ANALYSER UNE SITUATION CLINIQUE 541

Analyse d’un cas clinique :

Thérapeutique nutritionnelle chez un
diabétique de découverte récente,
obèse, hypertendu et dyslipidémique.
Deuxième partie : la prescription diététique proprement dite
Analysis of a clinical case: Medical nutrition therapy in a newly
diagnosed diabetes with obesity, arterial hypertension and
dyslipidemia.
2nd part: The nutritional prescription

L. Monnier, C. Colette | Institut Universitaire de Recherche Clinique,

Université de Montpellier, Montpellier.

Résumé
La première partie du cas clinique a été rapportée dans un article précédent. La seconde
est consacrée à la mise en place et au suivi pratique d’un régime hypocalorique apportant
quotidiennement 1 600 kcalories et 80 g de protides. De plus, la présence d’une obésité
et d’une dyslipidémie suggère fortement que ce patient diabétique est insulino-résistant.
Pour cette raison, le régime hypocalorique devrait être associé à une répartition des apports
en glucides et en graisses monoinsaturées avoisinant respectivement 40 % et 25 % de
l’apport énergétique total. Cette proposition est basée sur le fait que la dyslipidémie du
diabétique est habituellement améliorée quand on augmente les apports en acide oléique.
L’utilisation de l’huile d’olive, qui contient 75 % d’acide oléique, est recommandée pour
atteindre cet objectif : environ 1 cuillerée à soupe pour 700 kcalories. Pour obtenir la perte
de poids souhaitée et pour la maintenir sur la durée, la prescription nutritionnelle devrait être
personnalisée et être agréable au goût. La restriction en sel et sucre peut être compensée
par l’utilisation d’arômes naturellement présents dans une grande variété d’espèces
végétales et certaines catégories d’huiles végétales (par exemple, les polyphénols de
l’huile d’olive vierge) ou pouvant apparaitre lors des traitements culinaires. Nous déplorons
que la prescription nutritionnelle reste souvent confidentielle en pratique médicale courante.
Correspondance Ceci est principalement lié au fait que la prescription diététique prend du temps pour les
professionnels de santé, et qu’elle est contraignante pour les patients.
Louis Monnier
Institut Universitaire de Recherche Clinique Nous espérons que les deux parties de ce cas clinique aideront à augmenter la considération
641, av. du doyen Giraud envers la nutrithérapie dont l’usage est pleinement justifié chez les patients diabétiques.
34093 Montpellier cedex
louis.monnier@inserm.fr Mots-clés : Cas clinique – diabète – obésité – facteurs de risque cardiovasculaire –
prescription nutritionnelle.
Déclaration d’intérêt
Les auteurs déclarent n’avoir aucun conflit Summary
d’intérêt en lien avec cet article. The first part of the clinical case has been reported in a previous article. In this second
part we address the issue of the principles and practice for the implementation and
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Médecine des maladies Métaboliques - Octobre 2019 - Vol. 13 - N°6

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follow-up of a calorie-restricted diet providing an overall daily intake of 1600 kcalories

and 80 g of proteins. In addition, the overweight state and the presence of a dyslipide-
mia strongly suggest that this diabetic patient is insulin resistant. As a consequence,
we have many reasons to think that in addition to a caloric restriction, the distribution
of the dietary intakes of carbohydrates and monounsaturated fats should be revisited
and set at 40% and 25% of the overall energy intake, respectively. This proposal is
based on improvements of diabetic dyslipidemia with increasing dietary intakes of
oleic acid. The olive oil, which contains 75% of oleic acid, is recommended for this
purpose: 1 soup spoon per 700 kcal, approximately. To achieve the body weight target
and its maintenance on the long-term, the dietary prescription should be individualized
and as tasteful as possible. The salt and sugar restrictions should be compensated
with the use of flavors that are naturally present in a large variety of plants and some
categories of vegetable oils (e.g. the polyphenols of extra-virgin olive oil) or that are
produced during the cooking process. We deeply regret that the dietary measures
remain poorly implemented in routine clinical practice. This is mainly explained by the
fact that dietary prescriptions are time consuming for healthcare professionals and
constraining for patients.
We hope that both parts of this case report will be helpful for increasing the due
consideration, which should normally be given to the dietary management in persons
with diabetes.

Key-words: Case report – diabetes – obesity – cardiovascular risk factors –

nutritional prescription.

Introduction un cas clinique rencontré fréquem-

Dans le numéro précédent de Médecine
des maladies Métaboliques [1] nous
avons proposé au lecteur d’analyser et
de discuter les différents aspects de la
prescription diététique dans le diabète
de type 2 (DT2) en prenant pour exemple
ment en pratique courante, celui d’un
sujet de 60 ans, obèse, dont le diabète
vient d’être découvert et qui présente
plusieurs facteurs de risque cardiovas-
culaire. La première partie a été consa-
crée au diagnotic nutritionnel, étape
indispensable avant la mise en route de
mesures diététiques. Ces dernières sont
l’objet de cette deuxième partie. Pour
ne pas obliger le lecteur à retrouver le
cas clinique dans le numéro précédent
[1], nous rappelons dans les lignes qui
suivent les caractéristiques cliniques et
biologiques du patient que nous avons
pris pour exemple.

Rappel du cas clinique

• Chez un homme de 60 ans, on vient de découvrir un
diabète sucré à l’occasion d’un contrôle biologique de rou-
tine : glycémie à jeun = 2,5 g/L. Jusque-là, cette personne
ne se plaignait de rien, bien que son poids fût excessif
depuis de nombreuses années. Dans ses antécédents, on
note que son père, décédé depuis plus de 20 ans, à l’âge
de 65 ans, d’un infarctus du myocarde, avait également un
diabète sucré traité uniquement par comprimés. Le père
n’avait jamais bénéficié d’une prescription diététique.
• L’examen médical pratiqué dans les jours qui suivent
la découverte du diabète donne les résultats suivants :
– Poids corporel : 95 kg pour une taille de 175 cm, soit un
index de masse corporelle (IMC) à 31,04 kg/m2 ;
– Pression artérielle ; 160/95 mm Hg ;
– Tour de taille : 103 cm.
• Les résultats des examens biologiques pratiqués
quelques jours après sont les suivants :
– Hémoglobine glyquée (HbA1c) = 9 % ;
– Créatininémie = 96 micromol/L (10,9 mg/L) avec un débit de
filtration glomérulaire estimé entre 74 mL/min/m2 (équation
MDRD, Modification of diet in renal disease) et 97 mL/min
(formule de Cockroft et Gault) ;
– Cholestérol total = 2,70 g/L ;
– HDL cholestérol (HDL-C) = 0,35 g/L ;
– LDL cholestérol (LDL-C) calculé par la formule de
Friedewald = 1,75 g/L ;
– Triglycérides = 3 g/L ;
– Transaminases TGO = 35 UI/L ;
– Transaminases TGP = 40 UI/L.

