10-385-B-20

Prise en charge nutritionnelle

de l’insuffisance rénale
P. Chauveau, S. Trolonge

L’insuffisance rénale chronique (IRC) est associée à un état de dénutrition protéinoénergétique. La

carence d’apports en est le facteur principal et s’aggrave avec la progression de l’insuffisance rénale.
L’inflammation chronique, les troubles métaboliques aggravent l’état nutritionnel ainsi que les comor-
bidités souvent présentes, dont l’âge, le diabète et les maladies vasculaires. Au stade prédialytique,
l’apport en protéines doit être restreint (0,8 g/kg/j), tout en assurant un apport énergétique adéquat
(> 30 kcal/kg/j). Au stade de la dialyse, l’apport en protéines est augmenté à 1,2 g/kg/j. Le dépistage de
la dénutrition doit être systématique et associe les marqueurs biochimiques, l’interrogatoire diététique
et l’évaluation de la composition corporelle. En cas de dénutrition, la complémentation nutritionnelle
orale est efficace si elle est bien comprise et suivie. L’éducation thérapeutique du patient et de sa famille
assure une bonne adhésion à un régime quelquefois complexe qui doit limiter les apports en phosphates,
potassium, sel et boissons. La nutrition parentérale perdialytique peut compléter des apports insuffisants.
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Mots-clés : Insuffisance rénale ; Diététique ; Dénutrition ; Protéines

Plan renal disease inférieure à 60 ml par minute, a été multiplié par trois
entre 2000 et 2009, année où 14 000 nouveaux patients ont été
■ Introduction 1 admis. Aux États-Unis la même progression est notée de 2,3 à 8,5 %
■
de la population couverte par Medicare. On peut estimer que de
Dénutrition protéinoénergétique et insuffisance rénale 1
3 à 5 % de la population française présente une IRC. La plupart
Physiopathologie 1
des patients restent longtemps méconnus en raison du caractère
Prévalence de la dénutrition protéinoénergétique 2
progressif et insidieux de l’insuffisance rénale. Cette constante
■ Évaluation du statut nutritionnel 3 augmentation est multifactorielle : vieillissement de la popula-
Critères biochimiques 3 tion, augmentation de la prévalence du diabète et des maladies
Paramètres cliniques, anthropométrie et composition corporelle 3 vasculaires qui induisent et aggrave la progression de l’IRC, mais
Évaluation subjective globale de la composition corporelle 4 aussi la malnutrition. Comme pour la plupart des maladies chro-
Enquête alimentaire 4 niques c’est la dénutrition protéinoénergétique (DPE) qui domine
■ Prise en charge nutritionnelle et recommandations 4 le tableau. Un état de dénutrition ou de cachexie est rarement la
Apport en protéines et en énergie 4 cause du décès, mais cette DPE qui est présente aussi bien avant
Apport en phosphates 4 qu’après le début de la dialyse est associée à une surmortalité.
Support nutritionnel et recommandations 5 C’est la raison pour laquelle les sociétés savantes en néphrologie,
■ Conclusion 5 en nutrition ou encore en diabétologie ont publié des recomman-
dations sur la prise en charge nutritionnelle du patient atteint
d’insuffisance rénale [1–4] .

 Introduction
L’insuffisance rénale chronique (IRC) est un problème majeur
de santé publique en raison de sa prévalence élevée et de son
coût pour la santé. Selon le dernier rapport REIN (www.soc-
nephrologie.org/REIN), la prévalence de l’insuffisance rénale
traitée par dialyse ou greffe rénale était de 1094 par millions
d’habitants, soit plus de 60 000 patients. Il n’existe pas de don-
nées en France sur la prévalence de l’insuffisance rénale avant
le stade de la dialyse, mais le nombre d’admissions en affection
longue durée pour IRC, définie par un débit de filtration glomé-
rulaire (DFG) calculé avec la formule de modification of the diet in
 Dénutrition protéinoénergétique
et insuffisance rénale
Physiopathologie
Au stade avancé de l’insuffisance rénale, ou stade 5 de la classi-
fication, avec un DFG inférieur à 15 ml par minute, 25 à 75 %
des patients présentent un état de dénutrition selon le critère
utilisé. La dénutrition est présente à un stade beaucoup plus pré-
coce, comme en témoignent les altérations de la composition

EMC - Endocrinologie-Nutrition 1
Volume 10 > n◦ 1 > janvier 2013
http://dx.doi.org/10.1016/S1155-1941(12)58113-8
10-385-B-20  Prise en charge nutritionnelle de l’insuffisance rénale
Tableau 1.
