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Résumés / Nutrition clinique ESPEN 14 (2016) 42e57
maladie depuis longtemps. On en sait beaucoup moins sur la thérapie diététique dans l'insuffisance rénale aiguë. Nous tenterons ici
d'établir des parallèles et des différences entre les traitements nutritionnels de l'insuffisance rénale aiguë et chronique. La maladie ou
l'insuffisance rénale aiguë n'est généralement pas une lésion organique isolée, mais seulement l'un des nombreux composants de la
défaillance multiviscérale, qui survient pendant la phase catabolique d'une maladie grave. Les patients atteints d'insuffisance rénale
aiguë développent généralement assez rapidement une malnutrition protéino-énergétique, qui est un facteur pronostique négatif. La
réponse inflammatoire et l'état prooxydant qui se développent avec la malnutrition protéino-énergétique entraînent une
détérioration supplémentaire de la santé. Ainsi, la prise en charge nutritionnelle des patients atteints d'insuffisance rénale aiguë est
souvent nécessaire, bien que les bénéfices ne soient pas prouvés, en raison de sa complexité. Nous croyons qu'une approche
individuelle est très importante pour le traitement de l'insuffisance rénale aiguë. Il est nécessaire d'évaluer la cause et la nature de
l'événement primaire qui a conduit à l'insuffisance rénale aiguë. Des indicateurs spécifiques, tels que la surveillance hémodynamique,
l'équilibre acido-basique, la fonction hépatique et la fonction pulmonaire doivent être pris en compte et ces informations adaptées au
traitement nutritionnel des personnes gravement malades. Il est essentiel d'effectuer l'évaluation nutritionnelle, qui comprend à la
fois des indicateurs de laboratoire conventionnels et des indicateurs cliniques. la fonction hépatique et la fonction pulmonaire doivent
être prises en compte et ces informations adaptées au traitement nutritionnel des personnes gravement malades. Il est essentiel
d'effectuer l'évaluation nutritionnelle, qui comprend à la fois des indicateurs de laboratoire conventionnels et des indicateurs
cliniques. la fonction hépatique et la fonction pulmonaire doivent être prises en compte et ces informations adaptées au traitement
nutritionnel des personnes gravement malades. Il est essentiel d'effectuer l'évaluation nutritionnelle, qui comprend à la fois des
indicateurs de laboratoire conventionnels et des indicateurs cliniques.
Les sels en nutrition parentérale ne peuvent pas être utilisés pour corriger les troubles acido-basiques, mais ils peuvent être utilisés pour le maintien
d'un métabolisme acido-basique normal. La suralimentation, qui peut être à la fois entérale et parentérale, pourrait être liée à l'accumulation de dioxyde
de carbone, ce qui peut entraîner une aggravation de l'acidose respiratoire. La nutrition parentérale et entérale ne doit pas être initiée chez les patients
présentant un équilibre acido-basique instable. L'insuffisance rénale chronique est généralement une maladie à évolution lente, dans laquelle
l'aggravation attendue de la fonction rénale et les complications métaboliques attendues peuvent être améliorées par un régime alimentaire adapté. Il
est connu que la thérapie nutritionnelle de l'insuffisance rénale chronique est un agent thérapeutique équivalent abaissant la toxicité urémique,
réduisant le risque de dénutrition et ralentissant la progression de l'insuffisance rénale chronique. La mesure la plus importante pour la thérapie
nutritionnelle en période de pré-dialyse est donc la restriction protéique à apport énergétique équivalent. Il est important qu'il n'y ait pas de malnutrition
protéino-énergétique pendant cette période. Le rôle des travailleurs de la santé pendant cette période est important pour l'état à long terme du patient.
La progression de la maladie rénale chronique vers l'insuffisance rénale est progressive, donc un bon état protéino-énergétique est encore plus
important. En période de dialyse, l'apport en protéines peut être augmenté, évitant ainsi la dénutrition protéino-énergétique, facteur pronostique fort de
morbidité chez les patients atteints d'insuffisance rénale chronique. Il est important qu'il n'y ait pas de malnutrition protéino-énergétique pendant cette
période. Le rôle des travailleurs de la santé pendant cette période est important pour l'état à long terme du patient. La progression de la maladie rénale
chronique vers l'insuffisance rénale est progressive, donc un bon état protéino-énergétique est encore plus important. En période de dialyse, l'apport en
protéines peut être augmenté, évitant ainsi la dénutrition protéino-énergétique, facteur pronostique fort de morbidité chez les patients atteints
d'insuffisance rénale chronique. Il est important qu'il n'y ait pas de malnutrition protéino-énergétique pendant cette période. Le rôle des travailleurs de
la santé pendant cette période est important pour l'état à long terme du patient. La progression de la maladie rénale chronique vers l'insuffisance rénale
est progressive, donc un bon état protéino-énergétique est encore plus important. En période de dialyse, l'apport en protéines peut être augmenté,
évitant ainsi la dénutrition protéino-énergétique, facteur pronostique fort de morbidité chez les patients atteints d'insuffisance rénale chronique.