Médecine des maladies Métaboliques - Octobre 2019 - Vol. 13 - N°6

 Analyser une situation clinique | Thérapeutique nutritionnelle chez un diabétique de découverte récente... 543

• Le médecin complète le bilan biologique par une ana-
lyse des urines recueillies sur 24 heures :
– Créatininurie = 1,2 g/24 h ;
– Natriurèse = 250 mmole/24 h ;
– Urée = 380 mmole/24 h ;
– L’excrétion urinaire de l’albumine est < 30 mg/24 h.
• À l’examen clinique, les pouls pédieux et tibiaux
postérieurs sont bien perçus. On note un discret souffle
carotidien gauche. L’électrocardiogramme ne montre
aucune anomalie. Pour l’instant, le sujet n’a pas eu d’autres
examens destinés à dépister des complications cardio-
vasculaires. L’examen ophtalmologique, pratiqué quelques
jours après le diagnostic de diabète, est sans particularité.
À noter que ce patient ne fume pas, qu’il est employé de
bureau, qu’il est relativement sédentaire avec une activité
physique qui se résume à de courtes marches pendant le
week-end et les périodes de congé.

La prescription
proprement dite
Le prérequis

Il est constitué par la connaissance de la

composition des aliments. En France, il
est conseillé d’utiliser les tables du Centre
informatique sur la qualité des aliments
(Ciqual) [2]. Pour certains aliments peu
courants, il est parfois indispensable de
recourir à d’autres tables établies dans
d’autres pays. Le problème est que tous
ces documents sont difficiles à consulter
et se prêtent mal à une prescription dié-
tétique en pratique courante. Pour cette
raison, nous avons l’habitude d’utiliser
des tableaux d’équivalence très simpli-
fiés ne contenant qu’un nombre limité de
données quantitatives. C’est ainsi que la
plupart des aliments de consommation
courante peuvent être regroupés dans
les trois tableaux d’équivalence suivants
Figure 1. Description des grandes équivalences nutritionnelles calorico-protidiques.
[3] : calorico-protidique (figure 1), calorico-
glucidique (figure 2), calorico-lipidique et
boissons caloriques (figure 3). la phase initiale - d’obtenir une réduction de la glycémie et des perturbations lipi-
pondérale de l’ordre de 2 à 3 kg/mois diques. Concrètement, ceci signifie que la
Les préoccupations incon- [4]. En effet, quand on sait qu’un kg de plupart du temps, sauf perturbations très
tournables ou faiblement poids équivaut à 7 700 kcal, un gradient marquées, il convient de ne pas se pré-
modulables négatif de -500 kcal/jour, c’est-à-dire de cipiter sur un traitement médicamenteux
3 500 kcal/semaine, permet une perte de antidiabétique dont la mise en route ne
• Chez un sujet obèse, ce qui est le poids de 0,5 kg/semaine, soit 2 à 3 kg/ sera justifiée que s’il persiste des anoma-
cas dans l’observation que nous discu- mois [4]. La réduction pondérale conduit lies résiduelles après quelques semaines
tons, la première préoccupation est de à une diminution de l’insulinorésistance, de régime suivi de manière correcte. En
réduire l’excès pondéral, c’est-à-dire de l’une des caractéristiques physiologiques général, nous préconisons un délai de 3
définir l’objectif calorique, car, pour perdre fondamentales du DT2 [5]. Par ce biais, mois, c’est-à-dire l’intervalle de temps qui
du poids, il est indispensable (premier on constate dans un délai variable, mais est exploré par l’HbA1c [8].
principe de la thermodynamique oblige) parfois assez court, une réduction de • La deuxième préoccupation
que Q (apports caloriques) soit inférieur l’hyperglycémie et des anomalies cliniques indispensable est de définir un objectif
à W (dépense énergétique totale). En associées au diabète (hypertension arté- protidique suffisamment élevé (deuxième
général, il faut que la différence entre W rielle et dyslipidémie) [6, 7]. Dans les cas les principe de la thermodynamique oblige)
et Q soit au minimum de 500 kilocalories plus favorables, on peut même observer pour éviter un catabolisme protidique
(kcal)/jour, ce qui permet - au moins dans une normalisation de la pression artérielle, excessif et une fonte de la masse