Principales causes de malnutrition chez le patient insuffisant rénal.
Diminution des apports
Anorexie de l’insuffisance rénale, toxines urémiques
Inflammation chronique
Insulinorésistance
Perturbations hormonales
Troubles digestifs
Polymédication
Hospitalisations fréquentes
Comorbidités
Dépression, pauvreté et isolement social
Anémie non corrigée
Régimes restreints de manière inadaptée en protéines et calories
Dysgueusie : médicaments (IEC), déficit en zinc, sécheresse de la bouche
Insuffisance pancréatique externe, gastroparésie
Atteinte cardiovasculaire avec surcharge hydrosodée
Facteurs d’anorexie en cas de traitement par hémodialyse
– régimes restreints en liquides, sodium, phosphore, potassium
– dose de dialyse inadéquate
Facteurs d’anorexie en cas de traitement par dialyse péritonéale
– sensation de satiété précoce, distension abdominale avec suppression de
l’appétit
– suppression de l’appétit par les solutions contenant glucose et acides
aminés
– vidange gastrique insuffisante
– dose de dialyse inadéquate
Augmentation du catabolisme
Inflammation chronique
Acidose
Stress oxydatif
Diminution de l’anabolisme
Résistance à l’insuline et aux facteurs de croissance
Perturbations hormonales
– taux bas de vitamine D, cortisol
Réduction de l’activité physique
Secondaire à la technique
Mauvaise qualité de dialyse
Hypotension, malaise, céphalées
Perte en nutriments et en vitamines
Inflammation
IEC : inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine.
corporelle. Les causes de la dénutrition sont multifactorielles
(Tableau 1). La baisse de la fonction rénale est associée à une
rétention de petits polypeptides ou toxines urémiques qui sont
en partie responsable de l’anorexie. La dégradation de la fonction
rénale est associée à une baisse constante des apports spontanés
en calories et en protéines, principale responsable de la dégra-
dation de l’état nutritionnel [5, 6] . Dans le même temps, l’IRC
est associée à de nombreux troubles du métabolisme et à des
perturbations hormonales. Il existe une insulinorésistance qui
perturbe l’anabolisme, une dysrégulation de l’axe hormonal régu-
lant l’appétit, une perturbation du métabolisme énergétique. Les
troubles du métabolisme protéique associés à une acidose méta-
bolique mal contrôlée et à un état inflammatoire chronique
induisent une baisse des réserves protéiques et énergétiques [7] .
L’intrication des différents facteurs, associés à des comorbidités
fréquemment présentes comme le diabète et bien entendu l’âge,
rend le diagnostic de dénutrition lié à l’IRC et, donc, son approche
thérapeutique difficile. Lors d’une conférence de consensus
internationale, l’International Society of Renal Nutrition and
Metabolism a proposé une approche diagnostique de la dénutri-
tion associée à l’IRC et analyse les causes et les conséquences de la
DPE ou protein energy wasting [8] . Au moins un critère dans chacun
des quatre groupes de marqueurs – biochimique, apport nutrition-
nel, composition corporelle et masse musculaire – est nécessaire
2 EMC - Endocrinologie-Nutrition
Tableau 2.
Critères diagnostiques de la dénutrition protéinoénergétique, d’après le
consensus ISRNM Kidney Int 2008.
