UE 7 : Pharmacologie Dr Labriffe

La prescription en pharmacologie :
Les 6 étapes de l’OMS
The European Prescribing Exam

Contexte :

• En début d’internat, les étudiants n’ont pas une idée claire sur la façon de prescrire un M.
pour leurs patients, les informations à donner.
• Les cours de pharmacologie se concentrent souvent sur la théorie et moins sur la pratique.
• Ils sont organisés par médicaments, et sont ciblés sur les indications et les effets indésirables.
• C’est pareil pour les livres existants.
• En pratique clinique, l’approche est inversée : du diagnostic vers le médicament.
• Les caractéristiques des patients sont différentes d’un individu à un autre : âge, sexe,
poids/taille, et contexte socio-culturel.
• De plus, les patients peuvent aussi avoir leur propre perception du bon médicament.
• A l’hôpital, les stages se concentrent souvent sur la démarche diagnostique, et non sur le
choix du traitement, et l’étudiant ne fait que copier le comportement de son encadrant. Les
étudiants pensent qu’ils s’amélioreront après avoir fini l’externat, mais les études ont montré
que leur compétence en prescription évoluait peu.
• Des mauvaises habitudes de prescriptions peuvent amener à des traitements risqués,
aggravant ou prolongeant la maladie d’un patient.
• Les coûts de prise en charge seront aussi plus élevés.
• Un bon apprentissage est indispensable avant que des habitudes soient prises.

I. Les 6 étapes de la prescription rationnelle

A- Problème du patient

• Identifier le problème du patient, le motif de sa venue.

• « Bonjour Madame/Monsieur, dites-moi ce qui vous amène. »
• Problèmes possibles :
o Diagnostic d’une maladie, symptômes gênants d’une maladie
o Signes d’une maladie sous-jacente, syndrome
o Problèmes psychologiques ou sociaux, anxiété
o Effets indésirables de médicaments
o Renouvellement d’une prescription (cas de polymédication)
o Inobservance du traitement
o Demande de traitement préventif

B- Objectif thérapeutique

• A quoi servira le traitement ?

o Préventif : éviter l’apparition de la pathologie.
o Symptomatique : combattre les symptômes d'une maladie sans s'attaquer à ses
causes.
o Curatif (étiologique) : guérir le patient (traiter la cause).
o Palliatif : soulager les manifestations d’une maladie grave, évolutive ou
terminale.
• Se poser la question permet de se concentrer sur le vrai problème.

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C- Choix du traitement

1) Utiliser le médicament de référence qui a fait ses preuves, s’assurer qu’il sera efficace
2) Vérifier qu’il est adapté au patient, sans danger :
➢ Contre-indications (populations à risque),
➢ Interactions avec d’autres médicaments, des régimes alimentaires.
• Ces 2 principes s’appliquent à :
o Substance active et forme galénique
o Dose
o Durée

• Populations à risque :
o Allergie (↕ médicament)
o Âge/poids
o Grossesse (≈ femme en âge de procréer ≈ femme jeune, contre-indication ?
Distribution augmentée ?), allaitement (↕ médicament ?)
o Rein (Élimination ↘)
o Foie (Métabolisme↘)
o Immunité

• Substance active et forme galénique

• Dose :
o Si l’absorption est augmentée la distribution, le métabolisme et l’élimination sont
diminués, donc la concentration plasmatique augmentée d’où l’intérêt d’envisager
une diminution de la dose.
o Si l’absorption est diminuée, la distribution, le métabolisme et l’élimination sont
augmentés donc la concentration plasmatique est diminuée il faut envisager une
augmentation de la dose
• Durée : infection (par exemple pour les antibiotiques on observe une amélioration de l’état
du patient dans les 48h qui suivent la première prise médicamenteuse mais on poursuit le
traitement pour garantir l’absence totale de la bactérie et empêcher toute récidive),
dépendance...

D- Débuter le traitement
Écrire la prescription :

E- Donner les informations au patient

• Donner les informations, les instructions, les mises en garde.

• Essentiel pour améliorer l’observance.
• Autres moyens pour améliorer l’observance :

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o Créer une bonne relation médecin-patient.

o Fiches patients claires sans langage médical (« faits maison », ou revue Prescrire)
o Images avec des descriptions courtes
o Calendrier indiquant quel médicament doit être pris et à quel moment de la journée
o Carte des médicaments pris par le patient avec les posologies recommandées
o Pilulier

• Informations à donner :
o Effets voulus du médicament : quand les symptômes vont diminuer, pourquoi
c’est important d’être observant
o Effets indésirables possibles
o Instructions : quand prendre le
médicament, jusqu’à quand, comment le
conserver, en cas d’oubli
o Mises en garde : conduite possible ? Dose
max ? Importance de prendre le traitement
pour toute la durée prévue (ex antibiotique)
o Prochain RDV : quand sera la prochaine
consultation de suivi ?
o « Est-ce que vous avez des questions ? »

F- Surveiller le traitement

• Si possible en se basant sur ses effets

• A défaut (ou en plus) en mesurant sa concentration sanguine : suivi thérapeutique
pharmacologique
• Puis éventuellement, pour ce traitement :
o Continuer
o Ajuster
o Arrêter : attention nécessitée de diminuer la dose progressivement pour les
médicaments listés :
▪ Amphétamines
▪ Antiépileptiques
▪ Antidépresseurs
▪ Antipsychotiques
▪ Certains médicaments cardiovasculaires – Corticoïdes
▪ Hypnotiques, sédatifs : benzodiazépines – Opiacés

• Traitement efficace :
➢ Oui, patient guéri => Arrêt du traitement
➢ Oui, mais pas fini : effets indésirables ?
o Non => traitement peut être poursuivi
o Oui => changer la dose voire le médicament ?
➢ Non, patient non guéri : vérifier
o Diagnostic correct ?
o Objectif thérapeutique est le bon ?
o Médicament adapté ?
o Médicament prescrit correctement ?
o Patient éduqué correctement ?
o Effets surveillés correctement ?

