vitaminique du nourrisson. Enfin, on
notera qu’étant donné le caractère lipophile de la vitamine D, sa cinétique peut
différer en fonction de la masse pondérale de chacun. Aussi les apports de référence
ne sont pas connus chez obèse [2].

En France, l’Agence Nationale de Sécurité Sanitaire (ANSES) recommande un apport

de 15 µg/j pour la population adulte, soit 600 UI/j [43][44]. Elle fait ainsi le choix d’un
apport modéré visant à préserver le capital osseux.
La capacité de stockage de la vitamine D dans l’organisme permet d’espacer les
prises, favorisant ainsi l’observance par absorption d’une dose importante espacée
plutôt qu’une dose quotidienne faible. Ceci est d’autant plus pertinent que les
populations principalement concernées, à savoir les personnes âgées, souscrivent
souvent déjà à un traitement quotidien, parfois lourd. Ils peuvent par ailleurs
présenter des troubles de mémoire, ce qui nuit à l’observance en cas de prise
quotidienne.
A l’autre extrême, des doutes concernant l’efficacité et les risques de prises trop
espacées, même fortement dosées, ont été émis par certains rhumatologues : a été
en effet constaté un accroissement du risque de fractures et de chute chez les femmes
âgées traitées par supplémentation annuelle (500 000 UI per os ou 300 000 UI intra-
musculaires) par rapport à une prise de placebo [45].
Un autre argument allant à l’encontre de prise trop espacée est la capacité du
corps à l’homéostasie pharmacocinétique : ainsi, plus la prise de vitamine D est
importante en une fois, plus vite l’organisme l’éliminera. En témoigne une étude
comparative entre deux groupes de femmes ménopausées prenant soit 100 000 soit
200 000 UI trimestrielles : avant chaque nouvelle prise, les taux sériques de vitamine
D étaient identiques. Les spécialistes s’accordent donc pour une supplémentation
mensuelle à 50 000 UI, même s’ils considèrent certaines études selon lesquelles un
apport quotidien, de l’ordre de 2 000 UI/j, serait optimal, avec un bénéfice non
seulement osseux mais aussi musculaire et immunitaire [45]. On relèvera cependant
la validité externe discutable de telles données, dans la mesure où, comme évoqué
plus tôt, les populations gériatriques peuvent présenter d’importants troubles de
l’observance, qui ne sont pas nécessairement retrouvés au sein d’études d’où peuvent
avoir été écartés les patients présentant des troubles cognitifs.

En complément de recherche concernant les modalités de prise, on relèvera

que la vitamine D est liposoluble : sa prise au cours d’un repas permettrait ainsi une
meilleure absorption intestinale [11].

RETOUR D'EXPÉRIENCE

Ce travail de recherche a été fortement intéressant, et même éprouvant,

principalement du fait des divergences d’opinions et des résultats conflictuels qui
encadrent ses thèmes : l’intérêt du dosage sanguin, les populations concernées et les
modalités de supplémentations font encore débat au sein de la communauté
médicale. Plus largement, c’est la question de l’intérêt de la vitamine D pour
l’organisme qui est sujet à controverse : si son impact sur la régulation du capital
osseux n’est plus à démontrer, les autres associations que l’on retrouve entre sa
carence et un grand nombre de pathologies soulèvent beaucoup de questionnements :
pour certains, la vitamine D serait ainsi la clé de voûte du bon fonctionnement de
l’organisme, idée confortée par son statut hormonal, et dont la résolution de la
carence en population générale permettrait de soulager celle-ci d’un grand nombre
de maux ; pour d’autres, elle ne serait que le marqueur d’une perturbation
métabolique, témoin passif dont la résolution n’influencerait pas l’issue, voire
grèverait son pronostic. Cette dichotomie ne trouvera de résolution que par la voie
d’études interventionnelles rigoureuses, dotées de larges effectifs et d’un recul
suffisant à l’obtention de données probantes, réellement capables d’influencer les
perspectives et pratiques médicales. Encore faudra-t-il que les dépositaires du pouvoir
de prescription y soient à l’écoute : une démarche de recherche régulière et
d’actualisation des connaissances demeure ainsi fondamentale de notre part.

