Néphrologie & Thérapeutique (2009) 5, 520—532

REVUE GÉNÉRALE/MISE AU POINT

La prescription de vitamine D chez le patient dialysé

en pratique clinique
Guidelines for vitamin D prescription in dialysis patients

Guillaume Jean a,*, Marie-Hélène Lafage-Proust b, Ziad A. Massy c,

Tilman B. Drüeke d

a
Centre de rein artificiel, néphrologie et dialyse, 42, avenue du 8-Mai-1945, 69160 Tassin-La-Demi-Lune, France
b
LBTO Inserm 890, IFR 143, université Jean-Monnet, 15, rue A.-Paré, 42023 Saint-Étienne, France
c
Service de néphrologie, médecine interne, hémodialyse, transplantation rénale, CHU-hôpital Sud, avenue René-Laënnec-Salouel,
80054 Amiens, France
d
Inserm, unité 845, service de néphrologie, hôpital Necker, AP—HP, 149, rue de Sèvres, 75743 Paris, France

Reçu le 13 mars 2009 ; accepté le 12 juillet 2009

MOTS CLÉS Résumé La vitamine D est un système hormonal qui régule plus de 800 gènes. La carence en
Vitamine D ; vitamine D, mesurée par la concentration sérique de 25-hydroxycolécalciférol (25[OH]D), est très
Dialyse ; fréquente dans la population générale âgée et davantage encore chez les malades atteints
Métabolisme minéral ; d’insuffisance rénale chronique (IRC). Elle est associée à de nombreuses pathologies. À côté du
PTH ; risque de chutes et de fractures, elle pourrait augmenter le risque de diabète, de certains
Calcium ; cancers, des pathologies auto-immunes, de la dépression et d’une surmortalité. Par ailleurs,
Phosphore l’IRC est associée à un défaut de production rénale de 1,25-dihydroxycolécalciférol (1,25[OH]2D)
qui est la forme circulante la plus active de la vitamine D. La carence en vitamine D favorise aussi
le développement d’une hyperparathyroı̈die secondaire. Chez les patients dialysés, il n’y a pas de
recommandation pour évaluer l’état vitaminique D et corriger une carence. Cependant, comme
il existe aussi une production extrarénale de 1,25(OH)2D non négligeable celle-ci paraı̂t justifier
une supplémentation en vitamine D native ou en 25(OH)D. Après une description des perturba-
tions du métabolisme de la vitamine D au cours de l’IRC, nous discutons les avantages, les risques
toxiques potentiels ainsi que les cibles thérapeutiques de la supplémentation en vitamine D.
Enfin, après un rappel de la pharmacologie des différentes formes médicamenteuses de
vitamine D, nous proposons des schémas thérapeutiques pour la supplémentation des patients
dialysés carencés en utilisant le calcifédiol (25[OH]D3) ou le colécalciférol. Les recommandations
concernant l’utilisation des dérivés actifs 1-alpha-hydroxylés de la vitamine D sont également
rappelées. Même en l’absence d’étude d’intervention prospective contrôlée, la prévention de la
carence en vitamine D nous paraı̂t importante chez tous les patients porteurs de néphropathies

* Auteur correspondant.
Adresses e-mail : guillaume-jean-crat@wanadoo.fr (G. Jean), lafagemh@univ-st-etienne.fr (M.-H. Lafage-Proust),
massy@u-picardie.fr (Z.A. Massy), tilman.drueke@inserm.fr (T.B. Drüeke).

1769-7255/$ — see front matter # 2009 Association Société de néphrologie. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
doi:10.1016/j.nephro.2009.07.010
Prescription de vitamine D 521