Médecine des maladies Métaboliques - Octobre 2019 - Vol. 13 - N°6

544 Analyser une situation clinique
Figure 2. Description des grandes équivalences nutritionnelles calorico-glucidiques.
Figure 3. Description des grandes équivalences nutritionnelles concernant les corps gras et les
boissons énergétiques.
musculaire au cours de la cure d’amai-
grissement. Chez un sujet en poids
normal, le pourcentage de l’apport pro-
tidique doit être aux alentours de 15 %
de l’apport énergétique total [9]. Quand
le poids est excessif et quand un régime
hypocalorique est mis en route, il est
| Thérapeutique nutritionnelle chez un diabétique de découverte récente...
préférable de porter le pourcentage de
l’apport protidique à 20 % de l’apport
énergétique total [6] pour essayer de limi-
ter la perte de masse maigre. Certains
ont suggéré des régimes à haute teneur
protidique (30 % de l’apport énergétique
total) [10]. Toutefois il n’est pas sûr que
Médecine des maladies Métaboliques - Octobre 2019 - Vol. 13 - N°6
ce type de régime conduise à des pertes
de poids plus marquées. En revanche,
un apport excessif en protéines peut
avoir des effets délétères sur la fonction
rénale. Dans notre pratique, nous avons
l’habitude de fixer l’objectif calorique
aux deux tiers des besoins caloriques
(dépenses caloriques), c’est-à-dire à un
niveau légèrement inférieur à celui qui
serait obtenu si la restriction calorique
n’était que de -500 kcal par jour. Dans
ces conditions, et en tenant compte du
20 % pour l’apport protidique, les objec-
tifs caloriques et protidiques d’un régime
hypocalorique peuvent être calculés en
utilisant le tableau VI.
Retour vers le cas clinique
Le cas présent est celui d’un
homme âgé de 60 ans, à activité
physique faible, ne présentant
qu’un seul des critères de la ligne
du haut du tableau VI. Il devrait
donc bénéficier d’un régime à
1 400 kcal et 70 g de protides si
on veut être strict. Toutefois, un
régime à 1 600 kcal et 80 g de
protides peut être proposé si on
veut être un peu moins restrictif
et permettre une meilleure accep-
tabilité des contraintes liées à la
restriction calorique.
Les préoccupations majeures
mais modulables
Elles concernent la répartition des
apports glucidiques et lipidiques et celle
des lipides entre eux (graisses saturées,
monoinsaturées et polyinsaturées).
• Depuis quelques années, une nou-
velle mode a vu le jour. Elle consiste à
réduire les apports glucidiques à moins
de 25 % des apports énergétiques
totaux [11, 12]. Les tenants de ce concept
considèrent que les recommandations
classiques qui préconisent des apports
aux alentours de 40-45 % de l’apport
énergétique pour les glucides et de 35
à 40 % pour les lipides sont trop focali-
sées sur des pratiques nord-américaines
[9], et n’ont pas fait leurs preuves sur le
long terme. S’il est vrai que les régimes
très restrictifs en glucides peuvent
 Analyser une situation clinique | Thérapeutique nutritionnelle chez un diabétique de découverte récente... 545

Tableau VI. Objectifs caloriques et protidiques conseillés lors de la prescription d'un régime amaigrissant
chez l'adulte. Les objectifs sont définis en fonction de l'âge, du sexe et de l'activité physique.
Niveau
Niveau calorique Activité
Âge Sexe protidique
(kcal) physique
(grammes)
Jeune Moyenne ou
1 800 M 90
ou adulte jeune élevée
1 600 Deux critères de la ligne du haut 80
1 400 Un critère de la ligne du haut 70
1 200 Aucun des critères de la ligne du haut 60
conduire à des résultats immédiats meil- quasi-exclusif de glucose, à hauteur de
leurs sur les glycémies que les régimes 130 à 150 grammes par jour. Si cette
classiques, leur efficacité à long-terme quantité de glucose ne provient pas des
n’est nullement prouvée. De plus, ces glucides fournis par l’alimentation, l’orga-
régimes hypoglucidiques – auxquels nous nisme humain se trouve dans l’obligation
sommes défavorables [13] – conduisent à de synthétiser le glucose « manquant »
augmenter les apports lipidiques, ce qui à partir des acides aminés musculaires
peut représenter un inconvénient sur le grâce au phénomène de néoglucoge-
long terme, et ce qui est en contradiction nèse. Ceci contribue à aggraver la fonte
avec tout ce qui avait été recommandé musculaire inhérente à tous les régimes
depuis de nombreuses années [9]. Enfin, hypocaloriques. De toute manière,
les tenants des régimes très hypogluci- dans une étude récente, un groupe de
diques oublient un principe simple : le chercheurs de l’université de Stanford
système nerveux est un consommateur (États-Unis) [14] a démontré chez des
sujets obèses mais non diabétiques
que la perte de poids était quasiment
identique au bout de 12 mois avec deux
régimes hypocaloriques (-600 kcal/jour),
l’un pauvre en graisses (29 % de lipides,
48 % de glucides, et 21 % de protéines)
versus un autre régime pauvre en glu-
cides (30 % de glucides, 45 % de lipides,
et 23 % de protéines). À partir de ces
observations il apparaît que c’est le bon
sens et des positions équilibrées basées
sur des études reconnues [13] qui doivent
prévaloir, avec un apport glucidique entre
40 et 50 % des calories totales.
• La répartition des lipides entre les
différentes classes mérite une atten-
tion particulière. Depuis les études de
Scott M. Grundy [15, 16], on sait qu’il
faut insister sur l’apport en graisses
monoinsaturées (principalement l’acide
oléique) qui exercent un effet bénéfique
sur le plan cardiovasculaire. L’une des
sources essentielles est l’huile d’olive
(75 % d’acide oléique en moyenne). De
manière plus globale, c’est la somme
des apports caloriques sous forme de
glucides et de graisses monoinsaturées
qui doit être prise en considération. Elle
devrait représenter les deux tiers de l’ap-
port énergétique total (figure 4). Dès lors,
le curseur de la balance glucides/graisses
monoinsaturés peut être fixé entre deux
limites : une limite inférieure (40 % de
glucides et 25 % de graisses monoinsa-
turés) et une limite supérieure (50 % de
glucides et 15 % de graisses monoinsa-
turés). La première option est en général
privilégiée chez les diabétiques insulino-
résistants présentant une dyslipidémie
avec augmentation des triglycérides et
baisse du HDL-C, tandis que la 2e option
est choisie chez les patients diabétiques
faiblement insulino-résistants, n’ayant
pas de dyslipidémie.

Retour vers le cas clinique

Le patient que nous avons pris
pour exemple est obèse et proba-
blement insulino-résistant car il a
une hypertriglycéridémie (3 g/L),
Figure 4. Balance glucides/graisses monoinsaturées chez le patient diabétique. et une diminution du HDL-C
La somme glucides + graisses monoinsaturées devrait représenter les deux tiers de l’apport énergétique (0,35 g/L). Dans ces conditions, il
total. Dans ces conditions, la répartition entre glucides et graisses monoinsaturées (acide oléique prin-
cipalement) devrait être comprise entre deux limites : une inférieure avec 40 % de calories glucides et est préférable de choisir un régime
25 % de graisses monoinsaturées, et une limite supérieure avec 50 % de glucides et 15 % de graisses à 40 % de glucides et 25 % de
monoinsaturées. La première option est choisie quand le diabétique a des stigmates d’insulino-résistance :
obésité, dyslipidémie associant hypertriglycéridémie et baisse du HDL cholestérol. C’est cette option graisses monoinsaturées.
qui est retenue pour le patient dont nous avons rapporté l’observation clinique.