En conclusion, il est nécessaire de souligner une fois de plus que le traitement
nutritionnel de la maladie rénale est une mesure importante qui peut être utilisée
comme une variable pouvant modifier l'évolution de la maladie, qu'elle soit aiguë ou
chronique. Mots clés:maladie rénale aiguë, maladie rénale chronique, thérapie
nutritionnelle, les différences
Les références
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parentérale : insuffisance rénale chez l'adulte. Nutrition clinique 2009 ; 28:401-14.
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LA NUTRITION APRÈS LA TRANSPLANTATION DE REIN
Aider. Gregor Mlin-sek MD.Centre médical universitaire de Ljubljana, Slovénie
Adresse e-mail:gregor.mlinsek@kclj.si
Abstrait
La progression de la maladie rénale chronique s'accompagne de changements métaboliques qui
entraînent un catabolisme. La dépendance à la dialyse exacerbe encore le taux catabolique en
raison des pertes de protéines et d'autres nutriments dans le dialysat et
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due à l'induction d'une légère inflammation chronique. Le catabolisme est plus prononcé
dans l'insuffisance rénale aiguë que dans l'insuffisance rénale chronique. La nutrition des
patients insuffisants rénaux doit donc être adaptée aux besoins spécifiques des
différents types et stades d'insuffisance rénale et au mode de traitement. La nutrition du
patient après une transplantation rénale est influencée par plusieurs facteurs différents,
tels que le temps après la transplantation, la fonction rénale (maladie rénale chronique
stades 1-5T), les effets secondaires des immunosuppresseurs et d'autres médicaments,
les interactions possibles entre aliments et médicaments et les effets
immunomodulateurs possibles de certains additifs alimentaires.
Au début de la période post-transplantation, une nutrition adéquate doit permettre la
cicatrisation des plaies, prévenir l'infection et corriger les anomalies électrolytiques et
métaboliques cliniquement significatives causées par la restauration de la fonction rénale
et les médicaments immunosuppresseurs. À long terme, la nutrition aide à stabiliser et à
prévenir la détérioration de la fonction rénale, le développement de l'obésité, de la
dyslipidémie, de l'anémie, du diabète/hyperglycémie, de l'hypertension et des maladies
osseuses.
Les médicaments immunosuppresseurs provoquent des effets secondaires, dont certains
peuvent être influencés par la nutrition. Les stéroïdes provoquent l'ostéoporose, la rétention
d'eau et l'hypertension, la dyslipidémie, l'apparition d'un nouveau diabète après la
transplantation (NODAT), une augmentation de l'appétit et une prise de poids. La dyslipidémie
est également causée par les inhibiteurs de la calcineurine (tacrolimus et cyclosporine) et les
inhibiteurs de mTOR (évérolimus et sirolimus). Le tacrolimus est également une cause possible de
NODAT. Une hypomagnésémie a été décrite avec la ciclosporine, l'évérolimus et le tacrolimus,
une hyperkaliémie avec la ciclosporine et le tacrolimus. Les deux inhibiteurs de la calcineurine
provoquent une incidence plus élevée d'hyperuricémie que les inhibiteurs du mycophénolate ou
de mTOR.
L'état nutritionnel avant la transplantation affecte les résultats après la transplantation.
