Dénutrition du sujet âgé

Dr Massamba BA
Maître de conférences Assimilé
Gériatre-Gérontologue
UCAD _FMPO / D1S2 (2022)
OBJECTIFS
1. Définir la dénutrition du sujet âgé
2. Citer les éléments de dépistage de la dénutrition
3. Décrire le Mini Nutritionnal Assement
4. Enumérer les éléments du diagnostic positif de
la dénutrition
5. Citer les conséquences de la dénutrition
6. Citer les facteurs de risque de la dénutrition
6. Mener la prise en charge d’un patient âgé
dénutri.
 PLAN
Introduction
II. Effet vieillissement sur la nutrition
III. Besoins Nutritionnels de la personne âgée
IV. Evaluation de l’état nutritionnel de la PA
V. Diagnostic Positif
VI. Retentissement de la dénutrition
VII. Facteurs étiologiques de la dénutrition
VIII. Prise en charge
Conclusion
INTRODUCTION
1.Définition :
La dénutrition ou malnutrition proteino-
énergétique état pathologique, expression d’un
déficit persistant des apports nutritionnels par rapport
aux besoins de l’organisme.
Ce déséquilibre entre apports et besoins entraine des
pertes tissulaires notamment musculaires qui ont des
conséquences fonctionnelles délétères.
INTRODUCTION
2. Intérêts
➢Epidémiologique
✓Syndrome gériatrique Fréquent
✓En Europe prévalence:
• 4 à 10 % domicile;
• 15 à 40 % en institution;
• 30 à 70 % en milieu hospitalier
✓ Au Sénégal, prévalence
• À domicile tourne entre 2 et 6 %
• 67% patients hospitalisés gériatrie aigue FANN (2019).

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 INTRODUCTION
2. Intérêts
➢ Diagnostic facile mais souvent non prise en charge
➢Gravité :
✓Facteur de risque de fragilité, chute, immunodépression, de
perte d’autonomie
• Dénutrition =˃ Sarcopénie =˃ Chute =˃ Perte autonomie
• Dénutrition =˃ Déficit immunitaire =˃ Infection sévère
✓Facteur de risque indépendant de mauvais pronostic
• Décès 2 à 4 fois plus chez les malnutris

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INTRODUCTION
2. Intérêts
➢Traitement curatif décevant dans les formes sévères
➢Prévention +++
• Intérêt du dépistage : Mini Nutritionnel Assessment
• Alimentation équilibrée
• Facteur important de santé et bien être
• Déterminant de vieillesse réussie et performante

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II. Effet vieillissement sur la nutrition
Modifications liées au vieillissement : Terrain propice
à la dénutrition.
• Modifications des fonctions digestives
✓Phase buccale:
– Sécheresse buccale
– Involution glandes salivaires (psychotropes, atropiniques)
– Altération du goût et de l’odorat
» élévation des seuils de perception gout, odorat
– Altération denture, gencives: mastication douloureuse,
insuffisante
II. Effet vieillissement sur la nutrition
Modifications liées au vieillissement :
• Modifications des fonctions digestives
✓Phase buccale:
✓Phase gastrique:
– ↘ Péristaltisme, atrophie muqueuse gastrique, ↘
sécrétion acide chlorhydrique : reflux gastrique, dyspepsie,
constipation, ↓ absorption, pullulation microbienne…
✓Phase hépatique
– Baisse activité microsomiale
✓Phase pancréatique
– ↘ Secrétions exocrines ==> intolérance repas abondants
II. Effet vieillissement sur la nutrition
Modifications liées au vieillissement :
• Modifications des fonctions digestives
• Modifications neuroendocriniennes
✓↘ Hormone de croissance
– Métabolisme protidique et osseux
✓↘ sécrétion androgènes: anabolisant protidiques
✓Intolérance au glucose
– ↘ insuline post prandiale
– insulinorésistance périphérique (muscles)
✓↘ Métabolisme ADH moins active
II. Effet vieillissement sur la nutrition

Modifications liées au vieillissement :