Médecine des maladies Métaboliques - Octobre 2019 - Vol. 13 - N°6

546 Analyser une situation clinique | Thérapeutique nutritionnelle chez un diabétique de découverte récente...
• En ce qui concerne les graisses
saturées et polyinsaturées de la série
n-6, chacune d’elles ne devrait pas
dépasser 10 % de l’apport énergé-
tique total. Les apports recommandés
en acides gras de la série n-3 (oméga 3)
sont de l’ordre de 2 g/jour si on se
base sur l’acide alpha-linolénique qui
entre dans la composition de cer-
taines huiles végétales (colza, soja,
noix). À cet égard, les huiles de noix et
de colza sont les plus riches en acide
alpha-linolénique : 12 à 15 g/100 g pour
la première, et 8 à 9 g/100 g pour la
deuxième. Pour arriver à un apport de
2 g d’acide alpha-linolénique par jour, il
faudrait donc consommer au moins une
à 2 cuillerées à soupe d’huile de noix
par jour. Pour cette raison, le mieux est
de couvrir les besoins en acides gras
n-3 en consommant des dérivés supé-
rieurs de l’acide alpha-linolénique, tels
que les acides eicosapentaénoïque et
docosahexaénoïque qui sont présents
en quantité substantielle dans la chair
des poissons gras : 5 g pour 100 g dans
le maquereau, 2 à 3 g dans le saumon.
Il faut noter cependant que le saumon
d’élevage est de plus en plus riche
en acides gras saturés, ce qui repré-
sente un handicap incontestable. Les
recommandations officielles en matière
d’apports en acide eicosapentaénoïque
et docosahexaénoïque sont de l’ordre
de 500 mg/jour (250 mg pour chacun
d’eux) [17]. Ceci signifie qu’une consom-
mation de poisson gras une à 2 fois par
semaine permet de couvrir les besoins
en acides gras n-3. IL convient toutefois
de souligner que des études récentes,
telles que l’étude ASCEND (A Study
of Cardiovascular Events in Diabetes)
[18] ont montré l’absence de bénéfice
cardiovasculaire quand on supplé-
mente des personnes DT2 avec des
capsules assurant un apport quotidien
de 840 mg d’acides gras n-3 répartis
en 460 mg d’acide eicosapentaénoïque
et 380 mg d’acide docosahexaénoïque.
Ces observations ont une certaine
importance dans la mesure où elles
relativisent l’utilisation de préparations
médicamenteuses à base d’oméga 3,
ainsi que la consommation de corps
gras (margarines) enrichis en oméga 3.
Ces produits sont en général commer-
cialisés à un coût supérieur à celui des
Tableau VII. Teneur en sodium (Na) élément de différentes classes d’aliments et de différents
types de boissons.
Teneur en Na Teneur /100 g
Faible 50 à 100 mg
(viandes, poissons, œufs, légumes, féculents)
Pain, biscottes, fromages, lait (pour le lait, les
Modérée 500 mg à 1 g
Forte >1g
Teneur en Na Teneur /L
Eaux plates (Vittel, Evian, Volvic) et certaines
Faible < 20 mg
Modérée 100 à 300 mg
Forte >1g
corps gras traditionnels, ce qui n’est
pas justifié par leurs hypothétiques
bénéfices en termes de santé.
• Une autre préoccupation est celle
qui concerne les apports en sodium
(Na), surtout lorsque le sujet est hyper-
tendu. Normalement, l’apport devrait
rester inférieur à 6 g de NaCL par jour,
soit 100 mmol ou 2,4 g de Na élément.
Pour atteindre cet objectif, il convient de
supprimer le sel d’assaisonnement, les
tartes et feuilletés salés, les fromages à
pâte dure et, de manière plus générale,
la majorité des produits alimentaires
vendus par la grande distribution. Sur
le tableau VII, nous avons indiqué les
teneurs en Na des boissons et de dif-
férentes classes alimentaires. Pour
réaliser un régime apportant moins de
6 g de NaCl par jour, il faut éviter de
saler et de consommer des aliments
dont la teneur en Na est > 1 g/100 g,
et de boissons dont la teneur en Na est
> 1 g/L (tableau VII).
Retour vers le cas clinique
Dans le cas présent, le sujet est
hypertendu (160/95 mm Hg), la
consommation de NaCl est exces-
sive, de l’ordre de 15 g/jour comme
le montre la natriurèse qui est à
250 mmol/jour. Le patient dit saler
son alimentation, et son épouse
rajoute du sel lors de la préparation
des repas. Ce patient doit évi-
demment éviter cette pratique et
respecter les consignes d’apports
sodés que nous venons d’indiquer
Médecine des maladies Métaboliques - Octobre 2019 - Vol. 13 - N°6
Aliments
Aliments naturels non « traités »
teneurs sont de 500 mg par litre)
Charcuteries, conserves, viandes salées,
poissons séchés, olives, tartes salées,
feuilletés salés, plats pré-cuisinés
Eaux minérales
eaux gazeuses (Perrier, La Salvetat)
Badoit, Quézac
Vichy Célestins, Saint Yorre
afin de réduire sa consommation
de Na pour descendre en dessous
de 6 g de NaCl par jour.
La hiérarchisation et le remplis-
sage des objectifs
Les objectifs ayant été définis pour les
calories et les deux macronutriments
que sont les protides et les glucides,
encore faut-il les hiérarchiser pour rendre
la prescription diététique réalisable et
rationnelle. Pour des raisons que le lec-
teur saisira au fil des lignes qui suivent,
l’ordre hiérarchique et de remplissage
sera le suivant : l’objectif protidique en
premier, l’objectif glucidique en second,
et l’objectif calorique en dernier.
• Première étape : remplir l’objectif
protidique (X g de protides) (figure 5)
Les aliments qui permettent de remplir
cet objectif sont présents sur la figure
d’équivalence calorico-protidique, c’est-
à-dire : viande et équivalents viande,
produits laitiers, pain et équivalents pain
(figure 1). En pratique, il convient de tenir
compte des 10 g de protides « forfai-
taires » qu’il faut afficher avant de com-
mencer à introduire les aliments qui ne
contiennent que de faibles quantités de
protéines et qui ne figurent donc pas sur
la figure 1. On introduit ensuite chaque
classe d’aliments calorico-protidiques
jusqu’à ce que le total des protides
(y compris les 10 g de « forfaitaires »)
atteigne une valeur proche de l’objectif
protidique (pour le patient, par exemple,
X = 80 g).
 Analyser une situation clinique | Thérapeutique nutritionnelle chez un diabétique de découverte récente... 547

