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NUTRITION EN HEMODIALYSE QUOTIDIENNE

NUTRITION IN DAILY HEMODIALYSIS

Raymond Azar*, Timothée Laboux**, Kahina Khedjat**, Paul Nicolazzi** et Marion Duval**

* Raymond Azar
Service de Néphrologie - Hémodialyse
Centre Hospitalier de Dunkerque
130, avenue Louis Herbeaux
59240 Dunkerque
03 28 28 53 28
raymond.azar@ch-dunkerque.fr

** Timothée Laboux
Service de Néphrologie - Transplantation
Hôpital Claude Huriez
Centre Hospitalier Régional Universitaire de Lille
2, avenue Oscar Lambret
59000 Lille
06 70 61 79 63
tlaboux@gmail.com

** Kahina Khedjat
Service de Néphrologie - Transplantation
Hôpital Claude Huriez
Centre Hospitalier Régional Universitaire de Lille
2, avenue Oscar Lambret
59000 Lille
06 58 77 24 40
kahinakhedjat@yahoo.fr

** Paul Nicolazzi
Service de Néphrologie - Transplantation
Hôpital Claude Huriez
Centre Hospitalier Régional Universitaire de Lille
2, avenue Oscar Lambret
59000 Lille
06 48 28 37 27
paulnico@free.fr

** Marion Duval
Service de Néphrologie - Transplantation
Hôpital Claude Huriez
Centre Hospitalier Régional Universitaire de Lille
2, avenue Oscar Lambret
59000 Lille
06 85 33 85 08
marion.duvalpro@gmail.com

© 2019 published by Elsevier. This manuscript is made available under the Elsevier user license
https://www.elsevier.com/open-access/userlicense/1.0/
RESUME:
La dénutrition protéino-énergétique est une complication fréquente de l’insuffisance rénale
chronique. Elle est le fruit de multiples facteurs, notamment l’anorexie en lien avec le
syndrome urémique, l’inflammation chronique, l’acidose métabolique, l’inactivité physique,
les désordres métaboliques endocriniens, et enfin les troubles d’ordre cardiaque. La dialyse
en elle même contribue à ce phénomène, par un effet catabolique lors du contact du sang
avec la membrane, et par une fuite directe d’acides aminés et de sucre vers le dialysat. La
dénutrition est une complication grave de l’insuffisance rénale, favorisant le risque
infectieux, le risque de chute, l’insuffisance cardiaque, et d’une façon générale, grevant
fortement la mortalité.
De nombreuses études ont mis en évidence un effet bénéfique de l’hémodialyse quotidienne
sur les paramètres nutritionnels. On note ainsi une augmentation significative du taux
d’albumine circulant, une augmentation du tour de biceps et une augmentation du poids sec
par rapport à l’hémodialyse tri-hebdomadaire. On observe également une meilleure
correction de l’acidose métabolique, et une diminution des besoins des patients en
erythropoïétine de synthèse. Ces résultats sont concordants avec l’association linéaire déjà
démontrée entre ces paramètres nutritionnels et la qualité de la dialyse, estimée par le
rapport Kt/V. La dialyse quotidienne est effet pourvoyeuse in fine d’un Kt/V hebdomadaire
pratiquement équivalent au double de celui obtenu en hémodialyse tri-hebdomadaire. Enfin,
la qualité de vie des patients traités par hémodialyse quotidienne semble être
significativement améliorée. Ce mode d’épuration extra-rénal semble être dès lors une
approche prometteuse pour la prise en charge des patients insuffisants rénaux chroniques.