• Modifications des fonctions digestives
• Modifications neuroendocriniennes
• Modification de la composition corporelle
✓ – ↓masse maigre aux dépens des muscles (45% à
24%): sd de sarcopenie et ses conséquences
fonctionnelles
✓– ↓ eau totale et sensation physiologique de la soif
 III. Besoins Nutritionnels de la
personne âgée
❖Apport énergétique de 30 à 40 Kcal / Kg/j soit 1800 à 2100
kcal/J pour 60 kg (Besoins adulte jeune ne sont pas ˃ ceux PA)
➢Besoins en glucides 50%
➢Besoins en lipides 30 à 35% (corps gras)
➢Besoins protéines (12%)
• Chez le sujet âgé : 1 à 1,2 g/kg poids/j / adulte: 0,8 g/kg poids/jour
• Personnes âgés fragiles 1,3 à 1,5 g/kg poids/j
• Population âgée avec dénutrition: 1,2 à 1,5 g/kg poids/j (HAS)
• Cl créatinine >30 mL/min/1,73 m² ==˃↓Apport protéique

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 III. Besoins Nutritionnels de la
personne âgée

❖Apport énergétique de 30 à 40 Kcal / Kg/j soit 1800 à 2100

kcal/J pour 60 kg
❖Apports nutritionnels conseillés (ANC) en Eau
➢ 35 à 45 ml/kg poids /j pour PA de 60Kg
✓ ½ (1200 ml) sous forme de boisson
✓ ½ Eau de constitution des aliments et réactions d’oxydation
❖ Fibres: 20 à 25g /jour variés favorisant les fruits, les
légumes et céréales ( constipation et tolérance au glucose)

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 III. Besoins Nutritionnels de la
personne âgée
• Minéraux • Vitamines liposolubles
• NaCl : 4 g/j • Vit A : 700 µg ER/j
• K : 3 g/j • Vit D : 600 UI/j
• Ca : 1 200 mg/j • Vit E : 50 mg/j
• Mg : 420 mg/j • Vit K : 70 µg/j
• Zn : 15 mg/j • Vitamines hydrosolubles
• Fe : 10 mg/j • Vit C : 120 mg/j
• Se : 80 µg/j • Vit B6 : 2,2 mg/j
• Vit B9 (acide folique) : 400 mg/j
• Vit B12 (cobalamine) : 2.4 à 3 µg/j

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IV- Evaluation de l’état nutritionnel PA

• Interrogatoire :
✓ Enquête alimentaire (ingesta, qualité nutriments)
• Bilan clinique
✓Évaluer la perte de poids et autres variables
anthropométriques
✓Rechercher facteurs modifiants l’alimentation (troubles
déglutition, état dentaire, statut mental …)
✓Marqueurs anthropométriques et biologiques
(mécanisme exogène et endogène dénutrition )

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IV - Evaluation de l’état nutritionnels
de la PA
• Mesure du poids
- Toute modification de l’état de santé
- La cinétique du poids
➢ A chaque consultation
➢En hospitalisation: à l’entrée et une fois par semaine
➢ A domicile
- Attention particulière
➢ patient obèse et dénutri:
✓IMC ≥30; importante amyotrophie, autonomie réduite
➢Perte poids très rapide : fonte œdèmes ou déshydratation
Mesure du poids

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Mesure du poids

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IV - Evaluation de l’état nutritionnels
de la PA
Mesure de l’IMC
» Poids / Taille 2
» Risque nutritionnel si IMC < 22 kg/m2
En cas d’impossibilité de mesurer la taille
 Taille déclarée
 Formule de CHUMLEA

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Formule de CHUMLEA
• Taille corrélée à la distance talon genou chez les + 60 ans
ayant des troubles de la statique dorsale (cyphose, scoliose,
tassements vertébraux)

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IV - Evaluation de l’état nutritionnels
de la PA

Autres variables anthropométriques

 Circonférence brachiale
 Circonférence du mollet
 Pli tricipital (compas de Harpaden), surtout
pour l’estimation de la masse grasse
 Résultats
 MPE si Circonférence brachiale < 22 cm
 MPE si Circonférence du mollet < 31 cm.