(Z2 en kcal) sera atteint en ajoutant des

portions de corps gras et en procédant
de telle manière que le nombre d’équiva-
lents lipides (figure 5) permette d’assurer
un apport calorique égal à Z2 – Z1. Cette
partie « corps gras » (partie supérieure
de la colonne des apports caloriques)
nous parait importante, car les corps
gras permettent par le biais de l’onc-
tueux de conférer une certaine palata-
bilité au régime. Ceci est indispensable
si l’on veut que le régime soit accepté, et
surtout suivi sur la durée. Un régime trop
appauvri en lipides est souvent rejeté
par les patients au bout de quelques
semaines, ce qui explique les échecs
des régimes par simple « abandon » de
l’observance. De surcroît, si l’on recom-
mande que les corps gras soient au
moins partiellement fournis par les huiles
aromatiques, comme l’huile d’olive, il
kcal : kilocalories ; Glu : glucides ; Eq : équivalents. est possible d’augmenter la palatabi-
Figure 5. Représentation schématique – dans le cas du patient pris pour exemple - de la construction lité de l’alimentation. Normalement, il
pratique d’un régime à 1 600 kcalories, à 80 g de protides et 160 g de glucides. est conseillé d’apporter 1 cuillerée à
Les objectifs doivent être remplis de manière hiérarchisée et séquentielle. soupe d’huile d’olive chaque fois que
– Objectif protidique en premier en faisant appel aux aliments à teneur protidique élevée pour atteindre l’on apporte 700 kcal.
X en g = 80 g de protides (colonne de gauche).
– Objectif glucidique en second (colonne du milieu) en reportant les glucides apportés par les aliments
utilisés dans la colonne de gauche (Y1 g de glucides), puis en complétant par les aliments riches en
glucides et non utilisés dans la colonne de gauche. La somme doit permettre d’atteindre l’objectif glu-
Retour vers le cas clinique
cidique final Y2 en g = 160. Pour illustrer cette hiérarchisation
– Objectif calorique en trois (colonne de droite) en reportant les calories des aliments utilisés dans
les deux premières colonnes (Z1 = 1 280 kcal) et en complétant par des portions de corps gras pour
des objectifs, prenons en exemple
atteindre Z2 = 1 600 kcal. le cas clinique de notre patient.
Entre les deux objectifs caloriques
• Deuxième étape : remplir l’objec- riés sur la figure 2 avec, en premier lieu, (1 400 kcal et 1 600 kcal/jour), nous
tif glucidique (Y2 en g de glucides) un apport de cinq portions de fruits et avons in fine et dans un premier
(figure 5) légumes par jour (recommandations du temps choisi de fixer Z2 à 1 600
L’objectif protidique étant atteint, l’ob- « Programme national nutrition santé » kcal afin de rendre le régime plus
jectif glucidique devra être rempli. Pour [PNNS]). Ces cinq portions apporteront acceptable. Dans la mesure où
réaliser cet objectif, il faut dans un pre- 5 × 12 = 60 g de glucides (figure 2). nous avons opté pour un régime
mier temps calculer les quantités de glu- Pour ajouter des portions de féculents qui apporte respectivement 20 %
cides apportés par les aliments utilisés (partie haute de la colonne des apports et 40 % des calories sous forme
pour atteindre l’objectif protidique. Par glucidiques en se référant à la figure 5), il
de protides et de glucides, les
exemple, si dans la colonne des ali- faudra calculer le nombre de portions de
apports protidiques devront être
ments protidiques on a introduit deux féculents nécessaires pour compléter la
équivalents pain (soit 100 g de pain), colonne et atteindre l’objectif glucidique fixés à X = 80 g/jour, et les apports
ceci signifie que l’on a apporté 50 g de (1,3 portion de féculents, soit 32 g de glucidiques à Y2 = 160 g/jour.
glucides sous forme de pain (figure 2). glucides dans le cas de notre patient).
Ces 50 g seront représentés dans la • Troisième étape : remplir l’objectif
colonne des aliments glucidiques (partie calorique (Z2 en kcal) (figure 5) • Première étape : remplir l’objectif pro-
inférieure : « Quantité de glucides appor- L’objectif glucidique étant atteint, il faut tidique X = 80 g/jour
tés par les aliments riches en protides »). calculer le total des calories apportées – 10 g de protéines « forfaitaires »
Supposons que cette rubrique conduise par les aliments utilisés dans les deux = 10 g
à Y1 g de glucides et que l’objectif gluci- premières colonnes pour remplir les – 1,5 Eq viande qui apportent 25 × 1,5 g
dique soit de Y2 g. Il faudra trouver (Y2 – deux premiers objectifs : protidique et de protides = 37 g
Y1) grammes de glucides pour atteindre glucidique. Supposons que le nombre – 3 Eq lait qui apportent 7 × 3 g de pro-
l’objectif glucidique. Ceci sera réalisé de calories fournies par ces aliments tides = 21 g
tout d’abord grâce aux aliments réperto- soit égal à Z1. L’objectif calorique final

