MEDICATION DES

POPULATIONS SPECIFIQUES
UE 2.11 S3
Pharmacologie et Thérapeutique

IFSI Valentine Labbé

Bruce DO VAN Novembre 2015
 MEDICATION DES
POPULATIONS SPECIFIQUES

MEDICATION DES MEDICATION DES

PERSONNES AGEES ENFANTS
 IATROGENIE MEDICAMENTEUSE DES PERSONNES AGEES

• Définition
– maladie provoquée par un médicament
• Les personnes de plus de 65 ans
– 16% de la population française
– 40% de la consommation de médicaments en ville
• Iatrogénie
– 10% des hospitalisations chez les plus de 65 ans
– 20% chez les octogénaires
– Une polymédication fréquente (plus de 3 médicaments)
=> augmente le risque iatrogène
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• Les médicaments les plus fréquemment prescrits chez les

personnes âgées sont :
– Médicament cardiovasculaire (76% des patients)
– Psychotropes (41%)
– Antalgiques (23%)
– Médicaments pour l’appareil digestif (13%)
– Antidiabétiques (7%)

• Les effets indésirables des médicaments

– 2 fois plus fréquents chez la personne âgée que chez le jeune adulte
– Souvent plus graves et diagnostic difficile
• Risque mortel : x 3 chez les 65-79 ans
x 4 chez les plus de 80 ans
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Les principaux facteurs de risque à prendre en compte sont :

• Facteurs de risques liés à l’âge

– Facteurs ayant des conséquences sur l’administration des médicaments
• Problèmes liés à l’observance
– Facteurs entraînant des modifications des paramètres pharmacocinétiques des
médicaments (modification de l’action des médicaments)

• Facteurs de risques liés au médicament

– Les essais réalisés chez la personne âgée
• rares
• petits effectifs
– Les effets indésirables sont favorisés par
• la polymédication
• l’augmentation des effets secondaires. 
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Conséquences sur l’administration des médicaments

• Pour avoir une chance d’être efficace, le traitement

doit être pris

• La capacité à gérer son traitement fait partie des

grilles d’évaluation de l’autonomie ( IADL )

• Avoir l’adhésion du malade et de son entourage =

information, éducation
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Conséquences sur l’administration des médicaments

• Troubles de la déglutition
– risque de stagnation prolongée des médicaments
• dans la bouche ou l’œsophage
• Baisse de l’acuité visuelle ( gouttes )
• Arthrose des mains et blisters
• Troubles de la mémoire
• Difficultés de communication

Améliorer l’observance
=> Rôle de l’infirmier
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Modifications des paramètres pharmacocinétiques des médicaments

• Absorption
– Voie orale
• Modification des sécrétions digestives et du transit :
• Diminution des sécrétions acide gastrique
• Diminution de la vitesse de la vidange gastrique
• Ralentissement du transit
• Diminution de la surface de résorption digestive
• Diminution de la perfusion sanguine digestive
– Voie musculaire
• Remplacement de la masse maigre par le tissu adipeux
• Variation des débits sanguins périphériques
– Voie cutanée
• Diminution de l’hydratation cellulaire

Prévision difficile de la résorption, biodisponibilité

quantitativement peu modifiée mais résorption ralentie
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Modifications des paramètres pharmacocinétiques des médicaments

• Distribution
– Liaison aux protéines plasmiques
• Hypoalbuminémie due à un défaut de synthèse hépatique ou à une carence
d’apport.

– Diminution des débits sanguins 

Allongement de la phase de distribution

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Modifications des paramètres pharmacocinétiques des médicaments

• Métabolisme hépatique
– Diminution de la vitesse de transformation hépatique :
– Diminution de la masse hépatique
– Diminution du dépit sanguin hépatique
– Diminution des réactions

 Clairance hépatique : mesure les biotransformations hépatiques d’un

médicament
Elle peut être très perturbée chez la personne âgée.
Diminution de l’effet du 1er passage hépatique.