SUMMARY:
Malnutrition is a frequent complication of chronic kidney disease. It results in many factors,
such as uremia-linked anorexia, chronic inflammation, metabolic acidosis, lack of physic
activity, endocrine disorders, and cardiac troubles. Dialysis in itself contributes to this
phenomenon, by the induction of a catabolic metabolism when blood meets the dialysis
membrane, and by the loss of amino-acid and glucide towards the dialysate. Malnutrition is
a severe complication of chronic kidney disease, increasing the infections, the risk of fall,
cardiac failure, and global mortality.
Many studies have shown evidences that daily hemodialysis had beneficial effets on
nutritional parameters. We can point out a significant raise in serum albumin concentration,
an increasement of the biceps circumference, and an increasement of the dry weight
compared to tri-weekly hemodialysis. Metabolic acidosis seems to be better controlled, and
the needs of synthetic erythropoietin are diminished. These results coincide with the proved
linear association between
nutritional parameters and the dialysis clearance, estimated by the Kt/V. Daily dialysis
provides actually in fine a weekly Kt/V almost equivalent to the double of the one obtained
in tri-weekly hemodialysis. Finally, the quality of life of the patients in daily hemodialysis
seems to be significantly improved. This renal remplacement therapy seems therefore to be
a promising approach.

MOTS-CLEFS:
Dialyse à domicile, Dialyse quotidienne, Dénutrition, Insuffisance rénale chronique.

KEY-WORDS:
Chronic kidney disease, Daily dialysis, Home dialysis, Malnutrition.
INTRODUCTION
Une dénutrition protéino-énergétique est fréquemment observée au cours de l’insuffisance rénale
chronique. Sa prévalence varie en fonction des critères retenus pour sa définition et en fonction du
stade de l’insuffisance rénale chronique. Cette dénutrition est définie par une diminution de la masse
maigre et des réserves en protéines associés ou non à une baisse des réserves énergétiques. L’apport
insuffisant en calories et en protéines n’est pas la seule cause à l’origine de la dénutrition.
L’inflammation chronique, les désordres métaboliques endocriniens, l’inactivité physique, les troubles
cardiaques jouent aussi un rôle important dans la genèse de cette dénutrition.

DEFINITION ET CONSEQUENCES DE LA DENUTRITION EN HEMODIALYSE

Les critères de dénutrition cliniques et biologiques ont été proposés en 2008 par un consensus
international (1). Ainsi, un patient est dénutri s’il présente une albuminémie inférieure à 38 g/L ou une
pré-albuminémie inférieure à 0,3 g/L, un indice de masse corporelle inférieur à 23 Kg/m² ou une perte
de poids non désirée supérieure à 5% en trois mois ou supérieure à 10% en six mois et une diminution
de la créatininémie pré-dialytique et/ou une réduction de la circonférence musculaire brachiale
supérieure à 10%. Les apports alimentaires insuffisants de manière non intentionnelle depuis plus de
deux mois avec un apport énergétique inférieur à 25 Kcal/j et/ou un apport protéique inférieur à 0,80
g/kg/j font partie des critères retenus pour la définition d’une dénutrition.

Les étiologies les plus fréquentes à l’origine d’une dénutrition comportent une induction du
catabolisme lié à la dialyse, la perte de nutriments durant celle-ci, les comorbidités notamment le
diabète sucré et les maladies cardio-vasculaires, les infections chroniques. L’acidose métabolique
chronique contribue à augmenter le catabolisme protidique. La production de cytokines pro
inflammatoires induit une protéolyse de même que l’activation du stress oxydatif, lui-même pouvant
être secondaire à une hyperhydratation chronique. Des restrictions alimentaires inadaptées sont aussi
à l’origine d’une dénutrition protéino-énergétique.

La diminution de la masse et de la force musculaires induit une plus grande fragilité et est responsable
d’une majoration de l’insulino-résistance déjà observée dans l’insuffisance rénale chronique, d’une
augmentation du risque infectieux, de risque de chutes et d’une plus grande prévalence de
l’insuffisance cardiaque, l’ensemble de ces conséquences étant à l’origine d’une augmentation du
risque de mortalité.