Médecine des maladies Métaboliques - Octobre 2019 - Vol. 13 - N°6

548 Analyser une situation clinique | Thérapeutique nutritionnelle chez un diabétique de découverte récente...

– 2 Eq pain qui apportent 5 × 2 g de – 2 Eq pain = 120 × 2 = 240 kcal

protides = 10 g – 5 portions de fruits et légumes ce qui revient à fournir 32 g au petit
Total protides X = 78 g = 50 × 5 = 250 kcal déjeuner et 64 g aux deux autres
– 1,3 portion de féculents repas. D’autres répartitions pour-
• Deuxième étape : remplir l’objectif glu- = 120 × 1,3 # 160 kcal raient être proposées en fonction
cidique (Y2 = 160 g) Total Z1 = 1 280 Kcal des habitudes alimentaires du
1) En reportant les glucides apportés par 2) En complétant par des corps gras patient, en particulier lorsque des
les aliments utilisés pour le remplissage (figure 3) pour atteindre Z2 = 1 600 kcal collations interprandiales s’avèrent
de l’objectif protidique. Cette quantité Il faut trouver (Z2 – Z1) = 1 600 – 1 280
nécessaires. Pour le reste, c’est-à-
de glucides (en g) est désignée par le = 320 kcal
dire pour la répartition des autres
symbole Y1. – Avec 3,5 Eq de corps gras = 3,5 × 90
aliments, il faut se baser sur le bon
– 1,5 Eq viande = 0 g de glucides = 315 kcal
– 3 Eq lait répartis Total calories Z2 = 1 595 kcal sens. Par exemple, il serait sur-
En lait (200 ml) = 1 Eq lait = 10 g Le calcul est illustré sur la figure 5 qui prenant de proposer une portion
En 2 yaourts = 1 Eq lait = 10 g permet de mieux comprendre les prin- de viande ou de poisson au petit
En 30 g de fromage = 1 Eq lait = 0 g cipes du calcul. déjeuner. Par ailleurs, il convient
– 2 Eq pain = 25 g × 2 = 50 g de noter que les glucides sont en
Total Y1 = 70 g Répartition des aliments entre général choisis parmi ceux qui
2) En complétant par d’autres aliments les différents repas ont un indice glycémique modéré
glucidiques (figure 2) pour atteindre Y2 ou faible, et de manière globale
= 160 g de glucides. Chez le diabétique, les apports gluci-
inférieur à 100 qui est l’indice gly-
Pour atteindre Y2 = 160 g de glucides, diques doivent être répartis de manière
cémique du pain blanc [22].
Il faut trouver Y2 – Y1 = 160 – 70 = 90 g régulière au cours de la journée, au
de glucides moment des trois principaux repas, afin
– Avec 5 portions de fruits et légumes, d’éviter les excursions glycémiques
12 de glucides × 5 = 60 g postprandiales exagérées [19]. C’est La balance glucides/acides
– Avec 1,3 portion de féculents (soit donc les glucides qui guident la répar- gras monoinsaturés
160 g de riz cuit) = 25 g de glucides tition des aliments, la règle habituelle
× 1,3 = 32 g étant d’apporter 1/5e des glucides au Les acides gras (AG) monoinsaturés
Total glucides Y2 = 162 g petit déjeuner, et les 4/5e restants à parts jouent un rôle bénéfique sur le plan
égales sur les deux autres repas de midi cardiovasculaire. Chez ce patient, nous
• Troisième étape : remplir l’objectif calo- et du soir. avons préconisé un apport de 25 % des
rique (Z2 = 1 600 kcal) calories sous forme d’AG monoinsaturés.
1) En reportant les calories apportées Retour vers le cas clinique De nombreux aliments contiennent de
par les aliments utilisés pour le remplis- Sur le tableau VIII, nous proposons l’acide oléique, mais l’apport ne dépasse
sage des objectifs protidique et gluci- guère 10 % de l’apport énergétique total
ce type de répartition en nous
dique. Cette quantité de calories est si l’on n’utilise pas des corps gras riches
basant sur l’exemple de notre
désignée par le symbole Z1. en acide oléique. L’huile d’olive (75 % de
– 1,5 Eq viande = 180 × 1,5 = 270 kcal patient pour lequel les apports glu- monoinsaturés) qui fait partie intégrante
– 3 Eq lait = 120 × 3 = 360 kcal cidiques ont été fixés à 160 g/jour, du régime méditerranéen [23] permet
d’atteindre les 25 % requis si on utilise
la règle suivante : consommer 2 cuille-
Tableau VIII. Répartition des glucides chez le patient pris pour exemple.
La proposition porte sur une journée de 24 heures pour un apport glucidique total de 160 g.
rées à soupe d’huile d’olive pour chaque
apport calorique de 700 kcal. Dans le
Petit cas de notre patient dont le régime a
Glu Repas de midi Glu Dîner Glu
déjeuner été fixé à 1 600 kcal et pour lequel nous
Pain (20 g) 10 g Pain (40 g) 20 g Pain (40 g) 20 g avons préconisé la consommation de
Féculents (80 g) 15 g Féculents (80 g) 15 g 3,5 équivalents de corps gras, il faudrait
Légumes et/ou crudités Légumes et/ou crudités que 2,5 équivalents (soit 2,5 cuillerées à
12 g 12 g
(1 portion) (1 portion) soupe d’huile végétale) soient apportés
1 fruit 12 g 1 fruit 12 g 1 fruit 12 g sous forme d’huile d’olive. En plus de
Lait (200 ml) 10 g 1 yaourt 5g 1 yaourt 5g ses propriétés bénéfiques liées à sa forte
Total glucides 32 g 64 g 64 g teneur en acide oléique, l’huile d’olive a
Répartition des glucides (Glu) au cours de la journée avec un régime apportant un total de 160 g de l’avantage d’apporter des polyphénols
glucides. qui ont au moins deux propriétés. La
– Pour compléter l’apport calorico-protidique, les équivalents (Eq) Viande (1,5) seront répartis de la
manière suivante : 125 g de viande à midi et 1 tranche de jambon le soir. première est d’ordre médical à travers
– L’Eq Lait (sans glucides) sera apporté le soir : 30 g de fromage. leur action antioxydante. La deuxième