Critères biochimiques
Albuminémie inférieure à 38 g/l (vert de bromocrésol)
Préalbuminémie inférieure à 0,3 g/l (dépend du degré de la fonction
rénale)
Cholestérolémie inférieure à 1 g/l
Critères de masse corporelle
IMC inférieur à 23 kg/m2
Perte de poids non intentionnelle de 5 % en 3 mois ou 10 % en 6 mois
Masse grasse inférieure à 10 %
Critères de perte de masse musculaire
Réduction de la masse musculaire de 5 % en 3 mois ou 10 % en 6 mois
Critères d’apport en nutriments
Apports spontanés en protéines inférieurs à 0,8 g/kg/j pour les patients
dialysés et inférieurs à 0,6 g/kg/j pour l’IRC stades 2 à 5
Apports spontanés en calories inférieurs à 25 kcal/kg/j
ISRNM : International Society of Renal Nutrition and Metabolism ; IMC : indice
de masse corporelle ; IRC : insuffisance rénale chronique.
pour poser le diagnostic (Tableau 2). Par exemple, une hypoalbu-
minémie isolée peut être secondaire à l’inflammation chronique
sans pour autant qu’il existe une DPE. Le consensus insiste sur
l’importance de l’évaluation de la composition corporelle. Le
patient IRC, comme beaucoup d’autres malades chroniques, peut
présenter un tableau qui associe augmentation de la masse grasse,
baisse de la masse maigre et sarcopénie. Le poids peut rester stable,
alors même que la baisse des réserves protéiques est déjà notable.
Surveiller le poids du patient ne suffit donc pas, d’autant qu’aux
stades plus avancés de l’IRC il existe des perturbations hydroélec-
trolytiques et un risque de surcharge hydrosodée. Cela devient
plus évident au stade de l’épuration extrarénale, où le patient,
le plus souvent anurique, est en surcharge entre deux séances
d’épuration et où l’évaluation du poids « réel » n’est pas aisée.
Prévalence de la dénutrition
protéinoénergétique
De nombreux travaux ont montré la fréquence de la dénutrition
chez les patients IRC, que ce soit à des stades avancés de la mala-
die rénale chronique ou en cas de traitement par l’hémodialyse
ou la dialyse péritonéale. Chez les patients traités par hémodia-
lyse, la fréquence de la dénutrition dépend des paramètres retenus,
allant jusqu’à plus du tiers des patients dans une série française
portant sur plus de 7000 patients [9] . Dans l’étude Dialysis Out-
comes & Practice Patterns Study (DOPPS), étude multicentrique
observationnelle internationale, la fréquence de la dénutrition
modérée à sévère était selon les pays de 14 à 25 % en utilisant
l’outil de mesure simple qu’est le score subjective global assess-
ment (SGA), qui permet d’évaluer l’état nutritionnel sans examen
complémentaire [10] .
Dénutrition protéinoénergétique et mortalité
Si la dénutrition est rarement notée comme cause du décès,
elle contribue à la surmortalité du patient IRC. Les paramètres
reflétant l’état nutritionnel sont fortement prédictifs de la survie
des patients dialysés. Ainsi, dans le DOPPS, le risque relatif de
mortalité était de 2,12 pour les patients dont l’albuminémie était
dans le quartile le plus bas (≤ 33 g/l) par rapport au quartile le
plus haut (> 40 g/l), et le fait d’avoir une albuminémie inférieure à
35 g/l était associé à un risque relatif de mortalité de 1,38. Dans la
cohorte française [11] , la diminution de l’albuminémie de 1 g/l était
associée à une augmentation du risque de mortalité de presque
5 %. Au-delà des valeurs brutes de ces différents paramètres, leur
variation dans le temps a une importance pronostique majeure,
l’altération de l’état nutritionnel étant très fortement associée à
une évolution péjorative.

 Évaluation du statut nutritionnel
Critères biochimiques
Albumine
Le taux plasmatique d’albumine a été largement utilisé comme
marqueur de dénutrition dans les études cliniques en IRC.