Aussi, la survie en hémodialyse est influencée par le taux de l’albumine plasmatique avec une nette
majoration du risque de décès pour un taux d’albumine plasmatique inférieur à 35 g/L, de même que
l’existence d’une sarcopénie même chez un patient en apparence obèse constitue un facteur de risque
majeur de mortalité à long terme chez les patients dialysés. Ainsi, le risque relatif de décès peut être
prédit par des critères simples comme le taux d’albumine plasmatique, une évaluation subjective
globale de l’état nutritionnel, le taux de la créatinine plasmatique pré-dialytique mais aussi l’existence
d’un syndrome inflammatoire évalué par le taux de la C-réactive protéine. Par ailleurs, une diminution
de la force musculaire évaluée par la force de préhension de la main (handgrip test) est associée à une
augmentation du risque de morbi-mortalité.
Il importe aussi de souligner que la dialyse per se présente un effet catabolique lié au contact du sang
avec la membrane de dialyse mais aussi avec la perte au cours d’une séance d’hémodialyse de 4 à 12
g d’acides aminés selon la perméabilité de la membrane, de 20 à 50 g de glucose ce qui induit une
augmentation du catabolisme musculaire d’environ 200 à 300 g/séance contribuant ainsi à majorer le
risque de dénutrition chez les patients dialysés.

PREVENTION ET TRAITEMENT DE LA DENUTRITION

Toute intervention nutritionnelle chez les patients dialysés dénutris doit tenir compte d’un certain
nombre de prérequis à savoir :

- Surveillance régulière de l’état nutritionnel.

- Recherche et traitement d’une affection intercurrente ou de toute autre cause de dénutrition.

- Correction d’une acidose métabolique avec un taux de bicarbonates plasmatiques aux

alentours de 25 mmol/L avant hémodialyse.

- Evaluation des ingesta par une consultation diététique qui permettra aussi la mise en œuvre
d’un conseil nutritionnel régulier tout au long du traitement par dialyse.

Différentes stratégies ont été proposées pour traiter la dénutrition. Celles-ci reposent d’une part sur
l’administration au patient d’une dose de dialyse adéquate avec un objectif d’un Kt/V (correspondant
à la dose de dialyse, exprimée par le logarithme de la réduction de l’urée per-dialytique en fonction du
temps, rapportée au volume de distribution de l’urée dans le corps) supérieur à 1,4 à chaque séance
de dialyse et l’utilisation de membranes biocompatibles, et d’autre part sur une supplémentation
nutritionnelle orale ou entérale et dans le cas où celles-ci ne sont pas acceptées ou tolérées par le
patient, une nutrition parentérale per dialytique pourrait alors être utilisée. Enfin le recours à une
hémodialyse quotidienne pourrait s’avérer indispensable pour l’amélioration de l’état nutritionnel du
patient.

HEMODIALYSE QUOTIDIENNE ET NUTRITION

Il y a maintenant près de 20 ans que l’utilisation de la dialyse quotidienne a démontré un effet positif
sur l’amélioration de l’état nutritionnel. Ainsi, dès 1999, Woods a mis en évidence une augmentation
de l’albumine plasmatique chez des patients dont l’état nutritionnel déclinait et cette augmentation
se maintenant dans le temps (2). Des résultats identiques ont été rapportés par une équipe lyonnaise
qui a démontré une nette augmentation de l’apport protidique et énergétique sous l’effet d’une
hémodialyse quotidienne avec un taux d’albumine plasmatique qui augmentait de manière
significative de 3 g/L (3). Il en est de même pour l’apport alimentaire en calories et en protéines qui
augmentait de manière significative induisant ainsi une amélioration de la composition corporelle des
patients avec une augmentation de l’index de masse corporelle et de la masse maigre. Cette
augmentation de la masse maigre a été confirmée par d’autres auteurs chez des patients qui avaient
bénéficié d’une hémodialyse quotidienne après un traitement par hémodialyse conventionnelle de
trois séances hebdomadaires.

Spanner a démontré que l’apport protidique évalué par le nPNA (normalized Protein Nitrogen
Appearance, correspondant à l’équivalent protéique de la génération d’Azote, ajusté au poids)
augmentait d’environ 20% sur une période de 15 mois en hémodialyse quotidienne à domicile alors
que chez les patients qui demeuraient en hémodialyse conventionnelle, l’apport protidique restait
inchangé (4). Parallèlement, on observait une augmentation significative du taux de l’albumine
plasmatique et de la surface musculaire du bras en faveur de l’effet anabolique de l’hémodialyse
quotidienne.

Le changement d’une hémodialyse intermittente vers une dialyse quotidienne de courte durée s’est
accompagné dans l’étude de Schulman d’une correction de l’acidose métabolique, d’une
augmentation de l’albumine plasmatique de 3 g/L et d’une augmentation du poids sec des patients.
(5).