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IV - Evaluation de l’état nutritionnels
de la PA
Relevé des Ingestas
 Méthode simplifiée quantitative, apprécie
nombre et quantité de repas reportée sur une
grille de surveillance
 Surveillance sur une période de trois jours
consécutifs
 Surveillance peut être allongée en fonction
du contexte clinique

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Relevé Ingestas

• P (Aide partielle)
• Installation patient,
• Ouvrir le
conditionnement,
• Couper la viande,
• Stimulation pendant
repas…
• T (Aide Totale)
• Installation patient et le
faire manger

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IV - Evaluation de l’état
nutritionnels de la PA
• Le Mini Nutritional Assessment MNA
⁻ Outil d’évaluation clinique
⁻ Ne nécessite pas un dosage biologique
⁻ Le MNA® de dépistage à 6 items
• De 8 à 11 points /14 ==˃ risque de malnutrition
• Score ≤ 7/14==˃ malnutrition avérée.

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Score inférieur
à 11 points
===> Possibilité
de malnutrition
Continuer
l’évaluation

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IV - Evaluation de l’état nutritionnels
de la PA
• Albumine (1/2 vie longue: 21jours)
• Alerte si < 35 g/l
• Pré-albumine(1/2 vie courte: 48H)
• Alerte si < 0,20g/l
• C Réactive Protéine :
• Valeur normale <6 mg/l

• Ionogramme complet

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V. Diagnostic positif de la dénutrition
Circonstances de découverte
• Facile devant un amaigrissement massif
• Symptômes associés à la dénutrition (signes alertes)
• Asthénie - Anorexie - Amaigrissement
• Troubles de la marche, Chutes
• Infections à répétition
• Escarres ou OMI
• Signes de carences vitaminiques
• Troubles cutanés et phanères : Peau sèche, ongles
cassants, cheveux soyeux

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V. Diagnostic positif de la dénutrition
Circonstances de découverte
• Evaluation nutritionnelle systématique chez tous les
sujets à risque:
⁻ PA fragile ou en perte d’autonomie
⁻ PA admises l’hôpital
⁻ Entrant en institution
⁻ A domicile
⁻ Importance de faire le diagnostic au stade précoce ou les
interventions nutritionnelles sont les plus efficaces
V. Diagnostic positif de la dénutrition
Circonstances de découverte
• Découverte systématique
➢ Interrogatoire : Appréciation du nombre et qualité des repas
➢ Mesure du poids
✓La cinétique du poids
▪ Hôpital : à l’entrée et une fois par semaine
▪ A domicile : toute modification de l’état de santé
✓Attention
▪ Perte poids très rapide : fonte œdèmes, déshydratation
▪ Patient âgé obèse et dénutri (sarcopénie+++)
 V. Diagnostic positif de la dénutrition
Diagnostic positif (HAS Novembre 2021)
➢ Critères phénotypique (1 seul suffit)
• Perte de poids ≥ 5% en 1 mois ou 10% en 6 mois
• IMC < 22 kg/m²
• Sarcopénie : réduction masse et force musculaire (EWGSOP 2019)
o Réduction masse musculaire (au moins 1 critère)
• 5 levers de chaise > 15 secondes
• Force préhension (dynamomètre) <16 kg H ou <15 kg F
o Réduction force musculaire (au moins 1 critère)
• Masse musculaire appendiculaire <15 kg H ou < 20kg F
• Index de masse musculaire appendiculaire < 5,5 kg/m² H ou <
20kg/m² F
Européan Working Group on Sarcopenia in Older People (EWGSOP 2019)
V. Diagnostic positif de la dénutrition
Diagnostic positif (HAS Novembre 2021)
➢ Critères étiologiques (1 seul suffit)
✓Reduction prise alimentaire / habitudes ou besoins
• ≥ 50 % pendant plus d’une semaine
• ou toute réduction apport pendant plus de 2 semaines
✓Absorption réduite (malabsorption / maldigestion)
✓Situation pathologique (avec ou sans Sd inflammatoire)
• Pathologie aigue
• Ou Pathologie Chronique
• Ou Pathologie Maligne évolutive