Médecine des maladies Métaboliques - Octobre 2019 - Vol. 13 - N°6

 Analyser une situation clinique
est d’ordre gustatif, car ce sont les
polyphénols qui donnent son goût si
particulier aux huiles d’olive. Le pluriel
est utilisé sciemment pour les désigner
car les qualités gustatives des huiles
d’olive sont différentes en fonction de
leur provenance géographique et de
leur mode de production. Pour garder
la majorité de leurs arômes naturels, les
huiles d’olive ne doivent être ni raffinées
ni chauffées, les plus aromatiques étant
les huiles vierges, de première pression
à froid. De manière paradoxale, ceci peut
constituer un inconvénient pour certains
consommateurs peu habitués aux sen-
teurs des préparations de la cuisine dite
méditerranéenne.
Quelques remarques
supplémentaires
pour aider à
l’observance du
régime sur la durée
• Quand il s’agit d’un patient dia-
bétique en excès pondéral, comme
celui que nous avons pris en exemple,
il faut pendant la phase d’amaigrisse-
ment éviter tous les aliments à haute
densité énergétique (feuilletés salés,
tartes salées, charcuteries, gâteaux,
entremets sucrés, boissons caloriques)
ou toutes les situations qui conduisent
à les consommer (grignotage, repas
festifs). Tous ces produits alimentaires
et ces pratiques ont été théoriquement
exclus du régime à 1600 kcal que nous
avons proposé. Il faut toutefois être
conscient que le patient ne pourra
accepter pendant plusieurs mois un
régime contraignant. Pour cette rai-
son, il faudra lui autoriser quelques
échappatoires, à condition de lui expli-
quer clairement qu’un biscuit sucré et
beurré consommé en grignotage lui
apportera 50 kcal et qu’un repas « fes-
tif » lui apportera environ 1 400 kcal de
plus qu’un repas normal [24]. Le lecteur
pourra constater que nous avons main-
tenu dans le régime à 1 600 kcal, 3,5
équivalents corps gras. Bien que cette
classe de produits alimentaires (huiles
végétales, corps gras solides) soit à très
haute densité énergétique (entre 8 et 9
kcal/gramme), il est nécessaire de les
Médecine des maladies Métaboliques - Octobre 2019 - Vol. 13 - N°6
| Thérapeutique nutritionnelle chez un diabétique de découverte récente...
conserver, car en dehors des qualités
nutritionnelles de certains d’entre eux
(huile d’olive en particulier), tous les
corps gras assurent l’apport de l’une des
trois composantes majeures de la pala-
tabilité : « l’onctueux ». En effet, malgré
toutes les tentatives faites par l’industrie
agro-alimentaire dans la production des
produits dits « allégés », aucune d’entre
elles n’a permis de reproduire l’onctueux
des corps naturels [25].
• Le régime d’entretien
Lorsque le poids raisonnable est atteint,
le sujet ne doit pas être laissé à « l’aban-
don nutritionnel », car cette attitude
conduirait presque inéluctablement à
une reprise pondérale. Dès lors, deux
questions se posent : qu’appelle-t-on le
poids raisonnable ? Comment conduire
les mesures nutritionnelles d’entretien
lorsque le poids raisonnable est atteint ?
1) Le poids raisonnable
Le poids raisonnable n’est pas forcément
le poids idéal donné par les tables. En
effet, il est quasiment impensable de
vouloir faire retrouver le poids de ses
« 20 ans » à un sujet d’un certain âge dont
l’obésité s’est constituée de manière
progressive. Le poids raisonnable peut
être considéré comme celui qui permet
de voir les perturbations cliniques et les
anomalies biologiques liées à l’obésité
s’améliorer de manière significative ou,
dans le meilleur des cas, disparaitre.
Une perte de poids de l’ordre de 10 %
par rapport au poids de départ est en
général celle qui permet d’atteindre cet
objectif [7].
Retour vers le cas clinique
Au bout de 3 mois de régime à
1 600 kcal/j, notre patient a perdu
7 kg (poids = 88 kg). La pression
artérielle est à 150/80 mm Hg. Le
bilan biologique montre une dis-
parition de l’hypertriglycéridémie
(1,4 g/L), une normalisation du
HDL-C (0,45 g/L), mais la per-
sistance d’une augmentation
du cholestérol total (2,3 g/L) et
du LDL-C (1,57 g/L). Bien que le
sujet n’ait pas atteint l’objectif
théorique de 10 % de perte de
poids (perte de 9,5 kg), on peut
penser que les gains ultérieurs
549
en termes de perte pondérale, de
baisse de la pression artérielle et
du LDL-C resteront faibles. Dans
ces conditions, un traitement
médicamenteux antihypertenseur
et hypocholestérolémiant doit être
envisagé pour atteindre les objec-
tifs suivants : ramener les valeurs
de pression artérielle en dessous
de 130/80 mm Hg et le niveau du
LDL-C au-dessous de 0,70 g/L. Ce
dernier objectif est celui qui a été
défini par les dernières recomman-
dations de l’American Diabetes
Association (ADA) pour un sujet
diabétique de plus de 40 ans, à
haut risque cardiovasculaire en
raison d’antécédents familiaux de
maladie cardiovasculaire, et donc
à risque de faire un accident car-
diovasculaire dans les 20 années
à venir [26]. Bien que notre patient
n’ait pas de stigmate d’athéros-
clérose précoce en dehors d’un
souffle carotidien gauche, il rem-
plit tous les critères pour bénéficier
d’un traitement par statines à
action forte comme le préconise
l’ADA dans cette situation [26].
2) Comment conduire les mesures
nutritionnelles quand le poids rai-
sonnable est atteint ?
Deux solutions sont envisageables :
– La première solution consiste à élargir
le régime, mais en restant restrictif en
calories : en général, 200 à 400 kcal de
moins que les apports alimentaires ini-
tiaux. Par exemple, pour un niveau calo-
rique initial (avant tout régime) de 2 200
kcal/jour, le niveau calorique du régime
amaigrissant a été fixé à 1 600 kcal/jour,
et celui du régime de stabilisation devrait
se situer entre 1 800 et 2 000 kcal/jour.
– La deuxième solution est de mainte-
nir le régime instauré pendant la cure
d’amaigrissement (par exemple, 1 600
kcal/jour) en autorisant un ou deux
écarts par semaine sous forme de
repas festifs. Etant donné que chaque
repas festif apporte 1 400 kcal de plus
qu’un repas normal, on peut considérer
550 Analyser une situation clinique | Thérapeutique nutritionnelle chez un diabétique de découverte récente...
qu’un sujet qui suit pendant la semaine
un régime à 1 600 kcal/jour avec un ou
deux repas festifs hebdomadaires a en
fait un apport calorique moyen quotidien
égal à 1 800 kcal/jour (un repas festif
par semaine) ou 2 000 kcal/jour (deux
repas festifs par semaine). Cette solution