même au stade de la dialyse. Cela peut être justifié par la prévention de l’hyperparathyroı̈die
secondaire mais également pour les nombreux effets pléiotropes dans les domaines cardiovas-
culaire, osseux, immunologique, diabétologique, oncologique ou musculaire.
# 2009 Association Société de néphrologie. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Summary The vitamin D hormonal system is involved in the regulation of more than 800 genes.
KEYWORDS Vitamin D deficiency, which is evaluated on the basis of the serum level of 25-hydroxychole-
Vitamin D; calciferol (25[OH]D), is frequently observed in the general population, particularly in patients
Mineral metabolism; with chronic kidney disease (CKD). Vitamin D deficiency is associated with an increased risk of
Chronic kidney disease; falls and fracture and also with diabetes, malignancies, autoimmune diseases, depression and
Dialysis; mortality. Furthermore, CKD is accompanied by a decrease in the renal production of 1,25
Pharmacology; dihydroxycholecalciferol (1,25[OH]2D). Such deficiencies have also been implicated in the
Secondary pathophysiology of secondary hyperparathyroidism. Currently, vitamin D supplementation is
hyperparathyroidism not recommended in stage 5 CKD. However, since there is also significant extra-renal production
of 1,25(OH)2D this would appear to be in favour of vitamin D treatment. We describe the
disturbances of vitamin D metabolism occurring in CKD and discuss the advantages and the
potential toxicity risk of vitamin D supplementation as well as the optimal serum 25[OH]D level.
We then present the pharmacological properties of the various medicinal forms of vitamin D
derivates and suggest therapeutic guidelines for supplementation with 25(OH)D3 or cholecalci-
ferol. We also examine existing guidelines for the administration of active 1-alpha-hydroxylated
vitamin D. Despite the absence of strong scientific support by randomized controlled intervention
studies, vitamin D supplementation should be considered in patients with CKD stages 4-5D having
vitamin D insufficiency or deficiency, for the prevention of secondary hyperparathyroidism and
for other potential benefits owing to its pleiotropic effects.
# 2009 Association Société de néphrologie. Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Les perturbations du métabolisme de la
vitamine D au cours de l’insuffisance rénale
chronique
Rappels du métabolisme et du rôle de la
vitamine D
Métabolisme et regulation
La vitamine D circulante a deux origines : exogène alimen-
taire (ergocalciférol D2 d’origine végétale et colécalciférol
D3 d’origine animale) et endogène par synthèse cutanée à
partir d’un précurseur. Lors de l’exposition solaire de la peau,
le 7-déhydrocholesterol (ou provitamine D3) est transformé
par les rayons UVB (290—315 nm) en prévitamine D3 qui est
secondairement isomérisée en vitamine D3 (ou colécalcifé-
rol) (Fig. 1). Les sujets à peau foncée nécessitent plus de
temps pour synthétiser de la vitamine D3 que les sujets à peau
claire en réponse à une dose de rayons UVB comparable.
Ainsi, la concentration sérique de vitamine D varie avec le
degré d’ensoleillement et de ce fait, avec les saisons et la
latitude. La quantité de 7-déhydrocholesterol stockée dans
la peau diminue avec l’âge ce qui induit une nette diminution
de la synthèse cutanée de vitamine D3 au cours du vieillisse-
ment. L’absorption intestinale de la vitamine D native d’ori-
gine alimentaire se fait de façon passive dans l’intestin grêle.
Elle rejoint ensuite la circulation générale par voie lympha-
tique, incorporée aux chylomicrons. La vitamine D2 ou D3
passe ensuite dans le sang circulant et est transportée jus-
qu’au foie grâce à une protéine porteuse, la vitamin D-
binding protein (VDBP). La vitamine D d’origine cutanée
représente habituellement environ 90 % de la vitamine D
circulante.
Dès qu’elle arrive dans le foie, la vitamine D2 ou D3 est
hydroxylée en position C-25 par la 25-hydroxylase (CYP2R1)
et est ainsi transformée en 25(OH) vitamine D (25[OH]D) ou
« calcidiol ». D’autres enzymes, telle que la CYP27A1, peu-
vent également catalyser cette hydroxylation. Ce métabolite
représente la forme de stockage. La synthèse de 25(OH)
vitamine D est peu régulée. Plus la quantité de vitamine D
synthétisée ou absorbée est grande, plus la concentration
sérique de 25(OH)D s’élève. Pour autant, la transcription de
CYP27A1 est sous la dépendance de facteurs nucléaires tels
que PPARa et g (activés par des acides gras poly-insaturés),
small heterodimer partner (SHP) et hepatocyte nuclear fac-
tor 4 alpha (HNF4a) [1]. La 25(OH)D est stockée dans le tissu
adipeux et les muscles ce qui a pour conséquence que les
sujets maigres ont une capacité de stockage plus faible que
les sujets gras et sont donc susceptibles d’être plus facile-
ment carencés.
La 25(OH)D, liée à la VDBP, est filtrée par le glomérule et
réabsorbée par les cellules tubulaires grâce à un récepteur
appelé « mégaline » qui permet l’endocytose du complexe
25(OH)D/VDBP [2]. Dans le rein, et plus précisément dans le
tubule proximal, elle est hydroxylée en position C-1 par la
25(OH)D 1-alpha hydroxylase (CYP27b1) et ainsi transformée
en 1,25(OH)2 vitamine D (1,25[OH]2D) ou « calcitriol ». Le
rein est à l’origine de l’essentiel du calcitriol circulant,
néanmoins d’autres tissus cibles de la vitamine D (monocy-
tes, peau, placenta, os, parathyroı̈des, pancréas, peau,
ganglions lymphatiques, poumon et glandes surrénales expri-
ment également cette enzyme [3]. La production extrarénale
de 1,25(OH)2D est connue depuis 1982 [4] et a été confirmée
plus récemment [5]. Il a par exemple été montré que des
ostéoblastes en culture expriment la mégaline et génèrent du
calcitriol après ajout de 25(OH)D [6,7]. Cependant, le rôle
522
Figure 1 Métabolisme de la vitamine D. VDBP : protéine porteuse de la vitamine D (vitamin D binding protein). 1,25 (OH)2 vitamine
D : calcitriol.
physiologique auto/para ou endocrine du calcitriol produit de
façon extrarénale reste encore largement méconnu. Dans le
rein, la PTH, l’IGF-1, l’hypocalcémie ou l’hypophosphatémie
stimulent l’activité et l’expression de la 1a-hydroxylase
CYP27b1 alors que l’hypercalcémie, l’hyperphosphatémie,
l’acidose, le fibroblast growth factor (FGF)-23 et le calcitriol
lui-même ont des effets inverses [8] (Fig. 2). La régulation de
cette enzyme lors de son expression extrarénale reste encore
mal connue [9]. Cependant, on sait que cette production
extrarénale dépend de la concentration sérique de 25(OH)D,
d’où l’importance de maintenir ces concentrations circulan-
tes dans les zones physiologiques [10]. Par ailleurs, une étude
Figure 2 Régulation du métabolisme du calcitriol.
G. Jean et al.
in vitro rapporte que la 25(OH)D pourrait activer directement
le récepteur de la vitamine D (VDR), indépendamment de la
1,25(OH)2D [11].
La 24 hydroxylase ou CYP24A1 transforme la 1,25(OH)2D