Les bénéficiaires avec un IMC <18 (perte d'énergie protéique) et ceux avec un IMC >35
(obésité) subissent un excès de morbidité et de mortalité par rapport à ceux qui se
situent dans une fourchette d'IMC normale. La cicatrisation des plaies et la défense
immunitaire reposent sur une synthèse accrue de nouvelles protéines qui est limitée par
un bilan énergétique et azoté négatif. La présence d'obésité au moment de la greffe est
associée à un risque accru de retard de fonctionnement du greffon et de complications
de la plaie chirurgicale. La malnutrition pré-transplantation est associée à une mauvaise
survie du greffon et du patient. Les effets indirects d'un état nutritionnel anormal sont
également évidents, médiés par des troubles liés à la nutrition, notamment le diabète,
l'ostéoporose et les maladies cardiovasculaires. Donc, un état nutritionnel optimal doit
être maintenu chez tous les patients sur la liste d'attente de greffe. L'énergie et les
nutriments nécessaires après une greffe de rein sont de 30e35 kcal/kg PCI/j en phases
aiguës et chroniques, protéines ~1,4 g/kg PCI/j (phase aiguë) et 0,75e1,0 g/kg PCI/j
(phase chronique). Les graisses devraient contribuer à moins de 30 % de l'énergie totale,
avec 8e10 % de l'énergie totale provenant de graisses polyinsaturées n-6 ; il devrait y
avoir des graisses polyinsaturées n-3 provenant à la fois de sources végétales et
marines ; environ. 20 % de graisses monoinsaturées et <10 % d'acides gras saturés et
trans. Les glucides doivent représenter env. 50% de l'énergie totale. Ils doivent avoir un
faible indice glycémique et contenir une teneur élevée en fibres alimentaires. Les sucres
simples doivent être limités. L'apport journalier recommandé (AJR) en calcium est de 1000
- 1300 mg/j, phosphore 1000 - 1300 mg/j, sodium 80 - 100 mmol/j (sans sel ajouté),
potassium limité si l'hyperkaliémie persiste. Fer 10 - 15 mg/j, vitamine D 5 - 15mg/j, fibres
25 - 30 g/j. Vitamines et minéraux, en particulier B6, B12, magnésium et zinc selon les
RDA pour la population générale ou l'âge et le sexe, en tenant compte de la taille, de
l'état nutritionnel et des niveaux d'activité physique. Fluide env. 2,0-2,5 l/j, alcool < 20 g/j,
< 5 jours/semaine.
Une évaluation nutritionnelle doit être effectuée peu de temps après la transplantation,
puis mensuellement pendant les trois premiers mois et annuellement par la suite, sauf
en cas de complication. Les patients peuvent avoir une évolution post-transplantation
optimale qui corrige les anomalies métaboliques ou peuvent avoir une fonction de greffe
retardée, des complications de cicatrisation des plaies et des troubles intestinaux qui
contribuent à la dénutrition. Les besoins nutritionnels changent avec le temps après la
transplantation. Une gestion individuelle est nécessaire. Mots clés:insuffisance rénale
chronique, transplantation, nutrition
Les références
1. Chadban, S., Chan, M., Fry, K., Patwardhan, A., Ryan, C., Trevillian, P. et
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et thérapie Évaluation nutritionnelle des receveurs de greffe rénale à l'aide de
DEXA et de paramètres biochimiques. J Nutr Disorders Ther, 4(1), 1e7.
RENTABILITÉ DE TRAITEMENT AVEC NUTRITIONNEL
SUPPLÉMENTS CHEZ LES PATIENTS ATTEINTS D'UNE MALADIE RÉNALE CHRONIQUE
Aider. Gregor Mlin-sek MD.Centre médical universitaire de Ljubljana, Slovénie
Adresse e-mail:gregor.mlinsek@kclj.si
Abstrait
Les soins aux patients atteints d'insuffisance rénale terminale (IRT) exigent
beaucoup de ressources. Plusieurs paramètres infuencent le coût du traitement. Il
a été démontré que la dialyse péritonéale et la transplantation rénale avec une
évolution post-transplantation simple sont moins coûteuses que l'hémodialyse,
que ce soit en milieu hospitalier ou ambulatoire. L'analyse des coûts des soins liés
à l'accès vasculaire montre un coût inférieur avec une fistule artério-veineuse
native par rapport à un cathéter permanent ou à une greffe synthétique. La
comorbidité du patient est un coût supplémentaire important du traitement de
l'IRT. Une bonne gestion nutritionnelle joue un rôle important dans le report de la
nécessité d'un traitement de dialyse. La malnutrition avec son fardeau
économique est souvent un problème sous-estimé et sous-traité chez les patients
atteints d'IRT, en particulier chez les personnes hospitalisées.1. Les analyses coût-
efficacité chez les patients atteints d'insuffisance rénale chronique (IRC) sont rares.
Plusieurs études cliniques ont montré qu'un régime pauvre en protéines retarde la
progression naturelle de l'insuffisance rénale chronique et le délai d'apparition du
traitement de dialyse2. L'estimation du rapport coût-efficacité du régime
hypoprotéiné par rapport à l'absence de traitement diététique chez les patients
atteints d'IRC 4 et 5 après 2, 3, 5 et 10 ans a montré que le traitement avec un
régime hypoprotéiné semble plus efficace en termes d'années de bonne qualité
de vie globale dans tous les intervalles de temps considérés. La différence des
termes d'années de vie pondérées par la qualité était toujours en faveur du
traitement diététique, partant de 0,09 après les deux premières années, avant de
doubler et de quadrupler après 3 (0,16) et 5 ans (0,36), jusqu'à l'écart de près de
un an (0,93) après les 10 premières années de traitement. Dans tous les cas, le
coût était en faveur du traitement hypoprotéiné. La dominance était due au fait
que le traitement était plus efficace en termes d'années de vie de bonne qualité
gagnées et était moins cher3.