Il est bien démontré actuellement qu’il existe une relation linéaire entre l’efficacité de la dialyse
estimée par le rapport Kt/V et l’état nutritionnel évalué par le taux de sérum albumine (6). Cette
relation explique sans difficulté l’effet bénéfique de l’hémodialyse quotidienne sur l’amélioration de
l’état nutritionnel par une exposition moins importante et moins longue aux toxines urémiques.

Les modifications du métabolisme phosphocalcique induite par cette technique sont plus
controversées dans la littérature. Ainsi, Ayus mettait en évidence une diminution de la phosphatémie,
du rapport phosphocalcique et du taux de la parathormone plasmatique d’environ 30% chez les
patients traités par hémodialyse quotidienne (7). Ces données ont été retrouvées aussi par Pellicano
chez 28 patients avec une diminution significative de la phosphatémie et aussi une très nette
diminution du taux de l’interleukine 6 qui passait de 11,21 pg/mL en hémodialyse conventionnelle à
5,8 pg/mL en hémodialyse quotidienne à domicile sans que l’on observe une diminution significative
du taux de la CRP ultrasensible (8).

Toutefois, d’autres auteurs n’ont pu mettre en évidence une diminution de la phosphatémie en

hémodialyse quotidienne dont l’explication se trouve dans l’amélioration de l’apport alimentaire en
protéines contenant des phosphates et qui viendrait compenser l’épuration majorée des phosphates
au cours de l’hémodialyse quotidienne (9). Ainsi, il n’a pas été observé une diminution de la
consommation des chélateurs de phosphore sur une durée de 12 mois en hémodialyse quotidienne à
domicile alors que la phosphatémie diminuait de façon significative et que l’albumine plasmatique
augmentait de la même manière. L’effet bénéfique de l’hémodialyse quotidienne sur la consommation
d’érythropoïétine a été rapporté par Lorenzen qui a noté une diminution d’environ 60% de la
consommation d’érythropoïétine hebdomadaire chez les patients en hémodialyse quotidienne (10).

Une étude française publiée récemment sur un effectif de 62 patients traités en hémodialyse
quotidienne à domicile a pu mettre en évidence une augmentation significative de l’albumine de 3 g/L,
d’une correction de l’acidose métabolique évaluée par le taux de bicarbonates plasmatiques alors que
la phosphatémie demeurait inchangée. Dans cette étude, le nombre de dialyses hebdomadaires était
dans la majorité de cas de 6 avec une durée de séance moyenne de 142,5 min (9). L’absence de
variation de la phosphatémie a été par ailleurs confirmée dans la cohorte européenne KIHDNEy
comportant 109 patients et évalués à 12 mois de traitement en hémodialyse quotidienne.

Ainsi, d’une manière globale, les principales études ayant comporté un nombre de patients supérieur
à 5 en hémodialyse quotidienne avec un suivi supérieur à 3 mois, ont pu noter une augmentation de
l’apport alimentaire de 25%, du poids sec d’environ 2 Kg, une augmentation du taux d’albumine
plasmatique entre 2 et 6 g parallèlement à une augmentation de l’apport protidique estimé par le
nPNA de 0,1 g/kg/j et une augmentation du cholestérol total de 300 mg/L. Certaines études n’ont pas
montré l’ensemble de ces modifications mais certaines d’entre elles et dans certains groupes de
patients. Il en est de même en ce qui concerne le métabolisme minéral et les variations de la
phosphatémie (11). Ces résultats variables peuvent être expliqués par l’extrême variabilité des
modalités de l’hémodialyse quotidienne à domicile et du temps hebdomadaire de dialyse qui en
découle. Ainsi, le nombre des séances pouvant varier entre 4 et 6 séances avec un temps
hebdomadaire de dialyse compris entre 12 h et plus de 19h (12). D’autre part, il est bien démontré
qu’il existe une relation étroite entre l’apport protidique quotidien et le niveau d’activité physique (13)
et une corrélation significative entre la qualité de vie chez des patients dialysés et le statut nutritionnel
(14). Ainsi, en comparaison avec l’hémodialyse conventionnelle, les patients traités en hémodialyse
quotidienne à domicile ont une meilleure qualité de vie estimée par le questionnaire SF-36 dans ses
deux composantes physiques et mentales (15). Dans cette méta-analyse, les patients traités par
hémodialyse quotidienne à domicile ont la meilleure qualité de vie par rapport à ceux traités de
manière quotidienne en centre d’hémodialyse probablement de par une meilleure autonomie et un
meilleur état clinique général. De même, la perception d’un meilleur état de santé est plus importante
chez les patients en hémodialyse quotidienne avec une meilleure vitalité et un meilleur état mental
par rapport aux patients en hémodialyse conventionnelle (16). Il n’est donc guère surprenant que
L’hémodialyse quotidienne à domicile est associée à terme à un plus faible risque de mortalité par
rapport aux patients traités en hémodialyse conventionnelle (15).