en 1,24,25-(OH)3 vitamine D, première étape de dégrada-
tion, qui aboutira à la formation d’acide calcitroı̈que inactif.
La CYP24A1 est ubiquitaire et contrôle ainsi les concentra-
tions locales de vitamine D active au niveau des différents
tissus. La CYP24A1 peut aussi catalyser une hydroxylation
en C-23 et produire de la 1-alpha, 25(OH)2D-26, 23-lactone.
Le calcitriol stimule l’expression CYP24A1 et active ainsi sa
propre destruction alors que la PTH l’inhibe. L’élimination de
Prescription de vitamine D
la vitamine D et de ses métabolites se fait par voie fécale
(Fig. 2).
Les formes circulantes
Elles consistent en la vitamine D native (3—7 mg/ml, demi-vie
plasmatique de l’ordre de six heures et demi-vie dans
l’organisme de l’ordre de deux mois), la 25(OH)D (20—50 ng/
ml, soit 50—120 nmol/l, demi-vie de l’ordre de 15—20 jours) et
la 1,25(OH)2D (20—60 pg/ml, soit 100 pmol/l, demi-vie de
l’ordre de 10—20 heures). La demi-vie de la 1-25(OH)2D dépend
bien sûr de l’état d’activation des enzymes qui la catabolisent
et qui sont hautement inductibles. Le statut vitaminique D est
évalué par la mesure de la concentration sérique de la 25(OH)D
et non pas par celle de la 1,25(OH)2D. La demi-vie de la
vitamine D2 est plus courte que celle de la vitamine D3.
Les sources alimentaires de vitamine D
La vitamine D3 d’origine alimentaire est présente dans les
poissons gras (thon, saumon, maquereau) ou leurs produits
dérivés. La vitamine D2 est contenue dans les levures et les
plantes. Les deux formes de la vitamine D native n’ont aucune
différence d’activité biologique. En France, l’alimentation
n’apporte en moyenne que 120 à 200 UI par jour alors que
les besoins sont de 400 à 1000 UI par jour, selon l’âge. L’apport
alimentaire devient crucial lorsque l’exposition solaire est
insuffisante (confinement lié à l’âge ou à des habitudes cultu-
relles, climat, pollution, pigmentation cutanée, crèmes anti-
Figure 3 Modes d’action cellulaires de la vitamine D. Exemples non exhaustifs d’action génomiques et non génomiques de la
vitamine D. VDR : récepteur de la vitamine D ; RXR : récepteur des rétinoı̈des ; PLC : phospholipase C ; PKC : protéine kinase C ; MAPK :
MAP kinase ; Pi3K : Pi3 kinase.
523
solaires, crainte du mélanome). Comme les vitamines A, E et K,
la vitamine D est liposoluble et nécessite un apport alimentaire
minimal en graisses pour être absorbée par l’intestin, d’où la
possibilité de développer une ostéomalacie à l’occasion de
malabsorption digestive et de stéatorrhée.
Mode d’action cellulaire
Il est double et comprend une action « génomique » et une
action « non génomique » (Fig. 3).
L’action « génomique » est le mode d’action classique de
plusieurs hormones stéroı̈des. La vitamine D dans sa forme
active, le calcitriol, est une hormone stéroı̈dienne. Le calci-
triol traverse la membrane plasmique et se fixe sur un récep-
teur spécifique (VDR) qui a une affinité 100 fois supérieure pour
le calcitriol que pour la 25(OH)D (Kd du calcitriol 10 10 M et de
la 25(OH)D 10 8 M). Le couple VDR-calcitriol s’hétérodimérise
avec le récepteur X aux rétinoı̈des, passe la membrane nuclé-
aire et va se fixer sur les séquences promotrices de l’ADN de
gènes cibles (VDRE) et régule ainsi la transcription de leur ARN
messager, aidé par le jeu de corépresseurs et de coactivateurs.
Le VDR est quasi ubiquitaire (détecté dans plus de trente tissus
chez l’homme [12] ce qui laisse présager des fonctions pléio-
tropiques [13] de la vitamine D). De façon intéressante, le VDR
est apparu dans l’évolution avant que le squelette ne se
minéralise. Des polymorphismes de ce gène ont pu être décrits
mais leur influence sur la fonction de la protéine VDR est
encore mal connue [14]. Les résultats d’études de liaison entre
524
certains haplotypes et diverses pathologies (ostéoporose,
cancer du côlon, du sein, de la prostate, néphrolithiase,
hyperparathyroı̈die secondaire de l’insuffisant rénal chro-
nique, HTA, tuberculose, diabète, etc.) sont le plus souvent
restés conflictuels [15].
La vitamine D peut aussi exercer une action « non
génomique ». Elle est capable d’agir de façon très rapide,
en moins d’une heure, sur ses cellules cibles comme par
exemple l’ostéoblaste (15a), en activant des voies de signa-
lisation variées (protéines kinases A et C, phospholipase C,
PI3K et MAP kinases). Il a été montré qu’un VDR fonctionnel
(c’est-à-dire qui se lie au calcitriol) peut être détecté à la
membrane cellulaire au sein de structures appelées les
cavéoles [16]. Il apparaı̂t que le calcitriol est très flexible
(position des cycles autour des carbones 6—7) et puisse
adopter plusieurs conformations lui conférant des formes
différentes, modulant ainsi son affinité pour les récepteurs
VDR en position membranaire ou nucléaire. Ainsi, la forme 6-
s-cis est le médiateur des effets rapides non génomiques alors
que la forme 6-s-trans est celui des effets génomiques [17].
Des agonistes « bloqués » dans la conformation induisant les
effets rapides uniquement ont pu être synthétisés. Le rôle de
cette action non génomique est encore mal connu et la
plupart des effets rapides nécessitent la présence du VDR.
Effets biologiques de la vitamine D
Les études de transcriptome ont montré que le calcitriol
module l’expression d’un grand nombre de gènes (allant de
0,8 à 5 % du génome, selon les cellules testées) qui jouent un
rôle dans des fonctions aussi variées que la différenciation et
Figure 4 Actions biologiques de la vitamine D. Flèches hachurées : effets indirects de la vitamine D sur l’os.
G. Jean et al.
la croissance cellulaires, la réparation de l’ADN, l’apoptose,
le transport membranaire, le métabolisme, l’adhérence cel-
lulaire et le stress oxydant (Fig. 4). Ses actions les plus
anciennement connues concernent la régulation du métabo-
lisme minéral et osseux. Plus récemment, d’autres actions
bénéfiques ont été découvertes : son rôle dans la prévention
du diabète, de différents types de cancer, des maladies auto-
immunes, dans la défense contre la tuberculose, dans l’amé-
lioration de la force musculaire et la diminution du risque des
fractures [18]. Chez les personnes âgées, la carence en
vitamine D a été trouvée associée à l’incidence de la dépres-
sion, à l’altération des fonctions cognitives [19] et à une
surmortalité [20].
Notre compréhension du rôle physiologique de la
vitamine D a pu être approfondie grâce à l’étude de souris
déficientes en VDR ou en 1a-hydroxylase [1].
Effets sur les mouvements du calcium. Le calcitriol stimule,
notamment dans le duodénum, lieu privilégié de l’absorption
transcellulaire active du calcium, l’expression de la calbin-
dine (CaBP-9k), du canal calcique TRPV6, de la pompe à
calcium basolatérale PMCA1b [21] ainsi que d’autres molé-
cules comme les claudines dont le rôle dans le transport
paracellulaire intestinal du calcium est encore mal connu
[22]. Le calcitriol stimule la réabsorption tubulaire rénale du
calcium en régulant l’expression de CaBP-9k et 28kCaBP- et