•  L’excrétion rénale
– Diminution de la filtration globulaire : diminution du nombre de néphrons
– Clairance rénale d’un médicament : diminution chez la personne âgée
• Mesure de la créatinine

Risque d’accumulation
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Facteurs de risques liés à l’âge

• Modification de la distribution masse grasse/ masse maigre

– les médicaments lipophiles ont tendance à être stockés puis relargués.

• Modification de la perméabilité de la BHE

– + gde sensibilité aux médicaments agissant au niveau du SNC
• (ex. : les benzodiazépines )
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Modifications des paramètres pharmacocinétiques des médicaments

• Ajuster les doses avec soin

– réduire les doses / à celles recommandées chez le sujet jeune

• En particulier les médicaments

– à marge thérapeutique étroite
– à élimination rénale (ex: digoxine)
– ceux dont la fixation protéique est importante.
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Facteurs de risques liés au médicament

• Le réflexe de posture
– Permet de pallier tout trouble de l’équilibre.
– Il est réduit au cours du vieillissement  risque de chute

 Certains médicaments tels que les dépresseurs du SNC (ex : BZD)

aggravent la limitation de ce réflexe

•   Réponse circulatoire orthostatique

– provoquée par le passage de la position allongée à la station debout
– Régulation quantitativement diminuée avec l’âge :
• Sensibilité accrue à l’hypotension orthostatique
• Malaise et sensations vertigineuses

 Effets potentialisés ou déclenchés par certains médicaments tels que les anti-
HTA, certains neuroleptiques, certains anti-dépresseurs…
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Facteurs de risques liés au médicament

• Troubles de l’excitabilité cardiaque

– Dégénérescence progressive  Troubles de l’excitabilité
– Médicaments ayant des effets rythmogènes  Troubles graves
tels que qu’une insuffisance cardiaque.
 Effets potentialisés notamment par une hypokaliémie
 antidiurétiques

• Thermorégulation
– Accidents d’hypo- ou d’hyperthermie fréquents chez le sujet âgé 
 Effets potentialisés par psycholeptiques, BZD, neuroleptiques et
hypnotiques, analgésiques…
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Facteurs de risques liés au médicament

• Fonctions rénales 
– Attention à l’association avec des médicaments qui ne sont éliminés que
par les reins
 Lithium

• Tonus musculaire lisse

– Diminution globale du tonus et de la mobilité des fibres musculaires
lisses  Obstruction intestinale et rétention urinaire 

– Chez la femme, incontinence urinaire

 aggravée par les diurétiques
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Facteurs de risques liés au médicament
 Troubles gastro-intestinaux
 Constipation
 Contre-indiqués:
anticholinergiques,
antidépresseurs
tricycliques
 Ulcères
 Contre-indiqués: FANS,
aspirine, médicaments
contenant de la
vitamine K
 Troubles endocriniens
 Diabète
 Contre-indiqués:
corticoïdes, -bloquants
 Troubles
cardiovasculaires
 Arythmie cardiaque
 Contre-indiqués:
antidépresseurs
tricycliques
 Troubles urinaires
 Incontinence
 Contre-indiqués: -
bloquants
 Troubles respiratoires
 Asthme ou BPCO
 Contre-indiqués: -
bloquants
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Rôle infirmier

• Va bien au delà de la simple distribution

• Importance de la collaboration sur les lieux de vie et

hospitalisation
– Rôle éducatif
– Rôle de vérification
– Rôle d’information
– Rôle de surveillance
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Rôle infirmier

• Rôle éducatif:
– Bien expliquer, c’est-à-dire de façon claire et
accessible l’intérêt du ttt, l’observance, les limites
de l’automédication, la surveillance du ttt
– Mise en place d’objectifs visant à l’autonomisation
– Education de l’entourage
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Rôle infirmier

• Vérifier:
– Vérifier la prise effective du ttt
– Vérifier la pharmacie à domicile: inventaire,
péremption
– Vérifier les ttt que le patient apporte à l’hôpital ou
se fait apporter
– Vérifier la réactualisation du ttt
– Vérifier l’autonomie et les capacités physiques et
psychiques de la personnes
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Rôle infirmier

• Surveiller:
– L’apparition des effets secondaires
– Toute modification de l’état de la personne
– Les modalités d’accompagnement de la prise
médicamenteuse à domicile ( moyens matériels et
humains)
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Rôle infirmier