La concentration peut varier en fonction de nombreux fac-
teurs, présents au cours de l’IRC, notamment la variation de
l’hydratation intra- et extracellulaire et l’inflammation, mais
aussi en fonction de la méthode de dosage utilisée (néphélémé-
trie ou vert de bromocrésol). Néanmoins, de nombreuses études
ont démontré la relation entre albuminémie et risque relatif
de mortalité en dialyse. Son taux ne doit pas être inférieur à
40 g/l et les patients dont le taux est inférieur à 35 g/l ont un
risque de mortalité multiplié par quatre comparés aux patients
normoalbuminémiques [12] .
Préalbumine
La préalbumine, ou transthyrétine, est synthétisée par le foie et
a une demi-vie de deux jours. Sa concentration plasmatique est
de 0,25 à 0,35 g/l. Son élimination est en partie rénale. Sa concen-
tration est aussi influencée par l’inflammation à la phase aiguë.
Une concentration inférieure à 0,3 g/l en IRC est un signe de dénu-
trition. Une concentration inférieure à 0,25 g/l est associée à un
risque relatif de décès plus élevé [11] .
Marqueurs de l’inflammation
Parmi les marqueurs de l’inflammation, seule la c-reactive
proteine (CRP) est utilisée en pratique clinique et doit faire par-
tie du bilan systématique du patient IRC. L’IRC est associée
à une augmentation des marqueurs inflammatoires. Le dosage
de la CRP ultrasensible (détection des valeurs inférieures à
3 mg/l) montre qu’une large proportion de patients en IRC a
des taux supérieurs à 3 mg/l. Dans certaines études de cohortes
de patients hémodialysés, près de 50 % des patients ont un
taux de CRP plasmatique supérieur à 5 mg/l [9] . Cet état inflam-
matoire est associé à l’athérosclérose et à la dénutrition. La
technique de dialyse en elle-même peut majorer les taux de
CRP par interaction des monocytes avec la membrane de dialyse
ou les endotoxines contenues dans le bain. En dialyse périto-
néale, la CRP croît avec la diminution de la fonction rénale
ou l’utilisation de certains types de liquides de dialyse non
biocompatibles. Le bilan nutritionnel doit être interprété en fonc-
tion de l’état inflammatoire. Tout bilan nutritionnel doit inclure
un bilan inflammatoire en tant que cause de la dénutrition,
en particulier l’anorexie et l’hypercatabolisme qui y sont asso-
ciés [13, 14] .
Lipides
En dehors de la dyslipidémie associée à l’insuffisance rénale, le
dosage plasmatique de cholestérol est un bon indice de dénutri-
tion. Un taux plasmatique inférieur à 2 g/l est associé à un risque
de mortalité plus élevé.
Acidose métabolique
L’IRC induit une acidose métabolique. Celle-ci doit être traitée.
Une acidose métabolique non compensée (bicarbonates plasma-
tiques < 22 mmol/l) favorise une progression plus rapide de l’IRC.
Par ailleurs, l’acidose aggrave l’hypercatabolisme en stimulant la
voie de l’ubiquitine–protéasome. L’adaptation normale du méta-
bolisme protéique à la diminution des apports en protéines est
perturbée en présence d’une acidose qui favorise alors la diminu-
tion des réserves protéiques [7] .
Autres éléments du bilan biologique
L’anémie, fréquente en dialyse, due à un défaut de synthèse
de l’érythropoïétine (EPO) doit être traitée par supplémentation
en EPO, car elle aggrave l’anorexie. Les troubles du métabolisme
phosphocalcique sont fréquents, liés à un défaut de synthèse de la
EMC - Endocrinologie-Nutrition
Prise en charge nutritionnelle de l’insuffisance rénale  10-385-B-20
vitamine D et à un défaut d’excrétion des phosphates. Une phos-
phatémie basse peut être due à des apports pauvres en protéines.
De même, surtout en dialyse, une kaliémie basse peut faire sus-
pecter une carence d’apport.