de TRPV5, un autre canal calcique.
Effet sur le métabolisme du phosphate. La vitamine D sti-
mule l’absorption digestive du phosphate. Le FGF-23 est une
Prescription de vitamine D
hormone induisant l’excrétion urinaire du phosphate et qui
agit par le biais d’un corecepteur klotho [23]. La vitamine D
stimule l’expression par le tissu osseux du FGF-23 qui, en
retour, inhibe la CYP27b1 et diminue ainsi la synthèse tubu-
laire rénale du calcitriol [24].
Effets sur l’os. Les souris VDR / présentent un rachitisme
typique dès le sevrage avec une ostéomalacie histologique et
des anomalies de la plaque de croissance, une hypocalcémie
et une hypophosphorémie associées à une hyperparathyroı-
die secondaire majeure. Les ostéoclastes peuvent être géné-
rés en l’absence de VDR. De façon intéressante, un régime de
sauvetage avec apports accrus de calcium et de phosphore
corrige complètement le phénotype osseux et notamment le
trouble de la minéralisation. Cette observation indique que
le rôle principal de la vitamine D sur le tissu osseux est
indirect et consiste à assurer, par le biais de l’absorption
intestinale des minéraux, une minéralisation normale.
Cependant, chez les souris VDR / , les anomalies de crois-
sance des os longs surviennent avant que n’apparaisse l’hypo-
calcémie, suggérant un effet direct de la vitamine D sur les
chondrocytes du cartilage de conjugaison [25]. Encore plus
troublants ont été les résultats récents montrant que lorsque
l’on supprime le VDR dans les chondrocytes, la croissance des
os n’est pas affectée mais on assiste à une augmentation de la
phosphorémie par diminution de l’expression du FGF-23 par
les ostéoblastes, médiée par un facteur soluble sécrété par
les chondrocytes mais non encore identifié [26]. Ainsi, les
chondrocytes joueraient un rôle dans la régulation systé-
mique de la phosphorémie, de façon VDR-dépendante. Les
ostéoblastes expriment le VDR. Les effets directs de la
vitamine D sur les ostéoblastes in vitro dépendent largement
de leur stade de différenciation. Ainsi, le calcitriol peut
stimuler ou inhiber [27] l’expression des marqueurs de dif-
férenciation ostéoblastique. D’un côté, les souris VDR /
ont des ostéoblastes qui, en culture, ont des capacités
ostéogéniques supérieures et un volume osseux trabéculaire
accru par rapport aux souris sauvages [28,29], d’un autre
côté les souris surexprimant le VDR uniquement dans les
ostéoblastes matures on aussi une masse osseuse corticale
et trabéculaire augmentée [30] et des capacités d’ostéo-
clastogénèse diminuées. Le calcitriol participe en effet à la
différenciation ostéoclastique par le biais de la stimulation
de l’expression de Receptor Activator for Nuclear Factor
Kappa-B Ligand (RANKL) par les ostéoblastes [31].
Réduction de la synthèse rénale de 1,25(OH)2
vitamine D au cours de la maladie rénale
chronique
Compte tenu du rôle majeur du rein dans synthèse de la
vitamine D, il n’est pas surprenant que la production de cette
dernière diminue au fur et à mesure que la fonction rénale se
dégrade [32,33]. La perte progressive des néphrons — ou plus
précisément des tubules proximaux — est vraisemblablement
un mécanisme intervenant seulement assez tardivement
dans l’évolution des néphropathies. Plusieurs autres méca-
nismes semblent jouer un rôle bien avant la destruction
physique des sites de production. Des apports insuffisants
ou une photosynthèse diminuée de vitamine D sont souvent à
l’origine d’un manque de substrat, sachant qu’il existe une
525
relation directe entre les taux sériques de 25(OH)D et de
1,25(OH)2D chez les malades urémiques, contrairement à la
situation des sujets sains chez lesquels une telle association
ne s’observe pas. De plus, un abaissement de la production
hépatique de 25(OH)D pourrait aussi s’observer à des stades
avancés de la maladie rénale chronique en lien avec l’accu-
mulation des toxines urémiques ou d’autres causes [34].
L’accumulation de phosphate à l’intérieur de l’épithélium
tubulaire exerçant une action d’inhibition sur la 25(OH) 1a-
hydroxylase de la vitamine D a longtemps été considérée
comme l’un des événements les plus précoces dans la dimi-
nution de la 1,25(OH)2D sérique. Un autre mécanisme pré-
coce serait une diminution de l’endocytose du complexe
25(OH)D/VDBP dans le cytosol de l’épithélium tubulaire
proximal après son ultrafiltration glomérulaire, en raison
d’une réduction de l’expression de la mégaline dans cette
membrane dans certaines maladies rénales [2]. Or, la concen-
tration sérique du FGF-23 s’élève avec la progression de
l’insuffisance rénale [35].
Développement de l’hyperparathyroı̈die
secondaire à l’insuffisance rénale
Les perturbations du métabolisme de la vitamine D contri-
buent à l’hyperparathyroı̈die secondaire de l’insuffisance
rénale chronique (IRC) par plusieurs mécanismes [32,33].
La diminution de synthèse rénale de 1,25(OH)2D est respon-
sable, au moins partiellement, de la réduction de l’absorp-
tion intestinale de calcium et d’une tendance à
l’hypocalcémie. Cette dernière favorise à son tour une sécré-
tion accrue de PTH tendant à stimuler en retour la synthèse
de 1,25(OH)2D et à élever la calcémie. À l’échelle des cellules
parathyroı̈diennes, l’insuffisance rénale conduit à une dimi-
nution de l’expression du récepteur de la vitamine D (VDR) et
une altération des propriétés de liaison du complexe hor-
mone/récepteur à l’ADN du gène cible, c’est-à-dire du gène
de la pré-pro-PTH. Des toxines urémiques jouent un rôle
primordial dans cette altération. L’ensemble de ces pertur-
bations contribue à une synthèse accrue de PTH.
Variabilité des concentrations sériques de
25(OH)D et de 1,25(OH)2D et problèmes de
mesure
Le degré de diminution de la concentration sérique de
1,25(OH)2D varie largement d’un sujet à l’autre pour un
niveau de réduction du débit de filtration glomérulaire. À
côté d’un degré variable d’inhibition de la synthèse et la
dégradation métabolique de la 1,25(OH)2D, il faut aussi
envisager des problèmes techniques de sa mesure [36] ainsi
que de celle de son précurseur, la 25(OH)D [37,38]. Les
résultats peuvent varier beaucoup selon que l’on mesure
les métabolites de la vitamine D2, de la vitamine D3 ou les
deux combinés et que les sujets ont synthétisé avant tout de
la vitamine D3 endogène ou ont reçu des supplémentations en
vitamine D2 ou vitamine D3 exogènes. Des patients dont la
fonction rénale a diminué de 20 à 25 % de la normale ont
souvent une 25(OH)D sérique inférieure à la normale et des
concentrations sérique de 1,25(OH)2D très bas, même si
certains d’entre eux conserver une concentration presque
normale, voire normale [39]. La proportion de patients avec
526
une 1,25(OH)2D sérique abaissée augmente avec la progres-
sion de l’IRC et le degré de carence en vitamine D.
Les enjeux des traitements par la vitamine D
chez le patient insuffisant rénal chronique
La carence en vitamine D est fréquente dans la population