L’hémodialyse quotidienne s’accompagne d’autre part d’une diminution de la masse ventriculaire

gauche par rapport à l’hémodialyse conventionnelle contribuant ainsi à l’amélioration du pronostic
cardio-vasculaire et général avec une diminution du nombre des patients porteurs d’un syndrome
inflammatoire chronique évalué par le taux de la C-réactive protéine (7). De même, le profil hormonal
des patients traités par hémodialyse quotidienne est amélioré par rapport aux patients traités en
hémodialyse conventionnelle (17). L’ensemble de ces modifications positives en faveur de
l’hémodialyse quotidienne peuvent être expliquées par une moindre exposition temporelle aux
toxines urémiques, une meilleure clairance des molécules retenues dans l’insuffisance rénale
chronique et parallèlement un rapport Kt/V standard qui est proche du double de celui obtenu par
l’hémodialyse conventionnelle trihebdomadaire (18).

CONCLUSION

En dépit de l’hétérogénéité des études en hémodialyse quotidienne avec un nombre de séances

différents et un nombre d’heures de traitement très variable, le caractère diurne ou nocturne du
traitement avec un lieu de traitement différent à domicile ou en centre et un certain nombre de biais
confondants, cette technique est associée à une amélioration du statut nutritionnel des patients avec
une augmentation de l’apport protidique, de l’albumine plasmatique, du poids sec, de l’index de masse
corporelle et de la masse musculaire. Une réduction de l’inflammation chronique accompagne ce
traitement avec des effets positifs sur la qualité de vie. L’amélioration probable de la survie pourrait
résulter d’une meilleure élimination des toxines urémiques ou d’une sélection positive des patients.
Ceci souligne la nécessité d’études prospectives de longue durée avec un plus grand nombre de
patients afin de confirmer les résultats positifs observés.
Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêt.

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 Figures:

Augmentation de l’Albuminémie (2)(3)

Augmentation du tour de biceps (4)
Augmentation de l’IMC, de la masse maigre et du poids sec (3)
Augmentation des apports alimentaires (11)
Augmentation des apports protéiques (4)
Augmentation de la cholestérolémie (11)
Augmentation du pH et de la Bicarbonatémie (9)
Diminution de la Phosphorémie (controversé) (8)(9)
Diminution des besoins en EPO de synthèse (10)
Diminution de la masse ventriculaire gauche (7)
Diminution du syndrome inflammatoire chronique apprécié par une
diminution de la CRP et de l’IL-6 (7)(8)
Augmentation de la qualité de vie (quantifiée par l’échelle SF-36), et gain
d’autonomie (14)(15)
Augmentation des activités physiques (13)

Figure 1: Avantages de l’Hémodialyse Quotidienne (HDQ) sur les apports nutritionnels et alimentaires
par rapports à l’Hémodialyse Conventionnelle (HDC) (tri-hebdomadaire).

Patient dont l’état nutritionnel se dégrade en hémodialyse conventionnel

Patient présentant une augmentation de ses besoins dialytiques (en raison

d’un catabolisme important)
Patient autonome, volontaire, comprenant sa maladie
Patient cherchant à poursuivre une activité professionnelle à temps plein

Patient recherchant de la liberté dans ses horaires de dialyse

Figure 2: Patient candidat « idéal » à l’Hémodialyse Quotidienne