Un programme nutritionnel pour les patients sévèrement dénutris avec une albumine sérique <
3,5 g/dl a entraîné une amélioration de l'albumine sérique de 0,2 g/dl. L'albumine < 3,5 g/l était
associée à une augmentation de 2 fois du risque de décès et d'hospitalisation par rapport à
l'albumine - 4,0 g/dl. Il a été conclu que les interventions nutritionnelles qui augmentent
l'albumine sérique de 0,2 g/dl peuvent entraîner des améliorations considérables de la mortalité,
des hospitalisations et des coûts de traitement.4. Une alimentation complémentaire quotidienne
est idéale, mais l'administration régulière de suppléments au sein de l'unité de dialyse constitue
une excellente méthode, que ce soit sous forme de nutrition orale ou de nutrition parentérale
intradialytique (IDPN). L'acidose métabolique, indépendante de l'urémie, accélère le catabolisme
des protéines. Lorsque l'acidose est corrigée, les patients atteints d'IRC s'adaptent à un apport
protéique plus faible en réduisant l'oxydation des acides aminés et la dégradation des protéines
et maintiennent la synthèse des protéines à des niveaux normaux5. La supplémentation en
bicarbonate corrige l'acidose et réduit la dégradation nette des protéines. Il a été démontré que
la supplémentation en bicarbonate ralentit le taux de progression de l'insuffisance rénale vers
l'IRT et améliore l'état nutritionnel des patients atteints d'IRC6. Le faible coût du bicarbonate
suggère que sa supplémentation est rentable.
Plusieurs études suggèrent que l'acide ascorbique intraveineux chez les patients
hémodialysés améliore la disponibilité de l'hémoglobine et du fer chez les patients
hémodialysés hyporéactifs à l'époétine présentant une surcharge en fer. La vitamine C
aide à libérer le fer de la ferritine et le mobilise du système réticulo-endothélial et
augmente ainsi l'érythropoïèse7. Cela pourrait à son tour conduire à un besoin réduit
d'époétine recombinante, ce qui pourrait réduire le coût du traitement de l'IRT. Les
compléments nutritionnels oraux sont riches en protéines mais ne contiennent que de
petites quantités de phosphate. Ils n'augmentent pas la phosphatémie8et n'augmente
pas le coût du traitement à cet égard.
Malgré le nombre limité d'études fondées sur des données probantes portant sur le rapport coût-
efficacité chez les patients atteints d'IRC avancée et d'IRT, leurs soins nutritionnels optimaux
devraient être encouragés.
Mots clés:coût-bénéfice, maladie rénale, nutrition
Les références
1. Elia M, Normand C, Norman K, Laviano a. Une revue systématique du coût et de
la rentabilité des suppléments nutritionnels oraux standard en milieu hospitalier.
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Transplantation. 2008;23(Avril):2902edix.
SARCOPÉNIE URÉMIQUE
Martin Hren MD1, Assoc. Prof.Sebastjan Bevc MD, PhD2, Prof.Radovan
Hojs MD, PhD2, Assist.Ma-sa Knehtl MD, PhD1, Assist.Benjamin
Dvor-sak MD, PhD2, Tina Stropnik Galuf MD1, Eva Jakopin MD, Ph.D.2, Assoc.
Prof.Robert Ekart MD, PhD1.1Département de Dyalisis, Centre Médical
Universitaire, Maribor, Slovénie ;2Département de néphrologie, Centre médical
universitaire, Maribor, Slovénie
Adresse e-mail:Martin.hren@triera.net (M. Hren).
Introduction
Le terme sarcopénie urémique est utilisé pour décrire les anomalies du muscle
squelettique qui se développent dans le milieu urémique. Ils ne se caractérisent pas par
une physiologie musculaire anormale mais plutôt par une fonte musculaire importante et
des changements structurels sélectifs. Ils présentent une force musculaire réduite et
entraînent une augmentation de la morbidité et de la mortalité des patients urémiques.
Les mécanismes de fonte musculaire en milieu urémique sont nombreux : hormonaux,
immunologiques, cellulaires et métaboliques, où les faibles apports protéiques dus à la
perte d'appétit, à l'acidose métabolique et à l'inactivité physique sont les plus importants.
La prévalence globale de la sarcopénie chez les patients urémiques est élevée et atteint
50 % chez les patients dialysés. Pathogénèse
Certaines modifications structurelles sélectives du tissu musculaire, visibles sur la biopsie
musculaire, sont typiques du milieu urémique. Il existe une atrophie des fibres
musculaires, principalement des fibres à contraction rapide de type II. La recherche a
montré un lien entre une activité plus faible des enzymes mitochondriales dans les
cellules musculaires et une détérioration de la fonction rénale, un lien très similaire à
celui décrit dans le vieillissement.