Urée, créatinine
Les taux d’urée et de créatinine sont bien entendu à interpréter
en fonction du degré d’IRC. Quel que soit le DFG, si le patient est
en état stable, la production d’urée est proportionnelle à l’apport
en protéines. La mesure de l’excrétion urinaire des 24 heures per-
met donc toujours d’apprécier l’apport protéique par la balance
azotée : protein nitrogen appearance. En dialyse, on doit faire appel
à une modélisation de la cinétique de l’urée ; des formules sont
disponibles, ainsi que des logiciels spécialisés, pour calculer entre
deux séances de dialyse, ou chaque jour en dialyse péritonéale,
l’apport moyen en protéines à partir de l’urée avant et après
dialyse, dans le recueil de la poche et des urines si elles sont dis-
ponibles [15] . De même, une modélisation de la cinétique de la
créatinine permet d’approcher la masse musculaire et de suivre
son évolution au cours du temps. Une baisse de cet index de créa-
tinine signe une baisse de la masse maigre du patient et est associée
à un risque relatif de mortalité plus élevé [16] .
Paramètres cliniques, anthropométrie
et composition corporelle
Le poids et la perte de poids sont des éléments très importants
du dépistage, et une perte de poids de plus de 10 % signe une
dénutrition qui doit être explorée et traitée. Les recommandations
préconisent la comparaison du poids ou de l’indice de masse cor-
porelle (rapport [poids/taille]2 ) avec les tables d’assurance ou les
tableaux publiés au décours des grandes études nutritionnelles
de cohorte, telle l’étude National Health and Nutrition Examina-
tion Survey. Ces données ne sont pas applicables à la population
française où de telles tables ne sont pas disponibles. Le calcul d’un
poids idéal, comme celui calculé par la formule de Lorentz, donne
des valeurs souvent sous-évaluées, pas toujours validées dans la
population concernée. La référence à un poids « idéal » permet
néanmoins de standardiser les valeurs par rapport à une référence
de même sexe, âge et poids. La notion de poids habituel (poids du
patient avant la maladie obtenu à l’interrogatoire ou lors de relevé
antérieur) est importante car les patients sont souvent dépistés à
un stade avancé de la maladie et un amaigrissement progressif a
déjà eu lieu au cours des années précédentes. L’évaluation du poids
du patient à prendre en compte n’est pas toujours aisée, puisque
l’idéal est d’utiliser le poids « sans œdème », alors que les patients
présentent souvent une surcharge hydrosodée dont il faut tenir
compte. L’amaigrissement est alors masqué par l’expansion des
volumes extracellulaires. Le problème est plus complexe lorsque
le patient n’urine plus, ou presque plus, au stade de la dialyse. Le
poids supposé idéal est évalué cliniquement, après vidange de la
poche de dialyse péritonéale ou après la séance d’hémodialyse.
La mesure des plis cutanés reste un élément valide de
l’exploration du statut nutritionnel chez le patient IRC, à condi-
tion que certaines précautions soient prises. Encore plus que
dans la population générale, il est préférable que l’examen
soit toujours pratiqué par le même examinateur entraîné,
le coefficient interobservateur étant proche de 20 %. En rai-
son des troubles de l’hydratation et de la présence possible
d’œdème à certains sites, il est conseillé et validé de réali-
ser les mesures sur quatre sites (biceps, triceps, sous-scapulaire,
sus-iliaque) [17] .
La mesure des circonférences musculaires par un mètre ruban
permet d’estimer la masse musculaire. Il y a plusieurs facteurs
d’erreur dans cette mesure chez l’insuffisant rénal : abord vas-
culaire, œdème, validité de l’estimation de la masse musculaire
totale à partir de la masse musculaire squelettique. La force
musculaire, mesurée par la force de préhension de la main avec
un dynamomètre, est en relation avec la masse musculaire. Une
force diminuée est associée à la dénutrition. Il existe une bonne
relation avec l’index de Detsky [18] .
3
10-385-B-20  Prise en charge nutritionnelle de l’insuffisance rénale
Méthode « dual energy X-ray absorptiometry »
L’évaluation de la composition corporelle par la méthode dual
energy X-ray absorptiometry est actuellement considérée comme
l’examen de référence. Néanmoins, certains points restent à vali-
der chez le patient IRC, surtout dialysé en raison des formules
utilisées qui supposent un pourcentage fixe d’hydratation de la
masse maigre.