générale [40] et chez les insuffisants rénaux chroniques
[41,42]. Elle est plus fréquemment observée chez les fem-
mes, les sujets à peau noire, les diabétiques et les obèses,
mais le facteur essentiel de carence reste une insuffisance
d’exposition au rayonnement ultraviolet.
Chez les patients dialysés, l’insuffisance et la carence en
vitamine D, définies respectivement par un taux de 25(OH)D
sérique entre 30 et 20 ng/ml et inférieur à 20 ng/ml, sont
associées à l’hyperparathyroı̈die, à l’ostéomalacie avec fissu-
res [43] et à d’autres troubles de la minéralisation osseuse
[44]. Une étude observationnelle rétrospective récente a
montré que 78 % des hémodialysés étaient carencés et que
cette carence était associée à une surmortalité précoce qui
serait en partie corrigée par un apport en vitamine D active
[45]. Des études rétrospectives nord-américaines sur de larges
cohortes [46,47] ont montré une meilleure survie chez les
hémodialysés traités par calcitriol ou paricalcitol que chez les
patients ne recevant pas de traitement par des dérivés actifs
de la vitamine D. Cependant, des études contrôlées sont
attendues pour augmenter le niveau de preuve.
L’étude Dialysis Outcomes Practice Pattern Study (DOPPS)
2003 rapportait une prescription d’un dérivé de la vitamine D
chez 46,5 % des malades dialysés en Europe [48] ce qui est
proche des données nationales de l’étude Photograph 2005
(36,6 % de patients traités par vitamine D active, D. Fouque
et al., ASN 2006, abs). Les calcifications extra-osseuses, et
notamment vasculaires, constituent le risque principal de
l’utilisation des dérivés de la vitamine D chez le patient
insuffisant rénal. Une augmentation du risque de calcifications
extra-osseuses sous vitamine D native a été rapportée dans les
années 1950 [49,50] avec des cas de néphrocalcinose [51] chez
les enfants, mais les doses de vitamine D native utilisées
étaient beaucoup trop importantes (30 000 IU/j à
60 000 IU/j pendant trois mois) [52,53]. Plus récemment,
les traitements par vitamine D ont été associés aux calcifica-
tions vasculaires chez les insuffisants rénaux chroniques
hyperphosphatémiques [54,55]. Des études in vitro et ex vivo
chez les rats ont montré que la 1,25(OH)2D, à des doses 10 à
100 fois supérieures aux doses habituelles, favorise les calci-
fications aortiques [56]. Expérimentalement, la vitamine D
peut induire une médiacalcose de manière active et
réversible ; cependant, aux doses physiologiques, elle pour-
rait au contraire prévenir ces calcifications en inhibant le
relargage des cytokines pro inflammatoires, les molécules
d’adhésion et la prolifération des cellules musculaires lisses
[57]. Dans la population générale, les calcifications corona-
riennes sont plus fréquemment associées à une carence en
1,25(OH)2D [58]. De même, dans une étude transversale chez
des patients hémodialysés, les scores de calcifications radio-
logiques vasculaires sont proportionnels à la carence en
vitamine D [59]. Cependant, chez le malade insuffisant rénal,
il est difficile d’établir un lien direct entre calcifications
vasculaires et vitamine D sans prendre en compte, les apports
calciques, le produit Ca x P sérique et le niveau de remodelage
G. Jean et al.
osseux (avec notamment l’existence d’une ostéopathie ady-
namique). Les calcifications extra-osseuses sont multifacto-
rielles et d’autres études n’ont pas trouvé d’association entre
ces calcifications et les traitements par vitamine D [60,61].
Dans des modèles animaux, l’administration de vitamine D
native ou de 25(OH)D à forte dose n’augmente pratiquement
pas la concentration sérique de calcitriol du fait d’une activa-
tion de son catabolisme. Lors d’intoxications accidentelles à
la vitamine D native avec hypercalcémie, les concentrations
de 25(OH)D mesurées chez les patients sont la plupart du
temps supérieures a 375 nmol/l (soit > 150 ng/ml) [62]. Chez
des malades dialysés carencés en vitamine D, la supplémenta-
tion en 25(OH)D induit en six mois une augmentation de la
concentration sérique en 1,25(OH)2D chez près de la moitié
des patients [63].
L’hypercalcémie est le signe principal de la toxicité de la
vitamine D. Elle est en rapport avec une augmentation de
l’absorption intestinale mais également avec un relargage
osseux de calcium du fait d’une potentielle stimulation de
la résorption ostéoclastique. Des doses de 1 à 2 mg/jour de
1,25(OH)2D sont fréquemment hypercalcémiantes chez les
femmes ménopausées à fonction rénale normale [64]. Cette
toxicité de la vitamine D active est favorisée par des apports
calciques, par une PTH trop basse, par un défaut de 24-
hydroxylation induisant un déficit de catabolisme du calcitriol
et par une baisse de la VDBP qui augmente la fraction libre de la
25(OH)D et de la 1,25(OH)2D. L’hypercalcémie peut être
induite par un des trois métabolites circulants : vitamine D
native, 25(OH)D et 1,25(OH)2D. La toxicité d’un excès de
vitamine D native est difficile à contrôler du fait de son
accumulation (graisse, muscles) et de sa longue demi-vie.
La toxicité des vitamines D natives et de la 25(OH)D n’est
pas due à une augmentation de la 1,25(OH)2D dont la synthèse
est très diminuée chez le patient dialysé mais peut être due à
une augmentation de leur fraction libre par compétition sur la
protéine porteuse ou de façon moins probable par une action
directe de la 25(OH)D par liaison au VDR. Le diagnostic d’une
hypercalcémie liée à une toxicité de la vitamine D fait appel
aux dosages sériques de 25(OH)D et de la PTH. Cette dernière
est abaissée, voire effondrée. Il est probable que l’effet de la
vitamine D soit biphasique [65] avec à la fois un effet délétère
de la carence et de l’excès qui est essentiellement observé
avec les dérivés actifs alfa-hydroxylés [66] (Fig. 4). Cela a été
récemment confirmé chez les enfants hémodialysés chez les-
quels il existe une relation bimodale entre les concentrations
sériques de 1,25(OH)2D et les calcifications vasculaires [67].
Enfin, chez les patients insuffisants rénaux chroniques, il a été
récemment montré que la carence en 25(OH)D était associée à
une surmortalité indépendamment des calcifications vasculai-
res et de la rigidité artérielle [68].
Les recommandations K/DOQI [69] et la version prélimi-
naire de Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO)
[70] ne conseillent pas de rechercher et de corriger par de la
vitamine D native une carence en vitamine D au stade 5 de
l’IRC, contrairement aux stades 3 et 4 (pour K/DOQI). Cepen-
dant, l’existence d’une hydroxylation extrarénale de la
25(OH)D fait soulever l’hypothèse que l’utilisation de
vitamine D native est possible et utile, même dans l’IRC
stade 5. À ce stade, les K/DOQI recommandent de traiter
l’hyperparathyroı̈die (PTH intacte > 300 pg/ml) avec des
dérivés actifs de la vitamine D en utilisant des posologies
croissantes en fonction de la concentration sérique de PTH et
Prescription de vitamine D 527