• S’informer:
– Sur les ttt: Vidal, pharmacien, médecin
– Recueillir des informations fiables, précises sur la prise des
ttt et la cohérence du ttt
– Rôle en collaboration: aide à la prise, installation de la
personne âgée, préparation et vérifications des piluliers
– Pertinence de la forme galénique
– Résultats biologiques
– Effets secondaires
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Rôle infirmier

• Règle des 5 B:
– Administrer au Bon patient, le Bon médicament, à
la Bonne dose, sur la bonne voie, au Bon moment

• Existence de l’outils de sécurisation et d’auto

évaluation de l’administration des
médicaments HAS 2011
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Rôle infirmier
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Conclusion

• Vieillissement vient altérer les principales fonctions

physiologiques
• Modifications des « relations » du patient avec le médicament

Adapter la posologie du médicament en fonction de l’état

physiologique du patient

Promouvoir et faciliter le bon usage du médicament,

notamment, expliquer au patient les conditions d’emploi du
médicament et s’assurer de la bonne compréhension pour
s’assurer d’une bonne observance

Surveiller et modifier le traitement si constat

d’inefficacité ou si apparition d’effets secondaires (bilan de
santé du patient)
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Conclusion

Gardez toujours ceci à l’esprit:

“Tout symptôme constaté chez une personne âgée doit être considéré
comme l’effet secondaire d’un médicament, jusqu’à preuve du contraire.”
(Gurwitz et coll. Long-term Care Quality Letter - Brown University, 1995)
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MEDICATION DES MEDICATION DES

PERSONNES AGEES ENFANTS
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• Différentes phases de la croissance de l’enfant

– Période néo-natale : 1er mois de vie (maturation

hépatique et rénale)
– Période dite du nourrisson : du 2ème au 24ème
mois
– Période de la 1ère enfance : de 2 à 6 ans
– Période de la 2ème enfance : de 6 à 12 ans
– Adolescence : entre 12 et 15 ans
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• Quelques chiffres :
– 20% de la population européenne a moins de 16 ans
– Prescriptions hors AMM (France)
• Soins intensifs : 90%
• Hôpital : 67%
• Ambulatoire : 35%
– Hors AMM ?
• Sans AMM en pédiatrie
• En dehors de l’AMM vis à vis de l’indication, dose, âge ou
voie d’administration
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• Conséquence de l’absence d’évaluation des

médicaments chez l’enfant :
– Risque de sur ou sous dosage
– Les laboratoires ne font pas de formes adaptées
chez l’enfant
– Accès retardés aux médicaments innovants
– Absence d’information sur la posologie adaptée
• Souvent les traitements sont fait de manière
empirique
⇒ évaluation des médoc. indispensable en
pédiatrie en raison des particularités de la pharmacologie
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• Classes médicamenteuses dont les besoin pédiatriques sont couverts

:

– Formes pédiatriques existent et les posologies pour l’enfant sont

précisées :
• Antalgiques/antipyrétiques : paracétamol
• Antibiotiques
• Antiasthmatiques

– Quelques représentants autorisés en fonction de certaines tranches

d’âge :
• Médicaments du transit
• Antiviraux
• Anticancéreux
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• Pathologie dont les besoin pédiatriques ne sont pas ou mal

couverts :

– Pathologies cardiovasculaires :
• Quasiment aucun médicament existe pour ces pathologies : souvent
utilisation de la forme adulte avec une préparation

– Diabète du type II :
• Traitement par antidiabétiques oraux (pas insuline) mais pas de forme
pédiatrique

– Neurologie : par exemple épilepsie, peu des derniers

antiépileptiques ont une forme pédiatrique adaptée au tranche
d’âge les plus précoces

– Psychiatrie
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• L’enfant est un organisme en développement dont

les transformations physiologiques au cours de la
croissance modifient le devenir de nombreux
médicaments dans l’organisme
(pharmacocinétique) et la réponse à certains
médicaments (pharmacodynamie)
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Particularités du nouveau-né (0 à 1 mois)

• A la naissance, il existe un certain nombre de
modifications physiologiques importantes par
rapport à l’adulte :