Impédancemétrie
L’impédancemétrie mesure l’eau du corps grâce à la capacité
de celui-ci à laisser passer un courant électrique. En fonction
de sa fréquence, le courant utilisé traverse ou non la cellule.
Il est donc possible de déduire de la mesure l’eau extracel-
lulaire (fréquence basse) et l’eau totale (fréquence haute). On
en déduit l’eau intracellulaire, la masse maigre, puis la masse
grasse. L’impédancemétrie reste à valider dans toutes les situa-
tions d’IRC : œdème, prise de poids rapide, valeur post-dialyse,
mesure en dialyse péritonéale à ventre vide. Les premières
études publiées semblent montrer que les appareils multifré-
quences sont, comme dans la population générale, des outils
très intéressants, simples à utiliser dans l’évaluation de l’état
nutritionnel [19] .
Évaluation subjective globale
de la composition corporelle
En néphrologie, c’est surtout la SGA qui est utilisée. L’index
dit de Detsky, de cette « évaluation subjective globale », est cal-
culé en fonction de l’historique du patient (perte de poids) et
de l’examen clinique (symptômes gastro-intestinaux, examen
cutané) [20] . Bien que subjective, cette approche a été validée
au cours de son utilisation dans de grandes études, en parti-
culier en dialyse péritonéale. Les résultats ne sont pas toujours
corrélés à une estimation précise de la composition corpo-
relle [21] .
Enquête alimentaire
Plusieurs modes d’évaluation des habitudes alimentaires
existent :
• rappel des 24 heures ;
• journée type avec entretien semi-directif ;
• relevé alimentaire sur 3 ou 7 jours (semainier) ;
• questionnaires de fréquences alimentaires.
Chaque mode d’évaluation présente un intérêt dans la prise en
charge du patient.
Lors de l’évaluation initiale du patient, le relevé alimentaire
de 7 jours est le plus performant pour évaluer les habi-
tudes alimentaires du patient nouvellement mis en dialyse.
Il inclut les jours de dialyse et de non-dialyse, ainsi que le
week-end.
Les horaires et jours de dialyse sont un facteur déterminant de
l’alimentation du patient.
Ils peuvent avoir un impact délétère à proximité des repas, et
être la cause d’un repas non pris ou peu important en calories et
en protéines.
Le contexte de mise en dialyse, une insuffisance rénale dépistée
et suivie depuis plusieurs mois, influence l’adhésion du patient
aux recommandations diététiques.
L’éducation thérapeutique facilite la transition d’une
alimentation hypoprotidique, non contrôlée en bois-
sons, à une alimentation hyperprotidique et réduite en
boissons.
Le contrôle des apports alimentaires en potassium, sel et bois-
sons, et en phosphates doit être personnalisé à l’évolution clinique
et biologique du patient, à ses habitudes de vie pour facili-
ter l’adhésion aux conseils diététiques et éviter une restriction
trop importante, une perte d’appétit et une dénutrition à long
terme.
4 EMC - Endocrinologie-Nutrition
 Prise en charge nutritionnelle
et recommandations
Apport en protéines et en énergie
Au cours de l’IRC, avant le stade de la dialyse, la prescription
d’un régime restreint en protéines a fait l’objet de très nom-
breuses publications. En effet, les études chez l’animal démontrent
clairement qu’un régime riche en protéines est associé à une dégra-
dation plus rapide de la fonction rénale et à une augmentation
de la protéinurie, alors que le régime restreint (< 0,8 g/kg/j), voire
plus pauvre et supplémenté par les acides aminés, est associé à
une dégradation plus lente de la fonction rénale et à une baisse
de la protéinurie. Chez l’homme, les études ont été plus discor-
dantes, mais les différentes méta-analyses publiées [22] plaident
en faveur d’un régime restreint, et en particulier chez le patient
diabétique. C’est la recommandation actuelle de l’American Dia-
betes Association [23] (les recommandations sont résumées dans le
Tableau 3). Le risque de dénutrition existe puisque l’anorexie liée
à l’IRC fait diminuer spontanément l’apport énergétique. Si celui-
ci, grâce au suivi diététique, est maintenu supérieur à 30 kcal/kg/j,
l’anabolisme protéique est normal malgré l’insuffisance rénale [24] .