est souvent choisie par les patients car
elle permet de rétablir une vie sociale
et conviviale. Évidemment, l’important
est de ne pas dépasser les deux repas
festifs par semaine, car au-delà la sta-
bilisation du poids corporel après cure
d’amaigrissement n’est plus garantie.
Tout ceci doit être complété par des
mesures qualitatives consistant à réta-
blir le goût en jouant sur les arômes et en
sachant que ces mesures sont valables
à la fois pendant la période de régime
amaigrissant et de régime d’entretien
[27]. Ces objectifs peuvent être atteints
de plusieurs manières :
– En ajoutant des herbes odorantes :
thym, laurier, ail, oignon, ciboulette,
estragon, basilic, persil, fenouil…
– En utilisant des huiles aromatiques.
Les huiles végétales peuvent être clas-
sées en fonction de leur teneur en AG
désaturés (monoinsaturés et polyinsa-
turés), en fonction de leur qualité aro-
matique et de leur onctuosité, car elles
contiennent 85 à 90 % de graisses.
Les huiles riches en AG monoinsaturés
(huile d’olive) seraient meilleures pour la
santé que les huiles riches en AG polyin-
saturés (huiles de maïs, de tournesol,
de colza, de soja, de noix). Les huiles
qui contiennent des arômes sont plus
agréables à consommer (olive, noix) que
celles qui en sont dépourvues (huiles de
maïs, de tournesol, de colza, de soja).
Si l’on tient compte de l’ensemble de
ces caractéristiques, l’huile d’olive est
sûrement celle qui possède les meilleurs
atouts en termes de goût et de santé.
– En mangeant des fromages aroma-
tiques en petite quantité plutôt que des
fromages fades en grande quantité.
– En utilisant les arômes du grillé.
Certaines viandes ou certains poissons
ont peu de goût, en particulier lorsqu’il
s’agit de viande ou de poisson maigres.
Il est bien connu que les poissons gras
(maquereaux, sardines) sont plus « forts
en goût » que les poissons maigres, car
les arômes sont présents majoritairement
dans les parties grasses du poisson. Il en
est de même pour les viandes grasses
(agneau, mouton) qui se prêtent mieux à
la grillade que les viandes maigres. Pour
que les viandes ou les poissons maigres
retrouvent un certain goût, il est d’usage
d’associer des sauces, mais le bénéfice
diététique de la viande ou du poisson
maigre est immédiatement annihilé
par l’adjonction d’une sauce riche en
graisse. C’est pour cette raison que la
grillade peut être utilisée pour conférer
des arômes à des viandes ou à des pois-
sons qui en seraient dépourvus. La gril-
lade ne doit pas être utilisée de manière
systématique, ni trop fréquente, car elle
peut conduire à la production de com-
posés cycliques, aromatiques, à poten-
tiel cancérigène. Cette production est
d’autant plus forte que les températures
sont élevées.
Conclusion
• À la lumière de ce cas clinique,
nous avons tenté de développer de
manière exhaustive (peut-être un peu
excessive) la prescription diététique
chez un patient diabétique, obèse à haut
risque cardiovasculaire. Cette prescrip-
tion n’est jamais facile. Elle nécessite
une connaissance précise de la nutri-
tion. En d’autres termes, la nutrition
Figure 6. Différences entre logique formelle et logique de la démarche médicale.
Dans cette dernière, le caractère probablement vrai d’une proposition n’implique pas forcément que les
autres propositions soient fausses.
Médecine des maladies Métaboliques - Octobre 2019 - Vol. 13 - N°6
thérapeutique est un véritable métier qui
nécessite d’investir beaucoup de temps
avec le patient. En effet, le régime doit
tenir compte des habitudes antérieures
du patient. Il doit être négocié, expli-
qué, suivi, réitéré de manière régulière,
et revu si nécessaire. Etant donné que
tout ceci ne peut se faire en quelques
minutes, il faudrait que la prescription
diététique, qui est un acte médical
majeur dans la prise en charge des
patients diabétiques, soit rémunérée à
son juste prix. Nous craignons malheu-
reusement que nous en soyons encore
loin. Dans ces conditions, les pouvoirs
publics ne devraient pas s’étonner
devant l’explosion des dépenses de
santé en matière de prescriptions phar-
macologiques, souvent onéreuses, mais
qui ont la caractéristique de ne prendre
que quelques minutes pour une effica-
cité rapide. L’inconvénient est que les
prescriptions pharmacologiques ne
résolvent pas toujours le problème de
fond quand il est en majorité nutritionnel.
Dans le cas clinique que nous avons pris
en exemple, la solution de facilité aurait
été de lister rapidement les classes
d’aliments à haute densité énergétique,
de remettre cette liste au patient, et
d’entreprendre dès le départ un traite-
ment pharmacologique associant un ou
 Analyser une situation clinique
plusieurs antidiabétiques oraux, un anti-
hypertenseur et une statine. Le résultat
le plus probable aurait été une absence
de perte de poids au bout de 3 mois.
Les résultats auraient été probable-
ment corrects sur certains paramètres
biologiques (glycémie, HbA1c, cholesté-
rol), moyens sur la pression artérielle,
quasiment nuls sur les triglycérides
et le HDL-C. À distance, l’absence de
perte de poids aurait certainement
conduit à une escalade progressive de
Références
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Médecine des maladies Métaboliques - Octobre 2019 - Vol. 13 - N°6
| Thérapeutique nutritionnelle chez un diabétique de découverte récente...
traitements médicamenteux dont l’effi-
cacité se serait certainement émoussée
au cours du temps pour conduire à des
multithérapies médicamenteuses de
plus en plus coûteuses.
• Enfin, nous terminerons cette ana-
lyse de cas clinique par une remarque
générale destinée à relativiser toutes
les recommandations médicales,
qu’elles soient nutritionnelles ou phar-
macologiques, ce que certains esprits
rigides ont de la difficulté à admettre.
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551
En d’autres termes la logique médicale
n’obéit pas aux règles de la logique
mathématique formelle où toute propo-
sition considérée comme vraie implique
forcément que toute autre proposition
est fausse. En médecine, une propo-
sition qui paraît vraie ne signifie pas
qu’une ou des propositions différentes
ne sont pas recevables. Les pres-
criptions nutritionnelles sont plus que
toutes les autres sujettes à ce type de
remarque illustrée sur la figure 6. Q
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