– le foie est immature avec un métabolisme déficient

– Les mécanismes de transport de la fonction rénale
sont déficients
– la barrière hémato-encéphalique n’existe pas.
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• RESORPTION (1/5)
• Voie orale
– Vidange gastrique ralentie (val. adultes vers 6-8
mois), pH gastrique élevé (val. adultes à 3 ans)
– Vitesse de résorption intestinale réduite chez le NN
(réduction Cmax et retard du Tmax) puis augmente
jusqu ’à 1 an
– Sécrétion biliaire diminuée : diminution de la
résorption de médicaments liposolubles (vit. D et E)
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• RESORPTION (2/5)
• Voie rectale
– Résorption chez le NN proche de celle de l’adulte
– Mais résorption variable
– Utile en cas d’intolérance ou de refus de la forme
orale
– Pour certaines solutions, vitesse de résorption
superposable à celle de la voie IV (diazépam,
midazolam)
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• RESORPTION (3/5)
• Voie intramusculaire
– Vitesse de résorption réduite et aléatoire chez le
NN (fluctuations du flux sanguin musculaire,
faiblesse et faible mobilité des masses
musculaires)
– Caractère douloureux des injections et risque de
blessures : voie IM à éviter chez le jeune enfant
sauf pour les vaccins
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• RESORPTION (4/5)
• Voie transcutanée
– Vitesse de résorption plus importante chez le NN
et le nourrisson que chez l’adulte (rapport élevé
entre surface cutanée et poids, hydratation
augmentée de la couche cornée)

– Attention aux surdosages et intoxications

(glucocorticoïdes, camphre, produits iodés ….)
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• RESORPTION (5/5)
• Voie intraveineuse
– Pbles d’ordre technique :
• Difficulté d’abord chez le nourrisson (panicule adipeux)
et le NN (petit calibre des veines)
• Erreurs de dilution (petits volumes à injecter si forme
pharmaceutique adulte)
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• DISTRIBUTION
– Augmentation du vol. de distribution chez
l’enfant : doses unitaires rapportées au poids +
élevées chez l’enfant que chez l’adulte
– Liaison aux protéines pl. diminuée (fraction libre
augmentée) Normalisation au cours de la 1ère
année de vie
 Conséquence: L’activité thérapeutique est accrue pour
une posologie analogue
– Inefficacité de la barrière hémato-encéphalique
chez le NN
 Conséquence: risque accru de toxicité neurologique
des médicaments.
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• METABOLISME
– Immaturité hépatique au cours des 1ères sem. de
vie : augmentation imp. de la . vie plasm. pr ts les
médi. métabolisés par le foie chez le prématuré et
le NN
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• METABOLISME
– Immaturité rénale à la naissance : augmentation
de la 1⁄2 vie de certains médicaments
– Maturation rénale assez rapide : filtration
glomérulaire à 2 semaines comparable à celle de
l’adulte, mécanismes de transport tubulaire
efficaces au bout de 2 mois
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PARTICULARITES PHARMACODYNAMIQUES

• Variabilité pharmacodynamique chez l’enfant

liée à une immaturité de l’organe cible :
– variation du nombre de récepteurs
– altération du couplage récepteur-effecteur

• En général, meilleure tolérance aux

médicaments chez l’enfant que chez l’adulte
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PARTICULARITES PHARMACODYNAMIQUES

• Effets indésirables spécifiques à la pédiatrie

liés :
– aux phénomènes de maturation et de croissance
(ex : retard de croissance sous corticoïdes...)
– à l’insuffisance d’évaluation
– à l’utilisation exclusivement pédiatrique
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MANIEMENT DU MEDICAMENT CHEZ L’ENFANT

: Règles de prescription
• Règles générales de prescription
• Fonction de la situation administrative du
médicament
– Médicaments dotés d’une AMM pédiatrique
– Médicaments dépourvus de mention particulière
chez l’enfant (indication, contre-indication,
posologie...)
– Médicaments réservés à l’adulte
MEDICATION CHEZ L’ENFANT
 MEDICATION CHEZ L’ENFANT