SYNTHÈSE :

Afin de tirer des conclusions pratiques, reconsidérons ce que nous savons :

— il existe une importante prédominance de la carence en vitamine D dans la
population, toutefois variable selon le seuil considéré ;
— Même en considérant les multiples avis sur les valeurs-seuils, il demeure un écart
important entre taux sérique bénéfique (20-30ng/mL) et le taux toxique (100 ng/mL)
de la forme active de la molécule ;
— Un important bénéfice de la supplémentation quotidienne a été démontré chez le
nourrisson, l’enfant et l’adolescent dans la prévention du rachitisme, ainsi que chez la
personne âgée dans la prévention de l’ostéoporose et de ses conséquences, telles que
les chutes et fractures ;
— Une carence en vitamine D est associée à un accroissement de multiples morbidités
chez l’adulte ;
— Le dosage sanguin du stock de vitamine D, reflété par la 25(OH)D, n’est pertinent
que chez certains patients qui, du fait de pathologies, traitements ou comorbidités,
présentent un surrisque majeure en cas de carence, et doivent donc être rechargés
rapidement et assurément ;
— Une supplémentation annuelle à très haute dose est néfaste, tandis qu’une
supplémentation trimestrielle à haute dose ne présente pas d’avantage sur une
supplémentation mensuelle modérée, l’idéal étant probablement une
supplémentation quotidienne, sous réserve d’une bonne prise médicamenteuse.

Considérant tous ces éléments, on veillera à supplémenter tous les nourrissons

par apports quotidiens, dont les modalités (nombre de gouttes) dépendront de la
synthèse endogène prévisible du nourrisson (temps d’exposition quotidien,
pigmentation de la peau etc.).
On n’hésitera pas à supplémenter enfants et adolescents, en particulier
pendant les périodes hivernales, en cas de sédentarité importante ainsi qu’à des
latitudes où la luminosité annuelle est moindre. Une prise mensuelle orale de 50 000
UI semble pour cela adaptée.
On pourra introduire un supplémentation des patients adultes à risque
carentiel modéré (faible exposition solaire, sédentarité, fragilité immunitaire,
insuffisance rénale ou hépatique etc.), plutôt par prise mensuelle de 50 000 UI, qui
concilie efficacité et moindre contrainte. On demeurera vigilant face aux rares contre-
indications existantes, comme l’hypersensibilité au produit ou des antécédents de
lithiase rénale que la vitamine D, par augmentation de l’absorption calcique, pourrait
favoriser.
Quelle que soit la population concernée, on s’assurera surtout de la bonne
compréhension par l’individu de l’intérêt de cette supplémentation et de ses
modalités de prise, son caractère mensuel devant se distinguer avec le caractère
quotidien de la plupart des traitements chroniques.
Pour conclure, on évoquera l’intérêt de la vitamine D au sein du colloque
médecin-patient : en effet, cette supplémentation, par sa quasi-innocuité et son
action préventive, participent au changement de paradigme médical, redonnant
confiance en une médecine prenant soin de la santé plutôt qu’attendant la maladie
pour la guérir. La nécessité d’une ordonnance médicale à cette supplémentation
permet plus que de simplement limiter sa iatrogénie : elle imposera au patient
indemne de toute pathologie un retour régulier mais suffisamment espacé (semestriel,
annuel) vers son médecin référent, permettant à ceux-ci de faire le point sur
l’évolution de son état de santé, et de renforcer encore le versant préventif, ayant pour
objectif la poursuite d’une vie saine.

« La seule question qui concerne la santé est “qu’est-ce qu’on fait avec ?” »
John Rockefeller

Références :

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Jean-Claude Souberbielle et Al., Revue du Rhumatisme 2019