à condition de maintenir une calcémie et une phosphatémie
dans les limites recommandées.
Quelle est la cible de la concentration de
25(OH)D sérique ?
Le statut optimal de la vitamine D est défini comme l’absorp-
tion digestive quotidienne et la production cutanée de
vitamine D suffisantes pour que sa disponibilité ne soit un
frein à aucun métabolisme dépendant de la vitamine D mais
qu’aucune toxicité n’apparaisse. La concentration sérique
optimale de vitamine 25(OH)D a été calculée de deux
manières : soit par la répartition des valeurs de 25(OH)D
sériques dans la population générale, soit en prenant en
compte les effets attendus de la vitamine D comme la
prévention du rachitisme et des fractures ou la synthèse
de 1,25(OH)2D. Plus récemment, la concentration cible de
25(OH)D retenue a été celle au-delà de laquelle il n’y a plus
de freination nette de la PTH (dans une population de sujets
non insuffisants rénaux) ou d’augmentation de l’absorption
intestinale de calcium. Dans l’étude française Supplémenta-
tion en vitamines et minéraux antioxydants (Suvimax), il a
été montré qu’il existait une augmentation de la PTH pour
des concentrations sériques de 25(OH)D inférieures à 30 ng/
ml, soit inférieures à 75 nmol/l [71]. Chez le malade dialysé,
il a été montré qu’une ostéomalacie carentielle pouvait être
observée même si une vitaminothérapie par les dérivés
1-alpha hydroxylés de la vitamine D était prescrite [72].
Il n’existe pas de cible pour la concentration sérique de
1,25(OH)2D. La production de 1,25(OH)2D est régulée pré-
cisément et sa demi-vie, chez le sujet normal, est courte (de
l’ordre de dix heures). Il est extrêmement difficile de connaı-
tre la concentration sérique optimale de 1,25(OH)2D pour une
situation donnée. Il n’est donc pas recommandé de chercher
à normaliser sa concentration et son dosage n’est pas utile
dans la pratique courante.
Pharmacologie des principaux dérivés de la
vitamine D
Les vitamines D natives et la 25(OH)D3
différence par rapport aux dérivés D3 (Tableau 1). Ainsi,
l’équivalence vitamine D2/vitamine D3 pour maintenir des
concentrations sériques de 25(OH)D optimales reste un objet
de controverse [74—76]. Il semble qu’il n’y ait pas de diffé-
rence pour les administrations quotidiennes mais que la
demi-vie plus brève de la vitamine D2 nécessite des inter-
valles d’administration plus courts que la D3 pour les admi-
nistrations espacées des formes fortement dosées [77] .
Le calcidiol ou calcifediol (25[OH]D3, Dedrogyl1) est
absorbé de la même manière. Il a une demi-vie plus brève
que la vitamine D native (18 à 21 jours) et il s’accumule moins
dans les graisses. Il constitue une forme hydroxylée qui peut
être directement active. Il est moins sensible que la vitamine D
native aux dysfonctionnements hépatiques et aux compéti-
tions médicamenteuses liées aux cytochromes P450. Il consti-
tue le carburant pour la formation du 1,25(OH)2D dans les reins
et d’autres tissus possédant la 25(OH) 1a-hydroxylase.
Les vitamines D actives 1-alpha-hydroxylées
Le calcitriol (Rocaltrol1 1,25(OH)2D3) est la forme
de vitamine D qui a la plus forte affinité pour le VDR
(Tableau 2). Après administration orale, le pic plasmatique
est observé à la sixième heure. Sa demi-vie plasmatique est
de 12 heures mais les effets biologiques peuvent persister
deux à quatre jours.
L’alfacalcidol (Un-alfa1, 1-a[OH]D3) est un précurseur
non physiologique de la 1,25(OH)2D qui nécessite une hydro-
xylation en 25(OH) au niveau hépatique. Cette transforma-
tion en 1,25(OH)2D est réalisée entièrement dans les
12 heures suivant l’administration orale.
Contrairement à la situation physiologique, dans laquelle
la production de 1,25(OH)2D par l’organisme est régulée
étroitement en fonction de son taux sérique, de ceux de la
PTH et du FGF-23, de la calcémie et de la phosphatémie,
l’apport de vitamine D 1-alpha hydroxylée exogène permet
d’augmenter les concentrations sériques de 1,25(OH)2D indé-
pendamment des besoins de l’organisme à un moment donné.
Comment corriger la carence et
l’insuffisance en vitamine D ?