• Médicaments oraux

– Nouveau-né, Nourrisson:
Forme liquide
Utilisation de seringue, de pipette, de cuillères doseuses, de
tétine de biberon, parfois dans la sonde gastrique.
Ne pas mettre dans le lait du biberon.
– Petit enfant:
Forme liquide, dans un verre avec une paille, en seringue.
L’enfant peut tenir seul et absorber à son rythme.
– L’enfant plus grand: évaluer la capacité à avaler un comprimé
(pas avant 6 ans).
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• Injection intramusculaire
Si possible être à 2 adultes (parents)
Adapter l’aiguille en fonction de la corpulence:
– ID pour le prématuré
– SC pour le nourrisson
– IM pour l’enfant

A éviter car la masse musculaire est réduite.

La résorption des médicaments au niveau des muscles

est dépendant du flux sanguin musculaire qui varie au
cours de la maturation
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• Injections sous-cutanées /intradermiques

La technique est la même que chez l’adulte.

• Administration intra rectale

Produit injectable ou suppositoires.
Utile en cas de vomissements; peut être utilisée comme
voie d’urgence lorsque l’accès veineux est difficile.

• Médicaments à inhaler
Les aérosols doseur (bécotide, ventoline) sont
utilisables à partir de 8 ans, avant utiliser une
chambre d’inhalation.
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MANIEMENT DU MEDICAMENT CHEZ L’ENFANT : ETUDE PEDIAD (1/4)

Réalisée par la pharmacie de l’hôpital R. Debré et la SFPC
(Société Française de Pharmacie Clinique)

• 14 hôpitaux pédiatriques de France

• 2001-2002

• Objectif : identifier les difficultés rencontrées par les infirmières pour

administrer les médicaments à l’enfant

• Résultats :
– Dans 58% des cas, le médicament administré n’avait pas d’indication pédiatrique

– Voie orale : 8% des médicaments administrés par voie orale étaient des
médicaments injectables
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MANIEMENT DU MEDICAMENT CHEZ L’ENFANT : ETUDE PEDIAD

(2/4)

• Résultats (suite) :
– Injectables :
• 50% médi. adm. hors AMM pour posologie et dilution

• Dose administrée inférieure au quart du dosage de la

spécialité (38% des cas)
• Tps de préparation ≅ 4 minutes pour l’infirmière
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MANIEMENT DU MEDICAMENT CHEZ L’ENFANT : ETUDE PEDIAD (3/4)

L’inadaptation concerne :
• La forme galénique :
– Comment administrer la moitié d’un cp pelliculé ?
• La voie d’administration
– Comment utiliser un produit prévu pour voie IM chez
le NN ?
• Le dosage ou la posologie :
– Comment injecter 10 μg d’adrénaline (ampoule à
0,25mg/ml), soit 0,04ml ?
– Comment administrer un quart de suppositoire ?
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MANIEMENT DU MEDICAMENT CHEZ L’ENFANT : ETUDE PEDIAD (4/4)

• L’étude confirme l’inadaptation des médicaments

à l’enfant
• les difficultés rencontrées par le personnel
infirmier
• la nécessité de recommandations de bon usage
dans les modalités d’administration des
médicaments à l’enfant hospitalisé
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Rôle infirmier

• L’IDE doit montrer la façon de prendre un médicament

à l’enfant , aux parents et doit les convaincre de l’utilité
du traitement.
• L’explication doit faire appel au niveau de
compréhension de l’enfant.
• Ne pas hésiter, après accord, à faire participer le parent
présent pour faciliter le soin et faire baisser le niveau
d’angoisse de l’enfant.
• Un enfant ne simule jamais. Ne pas nier, minimiser la
douleur générée ou la gêne ressentie par l’enfant: mais
la prévenir, la prévoir, la reconnaître, être dans l’écoute
 MEDICATION CHEZ L’ENFANT

Amélioration dans l’avenir

• EMEA (agence européenne du médicament)

Obligation de procéder au développement
clinique en pédiatrie pour :
– Les médicaments en cours de développement
– Médicaments avec AMM et couverts par des
brevets ou non

• Mêmes contraintes aux Etats unis (FDA)