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II. Application de la pharmacologie dans l’Examen Européen de Prescription

A- Médicaments et leur antidote

• Paracétamol :
o Antalgique de palier 1 et antipyrétique
o Antidote : N-acétylcystéine, précurseur du glutathion, qui neutralise les métabolites
toxiques du paracétamol
• Opioïdes :
o Codéine, tramadol, morphine, fentanyl, oxycodone
o Antidote : naloxone, antagoniste
• Héparine :
o Anticoagulant injectable, active l’antithrombine III qui inhibe le facteur de coag X
o Antidote : protamine, se combine avec l’héparine pour former un complexe inactif
stable
• Antivitamine K dans le cas général :
o Anticoagulant oral indirect, inhibe synthèse hépatique des facteurs de coag vit K
dépendants
o Antidote : vitamine K
• Antivitamine K et hémorragie grave en cours ou pour une chirurgie urgente :
o Antidote : concentré de complexe prothrombinique (= CCP), protéines impliquées
dans la coagulation
• Dabigatran
o Anticoagulant oral direct, en se fixant sur le facteur de coag IIa (= thrombine)
o Antidote : idarucizumab, anticorps qui se fixe sur le dabigatran neutralisant son
effet
• Acide acétylsalicylique (= Aspirine) :
o Anti agrégeant plaquettaire
o « Antidote » en cas de saignement menaçant : transfusion de plaquettes
• Benzodiazépines : ex lorazépam
o Anxiolytiques, sédatifs, anticonvulsivants, myorelaxants
o Antidote : flumazénil
• Médicaments dans le tube digestif :
o Antidote : charbon activé, adsorbe les substances toxiques,
suspension à faire boire (donc contre-indiqué chez quelqu’un
d’inconscient, risque de fausse route vers les voies
respiratoires)
o Effets indésirables du charbon activé : constipation, selles
noires.

B- Hypoglycémie médicamenteuse

• Glycémie < 0,7 g/L (70 mg/dL), confusion, palpitations, tremblements, sueurs, anxiétés,
changement de comportement, faim, fatigue, pâleurs... coma.

• Cause n°1 : les médicaments du diabète :

o Insuline
o gliclazide, glimepiride : « Sulfamides hypoglycémiants »,
stimulent sécrétion insuline
o liraglutide : agoniste des récepteurs GLP-1 (GLP-1 augmente
la sécrétion d’insuline)

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o sitagliptine : inhibiteur de DPP-4 (DPP-4 métabolise GLP-1 en forme inactive

o dapagliflozine : inhibe réabsorption rénale de Na+ et glucose (inhibe sodium glucose
cotransporter type 2 = SGLT2)
Note : la metformine est un médicament du diabète qui réduit la glycémie basale et postprandiale
(empêche hyperglycémie), mais ne provoque pas d’hypoglycémie car ne stimule pas la sécrétion
d’insuline.
DPP-4 = dipeptidyl peptidase 4.

• Autres causes médicamenteuses :

o Antihypertenseurs inhibiteurs de l’enzyme de conversion (= IEC, -pril) : ex Enalapril
o Tramadol : antalgique opioïde de palier 2
o Antibiotique fluoroquinolone : ex ciprofloxacine
o Bêtabloquants « -olol » :
▪ Ralentissent le cœur : diminuent palpitations et tremblements, peuvent donc
masquer une hypoglycémie.
▪ Aggravent l’hypoglycémie provoquée par l’insuline, ou l’hypoglycémie
provoquée par un médicament stimulant la sécrétion d’insuline (donc seuls,
ils ne provoquent pas d’hypoglycémie).

C- Hypokaliémie médicamenteuse

• Kaliémie (K+) < 3,5 mmol/L, troubles du rythme cardiaque, faiblesses musculaires et
paralysies (± constipation).
• Médicaments qui augmentent les pertes rénales de K+
o Diurétiques de l’anse : ex furosémide (bloque le co-
transporteur Na+-K+/2Cl-, hyponatrémie)
o Diurétiques thiazidiques : ex hydrochlorothiazide,
chlortalidone (hypokaliémie par augmentation de la diurèse
; ils bloquent le co-transporteur Na+/Cl-, hyponatrémie)
o Corticoïdes : ex prednison
o Antibiotique aminoside : ex gentamicine
o Antibiotiques pénicillines : « -cilline » (augmentation du flux
tubulaire distal)
• Médicaments qui font entrer le K+ dans les cellules
o Bêta-2 stimulants : ex salbutamol : bronchodilatation dans l’asthme
o Insuline