Les dérivés D2 sont considérés par certains comme moins En dehors de l’ensoleillement, les sources alimentaires de
toxiques mais aussi un peu moins efficaces chez l’animal [73] vitamine D sont rares, principalement dans les huiles de
mais il n’y a pas de consensus quant à une éventuelle poisson (foie de morue). Elles sont généralement insuffisantes

Tableau 1 Les vitamines D natives et le calcifédiol.

Vitamine D Spécialité Dosage Demi-vie Posologie

1
Ergocalciférol (vitamine D2) Sterogyl 1 goutte = 400 UI = 10 mg 15—45 j 800—2000 UI/j
Sterogyl1 15 1 amp = 600 000 UI 15—45 j 1 amp 1—2  /an
Uvesterol1 D 1 ml = 1500 UI 15—45 j 800—2000 UI/j
Colécalciférol (vitamine D3) Zyma D1 1 goutte = 300 UI 600—1800 UI/j
1 amp = 80 000 et 200 000 UI 80 000 UI/1—2 mois 200 000 UI/3
à 6 mois
Uvedose1 1 amp 100 000 UI 15—45 j 1 amp/1—2 mois
Vitamine D3 Bon1 1 amp 200 000 UI 15—45 j 1 amp/2—3 mois
Calcifédiol (25(OH)D3) Dedrogyl1 1 goutte = 5 mg 18—21 j 10—5 mg/j
amp : ampoule.
528
Tableau 2 Les vitamins D actives 1-alpha-hydroxylées.
Vitamine D Spécialité Dosage
Alfacalcidol Un Alfa1 cp 0,25 ; 0,5 ; 1 mg/capsule
1a(OH)D3
Un Alfa1 gouttes 0,1 mg par goutte
Un Alfa1 injectable 1 et 2 mg/ampoule
Calcitriol Rocaltrol1 cp 0,25 mg/capsule
1,25(OH)2D3
pour apporter la ration quotidienne optimale de vitamine D. Il
est donc nécessaire de supplémenter la plupart des sujets qui
ne s’exposent pas suffisamment au soleil. Cela est également
vrai pour la majorité des patients ayant une insuffisance rénale
si l’on veut maintenir une concentration de 25(OH)D sérique
optimale. Plusieurs dérivés de la vitamine D2 (ergocalciférol)
et D3 (colécalciférol) ainsi que le 25(OH)D3 sont disponibles en
France. Ce sont des produits très bon marché. Du fait de leur
demi-vie longue et de leur stockage dans les graisses et les
muscles, les dérivés de la vitamine D native peuvent êtres
administrés de façon quotidienne, pluri- ou hebdomadaire ou
mensuelle.
Place des dérivés alpha-hydroxylés
Ces dérivés ont une action plus puissante que la vitamine D
native, notamment sur la freination de la PTH. Leur demi-vie
est beaucoup plus brève ce qui fait que les effets toxiques sont
de plus courte durée mais qu’ils doivent être prescrits de façon
plus rapprochée : quotidienne ou plurihebdomadaire. L’insuf-
fisance rénale chronique s’accompagne d’une diminution de la
capacité rénale de synthèse du 1,25(OH)2D, variable cepen-
dant d’un individu à l’autre. Cette carence en 1,25(OH)2D,
fréquemment majorée par une insuffisance en vitamine D
native et associée à une diminution de l’expression du VDR,
favorise l’hyperparathyroı̈die. Les dérivés actifs sont naturel-
lement proposés en première intention dans le traitement de
l’hyperparathyroı̈die et sont recommandés par les K/DOQI en
cas de PTH sérique inférieur à 300 pg/ml.
Leurs actions potentiellement hypercalcémiantes et, dans
une moindre mesure, hyperphosphatémiantes doivent leur
faire préférer les calcimimétiques en cas d’hypercalcémie
et/ou d’hyperphosphatémie non contrôlables liées à une
hyperparathyroı̈die autonomisée. Ces deux classes thérapeu-
tiques peuvent être associées de façon synergique.
Proposition de schéma thérapeutique et de
surveillance
Il est conseillé de réaliser une mesure de 25(OH)D sérique
global (25[OH]D2 + D3) chez tous les patients dialysés (Fig. 5).
Une seconde détermination sera effectuée après trois à quatre
mois en cas de supplémentation afin d’ajuster les doses et de
vérifier l’observance. Une détermination annuelle est conseil-
lée dans tous les cas, qui sera réalisée plutôt à la fin de l’hiver.
Nous avons choisi le colécalciférol et le calcifédiol qui ont
l’avantage d’être des dérivés D3 dont le dosage est plus
G. Jean et al.
Demi-vie Posologie
Transformation en 0,75 à 6 mg/semaine
1,25(OH)2D en 12 h Administration quotidienne ou aux
séances de dialyse
Transformation en 0,05 mg/kg/j chez l’enfant
1,25(OH)2D en 12 h
Transformation en 3 à 6 mg/semaine, aux séances
1,25(OH)2D en 12 h de dialyse
< 24 h 0,75 à 3 mg/semaine
facilement réalisé par la plupart des laboratoires. Par ail-
leurs, ces dérivés sont parmi les plus utilisés en France et ont
fait l’objet récemment d’études chez les patients dialysés.
Les schémas proposés sont basés sur la littérature [78], les
recommandations K/DOQI [72] et notre propre expérience.
La cible de concentration sérique de 25(OH)
(D2 + D3) : 30 à 50 ng/ml (75—125 nmol/l).
Zone d’hypervitaminose : inférieure à 100 ng/ml
(250 nmol/l).
Considérations générales
La supplémentation en vitamine D n’est pas indiquée en cas
d’hypercalcémie (> 2,5 mmol/l), mesurée par la calcémie
totale, mais si possible confirmée par une mesure de calcé-
mie ionisée. La correction de la calcémie doit être entreprise
avant d’introduire un dérivé de la vitamine D quel qu’il soit.
L’observation d’une hypercalcémie liée à une ostéopathie
adynamique (PTH sérique trop basse et phosphatases alca-
lines sériques normales-basses) doit conduire à une diminu-
tion des apports en calcium (calcium du dialysat et
médicamenteux) et des dérivés actifs de la vitamine D.
Une hypercalcémie liée à une hyperparathyroı̈die signe son
caractère non freinable et justifie la prescription de calci-
mimétiques.
Contrairement aux dérivés actifs, lorsqu’ils sont utilisés à
fortes doses ou en cas d’os adynamique, la vitamine D native
n’aggrave pas l’hyperphosphatémie des patients dialysés.
Une hyperphosphatémie n’est donc pas une contre-indica-
tion à la supplémentation en vitamine D en cas d’insuffi-
sance, voire de carence en vitamine D.
Compte tenu de la variabilité des mesures biologiques, il
ne faut pas tenir compte d’une seule valeur, mais de la
moyenne des dernières valeurs (trois derniers mois). Toute
valeur qui pourrait faire changer la thérapeutique devrait
être vérifiée.
Schéma initial selon le degré de carence
Carence = 25(OH)D sérique < 20 ng/ml (< 50 nmol/l) : la
supplémentation est indiquée quelle que soit la concentra-
tion sérique de PTH :
Prescription de vitamine D
Figure 5 Arbre décisionnel de prescription et surveillance de la vitamine D native (ou 25(OH) D).
 colécalciférol : un amp = 100 000 UI/mois, ou ;
 calcifédiol : trois gouttes (15 mg) par jour ou neuf gouttes