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V. Diagnostic positif de la dénutrition
Le diagnostic positif (HAS Novembre 2021)
➢ Sévérité de la dénutrition
• Une perte de poids ≥ 10 % en 1 mois ou ≥ 15 % en 6
mois ou ≥ 15 % / poids habituel
• Un IMC < 20 kg/m²
• Albumine < 30 g/l quel que soit CRP

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V. Diagnostic positif de la dénutrition

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V. Diagnostic positif de la dénutrition
la sévérité de la dénutrition
• PINI (Prognostic Inflammatory and Nutritional
Index)
• Protéines inflammatoires: Protéine C réactive,
orosomucoïde
• Protéines nutritionnelles : albumine, préalbumine

⁻ PINI ˃ 11 : Risque majeur de complications organiques

⁻ PINI ≥ 25 : Risque x par 4 de mortalité hospitalière

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V. Diagnostic positif de la dénutrition

la sévérité de la dénutrition
• Geriatric Nutritionnal Risk Index
GNRI = (1,489 x Alb (g/l)) 41,7 x (Poids actuel / Poids
habituel)
⁻ GNRI ˃ 100 : Etat nutritionnel satisfaisant
⁻ GNRI entre 97,5-100 : Dénutrition légère
⁻ GNRI entre 83,5 et 97,5 : Dénutrition modérée
⁻ GNRI ˂ 83,5 25 : Dénutrition sévère

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VI. Conséquences de la dénutrition
• Sarcopénie +++
• Perte osseuse
• Défaut minéralisation: Déficit associé Ca2+ et vit D.
• Hypercatabolisme
• Diminution capacités cicatrisation tissulaire
• Escarres de pressions.
• Déficit immunitaire (imunodépression)+++
• cercle vicieux entre dénutrition et dépression du
système immunitaire

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 VI. Conséquences de la dénutrition

• Déficit
immunitaire
• Déficience
immunité
médiation
cellulaire+++
✓ Lymphopénie
< 1500 mm3
VI. Conséquences de la dénutrition
• Fragilité
• Troubles équilibre et marche, Chute
• Augmentation risque iatrogène
• Perte d’autonomie fonctionnelle
• Augmentation morbidité:
• Inappétence intellectuelle, neuropathie
périphérique, ostéoporose, diabète,
hypothyroïdie….)

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La spirale de la dénutrition

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 VII. Facteurs étiologiques
dénutrition
❖ Mécanismes intriqués (Vieill. et Patho.)
• Insuffisance d’apport (Dénutrition Exogène)
➢ Diminution de l’apport alimentaire avec l’âge
➢ Diminution de la masse hydrique de 20% à 60 ans
➢ ↑Incapacité du SA à modifier spontanément son
alimentation en cas de stress
• Hypercatabolisme (Dénutrition Endogène)
➢ Pathologies dégénératives, infectieuses ou inflammatoires,
les conditions environnementales défavorables et les
difficultés psychologiques.
==> Etat inflammatoire accélère la perte musculaire et osseuse.

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VII. Facteurs étiologiques dénutrition
❖Facteurs étilogiques intriqués
1- Facteurs psycho-socio-environnementaux
✓ La pauvreté : insuffisance des ressources financières,
✓ L’Isolement : quand on mange seul, on mange mal
✓ Mode de vie : Alcool et Tabac
✓Deuil - Hospitalisation
2- Troubles bucco-dentaires
✓ Mauvais état buccodentaire
✓ Appareillage mal adapté
✓Sécheresse buccale
✓Candidose oropharyngée
VII. Facteurs étiologiques dénutrition
3- Troubles de la déglutition
✓ Peur des fausses routes => allongement de la durée des
repas => isolement par peur du regard des autres...
4- Pathologies gastroentérologies
✓ La Hernie Hiatale avec ou sans RGO très fréquente
chez les PA souvent compliquée d’œsophagite.
✓ L’Ulcère GD et les lithiases vésiculaires souvent
méconnues responsables de troubles dyspeptiques.
✓ Les diverticules coliques, 50 % après 80 ans, amènent
les patients à adopter une alimentation très sélective.
VII. Facteurs étiologiques dénutrition