Au stade de la dialyse, la recommandation est de 1,2 g/kg/j de
protéines et de 35 kcal/kg/j. Ces apports ont été reconnus comme
pouvant assurer une balance azotée neutre, tout en compensant
les pertes dues à l’inflammation ou à la technique. Malheureuse-
ment, les recommandations, et donc le régime prescrit, varient
selon le stade de l’insuffisance rénale, et souvent les patients dia-
lysés ont du mal à saisir l’importance des protéines et d’un apport
suffisant en calories.
Apport en phosphates
L’hyperphosphatémie et les troubles du métabolisme phospho-
calcique (baisse des dérivés actifs de la vitamine D, augmentation
du fibroblast growth factor-23, hyperparathyroïdie secondaire) sont
reconnus comme des facteurs associés à un risque de surmorta-
lité, en particulier cardiovasculaire. L’apport en phosphates est
proportionnel à l’apport en protéines, et le patient peut être sou-
mis à des régimes restrictifs inadéquats. Le choix des aliments,
l’information et l’éducation du patient sont donc très importants.
La répétition des consultations diététiques et les programmes
d’éducation thérapeutiques permettent de proposer au patient
un apport suffisant en protéines tout en limitant l’apport en
Tableau 3.
But à atteindre du suivi nutritionnel, stades 2 à 5 de l’insuffisance rénale
chronique (d’après les recommandations KDOQI-USA-NKF, 2001–2002 ;
Consensus européen, juin 2002 ; American Dietetic Association, 2002 ;
EBPG, juin 2007).
Calories De 30 à 35 kcal/kg/j en fonction de l’âge
Protéines De 0,6 à 0,8 g/kg/j
50 % de protéines de haute valeur biologique
Selon les comorbidités, le diabète, le suivi
diététique
Dialyse > 1,2 g/kg/j (EBPG > 1,1)
Lipides < 10 % de graisses saturées
Sodium De 2 à 4 g/j selon prescription
Potassium Adapté au bilan
Dialyse < 1 mmol/kg/j
Calcium 1,2 g/j
Individualisé en fonction du chélateur
Phosphates Adapté au bilan : de 8 à 12 mg/kg/j
Dialyse : 17 mg/kg/j
Liquide Adapté à la clinique, pas de restriction
Dialyse : 500 ml + diurèse résiduelle
KDOQI : kidney disease outcomes quality initiative ; USA–NKF : United States of
America–National Kidney Foundation ; EBPG : european best practice guidelines.

Bilan nutritionnel et enquête diététique
Dénutrition débutante
Dénutrition sévère
PNA < 0,8 g/kg/j
< 35 kcal/kg/j
Albumine < 35 g/l/j
Protéines < 1,2 g/kg/j
Préalbumine < 0,3 g/l/j
Conseils diététiques Apports Apports
Suppléments oraux 20–30 kcal/kg/j < 20 kcal/kg/j
0,8–1 g/kg/j < 0,8 g/kg/j
Nutrition
Nutrition
En cas d’échec parentérale
entérale
perdialytique
Figure 1. Arbre décisionnel. Traitement de la dénutrition en hémo-
dialyse. PNA : protein nitrogen appearance ou évaluation des apports en
protéines.
phosphates (les protéines d’origines végétales sont associées à une
moindre absorption des phosphates ; la connaissance des addi-
tifs alimentaires riches en polyphosphates permet un meilleur
choix des aliments à l’achat et à la préparation). Cette édu-
cation permet de mieux gérer la connaissance des chélateurs
intestinaux des phosphates, constamment prescrits au stade 5 de
l’IRC [25, 26, 27, 28] .