(45 mg) trois fois par semaine en dialyse.
Insuffisance = 25(OH)D sérique entre 20 et 30 ng/ml (50 et
75 nmol/l) :
 colécalciférol : un amp à 100 000 UI/deux mois, ou ;
 calcifédiol : deux gouttes (10 mg par jour) ou quatre
gouttes (20 mg)/séance de dialyse.
Dans tous les cas, faire une mesure de la 25(OH)D sérique
après trois à quatre mois pour vérifier que le patient est
observant et pour adapter la posologie en fonction des
cibles. En cas d’utilisation de doses espacées, cette mesure
doit être réalisée avant la dose suivante en fin de période
thérapeutique. Les schémas utilisant des administrations
quotidiennes ou lors des séances de dialyse permettent
une adaptation posologique plus précise et plus rapide.
Cependant, la longue demi-vie de ces dérivés natifs permet
une administration plus espacée et probablement une meil-
leure observance surtout s’ils sont donnés au cours des
séances de dialyse.
529
Surveillance biologique
 Tous les mois au minimum : mesure de la calcémie,
de la phosphatémie (phosphatases alcalines totales
conseillées) ;
 Tous les mois pendant trois mois puis tous les trois mois :
mesure de la PTH sérique.
Quand faut-il suspendre la supplémentation ?
 En cas d’hypercalcémie supérieure à 2,5 mmol/L
(Fig. 5) ;
 Il faut vérifier les valeurs biologiques avant de modifier le
traitement ;
 En cas d’ostéopathie adynamique suspectée, il faut arre-
ter les dérivés 1-alpha-hydroxylés avant toute chose.
Les sels de calcium et la teneur en calcium du dialysat
doivent être reconsidérés ;
 En cas d’hyperparathyroı̈die autonomisée, discuter de
rajouter un calcimimétique ;
 Une concentration sérique de 25(OH)D inférieure à
80 ng/ml permet de vérifier l’absence de surdosage.
530
Tableau 3 Résumé de l’argumentaire justifiant et encadrant
la supplémentation en vitamine D au stade 5 de l’insuffisance
rénale chronique (contrairement aux recommandations KDOQI
2003).
La vitamine D est un système hormonal qui contrôle plus de
800 gènes
Les concentrations sériques de 25OHD sont le reflet du stock
de vitamine D de l’organisme
La carence et l’insuffisance en vitamine D sont associées à de
nombreuses pathologies (cancers, maladies auto-immunes,
HTA, diabète, fractures, dépression, tuberculose. . .)
La carence et l’insuffisance en vitamine D sont très
fréquentes chez les dialysés (> 80 %)
La capacité de synthèse du 1,25(OH)2D (calcitriol) est en
partie conservée chez les dialysés qui sont supplémentés
en vitamine D
La 25(OH)D aurait une action propre sur le récepteur
nucléaire de la vitamine D
La supplémentation en vitamine D est simple, économique et
bien tolérée
Plusieurs protocoles de supplémentation sont également
efficaces (quotidiens ou espacés, vitamine D2, D3 ou
25(OH)D)
Les risques théoriques de toxicité sont possibles en cas
d’utilisation concomitante de dérives actifs 1a-hydroxylés
de la vitamine D, d’apports calciques importants et
d’ostéopathie adynamique iatrogène
La surveillance de la supplémentation nécessite des dosages
de 25(OH)D (et non de 1,25(OH)2D), de PTH et de calcémie
et si possible de phosphatases alcalines
Un résumé de l’argumentaire justifiant la supplémenta-
tion en vitamine D au stade 5 de l’insuffisance rénale est
présenté dans le Tableau 3.
Schéma pour les dérivés actifs 1-alpha-
hydroxylés : traitement de
l’hyperparathyroı̈die
Ces recommandations sont inspirées des K/DOQI. Les dérivés
actifs de la vitamine D sont efficaces pour diminuer la syn-
thèse de PTH et ralentir le renouvellement osseux. Il n’y a pas
d’évidence pour préférer un mode d’administration, que ce
soit i.v. ou per os, quotidien ou en bolus deux à trois fois par
semaine. Les K/DOQI ont pris le parti de préférer une admi-
nistration en bolus qui serait, en théorie, plus frénatrice sur
la PTH (effet pic) et moins hypercalcémiante (effet vallée).
La forme i.v. est parfois préférée pour s’assurer de l’obser-
vance thérapeutique.
L’alfacalcidol peut être utilisé en première intention en
l’absence d’insuffisance hépatique qui pourrait perturber son
hydroxylation en position 25. Dans ce cas, il faut utiliser de la
1,25(OH)2D. Nous ne disposons en France que d’une forme
faiblement dosée à 0,25 mg, ce qui la rend moins facile à
utiliser dans de nombreux cas. La posologie doit être adaptée
aux valeurs de PTH sérique et il est prudent de commencer
par des doses faibles, en augmentent progressivement selon
l’efficacité et la tolérance (calcémie, phosphatémie) :
G. Jean et al.
 vérifier auparavant par une mesure de la 25(OH)D sérique
que la carence en vitamine D a été corrigée ;
 nous recommandons :
 l’alfacalcidol en bolus : 3  0,5 mg à 3  2 mg les jours
de dialyse,
 la calcitriol en bolus per os : 3  0,25 mg à 3  1 mg les
jours de dialyse ;
 le principe de la surveillance est identique à celui de la
supplémentation ;
 les contre indications et les critères d’arrêt sont égale-
ment identiques ;
 ces principes s’appliquent aussi en cas d’association avec
les calcimimétiques.
Conclusions
La carence en vitamine D est associée à de nombreuses
pathologies. Sa correction est relativement facile et bien
codifiée chez les sujets à fonction rénale normale. Chez le
patient insuffisant rénal chronique, surtout au stade termi-
nal, cette correction n’est pas encore bien codifiée du fait du
manque d’études prospectives. La supplémentation en
vitamine D native ou en 25(OH)D3 paraı̂t logique et bien
tolérée chez les patients dialysés si l’on utilise des doses
raisonnables et au prix d’une surveillance régulière visant à
éviter l’apparition d’une toxicité, essentiellement une
hypercalcémie et dans une moindre mesure une hyperphos-
phatémie. L’utilisation de dérivés actifs 1-alpha-hydroxylés
est mieux codifiée dans le cadre du traitement de l’hyper-
parathyroı̈die.
Les bénéfices potentiels des traitements par la vitamine D
sont importants et en attendant les résultats des études
interventionnelles nous proposons dans cet article un schéma
thérapeutique simple qui devra être évalué et validé par
l’expérience de chacun.
Conflits d’intérêts
Le groupe de travail a été subventionné par les laboratoires
Genzyme#.
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