5- Pathologies A. / Chro. ==> Hypercatabolisme

✓ Infections sévères
✓Cancers
✓ États inflammatoires aiguës ou chroniques
• Escarres, rhumatismes…..
✓ Défaillance d ’organe:
• Insuffisance Cardiaque, I. Rénale, troubles
métabolique…
✓ Diabète et Hyperthyroïdie
✓ ….
VII. Facteurs étiologiques dénutrition
6- Troubles neuropsychiatriques
✓ Maladie d’Alzheimer ou apparentée, autres
pathologies neurologiques
✓ Troubles du comportement et de l’humeur
✓ Syndrome confusionnel et l’anorexie mentale

7- Perte d’autonomie fonctionnelle

✓Dépendance pour l’alimentation
✓Dépendance pour la mobilité
VII. Facteurs étiologiques dénutrition
8- Régimes restrictifs
✓ Sans sel, amaigrissant, diabétique,
hypocholestérolémiant, sans résidu…
9- Traitements médicamenteux au long cours
✓ Polymédication
✓ Effets secondaires ayant un lien avec l’alimentation
• Antihypertenseurs : diurétiques ==> xérostomie,
• Antidiabétiques oraux: sulfamides hypoglycémiants
==> dysgueusie et les biguanides ==> anorexie
• Antibiotiques :béta-lactamines ==> dysgueusie
VII. Facteurs étiologiques dénutrition
VIII. Prise en charge

La nutrition est l’affaire de tous : familles, décideurs,

soignants, non soignants, ...)
❖ Principes:
1- Correction des Facteurs de risque
2- Stimuler l’appétit en favorisant le plaisir de
manger
3- Apport alimentaire suffisant en qualité et en
quantité adapté aux déficits de la PA
4- Préserver l’autonomie fonctionnelle (activité
physique).
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VIII. Prise en charge
1. Corriger les facteurs étiologiques
• Lutter contre les erreurs diététiques et taboues alimentaires
• Eviter l’abus d’alcool et la surconsommation
médicamenteuse
• Traitement des affections bucco-dentaires et digestives,
• Troubles de la déglutition
• Restaurer l’autonomie
• Traitement d’une affection aigue ou chronique décompensée
• Traitement des troubles cognitifs et autres détériorations
intellect.
• Assistance psycho-socio-environnementaux

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 VIII. Prise en charge
2- Stimuler l’appétit, favoriser le plaisir de manger
• Socialiser les repas
• Présentation attractive des plats «on mange d’abord avec les yeux»
• Renforcement des saveurs ( épices , poivre, curry, cannelle,
muscade…) en tenant compte des gouts de la personne
• Varier l’alimentation « on se lasse de manger tjrs la même chose »
• Veiller à une installation confortable,
• Laisser à la personne le temps de manger à son rythme
• Adapter l’environnement: ambiance détendue, conviviale, éviter les
distractions (télévision, radio, musique….).
• Attendre 30 minutes après la fin du repas pour le coucher.

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 VIII. Prise en charge
3- Apport alimentaire suffisant en qualité et en quantité
adapté aux déficits de la PA
• Apport énergétique et protidique suffisant
✓ 30-40 Kcal / Kg/j; 1,2 à 1,5g protéine /kg/j
• Besoins sont plus importants en cas de stress aigu ou de
pathologies chroniques
• Alimentation naturelle enrichie en protide et en énergie
✓ Viande , poisson, œufs, *2/jr
✓ Lait en poudre, gruyère, crème fraiche *3/jr
✓ Féculents céréales pain à chaque repas
✓ Compléments nutritionnels oraux
✓Produits lactés hyperprotéinés, hypercaloriques (entre repas)
• Hydratation: boire abondement (au moins 1,5l/jr)
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 VIII. Prise en charge
Modalités d’enrichissement des repas

52
 VIII. Prise en charge
Compléments nutritionnels oraux

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 VIII. Prise en charge
3- Apport alimentaire suffisant en qualité et en quantité
adapté aux déficits de la PA
• Fractionnement et multiplication repas (jusqu’à 6 repas/jr)
• Supprimer les régimes contraignantes et inutiles
✓ Le RSS est limité à la corticothérapie et l’Ice cardiaque majeure
• Etat, texture et homogénité des aliments adaptés au malade
✓ État dentaire: mauvais état dentaire (régime mouliné);
✓ Neurologique : troubles de la déglutition (semi-liquide).
• Matériel adapté au malade (paille, verre à encoche nasale),