Support nutritionnel et recommandations
En situation de dénutrition, l’évaluation des apports
alimentaires est indispensable pour établir la stratégie
d’accompagnement nutritionnel. Les conseils diététiques
d’enrichissement naturel de l’alimentation restent la première
option. L’accompagnement diététique consiste à une sélection
des aliments les plus riches en protéines et énergie (viande et équi-
valents, pain, céréales et féculents) au détriment d’aliments aux
densités énergétiques faibles (légumes, fruits, par exemple) [29] .
Si les apports énergétiques spontanés sont supérieurs à
20 kcal/kg, la complémentation orale doit être privilégiée à la
nutrition parentérale per dialytique (NPPD), pendant les séances
de dialyse. Les compléments nutritionnels oraux (CNO) apportent
jusqu’à 400 kcal et 20 g de protéines pour 200 ml, qui peuvent être
pris une à trois fois par jour.
La NPPD reste une troisième alternative, augmentant la dose
d’UF au maximum ; il est toléré un apport de 800 à 1000 kcal à
chaque séance de dialyse, ramené à 400 à 500 kcal par jour, soit
l’apport moyen d’un seul CNO.
La structure de la prise en charge nutritionnelle est résumée
dans la Figure 1, chez le patient dialysé. L’évaluation régulière
du statut nutritionnel et les bilans biologiques systématiques
permettent de dépister les patients à risque. La consultation dié-
tétique évalue les apports et apporte le soutien diététique et la
supplémentation orale si nécessaire. Lorsque les apports sponta-
nés sont insuffisants et/ou en cas d’échec de la supplémentation
orale, la NPPD peut permettre de passer un cap. Néanmoins
la NPPD, trois fois par semaine, pendant la séance de dialyse,
n’apporte qu’un complément lorsque les apports minimaux sont
assurés. Dans le cas contraire, on doit recourir à la nutrition enté-
rale [30, 31] .
En dialyse péritonéale, les besoins protéiques sont plus impor-
tants ; assurer une consommation suffisante de viande ou
équivalents, produits laitiers, est difficile devant le syndrome du
« ventre plein », cause d’une perte d’appétit. Le contrôle des bois-
sons, du potassium, est moins important compte tenu des dialyses
journalières, la gestion des consommations de sucres et dérivés est
essentielle pour prévenir tout déséquilibre glycémique. La carence
EMC - Endocrinologie-Nutrition
Prise en charge nutritionnelle de l’insuffisance rénale  10-385-B-20
énergétique est plus rare en raison du contenu en glucose des
poches. En dialyse péritonéale, des poches contenant des acides
aminés sont disponibles [32] .
 Conclusion
La prise en charge nutritionnelle de l’insuffisance rénale doit
être précoce car la DPE a une forte prévalence dans cette popu-
lation. Le dépistage doit être systématique. L’efficacité est assurée
lorsqu’une bonne coopération existe entre le médecin généraliste,
les différents spécialistes et le diététicien en raison du caractère
multifactoriel et des nombreuses comorbidités dans cette popula-
tion. Le support nutritionnel nécessite une éducation du patient
et de sa famille.
Conflit d’intérêt : P. Chauveau a participé à un symposium organisé par Fre-
senius Kabi Deutschland GmBH® , au Ketosteril Research Award 2012 et à des
réunions d’EPU organisées par Shire® et FMC® .
P. Chauveau et S. Trolonge ont participé à des réunions d’EPU organisées par
Genzyme® .
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P. Chauveau, Néphrologue, praticien attaché (ph.chauveau@gmail.com).
Aurad-Aquitaine, 2, allée des Demoiselles, 33170 Gradignan, France.
Service de néphrologie, Hôpital Pellegrin, CHU de Bordeaux, place Amélie-Raba-Leon, 33076 Bordeaux, France.
S. Trolonge, Diététicien.
Aurad-Aquitaine, 2, allée des Demoiselles, 33170 Gradignan, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Chauveau P, Trolonge S. Prise en charge nutritionnelle de l’insuffisance rénale. EMC - Endocrinologie-
Nutrition 2013;10(1):1-6 [Article 10-385-B-20].
Disponibles sur www.em-consulte.com
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