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VIII. Prise en charge
❖ MOYENS:
• Moyens étiologiques: traitement de la cause
• Moyens adjuvants :
➢ Alimentation enrichie par voie orale doit être
privilégiée
➢ Alimentation entérale
➢ Alimentation parentérale

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VIII. Prise en charge

❖ MOYENS:
Nutrition Entérale (NE)++++
• Indication
• Echec alimentation orale
• Dénutrition sévère avec apports oraux insuffisants
• Troubles de déglutition sévères (AVC…)
• 2 voies d’abord
• Sonde nasogastrique (SNG) ou naso-jéjunale (SNJ): Durée < 1 mois
• Gastrostomie percutanée /voie endoscopique (GPE) ou
Jéjunostomie percutanée au bloc opératoire. Durée > 2 mois

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 VIII. Prise en charge
❖ MOYENS:
Nutrition parentérale (rare en gériatrie)
• Indication: dans le cas où Nutrition entérale impossible:
➢Tube digestif non fonctionnel
➢Malabsorptions sévères
➢Occlusions intestinales aigues ou chroniques (rares
➢Durant un séjour en réanimation sur voie centrale
➢Au cours d’une chimiothérapie sur portacath

• Mise en œuvre dans des services spécialisés

➢NP doit être accompagner d’une réflexion éthique dans le
cadre d’une PEC globale tenant compte du pronostic et de la
qualité de vie.
 VIII. Prise en charge
❖ MOYENS:
Nutrition parentérale (rare en gériatrie)
• Voies
✓Centrale: doit être privilégier, abord veineux Jugulaire ou
sous-clavier
✓Périphérique VV: peu d’intérêt détruit le capital veineux au-
delà de 7jours
✓Perfusion sous cutanée :Hypodermoclyse)
✓Perfusion de solutés osmolarité inf 700mosl et Ph 7, sans dépasser
500ml/jr
✓Le soluté ne doit pas comporter de KCL ou de médicaments /
nutriments
VIII. Prise en charge

❖Prise en charge Préventive

• Dépister la Dénutrition.
• Correction des facteurs favorisants modifiables.
• Apport alimentaire suffisant avec le plaisir (besoins
journalier)
• Favoriser les capacités de la personne, mais aider au
besoin

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VIII. Prise en charge
❖Prise en charge Curative
• Prise en charge des facteurs étiologiques
• Apport alimentaire suffisant avec le plaisir
• Enrichir l’alimentation
• Compléments Nutritionnels
• Adapter la voie d’administration en privilégiant la
voie orale +++
• Favoriser les capacités de la personne, mais aider au
besoin

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VIII. Prise en charge
❖ Prise en charge Curative
Dénutrition aigue des situations d’urgence: 3 Phases:
Attention au Syndrome de Renutrition Inapproprié !!!
• 1. Phase de « sidération métabolique » 24 à 36h:
• Apports peuvent se limiter au glucose car le reste est non
métabolisé et corriger les troubles ioniques
• 2. Phase « d’ hypermétabolisme » 6 à 10 j:
• Apports glucido-lipidiques (utiliser l’azote)
• Apports azotés
✓limiter catabolisme musculaire et couvrir besoins énergétiques
• 3. Phase de « convalescence »:
• Apports calorico-azotés pour corriger déficit protéique et
reconstituer réserves énergétiques
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Conclusion
• Pathologie fréquente et grave chez la PA
• Chutes, fragilité, perte d’autonomie
• Dépistage systématique chez toute personne âgée en
situation de stress ou en cas de chutes répétées
• Prévention passe par la correction des facteurs de risque
✓Intérêt de conserver l’appétit de manger, le plaisir de
manger et de vivre
✓Pour cela, alimentation variées et atmosphère conviviale
• PEC: correction progressive, et toujours privilégier la VO,
discuter les autres voies selon le terrain et l’évolution de la
dénutrition